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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS HOSPITAL ESCUELA DR. ROBERTO CALDERÓN

DE CIENCIAS MÉDICAS HOSPITAL ESCUELA DR. ROBERTO CALDERÓN Informe final para optar al titulo de especialista
DE CIENCIAS MÉDICAS HOSPITAL ESCUELA DR. ROBERTO CALDERÓN Informe final para optar al titulo de especialista

Informe final para optar al titulo de especialista en anestesiología y reanimación

TEMA: Eficacia de la Bupivacaina hiperbárica al 0.75% a dosis bajas en anestesia espinal para operación cesárea.

AUTORA: Kenia Grillo Gutiérrez Medica Residente de Anestesiología

TUTORA: Ruth Rodríguez Lacayo Medica Anestesióloga Hospital Alemán-Nicaragüense

MARZO 2007 Managua, Nicaragua

RESUMEN

El bloqueo espinal es parte de la anestesia regional que se utiliza para la operación cesárea, es una técnica segura en la cual se utilizan anestésicos locales hiperbáricos solos o combinados con opiodes como coadyuvante para potencializar el efecto de ambos fármacos.

Se realizó el estudio en el Hospital Alemán Nicaragüense entre Septiembre y Noviembre del 2006; evaluando 57 mujeres embarazadas con indicación de cesárea, las cuales fueron asignadas aleatoriamente en 3 grupos para recibir el grupo 1 (40% menos dosis) de bupivacaína hiperbárica 5 mg y fentaníl 25 microgramos, el grupo 2 (25%menos dosis) de bupivacaína hiperbárica 7 mg y fentaníl 25 microgramos , el grupo 3 (dosis estándar para talla) de bupivacaína hiperbárica 8.5 mg y fentaníl 25 mcg .Pretendiendo demostrar que al reducir la dosis de la bupivacaína hiperbárica se obtiene estabilidad hemodinámica analgesia transoperatoria suficiente, rápida recuperación y menores reacciones adversas.

Se encontró que con relación a las características anestésicas en el período de latencia hay diferencias solo entre el grupo 1 y 3 donde se aprecia que a menor dosis recibida de bupivacaína el periodo de latencia es mayor; alcanzando un nivel de bloqueo sensitivo óptimo para todos los grupos y con el nivel de metámera adecuada para la operación cesárea , con un grado de bloqueo motor II en la escala de Bromage casi completo (82.5%) para los tres grupos del estudio), un tiempo de recuperación que muestra diferencias significativas entre los tres grupos (68 min-89 min -125 min) logrando reducir el tiempo de recuperación del bloqueo motor con las dosis mas bajas de bupivacaína.

Con respecto a las reacciones adversas se presentaron de todo tipo siendo la hipotensión la que muestra diferencias entre los tres grupos (31.8% - 50% -57.8%)

predominando la hipotensión en el grupo que recibió la dosis estándar de bupivacaína). En la analgesia transoperatoria las pacientes cursaron sin dolor referido al transquirúrgico en el 91.2% de las pacientes.

INDICE

Resumen

1-3

Introducción

5

Antecedentes

6-7

Justificación

8

Planteamiento del problema

9

Hipótesis

10

Objetivos

11

Marco teórico

12-30

Material y métodos

31-35

Resultados

36-40

Análisis

41-44

Conclusiones

45

Recomendaciones

46

Bibliografía

47-48

Anexos

49-70

INTRODUCCIÓN

Los bloqueos regionales son las técnicas anestésicas mas comúnmente utilizadas para la realización de cesáreas. La elección de una técnica anestésica depende del criterio del anestesiólogo, la indicación quirúrgica y a la urgencia; eligiéndose el método que se crea mas seguro para el binomio madre - hijo.

La anestesia obstétrica constituye un verdadero reto para el anestesiólogo, pues de la selección, aplicación y vigilancia de su técnica dependen la vida y el bienestar de la madre y el producto. La técnica espinal se presenta como una alternativa del bloqueo neuroaxial segura para ser aplicada en las embarazadas para la operación cesárea

En los últimos años con la introducción de nuevas agujas espinales de bisel atraumático, se ha incrementado el interés por la puesta en práctica del bloqueo espinal que es una técnica la cual es de poca complejidad para su realización, las dosis de los fármacos que se utilizan son menores por lo que la toxicidad sistémica no se presenta en relación con la dosis administrada por esta técnica, el tiempo de latencia es corto, la calidad de la analgesia y el bloqueo motor son mejores y el nivel de bloqueo es predecible y controlable según el tipo de fármaco elegido; por estas características el bloqueo espinal en otros países ha desplazado al bloqueo epidural como técnica regional para la operación cesárea.

Los anestésicos locales hiperbáricos, especialmente la bupivacaína brinda adecuadas condiciones quirúrgicas y seguridad para ser aplicada por vía espinal en embarazadas. Los opiodes también se utilizan en combinación con dosis bajas de anestésicos locales con la finalidad de potenciar el efecto de ambos en esta vía de administración.

ANTECEDENTES

En las Ciencias Médicas la aplicación de la anestesia espinal tiene su origen en 1885 en el momento que Leonard Corning administró accidentalmente cocaína intratecal al introducir un catéter uretral (Collins, 1996).

Años después en 1891 Quincke de Kiel demostró la utilidad de la punción raquídea como procedimiento diagnóstico y terapéutico; este descubrimiento fue utilizado por August Bier quien en 1898 mediante este procedimiento produce una verdadera anestesia espinal y presenta la técnica como una modalidad anestésica. (Aldrete, 2004).

En 1957 Ekstan preparó la bupivacaina sintetizándola de un anestésico semejante, la etidocaína. En 1971 Goldstein demostró la existencia de receptores específicos a los opiodes y puesto en práctica por Snyder a partir de 1973 en el espacio subaracnoideo.

La anestesia regional es la técnica anestésica de elección para la realización de cesáreas, tanto en su modalidad epidural como espinal; la puesta en práctica de cada una de las técnicas difiere de un país a otro, es una tendencia en el resto de países del mundo la realización de la anestesia espinal como la técnica de elección para la operación cesárea. La utilización de dosis de bupivacaína hiperbárica se realiza por estándares con relación a la talla de la paciente por lo que la utilización de dosis menores es hasta ahora un campo que sé esta explorando todavía en varios países.

Algunos estudios realizados en América Latina sobre el uso de bupivacaína hiperbárica con dosis bajas en cesáreas se encuentra el estudio realizado por Rubén Reyes, en el cual evaluaron anestesia espinal con bupivacaína hiperbárica 7mg más fentanil 20 mcg vs. bupivacaína hiperbárica 9 mg, encontrando diferencias significativas entre los dos grupos de comparación en el tiempo de recuperación (87 vs 130 min.) Y en el dolor postoperatorio el cual fue menor en el grupo que se asocio al fentanil. (Reyes, 2002).

En otro estudio realizado por Juan Rivero utilizaron bupivacaína hiperbárica 12 mg vs. Bupivacaína hiperbárica 7.5 mg ambos grupos con fentanil 15 mcg en cesáreas encontrando que la incidencia de hipotensión fue de 68.6% para el primer grupo vs 72.4% sin demostrar diferencias entre la calidad anestésica entre un grupo y otro. (Rivero, 2004).

En Nicaragua no se han realizado estudios similares de anestesia espinal para cesáreas con dosis bajas de anestésicos locales por estar la práctica de la anestesia espinal relegada por la técnica epidural. La anestesia epidural se practica con mayor frecuencia que la anestesia espinal por preferencias del médico anestesiólogo, por no existir las agujas espinales en las unidades hospitalarias, por falta de fármacos espinales o por la inestabilidad hemodinámica por lo cual la realización de este estudio viene a reintroducir la puesta en práctica de esta técnica con la utilización de anestésicos locales en diferentes dosis.

JUSTIFICACIÓN

Para la operación cesárea la anestesia espinal es la técnica regional que brinda las condiciones quirúrgicas óptimas. La comprensión de los cambios fisiopatológicos del bloqueo espinal hace que se realice un manejo más eficaz y que las complicaciones sean menores.

La anestesia espinal en una alternativa se plantea la administración de anestésico local bupivacaina hiperbárica al 0.75% en dosis bajas asociado al opiode fentaníl los cuales producen una buena analgesia del dolor visceral y somático, potenciándose el efecto de ambos suministrando una menor instauración de los cambios hemodinámicos y del bloqueo motor con adecuado nivel sensitivo e instauración de menores reacciones adversas sin comprometer el bienestar del producto al nacer.

La anestesia espinal aplicada a la obstetricia debería ser parte de la práctica diaria del anestesiólogo, así como de la enseñanza en la formación de los nuevos recursos.

Por estas circunstancias consideramos que este estudio brindará aportes para la puesta en práctica de la anestesia espinal en obstetricia disminuyendo la dosis del anestésico local sin alterar la calidad de la anestesia.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Cuál es la eficacia de la bupivacaína hiperbárica al 0.75% en dosis bajas de 5 mg y 7 mg comparada con dosis estándar por talla de 8.5 mg en anestesia espinal para operación cesárea en el período de Septiembre a Noviembre del de

2006 en el Hospital Alemán – Nicaragüense?

HIPÓTESIS

La utilización de bajas dosis de bupivacaína hiperbárica asociada a fentaníl ofrece estabilidad hemodinámica, rápida recuperación del bloqueo motor y menores reacciones adversas.

Objetivos

OBJETIVO GENERAL

Evaluar la efectividad de la bupivacaína hiperbárica al 0.75% a dosis bajas en

anestesia espinal para operación cesárea

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1-

Conocer las características generales de la población en estudio.

