INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO Y

BACTERIURIA EN EL EMBARAZO

PALABRAS CLAVE
Infección del tracto urinario, bacteriuria, antimicrobianos, pielonefritis, embarazo

PUNTOS CLAVE
 La elección del antimicrobiano en el embarazo debe reflejar seguridad para la madre y el feto
 Durante el embrazo, la bacteriuria asintomática (ASB) incrementa significativamente el riesgo de
pielonefritis y las subsecuentes complicaciones maternas y fetales. El tratamiento de la ASB
reduce significativamente estos riesgos.
 Las pacientes embarazadas deben ser sometidas a un screening para ASB al menos una vez
durante el embarazo, y, si el cultivo es positivo, tratadas por 3 a 7 días. Estas pacientes deben ser
seguidas con cultivos seriados durante el resto del embarazo, y se debe considerar el uso de
terapia antimicrobiana profiláctica.
 Las pacientes embarazadas con cistitis deben ser tratadas también por 3 a 7 días. Estas pacientes
deben ser seguidas con cultivos seriados durante el resto del embarazo, y la terapia
antimicrobiana profiláctica debe ser considerada.
 Pacientes embarazadas con pielonefritis deben inicialmente ser hospitalizadas para recibir
tratamiento antimicrobiano intravenoso por un total de 7 a 14 días en un tratamiento guiado por
el cultivo. Estas pacientes deben ser seguidas con cultivos seriados durante el resto del
embarazo, y la terapia antimicrobiana profiláctica debe ser fuertemente considerada.

INTRODUCCION
Las infecciones del tracto urinario durante el embarazo puede clasificarse como bacteriuria
asintomática (ASB), infecciones del tracto urinario inferior (cistitis), o infecciones del tracto urinario
superior (pielonefritis). La bacteriuria del tracto inferior (ASB o cistitis) está asociada con un
incremento del 20% al 30% del riesgo de desarrollar pielonefritis en el embarazo, probablemente
debido a los cambios fisiológicos del tracto urinario durante el embarazo. Tanto la bacteriuria del
tracto superior como el inferior, incluyendo la ASB, están asociadas con resultados maternos y
fetales adversos, incluyendo el parto pretérmino. Por lo tanto, el screening y tratamiento de la
bacteriuria durante el embarazo se han convertido en un estándar de atención recomendado por
múltiples organizaciones profesionales.

PATOGÉNESIS
El tracto urinario es estéril en circunstancias normales. La bacteriuria generalmente ocurre debido al
ascenso de bacterias desde el reservorio fecal o la flora de la piel de la vagina/región perianal. Los
organismos patogénicos en las mujeres embarazadas son similares a aquellos que se encuentran en
la población que no está embarazada. La Escherichia coli es el patógeno más común, representando
del 70 al 80% de todas las IVUs en el embarazo. Enterobacterias, incluyendo Klebsiella y
Enterobacter, son también patógenos comunes, y las infecciones con otros organismos gram
negativos como proteus, pseudomonas y Citrobacter pueden ocurrir. Organismos gram positivos,
principalmente estreptococo del grupo B (GBS), son también patógenos comunes y son causantes de
más del 10% de las IVUs en mujeres embarazadas. Las infecciones con otros organismos, incluyendo
micoplasma hominis, ureaplasma parvum, gardnerella vaginalis, lactobacilos, y clamidia
trachomatis, han sido descritas también.
CAMBIOS EN EL TRACTO URINARIO EN EL EMBARAZO
Todo el tracto urinario esta anatómica y fisiológicamente alterado en el embarazo (TABLA 1). Estos
cambios del tracto superior e inferior juntos, incrementan el riesgo de desarrollar pielonefritis
desde una ASB y una IVU del tracto inferior. Durante el embarazo, el riñon incrementa su longitud
en aproximadamente 1cm y la tasa de filtración glomerular incrementa en aproximadamente un 30 a
50%. La hidroureteronefrosis es observable a la séptima semana de gestación. Está dilatación se debe
a la disminución de la peristalsis en el sistema colector y uréteres, atribuible a los efectos relajantes
del musculo de la progesterona y a la obstrucción mecánica progresiva del útero grávido. Durante el
embarazo, la vejiga también experimenta desplazamiento progresivo hacia arriba y adelante así
como una hipertrofia y relajación del musculo liso, llevando al incremento de la capacidad y estasis
urinaria.

