1.4.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud

5 de abril del 2004, se emitió el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Protección Social en Salud, ... el cual tiene por objeto establecer las bases para la regulación
del SPSS previsto en el Título Tercero Bis de la LGS.
En el Título Segundo “De las Prestaciones del Sistema”, capítulo II “De los prestadores de
los servicios”, sección primera “Generalidades”, artículo 21 hace referencia al
fortalecimiento de los establecimientos que brindan atención médica
Con objeto de fortalecer a los establecimientos para la atención médica de los Servicios Estatales de
Salud y establecer criterios homogéneos y transparentes en la atención de los beneficiarios del
Sistema, las relaciones entre los Regímenes Estatales y los establecimientos para la atención médica
acreditados se formalizarán mediante convenios de gestión, que bajo la forma de acuerdo interno,
precisen la cobertura de afiliados, condiciones de calidad, la tutela de los derechos de los usuarios, la
asignación de recursos o reposición de fondos para la atención a los beneficiarios del Sistema, y los
criterios de evaluación y seguimiento de sus actividades.”

En la Sección Segunda “De la Acreditación de Capacidad, Seguridad y Calidad”, reformada el 8 de

junio del 2011, se establecen las bases y modalidades del Proceso de Acreditación, en correlación
con lo dispuesto en el Artículo 77 bis 9 de la LGS.

En la Sección Segunda “De la Acreditación de Capacidad, Seguridad y Calidad”, reformada el 8 de

junio del 2011, se establecen las bases y modalidades del Proceso de Acreditación, en correlación
con lo dispuesto en el Artículo 77 bis 9 de la LGS.

En su artículo 23; se dispone que para brindar certidumbre en la calidad, que incluye capacidad y
seguridad, los establecimientos requerirán del Proceso de Acreditación, sin menoscabo del
cumplimiento de otras disposiciones jurídicas.

artículo 24 establece la obligatoriedad para que los prestadores de servicios esenciales y de los
servicios cubiertos por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos se sujeten a lo dispuesto
en la Ley, el Reglamento y el Manual de Acreditación, sin menoscabo del cumplimiento de otras
disposiciones jurídicas aplicables.

El artículo 26 , establece que la Acreditación es el resultado de un procedimiento de evaluación

inicial de las condiciones con las que se ejerce la práctica médica en los establecimientos prestadores
de servicios de atención médica, que otorgan los servicios cubiertos por el SPSS.

En el artículo 28, se consideran dos elementos:

1. La Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS) establecerá prioridades para la
acreditación de prestadores de servicios de atención médica del SPSS y tendrá la capacidad de verificar
el alcance de dicha Acreditación.
2. El Manual contendrá los lineamientos para la Acreditación de los establecimientos prestadores de
servicios de atención médica, en el que se especificará al menos:

 Procedimiento para la obtención del dictamen de acreditación, de los establecimientos

prestadores de servicios de atención médica, que atienden servicios esenciales y los cubiertos
por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC).
 Requisitos de mejora continua para renovar la Acreditación durante el procedimiento de
Reacreditación.
 Procedimiento en caso de dictamen no favorable, así como el contenido mínimo del Plan de
Contingencia.
 Procedimiento de supervisión y suspensión de la Acreditación.
 Los criterios mayores estarán basados en requisitos esenciales que, al incumplirse, podrán
impedir el seguimiento de la evaluación respectiva y las características de las cédulas de
evaluación que aplicarán en el procedimiento de Acreditación.
 El perfil técnico que tendrá el personal para realizar el Proceso de Acreditación y Supervisión.
El artículo 29 dispone, que en caso de que el resultado de la evaluación genere un dictamen no
favorable, el establecimiento para la atención médica será informado acerca de los criterios no
cumplidos a efecto de que éstos sean resueltos por la instancia correspondiente y esté en condiciones
de solicitar una nueva evaluación en el momento en que pueda cumplir los criterios de capacidad,
seguridad y calidad establecidos como mínimos, con la condición de elaborar y aplicar un plan de
contingencia avalado por el titular de los Servicios Estatales de Salud (SESA). artículo 29 Bis dispone
que cuando un establecimiento prestador de servicios de atención médica ponga en riesgo la
seguridad de los beneficiarios del SPSS o trabajadores de salud, o bien, haya incumplido los
requerimientos de la Acreditación, la SSA lo hará del conocimiento del prestador de servicios, para
que en el término de veinte días hábiles presente lo que a su derecho convenga.

Si derivado de las actuaciones a que se refiere el párrafo anterior, se demuestra el incumplimiento

de los requerimientos de la Acreditación, la SSA suspenderá la Acreditación del establecimiento,
comunicándolo a la Comisión.
Los establecimientos médicos tendrán un plazo de seis meses para solventar los incumplimientos
por los cuales se suspenda la Acreditación a que se refiere este artículo.

De esta manera, la Acreditación se constituye como el proceso de garantía de calidad que se realiza
mediante la autoevaluación y la evaluación externa a los establecimientos y servicios de atención
médica, con el fin de constatar que cumplen satisfactoriamente con los criterios definidos de
capacidad, seguridad y calidad, así como con un enfoque de gestión por procesos para satisfacer las
necesidades de los usuarios y garantizar la calidad de la atención.

1.5. Manual para la Acreditación de Establecimientos y Servicios de Atención Médica

 En cumplimiento al artículo 28 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Protección Social en Salud, se publicó el Manual para la Acreditación de Establecimientos y
Servicios de Atención Médica el 6 de diciembre del 2016 en el Diario Oficial de la Federación.
Regula el proceso de evaluación y tiene como objetivo establecer el proceso para el
otorgamiento de la Acreditación a los establecimientos y servicios de atención médica que
cumplan con los criterios en materia de capacidad, seguridad y calidad en la prestación de los
servicios de atención médica.
De manera general, el Proceso de Acreditación está integrado por cinco fases:

I. Programación: Abarca la identificación y priorización de establecimientos que conformarán el

Programa Estatal de Acreditación (PEA), así como la integración y la difusión del Programa Anual de
Acreditación (PAA);
II. Evaluación: Incluye la logística para realizar las actividades de evaluación, la confirmación de la visita
de Acreditación según el PAA, la realización de la visita de Acreditación y el acta de apertura y cierre
correspondiente;
III. Dictamen: Comprende la elaboración del Informe de Hallazgos de la visita de evaluación, la
integración del expediente y el análisis de la información para la elaboración y emisión del dictamen
de Acreditación o dictamen no favorable. La vigencia del dictamen aprobatorio será de cinco años
salvo que antes de concluir la vigencia se presenten causas justificadas para su suspensión. En caso de
que el dictamen no sea favorable, el establecimiento deberá ser informado acerca de los criterios no
cumplidos, a efecto de que estos sean resueltos por la instancia correspondiente, y puedan solicitar
una nueva evaluación en el momento que cumplan con los criterios de calidad, capacidad y seguridad;
IV. Supervisión: Contiene la elaboración del PAA, los procedimientos de supervisión y de suspensión de
la Acreditación. Existen tres modalidades para la suspensión: a) programada; b) por incidente crítico
y, c) solicitud expresa;
V. Reacreditación: Se considera desde la elaboración del Programa Anual de Reacreditación, la
evaluación y hasta la emisión del dictamen. En esta fase se incorpora como requisito la
implementación de un Programa de Mejora Continua de la Calidad (PMCC).

1.6. Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018

artículo 26º de la CPEUM; por la Ley de Planeación en el artículo 9; y los artículos 27 al 42 de la
Ley Orgánica de la Administración Pública Federal
Como parte de la Meta Nacional II “México Incluyente” del PND 2013-2018 (DOF 20-05-2013), se
establece el objetivo 2.3 “Asegurar el acceso a los servicios de salud”, y Estrategia 2.2 “Mejorar
la calidad de los servicios de salud en el Sistema Nacional de Salud”, que prevén garantizar el
acceso efectivo a servicios de calidad, consolidar la regulación de los procesos y establecimientos
de atención médica, e instrumentar mecanismos que permitan homologar la calidad técnica e
interpersonal.
1.7. Programa Sectorial de Salud 2013-2018
El Programa Sectorial de Salud 2013-2018 define los objetivos, estrategias y líneas de acción en
materia de salud, en un marco guiado por el ordenamiento jurídico aplicable en la salud y por el
Plan Nacional de Desarrollo.
 2.2.1 Impulsar acciones de coordinación encaminadas a mejorar la calidad y seguridad del
paciente en las instituciones de salud.
 2.2.2 Impulsar el cumplimiento de estándares de calidad técnica y seguridad del paciente en
las instituciones de salud.
 2.2.3 Incorporar el enfoque preventivo en los servicios de salud para todos los niveles de
atención.
 2.2.4 Consolidar el proceso de acreditación de establecimientos de salud para asegurar
calidad, seguridad y capacidad resolutiva.
 2.2.5 Actualizar mecanismos que permitan homologar la calidad técnica e interpersonal de
los servicios de salud.
 2.2.6 Fomentar el uso de las NOM, Guías de Práctica Clínica, manuales y lineamientos para
estandarizar la atención en salud.

1.8. Estrategia Nacional para la Consolidación de la Calidad en los Establecimientos y

Servicios de Atención médica 2013- 2018
Su propósito es contribuir a elevar la calidad y brindar servicios de salud seguros y eficaces a
la población en las instituciones del Sistema Nacional de Salud, a través de la construcción de
la política sectorial de calidad mediante seis componentes:

3. Calidad y seguridad del paciente.

4. Innovación y mejora continua.
5. Gestión de riesgos en la atención médica.
6. Acreditación de los establecimientos de atención médica y servicios de salud.
7. Normatividad en materia de salud.
8. Educación en salud.

Uno de los seis componentes de la estrategia, es la acreditación de los establecimientos de

atención médica y servicios de salud, lo cual puede verse en el “Objetivo 4. Direccionar las
acciones de acreditación para consolidar la mejora de la calidad y el acceso efectivo a la salud”,
y su respectiva “Estrategia 4.1 Alinear acciones intersectoriales e institucionales que permitan
un acceso efectivo a los establecimientos y servicios de salud a través de la acreditación”, donde
se establecen cinco líneas de acción encaminadas a la mejora de calidad, seguridad y capacidad
de los establecimientos de atención médica en el Proceso de Acreditación.

Tema 2: Sistema de Protección Social en Salud.

 2.2 Conceptos y antecedentes

En el año 2000, alrededor de un 52% de la población no tenía cobertura de seguridad social, así como
el bajo presupuesto para gastos catastróficos y el incrementado gasto de bolsillo y la inequidad
presupuestal en las entidades federativas entre la población asegurada y no asegurada, se crea el
Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), con las reformas a la LGS.

Este sistema SPSS es el mecanismo por el cual el Estado garantiza el acceso efectivo, oportuno, de
calidad, sin desembolso al momento de su utilización y sin discriminación a los servicios médicos
quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios que satisfagan de manera integral las necesidades de salud
mediante cuatro criterios:

1. Concebir la salud como un derecho universal.

2. Ofrecer cobertura financiera a todas las personas que no pertenecen a un sistema de
seguridad social.
3. Aumentar el gasto público en salud.
4. Buscar mayor equidad en el presupuesto de los estados.

2.3 Catálogo Universal de Servicios de Salud

El SPSS cuenta con tres bolsas de financiamiento: CAUSES, FPGC y SMSXXI.

El Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) es el documento operativo de referencia para la

atención médica dirigido a la persona, en el que se describen las intervenciones a las que tiene derecho
el beneficiario del SPSS.

En referencia a la evolución del SPSS se han presentado cambios en la cobertura desde el año 2002 a
la fecha, de 78 intervenciones contenidas en el Catálogo de Beneficios Médicos (CABEME) a las 287
intervenciones que se integran en el CAUSES actual.
Esta herramienta ha evolucionado hasta alcanzar un total de 287 intervenciones, divididas en seis
conglomerados, que contienen:

 1,663 Claves CIE-10

 553 Claves CIE-9-MC
 647 Claves de medicamentos

Intervenciones de Salud Pública

Incluye las primeras 27 intervenciones, que corresponden a las acciones de prevención y promoción
de la salud; de la 1 a la 16 se considera la aplicación de vacunas dirigidas a los diferentes grupos etarios,
tipo de población y grupos de riesgo, como las mujeres embarazadas, adultos mayores y población
con diagnóstico de enfermedad crónica no controlada; de la 17 a la 27 se refieren a las acciones
específicas para la detección oportuna de enfermedades, mencionadas en el paquete básico
garantizado de salud de acuerdo con la Línea de Vida.

Intervenciones de atención de medicina general/familiar y especialidad

Este conglomerado comprende 110 intervenciones, del número 28 a la 137. En él se incorporan
esquemas de tratamiento, en respuesta a alertas sanitarias, padecimientos infecciosos, crónico
degenerativos, de salud mental y manejo paliativo ambulatorio, entre otros, los cuales ponen en
riesgo.

Intervenciones de Odontología
Se consideran 7 intervenciones, de la 138 a la 144, en materia de salud bucodental, consideradas como
servicios dirigidos a todas las edades, cuyo objetivo es favorecer la formación de hábitos de higiene,
prevención de enfermedades dentales y, en caso de existir patología bucal, su oportuna atención
odontológica.

Intervenciones en Urgencias
Este conglomerado está conformado por 27 intervenciones, de la 145 a la 171, orientadas a la atención
oportuna de patologías que ponen en riesgo la vida del beneficiario o la función de alguno de sus
órganos y en caso de requerirlo, manejo quirúrgico y/o su canalización al servicio de hospitalización.

Atención en Hospitalización
Este conglomerado cuenta con 49 intervenciones, de la 172 a la 220, que incluyen la estancia
hospitalaria y atención multidisciplinaria de especialistas, personal de enfermería e insumos médicos
indispensables para su manejo durante el tiempo que el afiliado lo requiera.

Intervenciones de Cirugía General

Se consideran 67 intervenciones, de la 221 a la 287, en las que se resuelven padecimientos agudos y/o
crónicos, incluyendo los diagnósticos de mayor frecuencia quirúrgica: digestivos, ginecológicos,
obstétricos, genitourinarios, proctológicos, oftalmológicos, dermatológicos, otorrinolaringológicos y
ortopédicos, que requieran o no estancia hospitalaria.

Financiamiento

El modelo financiero del SPSS se sustenta en un esquema tripartito con aportaciones

gubernamentales federales, estatales y personales por cada beneficiario afiliado, que son
determinadas de acuerdo con su capacidad socioeconómica

2.4 Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos

El Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos FPGC es gestionado a través de la
Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS), el cual pretende dar cobertura
financiera de servicios médicos de alta especialidad a las personas que no cuentan con
seguridad social, que padecen enfermedades de alto costo y que pueden poner en riesgo
tanto su vida como su patrimonio familiar.