2-

Evaluar las características de la anestesia espinal en los grupos de estudio.

3-

Conocer los cambios hemodinámicos de las pacientes y el bienestar fetal en el perioperatorio.

4-

Identificar las reacciones adversas medicamentosas.

MARCO TEÓRICO

La anestesia subaracnoidea o espinal es la interrupción temporal de la transmisión nerviosa dentro del espacio subaracnoideo, al inyectar un anestésico local en él líquido cefalorraquídeo. (Aldrete, 2004)

Bases Anatómicas: La columna vertebral tiene 33 vértebras, existen

diferencias anatómicas importantes en las distintas regiones de la columna las que se acentúan sobretodo con el embarazo provocando alteraciones que deben tomarse en cuenta para la realización de técnicas regionales. Las apófisis espinosa están cubiertas por los ligamentos supraespinales, ligamento interespinosos y ligamento amarillo que se continúa con el espacio peridural; Luego continúan las meninges la duramadre, la aracnoides y la piamadre; Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el espacio subaracnoideo por el cual circula él liquido cefalorraquídeo. (Barash, 1999)

La médula espinal tiene una longitud de 42 a 43 cm. Dando origen a 31 pares de nervios raquídeos cada uno con una raíz motora anterior y una raíz sensitiva posterior.

Fisiología del líquido cefalorraquídeo: El volumen de LCR es de

aproximadamente 120-150 ml; de éste 25-30 ml ocupan el espacio subaracnoideo. El LCR se forma por un proceso de ultra filtración a través del plexo coroideo formándose 0.4 ml /min. , 25 ml/h o 600 ml /día, absorbiéndose a través de las vellosidades aracnoideas cerebrales que penetran en los senos venosos.

Composición del líquido cefaloraquídeo

El LCR esta compuesto por:

Proteínas 15-45mg/100ml Glucosa 50-80mg/100ml Bicarbonato 25-30meq/L

Cloro120-130meq/L

Sodio 140-150meq/L Ph, 7.4-7.6 Densidad 1.003-1009 Presión 110 mmH2O (Collins, 1996)

TÉCNICA DE PUNCIÓN ESPINAL

Para realizar la técnica debe de contarse con el equipo adecuado, los fármacos necesarios según sea el tipo de cirugía y duración de la misma, así con el equipo necesario para tratar cualquier problema que se pueda presentar durante y después del procedimiento. Debe de monitorizarse a la paciente a su llegada a la sala de operaciones con toma de presión arterial, monitoreo electrocardiográfico, pulso oximetría. Se debe canalizar de una vía venosa periférica con un catéter # 16 o 18 y la administración de una carga de soluciones cristaloides a razón de 10 –20 ml / Kg. Ya sea solución lactato de Ringer o solución salina antes de la administración de la anestesia y el aporte de oxigeno suplementario por medio de un catéter nasal o máscara facial.

La posición de la paciente es importante, la embarazada tiene una lordosis acentuada al nivel de la región lumbar, lo que hace más difícil colocarla en flexión, la posición adecuada para realizarle el procedimiento se menciona como el de decúbito lateral izquierdo como el que tiene menos efectos adversos sobre el retorno venoso y el gasto cardíaco, en las pacientes obesas esta posición dificulta la palpación de las referencias anatómicas y del acceso correcto al sitio de

punción por lo que se puede colocar a la paciente en posición sentada, la incidencia de hipotensión ortostática es más frecuente, se disminuye el retorno venoso y se aumentan el gasto cardiaco y la perfusión placentaria. (Canto, 2001)

En la posición que se haya elegido deben buscarse las líneas de referencia como

la línea de TUFFIER que es una línea que cruza la espalda al nivel de las crestas

iliacas sobre la apófisis de la cuarta vertebre lumbar o en el espacio entre L4 y L5.

Si la paciente se coloca sentada, debe estar a la orilla de la mesa de operaciones con las rodillas colgando al lado y los pies apoyados sobre un banco, la cabeza flexionada con el mentón sobre el pecho y los brazos cruzados sobre el abdomen, en posición lateral se flexiona las rodillas hacia el pecho, el brazo de abajo en ángulo cruzado al del tórax y la cabeza descansa sobre una dona, la espalda de la paciente deberá quedar paralela a la mesa y al borde de la misma. (Canto, 2001)

Una vez colocada la paciente en la posición elegida y después de haber ubicado

el espacio a puncionar hay que preparar el campo con una solución antiséptica las

preparaciones iodóforas son eficaces y seguras se prepara una región amplia se cubre con campos estériles se retira el exceso de solución antiséptica se ubica el espacio y se infiltra un habón epidérmico con Lidocaìna al 2%, se introduce un conductor a través de los ligamentos espinosos en la línea media en dirección

cefálica y la aguja espinal se introduce a través del conductor con el bisel paralelo

a las fibras de la dura que corren longitudinalmente; Se hace avanzar la aguja

cuando se atraviesa la dura se percibe un chasquido se retira el estilete y se

observa la salida de LCR, se conecta una jeringa con la mezcla anestésica inyectando a una velocidad apropiada y posteriormente se retiran conductor y aguja al mismo tiempo. (Collins, 1996)

La paciente se coloca posteriormente en posición supina con desplazamiento izquierdo del útero con una cuña colocada en la región lumbar derecha; se mide la presión arterial cada 2-3 minutos los primeros 5 minutos la posición de Trendelemburg ligera facilita alcanzar un nivel sensitivo T4, que es el nivel

requerido para la cesárea sin llegar a los grados extremos de Trendelemburg que pueden interferir con el intercambio de gases pulmonares.

A medida que transcurre el período de latencia, se va explorando el nivel sensitivo del bloqueo por el método clásico que es la pérdida de la capacidad para reconocer “pinchazos” o “pin prick” utilizando una aguja estéril, también se puede utilizar el frío empleando una torunda con alcohol, explorando así la pérdida de sensación del pinchazo o la pérdida de sensación de frío-calor. El nivel de bloqueo simpático es de dos a tres segmentos por arriba del nivel sensitivo y el bloqueo motor dos segmentos por debajo del nivel sensitivo evaluándose por medio de una escala propuesta por Bromage y modificada por Logan:

Escala

Criterios

Grado de bloqueo

0

Capacidad para elevar pierna estirada Móv. Libre de pierna y pies

Ninguno

1

Incapacidad para elevar la pierna estirada Flexión completa de pie y tobillo

Parcial 33%

2

Incapacidad para elevar la pierna o flexionar Flexión en pie y tobillo

Parcial 66%

3

Incapacidad para elevar pierna, flexionar rodilla O tobillo, o mover los dedos

Completo

La recuperación del bloqueo motor es inversa al inicio así que la regresión y recuperación debe de evaluarse aplicando la escala inversa sencilla de Bromage para estimar la intensidad del bloqueo motor durante la recuperación:

Grado de bloqueo 1. Bloqueo completo 2. Bloqueo casi completo

3. Bloqueo parcial

4. Ninguno

Criterios Incapacidad para mover pies y rodillas Capacidad para mover los pies o flexión. Plantar del dedo gordo del pie Capacidad justa para flexionar y mover rodillas Flexión completa de rodillas y pies; cadera y rodillas extendidas (Collins, 1996)

Una vez evaluados tanto los niveles de bloqueo motor como sensitivo, se debe de orientar al cirujano el momento de inicio de la cesárea vigilando estrechamente la evolución hemodinámica de la paciente por medio de los signos vitales, el manejo de los líquidos intra operatorios, la aplicación de antibiótico profiláctico al cortar el cordón umbilical y la aplicación de oxitocina endovenosa para favorecer la contracción uterina y a su vez evaluar la necesidad de analgesia adicional y el manejo de la hipotensión utilizando vasoconstrictores alfa adrenérgicos como la efedrina.

Características de los fármacos a nivel espinal

El aplicar los fármacos a nivel espinal debe ser del anestesiólogo, para así mantener el control con una anestesia segura de duración e intensidad suficiente conociendo los principios de difusión de las soluciones:

Difusión De las soluciones

Esta depende de:

La dosis y tipo de fármaco: la extensión de la anestesia varía según la cantidad de fármaco esto depende de la duración de la cirugía. Volumen de la solución: se utilizan de 2-4ml a mayor volumen se alcanzan niveles mayores de extensión del bloqueo. Sitio de inyección: a un nivel más alto de punción así también se obtendrá un nivel más alto de anestesia. Velocidad de inyección: este es el factor más importante para determinar la altura de la anestesia; una inyección rápida dará mayor nivel que una inyección lenta que dará niveles más bajos. Borbotaje: es una técnica de agitación para mezclar las soluciones con el LCR y obtener mayor distribución, extensión y altura del nivel de bloqueo. Densidad de la solución: la densidad se refiere masa por unidad de volumen, eso significa el peso de la solución: “baricidad” cuantifica la relación de densidad de los agentes anestésicos espinales comparada con la densidad de LCR. (Collins, 1996) Difusión de la anestesia espinal: Se han mencionado numerosos factores como los causantes de la difusión de los anestésicos locales en el espacio subracanoideo, sin embargo el análisis crítico de éstos ha demostrado que la mayor parte de ellos no tienen gran importancia en el mecanismo de difusión de estos fármacos en el líquido cefalorraquídeo. Greene ha publicado una excelente revisión al respecto, destacando entre sus conclusiones lo siguiente:

A) Factores que no tienen un efecto clínico importante: peso, sexo,

dirección de la punta de la aguja, turbulencia, composición, circulación y

presión del líquido cefalorraquídeo, concentración y adición de vasopresores al anestésico local.

