Phô lôc 4

Th«ng tin c¬ b¶n vÒ dù ¸n (*)

Tªn dù ¸n (tiÕng ViÖt): .............................

Tªn dù ¸n (tiÕng Anh) ................................

1- §Þa ®iÓm thùc hiÖn: ..................................

2- Nhµ tµi trî: ................................................
3- C¬ quan chñ qu¶n: ........................ §iÖn tho¹i: ..............
Fax: ...............
4- Chñ dù ¸n: ........................ §iÖn tho¹i: ..............
Fax: ...............
5- C¬ quan thô hëng chñ yÕu:........ (a)
§iÖn tho¹i: ..............
Fax: ...............
6- C¬ quan chñ tr× thùc hiÖn (Vô, ViÖn, Së, Ban Qu¶n lý dù
¸n): ........................
§iÖn tho¹i: .............. Fax: ...............
7- M« t¶ tãm t¾t dù ¸n: (b)

8- Sè quyÕt ®Þnh ®Çu t (hay quyÕt ®Þnh phª duyÖt V¨n kiÖn dù
¸n): ..................
9- Thêi gian (theo HiÖp ®Þnh):
- Ngµy ký HiÖp - Ngµy HiÖp ®Þnh cã hiÖu
®Þnh: ...................... lùc: .......
- Ngµy b¾t ®Çu thùc - Ngµy kÕt
hiÖn: ............... thóc: ............................
10- Nguån vèn:
- Tæng sè: .......................................ngh×n USD

(
Ghi chó:
(* )
Phô lôc nµy chØ göi mét lÇn, kÌm víi b¸o c¸o thùc hiÖn ch¬ng tr×nh, dù ¸n ODA:
- Lµ b¸o c¸o thùc hiÖn cña th¸ng ®Çu tiªn (ngay sau khi HiÖp ®Þnh cã hiÖu lùc) ®èi víi c¸c ch¬ng tr×nh,
dù ¸n träng ®iÓm quèc gia.
- Lµ b¸o c¸o thùc hiÖn cña quý ®Çu tiªn (ngay sau khi HiÖp ®Þnh cã hiÖu lùc) ®èi víi c¸c ch¬ng tr×nh,
dù ¸n kh¸c
(a)
C¬ quan thùc hiÖn chñ yÕu: chØ nªu sè lîng c¬ quan thô hëng vµ tªn mét sè c¬ quan thô hëng chñ
yÕu
(b)
M« t¶ tãm t¾t dù ¸n: (i) lµ n¨ng lùc thiÕt kÕ, quy m« c«ng suÊt, h¹ng môc chñ yÕu ®èi víi c¸c ch¬ng
tr×nh, dù ¸n ®Çu t
: (ii) lµ c¸c ho¹t ®éng chñ yÕu ®èi víi c¸c ch¬ng tr×nh, dù ¸n hç trî kü thuËt

6
(tû gi¸ quy ®æi ra 1USD = ………nguyªn tÖ; 1USD = …….VN§, ghi râ thêi
®iÓm quy ®æi theo Ng©n hµng Ngo¹i th¬ng c«ng bè)
10.1- Vèn ODA
- Tæng (®¬n vÞ nguyªn tÖ)
sè: ..................................
T¬ng ®¬ng: ............................ ngh×n USD (ghi râ tû gi¸ 1 USD
= ….. nguyªn tÖ phï hîp víi
tæng sè vèn dù ¸n t¹i §iÓm 10
cña Phô lôc nµy)

- H×nh thøc cung cÊp ODA (®¸nh dÊu  vµo « thÝch hîp)

Kh«ng hoµn l¹i Vay u ®·i

- L·i suÊt: .............. %
n¨m
- Thêi h¹n tr¶: ............
n¨m
- ¢n h¹n: ..................
n¨m
- C¬ chÕ tµi chÝnh trong níc (c)

+ XDCB nguån cÊp ngh×n

ph¸t: ................ USD
+ Hµnh chÝnh sù ngh×n
nghiÖp: ................. USD
+ Cho vay ngh×n
l¹i: .................................. USD

10.2- Vèn ®èi øng:

- Tæng triÖu VND(d)
sè: ..................................
T¬ng ®- ngh×n USD (ghi râ tû gi¸ quy
¬ng: ............................ ®æi 1 USD =....VN§ t¹i thêi
®iÓm nh §iÓm 10.1 cña Phô lôc
nµy)

- C¬ chÕ tµi chÝnh trong níc(®)

(c)
§îc x¸c ®Þnh trong quyÕt ®Þnh phª duyÖt v¨n kiÖn, ch¬ng tr×nh, dù ¸n ODA nh quy ®Þnh t¹i §iÒu 11
cña NghÞ ®Þnh 17/2001/N§-CP
(d)
Lµm râ thªm c¸c ®ãng gãp cña ViÖt Nam b»ng hiÖn vËt (nÕu cã)
(®)
§îc x¸c ®Þnh trong quyÕt ®Þnh phª duyÖt V¨n kiÖn ch¬ng tr×nh dù ¸n ODA nh quy ®Þnh t¹i §iÒu 26
cña NghÞ ®Þnh 17/2001/N§-CP

7
 + XDCB nguån cÊp triÖu VN§
ph¸t: ...............
+ Hµnh chÝnh sù triÖu VN§
nghiÖp: ................
+ TÝn dông u triÖu VN§
®·i: .........................

- Nguån kh¸c(e)

+ L·i % n¨m
suÊt: ......................................
+ Thêi h¹n n¨m
vay: ..............................
+ ¢n n¨m
h¹n: .......................................

11- Dù kiÕn rót vèn(g): (biÓu kÌm theo Phô lôc 4)

Trëng Ban Qu¶n lý

Dù ¸n (ký tªn
®ãng dÊu)

(e)
Nguån kh¸c: vèn tù cã, vèn d©n ®ãng gãp..
(g)
§îc x¸c ®Þnh theo F/S hay V¨n kiÖn dù ¸n