El FPGC proporciona recursos monetarios a través de un fideicomiso a los prestadores de

servicios acreditados mediante convenios firmados con las 32 entidades federativas para
atender 70 enfermedades que forman parte de alguno de los 9 grupos que se presentarán a
continuación.
Grupo Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)
Incluye la intervención de Cuidados Intensivos Neonatales, que cubre tres patologías: peso
extremadamente bajo al nacer, síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido y sepsis
del recién nacido debida a estreptococo del grupo B.
Grupo de Malformaciones Congénitas, Quirúrgicas y Adquiridas
Se divide en 4 intervenciones; la primera, aparato digestivo, que incluye atresia anal, atresia
esofágica, atresia intestinal, onfalocele, gastrosquisis, atresia-estenosis duodenal. La segunda
abarca la intervención de columna vertebral, que incluye la patología de espina bífida. La
tercera, con la intervención de aparato urinario, que incluye a la estenosis ureteral, estenosis
del meato ureteral, estenosis ureteral, extrofia vesical, hipoplasia/displasia renal,
hipospadias-epispadias, uréter retrocavo, ureterocele, estenosis uretral y uréter ectópico. Y,
finalmente, la de la intervención cardiovascular que incluye las malformaciones congénitas
cardiacas.
Grupo de Enfermedades Metabólicas
Incluye 2 intervenciones, Hemofilia, que financia la deficiencia de factor VIII, deficiencia de
factor IX y Enfermedad de Von Willebrand. Y la intervención de enfermedades lisosomales
que cubre la enfermedad de Fabry/ Enfermedad de Gaucher, las cucopolisacaridosis Tipo I,
Tipo II, y Tipo IV y la enfermedad de Pompe.

Grupo de Cáncer en menores de 18 años

Incluye la Intervención de Tumores del Sistema Nervioso Central que cubre el astrocitoma,
ependimoma, meduloblastoma, neuroblastoma y otros tumores del sistema nervioso central.
Tumores renales, que cubre el tumor de Wilms y otros tumores renales. La intervención de
Leucemias, que incluye la linfoblástica aguda, mieloblástica aguda, la crónica y los síndromes
mielodisplásicos. La intervención de Tumores Hepáticos, que cubre al hepatocarcinoma y
hepatoblastoma. La intervención de Tumores Óseos, que incluye el osteosarcoma y el
sarcoma de Ewing. Intervención Linfomas, que cubre linfoma no Hodgkin y enfermedad o
linfoma de Hodgkin. Intervención de Tumores del Ojo, que cubre el retinoblastoma.
Intervención Sarcomas, que cubre el sarcoma de partes blandas. Intervención Tumores
Germinales, que incluye los tumores gonadales y extragonadales. Intervención Histiocitosis,
que cubre a la histiocitosis maligna, y la intervención Carcinomas, que incluye a los diversos
carcinomas.
Grupo de Cáncer en mayores de 18 años
Contempla las siguientes intervenciones: Tumor maligno de ovario epitelial y germinal,
Intervención de cáncer de próstata, Intervención de cáncer testicular, Intervención de cáncer
cérvicouterino, Intervención de cáncer de mama, Intervención de tumor maligno de colon y
recto que incluye: el tumor maligno de colon, tumor maligno de la unión de recto sigmoides,
tumor maligno de recto, Intervención linfoma no Hodgkin que incluye la variedad folicular y
difuso.

Grupo Tratamiento médico

Implica intervenciones asociadas al Virus de Inmunodeficiencia Humana/ Síndrome de
Inmuno Deficiencia Adquirida VIH/SIDA.

Grupo Menores de 60 años

Incluye la intervención de Infarto agudo al miocardio en pacientes menores de 60 años

Grupo 20 a 50 años
Cubre la intervención de Hepatitis crónica tipo C.

Grupo de pacientes pediátrico y adulto

Conlleva dos intervenciones: 1) Trasplantes, que incluye el de córnea, médula ósea en
mayores de 18 años y menores de 18 años, transplante renal; y 2) Alteraciones cromosómicas
que cubre el Síndrome de Turner.
2.5 Seguro Médico Siglo XXI
Reconociendo que el sistema de salud debe resolver las desigualdades en el acceso a los
servicios médicos, se identificaron una serie de objetivos prioritarios que incluyen,
fundamentalmente, fortalecer los programas de prevención de enfermedades:

 Promoción de la salud y protección contra riesgos sanitarios.

 Elevar la calidad de los servicios de atención curativa.
 Mejorar la eficiencia en los procesos operativos.
 Perfeccionar la organización y coordinación en las entidades.

Considerando que los menores de cinco años, beneficiarios del SMSXXI también están
afiliados al SPSS, tendrán derecho a:
A. Las intervenciones correspondientes a la atención primaria a la salud y atención hospitalaria
que se encuentren contenidas en el CAUSES del SPSS, así como los medicamentos asociados,
y
B. Las atenciones contempladas para las enfermedades cubiertas por el FPGC, al igual que los
medicamentos asociados aplicables a este grupo etario.

Como estrategia para lograr la disminución de la morbimortalidad neonatal e infantil,

considerada como un problema de salud pública, el SMSXXI pretende mejorar, con tecnología
en salud, los establecimientos para la atención médica que prestan servicios a la población
beneficiaria del SPSS, con la finalidad de brindar atención eficaz en esta etapa de desarrollo,
así como mejorar las expectativas y calidad de vida saludable de los recién nacidos del país.

Tema 3: Normas Oficiales Mexicanas que se relacionan con el

Proceso de Acreditación.
La normalización es el proceso con el que se regulan las actividades realizadas en el sector
público, social y privado. Estas se desarrollan con base en los principios básicos de
representatividad, consulta pública, modificación y actualización. Mediante este proceso, el
Estado garantiza la equidad, calidad y seguridad en los servicios otorgados a la población.
La Secretaría de Salud tiene la facultad de elaborar las NOM en las materias que integran la
Salubridad General (Arts. 3 y 13, apartado “A” de la Ley General de Salud).

Esta atribución es fundamental porque a través de una NOM se establecen los requisitos
mínimos, las condiciones básicas que deben observar todos los prestadores de servicios de
salud para otorgarlas con calidad, oportunidad y eficiencia; es fin esencial de la NOM
preservar la salud e incluso la vida de los usuarios y por tanto, es el instrumento jurídico
mediante el cual la autoridad regula las actividades en materia de prestación de servicios de
atención médica.
Es importante señalar que las NOM—al ser obligatoria— debe ser cumplida y observada por
los prestadores de servicios de atención médica, ya que desde el punto de vista jurídico está
respaldada por la LGS, y en caso de incumplimiento conlleva una sanción que la autoridad
sanitaria debe aplicar.
Las NOM recogen principios y criterios generales de homologación para la prevención,
tratamiento y rehabilitación ante riesgos en salud nuevos, de difícil control, crecientes en
magnitud y/o trascendencia, con repercusiones económicas, sociales y políticas o de alto
impacto en la salud de la población.
En su elaboración se consideran diversos factores:

 Avances científicos y tecnológicos

 Requerimientos sociales en materia de salud
 El interés colectivo respecto a la proliferación de prácticas conocidas que ponen en
riesgo la salud de las personas o de “terapias no convencionales” novedosas, cuyas
bases científicas no están probadas en México ni en el mundo, entre otras.

El 23 de agosto del 2006, se creó el Comité Consultivo Nacional de Normalización de

Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud (CCNNIDTIS) destinado a la
elaboración, y en su caso, revisión, actualización, así como a la emisión de NOM con el
enfoque de mejora de procesos de calidad en las materias específicas de: prestación de
servicios de atención médica, infraestructura en salud, educación en salud, investigación
para la salud en seres humanos, información en salud, tecnologías en salud y asistencia
social.
 3.2 Elementos
En el apartado siguiente, podremos revisar los principales elementos considerados para la
evaluación de los establecimientos que prestan servicios de atención médica durante el
Proceso de Acreditación:

 Infraestructura.
 Atención médica.
 Prevención, control y tratamiento de enfermedades crónicas.
 Prevención, control y tratamiento enfermedades infecciosas.
 Vigilancia epidemiológica.
 Enfermedades transmitidas por vector.
 Salud ambiental.
 Laboratorios.
 Cuidados intensivos y quirúrgicos.
 Promoción y educación en salud.
 Expediente clínico.
 Manejo, control de los Residuos Peligrosos Biológicos Infecciosos (RPBI).
 Otras.
Infraestructura (NOM-005- SSA3-2010, NOM- 016-SSA3-2012, NOM-030-SSA-2013)
La normatividad en temas de infraestructura y equipamiento hace referencia a que la
producción y disponibilidad de mobiliario, equipos e instrumentos cuenten con estándares
de calidad en cada establecimiento de atención médica. También establecen los
requerimientos mínimos indispensables de infraestructura y equipamiento para que los
establecimientos que proporcionan servicios a pacientes, puedan brindar una atención de
calidad a los usuarios.
Atención médica (NOM-007- SSA2-1993, NOM- 015-SSA3-2012, NOM-025-SSA2-2014,
NOM- 027-SSA3-2013, NOM-034-SSA3-2013, NOM- 190-SSA1-1999, NOM-035-SSA2-2012)
Para que la atención médica se proporcione con calidad y seguridad, es indispensable que los
establecimientos para la atención médica de los sectores público, social y privado, cuenten
con los recursos humanos y materiales suficientes e idóneos, así como que dispongan de
criterios claros y homogéneos que les permitan, atenuar, detener e incluso revertir el
padecimiento que presenta el paciente
Prevención, control y tratamiento de enfermedades crónicas (NOM- 008-SSA3-2010, NOM-
014-SSA2-1994, NOM-015-SSA2-2010, NOM-037-SSA2-2012, NOM- 041-SSA2-2011)
La normatividad vigente establece y dictamina que es indispensable que las unidades de salud
cuenten con el recurso humano necesario para la atención en enfermedades crónicas, así
como brindar un tratamiento integral con la finalidad de mejorar la calidad de vida del
paciente; esto incluye alimentación, actividad física, monitoreo, educación y control.

Prevención, control y tratamiento de enfermedades infecciosas (NOM-006- SSA2-2013,

NOM- 010-SSA2-2010, NOM-016-SSA2-2012, NOM- 021-SSA2-1994, NOM-027-SSA2-1999,
NOM- 029-SSA2-1999, NOM-045-SSA2-2005, NOM- 022-SSA2-2012)
Mediante acciones permanentes e integradas de promoción, prevención, tratamiento y
vigilancia se contribuye a alcanzar una mejor calidad de vida en personas que padecen una
enfermedad infecciosa. Aunado a esto, se pretende reducir los riesgos de enfermar y morir
por esta causa.
Vigilancia epidemiológica (NOM-220 SSA1-2012, NOM-017-SSA2-2012, NOM-036-SSA2-
2012)
La información epidemiológica notificada se verifica y valida por los responsables de las
unidades de vigilancia epidemiológica en cada uno de los niveles técnico-administrativos y
deben cumplir con el control de calidad establecido por la normatividad vigente.

Enfermedades transmitidas por vector (NOM-011-SSA2-2011, NOM-032-SSA2-2010,

NOM-033-SSA2-2011)
El control de calidad del diagnóstico parasitológico así como la supervisión técnica y
capacitación de los laboratorios de microscopía deben estar a cargo de la Dirección General
de Epidemiología (DGE), con apoyo de los Laboratorios Estatales de Salud Pública de acuerdo
con el nivel técnico-operativo determinado por la DGE. Los laboratorios de apoyo a la
vigilancia epidemiológica deben participar en los Programas de Evaluación Externa de
Desempeño de la DGE.
Salud ambiental (NOM-229-SSA1-2002, NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002,
NOM-077-SSA1-1994 )
Actividades planificadas y sistemáticas, implantadas y comprobadas para proporcionar
confianza suficiente en que una estructura, sistema o componente va a funcionar a
satisfacción cuando esté en servicio. Funcionar a satisfacción en servicio implica que pueda
obtenerse la calidad óptima en todo el proceso de diagnóstico, es decir, que se produzca
siempre información de diagnóstico adecuada, y con una exposición mínima del paciente y
del personal.

Laboratorios (NOM-007-SSA3-2011, NOM-253-SSA1-2012 )

Todos los establecimientos deben aplicar un control interno de calidad en todos los estudios
de laboratorio que realicen, que incluya las etapas preanalítica, analítica y postanalítica.
También deberán participar en al menos en un programa de evaluación externa de la calidad,
en el cual deberán integrar los estudios de laboratorio que realicen y que incluya el programa,
de acuerdo con las necesidades del laboratorio clínico en materia de calidad.
Cuidados intensivos, tratamiento quirúrgico (NOM-003-SSA3-2010, NOM-006-SSA3-2011,
NOM-025-SSA3-2013, NOM-026-SSA3-2012, NOM-028-SSA3-2012)
Cada establecimiento dedicado a cuidados intensivos y quirúrgicos deberá establecer
políticas de calidad y seguridad, amén de supervisar la aplicación de instrumentos de control
administrativo, para el aprovechamiento óptimo de los recursos humanos, materiales y
tecnológicos disponibles.

Promoción y educación en salud (NOM 005-SSA2-1993, NOM-009-SSA2-2013,

NOM-013-SSA2-1994, NOM-028-SSA2-1999, NOM-035-SSA3-2012 )
Cada establecimiento promotor de salud, deberá establecer un control interno para asegurar
una prestación de servicios de calidad. Esto incluye alimentación, actividad física,
planificación familiar, atención médica y cualquier otra actividad con fines educativos.
Expediente clínico (NOM-004- SSA3-2012)
Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros médicos, así
como en los servicios y de sus resultados, toda vez que se requiere de la participación
comprometida de médicos, enfermeras y demás personal del área de la salud, para brindar
una atención más oportuna, responsable, eficiente y amable.

Esta norma impulsa el uso más avanzado y sistematizado del expediente clínico convencional
en el ámbito de la atención médica, y orienta el desarrollo de una cultura de la calidad,
permitiendo los usos médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación,
administrativo y estadístico principalmente.

Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos (NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002)

Esta Norma tiene por objeto establecer las bases de colaboración entre la Secretaría de Medio
Ambiente y Recursos Naturales (SEMARNAT) y la Secretaría de Salud para coordinar esfuerzos
y vigilar el cumplimiento en materia de Protección ambiental-Salud ambiental-Residuos
peligrosos biológico infecciosos-Clasificación y especificaciones de manejo, y así minimizar los
riesgos sanitarios y efectos al medio ambiente.

Se establece que las instituciones involucradas, se comprometen a constituir una Comisión

de Evaluación y Seguimiento (CES), con el objeto de evaluar y dar seguimiento a las
situaciones de riesgo derivadas de las actividades inherentes al manejo de los Residuos
Peligrosos Biológico Infecciosos, que permita atenderlas oportunamente, de acuerdo con el
ámbito de sus respectivas competencias.
Otras (NOM-034-SSA2-2013, NOM-038-SSA2-2010)
Se hace hincapié a brindar una atención médica, tratamiento, evaluaciones, monitoreo y
reportes con calidad, con la finalidad de brindar una atención adecuada, cumpliendo los
reglamentos establecidos en el sector salud.

La entrada en vigor de estas NOM representó la ampliación y continuidad de la base jurídico-

sanitaria para regular la prestación de servicios de atención médica en estas materias,
constituyendo un beneficio tangible para los pacientes y los usuarios de los servicios de salud,
ya que los contenidos regulatorios están orientados a homologar determinados criterios,
fortalecer la calidad y seguridad en la prestación de los servicios, disminuir los riesgos
sanitarios, así como la seguridad jurídica de dichos pacientes y usuarios, además de los
prestadores de servicios.

Tema 4: Vinculación con otras dependencias de la SSA.

En este apartado podrás identificar la articulación del Proceso de Acreditación con otras
dependencias.