Tabla 1
Cambios del tracto urinario en el embarazo
Riñones Incremento de la longitud renal
Incremento de la tasa de filtración glomerular en un 30% a 50%
Sistema colector Disminuye la peristalsis
Uréteres Disminuye la peristalsis
Obstrucción mecánica
Vejiga Desplazamiento hacia adelante y arriba
Relajación del musculo liso
Incremento de la capacidad

ANTIMICRONIAMOS EN EL EMBARAZO
Elección del tratamiento
La elección de antimicrobianos durante el embarazo debe reflejar las consideraciones de seguridad
tanto para la madre como para el feto. En la madre, los cambios fisiológicos en el embarazo pueden
alterar la farmacocinética y disminuir las concentraciones séricas del fármaco; cambios que incluyen
incremento de los fluidos maternos intravasculares y extravasculares, incremento del flujo
sanguíneo renal, incremento de la tasa de filtración glomerular, y distribución del fármaco al feto. La
mayoría de antimicrobianos cruzan la placenta, y los fármacos que pueden causar teratogénesis o
cualquier otro daño al feto deben evitarse. A pesar de este riesgo conocido, pocos ensayos a gran
escala sobre el uso de antimicrobianos han sido realizados debido a los problemas éticos y de
logística. Gran parte de los datos conocidos sobre seguridad de los fármacos se derivan de estudios
cuando las mujeres embarazadas no fueron excluidas de nuevas terapias, o de datos extraídos de
modelos animales y estudios observacionales.
La FDA previamente público un sistema de clasificación para los fármacos en el embarazo,
etiquetando los medicamentos en clase A, B, C, D o X. Este sistema fue ampliamente explorado
como poco útil debido a la falta de datos de alta calidad, por lo que conduce a la clasificación de la
mayoría de los medicamentos, incluidos los antimicrobianos, como categoría C (“estudios en
animales han mostrado efectos adversos sobre el feto y no existes estudios adecuados y controlados
en humanos, pero los potenciales beneficios pueden justificar el uso de estos fármacos en mujeres
embarazadas a pesar de los potenciales riesgos”). En diciembre del 2014, la FDA aprobó una carta
para remover las categorías en el embarazo de A, B, C, D y X de las etiquetas de los productos y en
su lugar instituyó un nuevo sistema para el etiquetado de medicamentos en el embarazo que está
destinado a ser más práctico y ayudar a guiar la toma de decisiones por los médicos y los pacientes.
Los cambios en las etiquetas fueron realizados en junio 2015.
A pesar de la falta de datos de buena calidad, algunos antimicrobianos han sido usados en el
embarazo por años sin resultados adversos maternos o fetales, incluyendo las penicilinas,
cefalosporinas, clindamicina, y macrólidos (TABLA 2). Meta análisis recientes no encontraron
evidencia que apoye un antimicrobiano en particular sobre otro para la ASB o las IVUs sintomáticas.
Por lo tanto, después de revisar los perfiles de seguridad de los antimicrobianos, la elección
empírica del tratamiento debe estar en base a los antibiogramas locales y patrones de
susceptibilidad, y el tratamiento final debe adaptarse a los datos dirigidos a la cultura. La elección
costo-efectiva debe también ser considerada. Finalmente, al igual que con todos los pacientes, los
profesionales de la salud deben prescribir antimicrobianos para las pacientes embarazadas sólo
para indicaciones y duración apropiadas y después de discutir los beneficios y los riesgos
potenciales del tratamiento.