B) Factores que tienen un efecto clínico importante pero con ligeras

variantes: edad y estatura del paciente, configuración anatómica de la columna vertebral, sitio de aplicación del bloqueo, volumen y densidad del líquido cefalorraquídeo, densidad, baricidad, dosis y volumen del anestésico local administrado. (Hodgson, 2000)

Después de la inyección del anestésico local en el líquido cefalorraquídeo, éste se difunde más extensamente hacia el cordón espinal, en comparación a su difusión al líquido cefalorraquídeo. Los patrones de distribución en el cordón espinal de los anestésicos locales y opiodes dependen fundamentalmente: del contenido de mielina de los nervios espinales, del grado de eliminación del fármaco por medio de la perfusión local, y el contenido de éste en el líquido cefalorraquídeo.

La duración del efecto de los fármacos inyectados en el espacio subaracnoideo depende de la eliminación de éstos del líquido cefalorraquídeo, la que se lleva a cabo fundamentalmente por medio de la absorción vascular del anestésico local, principalmente por los vasos sanguíneos de la piamadre localizados en la porción superficial del cordón espinal y también por los vasos sanguíneos de la médula espinal; en la eliminación no interviene el metabolismo de los fármacos. (Aldrete,

2004)

TIPOS DE SOLUCIONES Los anestésicos locales que se emplean en el bloqueo espinal como las soluciones isobáricas tienen características intermedias en latencia, difusión y duración, en comparación a las hiperbáricas e hipobáricas. La baricidad del anestésico local es lo que determina el tiempo de latencia, duración y difusión, siempre y cuando la posición del paciente se mantenga constante después de haber aplicado el bloqueo espinal.

Hiperbáricas son las soluciones con peso mayor de 1007, comparadas con el LCR se puede controlar el nivel anestésico con la posición de paciente. Hipobáricas tienen un peso menor a 1007, el nivel de anestesia es predecible por la fuerza de gravedad y la posición del paciente. Isobáricas peso especifico de 1007, estas soluciones no se propagan con los cambios de posición y los niveles de anestesia son independientes de la posición.

INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE LA PROPAGACIÓN DE LA ANESTESIA ESPINAL

La mujer embarazada requiere dosis menores de anestésico espinal por dos factores:

1- Factor mecánico. La compresión de la vena cava inferior causa derivación de la sangre hacia el plexo venoso en el conducto espinal. Esto a su vez disminuye el espacio del conducto raquídeo y el volumen del LCR, así que el anestésico se diluirá en una cantidad más pequeña de LCR; Esto significa que la extensión de la anestesia es inversamente proporcional al volumen de LCR.

.

2 - Factor hormonal. Existe evidencia de una mayor sensibilidad de los nervios raquídeos a los anestésicos locales relacionados con la sensibilidad a niveles más elevados de progesterona, mayor concentración de endorfinas y aumento de la alcalinidad del LCR.

Las dosis de anestésicos locales en la embarazada deben de disminuirse porque pueden causar complicaciones como intoxicación, hipotensión y niveles de anestesia altos para el procedimiento. (Collins, 1996)

TIPOS DE AGUJAS

El diseño y desarrollo de las agujas espinales fue mejorado por Schwedestky; Es un factor importante la elección de las agujas, Ya que existen agujas con diferentes puntas, algunas que cortan la duramadre y otras que separan las fibras. La aguja estándar consta de tres partes: un pabellón, una cánula con estilete y la punta de la cánula biselada, los calibres varían desde #18 a 30 y de 8.75 a 10 cm de longitud.

Aguja Quincke: Punta afilada con bisel cortante, inyección en la punta. Aguja Whitacre: Punta adelgazada redondeada no cortante “punta de lápiz”, él orificio de la cánula está a un lado, separa las fibras durales, inyección lateral. Aguja Sprotte: Punta roma “punta de bala “separa las fibras durales, de inyección lateral con una abertura larga. (Morgan, 2003)

CAMBIOS FISIOLÓGICOS RELACIONADOS CON LA ANESTESIA ESPINAL Y EL EMBARAZO

Aunque la anestesia espinal ha sido considerada como una técnica segura, no esta exenta de riesgos, ni de efectos secundarios produciendo cambios en las funciones fisiológicas de algunos sistemas sumados a los cambios propios del embarazo sobre los órganos y sistemas.

Aparato cardiovascular: Durante el embarazo ocurre elevación del 40% del gasto cardíaco, 30% del volumen sistólico, 15% frecuencia cardíaca; Disminución

del 15 % de la resistencia periféricas totales, 15 % de la presión sistólica y 20% la diastólica. En la anestesia espinal los efectos cardiovasculares son la hipotensión y la bradicardia por bloqueo de fibras simpáticas eferentes, disminución de las resistencias vasculares sistémicas de un 15 –18%, disminuyendo la poscarga, también disminuye la precarga por disminución del retorno venoso y la presión disminuye por vasodilatación. (Canto, 2001) Hay factores de riesgo para presentar hipotensión por la anestesia espinal y el embarazo lo acentúa, por lo que deben de aplicarse medidas correctivas fisiológicas que son las más recomendadas y las medidas farmacológicas son de segunda elección.

Aparato respiratorio: los cambios que produce el embarazo son para cubrir una mayor demanda metabólica: Aumenta el volumen minuto mas del 50%, el volumen corriente 40%, el consumo de oxígeno 20%, disminuye la capacidad residual funcional 20%, la compliance de la pared costal 45% también se observa, elevación del diafragma y disminución de la capacidad del tórax, además de una mayor sensibilización del centro respiratorio al CO2. Durante la anestesia espinal rara vez vamos a observar parálisis frénica. Los bloqueos altos ocasionan parálisis muscular abdominal e intercostal afectando la ventilación, con un ligero aumento en la tensión del gradiente de CO2 por cambios en el flujo sanguíneo pulmonar. (Canto, 2001)

En la paciente embarazada debemos evitar la hiperventilación con una buena técnica que proporcione una buena analgesia y dar siempre el aporte de oxígeno adecuado evaluando el nivel de bloqueo para que no suba más de lo deseado.

Aparato renal: en el embarazo aumenta el flujo renal y la filtración glomerular en un 60%; En la anestesia espinal el flujo sanguíneo renal se mantiene por autorregulación, puede disminuirse el flujo aún en pacientes con presiones normales pero es inocuo, clínicamente, sólo se produce daño si se presenta una hipotensión severa y sostenida. (Aldrete, 2004)

Sistema nervioso central: en el embarazo disminuyen los requerimientos de anestésicos generales y locales. En la anestesia neuroaxial se mencionan factores hormonales, dosis bajas de proteínas en el plasma y en el LCR, el aumento del Ph de éste, la dilatación de los vasos. Las dosis de anestésico local disminuyen en un 30%. (Aldrete, 2004)

Aparato gastrointestinal: durante el embarazo se desplaza él estomago, aumenta la presión intra- gástrica, disminuye la motilidad gástrica, vaciamiento gástrico retardado con ph bajo, todo esto predispone a un mayor riesgo de bronco aspiración, por lo que el anestesiólogo debe estar preparado y administrar medidas preventivas. La anestesia espinal ocasiona una actividad parasimpático vagal liberada, se incrementan las secreciones, los esfínteres se relajan y la perístalsis mejora. Es de vital importancia la vigilancia de la embarazada por considerársele siempre como estómago lleno.

Contraindicaciones de la anestesia espinal

Absolutas:

1-Rechazo de la paciente. 2-hipovolemia como por DPPNI, Placenta previa sangrante, inestabilidad materna por hipotensión.

3-Coagulopatias.

4-Sepsis.

5-Infecciones en el sitio de punción. 6-Enfermedades del sistema nervioso central y de la médula espinal. 7Sufrimiento fetal agudo. 8 Eclampsia.

Relativas:

1-Hipersensibilidad al fármaco. 2-Enfermedades cardiovasculares valvulares y aorticas estenoticas 3-Cefalea crónica. 4-Dolor crónico de espaldas. 5-Anomalías congénitas y adquiridas del raquis. 6-Pacientes con trastornos mentales. 7 - hipertensión inducida por el embarazo (Aldrete, 2004), (Collins, 1996)

Complicaciones

1-Hipotensión.

2-Náuseas.

3-Cefalea pospunción dural. 4-Dolor de espaldas. 5-Toxicidad sistémica. 6-Bloqueo espinal total. 7-Meningitis séptica y aséptica.

8-Radiculopatias.

9-Síndrome de la cauda equina. 10-Retención urinaria.

11-Aracnoiditis.

12-Hematoma espinal o epidural. 13-Absceso peridural.

14-Temblores.

15-Prurito.

16-Bloqueo alto.

Las complicaciones de los bloqueos neuroaxiales varían desde inmediatas hasta de aparición tardía; Algunas relacionadas con los fármacos utilizados o con las agujas empleadas para la punción. En cada una de ellas hay un manejo diferente según la afección, el anestesiólogo debe ser capaz de reconocerlas para así realizar la intervención mas adecuada para su tratamiento y evitar mayores complicaciones en las pacientes.

BUPIVACAÍNA FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA

La anestesia regional depende de un grupo de fármacos: los anestésicos locales, que a su vez se clasifican en dos grupos los ésteres y las amidas.

Deriva de la Mepivacaína, Tiene un período de latencia corto por vía subaracnoideo. Produce un bloqueo diferencial con bloqueo sensitivo, asociado o no a bloqueo motor, debido a la mayor proporción de Ph fisiológico, de la forma ionizada menos difusible en las fibras motoras A-alfa, las fibras motoras A-delta y C de pequeño diámetro que se anestesian más fácilmente.