El Programa IMSS-PROSPERA es un programa de salud del gobierno federal, administrado por el

Instituto Mexicano del Seguro Social(IMSS), elcual tiene como objetivo ofertar servicios de salud de
primer y segundo nivel a la población no protegida por los sistemas de seguridad social, especialmente
en zonas ruralesdonde el programa se constituye en el referente para la atención médica, desde una
perspectiva comunitaria, lo que contribuye a la inclusión social y a hacer efectivo el derecho
constitucional a la protección a la salud.

Este Programa al dirigirse a la población que carece de seguridad social, se inscribe en el marco del
sistema de Protección Social en Salud, en virtud de lo dispuesto en el artículo Décimo Sexto Transitorio
por el que se reforma y adiciona la Ley General de Salud el 15 de mayo del 2003

Corresponde a la Unidad del Programa IMSS-PROSPERA, la definición de los aspectos que regulan la
ejecución del Programa, entre las que se debe considerar:

"Planear y organizar la acreditación y certificación ante la Secretaría de Salud y el

Consejo General de Salud, respectivamente, de los establecimientos médicos del
Programa IMSS-PROSPERA. (DOF, 2016)"
De los compromisos establecidos por la Secretaría de Salud, destacan:

"Apoyar según la normatividad que emita la Secretaría de Salud Federal, en el

proceso de acreditación que tengan que realizar las Unidades Médicas de IMSS-
PROSPERA, que participen en la prestación de servicios en los términos del
presente Convenio y de lo establecido por la Ley General de Salud y su Reglamento
en Materia de Protección Social en Salud (DOF, 2016)."

Con la finalidad de brindar una atención efectiva entorno a la pobreza, se ha establecido como
obligación del Estado el consolidar una política social de nueva generación, que dé una
respuesta más inclusiva, que trascienda el asistencialismo, incorpore la participación social,
la inclusión productiva y laboral, enfatice la coordinación interinstitucional y entre órdenes
de gobierno, y articule los esfuerzos institucionales para el abatimiento de la pobreza.

En este contexto se constituye como un programa de inclusión social, que busca mantener y
fortalecer las intervenciones para ampliar las capacidades en educación, salud y alimentación,
principalmente de los niños, niñas y jóvenes de las familias en pobreza.

4.2 Acuerdo mediante el cual se establecen las Reglas de Operación del Programa
IMSS-PROSPERA para el ejercicio fiscal 2016

El 16 de junio del 2008, la SSA y el IMSS, celebraron el Convenio Marco de Coordinación

Interinstitucional para la Ejecución de Acciones relativas al Sistema de Protección Social en Salud, cuyo
objeto fue el establecer las bases generales respecto a los mecanismos de afiliación, acreditación,
organización, evaluación, control y seguimiento, mediante los cuales se preste a las familias afiliadas
al SPSS, los servicios médicos correspondientes al primer y segundo nivel de atención definidos en el
CAUSES y medicamentos asociados al mismo.

Es por ello que, de conformidad con lo dispuesto en la LGS y su Reglamento en Materia de Protección
Social en Salud, sus establecimientos son sujetos al proceso de acreditación, bajo el procedimiento
definido en el Manual para la Acreditación de Establecimientos de Atención Médica.

Tema 5: Programas especiales.

La Secretaría de Salud (SSA), el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), mediante el Convenio General de
Colaboración Interinstitucional para la Atención de la Emergencia Obstétrica, fijaron los
lineamientos para proveer servicios de salud a través de sus unidades médicas a todas las mujeres
en edad gestacional que presenten emergencia obstétrica, con la finalidad de abatir la mortalidad
materna a nivel nacional.

Dicho convenio reconoce que, recibir atención médica oportuna y de calidad es una prioridad que
debe superar las circunstancias sociales, laborales, económicas, geográficas o culturales de la
población, y permite a las instituciones del Sector Salud colaborar en la atención a la embarazada en
situación de emergencia obstétrica.

Además, tiene como objeto establecer las bases, términos y condiciones que regirán el mejoramiento
de su infraestructura en salud, a fin de lograr una óptima operación interinstitucional bajo los criterios
de calidad, equidad, eficiencia y protección financiera.

5.2 Compromisos de la SSA, IMSS e ISSSTE

Los términos y lineamientos establecidos son obligatorios para las delegaciones, unidades médicas y
administrativas centrales y desconcentradas. Es necesario que las instituciones que se adhieren al
Convenio General de Colaboración Interinstitucional para la Atención de la Emergencia Obstétrica,
cuenten con unidades con capacidad para la atención de emergencias obstétricas.

Entidades nosológicas consideradas emergencias

obstétricas
A) En cualquier momento del embarazo o el puerperio

 Hígado graso agudo del embarazo

 Trombosis venosa profunda en puérperio
 Hipertiroidismo con crisis hipertiroidea
 Embarazo y cardiopatía clase funcional de NYHA (por sus siglas en inglés)
B) Primera mitad del embarazo

 Aborto séptico
 Embarazo ectópico
C) Segunda mitad del embarazo con o sin trabajo de parto

 Preeclampsia severa, con manejo inicial de 4 a 6 horas y pobre respuesta

 Preeclampsia severa complicada con síndrome de Hellp o insuficiencia renal aguda
 Eclampsia
 Placenta previa total con o sin sangrado activo, cualquiera que sea la edad gestional
 El hospital no cuenta con cirujano, ni ginecobstretra
D) Complicaciones posteriores al evento obstétrico y quirúrgico

 Sepsis puerperal, variedades clínicas de la deciduomiometritis o pelviperitonitis

 Inversión uterina que requiera reducción quirúrgica
 Hemorragia intraabdominal posquirúrgica de cesárea o histerectomía
 Trombosis venosa profunda de miembros pélvicos
 Tromboembolia pulmonar
 Embolia de líquido amniótico
E) Otra patología médica u obstétrica, aguda o crónica que comprometa la vida de la
madre o del producto de la concepción y que requiere recibir atención de emergencia
(inmediata).

A efecto de que el SPSS pueda financiar las atenciones otorgadas a los beneficiarios del SPSS, los
establecimientos deberán estar acreditados en CAUSES, Emergencia Obstétrica, en los términos que
estipula el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud y el Manual
para la Acreditación de Establecimientos y Servicios para la Atención Médica, con la finalidad de que
cuenten con las condiciones de capacidad, seguridad y calidad.

MODULO 2. Modelo de Evaluación para la

Acreditación y Certificación

Tema 1:Modelo de evaluación

para la acreditación.
En el año 2014, la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES), con base en sus
atribuciones emprendió diversas acciones para fortalecer y actualizar el Proceso de Acreditación,
 como la regulación del proceso de evaluación a través del nuevo Manual para la Acreditación de
Establecimientos y Servicios de Atención Médica2, lo que permite que los evaluadores cuenten
con disposiciones y criterios de actuación homogéneos a nivel nacional y así incrementar la
transparencia, celeridad y certeza jurídica del mismo, con lo que se contribuye a garantizar el
acceso efectivo a servicios de salud con calidad y seguridad para el paciente.

Derivado de lo anterior, también se elaboró un nuevo Modelo de Evaluación que migró de la

visión estructuralista del proceso, a una perspectiva integral que considera las necesidades
actuales en materia de prestación de servicios de atención médica y de protección social en
salud, con base en la normatividad aplicable

El nuevo Modelo de Evaluación para la Acreditación de Establecimientos para la Atención Médica que 3

brindan servicios a los beneficiarios del SPSS, contempla la vinculación de 6 elementos:

1. El fundamento normativo vigente.

2. La cobertura financiera respecto a la cartera de servicios e insumos autorizados por el SPSS.
3. Los Protocolos Técnicos del Consejo de Salubridad General (CSG), en el caso del FPGC.
4. El modelo de atención y/o programas sustantivos.
5. El Modelo de Gestión de Calidad en Salud.
6. Los Sistemas de Información.

Asimismo, considera responder a la tipología de establecimientos para la atención médica a nivel

nacional, y a la diversidad de sus servicios, migrando de, 42 cédulas aproximadamente, a 5 esquemas
modulares que permitan conducir el proceso de evaluación de acuerdo con el contexto de la atención
médica; por ejemplo:

 En el enfoque de primer nivel de atención se contempla: Estructura Básica, Ampliada y

Especializada.
 En la atención médica hospitalaria de segundo nivel, la Estructura Básica.
 En el tercer nivel o de alta especialidad, la Estructura Especializada.

1.1 Instrumentos Técnicos: Cédulas de Evaluación para la Acreditación de

Establecimientos y Servicios de Atención Médica

Las cédulas de evaluación para la acreditación son instrumentos normalizados que emite y actualiza
la DGCES4, con fundamento en el artículo 18 fracción XVI del Reglamento Interior de la Secretaría de
Salud, con base en las modificaciones que se realicen en la normatividad aplicable, los protocolos
técnicos emitidos por el CSG y el CAUSES. Para la creación y/o actualización de las cédulas:
 Las cédulas de evaluación para la acreditación contienen criterios relativos a la Capacidad,
Seguridad y Calidad, sustentados en la normatividad aplicable, los cuales permiten al
personal evaluador recabar información de su cumplimiento durante la ejecución de la visita
de acreditación.

Dichos instrumentos son utilizados durante las fases de Programación, Evaluación,

Supervisión y Reacreditación de los establecimientos sujetos al Proceso de Acreditación.

De conformidad con lo establecido en el Manual, estos instrumentos se utilizarán en dos

momentos:
Primer Momento. Para que el establecimiento realice la autoevaluación y determine si
cumple con la ponderación y los criterios mayores para ser incluido en el Programa Anual de
Acreditación (PAA).
Segundo Momento. Durante la visita de evaluación con fines de acreditación en campo.
La conformación de las cédulas responde a un diseño horizontal, y está compuesta por
apartados de acuerdo con las áreas físicas relacionadas con la estructura y enfoque de
atención del establecimiento, en función de los servicios que se ofertan; los conceptos de
cada apartado son evaluados en relación con la Estructura, Procesos y Evidencia
Documental en concordancia con lo que establece la normatividad aplicable para ellos.
Las cédulas de evaluación para la acreditación están desarrolladas con base en el:

a. Enfoque de Atención médica: Primaria y Especializada.

b. Tipo de Acreditación: CAUSES, SMSXXI y FPGC.
c. Estructura física: Básica, Ampliada y Especializada, acorde al tipo de establecimiento.
d. Tipo de áreas físicas: Las cuales están relacionadas con el tipo de atención médica que oferta
el establecimiento.
e. Sustento: Los criterios enunciados en cada área física con sustento en la normatividad vigente
en materia de salud y demás disposiciones aplicables.
f. Ponderación: Dividida en 2 elementos:

1. Criterios Mayores: Están basados en requisitos esenciales que al incumplirse

podrán impedir el seguimiento de la evaluación respectiva. Por su naturaleza
inciden en la calidad, capacidad y/o seguridad.
Recurso humano: Disposiciones normativas críticas para la atención médica en
las siguientes áreas: Urgencias, Quirófano y Unidades de Terapia Intensiva,
Unidad de Quemados, Salas de Hemodinámia, Rayos X.

2. Puntuación aprobatoria: Los establecimientos evaluados con fines de

acreditación tendrán que cumplir con los requerimientos correspondientes.

A continuación se describen los 5 esquemas de evaluación de acuerdo con la estructura y oferta de

servicios.

1. Estructura básica

En los establecimientos del primer nivel de atención evaluados para el CAUSES, se consideran Centros
de Salud de 1 a 3 núcleos básicos así como las Unidades Médicas Rurales (UMR) del régimen IMSS
PROSPERA, en las cuales existen las siguientes áreas: Gobierno, Consulta Externa, Medicina
Preventiva, Farmacia y Calidad.

2. Estructura ampliada

Se consideran los Centros de Salud de más de 3 núcleos básicos, que cuentan con áreas de Rayos X,
Laboratorio Clínico, Trabajo Social, Psicología, y Estomatología.(CAPSSS,CESSA)

3. Estructura especializada

Este esquema aplica a Unidades de Especialidades Médicas en Enfermedades Crónicas (UNEME EC),
Unidades de Especialidades Médicas dedicada a la Detección y Diagnostico del Cáncer de Mama
(UNEME DEDICAM), y Unidades de Especialidades Médicas - Centros de Atención Primaria en
Adicciones (UNEMES CAPA).
4. Cédula para Atención Hospitalaria de Segundo y Tercer Nivel

Diseñada para Hospitales Generales de 30 camas, Hospitales Comunitarios, Hospitales Materno-

Infantil y Hospitales Pediátricos con servicios de Urgencias, Hospitalización, Unidad Quirúrgica, Unidad
de Cuidados Intensivos e Imagenología.

5. Cédula para atención especializada

Hospitales de más de 60 camas, Institutos Nacionales de Salud, Hospitales Regionales

Criterios de evaluación

Los criterios son requisitos establecidos en las Cédulas de Evaluación para la Acreditación, cuya
ponderación determinará el resultado para la emisión del dictamen de Acreditación. Como ya se
abordó previamente, de conformidad con lo establecido en el Reglamento de la Ley General de Salud
en Materia de Protección Social en Salud, existen los siguientes criterios (da clic en cada uno):

 Criterios de Capacidad. Son los recursos humanos, materiales y financieros mínimos indispensables, que
contemplan las normas oficiales mexicanas y demás disposiciones jurídicas aplicables, para la prestación de los
servicios de atención médica que se le brindan al paciente; son evaluados a través de elementos presentes en la
estructura y la evidencia documental que permita ratificar que los proceso evaluados se sustentan en registros,
bitácoras y cualesquiera otro documento que demuestre su cumplimiento.

 Criterios de Seguridad. Son los requisitos en materia de reducción del riesgo de daños innecesarios,
relacionados con la atención sanitaria, dentro de los cuales se incluyen los establecidos en el Programa de Hospital
Seguro contra Desastres; y por otro lado, están los vinculados con los procesos de atención médica y las barreras
de seguridad para el paciente.

 Criterios de Calidad. Establecen las condiciones que deben cumplir los servicios de atención
médica con la finalidad de incrementar la probabilidad de obtener los resultados deseados;
son evaluados a través de los procesos clínicos y/o administrativos para determinar su
cumplimiento.

 Criterios de Mayores. Están basados en requisitos esenciales que, al incumplirse, podrán

impedir el seguimiento de la evaluación. Por su naturaleza inciden en la calidad, capacidad y/o
seguridad. Para el caso de los establecimientos para la atención médica que otorgan servicios
en el primer nivel de atención, se trata del Recurso Humano.

Resultado aprobatorio

Para obtenerlo, los establecimientos deberán cumplir con los criterios aplicables, de acuerdo con la
siguiente tabla:
En lo concerniente a la Cédula de Evaluación para la Acreditación de Establecimientos del Primer
Nivel de Atención se consideran, de conformidad con el modelo comentado en apartados previos, la
evaluación de los centros de salud de 1 a 3 núcleos básicos, las UMR-IMSS Prospera así como
establecimientos de primer nivel con servicios ampliados, en las siguientes áreas (da clic en cada una
de ellas):

*Gobierno
 Recursos Humanos: Personal de medicina, enfermería, trabajo social, psicología, estomatología, laboratorio clínico
e imagenología.
 Diagnóstico de Salud.
 Residuos peligrosos.
 Interculturalidad.
 Destrucción o control de insectos u otra fauna transmisora y nociva.
 Registro del Sistema de Información.
 Aviso de funcionamiento.
 Sistema de Referencia y Contrarreferencia

*Consulta Externa

 Señalización del área.