Tabla 2
Antimicrobianos en el embarazo
Fármaco Toxicidad fetal Comentario Categoría FDA anterior
Penicilinas
Penicilina G Bajo riesgo Comúnmente usado B
Amoxicilina Bajo riesgo Comúnmente usado B
Ampicilina Bajo riesgo Comúnmente usado B
Cefalosporinas
Cefalexina Bajo riesgo 1 generación, comúnmente usado B
Cefuroxima Bajo riesgo 2 generación; comúnmente usado B
Ceftriaxona Bajo riesgo 3 generación; comúnmente usado B
Ceftazidima Bajo riesgo 3 generación con cobertura anti B
pseudomona
Cefepime Bajo riesgo 4 generación con cobertura anti B
pseudomona
Monobactámicos
Aztreonam Bajo riesgo Datos limitados B
Carbapenémicos
Imipenem Datos muy Datos limitados; puede ser C
limitados administrado con cilastatina
Meropenem Datos muy Datos limitados B
limitados
Lincosamidas
Clindamicina Bajo riesgo Comúnmente usado; ayuda en B
pacientes alérgicos a las penicilinas
Macrólidos
Azitromicina Bajo riesgo Comúnmente usado B
Eritromicina Bajo riesgo Mayores efectos gastrointestinales que
con azitromicina
Nitrofurantoína
Nitrofurantoína Riesgos Comúnmente usada; uso solo para IVUs B
controversiales del tracto inferior
teratogénicos;
riesgo de anemia
hemolítica en
deficiencia de
G6FD durante el
tercer trimestres
Fosfomicina
Fosfomicina Bajo riesgo Uso solo en IVUs del tracto inferior B
Sulfonamidas
Sulfadiazina Riesgo de Evitar si otras alternativas están C
teratogénesis; disponibles
riesgo de
hiperbilirrubinemia
en el tercer
trimestre
Trimetoprim- Riesgo de Evitar en el embarazo C
sulfametoxazol teratogénesis
Glicopéptidos
Vancomicina Datos muy Datos limitados B
limitados
Oxazolidonas
Linezolid Solo disponibles Datos limitados C
reportes de casos
Lipopéptidos
Daptomicina Solo disponibles Datos limitados B
reportes de casos
Aminoglucósidos
Gentamicina Riesgos Comúnmente usado; usado para C
 potenciales de pielonefritis
ototoxicidad y
nefrotoxicidad
Fluoroquinolonas
Ciprofloxacina Riesgo teórico de Evitar en el embarazo C
artropatía
Tetraciclinas
Tetraciclina Riesgo de Evitar en el embarazo D
teratogenicidad y
decoloración de los
dientes/huesos
Doxiciclina - Evitar en el embarazo D

Resistencia antimicrobiana
La prevalencia de organismos multidrogoresistente (MDR) está incrementando a un ritmo alarmante
en la población general. Adicionalmente, pocos fármacos han sido desarrollados para combatir la
propagación de la resistencia. Aunque la propagación de organismos MDR en la población de
embarazadas no ha sido bien reportada, esta es probablemente que se convierta en un reto en el
futuro, haciendo hincapié en la necesidad de una terapia dirigida por cultivos y el manejo
antimicrobiano dirigido por el médico.

Penicilinas
Las penicilinas son uno de los grupos más antiguos de antimicrobianos y han sido usados por varios
años en el embarazo sin efectos adversos conocidos. Su perfil de seguridad ha sido confirmado en
múltiples estudios. Estos B-lactámicos incluyen penicilina G, ampicilina, y amoxicilina. Aunque la
resistencia es común, estos fármacos se consideran la terapia de primera línea para bacterias
susceptibles, especialmente para GBS.

Cefalosporinas
Las cefalosporinas son también un grupo de B-lactámicos antimicrobianos con un perfil de
seguridad bien establecido en el embarazo. La susceptibilidad bacteriana varía con las diferentes
generaciones. Las cefalosporinas de tercera generación son principalmente usadas debido a su
excelente cobertura sobre organismos gram negativos así como sobre algunos organismos gram
positivos y son a menudo usadas empíricamente en el tratamiento de la pielonefritis.
Adicionalmente, ciertas cefalosporinas de tercera generación como ceftazidima tienen actividad anti
pseudomona. Es importante recordar que ninguna de las cefalosporinas es efectiva contra
Enterococus. Más datos en el embarazo están disponibles para las primeras generaciones de
cefalosporinas, incluyendo cefalexina y cefuroxima, todas las cefalosporinas son consideradas por lo
general seguras en el embarazo aún.

Monobactámicos
Aztreonam es el único antimicrobiano B-lactámico monocíclico actualmente disponible en el
mercado. Este es efectivo contra algunos organismos gram negativos y tiene una baja reactividad
cruzada en pacientes alérgicos a la penicilina, pero puede ser administrada vía intravenosa o
intramuscular. Están disponibles datos limitados sobre el uso de aztreonam en el embarazo, el
riesgo de eventos adversos o teratogenicidad es considerado bajo todavía.

Carbapenémicos
Los carbapenémicos son una clase de antimicrobianos b-lactámicos que son resistentes a las
enzimas b-lactamasas de espectro extendido hechas por bacterias gram negativas MDR. Están
disponibles solo en forma intravenosa. Debido a sus limitadas indicaciones para el uso y relativo
reciente desarrollo, los datos sobre seguridad de estos fármacos en el embarazo es escaso.

