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CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU

NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO E EXTENSÃO – FAVENI

ANATOMIA, FISIOLOGIA E A FISIOPATOLOGIA NAS DOENÇAS


RENAIS

ESPIRITO SANTO
NOÇÕES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA RENAL1

Os rins são órgãos pares de coloração marrom avermelhada, que possuem a


forma de um grão de feijão e são cobertos por uma cápsula fibromuscular. Eles estão
paralelamente posicionados em relação à coluna vertebral, sobre o músculo psoas
maior e se situam a altura da 12ª vértebra torácica até a 3ª vértebra lombar.
Possuem aproximadamente 11 a 13 cm de comprimento; 5 cm de altura; 2;5
de espessura e pesam cerca de 150 gramas cada. O rim esquerdo é um pouco mais
longo e maior que o direito. O rim é composto de um córtex, mais escuro e externo, e
de uma medula, mais pálida e mais interna. Cada rim contém um milhão ou mais de
túbulos renais epiteliais chamados de néfrons.

Fonte: dicassobresaude.com

O néfron é a unidade funcional do rim e é composto por um glomérulo e por um


túbulo. O glomérulo é composto por um enovelado de aproximadamente 50 capilares
que são alimentados por uma arteríola aferentes e drenados pela arteríola eferente.
O túbulo é divido em três partes: o túbulo proximal, a alça de Henle e o túbulo distal.

1 Texto extraído do link: http://esteticacurso.com.br/conteudo/artigos/medicina/nocoes-de-


anatomia-e-fisiologia-renal/17622
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Cada néfron é independente e possui a capacidade de formar urina por si só.
A urina se forma no interior dos néfrons e então segue para os ductos coletores, que
se unem para formar a pelve renal de cada rim. Por sua vez, cada pelve renal origina
um ureter. O ureter é um tubo muscular de aproximadamente 25 a 30 cm de
comprimento que conecta o rim com a bexiga.
A bexiga urinária é uma víscera oca que atua como reservatório para o
armazenamento temporário da urina. A forma, o tamanho e a posição da bexiga
variam de acordo com a idade, o sexo e a quantidade de urina que ela contém. A
bexiga vazia, em um adulto, possui a forma arredondada. Localiza-se no interior da
pelve e repousa sobre o púbis. Está situada ligeiramente mais baixa na mulher que
no homem. Com o enchimento, a bexiga se eleva no abdome, podendo atingir o nível
do umbigo. A parede da bexiga consiste predominantemente em músculo liso, que ao
relaxar, permite o esvaziamento da bexiga durante a micção.
A uretra é um tubo que permite a passagem da urina que está na bexiga para
o exterior do organismo. Possui cerca de 20 cm de comprimento dos homens e 4 cm
nas mulheres.
A irrigação do rim é feita através da artéria renal e a drenagem, pelas veias
renais. As artérias renais têm origem na aorta abdominal e as veias renais transportam
o sangue de volta até a veia cava inferior.
A função básica do rim é limpar o plasma sanguíneo de substâncias
indesejáveis ao organismo. As substâncias que precisam ser eliminadas incluem,
sobretudo, os produtos finais do metabolismo, como a ureia, creatinina, ácido úrico e
uratos. O mecanismo principal pelo qual o rim limpa o plasma dessas substâncias
indesejáveis é a filtração.
Outra função do rim é controlar a constituição de água e eletrólitos como
potássio, cálcio, fósforo, hidrogênio no organismo. A pressão do sangue no glomérulo
provoca a filtração do plasma na cápsula de Bowman. O líquido filtrado pelo glomérulo
é chamado de filtrado glomerular. A composição deste filtrado é semelhante à do
plasma, com exceção das proteínas e dos elementos do sangue.
O filtrado glomerular flui pelo túbulo proximal, alça de Henle, Túbulo distal,
túbulo coletor e, finalmente, libera o conteúdo na pelve do rim. À medida que o filtrado
glomerular flui pelos túbulos, a maior parte de sua água e seus vários solutos é

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reabsorvida pelos capilares peritubulares. A água e os solutos que não são
reabsorvidos transformam-se em urina.
O rim também atua na produção de hormônios. A eritropoetina (EPO) também
pode ser chamada de fator estimulante eritropoiético. Esse hormônio age estimulando
a medula óssea na eritropoese. O paciente com patologia renal crônica apresenta
déficit desse hormônio, tornando sua reposição necessária para quase a totalidade
dos pacientes com insuficiência renal crônica.

Fonte: ichef-1.bbci.co.uk

A principal fonte de cálcio no organismo é a dieta (principalmente o leite e seus


derivados). O cálcio é um íon de muita importância para o organismo. Quando a
concentração desse íon no sangue cai abaixo dos níveis normais (hipocalcemia), as
fibras nervosas tornam-se tão excitáveis que começam a sofrer descargas
espontâneas, iniciando impulsos nervosos sobre os músculos esqueléticos, o que
causa a contração tetânica. Em geral, a hipocalcemia aguda no ser humano não causa
nenhum outro efeito significativo porque o paciente morre antes de outros sintomas
aparecerem.
Quando os níveis de cálcio no sangue se elevam acima do normal
(hipercalcemia), ocorrem depressão do sistema nervoso central e diminuição dos
reflexos do sistema nervoso central. O organismo tem de manter os níveis de cálcio

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no sangue dentro da normalidade; entretanto, esse íon é pouco absorvido pelo trato
intestinal em virtude de sua insolubilidade.
A vitamina D possui potente efeito no aumento da absorção de cálcio pelo trato
intestinal. Contudo, a vitamina D propriamente dita não é a substância ativa
responsável por esse efeito. A vitamina D deve ser convertida primeiramente pelo
fígado e por último, pelos rins, em uma substância ativa chamada 25-
hodroxicolecalciferol. Portanto, a substância ativa responsável pela absorção de cálcio
pelo organismo depende muito desses órgãos. Na ausência dos rins a vitamina D é
quase que totalmente ineficaz. A desordem desse íon pode acarretar outras patologias
secundárias como hiperparatireoidismo.

A FISIOLOGIA RENAL2

A circulação extracorpórea é um agente capaz de produzir alterações na função


do sistema renal e no equilíbrio dos líquidos e dos eletrólitos do organismo. Os rins
são fundamentais na regulação do meio interno, em que estão imersas as células de
todos os órgãos.
Os rins desempenham duas funções primordiais no organismo: 1. eliminação
de produtos terminais do metabolismo orgânico, como ureia, creatinina e ácido úrico
e, 2. controle das concentrações da água e da maioria dos constituintes dos líquidos
do organismo, tais como sódio, potássio, cloro, bicarbonato e fosfatos.
Os principais mecanismos através os quais os rins exercem as suas funções
são a filtração glomerular, a reabsorção tubular e a secreção tubular de diversas
substâncias.
O sistema urinário, encarregado da produção, coleta e eliminação da urina está
localizado no espaço retroperitoneal, de cada lado da coluna vertebral dorso-lombar.
É constituído pelos rins direito e esquerdo, a pelve renal, que recebe os coletores de
urina do parênquima renal, os ureteres, a bexiga e a uretra.
Os rins são envolvidos por uma cápsula fibrosa que ao nível do hilo renal se
deixa atravessar pela artéria renal, a veia renal e a pelve coletora que se continua com

2 Texto extraído do link: http://www.uff.br/WebQuest/downloads/cap5.pdf


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o ureter. O parênquima renal apresenta duas regiões bastante distintas: a região
periférica, cortical ou córtex renal e a região central, medular ou medula renal.

Fonte: escolakids.uol.com.br

À semelhança do alvéolo pulmonar na fisiologia respiratória, o rim é constituído


de unidades funcionais completas, chamadas néfron. O néfron representa a menor
unidade do rim; cada néfron é capaz de filtrar e formar a urina independentemente
dos demais.

Fonte: 4.bp.blogspot.com
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A função renal pode, portanto, ser compreendida estudando-se a função de um
único néfron. Existem aproximadamente 1.200.000 néfrons em cada rim, que
funcionam alternadamente, conforme as necessidades do organismo a cada
momento. O néfron é constituído basicamente por um glomérulo e um longo túbulo
que desemboca nos tubos coletores de urina.
O glomérulo é uma rede ou um novelo de capilares recobertos por células
epiteliais. Um glomérulo pode ter até 50 capilares. O sangue penetra no glomérulo
pela arteríola aferente e sai através da arteríola eferente.
A camada cortical do rim, a mais externa, é constituída principalmente por
néfrons corticais, que tem os túbulos coletores menores que os néfrons localizados
mais próximos da região medular, chamados néfron justa-medulares.
A camada medular é constituída principalmente pelos longos túbulos coletores
de urina, que se juntam em túbulos maiores até se constituírem na pelve renal.
O glomérulo tem a função de filtrar o sangue enquanto o sistema de túbulos
coletores absorve parte do líquido filtrado nos glomérulos. Os túbulos também podem
secretar diversas substâncias, conforme as necessidades do organismo.

Fonte: s3.amazonaws.com
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Envolvendo cada glomérulo existe uma cápsula, chamada cápsula de Bowman
que se continua com o túbulo proximal. A pressão do sangue nos glomérulos produz
a filtração de líquido para o interior da cápsula de Bowman, de onde escoa para o
túbulo proximal.
Do túbulo proximal o líquido penetra na alça de Henle, que tem uma porção
com parede muito fina, chamada segmento fino da alça de Henle. Da alça de Henle,
o líquido penetra no túbulo distal que se insere num canal coletor, juntamente com os
túbulos distais de diversos outros glomérulos. O canal coletor acumula a urina
proveniente de vários néfrons e se lança na pelve renal.
O líquido filtrado no glomérulo, chamado filtrado glomerular, é transformado em
urina à medida que passa pelos túbulos proximal e distal.
As artérias renais são ramos da aorta abdominal. Ao penetrar no hilo do rim, a
artéria renal dá origem a diversos ramos, chamados ramos interlobares que
mergulham na profundidade do parênquima renal. Desses ramos interlobares,
emergem as artérias arqueadas das quais se originam as arteríolas aferentes. Cada
arteríola aferente produz um tofo ou novelo de capilares que constituem o glomérulo;
no extremo oposto os capilares se reúnem novamente, formando a via de saída do
glomérulo, a arteríola eferente.
A arteríola eferente se ramifica em diversos outros capilares, formando a rede
capilar peritubular, que se emaranha com os túbulos proximais e distais do sistema
coletor. Outros vasos emergem da arteríola eferente e se dirigem às regiões que
circundam as alças tubulares, e são conhecidos como vasos retos, que após
formarem as alças na medula renal, se lançam nas veias.
A arteríola eferente se ramifica em diversos outros capilares, formando a rede
capilar peritubular, que se emaranha com os túbulos proximais e distais do sistema
coletor. Outros vasos emergem da arteríola eferente e se dirigem às regiões que
circundam as alças tubulares, e são conhecidos como vasos retos, que após
formarem as alças na medula renal, se lançam nas veias.

Função do néfron

A função essencial do néfron consiste em depurar o plasma sanguíneo das


substâncias que devem ser eliminadas do organismo. O néfron filtra uma grande
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proporção do plasma sanguíneo através a membrana glomerular. Cerca de 1/5 do
volume que atravessa o glomérulo é filtrado para a cápsula de Bowman que coleta o
filtrado glomerular. Em seguida, à medida que o filtrado glomerular atravessa os
túbulos, as substâncias necessárias, como a água e grande parte dos eletrólitos são
reabsorvidas, enquanto as demais substâncias, como ureia, creatinina e outras, não
são reabsorvidas. A água e as substâncias reabsorvidas nos túbulos voltam aos
capilares peritubulares para a circulação venosa de retorno, sendo lançadas nas veias
arqueadas, e finalmente, na veia renal. Uma parte dos produtos eliminados pela urina
é constituída de substâncias que são secretadas pelas paredes dos túbulos e
lançadas no líquido tubular. A urina formada nos túbulos é constituída por substâncias
filtradas do plasma e pequenas quantidades de substâncias secretadas pelas paredes
tubulares.
O fluxo sanguíneo através dos rins corresponde, em média, à
aproximadamente 20% do débito cardíaco, podendo variar, mesmo em condições
normais. Em um adulto de 60Kg de peso, o débito cardíaco corresponde a 4.800
ml/min; a fração renal do débito cardíaco será de 960ml. O fluxo sanguíneo renal é
muito maior que o necessário para o simples suprimento de oxigênio. Cerca de 90%
do fluxo sanguíneo renal são distribuídos pela camada cortical, onde abundam os
glomérulos e, apenas 10% se distribuem pela região medular.
Os rins possuem um eficiente mecanismo de auto regulação que permite
regular o fluxo de sangue e, através dele, a filtração glomerular. Este mecanismo é
capaz de manter um fluxo renal relativamente constante com pressões arteriais que
variam entre 80 e 180mmHg.
Sob determinadas condições, como por exemplo na depleção líquida ou no
baixo débito cardíaco, quando o fluxo renal não pode ser mantido, o mecanismo auto
regulador preserva a filtração glomerular, produzindo vasoconstrição da arteríola
eferente, que mantém o gradiente transglomerular de pressão. A resistência vascular
renal se ajusta automaticamente às variações na pressão de perfusão renal. As
arteríolas aferente e eferente são influenciadas por muitos dos estímulos nervosos e
hormonais vasculares, embora sua resposta dependa das necessidades renais e seja
moderada pelos mecanismos auto regulatórios.
A membrana glomerular possui três camadas principais: uma camada
endotelial, do próprio capilar, uma camada ou membrana basal e uma camada de
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células epiteliais na face correspondente à cápsula de Bowman. Apesar da presença
das três camadas, a permeabilidade da membrana glomerular é cerca de 100 a 1.000
vezes maior do que a permeabilidade do capilar comum. A fração de filtração
glomerular é de aproximadamente 125ml/minuto. Em 24 horas são filtrados
aproximadamente 180 litros de líquido por todos os glomérulos (filtrado glomerular),
para formar de 1 a 1,5 litros de urina, o que demonstra a enorme capacidade de
reabsorção dos túbulos renais. O líquido reabsorvido nos túbulos passa para os
espaços intersticiais renais e daí para os capilares peritubulares. Para atender à essa
enorme necessidade de reabsorção, os capilares peritubulares são extremamente
porosos.
A grande permeabilidade da membrana glomerular é dependente da estrutura
daquela membrana e das numerosas fendas e poros existentes, cujo diâmetro permite
a livre passagem das pequenas moléculas e impede a filtração das moléculas
maiores, como as proteínas.
O filtrado glomerular possui aproximadamente a mesma composição do
plasma, exceto em relação às proteínas. Existem no filtrado glomerular, diminutas
quantidades de proteínas, principalmente as de baixo peso molecular.