 Condiciones estructurales.
 Sanitarios de pacientes.
 Consultorio médico.
 Sala de espera.
 Control de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos (RPBI).
 Mobiliario, equipamiento, instrumental y esterilización.
 Expediente Clínico y Consentimiento informado.
 Intervenciones de la 16 a la 137 del CAUSES.
*Medicina Preventiva

 Señalización del área.

 Condiciones generales
 Mobiliario y equipo
 Química seca e insumos.
 Lavabo.
 RPBI.
 Red de frío.
 Intervenciones de la 1 a la 16 del CAUSES (Biológicos).
 Refrigerador.
 Termos, termómetros, charola y/o anaquel perforada y vaso contenedor canastilla.
 Censo nominal, Cartilla Nacional de Vacunación.
 Área de curaciones
 Área de hidratación oral.
 Área de esterilización.

*Farmacia/Guarda de Medicamentos
 Aviso de responsable.
 Ubicación e identificación.
 Refrigerador.
 Guarda de medicamentos.
 Medicamentos de acuerdo al CAUSES.

*Calidad
 Sistema Único de Gestión.
 Aval Ciudadano.
 Comités de Calidad.
 Sistema Nacional de Indicadores de Calidad en Salud (INDICAS).
 Indicadores de trato digno.
 Códigos éticos

En el caso de que los establecimientos cuenten con servicios ampliados, se evalúan además de las
anteriores las siguientes áreas y conceptos:

*Trabajo Social

 Área de trabajo social: condiciones generales de infraestructura, recursos energéticos.

 Actividades de trabajo social.

*Rayos X

 Condiciones generales.
 Insumos de protección radiológica.
 Personal ocupacionalmente expuesto (POE).
 Cuarto oscuro.
 Desechos líquidos.
 Estudios de imagenología.
 Mobiliario.
 RPBI.
 Equipo.
 Manual de Protección.
 Control de calidad.

*Laboratorio

 Aviso de funcionamiento.
 Subrogación de servicios.
 Señalización del área.
 Condiciones generales.
 Condiciones de prevención y protección contra incendios.
 Manuales.
 Almacén.
 RPBI.
 Infraestructura y equipo.
 Área de hematología, coagulación, serología, inmunología, química sanguínea y parasitología.
  Recepción y toma de muestras sanguíneas.
 Área de lavado de material, esterilización o sanitización.
 Manuales.
 Control de calidad.
 Expediente clínico y resultados.

*Psicología

 Condiciones generales.
 Consultorio de psicología.
 Mobiliario.
 Retardo en el desarrollo (RDP).
 Expediente clínico.

*Estomatología

 Generalidades.
 Mobiliario.
 RPBI.
 Equipo e instrumental.
 Insumos y materiales.
 Expediente clínico, historia clínica y consentimiento bajo información.
 Medidas de barrera.
 Intervenciones del CAUSES de la 138 a la 144

 El nuevo modelo contempla la vinculación de 6 elementos:

a. El fundamento normativo vigente.

9. La cobertura financiera respecto a la cartera de servicios e insumos autorizados por el SPSS.
10. Los protocolos técnicos del CSG (en caso del FPGC).
11. El Modelo de atención y/o los programas sustantivos.
12. El Modelo de Gestión de Calidad en Salud.
13. Los Sistemas de Información.

Instrumento Técnico-Jurídico: Manual para la Acreditación de

Establecimientos y Servicios de Atención Médica.

Proceso de Acreditación
 Este proceso será aplicable para los siguientes tipos de servicios y establecimientos:

C. En los relativos al CAUSES para establecimientos fijos o móviles incluyendo Unidades Médicas
Móviles y Unidades Médicas Especializadas.
D. Intervenciones financiadas por el FPGC.
E. Intervenciones financiadas por el SMSXXI.

El Proceso de Acreditación, de acuerdo con lo establecido en el numeral 6 del manual, se

integra por las siguientes fases:
I. Programación
II. Evaluación
III. Dictamen
IV. Supervisión
V. Reacreditación
El proceso se encuentra a cargo de la DGCES a través de su personal y con la participación del
personal de los Servicios Estatales de Salud (SESA) de las 32 entidades federativas.

Fase I. Programación
La fase de Programación abarca desde la identificación y priorización de establecimientos que
conformarán el Programa Estatal de Acreditación (PEA), hasta la integración y difusión del
Programa Anual de Acreditación, que realiza la Unidad Administrativa. Para ser incluidos en
el Programa Anual de Acreditación, los establecimientos deberán contar con:

 La Clave Única de Establecimiento de Salud (CLUES), actualizada.

 Las autorizaciones sanitarias correspondientes.
 El reporte estadístico vigente.
 En el caso de los establecimientos que se sujeten a la Reacreditación, deberán contar con
un Programa de Mejora Continua de la Calidad (PMCC).
De acuerdo con la base de datos CLUES de la Dirección General de Información en Salud
(DGIS), existen 16,155 establecimientos susceptibles a ser acreditados, por lo cual es
indispensable que se realice un ejercicio de priorización por las autoridades responsables, a
efecto de que se determine los establecimientos que integrarán el Programa Estatal de
Acreditación.

Derivado de lo anterior, los establecimientos incluidos en el PEA:

1. Deben autoevaluarse, con el objetivo de comprobar el cumplimiento de los criterios

contenidos en las Cédulas de Evaluación para la Acreditación (Capacidad, Seguridad, Calidad),
de cumplir con los Criterios Mayores y la ponderación aprobatoria
 2. Deberán enviar copia de éstas, al REC o al responsable de calidad de los SESA.

A efecto de identificar adecuadamente los servicios que oferta el establecimiento, ya sean propios o
subrogados, es indispensable que se haga del conocimiento de la DGCES, para lo cual, acompañando
a la autoevaluación, se debe adjuntar el formato de servicios subrogados y la copia de los convenios
o contratos correspondientes.

Una vez que el REC o un homólogo haya analizado las autoevaluaciones, se deberá conformar el
Programa Estatal de Acreditación (PEA) en conjunto con las autoridades de la entidad federativa.

En el PEA se incluirán los establecimientos que hayan obtenido una Autoevaluación favorable, y por
tanto, se encuentren en posibilidad de ser evaluados. El resultado obtenido deberá ser enviado a la
DGCES, debidamente firmado por los titulares de los que se trate el establecimiento, sea SESA, IMSS
Prospera u Hospitales de Alta Especialidad.

Es importante resaltar que la fecha límite para la recepción del PEA será durante los primeros 10 días
hábiles del año del que se trate. En caso de envío extemporáneo se debe remitir una justificación, en
un lapso no mayor a 10 días hábiles posteriores a la fecha en que haya concluido el plazo señalado
anteriormente, a fin de que pueda ser incluido en el Programa Anual de Acreditación (PAA)
correspondiente, con base en la disponibilidad de fechas.

La DGCES analiza los PEA de cada entidad federativa y, con base en la disponibilidad de recursos
humanos y un análisis de priorización de establecimientos a evaluar, integra el PAA, el cual se
compone de:

 Nombre de la entidad federativa.

 Nombre y número de la Jurisdicción Sanitaria.
 Número y nombre del establecimiento, tal como aparece en el catálogo de la Clave Única de
Establecimientos de Salud.
 Tipología del establecimiento.
 Tipo de Acreditación (CAUSES, FPGC, SMSXXI).
 Fecha propuesta de visita de evaluación.

El Programa Anual de Acreditación se pública en la página de la DGCES en los primeros 5 días hábiles
del mes de febrero de cada año.
A partir de su publicación, las autoridades responsables y los REC tienen un plazo de 5 días hábiles,
para hacer observaciones y comentarios al mismo.

Con base en este programa anual se realizarán las visitas con fines de Acreditación en el año del que
se trate, y en caso de que las entidades federativas notifiquen inclusiones, sustituciones,
modificaciones, reprogramaciones o cancelaciones de las visitas de Acreditación programadas, lo
deben hacer mediante oficio dirigido al titular de la Unidad Administrativa con copia para la CNPSS,
en el que se deberán justificar plenamente las causas.

Dicho oficio deberá estar firmado por el titular de los Servicios Estatales de Salud.

Los oficios para notificar inclusiones, sustituciones, modificaciones, reprogramaciones o cancelaciones

de las visitas de Acreditación programadas, deberán presentarse en un plazo no menor a 20 días
hábiles antes de la fecha programada para la realización de la visita de Acreditación, a fin de que ésta
 pueda ser reprogramada en el Programa Anual de Acreditación del año de que se trate, de acuerdo el
análisis que realiza la DGCES.

Fase II. Evaluación

La segunda fase, Evaluación, incluye:
1. La logística para realizar las actividades de evaluación.
2. Confirmar la visita de Acreditación en las fechas establecidas en el Programa Anual de
Acreditación.
3. Llevar a cabo la visita de Acreditación.
4. Elaborar el acta de apertura y cierre correspondiente.

De acuerdo con el Programa Anual de Acreditación, la DGCES lleva a cabo la logística

correspondiente,que incluye:

 Designar el número de evaluadores federales que intervendrán en las visita de evaluación.

 Solicitar, mediante oficio dirigido a las autoridades correspondientes de cada entidad federativa,
apoyo del personal evaluador estatal.
Conflicto de Intereses

Es muy importante subrayar que los evaluadores, coordinadores de equipo y en general cualquier
servidor público, deberán abstenerse de intervenir o participar en cualquier forma en el Proceso de
Acreditación de aquellos establecimientos para la atención médica o servicios de alta especialidad en
los que tengan algún interés personal, familiar o de negocios, incluyendo aquellos establecimientos o
servicios de los que pueda resultar algún beneficio para él, su cónyuge, parientes consanguíneos hasta
el cuarto grado, por afinidad o civiles o para terceros, con los que tenga o haya tenido relación
profesional, laboral o de negocios o para socios o sociedades de las que formen parte.

El REC o su homólogo, enviará por oficio a la DGCES, dentro de los 15 días hábiles previos a que se
realice la visita de evaluación:

 Las rutas propuestas de traslado.

 Las cédulas de Autoevaluación de los establecimientos incorporados al PAA.
 El formato de servicios subrogados debidamente llenado y firmado.
 Copia del/los convenios o contratos de los servicios subrogados.

El coordinador del equipo evaluador designado analiza las cédulas de Autoevaluación, y en caso de
incumplimiento de los Criterios Mayores, o de que no alcance la ponderación, se le notifica a la entidad
federativa que el establecimiento deberá ser reprogramado.

Con la finalidad de formalizar el proceso, la DGCES deberá emitir un Oficio de Designación en el que
informará lo siguiente:

 Los establecimientos a evaluar.

 La fecha programada de visita y los días de estancia en la entidad.
 El nombre del coordinador del equipo evaluador.

Dicho oficio será presentado en el establecimiento por el coordinador del equipo evaluador y hará del
conocimiento del responsable del establecimiento:

 Los nombres del personal designado para llevar a cabo la visita de evaluación.
 El objetivo y alcance de la visita de evaluación.
 El programa de trabajo de la visita de evaluación.

En este paso, el coordinador del equipo evaluador recaba el acuse de recibo del Oficio de Visita de
Evaluación.
Para la apertura y desarrollo, el coordinador del equipo evaluador dará inicio al acto de apertura de la
visita de evaluación, a través de una reunión que se llevará a cabo en el establecimiento con el
personal designado por el titular del mismo. Se levanta el acta de apertura, en la que se hará constar:

 La hora de inicio.
 La designación de los responsables del establecimiento para atender la visita.

En este mismo momento, se dará a conocer:

 El objetivo y alcance de la visita.

 El programa de trabajo.
 El equipo evaluador.

IMPORTANTE

Los evaluadores sólo deben revisar los criterios que se establecen en la Cédula de Evaluación para la
Acreditación, y en su caso, recabar los documentos, fotografías y demás evidencia que acredite el
hallazgo.

A efecto de evaluar los servicios subrogados, el evaluador deberá:

Una vez completada la evaluación de los criterios enunciados en la cédula, el coordinador del equipo
evaluador concluirá la fase con una reunión. Ésta se llevará a cabo en el establecimiento con el
personal que acompañó la visita. El coordinador levantará el acta de cierre en la que enunciará los
hallazgos más relevantes.

Posteriormente, el acta deberá ser firmada por los evaluadores participantes, las autoridades del
establecimiento y el personal designado.

Finalmente, el coordinador del equipo evaluador solicitará al responsable del establecimiento que
elabore la evaluación concerniente al desempeño de cada integrante del equipo evaluador, y que la
entregue en un sobre cerrado, al finalizar la visita. De esta manera, concluirá la fase de evaluación.

Fase III. Dictamen

Abarca:
1. La elaboración del Informe de Hallazgos de la visita de evaluación.
2. La integración del expediente
3. El análisis de la información para elaborar y emitir el Dictamen de Acreditación o Dictamen no
Favorable.

Al término de la evaluación y antes de regresar a sus lugares de origen, los integrantes del equipo
evaluador realizan una reunión para la revisión de los hallazgos.

El coordinador del equipo evaluador deberá integrar, elaborar y firmar el informe en el que se
describan los principales hallazgos, así como las Cédulas de Evaluación para la Acreditación con base
en los resultados del análisis. Las evidencias obtenidas por medios electrónicos, ópticos o cualquier
otra tecnología servirán a la DGCES para integrar un expediente por cada visita de evaluación.

Informe de Hallazgos

El Informe de Hallazgos será firmado por el coordinador de la visita de evaluación y deberá contener
los siguientes puntos:

 Nombre la entidad federativa evaluada.

 Fecha de la visita.
o Nombre del coordinador de la visita de evaluación.
 Fecha de elaboración del informe.
 Datos generales de identificación del establecimiento.
 Tipo de intervención evaluada.
 Resultado y calificación.
 Área evaluada y hallazgo correspondiente.

Con base en esto, la DGCES emitirá en un término no mayor a 60 días hábiles, contados a partir del
día siguiente a aquél en que se levante el acta de cierre, el Dictamen de Acreditación respectivo con
base en las evidencias documentales que obren en el expediente que se conformó derivado de la visita
de evaluación, el cual deberá estar a la vista de los usuarios del establecimiento. Asimismo, pondrá a
disposición de las autoridades responsables, el Dictamen de Acreditación correspondiente al día hábil
siguiente de su emisión. Dicho documento será enviado a las autoridades responsables de manera
oficial en un plazo no mayor a 30 días hábiles, contados a partir del día siguiente de la fecha de su
emisión.

De acuerdo con lo establecido en el numeral 6.3.1.2 del Manual para la Acreditación de

Establecimientos y Servicios de Atención Médica:

“El Dictamen de Acreditación tendrá una vigencia de cinco años, contados a partir de su fecha de
emisión, salvo que antes de concluir dicho periodo, se presenten o identifiquen causas que justifiquen
la suspensión de sus efectos.”
Las autoridades en las entidades federativas deberán hacer llegar el Dictamen de Acreditación en
original, al responsable del establecimiento evaluado, para su guarda y custodia., en el entendido que
dicho documento deberá estar disponible para cuando sea solicitado por cualquier autoridad
competente.

En caso de que después de la revisión y el análisis de los documentos que obran en el expediente se
determine que el establecimiento no cumple con los Criterios Mayores o bien, que no obtuvo el
puntaje requerido para obtener el Dictamen de Acreditación, de acuerdo con lo establecido en el
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud, se emitirá de manera
fundada y motivada un Dictamen no Favorable. Dicha resolución debe ir acompañada del Informe de
Hallazgos,que contendrá los criterios no cumplidos, la fecha de emisión y de la visita de evaluación,
así como los datos generales del establecimiento.

