MANUAL DIAGNOSTICO
Y TRATAMIENTO
DEL TABAQUISMO EN PACIENTES CON
PATOLOGIA DUAL
MANUAL DIAGNOSTICO
Y TRATAMIENTO
DEL TABAQUISMO EN PACIENTES CON
PATOLOGIA DUAL
Contenido
INTRODUCCION 3
EL PROCESO ADICTIVO 4
Sistema de Recompensa. 4
PATOLOGIA DUAL. 5
Categorias del Trastorno Dual. 5
PATOLOGIA DUAL 6
Fumar y trastornos del estado de ánimo: depresión mayor 6
Fumar y ansiedad . 6
Fumar y consumo de drogas, especialmente alcohol. 6
Fumar y esquizofrenia 6
Fumar y trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH) 7
El problema del incremento de peso en la abstinencia 7
LEGISLACIÓN Y NUEVAS TENDENCIAS PARA EL CONTROL DEL TABACO 7
Marco jurídico normativo para el control del tabaco. 8
Prevención del consumo de tabaco. 8
Regulación de venta de tabaco. 8
TABAQUISMO 9
ANTECEDENTES HISTORICOS. 9
LA NICOTINA 9
Mecanismo de acción de la nicotina. 10
Absorción 10
Receptores colinérgicos-nicotínicos 10
Efectos en el SNC 11
Efectos sistémicos de la inhalación de nicotina 11
Trastornos relacionados con el uso de nicotina. 12
Síntomas de intoxicación 12
Síndrome de dependencia a nicotina 12
Síntomas de abstinencia 12
Adquisición del hábito de fumar 13
Mantenimiento del consumo 13
ENFERMEDADES CAUSADAS POR EL TABAQUISMO 14
VALORACION DE LA DEPENDENCIA. 14
Test de Fagerstrom 14
EL PROCESO PARA DEJAR DE FUMAR. 14
Intervención en el fumador (estrategia de las 5 A) 16
RECOMENDACIONES PARA PALIAR EL SINDROME DE ABSTINENCIA. 17
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. 18
BIBLIOGRAFÍA 19
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MANUAL DIAGNOSTICO
Y TRATAMIENTO
DEL TABAQUISMO EN PACIENTES CON
PATOLOGIA DUAL

DRA. XOCHITL MARTÍNEZ BUSTAMANTE.

Introducción
La adicción es una enfermedad biopsicosocial con sín-
tomas identificables para la cual se han definido criterios
diagnósticos médicamente aceptados.
Las causas de las adicciones son desconocidas, pero
hay evidencia de que hay varios factores que tienen un
papel importante entre los cuales se puede mencionar:
componentes biologicos (explican la dificultad para man-
tener la abstinencia), genéticos, el aprendizaje, la cultura,
la presión psicológica ( en el medio laboral o familiar ),
situaciones sociales y del medio ambiente.
La epidemia de tabaquismo es un problema mundial con
graves consecuencias para la salud pública, la ciencia
ha demostrado inequívocamente que el consumo de
tabaco y la exposición al humo de tabaco son causas
de mortalidad, morbilidad y discapacidad, y que las
enfermedades relacionadas con el tabaco no aparecen
inmediatamente después de que se empieza a fumar o
a estar expuesto al humo de tabaco, o a consumir de
cualquier otra manera productos de tabaco.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el
tabaquismo representa la segunda causa principal de
muerte en el mundo; esto supone casi cinco millones de
muertes cada año. Los cálculos de la OMS señalan que
para el año 2020 causará el doble de defunciones que
las actuales, esto es, cerca de 10 millones de muertes.
Las personas no fuman por casualidad. En el tabaco hay
una sustancia psicoactiva, que es la nicotina ; no sólo
es adictiva sino que también es tóxica.
De conformidad con investigaciones e informes de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), el tabaquismo
es un problema de Salud Pública y la primera causa de
muerte prevenible en el mundo, mientras que en México
provoca más de 60,000 muertes al año.
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Las investigaciones indican que hasta los individuos con
la adicción más severa pueden participar activamente en
los tratamientos y que esta participación activa es esencial
para lograr resultados, lo anterior independientemente de
los factores etiologicos.
El hecho de que la patología dual sea tan frecuente, sugiere
la necesidad de una adecuada formación de los profesionales
de la salud en su diagnóstico y tratamiento. Este manual
propone acciones para el diagnóstico, el tratamiento farma-
cológico y no farmacológico del tabaquismo en el paciente
con patología dual.
EL PROCESO ADICTIVO
SISTEMA DE RECOMPENSA.
Droga es cualquier sustancia, natural o sintética, que al
consumirse puede alterar la actividad mental y física de los
individuos, debido a sus efectos sobre el sistema nervioso
central.
Desde el punto de vista neurobiológico se sabe que el efecto
de las drogas tiene como blanco los sistemas de recompensa
del organismo. El uso repetido de estas sustancias estimula
artificialmente el sistema que naturalmente produce placer.
El sistema de recompensa consiste en una serie de vías
dopaminérgicas que pertenecen al circuito límbico y que
tienen su origen en área tegmental ventral del mesencéfalo,
que envía terminaciones hacia la corteza cerebral, especial-
mente hacia el núcleo accumbens. Otras estructuras que
intervienen en el proceso son la amígdala, que identifica lo
placentero o displacentero de una determinada experien-
cia y si esta debe o no ser repetida; el hipocampo registra
elementos que se presentan en torno a ciertas experiencias,
por ejemplo, cuándo, dónde y con quién fueron realiza-
dos y la corteza cerebral integra toda
esta información para establecer una
respuesta y determinar el comporta-
miento final.
El primer paso de la adicción es la estimulación de este
circuito. La repetición constante del estímulo, el consumo
repetido de la sustancia, genera una escalada en la que, por
un lado, se requieren cada vez dosis mayores de la sustancia
para obtener el mismo efecto. Por el otro lado, la ausencia
de la sustancia que estimule el circuito, provoca una serie
de reacciones fisiológicas y conductuales que dan como
resultado las manifestaciones de la supresión.
A nivel molecular los fenómenos de tolerancia y supresión
están vinculados con el sistema CREB (ciclicAMP related
element bindig protein), que es un factor de trascripción que
regula la expresión genética y la síntesis de proteínas. En el
proceso adictivo el CREB regula la producción de dinorfina,
un opioide endógeno, que mantiene sobre-estimulado el
circuito del placer cuando se usa repetidamente un tóxico,
provocando con ello un necesario el aumento de la dosis de
la sustancia de abuso para conseguir los mismos efectos
placenteros que se lograban con dosis menores.
La producción sostenida de CREB da lugar a la sensibi-
lización del circuito, que con el transcurso del tiempo se
obtienen respuestas con estímulos de menor intensidad,
desencadenando una serie de reacciones fisiológicas y con-
ductuales, por ejemplo, enrojecimiento y comportamientos
de búsqueda con el simple hecho de recordar los efectos
o los objetos que se usan para su consumo. A nivel his-
tológico esto se hace evidente por el considerable aumento
de espículas en las espinas dendríticas de las neuronas
del núcleo accumbens. Otra molécula relacionada con la
expresión genética es el delta Fos, a quien se le ha impli-
cado en el mantenimiento de los cambios a largo plazo que
sufren las estructuras cerebrales relacionadas con el abuso
de sustancias.
 MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN PACIENTES CON PATOLOGÍA DUAL | 5

PATOLOGIA
DUAL.
La patología dual se define como la coexistencia de una
adicción en personas que sufren otro trastorno mental. Se
sabe que el habito tabáquico determina un peor pronostico y
mayor gravedad clínica de padecimientos como la Esquizo-
frenia. Hasta un 50% de las personas que tienen alguna
enfermedad mental también sufren de un problema de abuso
de sustancias.

Es importante tener claro que la Patología Dual no es un

diagnóstico en sí mismo, sino que se limita a describir el
hecho de que una persona tiene ambos trastornos por sus-
tancias y salud mental.

RELACIONES ETIOLOGICAS ENTRE EL CONSUMO

DE SUSTANCIAS Y SINTOMAS PSIQUIATRICOS.

• Los síntomas psiquiátricos pueden aparecer de forma

secundaria al trastorno por uso de sustancias.
• La abstinencia a las sustancias puede precipitar la aparición
de síntomas psiquiátricos.
• Los trastornos psicopatológicos pueden propiciar el desar-
rollo de un trastorno por uso de sustancias
• Los trastornos psiquiátricos y los trastornos por uso de sus-
tancias pueden coexistir como fenómenos independientes.