Filtração Glomerular

A filtração do plasma nos glomérulos, obedece às diferenças de pressão


existentes no glomérulo. A pressão nas artérias arqueadas é de aproximadamente
100mmHg. As duas principais áreas de resistência ao fluxo renal através do néfron
são as arteríolas aferente e eferente. A pressão de 100mmHg na arteríola aferente,
cai para uma pressão média de 60mmHg nos capilares do glomérulo, sendo esta a
pressão que favorece a saída do filtrado do plasma para a cápsula de Bowman. A
pressão no interior da cápsula de Bowman é de cerca de 18mmHg. Como nos
capilares glomerulares 1/5 do plasma filtra para o interior da cápsula, a concentração
de proteínas aumenta cerca de 20% à medida que o sangue passa pelos capilares do
glomérulo, fazendo com que a pressão coloidosmótica do plasma se eleve de 28 para
36mmHg, com um valor médio de 32mmHg, nos capilares glomerulares. A pressão
no interior da cápsula de Bowman e a pressão coloidosmótica das proteínas do

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plasma são as forças que tendem a dificultar a filtração do plasma nos capilares
glomerulares.
Diversos fatores podem afetar a filtração glomerular. O fluxo sanguíneo renal
aumentado, pode aumentar o coeficiente de filtração e a quantidade final de urina
produzida. O grau de vasoconstrição das arteríolas aferentes dos glomérulos faz
variar a pressão glomerular e consequentemente a fração de filtração glomerular. O
mesmo ocorre na estimulação simpática neurogênica ou através de drogas simpáticas
como a adrenalina, por exemplo. O estímulo pela adrenalina produz constrição intensa
das arteríolas aferentes, com grande redução da pressão nos capilares glomerulares
que podem reduzir drasticamente a filtração do plasma e consequente formação de
urina.

Reabsorção tubular

O filtrado glomerular que alcança os túbulos do néfron flui através do túbulo


proximal, alça de Henle, túbulo distal e canal coletor, até atingir a pelve renal. Ao longo
desse trajeto mais de 99% da água filtrada no glomérulo é reabsorvida, e o líquido que
penetra na pelve renal constitui a urina propriamente dita. O túbulo proximal é
responsável pela reabsorção de cerca de 65% da quantidade de água filtrada nos
capilares glomerulares, sendo o restante reabsorvido na alça de Henle e no túbulo
distal. A glicose e os aminoácidos são quase inteiramente reabsorvidos com a água
enquanto outras substâncias, por não serem reabsorvidos no túbulos, tem a sua
concentração no líquido tubular aumentada em cerca de 99 vezes.
A reabsorção da glicose exemplifica bem os mecanismos de reabsorção de
determinadas substâncias dentro dos túbulos renais. Normalmente não existe glicose
na urina ou no máximo, existem apenas ligeiros traços daquela substância, enquanto
no plasma a sua concentração oscila entre 80 e 120mg%. Toda a glicose filtrada é
rapidamente reabsorvida nos túbulos. À medida que a concentração plasmática de
glicose se aproxima dos 200mg%, o mecanismo reabsortivo é acelerado até atingir o
ponto máximo, em que a reabsorção se torna constante, não podendo ser mais
aumentada. Esse ponto é chamado limiar de reabsorção da glicose. Acima do valor
plasmático de 340mg%, a glicose deixa de ser completamente absorvida no sistema

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tubular e passa para a urina, podendo ser facilmente detectada pelos testes de
glicosúria.
Os produtos terminais do metabolismo, como a ureia, creatinina e uratos tem
outro tratamento nos túbulos renais. Apenas quantidades moderadas de ureia,
aproximadamente 50% do total filtrado, são reabsorvidos nos túbulos enquanto a
creatinina não é reabsorvida. Os uratos são reabsorvidos em cerca de 85%, da mesma
forma que diversos sulfatos, fosfatos e nitratos. Como todos são reabsorvidos em
muito menor proporção que a água, a sua concentração aumenta significativamente
na urina formada.
A reabsorção nos túbulos renais obedece à diferença de concentração das
substâncias entre o espaço intersticial peritubular e os vasos retos peritubulares. A
reabsorção de água é dependente da reabsorção de íon sódio, que é o soluto mais
reabsorvido nos túbulos renais.
Existem ainda dois mecanismos de intercâmbio muito importantes. O primeiro
se refere à troca de íon sódio (Na+) pelo íon hidrogênio (H+), nos túbulos, como parte
dos mecanismos de regulação renal do equilíbrio acidobásico. Quando há
necessidade de eliminar íon hidrogênio, os túbulos secretam ativamente o hidrogênio
para a luz, dentro do filtrado e, em troca, para manter equilíbrio iônico absorvem o íon
sódio. O outro mecanismo de intercâmbio corresponde à reabsorção de íons cloreto
(Cl-) quando há necessidade de se eliminar ácidos orgânicos pelo mecanismo de
secreção tubular.
Os mecanismos de transporte na reabsorção tubular podem ser ativos ou
passivos, dependendo da necessidade de utilizar energia celular para a sua
realização. O sódio, a glicose, os fosfatos e os aminoácidos estão entre as substâncias
cujo transporte é feito com utilização de energia celular, transporte ativo, enquanto o
transporte da água, ureia e cloretos não necessita consumir a energia das células
(transporte passivo).

Secreção tubular

A secreção tubular atua em direção oposta à reabsorção. As substâncias são


transportadas do interior dos capilares para a luz dos túbulos, de onde são eliminadas
pela urina. Os mecanismos de secreção tubular, à semelhança dos mecanismos de
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reabsorção, podem ser ativos ou passivos, quando incluem a utilização de energia
pela célula para a sua execução ou não. Os processos de secreção mais importantes
estão relacionados à secreção tubular de íon hidrogênio, potássio e amônia.
Determinadas substâncias são eliminadas do organismo pelos mecanismos de
secreção tubular, após metabolização no fígado.

Concentração e diluição da urina

Cerca de 1/5 dos néfrons, localizados na região justa-medular, tem as alças de


Henle imersas na medula renal e retornam ao córtex. Nestes glomérulos cerca de 65%
do filtrado glomerular é reabsorvido no túbulo proximal como solução isotônica. Na
porção mais espessa da alça de Henle, em que o epitélio é relativamente impermeável
à água, o cloreto de sódio é ativamente transportado do lúmen para o espaço
intersticial da medula, criando um ambiente hipertônico e um gradiente osmótico que
propicia mecanismos de secreção e reabsorção ditos contracorrente, capazes de
permitir aos rins a produção de urina concentrada ou diluída, conforme a necessidade
de eliminar substâncias dissolvidas na urina e a necessidade de preservar água. Os
mecanismos físico-químicos envolvidos são bastante complexos e são baseados nas
diferenças de concentração do sódio entre o interstício e os capilares peritubulares e
vasos retos.
A filtração e a produção de urina dependem de diversos fatores dentre os quais
o mais importantes é a auto regulação do fluxo de sangue através os glomérulos.
Dentre de limites fisiológicos a produção diária de urina por um adulto oscila entre 1 e
1,5 litros/dia.
A diurese mínima, capaz de manter a adequada eliminação de dejetos do
metabolismo, equivale a 0,5 a 1 ml/Kg/ hora em crianças e aproximadamente 30 a 40
ml/hora para os adultos.
Os rins são fundamentais na regulação do volume e da composição do líquido
extracelular (intersticial), através de mecanismos complexos que incluem variações
das pressões vasculares, variações dos volumes filtrados, alterações da osmolaridade
e ação de hormônios.
Os receptores existentes na parede dos átrios, direito e esquerdo, quando
distendidos pela hipervolemia, alteram a frequência dos impulsos emitidos produzindo
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uma redução da atividade simpática, que resulta em dilatação das arteríolas aferentes
e consequente aumento da filtração glomerular. Simultaneamente, na hipófise
posterior, é inibida a secreção de hormônio antidiurético, reduzindo a reabsorção de
água nos túbulos distais e, portanto, aumentando o volume da urina eliminada. O
hormônio antidiurético é responsável pelo aumento da reabsorção de água nos
túbulos distais, como parte dos mecanismos reguladores do volume urinário.
Um pequeno segmento do túbulo distal, pós alça de Henle, se insinua no ângulo
entre as arteríolas aferente e eferente nos glomérulos, formando uma região especial,
conhecida como aparelho justa-glomerular. Neste aparelho, as células tem uma
densidade maior que as demais, constituindo a região chamada de mácula densa. A
mácula densa é capaz de detectar a concentração de sódio no túbulo distal e estimular
a produção de renina, pelas células do aparelho justa-glomerular. A renina catalisa a
formação de angiotensina I a partir do angiotensinogênio produzido no fígado. A
angiotensina I origina a angiotensina II, um potente vasoconstritor das arteríolas
renais. A angiotensina II, por seu turno, estimula a produção da aldosterona pela
glândula suprarrenal, que promove a reabsorção de sódio e a eliminação de potássio
nos túbulos distais, conforme demonstra o esquema da figura 5.4.

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Testes da Função Renal

A experiência tem demonstrado que o comprometimento da função renal pré-


operatória, aumenta consideravelmente as chances de desenvolvimento de
insuficiência renal aguda após a circulação extracorpórea. A avaliação da função renal
antes da perfusão é fundamental, para a prevenção de injúria renal induzida pela
perfusão.
Certas cardiopatias cianóticas de longa duração podem ser associadas à graus
leves de insuficiência renal, bem como a aterosclerose, o diabetes e a hipertensão
arterial. A história clínica e o exame do paciente poderão mostrar a existência de
edema, alterações do volume urinário e a presença de infecção urinária.
A insuficiência renal aguda é uma alteração grave, com mortalidade e
morbidade elevadas, em que ocorre deterioração súbita da função renal, que causa
profunda desordem no equilíbrio do organismo. Há extrema redução da excreção dos
produtos nitrogenados, ureia e creatinina; alterações da regulação do volume e da
composição dos líquidos do organismo e alterações da síntese de determinados
hormônios essenciais. O marco clínico da síndrome é a acumulação rápida de
produtos finais nitrogenados, levando à uremia progressiva e à redução marcante da
diurese.
Ocasionalmente a insuficiência renal aguda pode se acompanhar de diurese
abundante. A urina eliminada porém, tem densidade baixa porque os túbulos perdem
a capacidade de reabsorver água e, em consequência concentrar a urina.
A avaliação pré-operatória da função renal inclui a determinação dos níveis da
ureia e da creatinina no plasma sanguíneo e o exame sumário da urina, para a
detecção da presença de elementos anormais.
A ureia plasmática oscila entre 20 e 60mg% enquanto a creatinina oscila entre
1 e 2mg% nos adultos. Nas crianças os valores normais variam com a idade, sendo,
em geral, menores. O exame da urina não deve revelar proteinúria ou hematúria. A
normalidade dos valores da ureia e da creatinina equivale à presença de função renal
adequada.
Quando os valores de ureia ou da creatinina estão elevados ou quando há
proteinúria ou hematúria no exame da urina, torna-se necessária uma avaliação mais
completa da função renal, na tentativa de quantificar o grau de função renal existente.
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Ação dos diuréticos

Os diuréticos são substâncias que aumentam a formação de urina e sua


principal aplicação é reduzir a quantidade total de líquidos no organismo. Durante a
circulação extracorpórea alguns diuréticos podem ser utilizados, com aquele objetivo.
As diversas substâncias com efeitos diuréticos tem mecanismos de ação diferentes.
Ao se administrar um diurético, ocorre a eliminação associada de sódio e água.
Se o diurético eliminasse apenas a água dos líquidos orgânicos, haveria um aumento
da concentração de sódio nos líquidos, que se tornariam hipertônicos e provocariam
uma resposta dos receptores osmóticos, seguida de aumento da secreção do
hormônio antidiurético.
O excesso desse hormônio promoveria a reabsorção de grande quantidade de
água nos túbulos, anulando os efeitos do diurético. Quando o sódio é eliminado junto
com a água, a concentração iônica dos líquidos se mantém e não há estimulação
antidiurética.

Diuréticos osmóticos

O manitol é uma substância que quando injetada na circulação, pode


atravessar facilmente os poros da membrana glomerular, sendo inteiramente filtrada
pelos glomérulos. Suas moléculas, contudo, não são reabsorvidas nos túbulos renais
e a sua presença no líquido dos túbulos gera uma sobrecarga osmótica importante.
Essa pressão osmótica elevada no interior dos túbulos impede a reabsorção da água,
fazendo com que grandes quantidades de filtrado glomerular atravessem os túbulos e
sejam eliminados como urina.
Níveis muito elevados de glicose no sangue produzem uma diurese osmótica
semelhante à do manitol.

Diuréticos de alça

São substâncias capazes de reduzir os sistemas transportadores nas células


tubulares, diminuindo a reabsorção ativa dos solutos tubulares e, portanto,
aumentando a pressão osmótica no interior dos túbulos, propiciando grande aumento
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da eliminação de urina. Os principais diuréticos desse tipo são a furosemida e o ácido
etacrínico.
A furosemida bloqueia a reabsorção ativa do íon cloro na porção ascendente
da alça de Henle e no segmento restante do túbulo distal. Como os íons cloro não são
reabsorvidos, os íons positivos absorvidos em conjunto, principalmente o sódio
também não são absorvidos.
O bloqueio da reabsorção de cloro e sódio determina diurese, porque permite
que grandes quantidades de solutos sejam levadas até os túbulos distais onde atuam
como agentes osmóticos e impedem a reabsorção da água. Além disso, a
incapacidade de reabsorver íons cloro e sódio pela alça de Henle para o interstício
medular, diminui a concentração daqueles íons no líquido intersticial medular e a
capacidade de concentrar urina fica muito reduzida. Esses dois mecanismos tornam
a furosemida um diurético muito eficiente.
Existem outros diuréticos que atuam por mecanismos diferentes, mas não são
aplicados nas situações agudas, como na circulação extracorpórea.

