SOL.

LICITUD DE LLIURE ELECCIÓ DEL SERVICI

üINIRALITAT D'ATENCIÓ ESPECIALITZADA O FACULTATIU ESPECIALISTA
SOLICITUD DE LIBRE ELECCIÓN DE SERVICIO
VAI-INCIANA DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA O FACTJLTATIVO ESPECIALISTA

A DADES DEL PACIENT I DATOS DEL PACIENTE

COGNOMS / APELLIDOS NOI\,4 / NOMBRE ]N / NIF

NUI\¡, SIP DOI\,IICILI (CARRER O PLAQA NLIIERO I PORIA) / DOMICILIO (CALLE O PLAZA, NÚMERO Y PIJERTA) CP

LOCALITAT I LOCALIDAD PROViNCIA i PROYlNC/A TELEFON / TELEFONO CORREU ETECTRÓNIC / CORREO ELECTRÓNICO

§§hHreu*rn¡pnE§Euf f, Hb f,#*f,ffiffiffi1$&¡iffl6' H¡
COGNOI\¡S / APELLIDOS NOM / NOMBRE DN O NIF

TIPUS DE REPRESENTACIO / NPA DE REPRESENTACIÓN

n uEruons r,rzEvones n seNrÉrucln o'rNcApAcrrAT / sE NTEttctA DE tNcApACtDAD

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ASSIGNACIÓ ACTUAL I ASIGNACIÓN ACTIJAL
DEPARTAI\,4ENT DE SALUT / DEPARTAMENTO DE SALUD CENTRE SANITARI / CENTRO SANITARIO

[.4ETGE D'ATENCTó ESpECTALtTzADA o sERVrct D'ATENCtó ESpEC]ALrr¿ADA t MEDtco DE ATENctóN ESpEcIALtzADA o sERwcD DE ATENC t-!,'t ESpEctALtzADA

ffi r-r-rune ELEccró euE soL'Lrc trl t LTBRE ELEcctóN euÉ soLtctrA
DEPARTAMENT DE SALUT I DEPARÍAMENTO DE SALUD CENTRE SANITARI I CENTRO SANITARIO

¡jETGE D'ATENo|ó ESPECTALTTZADA o sERVrcl D'ATENCIó ESPEC ALTTZADA t MÉDca DE ATEN'óN rspeanttznDA o sERVlcrc DE ATEt'ta att ESpEctALtzADA

D DOCUMENTACIÓ JUSTIFICATIVA QUE APORTA I DOCIJMENTACIÓN JUSTIFICATIVA QUE APORTA

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LJ INF,RME MÉDca DL A|LNC'óN aplv4pl¿=sPtc
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= El sol.licitant o representant declara, sota la seua responsaD tat. i'exactitud de les dades ressenyades en la sol ¡icitud ¡ la seua confc-T 1at amb e que establix l'article 6
2 del Decret 16512010, de 8 d'oclubre, del Consell.
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tlll El sol¡c¡tante o su representante declara, bajo su respansabil¡dad, la exact¡tud de los dat( )s reseñados en la presente sol¡c¡tud, y su ...fcrn¡dad can lo establec¡do en el c
0- a¡'ticulo. 6 del Decreto 165/2010, de I de octubre, del Consell
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RAGISTRE D'E¡{TRÁDA
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É Les dades de carader personal que conté este imprés es poden ¡ncloure en un fitxer el'tractament del qual gestiona I

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I este órgan administratiu, com a titular responsable de fllxer, fent ús de les funcions que te atribuides ien l'imbrt de I

les seues competéncies. Se l'informa que pot exeror es drets d'accés, rectificacaó, cal rcel lacró i oposició. o aco'o
f amb I'art¡cle 5 de la Lle¡ Orgánica 15/1999, de Protecoó de Dades de Carácter Pers onal (uut numero zv5 re
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1 4.1 2.1 999). u
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Í Los datos de carácter personal que cont¡ene este ¡mpresa se pueden ¡ncluir en un f¡che, ro cuyo tratam¡enlo gesircna
este órgano adm¡n¡strat¡vo, como titular responsable da f¡chero. en e/ uso de las func¡or,Es que t¡ene a!rcttaas y en
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o el ámb¡to de sus competenclas. Se le informa de lue puede eiercer los derechc )s de acceso '?clñcac¡ón,
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DÁlA i)- -|i:RAcA EN L'ÓfiGAN COMPETÉNT

u cancelac¡ón y oposícíón, de conformídad con el articu,a 5 de la Ley Orgánica 15/1999. de Pratecc¡ar ae Datas de FQ}i}, EN ÓRGANO
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U Carácter Personal (BOE no 298, de 14.1 2.1999).
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GERENT O COMISSIONAT DEL DEPARTAMENT DE SALUT QUE TRIE 2At05t2015

GERENTE DE ELECCIÓN / COMISIONADO DEL DEPARTAMENTO DE SALUD DE ELECCIÓN