La patología dual pudiera desencadenarse por la existen-

cia de un factor común de vulnerabilidad biopsicosocial
6 | MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN PACIENTES CON PATOLOGÍA DUAL
PATOLOGIA DUAL
La incidencia del consumo de tabaco en las personas que
padecen algún trastorno mental es de un 60%, cuando
en la población sólo fuma el 25%. Hay varios trastornos
relacionados de modo importante con fumar, como son
la esquizofrenia, depresión, trastorno bipolar, alcohol-
ismo, trastornos de ansiedad (trastorno por estrés post-
raumático, trastorno de pánico, ansiedad), y el trastorno
por déficit de atención con hiperactividad, entre los más
importantes.
Hasta ahora sabíamos las claras consecuencias que
fumar producía en la salud física. Hoy, también sabemos
que fumar está asociado con un gran número de trastornos
mentales, algunos de los cuales acarrean gran sufrimiento,
y el tabaco ayuda a incrementar dicho sufrimiento.
Fumar y Trastornos del Estado de Ánimo:
Depresión Mayor
De los trastornos mencionados la relación mas estudiada
es la existente entre fumar y depresión. El porcentaje de
depresión es mayor en las personas que fuman respecto
a las que no fuman. Al dejar de fumar, algunos recaerán
inmediatamente para evitar los efectos negativos de la
abstinencia.
O, si se mantienen abstinentes, pueden caer en un cuadro
depresivo, si en el momento de abandonar el tabaco no
tenían una depresión clínica, pero la habían tenido en el
pasado. Debemos saber que la depresión aparece como
uno de los síntomas del síndrome de abstinencia de la
nicotina y que con frecuencia se ha confundido el síntoma
con el trastorno.
A su vez, sabemos que en los programas clínicos de un 30
a un 60% de las personas que acuden a dejar de fumar,
han tenido una historia previa de depresión mayor. Esto
explica su peor pronóstico. Todo ello se debe a la función
antidepresiva de la nicotina.
A nivel biológico se ha propuesto que la nicotina alivia
algunos de los síntomas del trastorno depresivo mayor
por su acción sobre el sistema de recompensa dopami-
nérgico mesolímbico, lo que explicaría la comorbilidad
entre ambos trastornos. Pero hoy no sabemos claramente
por qué se produce la relación entre fumar y depresión.
Un grupo de claro riesgo para esta relación entre fumar y
depresión son las mujeres, que tienen el doble de preva-
lencia que los varones de trastornos del estado de ánimo.
A ellas hay que prestarles una especial atención en este
aspecto.
Fumar y Ansiedad
La mayor asociación entre fumar y distintos trastornos de
ansiedad está clara desde hace años. También se encuen-
tra asociación entre fumar y estrés. En los adolescentes
se les incrementa el nivel de estrés conforme incrementan
su patrón de consumo regular de tabaco. En los adultos,
aunque fumar ayuda a relajarse, los fumadores están más
estresados que los no fumadores. Cuando los fumadores
dejan de fumar, les disminuye el nivel de estrés conforme
transcurre el tiempo.
Fumar y consumo de drogas,
especialmente alcohol.
Fumar está asociado con todos los trastornos adictivos,
como el alcohol, la cocaína, la heroína, el cannabis, el
juego patológico, etc., habiendo un número de fumadores
doble, triple o cerca- no al 100% en las personas con esos
trastornos.De los alcohólicos que acuden a tratamiento, en
torno al 85% de ellos fuman. De ahí que haya que propon-
erles no sólo que dejen de beber, o remitirlos a un trata-
miento para ello, sino también que al mismo tiempo dejen
de fumar. Hoy sabemos que los que continúan fumando
después de haber dejado el alcohol incrementan el riesgo
de volver a recaer en la bebida. De ahí la necesidad de
que abandonen ambas sustancias.
Fumar y esquizofrenia
La prevalencia del consumo de tabaco en la esquizo-
frenia es dos o tres veces mayor que la que existe en la
población. Los esquizofrénicos utilizan la nicotina para
modular los efectos secun- darios de los antipsicóticos,
igual que hacen con la cafeína. Fumando se les incre-
menta la do- pamina en el núcleo acumbens y en el córtex
prefrontal. Con la nicotina alivian una parte de sus sínto-
mas psiquiátricos. Al fumar, precisan una mayor cantidad
 MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN PACIENTES CON PATOLOGÍA DUAL | 7
de medicación neuroléptica, con lo que se les incrementan
los efectos secundarios de la misma a corto y a largo plazo.
Esto se debe a que la nicotina altera el metabolismo de los
fármacos antipsicóticos.
Fumar y trastorno de déficit de atención con
hiperactividad (TDAH)
El trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
tienen una gran relevancia en la infancia y adolescencia y
es un predictor de padecer psicopatología de adultos en los
que la padecen de niños y adolescentes. Distintos estudios
han encontrado que existe relación entre que la madre fume
durante el embarazo y la aparición posterior del TDAH en
sus hijos.
El problema del incremento de peso en la
abstinencia
Fumar se relaciona con tener un peso más bajo y dejar de
fumar con un incremento de peso. Al dejar de fumar persiste
durante un tiempo las ganas de fumar y hay un incremento de
las ganas de comer, al menos durante las primeras semanas
o meses.
Esto lleva a que una parte de los fumadores engorden varios
kilos. La media de peso ganado oscila de 3 a 4 kilos en los
que lo dejan de fumar de golpe y de 2 a 3 kilos en los que
participan en programas clínicos, uno o varios años después
de haber dejado de fumar. El aumento de peso es más rápido
en las primeras semanas o meses después de dejar de fumar,
estabilizándose aproximadamente a los 6 meses.
Aunque el incremento promedio es poco relevante, el prob-
lema está en que hay un pequeño porcentaje de fumadores
que al dejar de fumar, aunque pequeño, incrementan de
modo significativo su peso. La variabilidad del incremento
de peso de unas a otras personas es enorme, dependiendo
del sexo, la edad, el consumo previo de cigarrillos, el peso
previo, etc. Por ejemplo, en programas clínicos, sólo un 7%
de los que dejan de fumar incrementan más de 10 kg. su
peso a los tres años de seguimiento.
LEGISLACIÓN Y NUEVAS TENDEN-
CIAS PARA EL CONTROL DEL TABACO
El consumo de tabaco en México constituye un problema de
salud publica, con una alta prevalencia, viéndose afectados
cada vez con mayor frecuencia grupos vulnerables para
iniciarse en el consumo y generar una adicción, tal es el
caso de niños, jóvenes y mujeres. Ademas el tabaquismo
favorece la presencia de complicaciones de padecimientos
como la obesidad, hipertensión, diabetes mellitus.
La nicotina, sustancia adictiva en el tabaco desafortunada-
mente no es la única dañina para el organismo, en el cigarro
por lo menos se encuentran 4000 sustancias toxicas de las
cuales 400 tienen una toxicidad severa, 45 son canceríge-
nas, lo cual explica porque en 50% de los fumadores causa
muerte prematura, en el resto incrementa mas de 10 veces
el riesgo de presentar cáncer y ase asocia a mas de 25
enfermedades.
De acuerdo a la Encodat 2016, la prevalencia en el consumo
de tabaco en población de 12 a 65 años es de 35.6%, lo
cual se traduce en 27 millones de mexicanos y mas de
11 millones están expuestos al humo de tabaco ajeno. En
esta encuesta también se demostró que la edad de inicio
promedio es a los 13.7 años de edad.
En México se han implementado durante los últimos años
diversas medidas relacionadas con el control del tabaco a
partir de la firma y ratificación, en abril de 2004, del Con-
venio Marco para el Control del Tabaco (CMCT), que es el
primer tratado internacional en esta materia, el cual nos
compromete a proteger la salud de todas las personas de
los efectos nocivos del consumo de tabaco, así como de la
exposición al humo ajeno. En cumplimiento a lo dispuesto
en el Convenio Marco y en la Ley General para el Control
del Tabaco (LGCT), se publicó el Reglamento de la Ley, que
entró en vigor el 30 de junio de 2009 y permite aplicar las
disposiciones de la propia Ley.
Esta Ley señala que la Secretaría de Salud promoverá, a
través de la definición y puesta en práctica de políticas públi-
cas, medidas para la protección de la salud de los habitantes
del territorio nacional ante los riesgos asociados al consumo
de productos de tabaco y al humo ajeno, y determina que la
Secretaria de Salud será responsable de proponer y ejecutar
medidas que garanticen la reducción de la demanda.
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Para ello, de acuerdo con lo dispuesto en la Ley Federal
de Procedimientos Administrativos, la Secretaría de
Salud dispuso en 2008 la apertura de la Oficina Nacional
para el Control del Tabaco, instancia responsable a nivel
federal, entre otras, de la implementación de la LGCT y del
cumplimiento de los compromisos contraídos en el Convenio
Marco; asimismo, la Secretaria de Salud ha realizado estu-
dios económicos que muestran que los beneficios para la
Salud Pública por la entrada en vigor de estos ordenamientos
son muy superiores a cualquier costo, ya que se tutela y
protege la salud de los habitantes de nuestro país.
El consumo del tabaco en México representa uno de los
problemas de Salud Pública con mayor arraigo social, cuyos
costos y consecuencias sociales y sanitarias, impiden el
desarrollo de familias y comunidades. Por tal motivo, desde
el inicio de la presente se han impulsado programas insti-
tucionales a nivel federal, estatal y municipal, enfocados a
la promoción de la salud y la prevención para el control del
tabaco en niños, adolescentes y jóvenes de todo el país,
así como su atención en personas que consumen tabaco.
Como parte de las acciones de prevención y atención del
consumo del tabaco en México, el Gobierno Federal ha real-
izado un esfuerzo sin precedentes al impulsar la formación
de la red de servicios preventivos más grande de Latinoa-
mérica, integrada por 323 Centros de Atención Primaria en
Adicciones UNEME CAPA ubicados estratégicamente en
todo el país. Además de ampliar sustancialmente la disponibi-
lidad de servicios preventivos, esta red nacional proporciona
información, detección oportuna, orientación, consejería e
intervención breve, a toda la comunidad.
Marco jurídico normativo para el control
del tabaco.
La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
consagra, en su Artículo 4°, el derecho de toda persona a
la protección de la salud. El Estado Mexicano está obligado
a proponer todas las estrategias, programas y acciones,
para cumplir el mandato constitucional y que permitan hacer
efectivo el derecho a la salud.
La Organización Mundial de la Salud reconoce que el
tabaquismo es la primera causa de muerte prevenible en el
mundo, que en México provoca más de 165 muertes al día,
y que ocasiona graves daños a la salud, el medio ambiente y
la economía tanto de fumadores como de no fumadores, con-
stituyendo uno de los mayores problemas de Salud Pública
en nuestro país.
El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco
(CMCT/OMS) establece un mínimo de regulación del tabaco,
a fin de proveer el marco normativo necesario para contro-
lar la epidemia de tabaquismo y coordinar esfuerzos entre
países para enfrentar este grave problema de salud pública a
escala mundial, con énfasis en aquellas políticas que permi-
tan reducir la demanda de tabaco, así como la prevalencia del
consumo y la exposición de la población al humo de tabaco.
Este Convenio entró en vigor el 27 de febrero de 2005 para
los primeros 40 países que lo ratificaron, entre los cuales
México fue el primer país de las Américas en adherirse.
De conformidad con el CMCT/OMS, son cuatro los pilares en
los que se sustentan las políticas públicas para la prevención
y el combate a la epidemia del tabaquismo:
1. Promoción de espacios 100% libres de humo de tabaco.
2. Prohibición total de toda forma de publicidad, patrocinio
y promoción.
3. Incorporación de advertencias sanitarias y pictogramas
a todo empaquetado y etiquetado de los productos del
tabaco.
4. Política fiscal para disminuir la demanda de productos
de tabaco, principalmente entre los jóvenes y otros grupos
vulnerables.
Prevención del consumo de tabaco.
La prevención del consumo de tabaco se define como las
acciones dirigidas a disminuir las situaciones de riesgo de
consumo, al fortalecimiento de situaciones de protección
encaminadas a disminuir el consumo y retrasar la edad de
inicio en el consumo, así como evitar los riesgos asociados
tanto para el fumador activo, como al fumador de humo de
tabaco ajeno.
Reconoce la necesidad de retomar intervenciones preven-
tivas, universales, selectivas e indicadas, de probada efica-
cia, a fin de implementar estrategias que abarquen a toda
la población, especialmente los grupos más vulnerables,
identificando y adaptando los modelos a sus características
particulares. En este contexto, las acciones que se espe-
cifican se organizan por ámbitos, como el familiar, escolar,
 MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN PACIENTES CON PATOLOGÍA DUAL | 9