Clindamicina
La clindamicina, es una lincosamida, es efectiva en pacientes alérgicos a la penicilina para el
tratamiento de infecciones causadas por estafilococos y GBS. Esta no es activa contra enterococos o
la mayoría de gram negativas aerobias. Clindamicina puede causar diarrea en la más del 10% de los
pacientes, y raramente, colitis pseudomembranosa, pero no hay estudios que asocien clindamicina
con teratogenicidad.

Macrólidos
Los macrólidos, como eritromicina, azitromicina y claritromicina son usados para el tratamiento de
infecciones por estafilococos, con limitad actividad contra patógenos gram negativos. La mayoría de
efectos adversos son gastrointestinales, especialmente eritromicina. Los macrólidos han sido
reportados como seguros en el embarazo, y grandes estudios no han encontrado asociaciones entre
el uso de macrólidos y riesgo teratogénico.

Nitrofurantoína
La nitrofurantoína es un antimicrobiano único específicamente usado para las IVUs bajas. Logra
niveles terapéuticos en la orina pero no en el tejido y por lo tanto no debe ser usado para el
tratamiento de la pielonefritis. Para las IVUs, nitrofurantoína es usada debido a la limitada
resistencia y actividad bactericida contra algunos uropatógenos comunes, como E coli, enterococos
faecalis, Klebsiella spp, estafilococos saprofiticus, y estafilococo aureus, aunque no tienen actividad
contra proteus, serratia o pseudomonas.
Datos de seguridad para nitrofurantoína son conflictivos. El estudio nacional sobre
prevención de defectos al nacimiento recientemente demostró una asociación entre nitrofurantoína
y malformaciones congénitas, como anoftálmia, microftálmia, defectos del septo atrial y labio
paladino y paladar hendido. Sin embargo, los resultados de estudios caso control retrospectivos
deben ser interpretados con precaución debido al sesgo de recuerdo y otros defectos asociados con
el diseño de este estudio (por ejemplo, sólo el 35% de los pacientes podía recordar el nombre del
fármaco que recibieron). Dos estudios recientes basados en la población no demostraron incremento
de la teratogenicidad en pacientes expuestos a la nitrofurantoína. El congreso americano de
obstetras y ginecólogos (ACOG) apoya el uso adecuado de nitrofurantoína en el primer trimestre
cuando otras alternativas no estén disponibles, y como agente de primera línea en el segundo y
tercer trimestres.
Además de los posibles riesgos teratogénicos, existen serios efectos raros conocidos pero
muy serios, incluyendo toxicidad pulmonar y anemia hemolítica, en pacientes con deficiencia de
glucosa 6-fosfato deshidrogenasa; la nitrofurantoína debe por lo tanto evitarse en estos pacientes.
La nitrofurantoína está contraindicada al término y en neonatos menores de 1 mes de edad debido a
que los neonatos tienen inmadurez enzimática y cantidades insuficientes de glutatión reducido en
los glóbulos rojos neonatales circulantes, lo que conduce al riesgo de anemia hemolítica.

Fosfomicina
Fosfomicina, un derivado del ácido fosfónico, es un antimicrobiano de amplio espectro no usado
comúnmente en la práctica clinica en los Estados Unidos que puede tener un resurgimiento en su
uso debido al aumento de la resistencia a los antimicrobianos. No tiene análogos estructurales como
otros antimicrobianos y es útil contra muchos organismos MDR, incluyendo organismos
productores de b-lactamasa de espectro extendido, Pseudomonas, S aureus resistente a la meticilina
y Enterococcus resistente a la vancomicina. El uso de fosfomicina en embarazadas ha sido estudiado
principalmente debido a que alcanza altas concentraciones en la orina por más de 3 días. Haciendo
una elección atractiva para el tratamiento de IVUs bajas no complicadas. Las molestias
gastrointestinales es el efecto adverso más común. Aunque no existen estudios adecuados que
específicamente evalúen el riesgo teratogénico, varios ensayos han evaluado el uso de una sola dosis
de fosfomicina para el tratamiento de ASB e IVUs bajas en el embarazo sin reporte de efectos
adversos. En general, la fosfomicina tiene un amplio espectro de actividad contra muchos
organismos MDR, y puede tener un rol creciente en el armamento antimicrobiano para el
tratamiento de las IVU bajas.

