Sexo: Dirección:

Grado: Estado civil:

Ocupación: Lugar de trabajo:

Datos Personales (Niña):

Nombre: Edad:
Sexo: Grado escolar:
Idioma:
¿Durante el embarazo la madre recibió medicamentos?
R.
¿Cuáles medicamentos tomo durante el embarazo?
R.
¿Durante el embarazado la madre fumo cigarrillos?
R.
¿Durante el embarazo tomo bebidas alcohólicas?
R.
¿Durante el embarazo consumió drogas?
R.
¿Se utilizo cesaría? Porque Razón.
R.
¿La niña fue prematura?
R.
¿Cuál fue el peso de la niña al nacer?
R.
¿Hubo complicaciones durante el nacimiento?
R.
¿Cuando recién nació la niña era tranquila?
R.
¿Cuando recién nació la niña estaba alerta?
R.
¿Se ha enfermado la niña alguna vez?
R.
¿Qué enfermedades ha tenido la niña?
R.
¿Cuáles son las actividades favoritas de su hija?
R.
¿Qué actividades le gustaría a usted que aplicara su hija?
R. no se
¿Qué es lo que menos le gusta a su hija?
R.
¿Hay otra niña en la casa? ¿Como es su relación con ella?
R.
¿Cómo es su relación con sus compañeros o niño del sexo opuesto?
R.
¿Hay otro adulto en la casa?
R.
¿Cómo es su relación con él?
R.
¿Es obediente la niña?
R.
¿Cómo la disciplina?
R.
¿Cómo le va a la niña en la escuela?
R.

¿Qué le gusta más de la escuela?

R.
¿Qué es lo que menos le gusta de la escuela?
R.
¿Qué calificación obtiene?
R.
¿La niña come bien? Cuál es su comida favorita?
R.
¿Duerme bien la niña? Cuantas horas?
R.
¿Usualmente la niña llora cuando se va a dormir o Cuando se despierta?
R.
¿El sueño de su niña es: Tranquilo ( ) Interrumpido ( ) Terror nocturno ( )
Habla dormido ( ) Sonambulismo ( )?

¿La niña duerme en su propia cama?

R.
¿Describa el comportamiento de su hija?
R.
¿Qué más a observado de ella?
R.
¿Hay algo más que me quiera agregar?
R..