El modelo de distribución es tricompartimental, su metabolismo tiene lugar por el citocromo P450 del hígado dando lugar a la 4-hidroxibupivacaína y a la desbutilbupivacaina tienen vida media más prolongada pero no son activas, prácticamente toda la bupivacaína es metabolizada antes de eliminarse por la orina y solo un 1-5% se elimina sin metabolizar, el aclaramiento plasmático es de 0.47L/min. (Torrez, 2000)

Características de la bupivacaína:

Peso molecular 288 Pka 8.1 Unión a proteínas 88-96% Coeficiente de liposolubilidad 28 Latencia 20 a 30 min. Peridural y 3 a 5min. Espinal Duración 180 a 360 min. Potencia 3-4 veces mayor que la Lidocaìna Dosis máxima 2mg/Kg Dosis máxima con epinefrina 2.5mg/Kg Umbral tóxico 1.6 mg/ml Dosis convulsiva 4.4 mg/kg

La bupivacaína es la mas tóxica de las amino amidas, 15 a 20 veces mayor que la Lidocaina; El efecto es por inhibición de la entrada rápida de Na+ a la célula. Esta entrada es la responsable de la despolarización del tejido de conducción y de las células ventriculares. La bupivacaína produce un bloqueo del canal de Na+ que aumenta paralelamente con la frecuencia cardíaca. La inhibición de la corriente de Na+ disminuye la velocidad de aparición de la fase 0 del potencial de acción e interfiere con la conducción nerviosa y con la despolarización de las células ventriculares. (Aldrete, 2004)

Estas anomalías facilitan los trastornos de conducción y la aparición de arritmias como taquicardia o fibrilación. Además también interfiere en el funcionamiento normal de los otros canales iónicos como los de potasio y calcio, la contractilidad también disminuye así como el metabolismo de las células miocárdica; el umbral tóxico de la bupivacaína es menor en las pacientes embarazadas, al parecer por la progesterona circulante. La bupivacaína pasa a la placenta por difusión pasiva e influenciada por la fracción proteica plasmática materna y fetal y en dosis clínicas rara vez puede afectar al producto (Canto, 2001)

La concentración de bupivacaína para ser utilizada en el espacio subaracnoideo oscila entre el 0.25%-0.5%-0.75%, una concentración óptima es bupivacaína al 0.5% en dextrosa al 5%; Esta concentración es igual de eficaz y proporciona la misma calidad de anestesia como la de 0.75% de bupivacaína con dextrosa al

8.25%.

La regla para dosis de bupivacaína en soluciones Hiperbáricas es que 1mg de este fármaco en concentración de 0.5% en dextrosa el 5% bloqueara 1 a 1 ½ segmentos de las raíces nerviosas de los adultos basándose en esto se recomiendan las siguientes dosis:

Extremidades inferiores y perineo: T 10 (7.5 Mg), T8 (2ml =12.5 Mg) Abdomen inferior: T 6 (12.5-17.5 mg) Abdomen superior: T4 (17.5-25 mg)

Con bupivacaína en concentración de 0.75% en dextrosa al 8.25% la dosis se suele basar en la talla de la paciente:

Para pacientes de 150 cm =8.25 Mg, por cada 10 cm de altura arriba o abajo, se incrementa la dosis en 1 mg (Collins, 1996).

Contraindicaciones: La bupivacaina esta contraindicada en pacientes con sensibilidad conocida a la bupivacaina o a otros anestésicos locales tipo amida. No se recomienda para la anestesia regional intravenosa

Reacciones Adversas

Reacciones Alérgicas: Las reacciones alérgicas a la bupuvacaina y otros anestésicos locales son extremadamente raras <1%. En la mayoría de los casos las complicaciones se deben a reacciones o toxicidad sistémica a los preservantes de las preparaciones comerciales para el anestésico.

Sistema Nervioso Central: La severidad de las manifestaciones tóxicas del SNC a la bupivacaina corresponde al aumento de las concentraciones en plasma de la droga. Las altas concentraciones en plasma se presentan como entumecimiento, insensibilidad y hormigueo. El aumento de las concentraciones en plasma (1.5 ug/ml) produce desazón, vértigo, tinnitus, con eventual mala pronunciación al hablar y convulsiones tónico-clónicas. La depresión del SNC puede producir hipotensión, apnea e incluso la muerte.

Toxicidad Cardiaca Selectiva: El aumento de las concentraciones plasmáticas de bupivacaina puede producir hipotensión, disritmias cardiacas, y bloqueo A-V cardiaco por disminución de la fase rápida de despolarización en las fibras de Purkinje por el bloqueo selectivo de los canales del sodio.

Por lo tanto el límite de la concentración de la bupivacaina en la anestesia epidural es de 0.5% y en anestesia espinal la ideal es de 0.5% al 0.75%. (Torrez, 2000)

Opiodes subaracnoideo Los narcóticos subaracnoideo están en uso desde finales de los años ochenta, los opiodes tienen propiedades físico químicas muy parecidas a los anestésicos locales: Pka bajo, liposolubilidad alta, esto se asocia con un rápido efecto analgésico. No existe consenso sobre la dosis más apropiada de bupivacaína asociada a opioide para anestesia espinal, es frecuente observar amplia variación interindividual de 4 a 6 metámeras en el nivel sensitivo alcanzado en la anestesia espinal. Las variantes observadas aún están en debate si son explicadas por variables antropométricas como talla y peso.

FENTANIL

Descripción El fentaníl es un opioide sintético agonista relacionado con las fenilpiperidinas con el nombre químico de N-(1-fenetil-4-piperidil) propionanilide citrato (1:1) y una fórmula química de C22H28N20 C6H8O7 y un peso molecular de 528.60. El citrato de fentaníl es un potente narcótico analgésico de 75-125 veces más potente que la morfina. (Aldrete, 2004)

Mecanismos de Acción

El preciso mecanismo de acción del fentaníl y otros opioides no es conocido, se relaciona con la existencia de receptores opioides estéreo específicos presinápticos y postsinápticos en el SNC y otros tejidos. Los opioides imitan la acción de las endorfinas por unión a los receptores opioides resultando en la inhibición de la actividad de la adenilciclasa. Esto se manifiesta por una hiperpolarización de la neurona resultando en la supresión de la descarga espontánea y las respuestas evocadas. Los opiodes influyen en el transporte de los iones calcio y actúan en la membrana presináptica interfiriendo con la liberación de los neurotransmisores.

Farmacodinamia, Farmacocinética Y Metabolismo

Los primeros efectos manifestados por el fentaníl son en el SNC y órganos que contienen músculo liso. El fentaníl produce analgesia, euforia, sedación, diminuye la capacidad de concentración, náuseas, sensación de calor en el cuerpo, pesadez de las extremidades, y sequedad de boca. El fentaníl produce depresión ventilatoria dosis dependiente principalmente por un efecto directo depresor sobre el centro de la ventilación en el SNC. Esto se caracteriza por una disminución de la respuesta al dióxido de carbono manifestándose en un aumento en la PACO 2 de

reposo y desplazamiento de la curva de respuesta del CO 2 a la derecha. El fentaníl en ausencia de hipoventilación disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal. Puede causar rigidez del músculo esquelético, especialmente en los músculos torácicos y abdominales, en grandes dosis por vía parenteral y administrada rápidamente o hipersensibilidad. (Sanjay, 1995)

El fentanil tiene un 69% de unión a las proteínas, el fentanil no unido a las proteínas cruza con rapidez la placenta y la fracción del fármaco libre es más alta en el feto que en la madre porque el feto tiene menor concentración de alfa 1 glicoproteina ácida.

El fentaníl no provoca liberación de histamina, incluso con grandes dosis. Por lo tanto, la hipotensión secundaria por dilatación de los vasos de capacitancia es improbable. El fentanil administrado a neonatos muestra marcada depresión del control de la frecuencia cardiaca por los receptores del seno carotídeo. La Bradicardia es más pronunciada con el fentaníl comparada con la morfina y puede conducir a disminuir la presión sanguínea y el gasto cardiaco. Los opiodes pueden producir actividad mioclónica debido a la depresión de las neuronas inhibitorias que podría parecer actividad convulsiva en ausencia de cambios en el EEG. (Aldrete, 2004)

En comparación con la morfina, el fentaníl tiene una gran potencia, más rápido inicio de acción (menos de 30 seg.), Y una más corta duración de acción. El fentaníl tiene una mayor solubilidad en los lípidos, comparado con la morfina siendo más fácil el paso a través de la barrera hematoencefálica, resultando en una mayor potencia y una más rápida iniciación de acción. La rápida redistribución por los tejidos produce una más corta duración de acción.

El fentaníl sé metaboliza por dealquilación, hidroxilación, e hidrólisis amida a metabolitos inactivos que se excretan por la bilis y la orina. La vida media de

eliminación del fentaníl es de 185 a 219 minutos reflejo del gran volumen de distribución.

Contraindicaciones, Reacciones Adversas, Interacción con otras Drogas

Contraindicaciones El fentaníl está contraindicado en pacientes con intolerancia conocida a esta droga.

Reacciones Adversas

Las reacciones cardiovasculares adversas incluyen hipotensión, hipertensión y bradicardia. Las reacciones pulmonares incluyen depresión respiratoria y apnea. Las reacciones del SNC incluyen visión borrosa, vértigo, convulsiones y miosis. Las reacciones gastrointestinales incluyen espasmo del tracto biliar, estreñimiento, náuseas y vómitos, retraso del vaciado gástrico. Las reacciones músculo esquelético incluyen rigidez muscular además se presentan prurito y retención urinaria.