Sulfonamidas y trimetoprim
Sulfonamidas y la combinación de trimetoprim – sulfametoxazol no se recomiendan como agentes
de primera línea en el embarazo. Las sulfonamidas inhiben la síntesis de folatos y por lo tanto han
sido relacionadas con teratogenicidad anti folatos. En el estudio nacional sobre prevención de
defectos al nacimiento, las sulfonamidas estuvieron asociadas con más defectos congénitos que
cualquier otro antimicrobiano. Sin embargo, otros estudios no han demostrado este riesgo, y la
ACOG afirma que el tratamiento con sulfonamidas sigue siendo apropiado en el primer trimestre
cuando no hay otras alternativas antimicrobianas adecuadas disponibles. Aparte del riesgo
teratogénico, también se ha informado que las sulfonamidas causan hiperbilirrubinemia y
Kernicterus cuando se usan en el tercer trimestre.
Trimetoprim, un inhibidor de la dihidrofolato reductasa, está también asociado con
teratogenicidad y debe evitarse en el embarazo.

Aminoglucósidos
Los aminoglucósidos, gentamicina, amikacina, y tobramicina, son efectivos para el tratamiento de
bacilos gram negativos y a menudo usados en el tratamiento de pielonefritis en combinación con
ampicilina. Sin embargo, los aminoglucósidos tienen potenciales riesgos de ototoxicidad y
nefrotoxicidad tanto en la madre como en el feto. Gentamicina es el aminoglucósido preferido por
los obstetras, si es necesario, debido al perfil de seguridad superior y bajo costo. A pesar de los
potenciales riesgos, no se han reportado teratogenicidad u ototoxicidad o nefrotoxicidad neonatal
después de la administración de gentamicina en el embarazo, y gentamicina es ampliamente usado.

Quinolonas
Las quinolonas, incluyendo ciprofloxacina y levofloxacina, alcanzan concentraciones elevadas en los
tejidos, haciéndolas una elección efectiva para la pielonefritis en pacientes no embarazadas, estas se
deben generalmente evitar durante el embarazo debido a posibles artropatías y teratogenicidad. La
exposición a quinolonas en modelos animales puede inducir desarrollo anormal del cartílago.
Curiosamente, a pesar de este riesgo, cuando las mujeres embarazadas se exponen a las quinolonas,
los eventos adversos no han sido consistentemente demostrados. Generalmente, esta clase de
antimicrobianos deben evitarse en el embarazo si otras alternativas están disponibles.

Tetraciclinas
Tetraciclina y doxiciclina no deben ser usadas en el embarazo, debido a que están asociadas con
teratogenicidad así como decoloración de los huesos y dientes.

Vancomicina
Vancomicina es un glicopéptido antimicrobiano usado para el tratamiento de S aureus meticilino
resistente y otros organismos gram positivos resistentes como enterococos. Su uso está asociado
con potenciales riesgos de nefrotoxicidad y ototoxicidad, aunque estos efectos no han sido
demostrados en los pocos reportes publicados del uso de vancomicina en el embarazo. Debido a la
evidencia muy limitada de su uso en el embarazo, esta debe ser usada con precaución solo cuando
no existen otras alternativas.

Linezolid, daptomicina y nuevos antimicrobianos

Se conoce aún menos sobre el uso de nuevos antimicrobianos en el embarazo en este momento. Solo
reportes sobre linezolid, una oxazolidiona, y daptomicina, un lipopéptido. Han sido publicados en la
literatura hasta hoy. De manera adecuada, estos fármacos deben utilizarse con extrema precaución
durante el embarazo y teniendo en cuenta la consulta sobre enfermedades infecciosas.

BACTERIURIA ASINTOMATICA EN EL EMBARAZO

Definición
La ASB es la presencia de bacteriuria significativa sin síntomas, como disuria, urgencia miccional,
polaquiuria, hematuria, o malestar supra púbico. La sociedad americana de enfermedades
infeccionas define la ASB como 2 cultivos de orina espontanea consecutivos con 105 o más unidades
formadoras de colonias de la misma bacteria, o una única muestra de orina cateterizada con 10 2 o
más unidades formadoras de colonias de una bacteria. Esta definición se basa en las observaciones
de las mujeres no embarazadas asintomáticas que, al ser sometidas a screening para ASB con
cultivos de orina, sólo se había confirmado bacteriuria en un segundo cultivo el 80% de las veces. La
USPTF, ACOG y otros recomiendan el screening con un cultivo de orina y de no ser claro este cultivo
se debe repetir para confirmar el diagnóstico de ASB. Aunque un solo cultivo puede sobre estimar la
prevalencia de bacteriuria, esto es razonable para tratar la ASB sin un cultivo confirmatorio en la
población embarazada.

