DESARROLLO PRE Y POSNATAL

ORTOPEDIA PEDIATRICA SECCION III a

LOGROS Y ASUNTOS DEL PLANO SAGITAL

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En la sección I de estas series (Network Marzo/Abril del 2006)
evaluaremos las influencias de las cargas mecánicas normales y de
distención inducida en la geometría de los huesos y de las
articulaciones. En la sección II (Network Julio/Agosto 2006) ,
examinaremos los tejidos musculares y conectivos en contextos
similares, con un debate sobre la relación entre la historia de
reclutamiento muscular y la evidencia clínica del desequilibrio
muscular y la transformación del tejido blando. Es necesario admitir
que nuestro conocimiento sobre el proceso de transformación se
encuentra aun en evolución.

En las tres ediciones finales, trataré sobre los cambios músculo

-esqueléticos en la columna y en las extremidades inferiores, en la
medida en que aparezcan en cada plano cardinal, comenzando por el
plano sagital, y avanzando hacia los planos frontales y transversales.

Las capacidades de movimiento auto-organizadas se desarrollan en

presencia de un sistema de segmentos corporales que se encuentran
unidos generalmente por ligaduras de tejido blando (Tabla 1). La más
común de las posiciones prenatales es la posición intrauterina con
miembros flexionados. Los neonatos sanos nacidos a término,
manifiestan en consecuencia, una “flexión fisiológica”, una remarcada
y fuerte resistencia activa y pasiva a la extensión pasiva de las
articulaciones y de los miembros. El estado acortado de los músculos,
tejidos conectivos, vasos sanguíneos, nervios y epidermis, ubicados
en el lado cóncavo de las articulaciones flexionadas, siguen a los dos
meses finales de aumento en el tamaño corporal dentro del útero. Al
1
limitar los grados de libertad en el desarrollo de los movimientos, las
restricciones del tejido blando neonatal guían mecánicamente el
curso del desarrollo tanto esquelético como neuromotor.

TABLA I
TORSO ARTICULACIO ARTICULACIO ARTICULACIO
NES DE LA NES DE LA NES DEL
CADERA RODILLA TOBILLO
Músculos: Músculos: Músculos: Músculos:
Iliopsoas Tendones distales Tibialis anterior
Pectorales Recto proximal Distal Gracilis Extensor de los
Femoral Distal Sartorius dedos del pié.
Recto
anterior del Piriformis Popliteus
Superior e inferior
abdomen
gamellae
Oblícuo
abdominal

Mùsculo
transversal
del
abdomen

Ligamento Ligamentos: Ligamentos: Ligamentos:

s: Iliofemoral Cápsula Cápsula de la
Cápsula anterior medial/posterior articulación anterior
Anteriores Anterior cruciforme Anterior talofibular
intervertebr Posterior, medial Fibras anteriores
ales colateral. deltoides.

Anterior
aponeurosis
inguinal.

2
Nervios Nervios asociados, Nervios asociados, Nervios asociados,
asociados, vasos sanguíneos y vasos sanguíneos y vasos sanguíneos y
vasos epidermis. epidermis. epidermis.
sanguíneos
epidermis.

CAMBIOS EN EL DESARROLLO DEL PLANO

SAGITAL
La extensión del plano sagital contra la gravedad, es el primer
componente que surge en el control a voluntad en una progresión
céfalo-caudal proximal distal. Luego sigue la flexión anti gravedad.
Las habilidades anti gravedad del plano sagital funcionan como la
base para el desarrollo de control y movimiento postural. Aconsejo al
lector que consulte las publicaciones de Lois Bly para encontrar
presentaciones ilustradas y detalladas sobre la adquisición de la
habilidad motora en el niño, de todos modos he acotado mi visión
sobre el tema en la Ortopedia de referencia.

CARACTERISTICAS ORTOPEDICAS DE LA
COLUMNA Y DE LA PELVIS
La curvatura secundaria en la columna cervical del feto humano se
desarrolla luego de que el embrión posee el cuello y comienza a
desenrollarse. La primera apariencia de esta curvatura puede
relacionarse con el desarrollo temprano de la función en los músculos
extensores de la cabeza. La columna lumbar torácica del neonato es
cifótica y la pelvis se alinea en una inclinación posterior. Las costillas
se alienan en forma perpendicular a la columna, inutilizando a la
columna torácica y dejándola inmóvil. La pelvis se encuentra de
manera circular en el plano transversal, a medida que el sacro
proximal se angosta y las placas iliacas se ensanchan

OBJETIVO DEL MODELADO ESQUELETICO

La cifosis de la columna lumbar torácica del neonato puede
convertirse en el modelo de tres curvas que se alcanza en la
madurez. La vértebra se desarrolla con rapidez desde el nacimiento
hasta los dos años, y el 50% del crecimiento total lo alcanza a los 12
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meses de edad. Los discos intervertebrales favorecen la lordosis
mediante el desarrollo de una configuración acuñada.