Dosis y Administración

Intratecal:

10-25 mcg

Epidural:

50-100 mcg

DISEÑO METODOLÓGICO

Tipo de estudio: ensayo clínico controlado aleatorizado, simple ciego.

Universo: El total de mujeres con embarazo a término a las que se les indicó cesárea electiva o de urgencia en el hospital Alemán Nicaragüense en el período de Septiembre a Noviembre 2006.

Muestra: Lo constituyeron las mujeres embarazadas con indicación de cesárea 57 pacientes según formula de Fleiss.

Tipo de muestreo: El muestreo se realizó aleatoriamente asignando a las pacientes que cumplieron los criterios de inclusión en tres grupos las cuales fueron asignadas por medio de un sorteo con fichas numeradas elegidas al azar 1,2 y 3 hasta completar los casos requeridos para la investigación. Al grupo número uno se le realizó una reducción del 40% de la dosis de bupivacaína hiperbárica estandarizada para su talla y recibió: bupivacaína hiperbárica al 0.75% 5 mg adicionando fentanil 25 microgramos, el grupo numero dos se le realizó reducción del 25% de la dosis de bupivacaína hiperbárica estandarizada para su talla y recibió bupivacaína hiperbárica al 0.75% 7 mg adicionando fentanil 25 microgramos, el grupo número tres recibió la dosis estándar de bupivacaina hiperbárica basada en la talla de la paciente de 8.5 mg adicionando fentanil 25 microgramos.

Un evaluador realizó el sorteo del grupo al que se asignó la paciente y fue el que preparo los fármacos y un segundo evaluador realizó la punción espinal desconociendo las dosis de los fármacos aplicados y fue el que evaluó con la ficha de recolección de la información del estudio.

CRITERIOS DE INCLUSION Aceptar participar en el estudio. Embarazo a término de 37 a 416/7 semanas de gestación. Talla de 150cm a 160cm. Indicación de cesárea.

CRITERIOS DE EXCLUSION Rechazo a participar en el estudio. Embarazo pretérmino. Talla menor de 150cm o mayor de160cm. Contraindicaciones de la técnica regional. Modificación de la técnica.

Unidad de análisis: Cada una de las mujeres embarazadas que participaron del estudio

Fuente de recolección de la información: Se realizó mediante una ficha de recolección de datos y por medio de la hoja de registro gráfico de la anestesia (ver anexo).

Variables

1-Edad

2-Talla

3-Edad gestacional 4-Tiempo quirúrgico 5-Periodo de latencia 6-Nivel de bloqueo sensitivo 7-Grado de bloqueo motor 8-Analgesia transoperatoria 9-Tiempo de recuperación del bloqueo motor 10-Presión arterial media 11-Frecuencia cardiaca

12-Apgar

13-Reacciones adversas medicamentosas

Procesamiento de la información:

El procesamiento se realizó en el programa SPSS 11.O para Windows, se realizó exploración descriptiva y un análisis inferencial sobre los promedios, aplicando prueba de Levene para igualdad de varianzas en muestras independientes.

Descripción de la técnica:

A las pacientes se les realizó una evaluación preoperatoria, se le explicó el

procedimiento y objetivo del estudio, se le solicitó firmar el consentimiento informado (ver anexo).

A su ingreso a sala de operaciones todas las pacientes recibieron una infusión

rápida de líquidos cristaloides a razón de 20 mlkg previo a iniciar el procedimiento. Se monitorizaron con monitor no invasivo SIEMENS con medición de presión arterial, pulso- oximetría, monitorización electrocardiográfica en las derivaciones

DII y V5. Se realizó el sorteo del grupo al que se asignó y se procedió a realizar la

técnica de punción espinal.

Se colocó a la paciente en posición sentada; se ubicaron las referencias

anatómicas y sé eligió el espacio comprendido entre L1 –L2 o L2-L3 previa asepsia y antisepsia de la región lumbar con solución yodo formada se realizó un habón intradérmico con Lidocaina simple al 2% 3ml, posteriormente se introdujo

un conductor #18 y por este se introdujo la aguja espinal #25 tipo Whitacre

colocando el bisel paralelo a las fibras de la duramadre en el espacio subaracnoideo se retiró el estilete y la salida de liquido cefaloraquideo confirmo la adecuada posición de la aguja, se procede a conectar una jeringa de 3ml estéril con los fármacos preparados según el grupo asignado: Al grupo uno se le administró bupivacaína hiperbárica al 0.75% 5mg más fentanil 25mcg, al grupo dos se le administró bupivacaína hiperbárica al 0.75% 7mg más 25mcg de fentanil y al grupo tres se le administró bupivacaína hiperbárica al 0.75% 8. 5 mg más 25 mcg de fentanil.

La inyección del fármaco se realizó aspirando LCR 0.5 ml con borbotaje a una velocidad de 1 ml por segundo, posteriormente se colocó a la paciente en decúbito supino con una cuña en la región lumbar derecha para desplazar el útero hacia la izquierda, además con mediciones de los signos vitales cada 3 minutos los

primeros 10 minutos luego cada 5 minutos hasta terminar la cirugía, se buscó el nivel sensitivo inmediatamente a la colocación del anestésico por medio de pinchazos “PIN –PRICK” en la línea media axilar de manera bilateral en sentido céfalo caudal dando posición en anti trendelemburg si era necesario y evaluando la instauración del bloqueo motor con la escala de Bromage y Logan.

Sé dio inicio a la cirugía una vez que se le indicó al cirujano, al cortar el cordón umbilical se aplico antibiótico en infusión profiláctica si la paciente no es alérgica al mismo y se aplicaron 10 unidades de oxitocina en bolo intravenoso y por toda caída de la presión arterial media menor de 60 mmhg se aplicó efedrina 5 mg IV dosis respuesta y la evaluación consecutiva en la ficha de recolección de datos hasta el final de la cirugía y luego en la sala de recuperación hasta la regresión de los efectos del bloqueo por la escala de Bromage inversa.

Resultados

El presente estudio se realizó en el Hospital Alemán - nicaragüense en el período de Septiembre a Noviembre del 2006 estudiando la efectividad de la bupivacaína hiperbárica a dosis bajas en anestesia espinal para operación cesárea, obteniéndose los siguientes resultados.

En las características generales de las pacientes del estudio, la distribución de edad fue con una media de 24.8947 años ± 6.66999 años. Con relación a la talla la media fue de 154.49 cm. ± 0.02879 cm. Con respecto a la edad gestacional la media fue de 39 semanas de ± 1.05837 semanas. El tiempo quirúrgico obtuvo una media de 37.0702 min. ± 8.96393 min. (Ver cuadro no1).

En la comparación de grupos del periodo de latencia para el grupo 1 (n=22) se obtuvo una media de 4.2182 ±0.21075 (P= 0.000), en el grupo 2 (n=16) la media fue de 3.9938 de ± 0.16919 (p=0.-050) y en el grupo 3 (n=19) la media fue de 3.8842 de ±0.15005. (Ver cuadro no 2).

En el nivel de bloqueo sensitivo para el grupo 1 (n=22) se encontró que el 9.1% (2) del grupo alcanzó la metámera T3, El 27.3% (6) alcanzó la metámera T4y el 63.6% (14) alcanzó la metámera T5.En el grupo 2 (n=16) se encontró que el 43.8% (7) alcanzó la metámera T4 y el 56.3% (9) alcanzó la metámera T5 .En el grupo 3 (n=19) el21.1%(4) alcanzó la metámera T3, el 47.4%(9) alcanzó la metámera T4 y el 31.6% (6) alcanzó la metamera T5. (Ver cuadre no 3).

Con relación al grado de bloqueo motor según la escala de Bromage se encontró en el grupo 1 (n=22) que el 4.5% (1) obtuvo un bloqueo parcial, el 31.8%(7) obtuvo un bloqueo casi completo y el 63.6% (14) obtuvo un bloqueo completo. En el

grupo 2 (n=16) el 6.3% (1) obtuvo un bloqueo parcial, el 6.3% (1) obtuvo un bloqueo casi completo y el 87.5% (14) obtuvo un bloqueo completo. En el grupo 3 (n=19) el 100% (19) obtuvo un bloqueo completo. (Ver cuadro no 4).

En la analgesia transoperatoria se encontró en el grupo 1 (n=22) que el 18.2% (4) presento dolor en el transquirurgico y el 81.8% (18) no presentó dolor en el transquirurgico. En el grupo 2 (n=16) el 6.3 (1) presentó dolor en el transquirurgico y el 93.8% (15) no presentó dolor en el transquirurgico. En el grupo 3 (n=19) el 100% (19) no presentó dolor transquirurgico. (Ver cuadro no 5)

Con relación a la comparación de grupos en el tiempo de recuperación del

bloqueo motor para el grupo 1 (n=22) se obtuvo una media de 68.8636 min. ± 3.83338 min. (P=0.000), En el grupo 2 (n=16) la media fue de 89.4375min ±11.08133 min (p=0.000) y en el grupo 3 (n=19) la media fue de 125.26632 min ±

4.67668 min. (Ver cuadro no 6).

