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U R G E N C I A S E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A

Traslado de pacientes graves


A. Curieses Asensio y J.L. Gómez Encinas
Servicio de Urgencias 061. IMSALUD. Madrid. España.

L a evolución del concepto de atención integral en el campo de


las urgencias1 ha significado en los últimos años un abordaje
vinculado a la necesaria secuencia que la atención del paciente
Recursos humanos

Perfil del médico responsable del transporte sanitario


grave requiere desde que se produce un cambio en su estado de –Es el encargado del tratamiento, la estabilización, el control y la
salud hasta el ingreso en el hospital adecuado. monitorización del paciente durante el traslado.
Dicha atención pivota sobre dos elementos fundamentales2: los –Debe coordinar a todo el equipo de transporte (DUE y
centros coordinadores de urgencia y el transporte sanitario, cuyo Técnicos de Emergencias médicas). En este apartado, por bre-
desarrollo definitivo en España se inició en 1990 con la puesta en vedad y no ser el objetivo del artículo, remitimos al lector a los
marcha de los Servicios 061. correspondientes programas de formación para dichos profesio-
Esta estructura facilita al usuario el acceso, gestiona los pedidos nales.
de asistencia a través de la regulación-coordinación médica y esta- –Formación en Soporte Vital Básico y Avanzado del adulto, pe-
blece el recurso más adecuado para su resolución. diátrico y neonatal; Soporte Vital Avanzado en el Trauma Grave;
El transporte sanitario permitirá, en su caso, dar continuidad a Asistencia inicial al Trauma Pediátrico, y en Resucitación y Trans-
los cuidados iniciales en el ámbito extrahospitalario hasta su trans- porte neonatal.
ferencia al centro hospitalario1. Técnicas que debe dominar el médico responsable del trans-
Lejos del ánimo de reproducir aquí las ya clásicas categorizacio- porte:
nes y clasificaciones de los diferentes tipos de transporte sanitario,
nosotros consideramos, a la vista de nuestra experiencia, que todo – IOT.
paciente grave, aunque esté estable, requiere un transporte asistido – Acceso intraóseo.
y medicalizado3, ya que como tal paciente grave en cualquier mo- – Oxigenoterapia.
mento y de forma súbita puede presentar un cambio crítico en su – Fluidoterapia.
estado que va a requerir atención inmediata por su alto riesgo vital. – Ventilación con ambú.
– Desfibrilación externa.
– Analgesia y sedación.
EL TRANSPORTE DEL PACIENTE GRAVE – Punción cricotiroidea.
– Aerosolterapia.
Las actuales regionalización y especialización de los centros sanita- – Mascarilla laríngea.
rios, así como la creciente demanda de una asistencia sanitaria ur- – Drenaje torácico.
gente y de emergencias extrahospitalarias, exigen el desarrollo de – Cardioversión eléctrica.
servicios sanitarios dotados de recursos humanos y materiales que – Uso del respirador automático.
garanticen la asistencia del paciente grave in situ y un adecuado – Acceso venoso central y periférico.
traslado al centro útil.
Un paciente grave es un problema urgente de salud que exige
una atención rápida, efectiva y de calidad, ya sea en el medio hos- PAUTAS DE ACTUACIÓN ANTE EL TRASLADO
pitalario o el extrahospitalario, con una serie de actuaciones por DEL PACIENTE GRAVE
parte de un equipo medicalizado, capaz de resolver y controlar los
riesgos de una posible desestabilización4, a la que todo paciente, Las siguientes normas deben ser observadas para cualquier tipo
grave o no, está expuesto por el simple hecho de ser sometido a un de transporte, ya que constituyen la garantía de una adecuada
transporte sanitario. atención sea cual fuere la circunstancia que motive la asisten-
cia.
Recursos materiales
Los principales elementos del equipamiento sanitario de una Uni- Antes de recoger al paciente
dad Móvil de Emergencias son: – Revise el equipamiento instrumental y fungibles. Reponga las
faltas.
– Monitor de tensión arterial. – Compruebe el fluido eléctrico del vehículo en corriente con-
– Unidad de aspiración. tinua y alterna.
– Ampulario. – Compruebe el correcto funcionamiento del instrumental (ase-
– Respirador volumétrico. gurar baterías de reserva).
– Bomba de perfusión. – Asegure el suministro de oxígeno suficiente para el traslado,
– Pulsioxímetro. más un aporte extra de 30 minutos para imprevistos (atascos, as-
– Material de movilización e inmovilización para el trauma. censor averiado, recepción equivocada, etc.).
– Monitor desfibrilador con marcapasos externo y cable de 12 – Asegure la información más detallada en la filiación del pa-
derivaciones. ciente si la situación así lo permite.