comunitario, laboral y social, así como en los medios de

comunicación y el Sistema Nacional de Salud. TABAQUISMO
Regulación de venta de tabaco. ANTECEDENTES HISTORICOS.
El Tabaquismo fue definido por la OMS en 1984 como una
La legislación además de prohibir la venta de tabaco a los forma de drogodependencia, y la Sociedad Americana de
menores, debe prevenir modalidades de venta perjudiciales, Psiquiatría en 1987 clasificó a la nicotina como una sus-
por ejemplo, mediante distribuidores automáticos y exhibición tancia psicoactiva, que produce dependencia sin abuso.
en autoservicios; desalentar el consumo entre los fumadores, Históricamente, el hombre ha utilizado diferentes métodos
principalmente en los jóvenes y mujeres, con herramientas para administrase nicotina y lograr así sus efectos placen-
eficaces para reducir la demanda y acercar a la población teros, principalmente a través de las vías digestiva (mascar
los servicios de detección temprana del tabaquismo, y en tabaco, beber o lamer tabaco...) y respiratoria (esnifar y fumar
los casos en el que el fumador así lo decida, darle acceso a tabaco), aunque también se ha utilizado la vía percutánea.
servicios de cesación y consejería médica desde el Primer
Nivel de Atención en Salud. Mascar tabaco : Probablemente el más antiguo de los
métodos de consumo de tabaco, muy popular en América
Es muy importante incluir en los programas escolares infor- (en Europa su uso se limitó prácticamente a los marinos).
mación relevante sobre los daños que causa fumar. Dado Habitualmente el tabaco se mezcla con ceniza o cal y se
que el consumo de tabaco empieza a edades cada vez más retiene en la parte interna de la mejilla o el labio inferior
tempranas, la enseñanza de los daños a la salud también durante horas. Si bien no son necesarias para la liberación
debe comenzar desde los primeros niveles. de la nicotina, las citadas sustancias alcalinizantes aceleran
e intensifican el efecto de la droga, facilitando su absorción
El Comité Interinstitucional para la Lucha contra el Tabaqui- tanto en la mucosa bucal como en el estómago e intestino.
smo ha establecido una instancia que desarrolla las princi-
pales líneas de acción propuestas en materia de educación Beber o sorber tabaco: La ingestión de tabaco en forma
y prevención: líquida, bien en infusión o como jarabe, es practicada por
muchas tribus en las Guayanas y en la cuenca del alto Ama-
zonas, mezclando las hojas de tabaco cocidas con sal o
Comisión Nacional contra las Adicciones

2.1.3. Regulación de venta de tabaco 2.1.4. Sistema Nacional de Salud

ceniza e ingiriéndolo por la boca o la nariz. Las tribus del
La legislación además de prohibir la venta de tabaco a
� La detección temprana del uso del tabaco y sus problemas

alto Amazonas hierven las hojas de tabaco hasta obtener

los menores, debe prevenir modalidades de venta asociados, en la mayoría de las ocasiones, tiene un mejor
perjudiciales, por ejemplo, mediante distribuidores impacto que una intervención tardía, al cambiar la
automáticos y exhibición en autoservicios; desalentar el trayectoria de la dependencia al tabaco. En este sentido es
consumo entre los fumadores, principalmente en los importante el establecimiento de procedimientos de
jóvenes y mujeres, con herramientas eficaces para
reducir la demanda y acercar a la población los servicios
detección, consejería y derivación de casos en las
unidades de primer nivel de atención del Sector Salud.
un jarabe o pasta viscosa pero suficientemente liquido para
de detección temprana del tabaquismo, y en los casos
en el que el fumador así lo decida, darle acceso a
servicios de cesación y consejería médica desde el
Primer Nivel de Atención en Salud.
2.1.4.1. Detección, consejería y derivación
Para este segmento se llevarán a cabo las siguientes
beberlo. Tanto el tabaco en forma líquida como en pasta,
acciones:
Es muy importante incluir en los programas escolares
�
información relevante sobre los daños que causa fumar.
Dado que el consumo de tabaco empieza a edades cada
� Aplicar procedimientos de detección, consejería y
derivación a centros especializados en atención de las
frecuentemente se combina con otras modalidades de tabaco
vez más tempranas, la enseñanza de los daños a la salud adicciones, a fin de beneficiar a abusadores y
también debe comenzar desde los primeros niveles.
Al diseñarse programas de prevención y promoción de la
�
dependientes de tabaco identificados en instancias de
Primer Nivel de Atención del Sector Salud.
(cigarros, rape) y con sustancias alucinógenas o bebidas
salud, deberá considerarse la visión de equidad de � Capacitar al personal de los Centros de Salud, salas de
género evitando los estereotipos, así como
promoviendo la utilización de lenguaje incluyente. Se
urgencia y hospitales, en estrategias para detectar de
manera oportuna el abuso y la dependencia al tabaco, alcohólicas.
sugiere redactar contenidos con información así como los problemas de salud asociados.
desagregada por sexo. � Diseñar estrategias de consejería, mediante las cuales, a
Para ese propósito el Comité Interinstitucional para la
� través de una aproximación motivacional, se invite a los
Lucha contra el Tabaquismo ha establecido una consumidores a dejar o moderar su consumo, se

Administración percutánea : La administración de tabaco

instancia que desarrolla las principales líneas de acción fortalezca su autocontrol y se establezcan hábitos de
propuestas en materia de educación y prevención: vida saludable.
� Establecer mecanismos eficientes de referencia de las

en la piel intacta o lesionada es un método practicado por los

personas identificadas por los profesionales de los
centros de atención primaria de salud, con el objetivo de
Subcomité de beneficiarlos con la atención profesional en el área.
EDUCACIÓN Y PREVENCIÓN

2.1.4.2. Centro de Orientación Telefónica nativos de algunas zonas de Sudamérica. La administración

ESPACIOS LIBRES DE El Centro de Orientación Telefónica (COT) atiende de
EDUCACIÓN DIFUSIÓN

percutánea de la nicotina puede causar envenenamientos

P HUMO DE TABACO
R forma gratuita y de manera permanente las solicitudes en
E materia de adicciones de la población de todo el país,
V
PRIMARIA E PÚBLICOS
durante las 24 horas los 365 días del año, a través de la
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SECUNDARIA Ó PRIVADOS
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dependen de sustancias psicoactivas y/o conductas
PREPARATORIA

PROFESIONALES
OTRAS
adictivas, así como familiares, amigos, vecinos u otras
personas interesadas en obtener orientación con relación en muy poco tiempo, produciéndose efectos sistémicos.
DE LA SALUD al tema de las adicciones.
La asistencia ofrecida es profesional, dentro del marco
de la confidencialidad y el anonimato, es directo y