Con relación a las condiciones hemodinámicas la presión arterial media en el

grupo 1 (n=22) a los 5 min la media fue de 75.3043 mmhg y ± 14.49588 mmhg , a los 10 min la media fue 75 mmhg ±8,97471 mmhg, a los 15 min la media fue

78.2273 mmhg ± 11.87206 ,a los 20 min la media fue 75.6818 mmhg ± 10.06354

mmhg , a los 25 min la media fue 88.6364 mmhg ± 20.95925 mmhg , a los 30 min la media fue79,5500 mmhg ±21.25652 mmhg , a los 35 min la media fue

81.4667

min y la ±16.85173 mmhg ,a los 40 min la media fue 70.8889 mmhg ±

5.90432

mmhg , a los 45min la media fue 79.5000 mmhg ± 12.6640 mmhg ,a los

50 min la media fue 71 mmhg ± 17.34935 mmhg, a los 55 min la media fue 78 mmhg ± 7.07107 mmhg y a los 60 min la media fue 66.5000 mmhg ± 6.36396 mmhg.

Con relación a las condiciones hemodinámicas la presión arterial media en el grupo 2 (n=16) a los 5 min la media fue de 87.0625 mmhg ± 24.57768 mmhg , a los 10 min la media fue 79.6000 mmhg ± 27.51052 mmhg, a los 15 min la media

fue 78 mmhg ± 21.01428 ,a los 20 min la media fue 75 mmhg ± 15.17454 mmhg ,

a los 25 min la media fue 69.9375 mmhg ± 15.68213 mmhg , a los 30 min la

media fue 75.7332 mmhg ±10.39551 mmhg , a los 35 min la media fue 76,6667

mmhg ± 11.51810 mmhg ,a los 40 min la media fue 88.3571 mmhg ± 18.98828 mmhg los 45 min la media fue 88.7500 mmhg ± 15.29472 mmhg .

Con relación a las condiciones hemodinámicas la presión arterial media en el grupo 3 (n=19) a los 5 min la media fue de 81.7222 mmhg ± 12.13069 mmhg , a los 10 min la media fue 79.0526 mmhg ± 15.42895 mmhg, a los 15 min la media

fue 74.6842 mmhg ±21 .67193 min ,a los 20 min la media fue 64.7368 mmhg y la ±

8.45144 mmhg , a los 25 min la media fue 69.4118 mmhg ± 8.98865 mmhg , a los

30 min la media fue 68.3077 mmhg ±20.79417mmhg , a los 35 min la media fue

70.8889 min ±5.90433 mmhg ,a los 40 min la media fue 66.6000 mmhg ± 3.20936

mmhg.(Ver cuadro no 7).

Con relación también a las condiciones hemodinámicas la frecuencia cardiaca en

el grupo 1 (n=22) a los 5 min la media fue de 89.2609 por min ± 16.52606 por min,

a los 10 min la media fue 86.0435 por min ±16.09200 por min, a los 15 min la

media fue 85.1818 por min ±18.21469 por min, a los 20 min la media fue 87.7273 por min ± 17.48518 por min, a los 25 min la media fue 84.5909 por min ±

10.15902por min, a los 30 min la media fue 83.1500 por min ±13.56573 por min, a los 35 min la media fue 88.3333 por min ±11.46734 por min, a los 40 min la media fue 83 por min ± 13.64342 por min, a los 45 min la media fue 85 por min ± 17.38637 por min, a Los 50 min la media fue 73.6667 por min y ± 1.15470por min,

a los 55 min la media fue 85 por min ± 17.38637 por min y a los 60 min la media fue92 por min ± 24.04163 por min.

Con relación también a las condiciones hemodinámicas la frecuencia cardiaca en

el grupo 2 (n=16) a los 5 min la media fue de 96.8125 por min ± 12.44304 por min,

a los 10 min la media fue 91.0667 por min ±16.65818 por min, a los 15 min la

media fue 92 por min ±17.04895 por min, a los 20 min la media fue 74.5625 por min ± 25.91774 por min, a los 25 min la media fue 87.06667 por min ± 19. 69941

Por min, a los 30 min la media fue 88.2667 por min ±17.29354 por min, a los 35 min la media 90.8571 por min ±12.35287 por min, a los 40 min la media fue

87.2500 por min ± 19.47105 por min, a los 45 min la media fue 87 por min ±

12.72792 por min.

Con relación también a las condiciones hemodinámicas la frecuencia cardiaca en

el grupo 3 (n=19) a los 5 min la media fue de 97.7778 por min ± 15.92835 por min,

a los 10 min la media fue 97.8421 por min ±13.15406 por min, a los 15 min la

media fue 97.4737 por min 12.19913 por min, a los 20 min la media fue 64.7368

por min ± 17.10614 por min, a los 25 min la media fue 90.6471 por min ± 18.46937 por min, a los 30 min la media fue 91.3846 por min ±17.35194 por min, a los 35 min la media fue 88.3333 por min ±11.46734 por min, a los 40 min la media fue

89.6000 por min ± 11.08152 por min, a los 45 min la media fue 92 por min. (Ver

cuadro no 8).

En relación con la valoración de Apgar al nacimiento para el grupo 1 (n=22) el 95.5% (21) nació sin asfixia, el4.5% (1) nació con asfixia moderada. En el grupo 2 (n=16) el 100% (16) nació sin asfixia y en el grupo 3 (n=19) 100% (19) nació sin asfixia. En la evaluación del Apgar al nacimiento del producto se encontró en el grupo 1 (n=22) el 95.5% (21) sin asfixia y el 4.5% (1) con asfixia moderada. En el grupo 2 (n=16) el 100% (16) sin asfixia. En el grupo 3 el 100% (19) sin asfixia. (Ver cuadro no 9)

Con respecto a las reacciones adversas se encontró en el grupo 1 (n=22) el 9.15 % (2) presentó náuseas, el 9.1% (2) presentó vómitos el 45.5% (10) presentó temblores, el 13.6% (3) presentó bradicardia, el 31.8% (7) presentó hipotensión y el 9.1% (29 presentó prurito. En el grupo 2 (n=16) el 25% (4) presentó náuseas el 12.5% (2) presentó vómitos, el 31.3% (5) presentó temblores, el 18.8% (3) presentó bradicardia, el 50% (8) presentó hipotensión. En el grupo 3 (n=19) el 21.1% (4). (Ver cuadro no 10)

Análisis

La anestesia regional ha demostrado ventajas sobre la anestesia general para la operación cesárea, realizando la anestesia espinal como una alternativa de esta con la administración de bupivacaína hiperbárica al 0.75 % con dosis estandarizadas que sobrepasan los 10 mg o más.

En este estudio realizamos una reducción del anestésico local en 40 % y un 25 % con relación a la dosis estándar para la talla, adicionando Fentaníl 25 microgramos en cada grupo como coadyuvante para potenciar el efecto del anestésico local.

Dentro de las ventajas de la anestesia espinal está la rapidez de la instauración observándose en los resultados que al comparar el período de latencia entre el grupo uno (bupivacaína 5mg ) y el tres (bupivacaína 8.5mg) hay diferencias entre los promedios de latencia de estos grupos que refleja que a mayor dosis el período de latencia es menor; al compararse los grupos dos (bupivacaína 7 mg) y tres se observa que no hay diferencia en los promedios del período de latencia ya que la reducción de la dosis es menor en relación al grupo uno por lo cual no hay ninguna ventaja al disminuir la dosis de bupivacaína para controlar el período de latencia de la bupivacaína hiperbárica. (Ver cuadro dos)

Las soluciones hiperbáricas se prefieren por la facilidad de controlar el nivel de bloqueo en el dermatoma deseado según el tipo de cirugía que sé realice, teniendo en cuenta para ello el principio de difusión de las soluciones, con las cuales este en estudio se manejaron: El sitio de punción, la dirección cefálica de la aguja, el borbotaje, la baricidad y la posición de la paciente con cada una de las diferentes dosis aplicadas (Collins, 1996). Observamos que el nivel de bloqueo sensitivo en el estudio fue optimo para todas las dosis aplicadas y en el grupo uno

con la reducción del 40% de la bupivacaína se logró alcanzar T5 en el 63.3% de las pacientes y en el grupo dos con la reducción de la bupivacaína en 25% se logró alcanzar T5 en el 56.3%, esto nos refleja que aún con dosis reducidas si se manejan todos los parámetro de difusión, se alcanza con éxito un adecuado nivel de bloqueo sensitivo que permite realizar la cirugía con el bloqueo sensitivo adecuados; se observó que el 10.6% de todos los casos alcanzaron T3 que se considera un dermatoma por arriba de lo deseado y que está sujeto a mayor bloqueo simpático con sus repercusiones hemodinámicas adversas como lo son la hipotensión y la bradicardia que cuando se presentaron fueron tratadas con vasopresores y atropina. (Ver cuadro No. 3)

El grado de bloqueo motor está relacionado directamente al tipo de anestésico local, a la dosis y a la concentración del mismo. Observamos que el 82.5% de las pacientes obtienen un bloqueo grado III en la escala de Bromage y al reducir las dosis de bupivacaína en el grupo uno y dos tres se obtiene un bloqueo completo también en la mayoría y solo un pequeño porcentaje de estas pacientes obtiene un bloqueo grado I ó II con lo que queda demostrado que la reducción de la dosis no afecta la instauración del bloqueo motor en su totalidad y es adecuado para la cirugía.