Epidemiologia
El embarazo por sí solo no es un factor de riesgo para ASB; la ASB ocurre en un 2% al 10% de
embarazadas y no embarazadas (VER TABLA 3). La incidencia de ASB en mujeres no embarazadas
incrementa con la edad, la presencia de diabetes, actividad sexual, antecedentes de IVU, y
anormalidades del tracto urinario anatómicas y fisiológicas. En mujeres embarazadas, el estado
socioeconómico y la paridad han sido asociadas inconsistentemente con la prevalencia de ASB.

Tabla 3
Incidencia, diagnóstico y tratamiento recomendado y seguimiento de bacteriuria asintomática,
cistitis y pielonefritis
Incidencia (%) Diagnostico Duración del Seguimiento
tratamiento
(d)
ASB 2-10  No síntomas 3-7  Screening periódicos para bacteriuria
 Bacteriuria recurrente
 Considerar profilaxis antimicrobiana
IVU baja 1-2  Disuria 3-7  Screening periódicos para bacteriuria
(cistitis)  Urgencia recurrente
 Polaquiuria  Considerar profilaxis antimicrobiana
 Hematuria
 Malestar supra púbico
 Bacteriuria
IVU superior ≤1  Fiebre 7-14  Screening periódicos para bacteriuria
(pielonefritis)  Escalofríos recurrente
 Dolor en flanco  Considerar fuertemente profilaxis
 Nausea antibiótica
 Vomito
 Bacteriuria

Significado
A diferencia de la población general, el ASB debe ser diagnósticada y tratada en mujeres
embarazadas. Si no se trata, hasta el 40% de las mujeres embarazadas con ASB pueden desarrollar
pielonefritis. El tratamiento de la ASB con antimicrobianos disminuye significativamente el riesgo de
infección sintomática y pielonefritis. La bacteriuria no tratada se asocia también con parto
pretérmino y bajo peso al nacer, probablemente debido a la asociación con pielonefritis, aunque esta
relación continua siendo controversial debido a las posibles factores de confusión y no se han
reportado en forma consistente.
Debido a la naturaleza anticuada de gran parte de los datos que vinculan el ASB con la
pielonefritis desde la era antibiótica temprana, la metodología poco clara en estas publicaciones y
las posibles consecuencias del uso excesivo de antimicrobianos en la era de los organismos MDR, se
está re evaluando la importancia de ASB. Este ensayo evalúa los beneficios y costo efectividad del
screening en embarazadas de bajo riesgo para ASB a las 16 y 22 semanas de gestación y luego
aleatoriza los pacientes con un cultivo positivo para el tratamiento con cualquier placebo o 5 días de
nitrofurantoína. Los resultados principales son pielonefritis materna y parto pretérmino. Este
estudio fue realizado en Holanda, uno de los pocos países donde el screening y tratamiento de la
ASB en el embarazo no está actualmente estandarizado.

Screening
La USDTF, IDSA, ACOG, academia americana de pediatras y la academia americana de médicos
familiares recomiendan el screening para ASB en mujeres embarazadas. La IDSA, AAP, y ACOG
recomiendan a las mujeres embarazadas a someterse a screening con un cultivo temprano en el
embarazo, mientras la USPTF y la AAFP recomiendan el screening con un cultivo de orina a las
semanas 12 y 16 de gestación, o al momento de la primera visita de control prenatal, si esta ocurre
después.
 Si el cultivo inicial es negativo, la IDSA y otros no realizan recomendaciones específicas para
repetir o no el screening para ASB, debido a la limitada evidencia que guía el momento del
screening. Existen datos controversiales sobre la incidencia de ASB después de las 20 semanas de
gestación. Sin embargo, solo el 1 al 2% de mujeres con un cultivo inicial negativo obtenido en etapas
tempranas del embarazo podrían desarrollar pielonefritis más tarde, y no existen datos a la fecha
que mencionen que un screening adicional disminuya este riesgo.
El gold estándar de screening para ASB en el embarazo es el cultivo de orina. El cultivo debe
ser obtenido del chorro medio. Algunos estudios han evaluado pruebas alternativas debido a que los
cultivos de orina son caros, requieren mano de obra, y necesitan un periodo de 24 a 48 horas antes
de que su resultado sea determinado; sin embargo, al momento, una barata, rápida, sensible y
especifica alternativa al cultivo no ha sido probada. El EMO y las tirillas reactivas son específicas
pero no son sensibles, para bacteriuria, y por lo tanto, usarlas en el screening podría dar algunos
resultados falsos negativos. El lamino cultivo de orina, un método variante de cultivo de orina que
utiliza una paleta de plástico embebida en agar unida a un vial de plástico es a la vez sensible y
específico para bacteriuria durante el embarazo y podría ser útil en países con recursos limitados y
disponibilidad de microbiólogos. Sin embargo, su validación es necesaria, especialmente en la
práctica diaria. Por lo tanto, a la luz de las consecuencias de la bacteriuria y la pielonefritis en la
población obstétrica, y debido a que los datos del cultivo son vitales para proporcionar la terapia
antimicrobiana adecuada en la era donde la resistencia antimicrobiana incrementa, los cultivos de
orina continúan siento la prueba de screening recomendada.