23
Fumar tabaco : Es la forma de administración de nico-

 
tina más extendida por todo el mundo. De los métodos de
administración respiratoria, fumar tabaco es el que con-
sigue mayores efectos farmacológicos ya que, a través de la
1 0 | MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN PACIENTES CON PATOLOGÍA DUAL
absorción en bronquios y alvéolos pulmonares, se alcanzan
importantes niveles plasmá- ticos y titulares con rapidez,
especialmente en el Sistema Nervioso Central.
LA NICOTINA
La nicotina es un alcaloide natural presente en las hojas de
tabaco, principal responsable del uso continuado del tabaco
pese a sus efectos nocivos. A pesar de que existen diferentes
métodos para administrarse nicotina, fumar cigarrillos es la
forma más prevalente de adicción a nicotina. La nicotina es
una sustancia que se absorbe fundamentalmente, por inha-
lación, en los pulmones, o a través de la piel, comenzando
su acción al unirse a los receptores colinérgicos - nicotínicos.
Tanto el manual DSM-IV-TR de la Asociación de Psiquiatría
Americana (APA) como la clasificación CIE-10 coinciden en
incluir los trastornos relacionados con el uso de nicotina en
los trastornos relacionados con el uso de sustancias. La
adicción a nicotina es un fenómeno neurobiológico complejo
que incluye la acción de diferentes sistemas neuronales.
La acción de la nicotina sobre el sistema dopaminérgico es
la principal responsable del refuerzo positivo en el sistema
biológico de recompensa.
Mecanismo de acción de la nicotina.
Absorción
La nicotina es una sustancia que se absorbe fundamen-
talmente a través de los pulmones (de un 79 a un 90%)
y en menor medida a través de la mucosa bucal y plexos
sublinguales ( 4 a 40%) y de la piel, siendo en este caso la
absorción variable y dependiente de varios factores, como
la temperatura y el pH cutáneos, el grado de humedad y de
higiene personal, etc. Se absorbe rápidamente por la mucosa
nasal, oral y respiratoria llegando al cerebro donde están los
receptores al cabo de unos 7 segundos. Esta relación casi
inmediata entre la inhalación del humo y su efecto a nivel
cerebral es uno de los factores que contribuye al alto poder
adictivo de la nicotina.
La vida media de la nicotina es de dos horas, oscilando
entre 1 a 4 horas de acuerdo a la variabilidad individual, y la
mayor parte se metaboliza en el hígado transformándose en
uno de sus metabolitos inactivos, la cotinina. Solamente el
7 % de la nicotina se excreta por vía renal sin transformarse
junto con la cotinina.
Receptores colinérgicos-nicotínicos
La nicotina comienza su acción uniéndose a los receptores
colinérgicos- nicotínicos. El principal agonista endógeno de
estos receptores es la acetilcolina, mientras que la nicotina
sería el agonista exógeno más importante. Los receptores
nicotínicos pertenecen a la superfamilia de los receptores
asociados a canales iónicos, que incluye otros receptores
como los GABAa o los serotoninérgicos 5- HT3.
Una característica importante de este tipo de receptores
es que producen una respuesta neuronal casi inmediata
(en mili- segundos) tras la unión del ligando, al contrario
de otro tipo de receptores asociados a un segundo mensa-
jero . El complejo canal-receptor está compuesto por cinco
subunidades proteínicas que se acoplan conformando un
poro central. Existen diferentes tipos de subunidades que,
al combinarse, conforman los distintos tipos de receptores
nicotínicos.
La velocidad de activación y recuperación, así como la farma-
cología y la regulación de estos receptores, dependen de
las diferentes subunidades que los componen, aunque estas
diferencias sólo son apreciables entre receptores homo-
oligoméricos (alfa o beta) y los formados por combinacio-
nes de subunidades alfa y beta. A pesar de las múltiples
combinaciones posibles, sólo las subunidades 7, 8 o 9
forman receptores homo-oligoméricos, y de éstas sólo la 7
se distribuye ampliamente por el sistema nervioso central
de los mamíferos .
Por ejemplo, los receptores 7 homo-oli- goméricos tienen
una cinética más rápida y una mayor permeabilidad al calcio
que otros receptores, mientras que los receptores 4b2 tienen
más afinidad por la nicotina. Para añadir más complejidad,
los receptores se pueden encontrar en tres estados confor-
macionales básicos (cerrado, abierto, y desensibilizado), con
diferentes cinéticas.
El proceso completo de unión del ligando al receptor y el
efecto posterior es un proceso dinámico. En todo momento
los receptores se van a distribuir en los tres diferentes
estados conformacionales, y esta distribución depende de
la presencia de los ligandos (acetil-colina o nicotina).
 MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN PACIENTES CON PATOLOGÍA DUAL | 1 1
En este sentido, la nicotina tarda más que la acetilcolina
en alcanzar concentraciones similares, aunque también va
a estar presente en la sinapsis durante más tiempo que
la acetilcolina al no poder ser metabolizada por la acetil-
colinesterasa. Esta mayor exposición de los receptores a
menores concentraciones de ligando favorece los procesos
de desensibilización. De hecho, se puede llegar a conseguir
la desensibilización sin que el receptor haya pasado por la
fase de activación al ser esta conformación la que presenta
una mayor afinidad por el ligando. Esto permite explicar los
efectos del uso continuado de nicotina: los receptores se
pueden convertir en no funcionantes o entrar en un estado
de desensibilización, lo que justifica las distintas fases sin-
tomáticas de la abstinencia tabáquica y el desarrollo de
tolerancia a la nicotina.
Efectos en el SNC
Basándonos en los fenómenos celulares mencionados,
podemos inferir alguno de los efectos de fumar un cigar-
rillo, con el que administramos aproximadamente 0.1 mM de
nicotina al cerebro. En un primer momento, el cerebro está
libre de nicotina y los receptores colinérgicos-nicotínicos
mantienen su actividad sináptica colinérgica habitual. En
el momento en el que aparece la nicotina, los receptores
se activan, produciéndose la despolarización de las neuro-
nas y se dispara un potencial sináptico. Este proceso tiene
lugar en toda la masa cerebral y conlleva múltiples conse-
cuencias. Se activan neuronas dopaminérgicas del área
tegmental ventral mesencefálica, particularmente las que se
proyectan mediante el haz prosencefálico medial al núcleo
accumbens, núcleo principal del sistema de recompensa.
Según las teorías actuales, esta activación dopaminérgica
sirve como refuerzo para repetir el comportamiento que ha
motivado esta liberación de dopamina, es decir, fumar y las
conductas asociadas al hecho de fumar.
Por otro lado, también comienza la desensibilización de
receptores, lo que provoca que disminuya el efecto si se
fuman más de dos cigarrillos seguidos. Al desencadenarse
la desensibilización comienza también el fenómeno de toler-
ancia a próximos cigarrillos. Si la exposición a la nicotina se
mantiene de forma prolongada se va a producir un aumento
en el número de receptores nicotínicos en el cerebro, espe-
cialmente de los que poseen una mayor afinidad por la nico-
tina.
Estos fenómenos explican el hecho de que la mayoría de
fumadores consideren el primer cigarrillo del día como el
más placentero, ya que tras una noche de abstinencia las
concentraciones de nicotina están en su nivel más bajo y el
número de receptores desensibilizados es menor. Por esta
razón, el primer cigarrillo es el que activa de forma más
potente a los receptores nicotínicos y provoca una mayor
liberación de dopamina, por lo que se obtiene un mayor
efecto placentero. El resto de cigarrillos fumados durante
el día van a aumentar el nivel basal de nicotina lentamente,
garantizando un número suficiente de receptores desensi-
bilizados que eviten la hiperactivación colinérgica.
Al evitar la nicotina durante unas semanas, el número de
receptores volverá al nivel de los no-fumadores, por lo que
se podría decir que el fumador está “desintoxicado”. A pesar
de esto, la mayoría de los intentos de abandono son infruc-
tuosos. La explicación se encuentra en la neuroadaptación
sufrida tras años de exposición a la nicotina así como en la
repetición de las conductas aprendidas, lo que provoca que
el deseo de fumar tarde mucho tiempo en extinguirse y, en
ocasiones, sólo lo haga de forma parcial. De hecho, el craving
por fumar se puede experimentar hasta años después de
haber abandonado el tabaco.
Efectos sistémicos de la inhalación de nicotina
Inmediatamente después de la exposición a la nicotina, hay
un estímulo inmediato causado en parte por la estimulación
de la droga de las glándulas adrenales y la descarga de
adrenalina resultante. El rush o sensación inicial intensa
de la adrenalina estimula al cuerpo y provoca una des-
carga súbita de glucosa así como un aumento en la presión
arterial, la respiración y el ritmo del corazón. La nicotina
también suprime la producción de insulina del páncreas,
lo que significa que los fumadores siempre están un poco
hiperglucémicos.
Por otro lado, se ha descubierto que la nicotina atraviesa la
barrera placentaria hasta en un 38%, manifestándose sus
efectos tanto con un peso más bajo al nacer en los bebés
de madres fumadoras como con síntomas en los primeros
días de vida, entre los que se incluye una mayor excitabilidad,
hipertonía, y síntomas de abstinencia a la nicotina.
1 2 | MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN PACIENTES CON PATOLOGÍA DUAL
Trastornos relacionados con el uso de nicotina.
Tanto el manual DSM-IV-TR de la Asociación de Psiquiatría
Americana (APA) como la clasificación CIE-10 coinciden en
incluir los trastornos relacionados con el uso de nicotina en los
trastornos relacionados con el uso de sustancias, equiparán-
dola a las drogas de abuso como alcohol, opiáceos o cocaína.
Existen diferencias entre los distintos sistemas de diagnóstico.
Así, la clasificación CIE-10 establece tres tipos de trastornos
relacionados con el uso de nicotina: intoxicación, síndrome
de dependencia y síndrome de abstinencia, mientras que el
manual DSM-IV-TR no incluye la intoxicación pero sí la depen-
dencia y abstinencia. Además añade un trastorno relacionado
con el uso de nicotina no especificado.
Síntomas de intoxicación
No es habitual la intoxicación severa por nicotina ya que
sería necesario fumar cantidades masivas de cigarrillos en
un período corto de tiempo. Sí puede darse, en cambio, con
la administración percutánea de nicotina pudiendo llegarse a
una pérdida de consciencia. Los síntomas de intoxicación se
incluyen en la tabla 1 de criterios diagnósticos de la CIE-10.
Síndrome de dependencia a nicotina
Está constituido por el conjunto de fenómenos comporta-
mentales, cognitivos y fisiológicos que se desarrollan tras el
consumo reiterado de nicotina y que, típicamente, incluye el
deseo intenso de consumir nicotina; dificultades para controlar
el consumo; persistencia en el consumo a pesar de las conse-
cuencias dañinas; dar mayor prioridad al consumo que a otras
actividades y obligaciones; aumento de la tolerancia y, a veces,
un cuadro de abstinencia física. Los criterios diagnósticos
CIE-10 de dependencia a nicotina se detallan en la tabla 2.
Síntomas de abstinencia
Los síntomas de abstinencia comienzan al cabo de unas horas
de haber recibido la última dosis de nicotina y alcanzan su
plenitud a las 24-48 horas. La abstinencia sigue la vía nor-
adrenérgica, mediada por la noradrenalina que se concentra
en las neuronas del locus coeruleus. Cuando un fumador
trata de no fumar, los niveles de nicotina caen y la frecuencia
de los disparos de las neuronas noradrenérgicas en el locus
coeruleus llega a ser anormalmente alta y causa de los sínto-
mas de abstinencia a la nicotina, lo que actúa como refuerzo
negativo de la adicción. Entre los síntomas de abstinencia
destacan el estado de ánimo depresivo o disfórico, insomnio,
irritabilidad, ansiedad, dificultades de concentración, inquietud,
disminución de la frecuencia cardíaca y aumento del apetito o
del peso. Aunque la mayoría de los síntomas desaparecen en
un plazo de cuatro semanas, tanto el craving como la ansiedad
por fumar pueden mantenerse durante años. En la tabla 3 se
describen los criterios diagnósticos CIE- 10 de abstinencia a
nicotina.
 MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN PACIENTES CON PATOLOGÍA DUAL | 1 3