MECANISMOS Y HERRAMIENTAS
DISPONIBLES
La plasticidad esquelética (cartílagos cargados con moléculas de
agua) mecanismos de modelado (tensores
y sensores) gravedad, función extensora muscular emergente anti
gravedad del tronco y de las restricciones del tejido blando.

EL ROL COLABORADOR DE LAS

RESTRICCIONES DEL TEJIDO BLANDO
En la primera infancia, mientras la columna lumbar y cervical
desarrollan curvas lordóticas, la aponeurosis abdominal que conecta
el esternón, las crestas ilíacas , el pubis isquion, y el tórax en tonel,
se combinan para limitar la extensión torácica, preservando la curva
cifótica. La contractura de flexión de la cadera del recién nacido
alcanza los 30º y constituye una restricción firme y resistente
impuesta por el ligamento iliofemoral acortado , la cápsula anterior de
la cadera , el recto femoral proximal (RF) y los músculos iliopsoas (IP).
El recto femoral (RF) se origina en la pelvis anterior, en la columna
ilíaca inferior anterior y el psoas se origina en la vértebra lumbar
anterior. La limitación en la extensión de la articulación ROM canaliza
el esfuerzo extensor emergente del tronco que ocurre en la posición
de prono en la columna lumbar (Fig. 2 a).

El niño posee una flexibilidad relativa para corregir la cifosis lumbar

neonatal mucho antes de corregir la contractura flexora de la cadera.
El niño que carece de una restricción flexora de cadera puede
beneficiarse usando un sistema de Thera Togs que imita la influencia
de las restricciones de los músculos iliopsoas (IP) y logra la rotación
flexora lateral de las caderas mediante la utilización de una banda
conectora de extensión lumbar (Fig. 2b).

Los músculos depresores y aductores escapulares y los extensores de

la cadera y columna en el recién nacido, se encuentran en estado
alargado (Fig.1). En un plazo de seis meses, el niño habrá acortado y
alargado esos músculos estabilizantes de anti gravedad (Fig. 3). Al
4
lograrlo, el niño habrá establecido las bases para el desarrollo
posterior del movimiento y control postural. Las aplicaciones Thera
Togs diseñadas para realizarlas, se presentan en las Figuras 4-6 a.

INCLINACION Y POSTURA DE LA PELVIS

A los cuatro meses de edad, la simetría postural en la posiciones de
prono y supina constituye un rasgo importante en el correcto
desarrollo músculo esquelético. Alrededor de los 6 y 7 meses de
edad, el niño se sienta con la columna y el sacro verticales y rectos,
con la línea de peso en las tuberosidades isquiales inferiores,
implementando fuerzas recientes y reducción de longitud de los
extensores de las caderas y del tronco –componente esencial número
uno- y control abdominal –componente esencial número dos-

Alrededor de los 12 meses de edad, el niño demuestra al pararse, una

columna lumbar plana, mientras las caderas y las rodillas se alinean
en flexión. (Fig.7). Las restricciones mecánicas de inmadurez de la
forma de los discos lumbares vertebrales y de la extensión limitada
de la columna inferior ROM, se unen a la falta de extensión de la
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cadera ROM, y esto resulta en una flexión de la articulación en la
extremidad inferior (LE) que baja el centro de masa COM,
favoreciendo la estabilidad. La lordosis lumbar y la inclinación pélvica
anterior aumentan en magnitud desde los dos hasta los cuatro años,
y se reducen nuevamente y de manera gradual, con una mejora en
el control abdominal y de extensión de la cadera sobre la alineación
de la pelvis. Dos procesos sacro superiores se alinean en forma
anterior a los procesos transversos en la quinta vértebra lumbar,
asegurando a esta última para que no se deslice con anterioridad.

El breve período en el que aumenta la inclinación anterior brinda una

compresión adicional a las facetas sacras, lo cual resulta en un
aumento en su tasa de crecimiento. La inclinación pélvica normal
anterior entre los tres y cinco años de edad es de aproximadamente
10ª a 20ª.(Fig. 8). Los parámetros de inclinación de pelvis anterior en
el adulto son ( 8ª-13ª en hombres y de 10 a 22ª en mujeres)
evidentes entre los ocho y diez años.