Os rins na circulação extracorpórea

Diversas alterações funcionais e orgânicas dos rins tem sido detectadas em


relação com a circulação extracorpórea. Esta, pode afetar adversamente a função
renal, por diversos mecanismos, tais como:
1. Variações do tônus vascular, produzindo vasodilatação e hipotensão
sistêmica;
2. Exacerbação da atividade simpática, com produção e liberação excessiva de
catecolaminas na circulação;
3. Exacerbação da atividade hormonal, com produção e liberação excessiva de
vasopressina e outros hormônios;
4. Traumatismo aos elementos figurados do sangue, com liberação de
substâncias vasoconstritoras, como o tromboxano A2 das plaquetas;
5. Redistribuição irregular do fluxo arterial sistêmico, reduzindo a fração renal
do débito;
6. Redução do fluxo sanguíneo renal;
7. Alterações do volume e da composição eletrolítica do líquido extracelular;
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8. Aumento da eliminação renal de sódio e potássio;
9. Hemólise e hemoglobinúria;
10. Produção de microembolia na circulação renal.
A hipotensão é bastante comum, no início e após os primeiros momentos da
circulação extracorpórea. É causada por uma multiplicidade de fatores que agem em
sincronia, como a redução do fluxo de perfusão em relação ao débito cardíaco do
paciente, a hemodiluição com redução da viscosidade do sangue e diluição das
catecolaminas circulantes, e a redução da remoção de bradicinina pelos pulmões na
fase de “bypass” total.
A hipotensão estimula a atividade simpática e aumenta a produção de
catecolaminas, renina, angiotensina, aldosterona e hormônio antidiurético.
Ocasionalmente, a hipotensão produzida pela circulação extracorpórea induz a
administração de drogas adrenérgicas ou vasoconstritoras.
Os rins participam dos mecanismos de redistribuição protetora do fluxo
sanguíneo, na medida em que sacrificam o seu próprio fluxo sanguíneo através da
constrição das arteríolas aferentes, para aumentar o afluxo sanguíneo de outros
órgãos, como o cérebro e o miocárdio, durante períodos de hipotensão e hipovolemia.
O período inicial de hipotensão da circulação extracorpórea é seguido por um
período de elevação progressiva da pressão arterial causado pela resposta regulatória
do próprio organismo que, com frequência, resulta em hipertensão. A vasoconstrição
produzida pela hipotermia, a elevação da resistência vascular sistêmica e a ausência
de pulsatilidade na circulação, são também contributivos na gênese da resposta
hipertensiva. Os mecanismos dessa resposta hipertensiva, produzem vasoconstrição
renal, que reduz o fluxo sanguíneo renal, predispondo os rins à isquemia e injúria.
A redução do fluxo sanguíneo renal reduz a energia disponível para os
mecanismos da atividade renal normal, inclusive a auto regulação. Algumas das
alterações renais durante a circulação extracorpórea podem ser atribuídas à essa
redução do suprimento de energia, particularmente a depressão das funções de
reabsorção ativa, da secreção renal e da regulação da concentração e diluição.
A auto regulação e o balanço tubular dependem da integridade dos
mecanismos de reabsorção de sódio. A eliminação excessiva de sódio (natriurese),
que ocorre durante a perfusão, estimula a resposta regulatória do aparelho justa-
glomerular, que aumenta a produção de renina, angiotensina e aldosterona, que
17
acentuam a vasoconstrição renal. A aldosterona aumenta a eliminação de potássio e
reduz a de sódio. Esta diurese eletrolítica, pode causar desequilíbrio eletrolítico
durante a circulação extracorpórea.
A redistribuição do fluxo sanguíneo, durante a circulação extracorpórea, é uma
resposta que objetiva a preservação do cérebro e do coração, às custas dos demais
leitos vasculares, inclusive o renal. A redistribuição é o resultado do aumento da
atividade simpática; os órgãos mais afetados são os que tem preponderância de
inervação simpática e muitos receptores simpáticos, como os rins.
A hipotermia também contribui para a vasoconstrição renal e redistribuição do
fluxo sanguíneo renal. O fluxo renal reduzido é redistribuído para a periferia da
camada cortical. O mecanismo concentrador dos rins (mecanismos de
contracorrente), devido à redução de fluxo na camada medular é deprimido.
A proteção da hipotermia é menos eficaz para os rins, em relação aos demais
órgãos. A vasoconstrição renal é precoce e corre antes que o órgão esteja
uniformemente resfriado. Além da vasoconstrição, a hipotermia produz o aumento da
viscosidade do sangue, que favorece a aglutinação intravascular que, contudo, pode
ser minimizada pelo uso criterioso da hemodiluição.
A hemodiluição com soluções cristaloides, quando em excesso, predispõe o
paciente à formação de edema, devido à redução da pressão coloidosmótica do
plasma e diminui a reabsorção nos capilares peritubulares, que resulta em uma
diurese aquosa e rica em eletrólitos.
Além de contribuir na formação de microêmbolos de restos celulares, a
hemólise produz vasoconstrição pela liberação de produtos vasoativos do interior das
células lesadas. A hemoglobina livre é captada pela haptoglobina do plasma e
subsequentemente metabolizada no fígado. Quando são atingidos níveis excessivos
de hemoglobina livre, ela é filtrada nos glomérulos e excretada na urina. Por ser uma
molécula grande, com peso molecular de 68.000, a hemoglobina é filtrada com
dificuldade e pode cristalizar nos túbulos renais, causando obstrução e necrose
tubular. Uma prática frequente para prevenir esta ocorrência, consiste em alcalinizar
a urina e estimular a diurese. A alcalinização da urina dificulta a cristalização da
hemoglobina e se obtém pela administração de bicarbonato de sódio. A diurese é
estimulada pela administração de manitol, que acelera a eliminação da hemoglobina
livre.
18
Há numerosas evidências de que os efeitos deletérios da circulação
extracorpórea sobre os rins, incluindo a produção de insuficiência renal aguda, estão
relacionados à duração da perfusão. Isso torna imperativa a criteriosa monitorização
da função renal, principalmente nas perfusões que se prolongam por duas a três
horas.

DOENÇAS RENAIS3

O sistema urinário filtra o sangue e elimina do corpo o excesso de água e


resíduos na urina. É formado por dois rins, dois ureteres (um para cada rim) que são
tubos que conduzem a urina dos rins para a bexiga urinária, e a uretra. Músculos
controlam a emissão de urina pela bexiga.
Os rins são dois órgãos em forma de feijão localizados abaixo da caixa torácica,
nos dois lados das costas. O corpo tem dois rins, mas apenas um é suficiente para
manter a função normal, mesmo quando o outro é lesado ou retirado. Os rins filtram o
sangue proveniente da aorta e das artérias renais e o devolvem ao sistema venoso.
A urina produzida é movida e eliminada através do trato urinário, formado por ureteres,
bexiga e uretra.
Os rins controlam a quantidade e a composição dos líquidos do corpo. Além
disso, produzem hormônios que controlam atividades em outros órgãos: a renina
participa do controle da pressão arterial, e a eritropoietina estimula a formação de
hemácias. Quando falha a função renal, água e resíduos podem se acumular até
níveis perigosos, causando risco de vida. As substâncias que têm níveis sanguíneos
controlados pelos rins incluem sódio, potássio, cloretos, bicarbonato, cálcio, fósforo e
magnésio.

Doenças e estados clínicos que afetam os rins

Doenças renais são a nona principal causa de morte nos EUA. Diabetes e
hipertensão arterial aumentam o risco de doença renal e são as causas mais comuns

3 Texto extraído do link:


http://www.labtestsonline.org.br/understanding/conditions/kidney/start/1
19
de insuficiência renal. Qualquer doença que afete os vasos sanguíneos, incluindo
diabetes, hipertensão arterial e aterosclerose, pode afetar a função renal. Doenças e
infecções em outras partes do corpo também apresentam risco de provocar um
distúrbio renal. Como lesões renais podem causar risco de vida, qualquer doença ou
distúrbio que tem possibilidade de afetar o rim merece atenção imediata. Doenças
renais com frequência não causam sintomas até provocarem lesões avançadas, e
podem evoluir para insuficiência renal, que é fatal a não ser que o paciente seja
submetido a diálise ou a um transplante de rim. Existem mais de 100 distúrbios ou
doenças que causam lesão renal progressiva. Alguns dos mais comuns são descritos
abaixo, assim como sinais de aviso que não devem ser ignorados.

Obstrução

Bloqueios do trato urinário por cálculos, tumores, útero aumentado na gravidez


ou aumento da próstata, com acúmulo de urina, facilitam infecções ou causam lesão
direta dos rins. Os cálculos renais em geral causam dor. Outras obstruções podem
não provocar sintomas ou não ser detectadas apenas por exames de sangue ou de
urina anormais ou por exames de imagem.

Infecção

Infecções do trato urinário, como cistite (infecção da bexiga), podem se


estender para os rins. Os sintomas incluem febre, micção (ato de urinar) frequente,
urgência urinária e dor e queimação durante a micção. É comum a sensação de dor
ou de pressão no abdome inferior ou nas costas. Algumas vezes, a urina apresenta
mau cheiro ou sangue. Pielonefrite é uma infecção do tecido renal, em geral resultado
da extensão de uma infecção urinária baixa. Infecções em outros lugares do corpo,
como as estreptocócicas, impetigo ou endocardite bacteriana, também podem causar
problemas renais.

20
Doenças glomerulares

Doenças glomerulares são as que atingem as unidades de filtração dos rins. A


filtração constante do sangue ocorre em glomérulos, grupos de capilares envolvidos
por um túbulo que recebe o filtrado. O conjunto do glomérulo com o túbulo
correspondente chama-se néfron.
As doenças glomerulares são a principal causa de insuficiência renal crônica.
Existem muitas causas, incluindo diabetes, hipertensão arterial e reações
imunológicas anormais. As reações imunológicas a infecções podem atacar também
os glomérulos. Infecções bacterianas, como estreptococcias da garganta ou da pele
(impetigo), endocardites e viroses, como HIV, podem provocar esse tipo de reação.
Distúrbios autoimunes como o lúpus eritematoso sistêmico e a síndrome de
Goodpasture, também podem causar lesão glomerular.
Na glomerulonefrite, também chamada nefrite ou síndrome nefrítica, há
inflamação dos glomérulos. Com a filtração sanguínea prejudicada, o fluxo de urina
diminui, água e resíduos se acumulam no sangue, e aparece sangue na urina. Como
as hemácias se rompem na urina, com frequência ela apresenta cor castanha, e não
vermelha. A água em excesso se acumula nos tecidos, causando edema. A evolução
varia entre cura espontânea, redução permanente da função renal e insuficiência renal
crônica.
Na síndrome nefrótica, há aumento da permeabilidade dos glomérulos com
eliminação de grandes quantidades de proteínas, especialmente albumina. A
diminuição da albumina no sangue reduz a capacidade dos vasos sanguíneos reterem
água, que se acumula nos tecidos (edema). Muitas doenças podem causar síndrome
nefrótica. Complicações comuns são tromboses venosas e hipercolesterolemia. A
síndrome nefrótica em crianças em geral responde bem ao tratamento, mas alguns
casos mostram lesão renal permanente.

Outros fatores

Qualquer situação em que haja grande perda de sangue ou redução do fluxo


sanguíneo para os rins prejudica a função renal. Desidratação grave, cirurgias
cardíacas ou da aorta, insuficiência cardíaca ou infecções graves podem causar
21
problemas renais agudos. Em geral, a lesão é reversível, mas há possibilidade de ser
permanente, especialmente com infecção grave e choque.
Alguns medicamentos têm efeitos tóxicos sobre os rins. Anti-inflamatórios não
esteroides, como o ibuprofeno, contrastes radiológicos, inibidores da enzima
conversora da angiotensina, alguns antibióticos e outras substâncias podem causar
lesão renal, incluindo insuficiência renal aguda, que exige tratamento urgente para
evitar a morte.
Neoplasias do sistema urinário são menos comuns que em outras partes do
corpo. O câncer renal tem dois tipos principais. O tumor de Wilms ocorre em crianças
pequenas e é detectado como uma massa abdominal firme. O carcinoma renal ocorre
em adultos de meia-idade ou idosos, e é diagnosticado, em geral, a partir de um
sangramento urinário ou de disseminação para outros órgãos. Neoplasias da bexiga
são mais comuns e, em geral, se apresentam como um sangramento urinário sem
outros sintomas. Em muitos casos, são detectados em uma urinálise de rotina. Como
é possível controlar o câncer de bexiga no início, qualquer sangramento urinário em
adultos deve ser investigado por um médico.

SINAIS E SINTOMAS

As doenças renais com frequência permanecem silenciosas durante muitos


anos, sem sinais ou sintomas reconhecíveis ou com sinais muito genéricos. Por isso,
é muito importante fazer exames de rotina. Eles podem revelar sangue ou proteínas
na urina ou níveis elevados de creatinina e de ureia no sangue, que são sinais
precoces de lesão renal. Entretanto, alguns avisos de doença renal não devem ser
ignorados. É necessário procurar um médico imediatamente quando ocorrem:
 Inchação (edema), especialmente em torno dos olhos ou na face, nos pulsos,
no abdome, nas coxas e nos tornozelos
 Urina com espumosa, sanguinolenta ou cor de café
 Diminuição do volume urinário
 Problemas durante a micção, como queimação ou secreção anormal, ou
alteração da frequência urinária, especialmente à noite

22
 Dor no meio das costas (flanco), abaixo das costelas, perto da localização dos
rins
 Hipertensão arterial

Com o progresso da doença renal, os sintomas podem incluir:


 Aumento ou diminuição da frequência urinária
 Prurido
 Cansaço, perda da concentração
 Perda do apetite, náuseas e vômitos
 Inchação e/ou dormência nas mãos e nos pés
 Escurecimento da pele
 Espasmos musculares

EXAMES

Exames de sangue e de urina detectam problemas renais e permitem minimizar


as lesões. Eles mostram a eficiência da remoção de água e de resíduos pelos rins.
Além disso, a pressão arterial deve ser medida porque hipertensão arterial pode
causar lesão renal, e doenças renais podem causar hipertensão arterial. Quando há
suspeita de lesões estruturais, são usados diversos exames de imagem. Uma biópsia
renal é útil para diagnosticar problemas específicos.

Exames comuns para triagem e diagnóstico

Podem ser medidas no sangue a creatinina (e a taxa de filtração glomerular


estimada) e a ureia. Os níveis desses resíduos aumentam quando diminui a filtração
glomerular. Resultados anormais são, com frequência, os primeiros sinais de uma
doença renal. Ao mesmo tempo, é examinada uma amostra de urina (urinálise) como
parte da rotina, para verificar se há presença de hemácias, leucócitos ou proteínas.
Em pessoas com diabetes ou com hipertensão arterial, pesquisa-se microalbuminúria
anualmente para detectar lesão renal inicial. Quando a creatinina é medida ao mesmo
tempo, é possível calcular a relação microalbuminúria/ creatinina, recomendada pela
23
American Diabetes Association, dos EUA. Se há suspeita de infecção, ela pode ser
confirmada pela cultura de urina.

Exames para monitorar a função renal

Em pacientes com lesão renal, os níveis sanguíneos de ureia e de creatinina


são medidos periodicamente para acompanhar a evolução da doença. Cálcio e fósforo
no sangue, e eletrólitos no sangue e na urina podem ser afetados por doenças renais.
O hemograma avalia o grau de anemia resultante da falta de eritropoietina, hormônio
produzido nos rins que estimula a produção de hemácias. A proteinúria é usada para
avaliar o resultado do tratamento na síndrome nefrótica. O paratormônio (PTH) pode
estar elevado em doenças renais.
A cistatina C é outro exame usado como alternativa à creatinina e ao clearance
da creatinina para monitorar a função renal. É útil nos casos em que a medida da
creatinina não é adequada, como em pessoas com cirrose hepática, muito obesas,
desnutridas ou com massa muscular reduzida. A medida da cistatina C também é
utilizada para a detecção precoce de doença renal, quando outros parâmetros ainda
estão normais, especialmente em idosos.