4ABLA  #RITERIOS DIAGNØSTICOS DE LA INTOXICACIØN POR NICOTINA #)% 

! $EBEN CUMPLIRSE LOS CRITERIOS GENERALES DE INTOXICACIØN AGUDA

 $EBE HABER EVIDENCIA CLARA DE CONSUMO RECIENTE DE NICOTINA EN DOSIS LO SUFICIENTE
Adquisición del hábito de fumar
MENTE ELEVADAS COMO PARA PODER DAR LUGAR A UNA INTOXICACIØN
 $EBE HABER SÓNTOMAS O SIGNOS DE INTOXICACIØN COMPATIBLES CON EL EFECTO DE LA
NICOTINA Y DE LA SUFICIENTE GRAVEDAD COMO PARA PRODUCIR ALTERACIONES EN EL NIVEL
DE CONCIENCIA LA COGNICIØN LA PERCEPCIØN EL ESTADO AFECTIVO O EL COMPORTAMIENTO


CLÓNICAMENTE RELEVANTE
,OS SÓNTOMAS O SIGNOS NO PUEDEN SER EXPLICADOS POR NINGUNA ENFERMEDAD MÏDICA
NO RELACIONADA CON EL CONSUMO DE NICOTINA NI POR OTRO TRASTORNO MENTAL O DEL COM
El hábito de fumar comienza, habitualmente, en la adolescen-
cia, convirtiéndose en adictos en la edad adulta, momento en
PORTAMIENTO

" $EBE EXISTIR UN COMPORTAMIENTO ALTERADO O ANORMALIDADES PERCEPTIVAS COMO SE MANI

lESTA POR ALGUNO DE LOS SIGUIENTES


)NSOMNIO
3UE×OS EXTRA×OS
el que dejar de fumar es casi una quimera. Así pues, aunque
 ,ABILIDAD DEL HUMOR


$ESREALIZACIØN
)NTERFERENCIA EN EL FUNCIONAMIENTO PERSONAL
dos tercios de los fumadores desearían dejar el tabaco, y
# $EBE ESTAR PRESENTE AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES SIGNOS
 .ÉUSEAS O VØMITOS
cerca de un tercio realiza alguna tentativa de abandono del
 3UDORACIØN


4AQUICARDIA
!RRITMIAS CARDÓACAS hábito cada año, sólo un 2% de los fumadores lo consiguen.
4ABLA  #RITERIOS DIAGNØSTICOS DE LA DEPENDENCIA A NICOTINA #)%  El solo hecho de fumar cigarrillos se debe considerar como
! $EBEN HABERSE PRESENTADO SIMULTÉNEAMENTE TRES O MÉS DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIO
NES DURANTE AL MENOS UN MES O SI PERSISTEN DURANTE PERÓODOS INFERIORES A UN MES DEBEN
HABERSE PRESENTADO REPETIDAS VECES Y SIMULTÉNEAMENTE EN UN PERÓODO DE  MESES una prueba manifiesta de la adicción a la nicotina. Además
 5N DESEO INTENSO O SENSACIØN DE COMPULSIØN A CONSUMIR NICOTINA
 $ISMINUCIØN DE LA CAPACIDAD PARA CONTROLAR EL CONSUMO EN LO REFERENTE AL INICIO
TÏRMINO O CANTIDADES CONSUMIDAS de los factores neurobiológicos existen diversos factores de
 5N CUADRO FISIOLØGICO DE ABSTINENCIA CUANDO SE REDUCE O CESA EL CONSUMO DE NICO

tipo sociocultural y personales que van a llevar a la prueba

TINA
 0RUEBAS DE TOLERANCIA A LOS EFECTOS DE LA NICOTINA TALES COMO NECESIDAD DE AUMEN
TAR SIGNIFICATIVAMENTE LA CANTIDAD DE NICOTINA PARA CONSEGUIR EL EFECTO DESEADO O

inicial del cigarrillo (Tabla 4).

MARCADA REDUCCIØN DEL EFECTO TRAS EL CONSUMO CONTINUADO DE LA MISMA CANTIDAD DE
NICOTINA
 0REOCUPACIØN POR EL CONSUMO DE NICOTINA QUE SE MANIFIESTA POR EL ABANDONO O
REDUCCIØN DE IMPORTANTES ALTERNATIVAS PLACENTERAS O DE INTERÏS A CAUSA DE NICOTINA
O POR EL EMPLEO DE MUCHO TIEMPO EN ACTIVIDADES NECESARIAS PARA OBTENER CONSUMIR
O RECUPERARSE DE LOS EFECTOS DE LA NICOTINA

Mantenimiento del consumo

 #ONSUMO PERSISTENTE DE NICOTINA A PESAR DE LAS PRUEBAS CLARAS DE SUS CONSECUEN
CIAS PERJUDICIALES QUE SE EVIDENCIA POR EL CONSUMO CUANDO EL INDIVIDUO TIENE EN
REALIDAD CONOCIMIENTO DE LA NATURALEZA Y AMPLITUD DEL DA×O

Una vez que se ha producido la fase de adquisición del

*IMÏNEZ , "ASCARÉN -Š 4 'ARCÓA 0ORTILLA -Š 0 3ÉIZ 0! "OUSO×O - "OBES * 

 
4ABLA  #RITERIOS DIAGNØSTICOS DE LA INTOXICACIØN POR NICOTINA #)% 
consumo de cigarrillos, en poco tiempo se va a pasar a su
uso regular.
! $EBEN CUMPLIRSE LOS CRITERIOS GENERALES DE INTOXICACIØN AGUDA
 $EBE HABER EVIDENCIA CLARA DE CONSUMO RECIENTE DE NICOTINA EN DOSIS LO SUFICIENTE
MENTE ELEVADAS COMO PARA PODER DAR LUGAR A UNA INTOXICACIØN
 $EBE HABER SÓNTOMAS O SIGNOS DE INTOXICACIØN COMPATIBLES CON EL EFECTO DE LA

Además de los mecanismos ya explicados del sistema

NICOTINA Y DE LA SUFICIENTE GRAVEDAD COMO PARA PRODUCIR ALTERACIONES EN EL NIVEL
DE CONCIENCIA LA COGNICIØN LA PERCEPCIØN EL ESTADO AFECTIVO O EL COMPORTAMIENTO
CLÓNICAMENTE RELEVANTE
 ,OS SÓNTOMAS O SIGNOS NO PUEDEN SER EXPLICADOS POR NINGUNA ENFERMEDAD MÏDICA

biológico de recompensa, la fuerza de la dependencia viene

NO RELACIONADA CON EL CONSUMO DE NICOTINA NI POR OTRO TRASTORNO MENTAL O DEL COM
PORTAMIENTO

" $EBE EXISTIR UN COMPORTAMIENTO ALTERADO O ANORMALIDADES PERCEPTIVAS COMO SE MANI

dada, entre otros, por los siguientes elementos:

lESTA POR ALGUNO DE LOS SIGUIENTES
 )NSOMNIO
 3UE×OS EXTRA×OS
 ,ABILIDAD DEL HUMOR

1) Refuerzo positivo: la nicotina potencia la capacidad de

 $ESREALIZACIØN
 )NTERFERENCIA EN EL FUNCIONAMIENTO PERSONAL

# $EBE ESTAR PRESENTE AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES SIGNOS

concentración, hace que mejore el sentido del humor y que

 .ÉUSEAS O VØMITOS
 3UDORACIØN
 4AQUICARDIA
 !RRITMIAS CARDÓACAS

4ABLA  #RITERIOS DIAGNØSTICOS DE LA DEPENDENCIA A NICOTINA #)%  disminuya el peso.