Durante el embarazo los requerimientos de los anestésicos locales disminuyen en un 30% aproximadamente, debido a los cambios hormonales por aumento de la progesterona y opioides endógenos (Canto; 2001), por lo que al reducir la dosis de la bupivacaína hiperbárica encontramos adecuada analgesia transoperatoria para el mayor porcentaje de las pacientes de los grupos uno y dos refiriendo dolor trans operatorio un pequeño porcentaje principalmente en el grupo uno, por lo que la dosis de 7 mg resulta ser la dosis mas efectiva asociada a menor dolor transoperatorio; Lo que coincide con el estudio realizado por Reyes donde en dosis de 7 mg y 9 mg de bupivacaína no se presentaron casos de dolor transoperatorio. (Reyes; 2001)

El tiempo de recuperación también está relacionado con el tipo de anestésico local ,la dosis y la metámera alcanzada en el bloqueo , al comparar los grupos encontramos que entre el grupo uno y el grupo tres si existe una diferencia entre los promedios del tiempo de recuperación (68 min y 125 minutos) y al comparar el grupo dos y el grupo tres también existe una diferencia entre los promedios del tiempo de recuperación (89 min y 125 minutos) demostrando que al aplicar dosis bajas de bupivacaína hiperbárica se disminuyen con una gran diferencia los tiempos de recuperación del bloqueo motor lo cual es una ventaja ya que las pacientes se recuperan mas rápido del bloqueo motor y de los efectos del bloqueo simpático movilizan mas rápidamente las extremidades inferiores lo cual es molesto para las pacientes permanecer posterior a un procedimiento que es corto como la cesárea con los efectos del bloqueo motor y pueden ser dadas de alta de recuperación en menor tiempo. Estos resultados coinciden con el estudio de Reyes, quien encuentra diferencias significativas en el tiempo de recuperación en dosis de bupivacaína de 7 y 9 mg (87 min y 130 minutos), los valores encontrados en nuestro estudio son similares a estos.

Se logra evidenciar la aparición de reacciones adversas en todos los grupos del estudio principalmente en las variables hemodinámicas, se encuentran diferencias en la frecuencia de aparición de hipotensión para el grupo uno 31.8 %, para el grupo dos 50% y para el grupo tres 57.8%; demostrando que al reducir la dosis de bupivacaína se obtiene menor instauración de los efectos del bloqueo simpático coincidiendo con Reyes quien encuentra hipotensión en el 37 % de las pacientes que les aplicó bupivacaína 7 mg y 68.6% en las que recibieron bupivacaina 9 mg.

Siendo precisamente la hipotensión la complicación más frecuente de la anestesia espinal; la cual se comporta de forma más severa en las embarazadas producto del bloqueo simpático, que produce disminución de la resistencia vasculares periféricas, disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco. Las medidas para prevenir este cambio son múltiples: desde la hidratación con

cristaloides, profilaxis con vasopresores y el desplazamiento del útero por una cuña en la cadera derecha.

Observamos que al reducir la dosis de bupivacaína, la instauración del bloqueo simpático es menor y por tanto produce menor hipotensión. También se presenta bradicardia como producto de un nivel de bloqueo simpático en una metámera que afecta las fibras cardioaceleradoras a partir de T4, el 14 % de los pacientes del estudio presentaron bradicardia relacionada a la metámera alcanzada y no a la dosis ya que se presenta en todos los grupos de estudio.

Entre los efectos colaterales también se presentó el temblor con una gran frecuencia y el prurito producto de la adición de fentanil, en el grupo uno 9.1 % y en el grupo tres 26.3 % reportándose en otros estudios en un orden de aparición hasta de un 70 %, obtuvimos una frecuencia menor con relación a otros reportes,; el resto de efectos adversos se relacionan con la hipotensión como son las nauseas y vómitos observando en general que en los grupos uno y dos se presentaron menor porcentaje de efectos adversos relacionados a dosis mas bajas de bupivacaína que en el grupo tres .

El bienestar fetal evaluado por la puntuación de Apgar no se ve afectado con relación a las dosis utilizadas, el 98.2 % del estudio nacieron sin asfixia y el 1.8 % nació con asfixia moderada.

Conclusiones

Concluimos que las dosis bajas de bupivacaína hiperbárica individualizando los porcentajes de reducción según la talla de las pacientes con respecto a dosis mayores que las establecidas asociada a fentaníl en anestesia espinal para operación cesárea son efectivas y seguras pues brinda mayor estabilidad hemodinámica sin afectar al producto, un adecuado bloqueo sensitivo, una rápida recuperación del bloqueo motor y menor frecuencia de aparición de reacciones adversas por el fármaco.

Recomendaciones

1- Establecer la práctica de la anestesia espinal para operación cesárea.

2- Utilizar dosis bajas de bupivacaína hiperbárica individualizando la dosis según la talla de la paciente.

3- Adicionar un opiode como el fentaníl para potenciar el efecto del anestésico local ante la reducción de la dosis para su administración espinal y mejorar la analgesia transoperatoria.

4- Conservar siempre aún con la reducción de dosis las medidas profilácticas en la prevención de la hipotensión materna.

5- Practicar un adecuado manejo de aplicación de la técnica con fármaco hiperbárico para conseguir los niveles de bloqueo sensitivo adecuado para el procedimiento quirúrgico.

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251,305-306.

ANEXOS

Operacionalizacion de las variables

Variable

Concepto

 

Indicador

Escala

Valor

Edad

Tiempo

que

ha

Numero

de

continua

Análisis

transcurrido desde

años

descriptivo

el

nacimiento

 

Talla

Medida

de

la

centímetros

continua

Análisis

estatura

 

descriptivo

Edad

Tiempo

desde

la

Numero

de

continua

Análisis

gestacional

implantación

hasta

semanas

descriptivo

la fecha

 

Tiempo

Tiempo transcurrido

minutos

continua

Análisis

quirúrgico

desde

el

inicio

descriptivo

hasta

el

fin

de

la

cirugía

 

Periodo

de

Tiempo transcurrido

minutos

continua

 

latencia

desde

 

la

Análisis

administración del anestésico hasta que se establece la anestesia total

descriptivo

Nivel

de

Dermatoma

 

Numero

de

ordinal

Frecuencia y

bloqueo

sensitivo

máximo

Dermatoma

Porcentajes

sensitivo

alcanzado

Grado

de

Capacidad para

Sin bloqueo

ordinal

Frecuencia y

bloqueo

movilizar

 

las

Bloqueo

porcentajes

motor

extremidades inferiores posterior

parcial

Bloqueo casi

a

la aplicación del

completo

bloqueo regional.

 

Bloqueo

 

completo

Analgesia

Modalidad sensorial del dolor

Presencia

ordinal

Frecuencia y

trans

Ausencia

porcentajes

operatoria

 

Tiempo

de

Tiempo transcurrido

Minutos

continua

Análisis

recuperación

desde

 

la

descriptivo

instauración

 

del

bloqueo

hasta

la

recuperación del bloqueo motor

Presión

Medida

aritmética

Mmhg

unidimensional

Análisis

arterial media

de

la

presión

descriptivo

sanguínea

 

Frecuencia

Movimiento

 

de

Latidos

por

unidimensional

Análisis

cardiaca

contracción

del

minuto

descriptivo

corazón

y

las

arterias

 

Apgar

Evaluación

 

del

Asfixia

Ordinal

Frecuencia y

estado de bienestar

severa

porcentajes

del

producto

al

Asfixia

nacimiento

 

moderada

 

Sin asfixia

Reacciones

Efectos adversos

Nausea

nominal

Frecuencia y

adversas

de

los

fármacos

Vómitos

porcentajes

aplicados

 

temblor

 

bradicardia

prurito

hipotensión

CUADRO No. 1

Eficacia de la bupivacaína hiperbárica al 0.75 % a dosis bajas en anestesia espinal para operación cesárea en el Hospital Alemán Nicaragüense. Septiembre/Noviembre del 2006.

Características Generales

Variable

N

Mínimo

Máximo

Media

DS

Varianza

Edad

57

14

42

24.8947

6.66999

44.489

Talla

57

150

160

1.5449

0.02879

0.01

Edad Gestacional

57

37

41

38.7860

1.05837

1.120

Tiempo Quirúrgico

57

20

63

37.0702

8.96393

80.352

Fuente: Instrumento de Recolección de la Información

CUADRO Nº 2

Eficacia de la Bupivacaína Hiperbárica al 0.75% a dosis bajas en Anestesia espinal para operación cesárea en él HAN. Septiembre/Noviembre 2006.

Periodo de latencia

PERIODO DE LATENCIA

MEDIA

DS

Grupo 1 n=22

4.2182

0.21075

Grupo2 n=16

3.9938

0.16919

Grupo 3n=19

3.8842

0.15005

Fuente :Instrumento de Recolección de la Información

CUADRO No. 3

Eficacia de la Bupivacaína Hiperbárica al 0.75 % a dosis bajas en Anestesia espinal para operación cesárea en el HAN. Septiembre/Noviembre de 2006.

Nivel de Bloqueo Sensitivo

Metamera

T 3

T 4

T 5

F

%

F

%

F

%

Grupo 1 n=22

2

9.1

6

27.3

14

63.6

Grupo 2 n=16

-

-

7

43.8

9

56.3

Grupo 3 n=19

4

21.1

9

47.4

6

31.6

Total=57

6

10.6

22

38.6

29

50.8

Fuente: Instrumento de Recolección de la Información

CUADRO No. 4

Eficacia de la Bupivacaína Hiperbárica al 0.75 % a dosis bajas en Anestesia espinal para operación cesárea en el Hospital Alemán Nicaragüense. Septiembre/Noviembre del 2006.