Tratamiento
El tratamiento de la ASB en el embarazo elimina la bacteriuria y reduce significativamente la
incidencia de pielonefritis. No existe suficiente evidencia para recomendar un fármaco específico
sobre otro, y la duración ideal del tratamiento también continúa debatible, desde una sola dosis
hasta 7 días de tratamiento. La mayoría de regímenes de una sola dosis se basan en las propiedades
farmacocinéticas únicas de la fosfomicina, las cuales alcanzan concentraciones elevadas en la orina
por más de 3 días después del tratamiento con una sola dosis de 3gr vía oral. Sin embargo, una sola
dosis de nitrofurantoína, sulfas, amoxicilina, y trimetoprim también han sido evaluadas. Una
revisión Cochrane sobre la duración de la terapia antimicrobiana en 13 estudios reporto que la
terapia de una sola dosis puede ser menos efectiva que el régimen de 7 días de tratamiento. La IDSA
recomienda una duración del tratamiento de 3 a 7 días.

Seguimiento y prevención
Las opciones para el seguimiento después del tratamiento de la ASB incluyen vigilancia cercana o
terapia profiláctica antimicrobiana. Más de un tercio de los pacientes tratados por ASB pueden
presentar bacteriuria recurrente después del tratamiento si la profilaxis no se instaura, y por lo
tanto, el screening periódico por la bacteriuria está recomendado. La terapia profiláctica diaria con
50 a 100mg de nitrofurantoína debería ser considerada también. Aunque existe evidencia limitada
de alta calidad que dice que la profilaxis antimicrobiana disminuye la bacteriuria en el embarazo,
esta terapia está bien establecida en pacientes no embarazadas. La profilaxis post coital puede
también ser considerada. Sin embargo la profilaxis no farmacológica como jugo de arándano no se
recomienda, debido a que no se ha visto una reducción de ASB en el embarazo y se asocia con una
tasa de abandono, y la eficacia incluso en pacientes no embarazadas continua siendo controversial.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO BAJO

(CISTITIS)

Una IVU baja sintomática (cistitis) se diagnóstica en base a la presencia de síntomas como disuria,
urgencia, polaquiuria, hematuria y malestar supra púbico en combinación con bacteriuria. La
incidencia de cistitis durante el embarazo es menos característica que la ASB pero se estima en un
1% a 2% (Tabla 3).
Diagnóstico, tratamiento, y seguimiento de la IVU baja sintomática son idénticos a los de ASB.
El cultivo de orina continua siendo la modalidad diagnóstica de elección. Como con ASB, no existe
evidencia que apoye un régimen antimicrobiano sobre otro para el tratamiento de la IVU
sintomática, y el tratamiento se recomienda por 3 a 7 días. El seguimiento, incluye un screening
periódico para la bacteriuria recurrente y considera la terapia profiláctica antimicrobiana diaria,
después del tratamiento.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR

(PIELONEFRITIS)
Epidemiología
La incidencia de pielonefritis en el screening de ASB es menor del 1% (ver TABLA 3). Esta incidencia
ha disminuido de una incidencia del 4% o más antes de que el screening y tratamiento rutinario de la
ASB fuese iniciado. Los factores de riesgos para pielonefritis incluyen ASB, jóvenes, nuliparidad,
episodios de pielonefritis previos, enfermedad de células falciformes, diabetes, y otras
inmunosupresiones. La pielonefritis ocurre más a menudo en el segundo y tercer trimestre, cuando
el estasis y la hidronefrosis son más evidentes, y solo del 10% al 20% de las pielonefritis ocurre en el
primer trimestre.