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Traslado de pacientes graves


URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA A. Curieses Asensio y J.L. Gómez Encinas

TABLA I Efectos fisiológicos y complicaciones durante el transporte sanitario


Terrestre
Efecto físico Consecuencia Clínica Prevención
Aceleraciones ↓ PA y PVC Pérdida de conciencia, Arranque lento y conducción regular
↑ FC ¡ojo en hipovolémicos!
Desaceleraciones ↑ PA y PVC Bradicardia Evitar los frenazos bruscos
↓ FC Asistolia
Vibraciones Destrucción tisular Hemorragias. Inmovilizar al paciente en colchón
(3 –20 Hz) Cambios vegetativos Taquicardia de vacío
Hiperventilación

Traslade al paciente acostado y con la cabeza en el sentido de la marcha

Aéreo (a partir de 1.000 metros)


↓ pCO2 con la altura Agrava la insuficiencia respiratoria, el shock, Vigile PA y FC con monitor digital
hipovolemia, EAP, isquemia, etc. y SaO2 con pulsioximetría
Expansión de Vigilar aparato digestivo y respiratorio (íleos, neumotórax, suturas quirúrgicas)
gases con la altura Disminuye la consistencia del colchón de vacío: reponer el vacío
Las férulas neumáticas se expanden: vaciarlas un poco
↑ La presión en manguitos de sondajes y tubo endotraqueal: en niños mejor usar tubos sin balón. Si se utilizan, llenar con
agua o SF
↓ La perfusión de goteos: usar sueros de plástico y con bomba
En ventilación mecánica disminuir el volumen total de gas, pero no la FiO2
No utilizar sistemas de drenaje cerrados

A mayor altura mayor riesgo de hipotermia

Pacientes con TCE: colocarlos con la cabeza hacia la parte delantera del avión

Pacientes inestables: colocarlos con la cabeza hacia la parte posterior del avión

Helicópteros: poner al paciente en la parte delantera con los pies en el sentido de la marcha

PA: presión arterial; PVC: presión venosa central; FC: frecuencia cardíaca; EAP: edema agudo de pulmón; SaO2: saturación de oxígeno; SF: suero fisiológico. pCO2: …;FiO2: ….