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 IMPLICACIONES CLINICAS DEL
DESARROLLO POSTURAL EN EL PLANO
SAGITAL
El logro fundamental de la extensión de cuello y de tronco contra la
gravedad , ocurre generalmente en niños que han nacido con tono
variable o anormal (resistencia a elongación pasiva), laxitud de
ligamentos, debilidad generalizada y dispraxia. Los niños nacidos
antes de los dos meses finales de gestación podrían carecer de
restricción flexora normal de cadera lo cual favorece la formación de
la curva lumbar.

El logro incorrecto de la extensión de tronco anti gravedad puede

ocasionar una columna cifótica , el músculo recto anterior de
abdomen acortado,y los hombros extendidos. (Fig.9). Los terapistas
que se dedican a la re-educación neuromotora deberían considerar el
fomento de las estrategias de movimiento y de enderezamiento en el
plano sagital (actividades del plano frontal como darle golpecitos
laterales a una pelota) para desarrollar los componentes
fundamentales del fortalecimiento en la extensión y flexión.

La inclinación pélvica afecta la alineación de los procesos articulares

superiores en el sacro, de manera tal que se inclinan hacia adelante
con un aumento en la inclinación pélvica anterior, comprometiendo su
efecto estabilizador. Una posible consecuencia es la espondilolistesis.
A medida en que se adquieren pautas preferentemente en

7
estudios seccionales cruzados mas que en estudios longitudinales,
estas fallan al reafirmar las consecuencias a largo plazo de la
patología de la mecánica existente. Ya que la intensidad del dolor en
la espalda inferior es mayor en los adultos, me encuentro en
condiciones de afirmar que la inclinación pélvica anterior ideal de 10ª
se alcanza a la edad de ocho años.

Deben utilizarse bandas para corregir la mala alineación postural

relacionada con la laxitud de ligamentos, hipotonía y/o dispraxia
(Fig.10ª), y de este modo ayudar a los extensores torácicos,
aductores y depresores escapulares, abdominales inferiores y
abductores de la cadera (Fig 10b) en combinación con un programa
de acompañamiento para fortalecerlos.

SERIE DE MOVIMIENTOS
ARTICULATORIOS (ROM): PRACTICAS
ACTUALES REGISTRADAS /DATOS
PUBLICADOS
Los resultados de la prueba de ROM se registraron como
descubrimientos de rango final obtenidos al mover una parte en una
dirección hasta que se detecta el rango final. Durante los últimos
años, los médicos especialistas han sido instruidos para registrar el
ROM total disponible, utilizando la posición anatómica de 0º – para un
plano seleccionado de movimiento de la articulación-Por ejemplo, una

8
limitación de rango de extensión de cadera de 20º, registrado como
(menos –) 20º, no aparecerá como un descubrimiento de “S” (para el
plano sagital): 0-20 -135” para demostrar que el comienzo normal
(anatómico) de la posición de la cadera es de 0º,pero en este caso se
encuentra flexionado a 20º, mientras una flexión total de 135º se
encuentra en posición final.

A medida que la literatura pediátrica se dedica a escribir sobre las

pautas de ROM y antes de este cambio de documentación, presenta
descubrimientos de rango final que se encuentran representados en
este artículo mediante ejes de referencia.

Cuando un ángulo de una articulación de 0º constituye el objeto del

movimiento de la articulación o la posición de referencia, señalo la
falta total de movilidad con un signo menos (-).

En la edición de confiabilidad de descubrimientos de evaluaciones

musculo esqueléticas, es conveniente afirmar que la mayoría de las
pautas están respaldadas por técnicas de evaluación muy pobres, y
que los estudios de confiabilidad que emplean técnicas defectuosas,
generalmente arrojan resultados pobres. Los estudios de confiabilidad
del tejido blando han revelado que aun el tiempo del día debe
estandarizarse para reducir la variabilidad de los descubrimientos.
Considero que el paquete de información referente al desarrollo

9
músculo esquelético normal de las extremidades inferiores,
constituye una actividad en avance, y que aguarda el uso de
técnicas de evaluación mas rigurosas, que incluyen la utilización de
imágenes simples.

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 HIDROTERAPIA
TIEMPO PARA NADAR
LOS BENEFICOS DE LA
HIDROTERAPIA NEONATAL

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