INSUFICIENTA RENALA ACUTA

Camelia Ionescu
Centrul de Medicina Interna – Nefrologie
Institutul Clinic Fundeni

IRA – Definitie:
IRA este un sindrom acut de pierdere partiala sau totala a functiilor renale,
survenind cel mai adesea pe un parenchim sanatos si numai rareori pe o
veche nefropatie.

Substrat morfologic

 IRA functionale
 IRA organice

Substrat etiologic
 IRA functionale
 IRA excretorii
 IRA toxice
 IRA posttraumatice, postoperatorii
 IRA prin necroza acuta corticala si CID
 IRA din glomerulonefrite acute
 IRA din vasculite
 Substrat etiopatogenic
 IRA functionala (prerenala)
 IRA renala (intriseca, organica)
 IRA postrenala (obstructiva, mecanica)

Substrat etiopatogenic
IRA functionala (prerenala) – 60 - 80%

 Hipovolemie
 Scaderea debitului cardiac
 Cresterea rezistentelor vasculare renale

Substrat etiopatogenic
IRA functionala (prerenala) – 60 - 80%
 Hipovolemie
 Pierderi de lichide si electroliti
 Digestive: diaree, varsaturi
 Renale: poliurie
 Spatiu III: peritonita, ocluzie intestinala, statusuri
hipoalbuminemice
 Pierderi de sange
 Traumatisme
 Hemoragii digestive
 Alte hemoragii

Substrat etiopatogenic
 IRA functionala (prerenala)
 Scaderea debitului cardiac:
 IMA
 Embolie pulmonara
 Pericardita cu tamponada
 Tahicardii
 IC severa
 Chirurgie cardiaca

Substrat etiopatogenic
 IRA functionala (prerenala)
 Cresterea rezistentelor vasculare renale:
 Organica: embolii, tromboze, stenoze
 Functionala:
 Anestezie
 SHR
 Consum AINS

Substrat etiopatogenic
IRA renala (intrinseca, organica) – 10 – 20%
♠ NTI acute (necroza tubulara acuta)
♠ Nefrite interstitiale acute
♠ Glomerulonefrite acute sau subacute
 ♠ Nefropatii vasculare acute

Substrat etiopatogenic
 IRA postrenala (obstructiva, mecanica) – < 10%
 Obstructia acuta a caii urinare localizata:
 Cale urinara comuna
 Bilateral
 Unilateral
 Rinichi unic morfologic (congenital, chirurgical)
 Rinichi unic functional (rinichi contralateral lezat, grefa)

IRA – Clinica
2 forme clinice:
 Forma oligurica
 Forma non – oligurica

Evolutie ciclica in 3 faze (ex: NTI acuta)

 Faza preanurica
 Faza anurica
 Faza de reluare a diurezei
 Faza de recuperare functionala renala

Faza preanurica:
 Durata 24 – 36h
  Debut
 Brutal (soc traumatic, infectios, obstetrical, intoxicatii, accidente
postransfuzionale) – 24h
 Insidios (toxice, medicamente, postchirurgical) – 5 – 7zile
 Clinica: a bolii initiale, oligurie 400 – 600ml/24h
 Biologic
 Probe urinare: volum urinar < 800ml, densitate variabila,
proteinurie tubulara, hematurie, mioglobinurie, hemoglobinurie
 Probe sangvine: uree 50 – 80mg/dl, creatinina 1,2 – 1,4mg/dl

Faza anurica:
 Durata 24 – 36h 40zile (10 – 18zile, maxim 120zile)
 Simptomatologia clinica:
 Manifestari cutanate: paloare, echimoze, necroze
 Manifestari respiratorii: plaman uremic, pleurezie, infectii
 Manifestari cardio – vasculare: HTA / colaps, tulburari de ritm,
IC, pericardita uremica
 Manifestari digestive: stomatita, gastrita, enterocolita uremica,
HDS
 Afectare hepatica: citoliza, colestaza, insuficienta hepatica
 Pancreatita acuta
 Manifestari hematologice: anemie, leucocitoza, sd. Hemoragipar
 Manifestari neuro – psihice: encefalopatie, hemoragii, infectii
 Biologic:
 Retentie azotata
 ureea 15–30mg/dl/24h
 creatinina 0,5-2mg/dl/24h
 Tulburari hidro – electrolitice: hipo/hiperNa, hiper/hipoK,
acidoza metabolica
 Alte modificari: hiperglicemie, hipoproteinemie, TG
 Explorari imagistice:
 Rx simpla
 Ecografia renala simpla / doppler
 UIV
 Pielografia ascendenta
 Arteriografia renala
 Tomografia computerizata
 Scintigrama renala
 Punctia biopsie renala

Faza de reluare a diurezei

 Simptomatologie clinica
 Poliurie volum urinar > 2000ml/24h
 Biologic:
 Explorari urinare: densitate 1003 – 1009, proteinurie = 0,5g/24h,
pierderi mari de Na, K, Ca, HCO3(> 200mEq/l)
 Sangvin: retentia azotata are o evolutie dinamica

Faza de recuperare functionala renala

Durata: pana la 6 – 12 luni
 Simptomatologie clinica:
 Poliurie persistenta: volum urinar > 2000ml/24h
 Biologic:
 Recuperare completa: uree, creatinina normale
 Recuperare incompleta: retentie azotata