En este supuesto, las autoridades de la entidad federativa podrán solicitar nuevamente la evaluación
a la DGCES, para lo cual el responsable del establecimiento deberá elaborar un Plan de Contingencia,
cuyo propósito será identificar los problemas que le impidieron la Acreditación.

Plan de Contingencia

Este documento deberá contener:

 Datos del establecimiento:

 Fecha del Dictamen no Favorable:
 Descripción de las alternativas de
solución:
 Descripción de las necesidades de recursos humanos, infraestructura física, mobiliario, equipo
e instrumental
Este Plan de Contingencia deberá ser validado y firmado por las autoridades responsables, el REC o el
responsable del establecimiento, el responsable de Planeación en la entidad y el representante del
Régimen Estatal de Protección Social en Salud (REPSS), en concordancia con el numeral 6.3.4.1.5.
También deberá contener la fecha estimada en la que se considera que el establecimiento podrá
cumplir los requerimientos de la Acreditación. El seguimiento al cumplimiento del Plan de
Contingencia, será responsabilidad de la autoridad correspondiente en cada entidad federativa.

Fase IV. Supervisión

La fase IV, Supervisión, será determinada por la unidad administrativa con base a las
prioridades nacionales y con:
1. Conformación del programa anual de supervisión.
2. La ejecución de la visita de la supervisión.
3. Emisión de los resultados correspondientes.
La Supervisión se realizará a establecimientos Acreditados como parte del seguimiento al
cumplimiento de los criterios de capacidad, seguridad y calidad con los que fueron evaluados a través
de la notificación. También se realiza como parte de las actividades de programas que dentro de sus
funciones esté realizar visitas de supervisión y asesoría, donde identifiquen que los Establecimientos
presentan omisiones, errores o desviaciones, respecto de los Criterios de Capacidad, Seguridad y
Calidad.
La DGCES debe:

Elaborar, dentro de los últimos 40 días hábiles de cada año, el Programa Anual de Supervisión. Dicho
programa se diseña en función de la capacidad y disponibilidad de recursos humanos y financieros de
la dependencia, con el fin de garantizar la continuidad del cumplimiento de los criterios con los que
fue acreditado cada establecimiento.

Antes de realizar la visita de supervisión, la DGCES debe comunicarla por escrito a las autoridades de
la entidad federativa, por lo menos con 48 horas de anticipación.
Éstas, a su vez, deben informar a los responsables del establecimiento que será supervisado, la fecha
de visita y los nombres del coordinador del equipo evaluador y sus integrantes.

La ejecución de esta fase de supervisión se sujetará a las disposiciones señaladas previamente en la

fase de evaluación.

Durante la visita de supervisión los establecimientos deben:

g. Cumplir de manera total los criterios mayores.

h. Obtener un porcentaje de cumplimiento de los criterios establecidos en la cédula de Evaluación
para la Acreditación:
 Igual o mayor al 85 % para CAUSES.
 Igual o mayor al 90 % para el FPGC y el SMSXXI.

Los resultados obtenidos en las visitas de supervisión, serán comunicados por la DGCES a las
autoridades correspondientes en un plazo de 60 días hábiles, contados a partir del día siguiente a
aquél en que se levante el acta de cierre. En caso de que los resultados sean aprobatorios, emitirá un
oficio de ratificación de los efectos de la Acreditación.

1. Se comunicará por escrito a los responsables de los establecimientos en qué consisten los
incumplimientos, y se les dará a conocer que tienen un plazo, no mayor de 20 días hábiles,
para presentar por escrito lo que a su derecho convenga.

En dicho escrito los responsables deben anexar los documentos que consideren necesarios
para solventar los hallazgos. La documentación que exhiban será analizada a fin de verificar si
han sido solventados los incumplimientos notificados.

De ser así, la DGCES emitirá, mediante oficio, los resultados obtenidos en un plazo de 60 días hábiles,
contados a partir de la recepción de la comunicación a que se refiere el párrafo anterior, y en caso
contrario, emitirá un oficio de suspensión de los efectos de la Acreditación, del cual también se
informará tanto a la CNPSS, las autoridades responsables, el responsable del REPSS y el l REC.

Cabe resaltar que si los establecimientos no remiten documentación alguna a la unidad

administrativa, ésta emitirá el oficio de suspensión de los efectos de la Acreditación.

Los establecimientos dentro de este supuesto contarán con un plazo no mayor a seis meses,
contados a partir del día siguiente a aquél en el que se les notifique la suspensión de los efectos de
la Acreditación, para remitir la documentación correspondiente a efecto de solventar los hallazgos
motivo de la suspensión.

En caso de duda respecto del alcance de la documentación exhibida por el establecimiento, la

unidad administrativa podrá efectuar una visita de supervisión complementaria para corroborar su
veracidad.

Si después del análisis de las documentales presentadas por las autoridades de los establecimientos,
son subsanados los hallazgos que motivaron la suspensión de los efectos de la Acreditación, dentro
del plazo previsto se emitirá un oficio de ratificación de la Acreditación, que dejará sin efecto la
suspensión.

Pero en el caso de que los responsables de los establecimientos no solventen los hallazgos que
hayan motivado la suspensión de la acreditación, se dejará sin efectos dicho proceso y el
establecimiento podrá solicitar una nueva Acreditación en el siguiente año programable.

Fase V. Reacreditación
De conformidad con lo establecido en el Reglamento de la LGS en Materia de Protección
Social en Salud, los establecimientos de los cuales se venza la vigencia de la acreditación
deberán cumplir los requisitos de mejora continua, para renovar la acreditación durante el
proceso de Reacreditación (fase V).

Para ello, las autoridades correspondientes deben contar con un modelo de gestión de calidad
total que incluya la formulación del PMCC, enfocado a la atención y seguridad del paciente.

Este PMCC debe contener como mínimo lo siguiente:

 Datos de identificación del establecimiento.

 Presentación del establecimiento.
 Fuentes de identificación de oportunidades de mejora.
 Análisis de las causas de los problemas de calidad por mejorar.
 Priorización de los procesos a intervenir.
 Proyectos de mejora que integrarán el programa.
 Programa de ejecución.
Las autoridades deberán dar seguimiento anual a este programa y en caso de que durante la
visita de reacreditación el establecimiento no exhiba evidencias de cumplimiento anual, ésta
será cancelada.
Como se mencionó al inicio de este apartado, la DGCES, con base en los lineamientos
emitidos, elabora el Programa Anual de Reacreditación tomando en consideración los
establecimientos incorporados en el Programa Anual de Acreditación para su Reacreditación
y el universo de establecimientos que prestan servicios al SPSS.

La ejecución de esta fase, se sujeta a las formalidades y plazos que se establecen en el

apartado correspondiente a la fase de evaluación, contenido en el manual. Con la salvedad
de que, en lo tocante a la programación, deberá presentarse el PMCC, al igual que la evidencia
de la implementación y el cumplimiento anual, en lugar de la autoevaluación, es decir, de la
logística, ejecución apertura, evaluación, cierre, conformación del expediente, y lo
establecido para la emisión del dictamen de Reacreditación.
Los evaluadores que podrán intervenir en el proceso de acreditación deberán ser
profesionales de la salud o de áreas afines. Además, deben cumplir con lo siguiente:
 Cédula profesional y título profesional.
 Capacitación en materia de auditoria médica.
 Experiencia técnica de 4 años como mínimo (imperante).
 Que cumplan con lo que determine la normatividad aplicable en el Manual Técnico de
Acreditación.

Para el ejercicio de sus actividades, el personal evaluador debe apegarse a los fundamentos del
decálogo, cuyo objetivo es hacer énfasis en la importancia de los valores y principios del servicio
público dentro del proceso de acreditación. Dichos fundamentos emanan del código de ética de la SSA
publicados en el DOF, en noviembre de 2015, bajo la revisión de su contenido por parte de la Comisión
Nacional de Bioética (CONBIOÉTICA).

Tema 3: Certificación de establecimientos

de atención médica.
El objetivo del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica
(SiNaCEAM) es coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los establecimientos de atención
médica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, además de impulsar a las instituciones
participantes a mantener ventajas competitivas.

La certificación de establecimientos de atención médica es el proceso mediante el cual el CSG

reconoce a los establecimientos de atención médica, que participan de manera voluntaria y cumplen
los estándares necesarios para brindar servicios con calidad en la atención y seguridad a los
pacientes.
 El Consejo de Salubridad General
En relación con el CSG, se puede destacar que depende directamente del Presidente de la
República, sin intervención de ninguna secretaría de Estado y sus disposiciones generales
son obligatorias en todo el País. Su ámbito de competencia se encuentra fundamentado en
el artículo 73, fracción XVI, de la CPEUM, y el artículo 4º de la LGS. 5

El ámbito de acción del CSG abarca todas las organizaciones públicas y privadas, que constituyen al
SNS.
Entre las funciones definidas en su Reglamento Interior, aprobadas por el Presidente de la República,
se encuentra promover y desarrollar las acciones necesarias para certificar la calidad de los
establecimientos de atención médica.

Proceso de Certificación
El proceso de certificación está compuesto por tres fases, a través de las cuales el CSG evalúa
La implementación del Modelo de Seguridad del Paciente. Estas fases son:

i. Inscripción y autoevaluación.
j. Evaluación.
k. Dictamen.

Primera fase: Inscripción y autoevaluación

Para que un establecimiento se inscriba en el SiNaCEAM, deberá cumplir distintos requisitos,
en los que destacan:

 Tener, por lo menos, un año de funcionamiento.

 Contar con las licencias sanitarias, avisos de funcionamiento y avisos de responsable
sanitarios.
 No tener procedimientos administrativos abiertos con la COFEPRIS.
 No contar con sanción de inhabilitación.

La autoevaluación contempla aquellos requisitos mínimos que debe cumplir un

establecimiento en función de lo dispuesto en la normatividad vigente; los requisitos de la
autoevaluación especifican los que, en materia de personal, estructura, equipamiento y
sistemas de información, deben tener los establecimientos.

Para que los establecimientos de atención médica tengan acceso a la fase de auditoría de
procesos y resultados, deben cumplir con el 100 % de los requisitos de autoevaluación
ponderados como “Indispensables”, el 80 % o más de los “Necesarios” y el 50 % o más de
los “Convenientes”.

Segunda fase: Evaluación

Requiere la aplicación del Modelo de Seguridad del Paciente del CSG, en cada
establecimiento. Esto implica hacer un seguimiento de pacientes, recorrer las instalaciones y
evaluar los procesos y sistemas críticos de acuerdo con una agenda específica para cada
establecimiento. Son los evaluadores del CSG quienes realizan la valoración. Apoyados en
mecanismos de transparencia, elaboran un reporte de evaluación que se entrega al finalizar
el proceso, con el fin de que el establecimiento conozca las observaciones relacionadas con
la implementación del Modelo.

Tercera fase: Dictamen

El dictamen es la fase del proceso de certificación en la cual, de forma colegiada y después
de haber analizado puntualmente el reporte de evaluación, la Comisión para la Certificación
de Establecimientos de Atención Médica dictamina si un establecimiento debe ser
“Certificado” o “No Certificado”, con base en las reglas de decisión aprobadas por dicha
comisión, las cuales pueden ser consultadas en cada uno de los tipos de estándares.

El director (o la máxima autoridad) de un establecimiento que desee incursionar en el

proceso de certificación, debe asegurarse de que se esté aplicando el Modelo de Seguridad
del Paciente del CSG. No hacerlo conlleva, en mayor o menor medida, un riesgo para el
paciente y/o para el personal.

Vinculación de los procesos

A partir del 2016, la DGCES y el CSG iniciaron un trabajo conjunto para fortalecer los
procesos de acreditación y certificación, cuyo producto inicial es la emisión de las Acciones
Esenciales de Seguridad del Paciente (AESP).

Las AESP incluyen las seis barreras de seguridad del paciente consideradas en las Metas
Internacionales del Paciente, así como el registro y análisis de los eventos adversos y la
medición de la cultura de seguridad del paciente.
 Identificación del paciente: Mejorar la precisión en la identificación de los pacientes,
unificando este proceso en los establecimientos del sector salud. Para ellos es menester
emplear dos datos esenciales: el nombre completo y la fecha de nacimiento. Uno y otro
permitirán prevenir errores que podrían involucrar a otro paciente
 Comunicación efectiva: Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud,
pacientes y familiares, a fin de obtener información correcta, oportuna y completa durante
el proceso de atención y así, reducir los errores relacionados con la emisión de órdenes
verbales y/o telefónicas, mediante el uso del proceso “escuchar-escribir-leer-confirmar-
transcribir-confirmar y verificar”.
 Seguridad en el proceso de medicación: Fortalecer las acciones relacionadas con el
almacenamiento, la prescripción, transcripción, dispensación y administración de
medicamentos, para prevenir errores que puedan dañar a los pacientes derivados del
proceso de medicación en los establecimientos del SNS.
  Seguridad en los procedimientos: Reforzar las prácticas de seguridad aceptadas
internacionalmente y reducir los eventos adversos para evitar la presencia de “eventos
centinela”, derivados de la práctica quirúrgica y los procedimientos de alto riesgo fuera del
quirófano, por medio de la aplicación del Protocolo universal en los establecimientos del
SNS.
 Reducción de riesgo de infecciones asociadas a la atención en la salud (IAAS): Coadyuvar a
reducir las infecciones asociadas a la atención de la salud, a través de la implementación de
un programa integral de higiene de manos durante el proceso de atención.
 Reducción de riesgo del daño al paciente por causa de caídas: Prevenir el daño al paciente
asociado a las caídas en los establecimientos de atención médica del SNS mediante la
evaluación y reducción del riesgo de caídas.
 Registro y análisis de eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas: Generar
información sobre “cuasi fallas”, eventos adversos y centinelas, mediante una herramienta
de registro que permita el análisis y favorezca la toma de decisiones para que a nivel local se
prevenga su ocurrencia; y a nivel nacional permita emitir alertas destinadas a evitar que
acontezcan eventos centinela. En los establecimientos de atención médica, los registros y las
alertas deben ser una prioridad del SNS.
 Cultura de seguridad del paciente: Medir la cultura de seguridad del paciente en el ámbito
hospitalario, con el propósito de favorecer la toma de decisiones y establecer acciones de
mejora continua en torno al clima de seguridad en los hospitales del SNS.

Vinculación de los procesos

Acreditación
Proceso de evaluación externa, a través del cual se evalúa un establecimiento de salud fijo o móvil,
para determinar si cumple los Criterios de Capacidad, Calidad y Seguridad, necesarios para
proporcionar los servicios definidos por el Sistema de Protección Social en Salud.

Evalúa Criterios Capacidad, Calidad y Seguridad.

¿Quién evalúa? Dirección General de Calidad y Educación.

¿Criterio que evalúa? Cumplimiento de criterios mayores y menores
Modelo base:
14. Fundamento normativo
15. Cobertura Financiera
16. Protocolos técnicos
17. Modelo de atención
18. Modelo de gestión
19. Sistemas de información

Certificación
Proceso mediante el cual el Consejo de Salubridad General reconoce a los establecimientos de atención
médica, que participan de manera voluntaria y cumplen los estándares necesarios para brindar servicios
con buena calidad en la atención médica y seguridad a los pacientes.

Evalúa estándares para atención en Salud con Calidad y Seguridad.

¿Quién evalúa?Consejo de Salubridad General.