! $EBEN HABERSE PRESENTADO SIMULTÉNEAMENTE TRES O MÉS DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIO
NES DURANTE AL MENOS UN MES O SI PERSISTEN DURANTE PERÓODOS INFERIORES A UN MES DEBEN
HABERSE PRESENTADO REPETIDAS VECES Y SIMULTÉNEAMENTE EN UN PERÓODO DE  MESES
 5N DESEO INTENSO O SENSACIØN DE COMPULSIØN A CONSUMIR NICOTINA
2) Rapidez del efecto: tras la inhalación del humo de un cigar-
 $ISMINUCIØN DE LA CAPACIDAD PARA CONTROLAR EL CONSUMO EN LO REFERENTE AL INICIO


TÏRMINO O CANTIDADES CONSUMIDAS
5N CUADRO FISIOLØGICO DE ABSTINENCIA CUANDO SE REDUCE O CESA EL CONSUMO DE NICO
TINA
rillo, la nicotina apenas tarda 7 segundos en llegar al cerebro,
 0RUEBAS DE TOLERANCIA A LOS EFECTOS DE LA NICOTINA TALES COMO NECESIDAD DE AUMEN
TAR SIGNIFICATIVAMENTE LA CANTIDAD DE NICOTINA PARA CONSEGUIR EL EFECTO DESEADO O
MARCADA REDUCCIØN DEL EFECTO TRAS EL CONSUMO CONTINUADO DE LA MISMA CANTIDAD DE
NICOTINA
por lo que el efecto es casi instantáneo.
 0REOCUPACIØN POR EL CONSUMO DE NICOTINA QUE SE MANIFIESTA POR EL ABANDONO O
REDUCCIØN DE IMPORTANTES ALTERNATIVAS PLACENTERAS O DE INTERÏS A CAUSA DE NICOTINA
O POR EL EMPLEO DE MUCHO TIEMPO EN ACTIVIDADES NECESARIAS PARA OBTENER CONSUMIR
O RECUPERARSE DE LOS EFECTOS DE LA NICOTINA
3) Control de la dosis: la forma de administración de la nicotina
 #ONSUMO PERSISTENTE DE NICOTINA A PESAR DE LAS PRUEBAS CLARAS DE SUS CONSECUEN

a través del cigarrillo hace posible un control de la dosis por

CIAS PERJUDICIALES QUE SE EVIDENCIA POR EL CONSUMO CUANDO EL INDIVIDUO TIENE EN
REALIDAD CONOCIMIENTO DE LA NATURALEZA Y AMPLITUD DEL DA×O

*IMÏNEZ , "ASCARÉN -Š 4 'ARCÓA 0ORTILLA -Š 0 3ÉIZ 0! "OUSO×O - "OBES * 
parte del fumador.
 
4) Frecuencia de administración: es habitual una admin-
MA DOSIS DE NICOTINA Y ALCANZAN SU PLENITUD %STE SISTEMA TIENE SU ORIGEN EN LAS NEURO

istración repetida de la nicotina (200 veces por día en un

A LAS   HORAS    %NTRE LOS SÓNTOMAS NAS DOPAMINÏRGICAS DE LA ZONA TEGMENTADA
DE ABSTINENCIA DESTACAN EL ESTADO DE ÉNIMO VENTRAL DEL MESENCÏFALO QUE SE PROYECTAN
DEPRESIVO O DISFØRICO INSOMNIO IRRITABILI HACIA EL NÞCLEO ACCUMBENS Y CORTEZA CERE
DAD ANSIEDAD DIFICULTADES DE CONCENTRACIØN BRAL PREFRONTAL #OMO YA SE HA EXPLICADO Y
INQUIETUD DISMINUCIØN DE LA FRECUENCIA CAR
DÓACA Y AUMENTO DEL APETITO O DEL PESO   
!UNQUE LA MAYORÓA DE LOS SÓNTOMAS DESAPARE
AL IGUAL QUE LOS OPIÉCEOS COCAÓNA CAFEÓNA O
ALCOHOL LA NICOTINA AUMENTA LA PRODUCCIØN DE
DOPAMINA EN EL NÞCLEO ACCUMBENS EL NÞCLEO
fumador de un paquete diario).
CEN EN UN PLAZO DE CUATRO SEMANAS TANTO EL

5) Automatización: debido a la alta frecuencia de adminis-

DEL SISTEMA DE RECOMPENSA INICIÉNDOSE EL
CRAVING COMO LA ANSIEDAD POR FUMAR PUEDEN CAMINO HACIA LA DEPENDENCIA  
MANTENERSE DURANTE A×OS    %N LA TABLA 
0OR OTRA PARTE LA ABSTINENCIA SIGUE LA VÓA
SE DESCRIBEN LOS CRITERIOS DIAGNØSTICOS #)%
NORADRENÏRGICA MEDIADA POR LA NORADRENA

tración, el hábito de fumar llega a convertirse en un acto

   DE ABSTINENCIA A NICOTINA
LINA QUE SE CONCENTRA EN LAS NEURONAS DEL
LOCUS COERULEUS #UANDO UN FUMADOR TRATA
#!0!#)$!$ !$)#4)6! DE NO FUMAR LOS NIVELES DE NICOTINA CAEN Y

automático
LA FRECUENCIA DE LOS DISPAROS DE LAS NEURONAS
,A ADICCIØN A LAS DROGAS ES EN ESENCIA NORADRENÏRGICAS EN EL LOCUS COERULEUS LLEGA A
UNA ALTERACIØN CEREBRAL QUE ESTÉ MEDIADA POR SER ANORMALMENTE ALTA Y CAUSA DE LOS SÓNTO
COMPONENTES NEUROBIOLØGICOS    MAS DE ABSTINENCIA A LA NICOTINA LO QUE ACTÞA
,AS DROGAS ADICTIVAS TIENEN COMO DENO COMO REFUERZO NEGATIVO DE LA ADICCIØN  
MINADOR COMÞN LA ACCIØN QUE EJERCEN SOBRE %N LA FIGURA  SE REPRESENTA UN ESQUEMA
EL SISTEMA DOPAMINÏRGICO MESOLÓMBICO    DE ESTA DOBLE VÓA DE LA ADICCIØN A LA NICOTINA

4ABLA  #RITERIOS DIAGNØSTICOS DE LA ABSTINENCIA DE NICOTINA #)% 

! $EBEN CUMPLIRSE LOS CRITERIOS GENERALES DEL SÓNDROME DE ABSTINENCIA

 $EBE HABER PRUEBAS CLARAS DE UN CESE O REDUCCIØN DEL CONSUMO DE NICOTINA DES
PUÏS DE UN REPETIDO Y HABITUALMENTE PROLONGADO YO A ALTAS DOSIS CONSUMO DE
NICOTINA
 ,OS SÓNTOMAS Y SIGNOS SON COMPATIBLES CON LAS CARACTERÓSTICAS CONOCIDAS DEL SÓNDRO
ME DE ABSTINENCIA DE NICOTINA
 ,OS SÓNTOMAS O SIGNOS NO SE JUSTIFICAN POR NINGUNA ENFERMEDAD MÏDICA NO RELA
CIONADA CON EL CONSUMO DE NICOTINA NI TAMPOCO POR OTRO TRASTORNO MENTAL O DEL
COMPORTAMIENTO

" $OS DE LOS SIGUIENTES SIGNOS DEBEN ESTAR PRESENTES

 $ESEO IMPERIOSO DE TABACO O DE PRODUCTOS QUE CONTIENEN NICOTINA
 -ALESTAR O DEBILIDAD
 !NSIEDAD
 (UMOR DISFØRICO
 )RRITABILIDAD O INQUIETUD
 )NSOMNIO
 !UMENTO DEL APETITO
 !UMENTO DE LA TOS
 5LCERACIONES BUCALES
 $IFICULTAD EN LA CONCENTRACIØN

 ,A NICOTINA COMO DROGA

 
1 4 | MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN PACIENTES CON PATOLOGÍA DUAL

ENFERMEDADES CAUSADAS POR EL TABAQUISMO

En las siguientes imágenes se describen las principales enfermedades causadas por el consumo de tabaco.

Guia SSH'09filmar:Maquetación 1 17/03/09 12:14 Página 12

Tabla 5: Valoración de la dependencia

Test de Fagerström breve

1. ¿Cuántos cigarrillos fuma cada día? Más de 30 (3 puntos)

2. ¿Cuánto tiempo pasa entre que
se levanta y fuma el primer cigarrillo?
De 21 a 30 (2 puntos)
De 11 a 20 (1 punto)
Diez o menos (0 puntos)
Menos de 5 minutos (3 puntos)
De 6 a 30 minutos (2 puntos)
De 31 a 60 minutos (1 punto)
Más de 60 minutos (0 puntos)

Se suma la puntuación de las dos preguntas y el resultado se valora así: de 5 a 6 corresponde a

dependencia alta; de 3 a 4, a dependencia moderada, y de 0 a 2, a dependencia baja.

Tabla 6a: Tratamiento con fármacos (utilizar en casos

de dependencia moderada y alta; en dependencias bajas, in-
dividualizar en cada caso)

VALORACION DE LA DEPENDENCIA.
FÁRMACOS Parches de nicotina Chicles de nicotina Comprimidos para
chupar de nicotina
Presentaciones Parches de 24 Chicles de 2 y 4 mg (El comprimido
y 16 h Dar el de 2 mg de 1 mg equivale
Dosis/duración Un parche al día inicialmente a un chicle de
Si parches de 24 h: Dar el de 4 mg si: 2 mg. y el compri-
- 4 sem. 21 mg - alta dependencia do de 2 mg., a un
- 2 sem. 14 mg (> 5 en test de chicle de 4 mg.)
- 2 sem. 7 mg Fagerström) ■ Dar el de 1 mg.