Grado de Bloqueo Motor

Escala de

Grupo 1

Grupo 2

Grupo 3

Total

Bromage

F

%

F

%

F

%

F

%

Sin Bloqueo

-

-

-

-

-

 

- -

-

Bloqueo Parcial

1

4.5

1

6.3

-

 

- 2

3.5

Bloqueo casi

7

31.8

1

6.3

   

- 8

14

Completo

-

Bloqueo Completo

14

63.6

14

87.5

19

100

47

82.5

Total

22

100

16

100

19

100

57

100

Fuente: Instrumento de Recolección de la Información

CUADRO No. 5

Eficacia de la Bupivacaína Hiperbárica al 0.75 % a dosis bajas en Anestesia espinal para operación cesárea en él HAN. Septiembre /Noviembre de 2006.

Analgesia Transoperatoria

Analgesia

Grupo 1 n=22

Grupo 2 n=16

Grupo 3 n=19

Total

Transoperatoria

F

%

F

%

F

%

F

%

Presente

4

18.2

1

6.3

-

-

5

8.8

Ausente

18

81.8

15

93.8

19

100

52

91.8

Total

22

100

16

100

19

100

57

100

Fuente: Instrumento de Recolección de la Información

CUADRO No. 6

Eficacia de la Bupivacaína Hiperbárica al 0.75 % a dosis bajas en Anestesia espinal para operación cesárea en el Hospital Alemán Nicaragüense. Septiembre/Noviembre del 2006.

Tiempo de Recuperación

TIEMPO DE RECUPERACION

MEDIA

DS

Grupo 1 n=22

68.8636

3.83338

Grupo 2 n=16

89.4375

11.81133

Grupo 3 n=19

125.2632

4.67668

Fuente : Instrumento de Recolección de la Información

CUADRO No.7

Eficacia de la Bupivacíina Hiperbárica al 0.75 % a dosis bajas en Anestesia espinal para operación cesárea en el Hospital Alemán Nicaragüense. Septiembre/Noviembre del 2006.

Presión Arterial Media

Tiempo

 

Grupo 1

   

Grupo 2

   

Grupo 3

 

en

 

n=22

 

n=16

 

n=19

Minutos

Mín.

Máx.

Med

DS

Mín.

Máx.

Med

DS

Mín.

Máx.

Med

DS

5

49

115

75.3043

14.49588

48

116

87.0625

24.57768

63

108

81.7222

12.13069

10

56

87

75

8.97471

45

115

79.6000

27.51052

56

110

79.0526

15.42896

15

60

105

78.2273

11.87206

47

112

78

21.01428

43

115

74.6842

21.67193

20

64

97

75.0818

10.06354

56

103

75

15.17454

55

91

64.7368

8.45144

25

53

126

88.6364

90.95925

37

94

69.9375

15.68213

53

83

69.4118

8.98651

30

43

128

79.5500

21.25652

59

95

75.7332

10.39551

56

91

68.3077

20.79417

35

54

118

81.4667

16.85173

60

98

76.6667

11.51810

63

81

70.8889

5.90433

40

63

81

70.8889

5.90433

61

131

88.3571

18.98828

63

71

66.6000

3.20936

45

65

102

79.5000

19.66040

64

113

88.7500

15.29472

80

80

80

 

50

51

82

71

17.34935

               

55

73

83

78

7.07107

               

60

62

71

66.5000

6.36396

               
 

Fuente: Fuente: Instrumento de Recolección de la Información

 

58

CUADRO No. 8

Eficacia de la Bupivacaína Hiperbárica al 0.75 % a dosis bajas en Anestesia espinal para operación cesárea en el Hospital Alemán Nicaragüense. Septiembre/Noviembre del 2006.

Frecuencia Cardíaca

Tiempo

 

Grupo 1

   

Grupo 2

   

Grupo 3

 

en

 

n=22

 

n=16

 

n=19

Minutos

Mín.

Máx.

Med

DS

Mín.

Máx.

Med

DS

Mín.

Máx.

Med

DS

5

63

121

89.2609

16.52606

75

120

96.8125

12.44304

70

130

97.7778

15.92835

10

55

112

86.0435

16.09200

56

118

91.0667

16.65819

76

127

97.8421

13.15406

15

54

115

85.1818

18.21469

61

120

92

17.04895

77

125

97.4737

12.19913

20

58

114

87.7273

17.48518

50

115

74.5625

25.91774

58

120

64.7368

17.10614

25

60

102

84.5904

10.15902

50

114

85.3750

18.71853

50

120

90.6471

18.46937

30

63

113

83.1500

13.56573

58

119

87.0667

19.6994

65

123

91.3846

17.35194

35

77

109

88.3333

11.46734

59

116

88.2667

17.29354

77

109

88.3333

11.46734

40

60

107

83

13.64342

74

116

90.8571

12.35287

80

108

89.6000

11.08152

45

50

106

85

17.38637

73

100

87.2500

10.47105

92

92

92

 

50

73

75

73.6667

1.15470

78

96

87

12.72792

       

55

50

106

85

17.38637

               

60

60

109

92

24.04163

               
 

Fuente: Fuente: Instrumento de Recolección de la Información

 

59

CUADRO No. 9

Eficacia de la Bupivacaína Hiperbárica al 0.75 % a dosis bajas en Anestesia espinal para operación cesárea en el Hospital Alemán Nicaragüense. Septiembre/Noviembre del 2006.

Estado de Bienestar Fetal al Nacimiento

Apgar

Gpo 1

Gpo 2

Gpo 3

Total

F

%

F

%

F

%

F

%

Sin asfixia

21

95.5

16

100

19

100

56

98.2

Asfixia moderada

1

4.5

-

- -

   

- 1

1.8

Asfixia severa

-

-

-

- -

   

- -

-

Total

22

100

16

100

19

100

57

100

Fuente: Instrumento de Recolección de la Información

CUADRO No. 10

Eficacia de la Bupivacaína Hiperbárica al 0.75 % a dosis bajas en Anestesia espinal para operación cesárea en el Hospital Alemán Nicaragüense. Septiembre/Noviembre del 2006.

Reacciones adversas Medicamentosas

Reacciones

Grupo 1

Grupo 2

Grupo 3

adversas

F

%

F

%

F

%

Nauseas

2

9.1

4

25

4

21.1

Vomito

2

9.1

2

12.5

1

5.2

Temblores

10

45.5

5

31.3

12

63.2

Bradicardia

3

13.6

3

18.8

2

10.5

Hipotensión

7

31.8

8

50

11

57.8

Prurito

2

9.1

-

-

5

26.3

Fuente: Instrumento de Recolección de la Información

%

Gráfico No. 1 Distribución de Frecuencia del Nivel de Bloqueo Sensitivo Alcanzado en las Mujeres Embarazadas para Operación Cesárea en el Hospital Alemán Nicaraguense. Septiembre/Noviembre del 2006. (Fuente: Cuadro No. 3)

80

60

40

20

0

63.6 56.3 47.4 43.8 31.6 27.3 21.1 9.1 0
63.6
56.3
47.4
43.8
31.6
27.3
21.1
9.1
0

Grupo 1 n=22

Grupo 2 n=16

T 3 T 4 T 5

T 3

T 3 T 4 T 5

T 4

T 3 T 4 T 5

T 5

Grupo 3 n=19

%

120

100

80

60

40

20

0

Gráfico No. 3

Distribución de Frecuencia de la Analgesia Transoperatoria en las Mujeres Embarazadas para Operación Cesárea en el Hospital Alemán Nicaraguense. Septiembre/Noviembre del

2006.

(Fuente: Cuadro No. 5)

100 93.8 81.8 18.2 6.3 0
100
93.8
81.8
18.2
6.3
0

Grupo 1 n=22

Grupo 2 n=16

Grupo 3 n=19

Presentes Ausentes

Presentes

Presentes Ausentes

Ausentes

Gráfico No. 4 Promedio de Frecuencia (Fuente: Cuadro No. 8) 120 100 La tid 80
Gráfico No. 4
Promedio de Frecuencia
(Fuente: Cuadro No. 8)
120
100
La
tid
80
os
po
60
r
Mi
nu
40
20
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
Minutos
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3

Gráfico NO. 5

Promedio de la Presión arterial media (Fuente cuadro no 9)

presiomarterial media

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 5 10 15 20
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
grupo 1 n=22
75
78
78
75
88
79
81
70
79
71
75
66
grupo 2 n=16
87
79
78
75
69
75
76
88
88
grupo 3 n=19
81
79
74
64
69
68
70
66
80
PAM

minutos

grupo 1 n=22 grupo 2 n=16 grupo 3 n=19

grupo 1 n=22

grupo 1 n=22 grupo 2 n=16 grupo 3 n=19

grupo 2 n=16

grupo 1 n=22 grupo 2 n=16 grupo 3 n=19

grupo 3 n=19

 

ESTUDIO EFECTIVIDAD DE LA BUPIVACAINA HIPERBARICA AL 0.75% EN ANESTESIA ESPINAL EN OPERACIÓN CESAREA

HOSPITAL ALEMAN NICARAGÜENSE

Grupo

Expediente---------------------------

Edad

años

Talla

cm

Edad gestacional

Hora de bloqueo

Periodo de latencia

semanas

indicación quirúrgica

Tiempo QX

min.

Altura del bloqueo T3

T4

T5

min.

Grado de bloqueo motor: (Escala de Bromage y Logan)

0

1 Incapacidad para levantar el MI en extensión(bloqueo parcial) - 2 Incapacidad para doblar la rodilla(bloqueo casi completo) - 3 Incapacidad para doblar el tobillo(bloqueo completo) -

No parálisis (sin bloqueo)

Nivel de analgesia

dolor: presente

ausente

Signos vitales

minu

0

5

10

15