Fonte: www.labtestsonline.org.br

24
Exames de imagem

Quando há suspeita de um problema estrutural ou de um bloqueio, são feitas


imagens dos rins. Usam-se ultrassonografia, tomografia computadorizada,
cintilografia e diversas técnicas radiológicas, como pielografia, urografia excretora,
cistografia e arteriografia renal.

Biópsia renal

Biópsias são usadas para determinar a causa de proteinúria ou de hematúria e


para monitorar o resultado do tratamento. São obtidas com agulhas orientadas
usando-se recursos de imagem.

Tratamento

O tratamento varia com o tipo de doença renal. Em geral, o diagnóstico precoce


melhora os resultados. Talvez seja necessário estabelecer restrições na alimentação
(restrições dietéticas), prescrever medicamentos e fazer cirurgias. Se os rins não
conseguem mais eliminar resíduos e água, faz-se diálise diversas vezes por semana,
seguida de transplante renal. O controle do diabetes melito e da hipertensão arterial é
muito importante para evitar ou minimizar lesão renal.

BIBLIOGRAFIA

BARROS, E. et al. Nefrologia: rotinas, diagnóstico e tratamento. 3. ed. Porto


Alegre: Artes Médicas, 2006.

BERNE, R. B, LEVY, M. N. Tratado de Fisiologia Humana. 4 Ed. Rj. Guanabara


Koogan, 2000.

JUNQUEIRA. L. C. et al. Histologia básica. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,


1999. 426p.

25
LAB TESTS ONLINE. Doenças renais. Disponível em:
http://www.labtestsonline.org.br/understanding/conditions/kidney/. Acesso em:
20/01/2017.

PORTAL EDUCAÇÃO. Noções de Anatomia e Fisiologia Renal. Disponível em:


http://esteticacurso.com.br/conteudo/artigos/medicina/nocoes-de-anatomia-e-fisiologi
a-renal/17622. Acesso em: 20/01/2017.

SEELEY, R.; STEPHANS, T.; TATE, P. – Anatomia e Fisiologia. 6ª edição. Loures:


Lusociência, 2003.

SILVERTHORN, D. U. Fisiologia Humana. 5ed. Porto Alegre: ArteMed, 2010.

SOBOTTA, J; BECKER. Sobotta – Atlas de anatomia humana. Rio de Janeiro:


Guanabara Koogan, 21ª Ed., 2000.

LEITURA COMPLEMENTAR

Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce,


encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada
para melhora do desfecho em pacientes ainda não submetidos à
diálise

26
Autores: Marcus Gomes Bastos
Gianna Mastroianni Kirsztajn
Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-
28002011000100013
Acesso em: 20/01/2017.

RESUMO

Atualmente, é amplamente aceita a definição da doença renal crônica (DRC) que se baseia em
alterações na taxa de filtração glomerular e/ou presença de lesão parenquimatosa mantidas por pelo
menos três meses. Embora os critérios para diagnóstico de DRC estejam agora bem mais claros, a
proporção de pacientes com DRC em estágio avançado vista pela primeira vez por nefrologista
imediatamente antes do início de tratamento dialítico ainda é inaceitável. O diagnóstico precoce e o
encaminhamento imediato para o nefrologista são etapas essenciais no manuseio desses pacientes,
pois possibilitam a educação pré diálise e a implementação de medidas preventivas que retardam ou
mesmo interrompem a progressão para os estágios mais avançados da DRC, assim como diminuem
morbidade e mortalidade iniciais. Nesta revisão, discutimos a complexidade da DRC, a multiplicidade
de intervenções atualmente recomendadas na sua prevenção secundária e diferentes modelos de
prestação de cuidados à saúde, além de examinarmos o racional do atendimento interdisciplinar e a
evolução dos pacientes seguidos em clínicas que já adotaram esse modelo.

Palavras-chave: doença renal crônica, insuficiência renal crônica, taxa de filtração


glomerular, referência e consulta, diagnóstico precoce, proteinúria, clínica de atenção
interdisciplinar.

INTRODUÇÃO

A nefrologia tem passado por grandes mudanças desde o início dos anos 60,
quando emergiu como especialidade médica. Inicialmente, o foco da nefrologia foi a
terapia renal substitutiva (TRS) - diálise e transplante renal - como forma estabelecida
de tratamento para os pacientes que evoluíam para doença renal crônica em estágio
terminal (DRET) (DRET). Foi quando proliferaram os vários programas de TRS, tanto
na rede de saúde pública como na rede privada. A Nefrologia brasileira rapidamente
alcançou os níveis de excelência internacionais. Contudo, nesse período, muito pouca
atenção foi dada às medidas preventivas de perda da taxa de filtração glomerular
(TFG).

27
A partir da década passada, ficou evidente que a progressão da Doença Renal
Crônica (DRC) em pacientes com diferentes patologias renais (e sob cuidado dos
nefrologistas) poderia ser retardada ou até interrompida com medidas tais como
controle rigoroso da pressão arterial, emprego de medicamentos que bloqueiam o eixo
renina-angiotensina-aldosterona (ERAA), só para mencionar algumas. 1
Paralelamente a estas observações, foram publicados estudos populacionais e em
grupos de risco para DRC, quando se demonstrou que a prevalência da doença era
muito maior do que conhecido anteriormente. Estas observações despertaram a
atenção das comunidades nefrológicas internacionais e brasileira que, de diferentes
maneiras, iniciaram ações para lidar com o problema da DRC, considerada a grande
epidemia deste milênio.

EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA RENAL CRÔNICA

A DRC tem recebido cada vez mais atenção da comunidade científica


internacional, já que sua elevada prevalência vem sendo demonstrada em estudos
recentes. Particularmente significante é a análise transversal do National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES), conduzida entre 1999 e 2004, que envolveu
uma amostra representativa da população de adultos não institucionalizados dos EUA,
com 20 anos de idade ou mais (n = 13.233). A prevalência da DRC foi determinada
com base na presença de albuminúria persistente (> 30 mg/g) e diminuição na TFG
estimada usando a equação abreviada do estudo Modification of Diet in Renal Disease
(MDRD), reexpressa para creatinina sérica padrão. Essa análise revelou que
aproximadamente 13% da população adulta dos EUA tem DRC estágios 1 a 4.
No Brasil, estudos epidemiológicos abrangentes sobre DRC que empregam a
nova definição da doença ainda não foram realizados. Entretanto, um estudo sobre
TRS baseado em dados coletados em janeiro de 2009 revelou que havia 77.589
pacientes em diálise no Brasil e que a prevalência e a incidência de DRET
correspondiam a cerca de 405 e 144 por milhão na população, respectivamente.
Enquanto o número de brasileiros nos diferentes estágios pré-diálise da DRC não for
conhecido com exatidão, uma análise dos dados laboratoriais de adultos utilizando a
nova definição de DRC revelou que 2,3% dos indivíduos avaliados tinham TFG <

28
45mL/min/1,73m2 ou DRC estágios 3B, 4 e 5. Extrapolando-se esses resultados para
a população adulta brasileira, sugere-se que cerca de 2,9 milhões de brasileiros teriam
um terço ou menos da TFG dos indivíduos normais.

DEFINIÇÃO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA

Em 2002, a Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI), patrocinada


pela National Kidney Foundation, publicou uma diretriz sobre DRC que compreendia
avaliação, classificação e estratificação de risco.1 Nesse importante documento, uma
nova estrutura conceitual para o diagnóstico de DRC foi proposta e aceita
mundialmente nos anos seguintes. A definição é baseada em três componentes: (1)
um componente anatômico ou estrutural (marcadores de dano renal); (2) um
componente funcional (baseado na TFG) e (3) um componente temporal.1 Com base
nessa definição, seria portador de DRC qualquer indivíduo que, independente da
causa, apresentasse TFG < 60 mL/min/1,73m2 ou a TFG > 60 mL/min/1,73m2
associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso (por exemplo,
proteinúria) presente há pelo menos 3 meses.

A KDOQI também sugeriu que a DRC deveria ser classificada em estágios


baseados na TFG, como mostrado na Tabela 1. Proteinúria (ou albuminúria) é
apresentada como marcador de dano renal na tabela, já que é mais frequentemente
utilizada para esse fim; mas outros marcadores de dano renal também podem ser
empregados, tais como outras alterações na urina (por exemplo, hematúria
glomerular), imagens ultrassonográficas anormais (por exemplo, cistos na doença

29
renal policística do adulto) ou alterações histopatológicas vistas em biópsias renais
(por exemplo, alterações glomerulares com ou sem envolvimento túbulo- intersticial).
Esse sistema de classificação da DRC é útil, porque padroniza a terminologia,
evitando dessa forma a ambiguidade e a sobreposição dos termos que estão
atualmente em uso. Isso por sua vez facilita a comunicação entre os profissionais de
saúde envolvidos no cuidado ao paciente.

OTIMIZAÇÃO DOS CUIDADOS AO PACIENTE COM DOENÇA RENAL CRÔNICA

O tratamento ideal da DRC é baseado em três pilares de apoio: 1) diagnóstico


precoce da doença, 2) encaminhamento imediato para tratamento nefrológico e 3)
implementação de medidas para preservar a função renal.

Diagnóstico precoce da doença

A ausência de sintomas nos pacientes que se encontram nos estágios iniciais


da DRC exige que os médicos mantenham sempre um nível adequado de suspeição,
especialmente naqueles pacientes com fatores de risco médico ou sociodemográfico
para DRC. Como mencionado anteriormente, alterações funcionais, principalmente na
TFG, são um importante componente no diagnóstico e classificação da DRC.
A TFG é a melhor medida geral da função renal e a mais facilmente
compreendida pelos médicos e pacientes. Ela é definida como a capacidade dos rins
de eliminar uma substância do sangue e é expressa como o volume de sangue que é
completamente depurado em uma unidade de tempo. Normalmente, o rim filtra o
sangue e elimina os produtos finais do metabolismo proteico, enquanto preserva
solutos específicos, proteínas (particularmente albumina) e componentes celulares.
Na maioria das doenças renais progressivas, a TFG diminui com o tempo como
resultado da diminuição no número total de néfrons ou redução na TFG por néfron,
decorrentes de alterações fisiológicas e farmacológicas na hemodinâmica glomerular.
A TFG pode estar reduzida bem antes do início dos sintomas e se correlaciona com a
gravidade da DRC. A ocorrência do aumento na pressão de filtração ou de hipertrofia
glomerular explica a observação de TFG estável ou quase normal, mesmo quando o