Si parches de 16 h: - recaída previa inicialmente

- 4 sem. 15 mg con el de 2 mg ■ Dar el de 2 mg. si:

- 2 sem. 10 mg Probar pautas de - alta dependencia

- 2 sem. 5 mg dosificación fijas (> 5 en test de

Test de Fagerstrom
Usar más de 8 1 chicle/ h Fagerström)
sem. no aumenta mientras se está - recaída previa
la efectividad* despierto)**. con el de 1 mg.
No pasar de 25 Probar pautas
chicles/d de de dosificación fi-
2 mg, ni de 15 jas (1 comp/1-2h)**
chicles/d de 4 mg Dosis habitual: 8
Disminuir -12 comp/d. No pa-
gradualmente sar de 30 comp/d
después de de 1 mg, ni de 15
3 meses comp/día de 2 mg.
Disminuir gra-
dualmente des-
pués de 3 meses
Instrucciones Durante su uso NO SE DEBE FUMAR y son un complemento
a la intervención psicosocial

12 GUÍA Para el tratamiento del tabaquismo activo y pasivo

Adiccion   superar  
0isica  
EL PROCESO
adiccion  

PARA DEJAR DE Dejar  de   desaprender  

fumar   intervenciones   una  conducta    
FUMAR.
adiccion   conducta   psicosociales  y   fumar   con  estrategias  
es:  
psicologica   aprendida   con  farmacos   implica:   conductuales.    

Para ayudar a dejar de fumar, hay que

tener en cuenta que fumar y dejar de modi0icar
 la
 
in0luencia
 
fumar supone lo siguiente: dependencia
 
social
  del
 entorno.
 
 MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN PACIENTES CON PATOLOGÍA DUAL | 1 5
Dejar de fumar supone un cambio de conducta que responde
a un proceso en el que cada fumador pasa por varias fases a
lo largo de un tiempo. Los fumadores se encuentran en una u
otra fase en función del menor o mayor grado de motivación
para dejar de fumar.
Estas fases son:
Precontemplación: no se ha planteado seriamente la idea
de dejar de fumar, no percibe como un problema su conducta
de fumar; suponen el 25-30% de los fumadores.
En esta esta fase es importante aportar información sobre el
tabaquismo, resaltando más los beneficios de dejar de fumar
que los riesgos de fumar; utilizar preguntas abiertas («¿Qué
beneficios obtendría si dejase de fumar?», «¿cómo cree que
el tabaco afecta a su salud?»); resaltar aquellos beneficios/
riesgos que sean relevantes para el paciente. Acompañar de
material de autoayuda (folleto informativo) y ofrecer siempre
nuestra disposición a ayudar al paciente a dejar de fumar. No
repetir en un tiempo (dejar pasar varios meses o pactar con
él cuándo volver a hablar del tema).
El objetivo en esta fase es poner en marcha el proceso de
abandono, generando reflexión y ambivalencia. El éxito tera-
péutico en estos pacientes es conseguir que avancen a la
siguiente fase de abandono.
Contemplación: hay un planteamiento serio de cambio en
los próximos 6 meses, se caracteriza por la ambivalencia
o sentimientos contrapuestos respecto al hecho de fumar;
suponen el 50-60% de los fumadores.
En esta fase es necesario promover que verbalice sus propias
razones para dejar de fumar (intentando que visualice la dis-
crepancia) y preguntar sobre los obstáculos o temores que
tiene para hacerlo (facilitándole la búsqueda de sus propias
respuestas y alternativas). Acompañar de material de autoa-
yuda (folleto informativo y guía de ayuda para dejar de fumar)
y ofrecer siempre nuestra disposición a ayudarle a dejar de
fumar. Hacerlo sistemáticamente (siempre que venga a la
consulta). El objetivo es aumentar la motivación y eliminar
los obstáculos para incrementar la autoeficacia del paciente.
El éxito consiste en conseguir que pase a la siguiente fase
de abandono.
A la hora de intervenir en los fumadores precontemplativos
y contemplativos, puede resultar útil tener en cuenta que la
menor o mayor disposición o motivación para dejar de fumar
depende de la IMPORTANCIA que tenga para ellos dejar de
fumar en ese momento y de la CONFIANZA que tengan en
poder conseguirlo. Para valorar y aumentar la importancia y
confianza pueden ser útiles las siguientes estrategias:
Importancia:
¿qué importancia tiene para usted dejar de fumar en estos
momentos?
¿ en una escala de 0 a 10, donde 0 supone ninguna importan-
cia y 10 la máxima importancia? ¿qué puntuación se daría?
¿por qué se ha puntuado con x y no con 1? ¿qué haría que
pasara de x a 9?
¿cómo podría ayudarle a pasar de x a 9?.
Confianza
Si decidiera dejar de fumar en este momento, ¿qué confianza
tendría en conseguirlo?
en una escala de 0 a 10, donde 0 supone no tener ninguna
confianza y 10 la máxima confianza ¿qué puntuación se daría?
¿por qué se ha puntuado con x y no con 1?
¿qué haría que pasara de x a 9?
¿cómo podría yo ayudarle a pasar de x a 9?
Preparación: es capaz de fijar una fecha y pensar un plan
para dejar de fumar en el próximo mes; suponen el 10-15%
de los fu- madores.
Acción: intenta dejar de fumar. No fuma durante menos de
6 meses.
Mantenimiento: se mantiene sin fumar durante más de 6
meses.
Ex fumador: persona que, habiendo sido fumador, ha dejado
de fumar hace más de 1 año.
Recaída: es una fase más del proceso que suele constituir
un paso frecuente. En muchas ocasiones, se necesitan 3 o
4 intentos antes de dejar de fumar definitivamente. Cuando
aparece, hay que normalizar la situación y que se vea como
una fuente de aprendizaje para el intento definitivo; comprobar
los errores que se han cometido, e intentar generar un nuevo
compromiso del paciente para volver a dejar de fumar, después
de un tiempo. En todos los fumadores es importante valorar
los intentos previos de abandono para obtener información
que nos puede ser de ayuda para volver a preparar al paciente
para hacer un nuevo intento.
1 6 | MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN PACIENTES CON PATOLOGÍA DUAL

Algoritmo para determinar

Guia SSH'09filmar:Maquetación la fase
1 17/03/09 dePágina
12:14 abandono
6 o etapa de recaída. Seguir preguntando por el consumo de tabaco al
cambio. menos una vez cada 2 años.
 Acción: intenta dejar de fumar. No fuma durante menos de
6 meses.
 Mantenimiento: se mantiene sin fumar durante más de 3a A. APRECIAR LA DISPOSICIÓN PARA DEJAR DE
6 meses.
 Ex fumador: persona que, habiendo sido fumador, ha dejado FUMAR y adaptar la intervención a cada fumador en función
de fumar hace más de 1 año.
 Recaída: es una fase más del proceso que suele constituir un de la fase en la que se encuentre. Si en ese momento el paci-
paso frecuente. En muchas ocasiones, se necesitan 3 o 4 inten-
tos antes de dejar de fumar definitivamente. Cuando aparece, ente está dispuesto a intentar dejar de fumar, hay que ayudarle
hay que normalizar la situación y que se vea como una fuente
de aprendizaje para el intento definitivo; comprobar los erro-
res que se han cometido, e intentar generar un nuevo compro-
a dejarlo . Y si no está dispuesto a dejarlo, es decir fumadores
miso del paciente para volver a dejar de fumar, después de un
tiempo. En todos los fumadores es importante valorar los in- precontemplativos y contemplativos (es muy importante tener
tentos previos de abandono para obtener información que nos
puede ser de ayuda para volver a preparar al paciente para
hacer un nuevo intento.
en cuenta que suponen el 85-90% de los fumadores), hay
Figura 1: Algoritmo para determinar la fase de abandono o etapa que realizar intervenciones motivacionales con el objetivo de
de cambio.
acelerar el proceso de abandono y así disminuir al máximo el
tiempo de contacto/exposición al tabaquismo.
no ¿FUMA USTED? sí

¿HA FUMADO ALGUNA VEZ? ¿ESTARÍA DISPUESTO A ¿ESTARÍA DISPUESTO A REALIZAR UN

DEJAR DE FUMAR EN LOS INTENTO SERIO PARA DEJAR DE FUMAR
PRÓXIMOS 6 MESES? EN EL PRÓXIMO MES?
no sí
no no sí
Principios de la entrevista motivacional
ex fumador
nunca fumador » felicitar precontemplador contemplador preparado

Expresar empatía: aceptar que la ambivalencia es normal.