¿Criterio que evalúa?Cumplimiento de criterios Indispensables, Necesarios y Convenientes.

Modelo base:

20. La Evaluación Integral de Riesgos y Problemas de toda la organización.

21. El Sistema de Notificación y Análisis de eventos adversos, eventos centinela y fallas.

Tema 4: Informe de Hallazgos

Los hallazgos que se deriven del proceso de acreditación, son el insumo esencial para que los
establecimientos que obtuvieron un dictamen no favorable, desarrollen su plan de contingencia y su
Programa de Mejora Continua de la Calidad. Es por esto que resulta muy relevante revisar el
procedimiento para el llenado correcto, el cual se detalla a continuación.

Llenado del Informe de Hallazgos

1.

El Informe se comienza a llenar con los datos de la identificación de la entidad visitada, la fecha de
visita (de acuerdo con el oficio de visita), los datos del Coordinador del equipo evaluador y la fecha de
elaboración (posterior a la fecha de visita).

2.

Una vez identificado estos datos de la visita, continúa con la identificación del Establecimiento de
Salud.

Dentro de este apartado es importante resaltar el Nombre del Establecimiento, el cual debe
corresponder al nombre en la base de datos CLUES.

La calificación obtenida se coloca de forma numérica, de acuerdo a la hoja de resultados de la cédula

para la acreditación correspondiente.

 Tipo de visita puede ser: Acreditación, Supervisión o Reacreditación.

 Tipo de evaluación:
 CAUSES y sus grupos (Primer nivel, segundo nivel, corta estancia,
 UNEME, entre otras).
 FPGC y sus intervenciones (Hematopatías malignas, UCIN, entre otras).
 SMSXXI y sus intervenciones (Neurorehabilitación, quemaduras y corrosiones entre otras).
3.

Posteriormente se procede a la redacción de los hallazgos, en la cual se debe describir por área
evaluada, los hallazgos y la referencia normativa del incumplimiento para dar un sustento confiable.

Tema 5: Programa de Mejora Continua de la Calidad.

De conformidad con lo establecido en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Protección Social en Salud, los establecimientos para la atención médica deberán desarrollar
acciones de mejora a efecto de verificar el mantenimiento de los criterios con los que fueron
acreditados.

El objeto del PMCC es conjuntar los proyectos planificados, jerarquizados y ordenados en una
secuencia, con el propósito de elevar de manera permanente la calidad en la prestación de los
servicios a los beneficiarios del Sistema de Protección Social en Salud.

Permitirá la mejora de los procesos técnico administrativos de los establecimientos para la atención
médica, y así preservar los criterios de calidad, capacidad y seguridad con los que fueron acreditados,
mediante la implantación de proyectos de intervención en los problemas que identifica el
establecimiento.

El PMCC se basa en la metodología para la resolución de problemas denominada “Circulo de Deming”

que se utiliza dentro de los entornos de trabajo de Calidad Total y Gestión de Procesos, para mantener
los indicadores de control uniformemente dentro de límites aceptables de variación.

Los círculos de Deming o “PDCA” (Planear, Hacer, Verificar, Actuar por sus siglas en ingles), permiten
solucionar problemas relacionados con los procesos y que se caracterizan a demás por el uso intensivo
de las herramientas básicas de la calidad.

El PMCC se compone de los siguientes apartados:

1. Datos de identificación del establecimiento para la atención médica

2. Presentación de Establecimiento
3. Planeación

3.1 Elaboración del Diagnóstico Situacional

3.2 Análisis de causas de los problemas identificados
3.3 Definición de los proyectos de mejora que integrarán el PMCC
3.4 Diseñar el Plan de ejecución

4. Ejecución
 4.1 Comunicación del PMCC
4.2 Pilotaje
4.3 Recolección de datos

5. Verificación

5.1 Documentar mejoras y/o efectos colaterales

6. Seguimiento

6.1 Estandarizar acciones

6.2 Difusión de logros y reconocimientos

1. Datos de identificación del

establecimiento para la atención médica
Dentro de este apartado se describen los datos generales del establecimiento, Clave CLUES,
domicilio, año de acreditación (intervención), así como los servicios con los que cuenta el
establecimiento y el personal que labora en él (Plantilla de Recursos Humanos).
2. Presentación del establecimiento
Para que la atención médica se proporcione con calidad y seguridad, es indispensable que los
establecimientos para la atención médica de los sectores público, social y privado, cuenten
con los recursos humanos y materiales suficientes e idóneos, así como que dispongan de
criterios claros y homogéneos que les permitan, atenuar, detener e incluso revertir el
padecimiento que presenta el paciente.

3. Planeación
En esta fase se establecerán los objetivos metas y estrategias, con base en los siguientes
puntos:
3.1 Elaboración del diagnóstico situacional
El establecimiento deberá realizar un diagnóstico situacional del estado actual en que se
encuentra en función de los criterios de capacidad, calidad y seguridad con los que fue
acreditado, para lo cual podrá realizar un ejercicio de autoevaluación, el cual le permitirá
identificar los principales problemas a intervenir, además podrá utilizar otras fuentes de
información en salud que le permita incidir en la mejora de la calidad. (ej. FODA)
3.2 Análisis de causas de los problemas identificados
Para analizar la causa del problema por resolver, el equipo podrá utilizar las herramientas básicas de
la calidad. A continuación se describen los pasos para construir un diagrama de Ishikawa:

2.2.1 Identificación de las causas primaria.

2.2.2 Identificación de las causas subyacentes.
2.2.3 Agrupación de las causas e identificación de los factores contribuyentes.
2.2.4 Recolección de los datos según la frecuencia
2.2.5 Análisis de la frecuencia de ocurrencia del problema
3.2 Análisis de causas de los problemas identificados
Como parte de este proceso, es esencial la identificación de áreas de oportunidad para impulsar el
PMCC.
Para concluir el análisis causal es relevante sistematizar los problemas, para identificar sus causas.
3.3 Definición de los proyectos de mejora que integrarán el PMCC
Con base en el análisis se determinará la priorización de los problemas y se analizará la factibilidad
técnica, política, social, organizacional y económica, así como los recursos disponibles para la
resolución de los mismos.
Posteriormente, se deberán definir los proyectos de mejora que integrarán el PMC.
3.4 Diseñar el plan de ejecución
En este apartado se establecerá el plan de trabajo para su ejecución, se determinarán el objetivo,
las metas y estrategias de cada proyecto a desarrollar, además de un cronograma de trabajo, que
incluya responsables y entregables de cada uno.
La etapa inicial del proceso corresponde al diseño, clasificando las acciones que impactarán en los
hallazgos.

4. Ejecución
4.1 Comunicación del PMCC
Una vez, validados los proyectos y su plan de ejecución, se deberá comunicar el PMCC a las áreas
involucradas, mediante un plan de comunicación.
4.2 Pilotaje
Se realizará un pilotaje para identificar las principales barreras y áreas de oportunidad del proyecto
a implementar.
4.3 Recolección de datos
Después de 6 meses de implementación de los proyectos, se deberá recolectar información a fin de
determinar el grado de avance de las acciones implementadas.
5. Verificación
5.1 Documentar mejoras y/o efectos colaterales
Con base en los resultados recolectados, se deberán determinar las mejoras encontradas a través
de gráficas, tablas o fotografías, además de identificar los efectos colaterales positivos y/o negativos
de la implementación del proyecto.

6. Seguimiento
6.1 Estandarizar acciones
Con base en los resultados recolectados, se deberán determinar las mejoras encontradas a través
de gráficas, tablas o fotografías, además de identificar los efectos colaterales positivos y/o negativos
de la implementación del proyecto.
6.2 Difusión de logros y reconocimientos
Al término de la revisión y análisis del punto 5 y 6, se deberán difundir los logros de la organización,
iniciando por las áreas involucradas y reconocer a los actores que contribuyeron a alcanzar los
objetivos, como estrategia para impulsar la cultura de la mejora de la calidad en el establecimiento.

MODULO 3.Criterios de evaluación

Tema 1:Técnicas de Evaluación
Las técnicas de evaluación y, de auditoria en general del sector público, pueden describirse
como:
Un proceso sistemático en el que de manera objetiva se obtiene y se evalúa la evidencia
para determinar si la información o las condiciones reales cumplen con la normatividad
establecida.
Las técnicas de evaluación son esenciales, ya que le permiten al evaluador aplicar
procedimientos que proporcionen evidencias de evaluación suficiente, competente,
pertinente y relevante para sustentar el informe.
Existen diversas técnicas de evaluación y metodologías de auditoria, desarrolladas por
órganos fiscalizadores y organismos no gubernamentales, como son:

 La Auditoría Superior de la Federación.

 La Secretaría de la Función Pública, a través de la Norma Profesional de Auditoría del
Sistema Nacional de Fiscalización No. 100, contenida en los Principios Fundamentales de
Auditoría del Sector Público.
 Las técnicas de evaluación de la Organización Internacional de Normalización (ISO). Las
cuales se utilizan en los procesos de inspección y que rigen la actuación profesional del
personal evaluador en sus respectivos ámbitos de competencia.
a) Recopilación de datos
La evaluación para que tenga credibilidad debe realizarse cubriendo una serie de requisitos que
enmarcan la actuación del evaluador que le permitan allegarse de los elementos necesarios y
suficientes en la fase de ejecución del Proceso de Acreditación.

Los requisitos deben ser aplicados de manera lógica y sistemática a través de las técnicas que se
presentan en los siguientes apartados.

El evaluador se allega de la información o la documentación veraz y confiable para analizar el

criterio del instrumento de evaluación, para que con ello, posteriormente se emita una opinión
válida, sólida y sustentada. El evaluador deberá reunir aquella información adecuada, la cual se
clasifica en las siguientes modalidades :

TIPOS DE INFORMACIÓN
  Física: Se obtiene mediante la inspección u observación directa de aspectos relativos a la
estructura y los procesos.
 Documental: Consiste en información elaborada, como la contenida en cartas, contratos,
registros y documentos relacionados con los criterios.
 Testimonial: Se obtiene del personal involucrado en el proceso de atención médica a través
de las declaraciones hechas en el curso de las entrevistas.
 Analítica: Comprende cálculos, comparaciones, razonamientos y separación de la
información en sus componentes.

La evidencia recopilada durante la evaluación debe cumplir con los requisitos básicos:

Suficiente: si es basta para sustentar el criterio.

Competente: en la medida que sea consistente, convincente, confiable y validada por el evaluador.

Relevante: cuando la evidencia sea útil para demostrar o refutar un hecho en forma lógica y patente.

Pertinente: cuando haya congruencia entre lo requerido en las cédulas de evaluación y lo observado
por el evaluador durante el proceso.

b) Registro de datos
El evaluador registra en el Informe de Hallazgos los incumplimientos de los conceptos de
cada uno de los apartados de las Cédulas de Evaluación.
c) Análisis de la información
Consiste en la desagregación de los elementos de un todo para ser examinados en detalle.
Las evidencias documentales se someten a análisis para confirmar los elementos observados
por el evaluador durante la visita, relativos a la infraestructura del establecimiento y el
cumplimiento de los procesos clínico-administrativos involucrados en la prestación de
servicios de atención médica.
d) Evaluación de resultados
Se sustenta en el análisis de las evidencias registradas durante la visita para que el
evaluador esté en posibilidad de integrar su Informe de Hallazgos.

TÉCNICAS DE EVALUACIÓN
*Para llevar a cabo las técnicas antes mencionadas, se deberán realizar las siguientes
actividades:
Estudio General
Apreciación sobre las características generales del establecimiento a evaluar, considerando:

 Tipología.
 Ubicación geográfica..
  Tipo de población (Rural o urbana), entre otras.
Esta apreciación se hace aplicando el juicio profesional del evaluador que, basado en su preparación
y experiencia, podrá identificar datos e información del establecimiento a evaluar, así como las
situaciones importantes o extraordinarias que se presenten en la ejecución de la visita. Esto sirve de
orientación durante el Proceso de Acreditación, por lo que generalmente debe aplicarse antes de
cualquier otra actividad.

Análisis
Clasificación y agrupación de los distintos elementos individuales que forman un criterio a evaluar de
los apartados que conforman el instrumento de evaluación

Inspección
Examen físico de bienes materiales o documentos, con el objeto de cerciorarse de la existencia de la
infraestructura, equipamiento o insumos, según sea el caso.

Investigación
Con esta actividad, el evaluador puede recolectar datos, información y comentarios del personal del
establecimiento en proceso de evaluación.

Tema 2: Criterios de evaluación por áreas que integran las cédulas

de evaluación para la acreditación
Uno de los objetivos del Nuevo Modelo de Evaluación para la Acreditación, es que el
personal evaluador conozca las disposiciones que regulan los criterios de evaluación y la
aplicación homogénea de los instrumentos.

Esto le permitirá al evaluador desarrollar técnicas generales de evaluación y podrá recabar

información de manera sistemática acerca del cumplimiento de los criterios en función de la
tipología del establecimiento sujeto al Proceso de Acreditación, así como de la oferta de
servicios que se otorgan, lo cual contribuye a garantizar el acceso efectivo a servicios de
salud con calidad.
Criterios mayores
Una labor fundamental en el proceso de evaluación es la identificación del cumplimiento de
los denominados criterios mayores definidos en el Manual para la Acreditación de
Establecimientos y Servicios de Atención Médica, como:
"Requisitos esenciales que deberán ser cumplidos por los Establecimientos, a fin de obtener el
dictamen de Acreditación aprobatorio”, por su naturaleza inciden en la calidad, capacidad y/o
seguridad, y están basados en disposiciones normativas críticas para la atención médica en las
siguientes áreas: Urgencias, Quirófano y Unidades de Terapia Intensiva, Unidad de Quemados,
Salas de Hemodinamia, Rayos X, así como las necesidades indispensables de recurso humano para
la prestación de los mismos."
 Los criterios mayores se sustentan en requisitos esenciales con los que debe contar el establecimiento
en evaluación, ya que al incumplir con estos, imposibilita al mismo para que obtenga el dictamen de
acreditación, independientemente del resultado en la ponderación, de conformidad con lo que se
establece en:

 El artículo 15-B de la Ley Federal del Trabajo.

 Los artículos 79, 83, 85, 86 y 87 de la Ley General de Salud.
 Los artículos 21,22, 24, 25, 26 y 28 del Reglamento de la Ley General de Salud.
 Manual para la Acreditación de Establecimientos y Servicios de Atención Médica.
 La NORMA Oficial Mexicana NOM- 009-SSA3-2013, Educación en salud. Criterios para la utilización
de los establecimientos para la atención médica como campos clínicos para la prestación del
servicio social de medicina y estomatología.
 La NORMA Oficial Mexicana NOM- 019-SSA3-2013, Para la práctica de enfermería en el Sistema
Nacional de Salud.
Incumplir con los criterios mayores, imposibilita la obtención del dictamen de acreditación.

De esta forma, se iniciará la revisión de los principales criterios descritos en las cédulas para la
Acreditación de Establecimientos y Servicios de Atención Médica, por lo que serán abordados de
acuerdo con las áreas que se evalúan durante el proceso.