30
número de néfrons é reduzido. Isso é algumas vezes observado na nefropatia
diabética inicial, quando a TFG pode apresentar um aumento de até 40% acima do
valor normal.
A melhor, e de fato, a única maneira correta de medir a TFG é determinar o
clearance de substâncias exógenas como a inulina, iotalamato-I, EDTA (Ácido
etilenodiaminotetracético), DTPA-Tc99m (ácido dietilenotriaminopentácetico marcado
com tecnécio99m) ou iohexol. Esses agentes preenchem o critério de marcador ideal
de filtração, já que são excretados do corpo via filtração glomerular e não estão
sujeitos a secreção e/ou reabsorção quando passam através dos túbulos renais.
Como essas substâncias não estão presentes na circulação e, consequentemente,
precisam ser infundidas, a medida desses clearances é difícil, requer tempo do
paciente e da equipe clínica e tem sido utilizada em geral de forma restrita, para fins
de pesquisa ou em condições patológicas específicas nas quais as técnicas de
clearance mais simples não oferecem informações suficientes para guiar as decisões
médicas.
Na prática clínica, a TFG é avaliada por meio da mensuração de níveis de
substâncias que são normalmente produzidas pelo corpo. A ureia, o primeiro
marcador endógeno utilizado, não é completamente confiável, já que seus níveis são
mais vulneráveis a mudanças por razões não relacionadas com a TFG. Uma dieta
com alto consumo de proteínas, destruição tecidual, hemorragia gastrointestinal de
grande monta e terapia com corticosteroides podem determinar um aumento nos
níveis de ureia plasmática, enquanto uma dieta pobre em proteínas e doença hepática
podem levar a uma redução. Além disso, 40-50% da ureia filtrada pode ser
reabsorvida pelos túbulos, embora a proporção esteja reduzida na insuficiência renal
avançada.
Até pouco tempo, a creatinina plasmática era considerada o marcador
endógeno cujo perfil mais se assemelhava àquele de uma substância endógena ideal
para medir a TFG. A creatinina é quase exclusivamente um produto do metabolismo
da creatina e da fosfocreatina no músculo esquelético, embora a ingestão de carne
também possa contribuir levemente para os níveis dessa substância no sangue. Sua
geração é relativamente constante durante o dia e diretamente proporcional à massa
muscular. A creatinina é livremente filtrada nos glomérulos e não é reabsorvida, mas
até 15% dela são ativamente secretados pelos túbulos. É importante lembrar que
31
cromógenos não creatinina também são detectados quando o método clássico do
picrato alcalino é utilizado, o que superestima os níveis séricos de creatinina. As duas
maiores limitações para utilizar a creatinina como marcador da TFG são: 1) Como a
creatinina é produzida nos músculos, a creatinina sérica depende da massa muscular
e deveria ser ajustada para fatores relacionados à massa muscular quando usada
como parâmetro para determinação da TFG; e 2) a relação inversa da creatinina com
a TFG não é uma relação direta, o que significa que o nível de creatinina só aumentará
após a TFG ter decaído para cerca de 50%-60% de seu nível normal. Assim, o uso
isolado da creatinina sérica para estimar a TFG é insatisfatório e leva a atrasos no
diagnóstico e no tratamento da DRC.
Clinicamente, o método mais utilizado para obter informações sobre a TFG é a
depuração de creatinina, com coleta de urina ao longo de 24 horas, no qual a excreção
de creatinina urinária em 24 horas é dividida pela concentração de creatinina sérica.
Infelizmente, depuração de creatinina não preenche o critério de um marcador ideal
para TFG, já que, como mencionado anteriormente, a creatinina é excretada não
somente via filtração glomerular, mas também via secreção no túbulo proximal.
Entretanto, o principal problema com depuração de creatinina é a necessidade de
coletar urina por 24 horas, que é inconveniente para os pacientes e, portanto, as
coletas são frequentemente imprecisas. Isso é particularmente verdadeiro em
algumas situações clínicas (por exemplo, indivíduos muito idosos ou com deficiência
cognitiva). Atualmente, a determinação da TFG pela depuração de creatinina é
recomendada, quando a TFG for > 60 mL/min, em extremos de idade e tamanho
corporal, desnutrição grave, obesidade, doença do aparelho musculoesquelético,
paraplegia ou quadriplegia, dieta vegetariana, função renal com alterações rápidas e
cálculo de ajuste de dosagem de medicamentos potencialmente nefrotóxicos.
Para contornar algumas das limitações encontradas na determinação da TFG
através da creatinina sérica ou da depuração de creatinina, várias fórmulas destinadas
a estimar a TFG têm sido publicadas. Essas fórmulas usam variáveis demográficas e
clínicas conhecidas como substitutos para os fatores fisiológicos não mensurados que
afetam o nível de creatinina sérica. As fórmulas mais comumente utilizadas são as de
Cockcroft e Gault (CG), MDRD e CKD-EPI.
A fórmula CG foi a primeira dessas equações a ganhar aceitação e estima a
depuração de creatinina. Em sua descrição original, a equação CG baseou-se na
32
excreção urinária de creatinina em homens caucasianos hospitalizados, com idade de
18 a 92 anos, e com função renal normal. Não foi padronizada para uma área de
superfície corporal de 1,73 m2 e uma correção para mulheres foi necessária. Ela
sistematicamente superestima a TFG, porque a secreção de creatinina tubular e o
aumento no peso devido à obesidade ou sobrecarga de fluidos não são levados em
consideração.
A equação do MDRD para estimativa da TFG foi originalmente desenvolvida
com base nos dados do estudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) em
pacientes com DRC e não incluiu indivíduos saudáveis. O padrão-ouro usado no
desenvolvimento da equação MDRD foi o clearance de iotalamato-I125 e, portanto,
ela estima a TFG (em mL/min/1,73m2) e não a depuração de creatinina. Em sua
versão original, a equação MDRD requer determinações de albumina e ureia
nitrogenada séricas. Atualmente, uma fórmula do MDRD abreviada com "quatro
variáveis" tem sido recomendada, porque seu desempenho é tão bom quanto a
equação inicial. A TFG calculada com a equação do MDRD e a TFG real são muito
próximas para resultados < 60 mL/min/1,73m2, enquanto a TFG excede a taxa
estimada por um valor pequeno quando a TFG é > 60 mL/min/1,73m2.
O grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)
recentemente desenvolveu, a partir de coorte que incluiu indivíduos com e sem DRC,
uma nova equação que é uma variação da fórmula do MDRD. A equação, denominada
de CKD-EPI usa as mesmas quatro variáveis que a equação do MDRD, mas,
comparativamente, apresenta melhor desempenho e previsão de risco. As
observações de menor viés e maior acurácia da equação CKD-EPI, particularmente
nas faixas de TFG >60 mL/min/1,73 m2, do estudo MDRD para uso clínico de rotina.
Atualmente, as fórmulas para avaliação da TFG estão disponíveis em
programas para palmtops, computadores e i-phones e estão amplamente
disseminadas na internet (por exemplo, em websites da Sociedade Brasileira de
Nefrologia e da National Kidney Foundation). Entretanto, a maioria dos profissionais,
particularmente aqueles que trabalham em clínicas de atenção primária à saúde ainda
não tem acesso imediato a esses equipamentos de computação e precisa calcular a
TFG manualmente. Esse processo de certa forma tedioso e que demanda tempo
desencoraja os profissionais da saúde, particularmente aqueles que não são
nefrologistas, em avaliar a TFG de forma rotineira e, assim, pode atrasar o diagnóstico
33
e o encaminhamento nefrológico. Para contornar essa situação, recentemente
desenvolvemos duas tabelas, uma para mulheres e outra para homens, que permitem
que os profissionais de saúde estimem a TFG imediatamente assim que tiverem em
mãos o nível de creatinina sérica e a idade do paciente. Essas tabelas são baseadas
na fórmula do estudo MDRD de quatro variáveis, na qual o componente etnia negra
(importante para estimar a TFG na população negra dos EUA, mas sem impacto na
população brasileira) foi excluída. As tabelas mostram os valores de TFG que
correspondem a valores específicos de creatinina sérica nos limites 0,5-5,0 mg/dL e
nas faixas etárias de 18 a 80 anos. Além disso, os diferentes estágios da DRC são
indicados por cores diferentes, facilitando, assim, o estadiamento da DRC. Embora
reconheçamos que a equação do estudo MDRD ainda não foi validada de forma
definitiva no Brasil, sugerimos o uso dessas tabelas no atendimento primário à saúde
e entre os não nefrologistas, como ferramenta para facilitar o diagnóstico precoce da
DRC.
Finalmente, é importante mencionar o interesse recente pela cistatina C como
marcador endógeno da TFG. A cistatina C é uma proteína básica não glicosilada, com
baixa massa molecular (13 kD) que faz parte da superfamília de inibidores de protease
de cisteína. Ela é produzida por todas as células nucleadas, é livremente filtrada no
glomérulo e é reabsorvida e catabolizada pelas células epiteliais tubulares; somente
pequenas quantidades são excretadas na urina. Consequentemente, embora a
cistatina C seja filtrada pelos glomérulos, seu clearance urinário não pode ser medido,
o que torna o estudo dos fatores que afetam seu clearance e geração difíceis de
realizar. Além disso, há evidência preliminar de que os níveis séricos de cistatina C
são influenciados pelo uso de corticosteroides e estão relacionados a idade, sexo,
peso, altura, tabagismo e nível de proteína C reativa, mesmo após o ajuste para a
depuração da creatinina. No momento, o papel clínico para a mensuração da cistatina
C ainda não foi elucidado, mas ainda existe a possibilidade de que ela venha a ser um
marcador útil de disfunção renal precoce, como parte de programas de rastreamento.
Devido ao fato de a cistatina C não depender da massa muscular, ela parece ser mais
sensível do que a equação do estudo MDRD no diagnóstico precoce da DRC,
particularmente na população de idosos. Além disso, tem-se sugerido que a cistatina
C pode ter um papel na previsão de pacientes com DRC com maior risco de
complicações.
34
A definição de DRC também é baseada na documentação do dano renal
parenquimatoso. Como mencionado anteriormente, a albuminúria é o principal
marcador do dano renal parenquimatoso. A albuminúria ou a proteinúria (albuminúria
> 300 mg/dia) pode ser determinada pelo teste com fitas reagentes, que é de baixo
custo e de fácil aplicação, embora seja importante reconhecer que o teste é não
específico, semiquantitativo e não se mostra sensível o suficiente para detectar níveis
de albumina < 300 mg/L. Quando a proteinúria é detectada, o próximo passo é a sua
quantificação, o que pode ser feito na urina de 24 horas ou em uma amostra de urina
isolada (nesse caso, a concentração de proteinúria ou albuminúria é dividida pela
concentração de creatinina urinária, a fim de corrigir para a variação no volume
urinário). Os indivíduos que pertencem ao grupo de risco para DRC, mas apresentam
resultado negativo para proteinúria no teste com fita reagente, deveriam ser testados
com relação à presença de microalbuminúria, o que pode ser feito com vários
métodos, atualmente disponíveis, que utilizam anticorpos (radioimunoensaio,
turbidimetria, nefelometria e ELISA) ou cromatografia líquida de alto desempenho
(HPLC), que medem não somente a albumina imunorreativa, mas também a albumina
intacta não imunoreativa.
Na Figura 1, propomos um procedimento de triagem baseado na TFG estimada
e na medida de albuminúria.

35
O teste com fita reagente também pode detectar outras anormalidades na urina.
Por exemplo, um teste positivo para sangue oculto pode ser devido à presença de
hematúria e impõe um estudo confirmatório, preferivelmente com microscopia de
contraste de fase. Outras anormalidades, tais como bacteriúria, piúria e glicosúria
podem dar indícios de qual seria a causa subjacente da DRC.

ENCAMINHAMENTO PRECOCE PARA TRATAMENTO NEFROLÓGICO

O segundo pilar de apoio do tratamento ideal para a DRC é o encaminhamento


imediato de pacientes para acompanhamento pelo nefrologista ou pela equipe de
nefrologia. A literatura tem muitos exemplos de cuidados sub-ótimos à DRC fornecidos
por outros especialistas médicos antes do encaminhamento para o atendimento
nefrológico. Por exemplo, Roubicek et al. compararam pacientes com DRC que
haviam sido encaminhados precocemente (EP) ao nefrologista, definido por período
> 16 semanas antes do início da diálise, e aqueles com encaminhamento tardio (ET),
definido por < 16 semanas e seguimento antes do início da diálise. Foi observado que,
comparados aos pacientes com ET, os pacientes com EP passavam menos dias no
hospital após a diálise ser iniciada, tinham menor probabilidade de necessitar de
diálise de urgência, melhor controle da pressão arterial e menos edema agudo de
pulmão. Eles também apresentavam maior probabilidade de iniciar a diálise com um
acesso vascular permanente e, sendo assim, tinham menor probabilidade de
necessitar de um acesso venoso central temporário. Além disso, os pacientes com ET
tinham maior probabilidade de morrer no primeiro ano de diálise do que os pacientes
com EP.
Em um estudo mais recente, McLaughlin et al. avaliaram o custo financeiro do
tratamento da DRC em pacientes que foram encaminhados precoce ou tardiamente
ao nefrologista. Os desfechos desse estudo foram custo total do atendimento ao
paciente, anos de vida dos pacientes, anos de vida livre de TRS e dias de
hospitalização. Para os grupos com encaminhamento precoce e tardio, os custos
médios totais em cinco anos foram US$87.711,00 e US$110.056,00, respectivamente;
as médias dos anos de vida dos pacientes foram 3,53 e 3,36 anos, respectivamente,
e os anos de vida dos pacientes livres de TRS foram 2,18 e 1,76 anos,

36
respectivamente. Além disso, pacientes com acompanhamento nefrológico precoce
passaram metade do tempo no hospital (25 dias) quando comparados àqueles
encaminhados tardiamente (41 dias). Finalmente, tem-se mostrado que os pacientes
apresentam maior probabilidade de progredir para óbito durante o primeiro ano de
diálise quando são encaminhados tardiamente ao nefrologista.
Esses achados enfatizam a importância de lembrar e encorajar outros
profissionais da saúde, especialmente cardiologistas, endocrinologistas, clínicos
gerais, urologistas e geriatras, que frequentemente lidam com pacientes em risco para
DRC, de encaminhar pacientes para acompanhamento conjunto com um nefrologista
ou equipe especializada em nefrologia o mais rápido possível. Isso é particularmente
importante nos casos em que déficit de função renal e proteinúria de grande monta (>
1 g/dia) já estão presentes. Os benefícios potenciais do encaminhamento precoce
incluem a identificação e o tratamento das causas reversíveis da insuficiência renal; o
diagnóstico e correção de fatores que pioram a função renal (por exemplo, o uso de
agentes nefrotóxicos); a estabilização da TFG; a identificação e a correção de grandes
complicações e as morbidades mais prevalentes na DRC; e a obtenção de melhores
parâmetros bioquímicos, psicológicos e físicos no início da TRS.

IMPLEMENTAÇÃO DE MEDIDAS PARA PRESERVAR A FUNÇÃO RENAL

O terceiro pilar de apoio do tratamento ideal da DRC é a implementação de


medidas nefroprotetoras. O curso da DRC é frequentemente assintomático, até que a
doença atinge seu estágio avançado, o que resulta na busca de cuidados médicos por
parte do paciente quando ele ou ela já apresenta uma ou mais complicações da
doença e/ou comorbidades. Não se sabe ainda quantos pacientes com DRC evoluirão
para DRET e quais pacientes apresentam maior risco de necessitar de TRS.
Entretanto, é razoável concluir que as intervenções que diminuem ou estabilizam a
progressão da DRC e previnem a ocorrência de DRET terão maior impacto se forem
implementadas precocemente. Além disso, é sempre importante enfatizar que o
tratamento bem-sucedido da doença de base também é muito importante na
prevenção de DRET.

37
Claramente, a probabilidade de progressão da DRC é determinada por
interações complexas que envolvem vários fatores clínicos, ambientais e genéticos.
Os principais fatores clínicos são idade, sexo, diabetes, hipertensão, proteinúria,
anemia, complicações metabólicas, obesidade, tabagismo e dislipidemia.
Sabe-se, por exemplo, que as etiologias mais comuns das nefropatias que
determinam DRC e DRET têm tendências familiares. Assim, é imperativo que os
nefrologistas e médicos da atenção primária à saúde identifiquem esses indivíduos
que têm na família um parente com DRC avançada, particularmente aqueles que
precisam de diálise ou transplante renal, já que esses indivíduos são particularmente
propensos a desenvolver doenças do parênquima renal. De fato, um estudo de
pacientes dialisados incidentes mostrou que 20% deles relataram ter um parente de
primeiro ou segundo grau com DRET, e histórico familiar positivo foi mais comum em
pacientes com doença renal diabética ou DRC decorrente de glomerulonefrite do que
naqueles com DRC associada à hipertensão ou outras causas. Assim, enquanto os
genes para insuficiência renal não forem identificados, é razoável que o histórico
familiar possa servir como marcador de risco para futura doença renal.
Atualmente, há tratamentos efetivos que reduzem a perda da função renal e
podem servir para a prevenção primária da DRC. Por exemplo, um estudo de
pacientes hipertensos com diabetes tipo 2 sem nefropatia revelou que, comparados
com outros medicamentos anti-hipertensivos, o tratamento com inibidor de enzima
conversora da angiotensina (IECA), ao longo de um período de seguimento de 48
meses, diminuiu em 50%a ocorrência de microalbuminúria, um marcador de DRC.
Mas a realidade do dia a dia do nefrologista no que tange a mudar o curso
natural da DRC ainda está no nível de prevenção secundária. É de grande importância
que a pressão arterial (PA) de pacientes com DRC seja controlada de forma rigorosa,
pois isso minimizará a progressão da DRC e reduzirá o risco de doença
cardiovascular. O estudo Multiple Risk Factor Intervention Trial respaldou essa
observação ao mostrar que a PA mais alta era um fator de risco independente para a
progressão para DRET. Vale lembrar que a Organização Mundial da Saúde (OMS) e
o KDOQI37 recomendam, de um modo geral, valores de PA < 130/85 mmHg (< 140/90
mmHg em pacientes com mais de 60 anos de idade) como ideais para pacientes com
DRC. A Tabela 2 sumariza as recomendações sobre as medidas de PA e
medicamentos anti-hipertensivos na DRC.
38
Atualmente, a hipertensão na DRC pode ser tratada com vários tipos de
medicamentos e não é raro que dois ou mais agentes anti-hipertensivos sejam
necessários para se atingir o controle ideal da PA. A classe de medicamentos
bloqueadores do SRAA é considerada especialmente importante da redução da
velocidade de progressão da DRC, com vários estudos recentes mostrando que os
inibidores de SRAA efetivamente diminuem a progressão da DRC diabética e não
diabética.
Outro importante aspecto da progressão da DRC é a ocorrência de proteinúria,
ou, mais especificamente, albuminúria. Inicialmente interpretada como simplesmente
um indicador de dano glomerular, a albuminúria é atualmente vista como prejudicial
ao rim, constituindo-se em um dos principais fatores de risco para a progressão da
DRC e doenças cardiovasculares. O grau de proteinúria correlaciona-se com a
magnitude do dano renal em diferentes modelos animais e humanos, e sua redução
está associada com a estabilização da TFG. Atualmente, os bloqueadores do SRAA
são preferidos a outros medicamentos para tratar DRC diabética e não diabética,
porque eles conciliam a redução da proteinúria com um controle muito bom da PA,
melhora na inflamação e estabilização da função renal.
Ainda não está claro se um controle glicêmico rigoroso é protetor em pacientes
com nefropatia diabética, embora valha a pena mencionar que, no estudo de Fioretto
et al., alcançar euglicemia após o transplante de pâncreas se associou com a
regressão da glomeruloesclerose diabética. De qualquer forma, a maioria dos autores
recomenda controle glicêmico adequado como uma estratégia para evitar ou diminuir

