SOLICITUD DE GIRO Y COMPROBANTE DE CARGO EN

CUENTA DE EXCESOS

ALEJANDRA PAZ GODOY RIVAS Folio : 6291099

Solicito a Isapre Cruz Blanca S.A., la cantidad indicada abajo por concepto de excesos. Tomo
conocimiento que de acuerdo a la normativa vigente, el plazo de respuesta a esta solicitud es
de 5 días hábiles contados desde la fecha de esta solicitud, o 15 días hábiles tratándose de
excesos generado en el último periodo de recaudación.

El monto señalado, está sujeto a modificación, dependiendo del saldo que presente a la fecha de
liquidación.

Fecha de Solicitud 17/7/2018

Fecha de Pago 20/7/2018
Forma de Pago DEPOSITO CTA
Monto $ 41,721

Autorizo a Isapre CruzBlanca S.A. para depositar en la cuenta N° 0202803436, que mantengo con
ITAU CHILE, el pago que corresponda efectuar por la solicitudes de devolución de excesos. Esta
autorización permanecerá vigente mientras no se efectúe aviso formal en contrario.
Si por razones ajenas a Isapre CruzBlanca S.A. su depósito es rechazado por el Banco, en 6 días
hábiles estará a su disposición un cheque en la sucursal : CHILLAN ubicada en la siguiente
dirección: AV. LIBERTAD #411, CHILLAN

Isapre CRUZ BLANCA S.A.