Tema 2.1.: Gobierno

En este apartado, el evaluador deberá revisar la existencia de los siguientes elementos:

l. Avisos de funcionamiento.
m. Registro de Sistema de Información en Salud.
n. Registros de referencia y contrarreferencia.
o. Expedientes del personal de la salud.
p. Convenios o Contratos de Recolección de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos.
Para obtener la acreditación en alguna de las 3 carteras del Sistema de Protección Social en
Salud: Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES), el Fondo de Protección contra
Gastos Catastróficos (FPGC) y el Seguro Médico Siglo XXI (SMSXXI), es necesario que los
hospitales cuenten con personal médico especializado y paramédico competente y disponible
para garantizar la oferta de servicios de atención médica las 24 horas del día, los 365 días del
año, principalmente en áreas críticas y de los servicios que se requieran, por lo que en cada
cédula se han establecido los recursos humanos indispensables para la atención médica, por
lo que son considerados como criterios mayores.

El evaluador deberá revisar los siguientes elementos en el expediente del personal:

 Tiítulo y Cédula profesional: Título y Cédula Profesional del Personal de las disciplinas para la
salud que laboren en el establecimiento (medicina, enfermería, así como de trabajo social o
promotor de salud, psicología, estomatología, laboratorio, imagenología, en su caso), la cual
podrá encontrarse en copia simple.
 Asignación y contratación: Registro de asignación y contratación, el cual podrá encontrarse
en copia simple.
  Cartilla de vcunación:Para el personal de estomatología que tenga contacto con sangre, saliva
o secreciones de pacientes en su práctica clínica institucional y privada, se solicita que tenga
Cartilla de Vacunación en la que se desprenda que se aplicó las vacunas contra la Hepatitis B,
Tétanos, Rubéola y Sarampión, lo anterior, de conformidad con lo que establece NORMA
Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2015. Para la prevención y control de enfermedades bucales,
en su numeral 8.1.2
 Carta de asignación:En caso de que el establecimiento cuente con prestadores de servicio
social, el evaluador deberá solicitar la carta de asignación al establecimiento expedido por la
autoridad de salud que corresponda, en el que se autorice la permanencia del prestador del
servicio en el establecimiento objeto de la visita, la cual deberá contar con la aceptación de la
jurisdicción sanitaria y del prestador del servicio social. La carta deberá estar vigente a la fecha
de la visita de evaluación del establecimiento.

Es muy importante mencionar que solo en los establecimientos de primer nivel de atención es
posible considerar a un pasante como responsable de la atención, en los hospitales las funciones
de los médicos internos de pregrado, pasantes de enfermería y otras disciplinas, así como de los
residentes es asistencial y de enseñanza, quienes no podrán sustituir a las funciones del personal
con las documentales que avalen las competencias técnicas

 Capacitación:Como parte de la revisión de los recursos humanos se solicitan las documentales

que avalen la capacitación y/o actualización en las materias de:

 Cuidados paliativos (al menos 24 horas de duración).

 Técnica de lavado de manos (del personal de salud).

 Interculturalidad y/o género.

 Prevención de incendios y atención de emergencias (en al menos un integrante del personal adscrito
al establecimiento).

q. Aviso de funcionamiento o licencia sanitaria y responsable

Con base en lo dispuesto en la NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, Que establece las
características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención
médica especializada, y a los artículos 47 y 200 BIS de la Ley General de Salud los establecimientos
para la atención médica deberán contar con la licencia sanitaria o aviso de funcionamiento en los
cuales se contemplarán los siguientes datos:

Licencia Sanitaria

r. Nombre y domicilio de la persona física o moral propietaria del establecimiento;

s. Domicilio del establecimiento donde se realiza el proceso y fecha de inicio de operaciones;

t. Procesos utilizados y línea o líneas de productos;

u. Declaración, bajo protesta de decir verdad, de que se cumplen los requisitos y las disposiciones
aplicables al establecimiento;

v. Clave de la actividad del establecimiento, y

 w. Número de cédula profesional, en su caso, de responsable sanitario.

x. Aviso de funcionamiento o licencia sanitaria y responsable

El evaluador verificará que en el primer nivel de atención, el aviso se encuentre en lugar
visible, tenga vigencia e identifique las características y tipo de servicios que el
establecimiento esté prestando.
El responsable sanitario de un establecimiento hospitalario deberá ser un médico cuyo perfil,
formación y experiencia correspondan a las actividades de atención médica que lleve a cabo
dicho hospital, es el encargado de vigilar la organización y funcionamiento del
establecimiento. El documento que lo respalde deberá contar con vigencia y con el nombre
de la persona que esté desempeñando esta función.

x. Sistema de información en salud (SUIVE, SIS, SINERHIAS)

Como parte de la restructuración del Proceso de Acreditación, se detectó la necesidad de

fortalecer la supervisión del reporte en los sistemas de información en salud, por lo cual se
incluyó como criterio de evaluación el registro en los mismos, lo cual permitirá el análisis y la
toma de decisiones a fin de mejorar la calidad de la prestación de servicios de salud.

Por lo que, la Dirección General de Información en Salud (DGIS) y la Dirección General de

Calidad y Educación en Salud (DGCES),establecieron mediante oficio Número DGCES-DG-
00672-2016 y DGIS-DG000512-2016, de fecha 22 de febrero de 2016, los lineamientos a los
que deberán apegarse los establecimientos que conforman el Programa Anual de
Acreditación. En ese sentido, la carátula de la cédula de evaluación la DGCES incorpora los
datos reportados por:

 La entidad federativa en la Clave Única de Establecimientos en Salud (CLUES)

 El Subsistema de Información de Equipamiento, Recursos Humanos e Infraestructura para
la Atención de la Salud (SINERHIAS).
y. Sistema de información en salud (SUIVE, SIS, SINERHIAS)

Las entidades federativas, previo a la visita de acreditación, deberán verificar los registros y
la actualización de los datos en los sistemas de información oficiales de los establecimientos
incorporados en el Programa Anual de Acreditación
En la evaluación para la acreditación, el evaluador verificará que el establecimiento realice el
registro puntual y adecuado de la información en los sistemas de información de la Secretaría de
Salud.
Sistema de Información en Salud (SIS)
Todos los establecimientos de atención médica que de alguna manera están en contacto con el
Sistema de Información en Salud, Subsistema de Prestación de Servicios mejor conocido como SIS,
tienen la responsabilidad de que el registro sea completo, quienes son: médicos, odontólogos,
enfermeras, etc.

El resultado del proceso será utilizado dentro y fuera de las unidades por usuarios directos e
indirectos y por aquéllos a los que se les han asignado la toma de decisiones. Por ello, los datos
registrados deberán ser veraces y cumplir con la calidad requerida para tan importante tarea.
Subsistema de Información de Equipamiento, Recursos Humanos e Infraestructura para la
Atención de la Salud (SINERHIAS)
El objetivo de este subsistema es reflejar de manera precisa el inventario funcional de recursos
físicos, personal y equipo médico con que cuenta cada una de las unidades médicas a fin de tener
identificada la capacidad resolutiva real por jurisdicción, municipio, entidad y a nivel nacional, que
apoye las actividades de planeación, monitoreo y evaluación de los servicios de salud.
De conformidad con los atributos de calidad definidos en el apartado 7 de la NORMA Oficial
Mexicana NOM-035-SSA3-2012, En materia de información en salud, se establece que cada
proveedor es responsable de designar a la(s) persona(s) encargada(s) de coordinar el acopio,
concentración, revisión e integración de la información de los recursos.

El evaluador verificará que el establecimiento está dado de alta en: SINAIS, Padrón de
profesionales y SINERHIAS y que sus reportes de la información sean semestrales y en impreso
de SINAIS, Padrón de profesionales y SINERHIAS, los cuales deben estar apegados a la NORMA
Oficial Mexicana NOM-035-SSA3-2012, En materia de información en salud.Además,
revisará que la información esté actualizada con base en las condiciones actuales del
establecimiento.
SINAIS
Sistema Nacional de Información en Salud

SUIVE
Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica.

SINERHIAS
Subsistema de Información de Equipamiento, Recursos Humanos e Infraestructura para la
Salud.

z. Sistema de referencia y contrareferencia

Este sistema es un procedimiento médico-administrativo que se lleva a cabo entre los

establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención, para facilitar el
envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna,
integral y de calidad.

La contrarreferencia, es el procedimiento por el cual un paciente que inicialmente fue

enviado de otra unidad dentro de la red, es regresado a la unidad de primer contacto.
 aa. Convenios y contratos de recolección de Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos (RPBI)

Es necesario y conveniente que el personal involucrado con el manejo de los RPBI, de acuerdo
con los cambios que incorpora la Norma Oficial Mexicana NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002,
Protección ambiental-Salud ambiental-Residuos peligrosos biológico-infecciosos-
Clasificación y especificaciones de manejo, la cual sustituye a la NOM-087-ECOL-1995,
conozca y realice el manejo adecuado de los mismos, con la finalidad de proteger su salud.

Para lo cual, el evaluador solicitará el contrato de prestación de servicio o convenio de

recolección, traslado, tratamiento y disposición final de RPBI, en el cual se verificará la
vigencia y que dentro del cuerpo del contrato y/o convenio o anexos se desprenda el nombre
del establecimiento en el que se practique la visita de acreditación.

Tema 2.2: Medicina Preventiva

En esta área se realiza el conjunto de procedimientos y actividades de la práctica médica, encaminadas
a:

 Prevenir las causas de morbilidad.

 Disminuir los índices de mortalidad asociados a enfermedades que padecen los seres humanos,
tales como la promoción de la salud, la aplicación de inmunizaciones a pacientes ambulatorios,
así como a la detección de padecimientos y al suministro de tratamientos de carácter médico
preventivo de conformidad con la NORMA Oficial Mexicana NOM-005-SSA3-2010. Que establece
los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención
médica de pacientes ambulatorios.
La NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012. Que establece las características mínimas de
infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada, no
presenta un área para inmunizaciones o medicina preventiva.
Sin embargo, la NORMA Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2012, Prevención y control de
enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, faboterápicos (sueros) e inmunoglobulinas en el
humano, en su numeral 5. Disposiciones Generales, apartado 5.3, determina que la aplicación de los
productos biológicos se realizará durante todos los días hábiles del año por personal capacitado en
todas las unidades del primer nivel de atención; en hospitales del segundo nivel se cubrirá la demanda
durante los 365 días del año. Las unidades hospitalarias de tercer nivel que cuenten con servicio de
medicina preventiva, apoyarán las acciones de vacunación.

Condiciones Generales
bb. Señalización del Área

Las señales y avisos que deberán estar en las puertas que identifiquen al personal,
especialidad y horarios de atención, coadyuvan a orientar a los usuarios a circular eficazmente
al interior del establecimiento. La implementación de señales y avisos sobre protección civil,
tienen como finalidad que la población pueda identificar y advertir áreas o condiciones que
representen riesgo para su salud e integridad física, así como ubicar equipos para la respuesta
a emergencias, e instalaciones o servicios de atención a la población en caso de desastre.
Para lo anterior, el evaluador comprobará de manera física y visual, que las señales instaladas se
asocien con su finalidad y verificará que el establecimiento cuente con:
cc. Limpieza de las instalaciones
El evaluador comprobará, de manera física y visual, las condiciones de limpieza, y solicitará lo
siguiente:

 Contrato de servicios de limpieza con persona física o moral, para el establecimiento evaluado, en
caso de existir.
  Bitácora o registros de aseo de al menos los últimos 6 meses, firmada por el responsable de
efectuarlo.

El evaluador realizará entrevistas o recibirá escritos de los usuarios, respecto de la periodicidad

de la limpieza en el establecimiento evaluado.

dd. Iluminación y ventilación adecuadas

El evaluador verificará, de manera física y visual en el establecimiento lo siguiente:

 Que la ventilación sea adecuada para la renovación continua del aire y para evitar el calor
excesivo, la condensación del vapor y el polvo.
 Que los espacios estén provistos de iluminación suficiente, ya sea natural o artificial
(completa, es decir, que no falte ningún foco o luminaria), adecuada al área de atención
médica que corresponda.
 Que exista un programa de mantenimiento preventivo y correctivo para las luminarias del
centro de trabajo.
ee. Infraestructura en buen estado
El evaluador verificará, de manera física y visual, que el establecimiento cumpla con lo siguiente:

 Instalaciones Que cuente con la infraestructura y distribución arquitectónica adecuadas para

la realización de las actividades médicas propias del establecimiento, de acuerdo con su oferta
de servicios.
 Rutas Que existan rutas debidamente identificadas para el desplazamiento de personas con
discapacidad, debiendo estar libres de obstáculos y contar con piso firme, uniforme y
antiderrapante.
 Accesos Que los establecimientos cuenten con rampas y/o escaleras, provistas de
protecciones y pasamanos laterales.
 Mantenimiento Que no existan humedad, cuarteaduras, orificios en plafones y paredes, ni
fugas de agua, ya que esto implicaría perdidas económicas para el establecimiento y un mal
aprovechamiento de sus recursos.
ff. Instalaciones hidráulicas y eléctricas en buenas condiciones

En caso de que el evaluador encuentre un insumo para lavado de manos distinto del jabón
líquido o el gel, lo asentará en el apartado de observaciones y recomendará a la autoridad
designada que se empleen de manera preferente.
1. Las instalaciones de los establecimientos
deben estar directamente relacionadas con el tipo de servicios que ofrecen, y el personal
profesional, técnico y auxiliar del área de la salud, debe contar con los conocimientos,
habilidades y destrezas necesarios para emplearlos de manera adecuada, segura y eficiente.
El evaluador corroborará de manera física y visual:
2. La funcionalidad y buen estado físico de las instalaciones hidrosanitarias y eléctricas.
3. La realización del monitoreo de la cloración del agua.
4. La existencia de contactos apropiadamente distribuidos y en número suficiente para los
equipos instalados. Todos deben estar eléctricamente polarizados y aterrizados.
 5. Instalaciones Revisará la bitácora de aseo (fecha, nombre de quien realiza la actividad), de al
menos los últimos 6 meses. Dicho registro debe estar firmado por el jefe de servicio o
supervisor.

No se deberán utilizar extensiones eléctricas o contactos múltiples en un solo contacto.

Mobiliario

Asiento para el paciente y el vacunador, mesa de trabajo y mueble para escribir

El evaluador corroborará de manera física y visual:

 Registro de al menos los últimos 6 meses de bitácora de mantenimiento preventivo y correctivo

del equipo.
 Registro de calibración de las básculas por jornada laboral.
 Existencia de termómetros preferentemente digitales en cada uno de los consultorios o área de
somatometría, con baterías de repuesto.
 Buenas condiciones del equipo y funcionalidad.

Puesto de vacunación fijo

Se instala todos los días dentro de las unidades de salud del primero, segundo y tercer nivel
de atención del Sistema Nacional de Salud.

El evaluador verificará que en la instalación del puesto, se debe considerar lo siguiente:

 Cuente con la mesa con campo de papel kraf o papel de estraza.

 Del lado izquierdo de la mesa se encuentre el termo de 9 litros, los empaques de jeringas,
almohadillas o torundas alcoholadas.
 Del lado derecho de la mesa, estén las Cartillas Nacionales de Salud, hojas de registros,
toallas desechables, jabón y contenedor rígido para punzocortantes, así como la bolsa de
polietileno rojas para desecho biológico potencialmente infeccioso (RPBI) y bolsas de
polietileno transparente para desecho no clasificado como RPBI, sujetándolas a la orilla
de la mesa con masking tape.
Lavabo
El evaluador deberá:
Existencia de lavabo
Corroborar la existencia de lavabo en el área, y los insumos necesarios para su uso. Es decir,
que cuente con el módulo de higiene de manos: lavabo, jabón -de preferencia líquido-, gel,
toallas desechables, y un cartel que haga referencia a la técnica de higiene de manos.
Lavado de manos
Evaluar la técnica de lavado de manos en el personal de salud.
Abasto de insumos
Verificar el sistema de abasto de insumos de al menos los últimos 6 meses.
Fugas de agua
Comprobar que ni el lavabo ni el drenaje tengan fugas de agua y funcionen de manera óptima.