39
as complicações macro e microvasculares do diabetes. Em particular, tanto para o
diabetes tipo 1, como para o tipo 2, o controle glicêmico intensivo tem sido
recomendado para a prevenção primária de microalbuminúria e para diminuir a
progressão da microalbuminúria para macroalbuminúria.
Por muitos anos, tem-se reconhecido o efeito adverso da obesidade nos
desfechos renais em pacientes com doenças renais primárias em geral, bem como
em pacientes com hipertensão e diabetes tipo 2, as duas causas mais comuns de
DRC. A obesidade pode determinar aumento no tamanho glomerular e anormalidades
na função glomerular; também pode causar uma forma especial de
glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF), com grave proteinúria e é
frequentemente acompanhada por rápida perda da função renal. A reversão da
obesidade melhora a albuminúria e a hiperfiltração glomerular em pacientes com
obesidade mórbida. Além disso, um estudo que avaliou o impacto da obesidade na
TFG durante 25 anos de acompanhamento revelou que pacientes obesos submetidos
à nefrectomia unilateral apresentavam maior perda da função renal do que pacientes
não obesos.
A anemia é uma complicação comum em pacientes com DRC e baseado nas
evidências, os pacientes com os valores mais baixos de hemoglobina têm desfechos
piores do que aqueles com valores mais altos de hemoglobina. A natureza
aparentemente robusta dessa associação, apoiada por consequências fisiológicas
conhecidas da anemia (incluindo fadiga, intolerância ao exercício, deficiência cognitiva
e exacerbação da doença cardiovascular) tem levado a maior parte dos médicos a
tratar a anemia em pacientes com DRC. As diretrizes da KDOQI recomendam avaliar
os pacientes com relação à anemia se os níveis de hemoglobina (Hb) forem < 13,5
g/dL em homens adultos ou < 12,0 g/dL em mulheres adultas. 59 As diretrizes
brasileiras recomendam a avaliação se os níveis de Hb forem < 13 g/dL em homens
adultos e < 12 g/dL em mulheres e homens com idade > 65 anos. Ambas diretrizes
recomendam avaliar as reservas de ferro, vitamina B12 e os níveis de folato antes de
considerar terapia com agentes estimuladores da eritropoiese (AEE). As reservas de
ferro são consideradas adequadas se os níveis de ferritina sérica forem > 100 ng/mL
e a saturação da transferrina (SATT) > 20% em pacientes pré-diálise com DRC.
O uso de AEE e os níveis-alvo de Hb têm sido o objeto de muitos estudos e
debates. Nos estudos clínicos iniciais, realizados em pacientes em diálise, AEE eram
40
administrados aos pacientes que frequentemente apresentavam níveis muito baixos
de Hb (< 7 g/dL), e sua anemia era parcialmente corrigida para níveis de Hb entre 10
e 12 g/dL. Esses pacientes experimentaram uma melhora dramática em sua qualidade
de vida. Estudos subsequentes expandiram o uso de AEE para pacientes com DRC
ainda não submetidos à diálise, que também apresentavam níveis de Hb de 8 g/dL e
confirmaram que a correção parcial da anemia era alcançada sem causar deterioração
na função renal. Vários estudos clínicos prospectivos, entretanto, não forneceram
evidências definitivas de que o tratamento da anemia melhora os resultados em
pacientes com DRC submetidos à diálise68 e naqueles em tratamento conservador.
Resta saber como conciliar os achados desses importantes estudos controlados
randomizados com aqueles de estudos observacionais que mostraram um efeito
totalmente diferente dos níveis de Hb em seus desfechos. Embora ainda não
tenhamos uma resposta definitiva a essa pergunta, é importante perceber que a saúde
do paciente, o nível de Hb atingido e a dose de AEE usada estão interligados e
deveriam ser considerados quando se institui o tratamento da anemia em pacientes
com DRC. A esse respeito, é interessante mencionar o estudo recente de Goodkin et
al. sobre os efeitos dos níveis de Hb em pacientes submetidos à hemodiálise mantêm
naturalmente concentrações mais altas de Hb sem transfusão ou terapia eritropoiética.
Comparados com outros pacientes, aqueles com Hb > 12 g/dL e sem terapia
eritropoiética apresentavam menor risco de mortalidade não ajustado, o que não foi
observado após ajuste completo do modelo (risco relativo, 0,98; IC95%: 0,80 a 1,19).
Os autores concluíram que a concentração de Hb que se mantém naturalmente > 12
g/dL não se associa com aumento da mortalidade em pacientes submetidos à
hemodiálise.
Com base nesses estudos, KDOQI Initiative, European Renal Best Practice
guidelines e Food and Drug Administration (FDA) recomendam uma variação-alvo de
Hb de 11 a 12 g/dL ao se prescrever AEE. Mais estudos são necessários para avaliar
se a concentração de Hb > 12 g/dL é aceitável e segura em todos os pacientes com
DRC sem terapia com AEE.
A hiperfosfatemia estimula diretamente a liberação do paratireoidiano (PTH)
das glândulas paratireoides e inibe a síntese de 1,25-dihidroxivitamina D, o que leva
ao hiperparatireoidismo secundário e deficiência de vitamina D ativa. Embora as
alterações do metabolismo da vitamina D e o equilíbrio do fosfato são documentados
41
precocemente no curso da DRC, distúrbios graves geralmente ocorrem somente
quando o paciente atinge o estágio 3B e estágios superiores da doença (TFG < 45
mL/min por 1,73m2). A principal consequência da hiperfosfatemia e da deficiência de
vitamina D é a hipocalcemia, que está associada com anormalidades na homeostase
óssea e com aumento da fragilidade óssea e fraturas, conhecidas como osteodistrofia
renal. Além disso, o desequilíbrio do produto cálcio-fósforo e do metabolismo da
vitamina D também têm sido associados à calcificação vascular e de tecidos moles,
aumento de eventos cardiovasculares e morte. Embora não haja evidência de
benefício no longo prazo, as diretrizes do KDOQI recomendam uma combinação de
restrição de fósforo na dieta, quelantes de fósforo e suplementação de vitamina D para
manter os níveis séricos de cálcio, fósforo e PTH intacto dentro dos limites-alvo
recomendados.
A DRC está associada com acidose metabólica (AM), mas AM digna de
tratamento raramente ocorre até que a TFG diminua a níveis < 30 mL/min/1,73 m2. A
acidose metabólica tem efeitos adversos que afetam os ossos, a nutrição e o
metabolismo na DRC. Diretrizes atuais recomendam manter os níveis de bicarbonato
sérico > 22 mEq/L para ajudar a prevenir essas complicações. Além disso, dois
estudos recentes em seres humanos demonstraram que a correção da acidose
metabólica com bicarbonato de sódio ou citrato de sódio diminuem a velocidade de
progressão da DRC para DRET. Mais estudos são necessários para provar que esse
tratamento adjunto promissor e de baixo custo se aplica a pacientes com DRC por
diferentes causas, com o fim de retardar a progressão da doença e melhorar o estado
nutricional do indivíduo.
Finalmente, é importante mencionar que há outras abordagens terapêuticas
cuja efetividade na prevenção da progressão da DRC ainda precisam ser provadas
de forma definitiva. Uma delas é a ingestão de proteínas. Embora a restrição à
ingestão de proteínas possa reduzir a progressão da DRC diabética e não diabética,
os efeitos clínicos são provavelmente tão pequenos que as diretrizes recomendam
dietas com 0,5 g/kg/dia a 1,0 g/kg/dia de proteínas com o objetivo de prevenir a
desnutrição e a sobrecarga diária de ácido e de fósforo derivada da ingestão e do
catabolismo de proteínas observados com o declínio da função renal. É aconselhável
que os pacientes que estejam iniciando uma dieta com baixa ingestão de proteínas

42
apresentem bom estado nutricional e estejam sob os cuidados de uma nutricionista
especializada em doença renal.
Não está claro se a hiperlipidemia tem um impacto adverso na progressão da
DRC. De forma similar, os efeitos benéficos da estatina sobre a TFG ainda são motivo
de controvérsia. Estudos utilizando estatinas mostraram menor perda da função renal
em animais e humanos. Entretanto, enquanto o tratamento com 10 mg e 80 mg de
atorvastatina aumentou a TFG de 3,5 mL/min/1,73m2 e 5,2 mL/min/1,73m2,
respectivamente, o tratamento com 40 mg de pravastatina não resultou em qualquer
mudança na TFG. O uso das estatinas é tão seguro nos pacientes com DRC quanto
na população em geral e seus possíveis efeitos salutares podem ser o resultado de
propriedades lípide-dependentes e lípide-independentes. Embora não haja dados
referentes à prevenção primária, a utilização de medicamentos hipolipemiantes como
prevenção secundária parecem reduzir a mortalidade cardiovascular em pacientes
que se encontram em todos os estágios de DRC. De qualquer maneira, mais estudos
ainda são necessários até que se estabeleçam recomendações mais precisas nessa
área.
O tabagismo está associado com progressão acelerada da doença renal em
pacientes com nefropatia diabética e não diabética, juntamente com o risco
aumentado de doença cardiovascular. O fumo tem efeitos vasoconstritores,
tromboembólicos e diretos no endotélio vascular e é um fator de risco independente
para insuficiência renal em homens com doenças renais. O fumo, juntamente com a
hipertensão arterial e a doença vascular, é um forte preditor do aumento dos níveis
séricos de creatinina em pacientes não diabéticos com 65 anos ou mais. Além disso,
se pacientes com diabetes tipo 2 pararem de fumar, o risco de doença renal é reduzido
em 30%. Portanto, enquanto os efeitos danosos do fumo na progressão da DRC ainda
não forem estabelecidos de forma definitiva, está claro que esse hábito deveria ser
desencorajado em pacientes com DRC.
Em resumo, os objetivos do tratamento otimizado da DRC baseiam-se no
diagnóstico precoce, encaminhamento em momento oportuno para tratamento
nefrológico e terapias que retardem a progressão da doença e previnam complicações
cardiovasculares. A fim de atingir esses objetivos, é importante estimar a TFG e medir
a albuminúria regularmente em pacientes que apresentem risco de DRC, encaminhar
precocemente os casos recém-diagnosticados para acompanhamento conjunto com
43
especialistas em nefrologia e garantir bom controle da PA, proteinúria, diabetes, peso,
anemia, hiperparatireoidismo secundário, dislipidemia e desnutrição.

MODELOS DE TRATAMENTO CLÍNICO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA

Para propósitos didáticos, o tratamento da DRC pode ser dividido em três


modelos: 1) pacientes sem acompanhamento ou com tratamento clínico não
nefrológico; 2) pacientes em tratamento nefrológico convencional; e 3) pacientes em
tratamento com base multidisciplinar.
Infelizmente, como anteriormente mencionado, não é incomum pacientes com
DRC serem encaminhados ao tratamento nefrológico quando já estão na fase
avançada da doença necessitando de terapia dialítica de urgência ou emergência. No
momento, não há um consenso na literatura sobre o momento ideal de
encaminhamento ao tratamento nefrológico durante o curso da DRC. Alguns autores
utilizaram três meses antes da TRS a fim de definir o encaminhamento precoce,
embora seja provável que o tratamento nefrológico precoce durante seis meses seria
ainda melhor, e o seguimento por um ano poderia ser o ideal. O período mínimo de
cuidados nefrológicos antes da TRS é ditado por vários fatores. Por exemplo, é preciso
considerar o tempo necessário para estabelecimento de fístula arteriovenosa (FAV)
para hemodiálise. É fácil imaginar ser necessário esperar vários dias após o pedido
até que o procedimento seja autorizado, após o qual o paciente precisa aguardar pela
consulta com um cirurgião vascular, efetuar pela reserva da sala de cirurgia e,
finalmente, a confecção da FAV. Além disso, a FAV, de maneira ideal, não deve ser
puncionada por pelo menos 60 a 90 dias. Se, por acaso, a FAV não se desenvolver,
levará pelo menos mais 60 a 90 dias até que uma nova fístula possa ser criada e
canulada pela primeira vez.
Se um paciente com DRC progredir para DRET e não tiver acesso à terapia
dialítica, ele ou ela inevitavelmente morrerá. Entretanto, ser acompanhado por médico
não garante que a TRS será realizada com parâmetros clínicos recomendados pelas
diretrizes da DRC para prevenção das morbidades e mortalidade. Por exemplo,
Batista et al. 105 retrospectivamente revisaram os prontuários de pacientes que eram
atendidos em uma clínica especializada em diabetes e hipertensão. Dentre 146