Significado
Como hablamos previamente, más del 40% de mujeres embarazadas con ASB no tratadas desarrollan
pielonefritis, lo cual también está asociada con parto pretérmino y bajo peso al nacer, aunque esto
continua siendo controversial. Además de los potenciales efectos perjudiciales para el feto, la
pielonefritis también está asociada con la morbilidad materna. Las compliaciones maternas de
pielonefritis incluyen anemia, insuficiencia renal aguda, sepsis, insuficiencia pulmonar, y síndrome
de distress respiratorio agudo. La morbilidad materna de pielonefritis es similar en los 3 trimestres.

Diagnóstico
El diagnóstico clínicos de pielonefritis consiste en los síntomas como fiebre, escalofríos, dolor en
flanco, nausea, vomito, y sensibilidad en el ángulo costo vertebral en presencia de bacteriuria y
piuria. Las imágenes no son necesarias para el diagnóstico de pielonefritis. El cultivo de orina es la
prueba diagnóstica de elección. No se ha estudiado adecuadamente si es necesario obtener cultivos
sanguíneos en pacientes embarazadas con pielonefritis. Aproximadamente el 20% al 30% de cultivos
sanguíneos pueden ser positivos en pacientes embarazadas con pielonefritis. Sin embargo, la
discrepancia entre los cultivos sanguíneos y de orina son raros y excluir los hemocultivos de rutina
resultaría en ahorros de costos significativos. Una revisión Cochrane reciente concluye que no existe
suficiente evidencia al día de hoy para concluir si los hemocultivos deben ser obtenidos en mujeres
embarazadas con pielonefritis.

Tratamiento
Pacientes embarazadas con pielonefritis deben ser hospitalizadas y tratadas con antimicrobianos
intravenosos e hidratación. La terapia antimicrobiana inicial es empírica y debe adaptarse a los
resultados de los cultivos. Las opciones de tratamiento empírico incluyen ampicilina más
gentamicina o una cefalosporina como un solo agente como ceftriaxona. Históricamente, estos
regímenes han dado como resultado un 95% o mejores tasas de respuesta dentro de las 72 horas,
aunque la resistencia a ampicilina sola está cerca del 50% en estudios actuales. No se ha demostrado
que ningún régimen de tratamiento único sea superior a otros, y los tratamientos individuales deben
ser guiados por los antibiogramas locales y patrones de susceptibilidad.
No hay guías organizacionales sobre la duración del tratamiento de la pielonefritis en mujeres
embarazadas; sin embargo, la mayoría recomienda un tratamiento con una duración de 7 a 14 días,
de acuerdo con las recomendaciones de IDSA para pacientes no embarazadas. Después del
tratamiento, los cultivos de seguimientos deben ser obtenidos, como en la ASB y la cistitis. La
terapia antimicrobiana profiláctica debe ser fuertemente considerada para reducir el riesgo de
recurrencia de pielonefritis. En un estudio de 400 embarazadas con pielonefritis, el 2.7% de mujeres
fueron re hospitalizadas por pielonefritis recurrentes, todos sin adherencia a la profilaxis
antimicrobiana, reforzando la importancia de esta terapia.
En pacientes que no responden al tratamiento basado en los cultivos, las alternativas
diagnósticas deben ser consideradas y estudios de imagen como un ultrasonido renal deben ser
realizados para descartar un absceso renal, nefrolitiasis, u otra anormalidad estructural, aunque es
importante recordar que se espera algún grado de hidronefrosis durante el embarazo. En un
reciente estudio de 105 mujeres embarazadas con pielonefritis, el 45% tuvieron hidronefrosis
derecha, 17% hidronefrosis izquierda, y solo un 14% tienen un ultrasonido norma, sin embargo
todos los pacientes fueron manejados solo con antimicrobianos.

RESUMEN

Bacteriuria es una complicación común del embarazo que puede llevar a resultados adversos
maternos y fetales significativos. La selección de antimicrobianos debe reflejar las consideraciones
de seguridad tanto para la madre como para el feto. ASB, cistitis, y pielonefritis deben ser tratadas
precozmente, y los pacientes deben ser seguido en forma cercana después del tratamiento,
considerando fuertemente la profilaxis antimicrobiana diaria.