Refrigerador de 10 a 18 pies cúbicos (de una sola puerta) y charola o anaquel perforado
El evaluador corroborará que el establecimiento cuente con:
Refrigerador
Un refrigerador funcional por unidad, de uso exclusivo para la conservación de biológicos.
Alarmas
Alarmas, visuales y auditivas, que sean controladas por un termostato y se activen cuando la
temperatura se salga del rango (2°C a 8°C) al que fue calibrado el sensor.
Procedimiento
El procedimiento para mantener y garantizar la temperatura adecuada, el soporte eléctrico
llevando el respaldo en caso de contingencia.
Termográficador
Termográficador para controlar la temperatura y gráficar los registros, debiendo constatar
que se realice cuando menos dos veces durante el día, o más frecuentemente si se cuenta
con termómetro.
Sobre los biológicos, el evaluador examinará:

 Que los biológicos se localicen en el lugar correspondiente.

 Que no haya objetos sobre el refrigerador de biológicos.
 Existencia de una charola por cada anaquel donde se ubica la vacuna.
 Registro actualizado del abasto y movimiento del biológico.
 Registros de al menos 6 meses de bitácora de mantenimiento preventivo y correctivo del
refrigerador de biológico y, en esta misma, se revisarán las acciones que se hayan
realizado para el control de contingencias.
 Registros de al menos 6 meses de reporte de eventos asociados a la vacunación.

Biológicos

El evaluador verificará que el personal conozca el contenido del refrigerador de biológicos y aplique
los procedimientos correctos para mantener y garantizar su temperatura y humedad adecuada, esto
incluye que, en casos de contingencias, se solicite el soporte eléctrico o programa de emergencia, así
como registro y respaldo del mismo.
Asimismo verificará:

 Que el personal responsable de la vacunación cuente con las constancias de capacitación

de la red o cadena de frio, en los diferentes niveles operativos o administrativos.
 El sistema de abasto con relación al formato de entradas y salidas de vacunas, de al menos
los últimos 6 meses.
 La existencia del documento que avale los casos en que se evalúa el desperdicio, el
formato de PROVAC y la ausencia de vacunas por desbasto estatal o federal, emitido por la
autoridad estatal correspondiente.

Red de frío

El evaluador verificará del sistema de red de frío, lo siguiente:

 Que incluya un termómetro que mide la temperatura interior con lectura externa y graficado.
 Termómetro de vástago.
 Termómetro lineal de mercurio.
 Evaluar los procedimientos para mantener y garantizar la temperatura y humedad adecuadas, lo
que implica revisar el soporte eléctrico y el programa de emergencia, así como el registro y su
respaldo, en caso de contingencia.
 Que cuente con alarmas, visuales y auditivas, controladas por un termostato y que se activen
cuando la temperatura se salga del rango (2°C a 8°C) al que fue calibrado el sensor.
 El buen funcionamiento de los termómetros de la cámara fría o del refrigerador, y su calibración.
Los servicios de limpieza y mantenimiento de dichos aparatos deben quedar asentados en la
bitácora correspondiente.

Termos L9
El evaluador verificará la existencia de al menos dos termos de nueve litros en cada área de
vacunación. También debe constatar que haya uno en hospitalización. Es necesario que el
interior de los termos esté dotado de refrigerantes en la base y los cuatro lados, un vaso
contenedor y un termómetro de vástago calibrado, limpio e íntegro, con tapa y asa. En la
tapa debe existir un formato para anotar el nombre de la vacuna colocada en el interior.
Sistema de información para vacunación
El evaluador verificará:

 La existencia de formatos para vacunación (PROVAC), su correcto llenado y control.

 El registro adecuado de entradas y salidas de vacunas que coincida con el censo nominal.
 Que se rinda un informe de desperdicios.
Control de Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos (RPBI)
El personal involucrado con el manejo de los RPBI debe conocerlos y manejarlos de manera
adecuada, de acuerdo con lo dispuesto por la Norma Oficial Mexicana NOM-087-
SEMARNAT-SSA1- 2002, Protección ambiental-Salud ambiental-Residuos peligrosos
biológico-infecciosos-Clasificación y especificaciones de manejo, la cual establece aspectos
concernientes a la protección y salud ambiental, cuyo objetivo es establecer la clasificación
de estos residuos, así como las especificaciones para su manejo. Su observancia es obligatoria
para los establecimientos que los generen y para los prestadores de servicios que tengan
relación directa con ellos.
El evaluador verificará:

 Que haya un registro, de al menos los últimos 6 meses, en la bitácora mensual de

movimientos de entrada y salida de residuos peligrosos del área de almacenamiento. Éste
debe indicar la fecha del movimiento, el origen y destino del residuo peligroso.
 Que los residuos peligrosos biológico-infecciosos envasados, se almacenen de acuerdo
con su naturaleza, en contenedores metálicos o de plástico con tapa, debidamente
rotulados con el símbolo universal de riesgo biológico y la leyenda en letras mayúsculas:
"RESIDUOS PELIGROSOS BIOLÓGICO-INFECCIOSOS".
 Que los señalamientos y letreros se encuentren visibles en las áreas generadoras

El evaluador verificará que el establecimiento:

 Tenga cuando menos dos termos, para cada área de vacunación y otro para visita en
hospitalización. Deben ser de nueve litros, y usarse como auxiliares para las actividades
de vacunación intramuros o de campo y evitar con ellos abrir frecuentemente el
refrigerador.
 Deberá contar con seis paquetes refrigerantes en su interior que forman un cubo. Cada
paquete refrigerante deberá ser de plástico resistente con boquilla de rosca, en su interior
solo debe contener agua.
 Exista protocolo de desinfección de los termos posterior a su uso.

Tema 2.3: Consulta Externa

Consulta externa

Es el servicio de atención médica que se otorga a pacientes y usuarios ambulatorios en

establecimientos fijos o móviles, cualquiera que sea su denominación, de los sectores
público, social o privado.
A continuación se señalan algunos aspectos que deberá verificar el evaluador:
Sanitarios de pacientes
Extintor
Sala de espera
Consultorio
Señalización
Mobiliario
 Equipo
Consultorio Médico
Control de Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos (RPBI)
Instrumental
Mesa Universal de Exploración
Expediente Clínico

Tema 2.4: Farmacia

De conformidad con la NOM-005-SSA3-2010, Que establece los requisitos mínimos de
infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes
ambulatorios, en la cual se establece que los consultorios y establecimientos de primer
nivel podrán tener un área de guarda de medicamentos y de acuerdo con su estructura y
población atendida, esta puede ser desde un anaquel, o bien, un área física a la que se
denominará en lo sucesivo farmacia, debiéndose evaluar:
Bitácora de mantenimiento
Libro rojo para registro de entradas y salidas
Letrero
Anaqueles
Refrigerador
Mostrador o Ventanilla
Aviso Responsable Sanitario
Otros elementos a evaluar son:

 Estado de conservación
 Sistema de abasto
 Proceso de semaforización para detectar medicamentos caducos
 Espacio para guarda de medicamentos, materiales o instrumental

Tema 2.5: Hospitalización

A continuación se presentan los principales elementos a considerar en el área de
hospitalización:
Espacio para
Interrogatorio y Exploración
Áreas para la observación de pacientes, denominadas de hospitalización
Central de enfermeras
 Sala de curaciones
Sanitarios personal
Oficina de trabajo médico
Cuarto séptico y de aseo
Señalización
Manuales de organización y procedimientos del servicio
Tema 2.6: Urgencias
El servicio de urgencias, es el conjunto de áreas, equipos, personal profesional y técnico de salud,
ubicados dentro de un establecimiento público, social o privado, destinados a la atención inmediata
de una urgencia médica o quirúrgica (NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, Que establece
las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de
atención médica especializada, numeral 4.23). A continuación se presentan los aspectos que el
evaluador debe revisar en urgencias:

 Se ubica en planta baja

 Debe cumplir con las dimensiones adecuadas
 Accesos, pasillos y puertas
 Señalamientos de protección civil, así como extintor
 Servicios auxiliares de diagnóstico, tratamiento, banco de sangre y transfusión
 Laboratorio
 Infraestructura: rampas, pasamanos, etc.
 Descontaminación en urgencias traumatológicas y de hidratación
 Consultorios/cubículos proporcional a los pacientes
 Asegurar privacidad al paciente
 Baño de artesa
 Cubeta de 12 litros y de acero para residuos biológicos. Debe cubrirse con una bolsa
 Equipo de sutura o de cirugía menor rotulado
 Sala de choque con elemento divisorio de material impermeable
 Manuales de organización y funcionamiento del servicio
 Expedientes clínicos integrados de acuerdo a la normatividad
 Los expedientes deben ser proporcionales al censo de ingreso

Tema 2.7: Unidad Quirúrgica

"La Unidad quirúrgica, es el conjunto de servicios, áreas y locales con la infraestructura física y
equipamiento necesario para la atención en los periodos pre, trans y post quirúrgicos, de los
pacientes que requieren ser sometidos a procedimientos quirúrgicos de conformidad con la NORMA
Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, Que establece las características mínimas de
infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada,
numeral 4.23, numeral 4.26."
Es un área de circulación restringida, que a su vez, se integra de áreas con diferentes características y
grados de restricción en la circulación, que requieren estar claramente delimitadas para que se
mantengan las condiciones de asepsia y ambiente estéril que demandan cada una de ellas en
particular (NOM-016-SSA3-2012, numeral 6.6.2.1) .
Para su evaluación el evaluador verifica que existan las tres circulaciones fundamentales que
componen la unidad quirúrgica:

Área Negra
Es la zona no restringida de circulación general que se encuentra fuera de la unidad
quirúrgica.

Área Gris
Zona semirrestringida que requiere condiciones de asepsia controlada para el ingreso,
permanencia y circulación de personas autorizadas para ello, con acceso a través de las
áreas de transferencia, en todos los casos se deberá utilizar uniforme quirúrgico.

Pasillo de Circulación Blanca

Es el espacio físico de circulación restringida, por donde transita el personal médico, enfermeras y
paramédicos, hacia el área quirúrgica, cuenta con acceso únicamente a través de las áreas de
transferencia y requiere de uso de uniforme quirúrgico.

Tema 2.8: Unidades de Terapia Intensiva

Se denomina Unidad de Cuidados Intensivos Adultos (UCIA) o Terapia Intensiva Adultos (TIA), al
área de hospitalización, en la que personal médico y de enfermería multidisciplinario e
interdisciplinario proporciona atención médica a pacientes en estado agudo crítico, que ameritan
atención inmediata e intensiva, con posibilidades razonables de recuperación.

Algunos de los principales elementos que debe verificar el evaluador:

 Monitor de Signos Vitales

 Electrocardiógrafo
 Lámpara de haz dirigible
 Bote para basura municipal
 Cama de hospitalización
 Oxigeno

Otros aspectos que debe revisar el evaluador son:

 La alta eficiente de los filtros de aire

 El sistema de control térmico y de ventilación
 Es esencial su aislamiento
 La circulación debe:

* Permitir el traslado y/o el trasporte de pacientes

 * Restringir el acceso a la población

* Controlar el acceso al personal de salud, pacientes y familiares.

Tema 2.9: Laboratorio Clínico

Los laboratorios clínicos son áreas que se encuentran independientes o ligado a otro
establecimiento para la atención médica de pacientes hospitalarios o ambulatorios, que tiene como
finalidad realizar análisis físicos, químicos o biológicos de diversos componentes y productos del
cuerpo humano, cuyos resultados coadyuvan en el estudio, prevención, diagnóstico, resolución y
tratamiento de los problemas de salud.

Tema 2.10: Imagenología

El área del Imagenología, es aquella que se encuentra en el establecimiento en la cual se
localiza el equipamiento para la toma de radiografías, en esta área se deberán evaluar las
condiciones generales del área, los insumos para la protección radiológica, el programa para
el personal ocupacionalmente expuesto, mobiliario y equipamiento, cuando el servicio sea
propio el establecimiento deberá tener la licencia sanitaria y copia del permiso de
Responsable de la operación y funcionamiento. En caso de que este servicio sea subrogado
deberán tener el contrato o convenio debidamente rubricado y firmado, y estos podrán ser
visitados como parte de la infraestructura del establecimiento objeto de la evaluación.

Tema 2.11: Casa de Máquinas

Tema 2.12: Calidad
Dentro de este apartado se incluyeron aspectos relevantes para evaluar la calidad en este nivel de
atención: el Sistema Único De Gestión (SUG), Aval Ciudadano, Comités de Calidad y Seguridad del
Paciente, El Sistema Nacional de Indicadores de Calidad en Salud (INDICAS), los Indicadores de trato
digno y atención médica efectiva, y los códigos ético conductuales.

 INDICADORES NACIONALES DE CALIDAD EN SALUD (INDICAS)

El evaluador verificará que en el establecimiento médico se cuente con:

Manual de INDICAS:

 Cuadernillo INDICAS;
 Formato de concentración de datos;
 Reporte cuatrimestral.

Tema 2.13: Psicología

El área de psicología se encarga de la evaluación, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y la
prevención de las cuestiones que afectan a la salud mental mediante la aplicación de tests,
cuestionarios y otros instrumentos con los que los psicólogos efectúan un diagnóstico.

Tema 2.14: Trabajo Social

 Se revisarán las condiciones generales del área de trabajo social como es la iluminación,
ventilación, mobiliario y señalización que identifique el servicio, incluyendo la limpieza del área.
 Se revisarán los documentos técnico normativos de trabajo social y estudios socioeconómicos.
 Verificar la existencia y operación de los formatos para la inscripción al seguro popular.
 El evaluador revisará la existencia del manual de referencia contrarreferencia, libro de registros
correctamente llenado además verificará la existencia del directorio de unidades de referencia así
como el seguimiento de los casos médico-legales y el seguimiento de los trámites administrativos.

Tema 2.15: Estomatología

Dentro de esta área se evalúa la infraestructura, señalización, mobiliario, equipamiento e insumos
para la atención. Así como el expediente clínico de conformidad con lo establecido en la NORMA
0ficial Mexicana NOM-013-SSA2-2015, Para la prevención y control de enfermedades bucales.

Generalidades

 Conservación e higiene.
 Asegurar el suministro de los recursos energéticos y de consumo indispensables para el
funcionamiento del área de estomatología.
 Señalización informativa y de emergencia para protección civil y delimitación del punto de
reunión.
 Área para el sillón dental y sus accesorios.
 Área para entrevistas.
 Que se cuente con la bitácora de mantenimiento preventivo y correctivo del equipo de rayos x de
al menos los últimos 6 meses.
 Control de los residuos peligrosos biológico- infecciosos (r.p.b.i.).
 Las condiciones generales y de funcionalidad del equipo que se indica en la cédula.
 Existencia y suficiencia de lidocaína con epinefrina solución inyectable al 2%, lidocaína 36 mg y
epinefrina 0.018 mg, cartuchos dentales 1.8 ml (clave 267);
 Expediente clínico.
 Intervenciones causes.