Preparación del paciente para el transporte – El transporte produce cambios fisiológicos5 en el paciente,
– Si el paciente no está estable, no traslade. Estabilice antes de además de un fuerte impacto psicológico (tabla I). Afecta a los sis-
partir y no permita presiones ni del entorno ni, en su caso, del cen- temas de monitorización, perfusión de fármacos y características
tro emisor. fisicoquímicas de algunos fármacos, así como al personal sanitario
– Recuerde: cualquier técnica que se prevea realizar en un me- (cinetosis, caídas, estrés, etc.).
dio de transporte, siempre será más dificultosa y menos segura que – El paciente debe ir cómodo tanto en posición como en tem-
si se realiza en el hospital de referencia. peratura ambiente. Utilice el colchón de vacío para aislar las vibra-
– Vía aérea: asegúrese de que es permeable y sostenible duran- ciones y coloque sujeciones de seguridad6.
te el traslado. Si duda, mejor intubación orotraqueal y ventilación – Vigile constantemente toda la monitorización señalada en el
mecánica. Fije bien el tubo y asegure su posición. Aspire secrecio- apartado anterior. Esta vigilancia debe ser una constante desde la
nes y coloque sonda nasogástrica. recogida del paciente hasta su recepción en destino.
– Hemodinámica: si el paciente está inestable, canalice dos vías
periféricas o, en su defecto, una central y administre fluidos para re- Principales problemas durante el transporte. Soluciones
poner la volemia. Si persiste, utilice drogas vasoactivas según pautas. – Ante cualquier complicación, si el transporte es terrestre ordene
– Monitorización: registro ECG al menos con una derivación ¡parar el vehículo!
(DII); frecuencia cardíaca; presión arterial; saturación de oxígeno con – Las complicaciones son casi siempre las mismas7, están tipifi-
pulsioximetría; pCO2 en paciente intubado y si dispone de medidor. cadas y son más graves cuanto más lo son las lesiones o el estado
del paciente antes del traslado. Piense siempre en ellas:
Diuresis si el traslado va a ser largo, y reserva de oxígeno
– Analgesia y sedación: se debe determinar antes de iniciar el tras- De la vía aérea
lado. Necesarias en pacientes intubados y obligadas en el paciente – Obstrucción de vía aérea: si está intubado, aspirar secreciones y
traumático. oxigenar. Si persiste, sustituir el tubo por otro.
– Si las circunstancias y el tiempo lo permiten, el médico res- – Extubación accidental: preoxigenar e intubar de nuevo.
ponsable del transporte debe informar y tranquilizar al paciente (si – Fallo del respirador: iniciar ventilación con resucitador ma-
éste tiene capacidad y condiciones de entendimiento) y a los fami- nual y tubo en T.
liares sobre su situación y el transporte, con lenguaje sencillo y de – Neumotórax en paciente ventilado o en avión: drenaje torácico
forma generalizada. Y algo importante, insistir en que ¡no sigan y conexión a un sello de agua o a válvula de Heimlich.
con su coche a la ambulancia! – Broncospasmo: valorar sedación y broncodilatadores. Si la venti-
lación es mecánica, pasar a ventilación manual con bolsa autoinflable.
Vigilancia durante el traslado – Desadaptación al ventilador: sedantes y valorar relajantes
– Ahora más que nunca ¡no baje la guardia! musculares.
– Acuerde con su conductor si el traslado es terrestre y, en fun-
ción del estado del paciente, la velocidad de marcha, el tipo de Del sistema cardiovascular
conducción, las posibles rutas alternativas, el tiempo estimado – Pérdida de la vía venosa: no es habitual perder todos los acce-
de traslado y demás. sos venosos. Intente nueva canalización, pero no pierda mucho

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Traslado de pacientes graves


URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA A. Curieses Asensio y J.L. Gómez Encinas

TABLA II Vigilancia en el transporte sanitario de neonatos


Control de la temperatura
Corrija la hipotermia. Disminuyen las necesidades de oxígeno y mejoran las alteraciones metabólicas (hipoglucemia) y circulatorias (vasoconstricción e
hipoxia tisular)
Temperatura inicial de la incubadora según el peso (0-12 h de vida)
Peso, g < 1.200 1.200 – 1.500 1.500 – 2.500 2.500 – 3.000 > 3.000
Temperatura 35º C 34º C 33,5 º C 32.,5º C 32º C
Control de la vía aérea y la ventilación
Si es inestable y hay disfunción severa de la oxigenación y ventilación, IOT antes del viaje
Valore continuamente el patrón respiratorio, SaO2, color de piel y mucosas
Si FC < 80 lat/min, cianosis central con O2 100% o apnea persistente (> 20 s), no dude: IOT
Vigile la permeabilidad del tubo aspirando las secreciones (eleve un 10% la FiO2)
Parámetros ventilación mecánica (respirador Babylog 2 HF)
FR Pr. inspiratoria PEEP Relación I/E FiO2 (SaO2 90-93%)
40-60 rpm 15-20 cmH2O 3-5 cmH2O 1:1 (si FR < 1:2) 60% o 100%
Control estabilidad hemodinámica
El gasto cardíiaco en el neonato es dependiente de la frecuencia cardíaca
Control de líquidos. Infundirlos con bomba de jeringa para evitar sobrecarga de volumen
Hipoxia, hipotensión, hipotermia y acidosis pueden reabrir cortocircuitos fetales (riesgo de HTP)
Si shock: 10 ml/kg de RL o SF en 15-30 min (hasta 3 bolos). Medir diuresis (1 ml/kg/h)
Pérdida de accesos venosos y hemorragias (complicación frecuente): revisar su fijación
Control metabólico en el neonato
Hipoglucemia (glucemia < 40 mg/dl)
Clinica: temblor, cianosis, convulsiones, apnea o respiración irregular, hipotonía, llanto débil
Valoración y tratamiento
Sintomática Asintomática
200 mg/kg de glucosa durante 1 min 0,5 ml de glucosa al 5-10% vía oral
(2 ml/kg de glucosado 10% i.v.) Si no tolera: 6-8 mg/kg/min glucosa 10% i.v.
Mantenimiento: 3-4 ml/kg/h de glucosado al 10%