» felicitar » revisar » motivar » motivar » tratamiento

¿ESTÁ EXPUESTO AL HAT?

no sí
Utilizar preguntas abiertas y ofrecer una escucha reflexiva.
Permite crear un espacio de confianza y seguridad donde el
» ACONSEJAR AMBIENTES SIN HUMO. » ACONSEJAR NO FUMAR EN PRESENCIA
» felicitar » INFORMAR SOBRE TABAQUISMO PASIVO DE NO FUMADORES.
Y PAUTAS DE NEGOCIACIÓN CONVIVIENTES » INFORMAR SOBRE TABAQUISMO PASIVO

Intervención inicial para averiguar el consumo de tabaco, la disposición

a dejarlo y la exposición al HAT (humo ambiental de tabaco).
paciente se encuentra cómodo.
Favorecer la discrepancia:
promover que la persona verbalice sus propios argumentos
Intervención en el fumador
6 GUÍA Para el tratamiento del tabaquismo activo y pasivo

para cambiar y visualice la discrepancia entre sus valores

(estrategia de las 5 A)
1a A. AVERIGUAR Y REGISTRAR.
Toda persona que consulte debe ser interrogada sobre su
consumo de tabaco y su respuesta debe ser registrada en su
historia clínica. Intentar relacionarlo con el motivo principal de
la consulta. Fumador es cualquier persona que dice que fuma,
en cualquier medida. Fumador regular suele considerarse el
que ha fumado un cigarrillo al día durante los últimos 30 días.
La periodicidad mínima de esta detección debe ser de una
vez cada 2 años. No es necesario reinterrogar a las personas
de las que consta en la historia que nunca han fumado y son
mayores de 25 años. La detección debe hacerse en todos
los mayores de 10 años.
2a A. ACONSEJAR.
El consejo para dejar de fumar tiene que ser breve y convin-
cente: «lo mejor que puede hacer por su salud es dejar de
fumar. No es suficiente con fumar menos». También hay que
ofrecer consejo al:
No fumador: reforzar el no consumo y hacer prevención para
evitar el inicio del consumo, sobre todo en los más jóvenes.
Ex fumador: dar la enhorabuena y reforzar la abstinencia,
alertar de que una sola calada puede desencadenar una
y objetivos personales y su conducta actual como fumador.
Manejar la resistencia: evitar la confrontación y la argumen-
tación directa. Proponer opciones, no imponer. Las solucio-
nes las ha de encontrar la persona. Si aparece resistencia,
cambiar la forma de actuar.
Apoyar la autoeficacia (o confianza
en sí mismo para lograr la meta): reforzar el sentido de que
es la persona la que es protagonista del cambio. Reconocer
la función de ayuda del profesional.
4 A. AYUDAR A DEJAR DE FUMAR a los pacientes dis-
puestos a hacer un intento serio de abandono. Elaborar un
plan de tratamiento que incluya:
1º. Felicitar por la decisión («es la mejor decisión que puede
tomar para su salud») y aclarar las expectativas que el paci-
ente tiene de la terapia para dejar de fumar, transmitir que le
vamos a orientar, ayudar y apoyar, pero que es necesario su
esfuerzo para conseguir el éxito.
2º. Elegir la fecha de abandono: durante el siguiente mes,
elegir un momento adecuado (sin estrés, sin compromisos
sociales, etc.). Notificarla a familiares, amigos y/o compañeros
para aumentar el compromiso y buscar su apoyo y colabo-
ración en todo el proceso.
3º Hacer una intervención psicosocial y valorar la necesi-
dad, en función del grado de dependencia, de tratamiento
farmacológico
 MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN PACIENTES CON PATOLOGÍA DUAL | 1 7

INTERVENCION PSICOSOCIAL.
Guia SSH'09filmar:Maquetación 1 17/03/09 12:14 Página 10

4ª A. AYUDAR A DEJAR DE FUMAR a los pacientes dispuestos a

hacer un intento serio de abandono. Elaborar un plan de trata-
miento que incluya:
 1º Felicitar por la decisión («es la mejor decisión que puede
tomar para su salud») y aclarar las expectativas que el pa-
ciente tiene de la terapia para dejar de fumar, transmitir que
le vamos a orientar, ayudar y apoyar, pero que es necesario su
ESTRATEGIAS  DE  MOTIVACION  PARA  DEJAR  DE  FUMAR.  
esfuerzo para conseguir el éxito.
1.  RELEVANCIA.  La  información  para  impactar  tiene  que  ser  relevante  con  el  estado  del  
 2º Elegir la fecha de abandono: durante el siguiente mes, ele-
gir un momento adecuado (sin estrés, sin compromisos socia-
les, etc.). Notificarla a familiares, amigos y/o compañeros para
paciante  (  salud,  familiar,  social,  edad,  sexo,  costo  económico,  experiencias  previas)  
aumentar el compromiso y buscar su apoyo y colaboración en
todo el proceso.
2.  RIESGOS.  Pedir  al  paciente  que  identifique  las  consecuencias  negativas  del  consumo.  
 3º Hacer una intervención psicosocial (véase tabla 3) y valorar
la necesidad, en función del grado de dependencia (véase tabla
3.  RECOMPENSAS.  Pedir  al  paciente  que  identifique  los  beneficios  de  dejar  de  fumar.  
5), de tratamiento farmacológico (véanse tablas 6a, 6b y 6c).
4.  RESISTENCIAS.  Podrian  coincidir  con  síntomas  de  abstinencia,  falta  de  apoyo,  
Tabla 3: Intervención psicosocial
Los objetivos son que el fumador conozca su adicción,
modifique su comportamiento frente a ella y desarrolle
aumento  de  peso,  temor  a  fracasar,  depresión.  

habilidades para manejar la abstinencia
Pensar en las dificultades para dejar de fumar, sobre todo las primeras semanas,
incluyendo los síntomas de abstinencia (veáse tabla 4).
5.  REPETICION.  Debe  repetirse  a  cada  paciente  no  motivado,  no  debe  ser  mas  de  10  
 Pensar y escribir las razones para dejar de fumar y también las razones por las
que se fuma. min.  “La  recaida  no  es  un  fracaso,  sino  una  regresión  antes  de  conseguir  el  éxito”  
 
 Desautomatizar la conducta de fumar: durante unos días registrar todos los ci-
garrillos que se fuman, las circunstancias en las que se fuman, la importancia que
se les da y una posible manera de afrontar esas circunstancias sin
cigarrillos. Permite identificar situaciones de riesgo de volver a fumar.
 Calcular el dinero que se gasta en fumar y planear usarlo en algo que apetezca
desde hace tiempo.
 Haga que fumar le sea un poco más difícil: no fumar en algunos sitios donde
lo haga habitualmente; cambiar de marca de tabaco; ir sin tabaco y sin
mechero; no aceptar cigarrillos de nadie.
 Buscar apoyo para dejar de fumar en el entorno familiar, laboral y social.
 Enseñar técnicas de relajación sencillas y comenzar a realizar algún ejercicio suave.
 Consejos para el día D: pensar sólo en el día concreto: “Hoy no va a fumar”,
repasar frecuentemente sus motivos para dejar de fumar. Masticar chicle sin
azúcar, tener algo en las manos (como un bolígrafo), cuidar la alimentación
(eliminar durante los primeros días la ingesta de café y alcohol; beber zumos
naturales; comer verduras, frutas y pan integral; evitar el picoteo, sobre todo
los frutos secos y dulces).
 Dar un folleto-guía con éstos y otros consejos prácticos.

10 GUÍA Para el tratamiento del tabaquismo activo y pasivo

5a A. ACORDAR UN PLAN DE SEGUIMIENTO en todos los pacientes que realicen un intento de abandono. Programar
visitas de seguimiento en la consulta o telefónicamente, al menos una visita a la semana y otra al mes después de haber
dejado de fumar. En cada visita: felicitar por el éxito y reforzar las ventajas (que las verbalice el paciente), abordar problemas
residuales (síntomas de abstinencia, aumento de peso, depresión, etc.), valorar la adhesión y problemas con la farmacoterapia,
confirmar el no consumo, controlar la presión arterial y el peso, valorar si precisa un seguimiento más intensivo. El objetivo  
en esta fase es prevenir la recaída. Guia SSH'09filmar:Maquetación 1 17/03/09 12:14 Página 11

5ª A. ACORDAR UN PLAN DE SEGUIMIENTO en todos los pacien-

tes que realicen un intento de abandono. Programar visitas de

RECOMENDACIONES PARA seguimiento en la consulta o telefónicamente, al menos una vi-

sita a la semana y otra al mes después de haber dejado de fumar.
En cada visita: felicitar por el éxito y reforzar las ventajas (que
las verbalice el paciente), abordar problemas residuales (sínto-

PALIAR EL SINDROME DE mas de abstinencia, aumento de peso, depresión, etc.), valorar

la adhesión y problemas con la farmacoterapia, confirmar el no
consumo, controlar la presión arterial y el peso, valorar si precisa
un seguimiento más intensivo (véase tabla 7). El objetivo en esta

ABSTINENCIA. fase es prevenir la recaída.

Tabla 4: Recomendaciones para paliar el síndrome

de abstinencia
Alcanza su máximo durante la primera semana, luego
va disminuyendo hasta desaparecer
Síntomas y recomendaciones
Deseo muy fuerte de fumar
o craving
Saber que cede en pocos minutos
y que con el tiempo será cada vez
menos intenso y frecuente. Pensar
en otra cosa, recordar los motivos
por los que quiere dejar de fumar.
Respirar profundamente tres veces
seguidas o intentar otras técnicas
de relajación. Si se puede, alejarse
de la situación que le está provo-
cando la necesidad de fumar. Mas-
ticar chicle sin azúcar o comer algo
bajo en calorías.
Insomnio
Evitar tomar café y bebidas con ca-
feína. Tomar infusiones relajantes
(tila, poleo). Hacer más ejercicio. In-
tentar técnicas de relajación.
Cefalea
Tomar una ducha o baño tem-
plado. Intentar técnicas de relaja-
ción.
Estreñimiento
Tomar una dieta rica en fibra, beber
mucha agua.
Dificultad de concentración
No exigir un alto rendimiento du-
rante 1-2 semanas. Evitar bebidas
alcohólicas.
Nerviosismo
Caminar, hacer más ejercicio, tomar
un baño de agua templada, inten-
tar técnicas de relajación. Evitar
tomar café y bebidas con cafeína.
Cansancio
Aumentar las horas de sueño y des-
canso.
Hambre - aumento de peso
Beber mucha agua y zumos que no
engorden. Vigilar la ingesta de azú-
cares refinados (pastelería), grasas
y de alimentos ricos en calorías.
Hacer ejercicio.

Para el tratamiento del tabaquismo activo y pasivo GUÍA 11

1 8 | MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN PACIENTES CON PATOLOGÍA DUAL

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN PACIENTES CON PATOLOGÍA DUAL | 1 9

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