44
pacientes que foram identificados como portadores de DRC, 32 (19%) estavam no
estágio 3, 40 (42%) no estágio 4, e 27 (39%) no estágio 5. Em apenas 50 (34,4%) dos
pacientes a PA estava controlada e só 65% deles estavam sendo tratados com
bloqueadores do SRAA. O controle glicêmico adequado foi observado em 65% dos
pacientes diabéticos. Registros de proteinúria e Hb foram encontrados em apenas
24% e 28% dos prontuários, respectivamente. Não foram encontrados registros de
níveis de cálcio, fósforo, bicarbonato de sódio ou albumina. O estudo mostra que, a
despeito de ter acesso a cuidados médicos, uma alta proporção de pacientes com
DRC avançada secundária a hipertensão e/ou diabetes não recebe o cuidado clínico
adequado.
Embora tenham sido realizados estudos sobre os efeitos benéficos do
encaminhamento precoce para atendimento nefrológicos, o cuidado nefrológico em si
não é garantia de sucesso no tratamento da DRC. Por exemplo, Kausz et al. 108
analisaram retrospectivamente os registros de 602 pacientes com DRC (definida como
creatinina sérica > 1,5 mg/dL em mulheres e > 2,0 mg/dL em homens) que foram
tratados entre outubro de 1994 e setembro de 1998 em cinco clínicas nefrológicas na
área de Boston, Massachusetts, Estados Unidos. Na primeira visita, o nível médio de
creatinina sérica e TFG dos pacientes era de 3,2 mg/dL e 22,3 mL/min/1,73m2,
respectivamente. Era digno de nota que muito embora 38% dos pacientes tivessem
um hematócrito < 30%, apenas 18% deles submetidos à avaliação da reserva de ferro.
Além disso, dos pacientes com hematócrito < 30%, apenas 59% foram tratados com
EPO e, desses, apenas 47% receberam suplementação de ferro. Além disso, muito
embora 55% dos pacientes apresentassem alterações no metabolismo de cálcio e
fósforo, o PTH foi medido em apenas 15% de todos os casos. Adicionalmente, o perfil
lipídico foi avaliado em menos da metade dos pacientes e somente 65% dos pacientes
diabéticos (que constituíam 49% de toda a amostra de pacientes) eram tratados com
bloqueadores do SRAA. Finalmente, dos pacientes que vieram a necessitar de diálise,
em apenas 41% a FAV foi preparada antes do início da terapia dialítica.
Outro estudo realizado em um centro de excelência em tratamento nefrológico
concluiu que pacientes ainda não submetidos à diálise que receberam tratamento
nefrológico padrão por vários anos, antes do início da diálise, apresentaram melhor
sobrevida no longo prazo do que aqueles cujo período de acompanhamento
nefrológico foi mais curto. Deve ser observado, entretanto, que nesse estudo, na
45
tabela que apresenta os parâmetros de PA e exames laboratoriais, os níveis médios
de Hb de 9,5 ± 1,9 g/dL foram documentados nos pacientes em acompanhamento
nefrológico por mais de 6 anos. Esses baixos níveis de Hb são sugestivos de
tratamento inadequado da anemia.
O terceiro modelo de tratamento da DRC é baseado no cuidado interdisciplinar
(CID). Deve ser observado, entretanto, que esse modelo de cuidado de pacientes com
DRC não é, na verdade, uma proposta nova. Em 1993, uma conferência de consenso
patrocinado pelo National Institutes of Health propôs que pacientes com DRC fossem
encaminhados a uma equipe "renal" constituída por nefrologista, nutricionista,
enfermeiro, assistente social e profissional de saúde mental em algum momento após
o encaminhamento ao nefrologista. A despeito dos estudos randomizados de CID em
outras doenças crônicas terem mostrado resultados na morbidade e mortalidade, até
hoje os estudos de efetividade desse modelo de cuidado na DRC são limitados e os
resultados incertos.
Há aproximadamente 13 anos, Levin et al. foram capazes de mostrar o impacto
positivo nos desfechos quantitativos, tais como menor taxa de inícios urgentes de
terapia dialítica, menos dias de hospitalização no primeiro mês de TRS e menor custo
de tratamento dos pacientes acompanhados interdisciplinar, quando comparados com
aqueles acompanhados somente por um nefrologista.
Yeoh et al. compararam 68 pacientes que participaram de um programa de
educação pré-diálise com 35 pacientes que não participaram, e observaram que
aqueles que participaram do programa na clínica interdisciplinar apresentaram menos
visitas ao pronto-socorro, hospitalizações mais curtas e menos cateteres temporários
utilizados no início da diálise.
Dois outros estudos, com desenho muito similar, também compararam os
pacientes acompanhados por atendimento interdisciplinar com aqueles que não o
eram. Curtis et al. demonstraram níveis de Hb, albumina e cálcio sérico
significantemente mais altos na época do início da diálise em pacientes tratados em
um clínica interdisciplinar para DRC do que aqueles acompanhados apenas pelo
nefrologista. No estudo de Goldstein et al., os pacientes acompanhados por uma
equipe interdisciplinar apresentavam melhores parâmetros em termos de albumina
sérica, hemoglobina e metabolismo mineral, e mais frequentemente iniciavam a diálise
com uma FAV madura em vez de utilizar acesso temporário para diálise. Em ambos
46
os estudos foi observado que, apesar e serem submetidos a igual exposição ao
cuidado nefrológico após o início da diálise, os pacientes previamente expostos ao
atendimento interdisciplinar apresentavam maior sobrevida.
Com o objetivo de determinar a associação entre o atendimento interdisciplinar,
sobrevida e risco de hospitalização, Hemmelgarn et al. acompanharam por 3 anos
pacientes ambulatoriais com DRC submetidos ou não a atendimento interdisciplinar,
pareados 1:1. Um modelo de regressão de Cox foi usado para determinar a
associação entre o atendimento interdisciplinar e o risco de morte e hospitalização.
Observou-se que os pacientes submetidos a atendimento interdisciplinar
apresentavam redução significante no risco de mortalidade por todas as causas e,
embora não estatisticamente significante, uma tendência à diminuição de risco de
hospitalização por todas as causas e especificamente as cardiovasculares.
Embora outros estudos realizados em crianças e adultos acompanhados em
clínicas multidisciplinares indiquem melhores variáveis de desfecho e maior
probabilidade de atingir os objetivos do K/DOQI no início da diálise, resultados
negativos do atendimento interdisciplinar têm sido relatados. Harris et al. estudaram
437 pacientes com DRC com depuração estimada de creatinina de < 50 mL/min que
recebiam cuidados primários em uma clínica de medicina interna acadêmica urbana
e dividiram em dois grupos: um grupo recebeu tratamento caso-intensivo,
administrado durante os primeiros dois anos após a inclusão no estudo, que consistia
em consultas repetidas mandatórias em uma clínica de cuidados nefrológicos que
contava com dois nefrologistas, uma enfermeira renal, uma nutricionista renal e uma
assistente social. Os pacientes controle receberam o cuidado usual. Ao final do
estudo, os autores não encontraram diferenças nos desfechos renais, uso de serviços
de saúde ou mortalidade no primeiro, segundo ou terceiro ao quinto anos após a
inclusão no estudo, muito embora houvesse significantemente mais visitas
ambulatoriais entre os pacientes submetidos à intervenção, principalmente devido às
visitas extras à clínica de tratamento nefrológico. Eles concluíram que o atendimento
interdisciplinar era o "estado da arte" no tratamento, embora essa estratégia não tenha
efeitos nos resultados do tratamento em pacientes com DRC acompanhados a nível
de atenção primária a saúde. Entretanto, deve ser observado que nesse estudo, o
atendimento médico ficava aos cuidados de um médico da atenção primária à saúde
e a clínica multidisciplinar fornecia basicamente a educação. Assim, considerando a
47
falta de controle sobre as intervenções médicas, é possível que a falha em demonstrar
qualquer diferença significante entre os dois modelos deva-se à falta de
implementação das recomendações, e não à falta de efetividade do atendimento
interdisciplinar em si.
O motivo pelo qual de o tratamento interdisciplinar resultar em melhores
desfechos no tratamento da DRC do que o tratamento nefrológico convencional ainda
não está completamente entendido. O atendimento interdisciplinar faz sentido e sua
premissa básica é que pacientes com doenças complexas e multifacetadas, tais como
a DRC, precisam de tratamento centralizado e especializado, fornecido por diferentes
profissionais da saúde.
Assim, o aconselhamento dietético em relação ao consumo de sal e proteína,
assegurando a aderência à terapia medicamentosa, a ajuda com as questões
administrativas para obtenção de medicamentos especiais sem custo (EPO e
calcitriol), aconselhamento sobre controle de peso ou sobre parar de fumar,
minimização do absenteísmo na clínica, apoio psicológico, melhora no controle da PA
e o uso de medicamentos renoprotetores e cardioprotetores, otimização do controle
glicêmico, o tratamento da anemia e dos distúrbios do metabolismo mineral, correção
do equilíbrio ácido-básico, a inserção de cateter peritoneal eletivamente planejada ou
fístula funcionante, com início oportuno de terapia dialítica, incentivo ao transplante
preemptivo, manutenção da saúde oral e programa de reabilitação de exercícios.
Acesso mais fácil a outros especialistas (urologistas, cirurgiões vasculares,
cardiologistas, ginecologistas) são mais fácil e efetivamente implementados quando
essas tarefas que demandam tempo são compartilhadas pelos nefrologistas, e
enfermeiras, nutricionistas, assistentes sociais, psicólogos e, em alguns programas,
farmacêuticos, dentistas e educadores físicos. Embora seja difícil identificar quais
intervenções no atendimento interdisciplinar melhoram os desfechos, o
acompanhamento estruturado dos pacientes, interações entre os membros da equipe
e pronta implementação de intervenções previamente planejadas podem ser, em
parte, a explicação para tal.

48
CONCLUSÕES

A DRC é um problema de grande relevância e é reconhecida como uma doença


complexa que exige múltiplas abordagens no seu tratamento. Embora a
implementação da medicina baseada em evidência para a prática clínica tenha
resultado em avanços significantes no tratamento da DRC, faz-se necessária uma
melhor preparação do paciente que inicia a TRS, assim como a redução das taxas de
mortalidade e hospitalização. O diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e
instituição de medidas para diminuir/ interromper a progressão da DRC estão entre as
estratégias-chave para melhorar os desfechos. A triste observação é, entretanto, que
a chance de morte supera a de iniciar a TRS à medida que a DRC progride, mesmo
quando os pacientes recebem cuidados médicos padrão. O modelo de atendimento
interdisciplinar, ao oferecer os cuidados necessários, de forma abrangente e
organizada, parece ser a melhor forma de tratar a DRC, embora mais estudos nessa
área ainda sejam necessários.

REFERÊNCIAS

K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,


classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39:(Suppl 2):S1-S246.

Saydah S, Eberhardt M, Rios-Burrows N et al. Prevalence of chronic kidney disease


and associated risk factors - United States, 1999-2004. MMWR 2007; 56:161-5.

Sesso RCC, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Burdman EA. Censo Brasileiro de
Diálise, 2009. J Bras Nefol 2010; 32:380-4.

Fernandes N, Bastos RMR, Bastos MG. Diagnóstico da doença renal crônica a partir
da filtração glomerular estimada: CKD-EPI ou MDRD [Resumo]. Congr Bras Nefrol
2010; 506.

Levey AS. Measurement of renal function in chronic renal disease. Kidney Int 1990;
38:167-84.

49
Praxedes JN. Diretrizes sobre hipertensão arterial e uso de anti-hipertensivos na
doença renal crônica. J Bras Nefrol 2004; 26:44-6.

Parving HH. Diabetic nephropathy: prevention and treatment. Kidney Int 2001;
60:2041-55.

Steinman TI, Perrone RD, Hunsicker LG, MDRD Study Group. GFR determination in
chronic renal failure by 3 radionuclide markers and inulin: coeficient of variation of the
methods (abstract). Kidney Int 1989; 35:201.

Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function - Measured
and estimated glomerular filtration rate. New Engl J Med 2006; 354:2473-83.

Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Meyers BD. Limitations of creatinine as a filtration


marker in glomerulopathic patients. Kidney Int 1985; 28:830-8.

Pinto PS, Silva FJ, Munch ECSM et al. Inadequabilidade da creatinina sérica na
identificação precoce da disfunção renal. J Bras Nefrol 2004; 26:196-201.

Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine.
Nephron 1976; 16:31-41.

Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method
to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation.
Ann Intern Med 1999; 130:461-70.

Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular
filtration rate. Ann Intern Med 2009; 150:604-12.

Levey AS, Greene T, Kusek JW, Beck GJ. A simplified equation to predict glomerular
filtration rate from serum creatinine [Abstract]. J Am Soc Nephrol 2000;

Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration. Using standardized serum


creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for
estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2006; 145:247-54.

Rule AD, Gussak HM, Pond GR et al. Measured and estimated GFR in healthy
potential kidney donors. Am J Kidney Dis 2004; 43:112-9.

50
Lin J, Knight EL, Hogan ML, Singh AK. A comparison of prediction equations for
estimating glomerular filtration rate in adults without kidney disease. J Am Soc Nephrol
2003; 14:2573-80.

Bastos RMR, Bastos MG. Tabela de cálculo imediato da filtração glomerular. J Bras
Nefrol 2005; 27:40-3.

Bokenkamp A, Domanetzki M, Zinck R, Schumann G, Byrd D, Brodehl J. Cystatin C


serum concentrations underestimate glomerular filtration rate in renal transplant
patients. Clin Chem 1999; 45:1866-8.

Knight EL, Verhave JC, Spiegelman D et al. Factors influencing serum cystatin C levels
other than renal function and the impact on renal function measurement. Kidney Int
2004; 65:1416-21.

Hoek FJ, Kempermann FA, Krediet RT. A comparison between cystatin C, plasma
creatinine and the Cockcroft-Gault formula for the estimation of glomerular filtration
rate. Nephrol Dial Transplant 2003; 18:2024-31.

Shlipak MG, Katz R, Kestenhbaum B et al. Rate of kidney function decline in older
adults: a comparison using creatinine and cystatin C. Am J Nephrol 2009; 30:171-8.

Peralta CA, Katz R, Sarnak MJ, et al. Cystatin C identifies chronic kidney disease
patients at higher risk for complications. J Am Soc Nephrol 2011; 22:147-55.

Ruggenenti P, Gaspari F, Perna A, Remuzzi G. Cross sectional longitudinal study of


spot morning urine protein:creatinine ratio, 24 hour urine protein excretion rate,
glomerular filtration rate, and end stage renal failure in chronic renal disease in patients
without diabetes. BMJ 1998; 316:504-9.

Comper WD, Jerums G, Osicka TM. Differences in urinary albumin detected by four
immunoassays and high-performance liquid chromatography. Clin Biochem 2004;
37:105-11.

Kirsztajn GM, Bastos MG. Proposta de padronização de um programa de


rastreamento da doença renal crônica. J Bras Nefrol 2007; 29:18-22.

51
Fairley KF, Birch DF. Microscopic urinalysis in glomerulonephritis. Kidney Int 1993;
42(Suppl. ):S9-12.

Roubicek C, Brunet P, Huiart L et al. Timing of nephrology referral: influence on


mortality and morbidity. Am J Kidney Dis 2000; 36:35-41.

Israni A, Korzelius C, Toensend R, Mesler D. Management of chronic kidney disease


in an Academic Primary Care Clinic. Am J Nephrol 2003; 23:47-54.

McLaughlin K, Manns B, ulleton B, Donaldson, Taub K. An economic evaluation of


early versus late referral of patients with progressive renal insufficiency. Am J Kidney
Dis 2001; 38:1122-8.

Freedman BI, Soucie JM, McClellan WM. Family history of end-stage renal disease
among incident dialysis patients. J Am Soc Nephrol 1997; 8:1942-5.

Ruggenenti P, Fassi A, Llieva AP et al. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes.


N Engl J Med 2004; 351:1941-51.

Dasgupta I, Madeley RJ, Pringle MAL, Savill J, Burden RP. Management of


hypertension in patients developing end-stage renal failure. Q J Med 1999; 92:519-25.

Klag MJ, Wheton PK, Randall BL et al. End-stage renal disease in African-American
and white men: 16-year MRFIT findings. JAMA 1997; 277:1293-8.

1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for


the management of hypertension. Guidelines subcommittee. J Hypertension 1999;
17:151-83.

K/DOQI clinical practice guideline on hypertension and antihypertensive agents in


chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004; 43(Suppl 1):S1-S290.

Palmer BF. Management of hypertension in patients with chronic kidney disease and
diabetes mellitus. American Journal of Medicine 2008; 121:S16-S22.

Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD, for the Collaborative Study Group. The
effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J
Med 1993; 329:1456-62.

52
The GISEN Group. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline
in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic
nephropathy. Lancet 1997; 349:1857-63.

Ruggenenti P, Schieppati A, Remuzzi G. Progression, remission, regression of chronic


renal diseases. Lancet 2001; 357:1601-08.

Santos AMR, Lemos CCS, Bregman R. Proteinúria - marcador clássico de


comprometimento glomerular. J Bras Nefrol 2001; 23:217-20.

Marcello Tonelli, Powell Jose, Gary Curhan, Frank Sacks, Eugene Braunwald, Marc
Pfeffer, for the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Trial Investigators.
Proteinuria, impaired kidney function, and adverse outcomes in people with coronary
disease: analysis of a previously conducted randomised trial. BMJ 2006; 332:1426-32.

Remuzzi G, Bertani T. Is glomerulosclerosis a consequence of altered glomerular


permeability to macromolecules? Kidney Int 1990; 38:384-94.

Williams PS, Fass G, Bone JM. Renal pathology and proteinuria determine
progression in untreated mild/moderate chronic renal failure. Q J Med 1988; 67:343-
54.

Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D et al. Effects of losartan on renal and
cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J
Med 2001; 345:861-9.

Nakao N, Yoshimura A, Morita H, Takada M, Kayano T, Ideura T. Combination


treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme
inhibitor in non-diabetic renal disease (COOPERATE): a randomized controlled trial.
Lancet 2003; 361:117-24.

Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DE, Goetz FC, Mauer M. N Engl J Med 1998;
339:69-75.

The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group. Effect of
intensive therapy on the development and progression of nephropathy in the DCCT.
Kidney Int 1995; 47:1703-20.

53
UK Prospective Diabetes Study. Tight blood pressure control and risk of
macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ
1998; 317:703-13.

Praga M. Obesity: a neglected culprit in renal disease. Nephrol Dial Transplant 2002;
17:1157-9.

Hall JE, Kuo JJ, Silva AA, Paula RB, Liu J, Tallam L. Obesity-associated hypertension
and kidney disease. Curr Opinion Nephrol Hypertens 2003; 12:195-200.

Weisinger JR, Kempson RL, Eldridge FL, Swenson RS. The nephrotic syndrome: a
complication of massive obesity. Ann Intern Med 1974; 81:440-447.

Kambham N, Markowitz GS, ValeriAM et al. Obesity related glomerulopathy: an


emerging epidemic. Kidney Int 2001; 59:1498-1509.

Morales E, Valero MA, Leon M et al. Beneficial effects of weight loss in overweight
patients with chronic proteinuric nephropathies. Am J Kidney Dis 2003; 41:319-27.

Bello AK, de Zeeuw D, El Nahas M et al. Impact of weight change on albuminuria in


the general population. Nephrol Dial Transplant 2007; 22:1619-27.

Chagnac AWT, Korzets A, Ramadan E, Hirsch J, Gafter U. Glomerular hemodynamics


in severe obesity. Am J Physiol Renal Physiol 2000; 278:F817-F822.

Praga M, Hernandez E, Herrero JC et al. Influence of obesity on the appearance of


proteinuria and renal insufficiency after unilateral nephrectomy. Kdney Int 2000;
58:2111-8.

Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in


chronic kidney disease in adults. Am J Kidney Dis 2006; 47(Suppl):S1-S145.

Ribeiro Alves MA, Gordan PA. Diagnóstico de anemia em pacientes portadores de


doença renal crônica. J Bras Nefrol 2007; 29:4-6.

Winearls CG, Pippard MJ, Downing MR et al. Effect of human erythropoietin derived
from recombinant DNA on the anaemia of patients maintained by chronic
haemodialysis. Lancet 1986; 328:1175-8.

54
Eschbach JW, Egrie JC, Downing MR et al. Correction of the anemia of end-stage
renal disease with recombinant human erythropoietin: results of a combined Phase I
and II clinical trial. N Engl J Med 1987; 316:73-78.

Eschbach JW, Kelly MR, Haley R, et al. Treatment of the anemia of progressive renal
failure with recombinant human erythropoietin. N Engl J Med 1989; 321:158-63.

Revicki DA, Brown RE, Feeny DH et al. Health-related quality of life associated with
recombinant human erythropoietin therapy for predialysis chronic renal disease
patients. Am J Kidney Dis 1995; 25:548-54.

Muirhead N, Bargman J, Burgess E et al. Evidence-based recommendations for the


clinical use of recombinant human erythropoietin. Am J Kidney Dis 1995; 26(Suppl
1):S1-S24.

The US Recombinant Human Erythropoietin Predialysis Study Group. Double-blind,


placebo-controlled study of the therapeutic use of recombinant human erythropoietin
for anemia associated with chronic renal failure in predialysis patients. Am J Kidney
Dis 1991; 18:50-9.

Roth D, Smith RD, Schulman G et al. Effects of recombinant human erythropoietin on


renal function in chronic renal failure predialysis patients. Am J Kidney Dis 1994;
24:777-84.

Besarab A, Bolton WK, Browne JK et al. The effects of normal as compared with low
hematocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and
epoetin. N Engl J Med 1998; 339:584-90.

Drüeke TB, Locatelli F, Clyne N et al. Normalization of hemoglobin level in patients


with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med 2006; 355:2071-84.]70. Singh
AK, Szczech L, Tang KL et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney
disease. N Engl J Med 2006; 355:2085-98.

Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY et al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes
and chronic kidney disease. N Engl J Med 2009; 361:2019-32.

55
Goodkin DA, Fuller DS, Robinson BM et al. Naturally occurring higher hemoglobin
concentration does not increase mortality among hemodialysis patients. J Am Soc
Nephrol 2010 [Epub ahead of print]

National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines and clinical practice
recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin
target. Am J Kidney Dis 2007; 50:474-530.

Locatelli F, Covic A, Eckardt KU, Wiecek A, Vanholder R. Anaemia management in


patients with chronic kidney disease: a position statement by the Anaemia Working
Group of European Renal Best Practice (ERBP). Nephrol Dial Transplant 2009;
24:348-54.

Levin A, Bakris GL, Molitch M et al. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH,
calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: results of the study
to evaluate early kidney disease. Kidney Int 2007; 71:31-8.

Hsu CY, Chertow GM. Elevations of serum phosphorus and potassium in mild to
moderate chronic renal insufficiency. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:1419-25.

Atsumi K, Kushida K, Yamazaki K et al. Risk factors for vertebral fractures in renal
osteodystrophy. Am J Kidney Dis 1999; 33:287-93.

Ensrud KE, Lui L-Y, Taylor BC et al. Renal function and risk of hip and vertebral
fractures among older women. Arch Intern Med 2007; 167:133-9.

Ganesh SK, Stack AG, Levin NW et al. Association of elevated serum PO(4), Ca PO(4)
product, and parathyroid hormone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis
patients. J Am Soc Nephrol 2001; 12:2131-8.

Kestenbaum B, Sampson JN, Rudser KD et al. Serum phosphorus levels and mortality
risk among people with chronic kidney disease. JAm Soc Nephrol 2005; 16:520-8.

Tonelli M, Sacks F, Pfeffer M, Gao Z, Curhan G. Relation between serum phosphorus


level and cardiovascular event rate in people with coronary disease. Circulation 2005;
112:2627-33.

56
Palmer SC, McGregor DO, Macaskill P et al. Meta-analysis: vitamin D compounds in
chronic kidney disease. Ann Intern Med. 2007; 147:840-53.

National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism
and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003; 42:S1-201.

Kraut JA, Kurtz I. Metabolic Acidosis of CKD: diagnosis, clinical characteristics, and
treatment. Am J Kidney Dis 2005; 45:978-93.

de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, Yaqoob MM. Bicarbonate


supplementation slows progression of CKD and improves nutritional status. J Am Soc
Nephrol 2009; 20:2075-84.

Phisitkul S, Khanna A, Simoni J et al. Amelioration of metabolic acidosis in patients


with low GFR reduced kidney endothelin production and kidney injury, and better
preserved GFR. Kidney Int 2010; 77:617-23.

Peterson JC, Adler S, Burkart JM et al. Blood pressure, proteinuria, and the
progression of renal disease. The Modification of Diet in Renal Disease Study. Ann
Intern Med 1995; 123:754-65.

Caring for Australians with Renal Impairment. Part 2. Early Kidney Disease Guidelines.
Prevention of progression of kidney disease. Available at:
http://www.kidney.org.au/cari [acessado em 29 de maio de 2007].

Kraut JA, Kurtz I. Metabolic Acidosis of CKD: diagnosis, clinical characteristics, and
treatment. Am J Kidney Dis 2005; 45:978-93.

Hruska K, Slatopolsky E. Disorders of phosphorus, calcium, and magnesium


metabolism, in Schrier R, Gottschalk C (eds): diseases of the kidney, vol 3. London,
UK, Little, Brown, 1996, pp. 2477-2526.

Zoja C, Corna D, Camozzi D et al. How to fully protect the kidney in a severe model of
progressive nephropathy: a multidrug approach. J Am Soc Nephrol 2002; 13:2898-
908.

Tonelli M, Moye L, Sacks FM et al. The Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Trial
Investigators. Effect of pravastatin on loss of renal function in people with moderate

57
chronic renal insufficiency and cardiovascular disease. J Am Soc Nephrol 2003;
14:1605-13.

Shepherd J, Kastelein JJ, Bittner V et al. Treating to new targets investigators. Effect
of intensive lipid lowering with atorvastatin on renal function in patients with coronary
heart disease: the treating to new targets (TNT) study. Clin J Am Soc Nephrol 2007;
2:1131-9.

Atthobari J, Brantsma AH, Gansevoort RT et al. ; PREVEND study group. The effect
of statins on urinary albumin excretion and glomerular filtration rate: results from both
a randomized clinical trial and an observational cohort study. Nephrol Dial Transplant
2006; 21:3106-14.

Bakris G, Vassalotti J, Ritz E et al. ; CKD Consensus Working Group. National Kidney
Foundation consensus conference on cardiovascular and kidney diseases and
diabetes risk: an integrated therapeutic approach to reduce events. Kidney Int 2010;

Orth SR, Ritz E, Schrier RW. The renal risks of smoking. Kidney Int 1997; 51:1669-77.

Orth S, Stockmann A, Conradt C et al. Smoking as a risk factor for end-stage renal
failure in men with primary renal disease. Kidney Int 1998; 54:926-31.

Bleyer A, Shemanski L, Burke G, Hansen K, Appel R. Tobacco, hypertension, and


vascular disease: risk factors for renal function decline in an older population. Kidney
Int 2000; 57:2072-9.

Ritz E, Ogata H, Orth SR. Smoking a factor promoting onset and progression diabetic
nephropathy. Diabets Metab 2000; 26(Suppl 4):S54-S63.

Goldstein M, Yassa T, Dacouris N, McFarlane P. Multidisciplinary predialysis care and


morbidity and mortality of patients on dialysis. Am J Kidney Dis 2004; 44:706-14.

Curtis BM, Ravani P, Malberti F et al. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:147-54.

Mendelssohn D. Coping with the CKD epidemic: the promise of muldisciplinary team-
based care. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:10-12.

Early Identification and Management of Chronic Kidney Disease in Adults in Primary


and Secondary Care. [http://www.nice.org.uk/cg73].
58
Levin A, Hemmelgarn B, Culleton B et al. Guidelines for the management of chronic
kidney disease. CMAJ 2008; 179:1154-62.

Batista LKC, Pinheiro HS, Fuchs RC et al. Manuseio da doença renal crônica em
pacientes com hipertensão e diabetes. J Bras Nefrol 2005; 27:8-14.

Jungers P, Massy ZA, Nguyen-Khoa T et al. Longer duration of predialysis


nephrological care is associated with improved long-term survival of dialysis patients.
Nephrol Dial Transplant 2001; 16:2357-64.

Tzamaloukas AH, Raj DSC. Referral of patients with chronic kidney disease to the
nephrologist: why and when. Perit Dial Int 2008; 28:343-6.

Kausz AT, Khan SS, Abichandani R et al. Management of patients with chronic renal
insufficiency in the Northeastern United States. J Am Soc Nephrol 2001; 12:1501-7.

NIH Consensus Statement: morbidity and mortality of dialysis. Ann Intern Med 1994;
121:62-70.

Montgomery EB, Leiberman A, Singh G et al. (PROPATH advisory board): Patient


education and health promotion can be effective in Parkinson's disease: randomized
control trial. Am J Med 1994; 97:429-35.

Vliet Vlieland TP, Zwimderman AH, Vandenbroucke JP, Breedveld FC, Hazes JM. A
randomised clinical trial of in-patient multidisciplinary treatment versus routine
outpatient care in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1996; 35:475-82.

Rich MW, Beckham V, Wittenberg C et al. A multidisciplinary intervention to prevent


the readmission of elderly patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1995;
333:1190-5.

Gabel M, Hilton NE, Nathanson SD. Multidisciplinary breast cancer clinics. Do they
work? Cancer 1997; 79:2380-4.

Norris SL, Nicholas PJ, Caspersen CJ et al. The effectiveness of disease and case
management for people with diabetes. A systematic review. Am J Prev Med 2002;
22:15-38.

59
Levin A, Lewis M, Mortiboy P et al. Multidisciplinary predialysis programs:
quantification and limitations of their impact on patient outcomes in two Canadian
settings. Am J Kidney Dis 1997; 29:533-40.

Yeoh HH, Tiquia HS, Abcar AC et al. Impact of predialysis care on clinical outcomes.
Hemodialysis Int 2003; 7:338-41.

Hemmelgarn BR, Manns BJ, Zhang J et al. ; The Alberta Kidney Disease Network.
Association between Multidisciplinary Care and Survival for Elderly Patients with
Chronic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol 2007; 18:993-9.

Menon S, Valentini RP, Kapur G, Layfield S, Mattoo TK. Effectiveness of a


multidisciplinary clinic in managing children with chronic kidney disease. Clin J Am Soc
Nephrol 2009; 4:1170-5.

Levin A, Lewis M, Mortiboy P et al. Multidisciplinary Predialysis Programs:


quantification and limitations of their impact on patient outcomes in two Canadian
settings. Am J Kidney Dis 1997; 29:533-40.

Fenton A, Sayar Z, Dodds A, Dasgupta I. Multidisciplinary care improves outcome of


patients with stage 5. Chronic kidney disease. Nephron Clin Pract 2010; 115:c283-
c288.

Wei S-Y, Chang Y-Y, Mau L-W, Lin M-Y et al. Chronic kidney disease care program
improves quality of pre-end-stage renal disease care and reduces medical costs.
Nephrology 2010; 15:108-15.

Harris LE, Luft FC, Rudy DW, Kesterson JG, Tierney WM. Effects of multidisciplinary
case management in patients with chronic renal insufficiency. Am J Med 1998;
105:464-71.

60