tiempo. No olvide la vía endotraqueal y la intraósea, esta última so- – Cambie progresivamente las bombas, sobre todo en pacientes
bre todo en niños. en shock con drogas inotrópicas. ¡No cambie todas a la vez!
– Inestabilidad hemodinámica: reponer volemia y valorar drogas
vasoactivas.
– Parada cardiorrespiratoria: aplicar algoritmo correspondien- TRANSPORTE NEONATAL. INCUBADORA
te. DE TRANSPORTE (Tabla II)
– Arritmias: descartar isquemia coronaria primero. Tratamiento
específico. La incubadora de transporte es hoy día el elemento fundamental pa-
ra el traslado de neonatos, en cuanto es capaz de garantizar su vida
Del estado neurológico proporcionándole un ambiente térmico neutro8,9, esto es, con un
– Convulsiones: benzodiacepinas y fenobarbital. “gasto metabólico mínimo y regulación de temperatura por mecanis-
– Deterioro neurológico: en todo paciente con TCE o hidrocefalia mos físicos”. La incubadora mantiene caliente al neonato, permite
que presenta disminución de conciencia, pausas de apnea, anisocoria suministro de oxígeno según sea necesario, ofrece un microambien-
o midriasis, sospechar hipertensión intracraneal. Administrar manitol, te adecuado y permite observar al neonato completamente desnudo.
intubación orotraqueal si no estaba ya, e hiperventilación moderada. El traslado en incubadora, como tal transporte de pacientes crí-
ticos, no se improvisa y sigue las reglas de la estabilización previa,
Recepción del paciente garantizando seguridad y atención médica durante el traslado. 
– Aunque conozca la ubicación del punto de destino, hágase acom-
pañar por personal del centro, que conoce mejor el terreno que pi- Bibliografía
sa y rutas alternativas. 1. Menéndez JM. Regulación médica de la demanda de atención urgente. En: Ge-
rencia de Atención Primaria de Mallorca. Memoria 1993 del CCU-061. Palma
– Informe verbalmente al médico receptor del estado del pa- de Mallorca: Insalud, 1994.
ciente, incidencias del traslado y actitudes terapéuticas si han teni- 2. Bermejo R, et al. Hacia un Sistema Integral de Urgencias en la Comunidad Au-
do lugar. Y lo más importante: deje su hoja de registro de traslado, tónoma de Madrid. Rev Emergencias 1992;4:189:95.
ésta dignifica su labor y dice mucho de su profesionalidad. 3. Lacámara Sánchez A. El transporte del paciente crítico adulto. Puesta al día en
Urgencias. Rev Emergencias y Catástrofes 2000;1:186-92.
4. Mesfin Grebemichael, et al. Interhospital transport of the extremely ill patient:
Traspaso del paciente de la camilla a la cama the mobile intensive care unit. Crit Care Med 2000;28:79-85.
– Hágalo entre varios sanitarios, lo más horizontal posible, tensan- 5. Álvarez C, et al. Sistemas de Asistencia médica urgente (SAMU). Jano 1985;19-
30;19-321.
do bien la sábana que le sustenta y con buen control de cuello y ca- 6. Álvarez J, et al. Asistencia inicial al accidentado. Rev Medicine 1999;7:5608-18.
beza, sobre todo si tiene intubación orotraqueal. En politraumati- 7. González Cavero J, Arévalo JM, Alorente J. Traslado secundario del paciente
zados, mantener los sistemas de inmovilización hasta pasar a la ca- quemado crítico. Emergencias 2000;12:340-4.
ma. 8. Whitfield JM, Buser MK. Transport stabilization times for neonatal and pedia-
tric patients prior to interfacility transfer. Pediatric Rev Emerg Care 1993;9.
– Si tiene intubación orotraqueal, ¡sujete bien el tubo! y que 9. Wallen E, et al. Intrahospital transport of critically ill pediatric patients. Crit Ca-
otra persona ventile con el ambú. re Med 1995;23:1588-94.

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