 Criterii de diagnostic pozitiv:

 Diureza < 500 ml/24h (< 30 ml/h)
 Densitate urinara < 1015
 Osmolaritate urinara < 600 mosm/l
 Uree urinara < 10-15 g/l
 Na u > 40 mEq/l
 U osm / P osm = 1
 Uree u / Uree p = 5-10
 Test negativ la furosemid si manitol
 Rx, Eco, TC: dimensiuni renale normale sau crescute

 Azotemia extrarenala
 Insuficienta renala cronica in stadiul uremic
 Acutizarea IRC

 Infectiile
 Frecventa: 50 – 90% din cazuri
 Localizare
 Bronho – pneumonie, septicemie, peritonite, de cateter, urinare
 Germeni implicati: Gram (-), Gram (+), fungi
 Evolutie: spre deces in 30 – 70% din cazuri

Hemoragia digestiva superioara

 Evolutie: spre deces in 50% din cazuri (+ infectie)
Complicatii cardio – vasculare
 Tulburari paroxistice de ritm
 Insuficienta cardiaca
 Emboliile

 Mortalitate globala: 50%

 Factori de prognostic negative:

 Leziuni renale preexistente
 Varsta > 60 ani
 Alte insuficiente de organ: plaman, ficat, inima
 Forme hipercatabolice, oligo-anurice
 Numarul si tipul complicatiilor
 Asocierea CID
 Aparitia unui al doilea episod de IRA

 Revenire la normal
 Frecventa: 40-50%
  Revenire clinica completa
 Persista: scaderea capacitatii de concentrare, a posibilitatii de
acidifiere a urinii
 Sechele semnificative
 Frecventa: 10%
 Alterarea progresiva a functiei renale, HTA la 2-4%
 IRC in 1-5% (dializa cronica)

Obiective:
 Restabilirea functiei renale
 Mentinerea functiilor vitale, a echilibrului hidro – electrolitic si
acido - bazic

IRA – Tratament
 Tratament etiologic
 Tratament patogenic
 Tratament simptomatic
 Tratamentul complicatiilor

1. Tratament etiologic
 Intoxicatii
 Antidot specific
 Epurare extrarenala: HD, HF, hemoperfuzie
 Infectii – sepsis
 antibioticoterapie
 Corectarea deshidratarilor
 Alimentatie po adecvata
 Perfuzii adecvate
 Profilaxia IRA postoperatorii

Managementul NAT - 1
 Diagnosticul si corectarea factorilor favorizanti pre si postrenali
 Revederea medicatiei si oprirea medicatiei nefrotoxice
 Optimizarea debitului cardiac si a fluxului plasmatic renal
 Restaurarea si/sau cresterea diurezei
 Monitorizarea intrarilor/iesirilor zilnic si a greutatii corporale
(+/- 300mg/zi)

Managementul NAT - 2
 Diagnosticul si corectarea complicatiilor acute (kiperkaliemia,
hiponatremia, acidoza, hiperfosfatemia, edem pulmonar)
 Asigurarea precoce a suportului nutritional
 Diagnosticul si tratamentul agresiv al infectiilor
 Initierea precoce a dializei
 Ajustarea dozelor medicamentelor conform clearence-ului renal.

Tratament patogenic
Ameliorarea functiilor renale:
 Diuretice osmotice: Manitol 20% 200-400ml/zi
  Diuretice de ansa: Furosemid 20 fiole/zi
 Vasodilatatoare: Dopamina 3-5 g/kgc/min, 3-5 zile

Epurarea extrarenala. Indicatii:

 Creatinina > 8 – 10 mg/dl, uree > 200 mg/dl
 Tulburari neurologice centrale: coma, convulsii, somnolenta,
asterixis, fasciculatii neuro-musculare
 Tulburari digestive: greata, varsaturi, hemoragie
 Pericardita

Epurarea extrarenala - indicatii

 Insuficienta respiratorie
 Tulburari cardio –vasculare: EPA, HTA, aritmii
 Anomalii metabolice:
 Hiperpotasemie > 6,5 mEq/l
 Hiponatremie < 120 sau hipernatremie > 160 mEq/l
 Cloropenie < 80 mEq/l
 Acidoza metabolica sau alcaloza EB > 15 – 20 mEq/l
 Hiperuricemie > 15 mg/dl
 Hipercatabolism proteic

 Terapia substitutiva renala continua

 Hemofiltrare/hemodiafiltrare continua veno-venoasa
 Hemodializa zilnica (8-10h/zi)
 SLEDD (Sustained low efficiency daily dialysis)
 Hemodializa intermitenta (la o zi alterna sau 2-3 zile)
 Dializa peritoneala

TRSC in tratamentul IRA

Avantaje:
 Stabilizarea TA
 Mai putine aritmii cardiace
 Imbunatatirea suportului nutritional
 Un mai bun schimb al gazelor respiratorii
 Un mai bun control al fluidelor
 Mai bun control biochimic
 Spitalizare mai scurta

Dezavantaje:
 Cresterea complicatiilor legate de accesul vascular
 Cresterea riscului de sangerare
 Imobilizare prelungita
 Risc mai mare de rupturi ale filtrului
 Costuri crescute