ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN CVA BLEEDING

A. Pengkajian
1. Identitas Klien

Nama : Ny. S No. Reg : -

Umur : 40 Tahun Tgl. MRS : 26 Januari 2017
(Jam 18.00 WIB)

Jenis Kelamin :P Diagnosis medis : CVA Bleeding

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Tgl Pengkajian : 03 Februari 2017
(Jam 10.15 WIB)

Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMP
Alamat : Mojoagung

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan tidak bisa BAB selama satu minggu dan merasa risih terhadap
kondisinya.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada hari kamis, tanggal 26 Januari 2017 Ny. S mengeluh tidak bisa berjalan
setelah bangun tidur. Ny. S mencari bantuan dengan merangkak karena kaki dan
tangan sebelah kirinya tidak bisa digerakkan. Kemudian keluarga Ny. S
membawanya ke Puskesmas Miagan, Mojoagung. Ny. S dirawat di Puskesmas
sekitar 30-60 menit setelah itu dirujuk ke RSUD Jombang. Sebelum dibawa ke
Puskesmas Miagan Ny. S juga mengeluh sakit gigi dan tidak nafsu makan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Ny. S mengatakan tidak tahu tentang kondisinya terdahulu karena tidak pernah
melakukan kontrol atau tidak pernah melakukan pemeriksaan, seperti tekanan
darah, kolesterol dan kadar gula darah.
5. Riwayat Penyakit Keluarga

1
 Ny. S mengatakan kakaknya memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus dan
sudah meninggal karena penyakitya.
6. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Ny. S terlihat lemah
Pemeriksaan PerSistem
a. Sistem Pernapasan
Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ditemukan darah/cairan keluar dari hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung
Mulut
Inspeksi : Pucat
Leher
Inspeksi : Pembesaran kelenjar thyroid (-)
Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-), weezing (-)

b. Sistem Cardiovaskuler
Wajah
Inspeksi : oedem (-)
Mata
Inspeksi: Ikterus (-), refleks cahaya (+), tanda anemis (-)
Leher
Inspeksi: Bentuk leher simetris, pembesaran vena jugularis (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada leher
Dada
Inspeksi: Bentuk dan gerakan dada tetap baik/simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1, S2 tunggal reguler

2
 Ekstremitas Atas
Inspeksi: Tidak ada oedem
Palpasi : CRT < 2 detik, akral hangat, oedem (-)

Ekstrimitas Bawah
Inspeksi: Tidak ada oedem
Palpasi : CRT < 2 detik, akral hangat, oedem (-)

c. Sistem Pencernaan-Eliminasi
Mulut
Inspeksi : Pucat
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Lidah
Inspeksi : Warna pucat, lidah jatuh
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Abdomen
Inspeksi : Distensi abdomen (-)
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-)

d. Sistem Muskuloskeletal & Integumen

Inspeksi : Pasien lemas
Palpasi : Turgor kulit menurun
4 4
4 4

e. Sistem Neurologi
inspeksi : Kesadaran komfos mentis
Pemeriksaan Nervus I – XII
I. Nervus Olfaktorius
Ny. S dapat membedakan aroma (bau-bauan) melalui hidung
II. Nervus Optikus
Ny. S mampu melihat dan membaca tulisan dengan benar

3
 III. Nervus Okulomotoris, Troklearis, dan Abdusen
Ny. S dapat menggerakkan bola mata, dapat memutar bola mata, reflek pupil
melambat
IV. Nervus Trigeminus
Reflek kornea normal, Ny. S tidak bisa merasakan sensasi wajah, tidak ada
gangguan pada kelopak mata atas, parese (+)
V. Nervus Fasialis
Ny. S dapat mengerutkan dahi dan dapat memejamkan mata
VI. Nervus Auditorius
Ny. S dapat mendengar dengan baik
VII. Nervus Glosofageal
Ny. S dapat membedakan rasa makanan, seperti manis, pedas, pahit dll
VIII. Nervus Vagus dan Nervus Asesorius
Ny. S dapat menoleh kanan dan kiri, bisa mengangkat sedikit pundaknya.
IX. Nervus hipoglosus
Lidah jatuh, dapat menelan makanan, uvula bergerak keatas saat berkata A..

4
B. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema serebral

2. Konstipasi berhubungan dengan aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

5
C. Analisa Data
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (0066)
NS. DIAGNOSIS :
Kategori : Fisiologis
(NANDA-I)
Subkategori : Neurosensori
Gangguan mekanisme dinamika intrakranial dalam melakukan
DEFINITION: kompensasi terhadap stimulus yang dapat menurunkan kapasitas
intrakranial
1. Sakit kepala
2. Gelisah
3. Agitasi
4. Muntah (tanpa disertai mual)
5. Tampak lesu/lemah
DEFINING CHARACTERISTICS
6. Fungsi kognitif terganggu
7. Tekanan intrakranial TIK > 20 mmHg
8. Papiledema
9. Postur deserebrasi (ekstensi)

1. Lesi menempati ruang (mis. Space-occupaying lesion-akibat tumor,

abses)
2. Gangguan metabolisme (mis. Akibat hiponatremia, ensefalopati
uremikum, ensefalopati hepatikum, ketoasedosis diabetik,
septikemia)
3. Edema serebral (mis. Akibat cidera kepala (hamatoma epidural,
hematoma subdural, hematoma subarachnoid, hematoma intra
RELATED FACTORS: serebral), stroke iskhemik, stroke haemoragik, hipoksia,
ensefalopati iskhemik, pasca operasi)
4. Peningkatan tekanan vena (mis. Akibat trombosis sinus vena
serebral, gagal jantung, trombosis/obstruksi vena jugularis/ vena
kava superior)
5. Obstruksi aliran cairan serebrospinalis (mis. Hidosefalus)
6. Hipertensi intrakranial ideopatik

ASSESSMENT Subjective data entry Objective data entry

Ny. S mengatakan tidak ada keluhan Pasien tampak lesu/lemah
Membran mukosa kering
TD 147/100
Nadi 76x/menit
RR 23x/ menit
Suhu 36,6 Error: Reference source not found
CRT : < 2 detik
Reflek pupil melambat
Lidah jatuh
reflek sensasi wajah (-)

DIAGNOSIS Ns. Diagnosis (Specify):

Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema
Client
serebral
Diagnostic
Related to:
Statement:
Edema serebral (stroke haemoragik)

6
 Konstipasi (0049)
NS. DIAGNOSIS :
Kategori : Fisiologis
(NANDA-I)
Subkategori : Eliminasi
Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sulit dan
DEFINITION: tidak tuntas serta feses kering dan banyak
1. Defekasi < 2 kali seminggu
2. Pengeluaran feses lama dan sulit
3. Mengejan saat defekasi
4. Feses keras
DEFINING CHARACTERISTICS 5. Peristaltik usus menurun
6. Distensi abdomen
7. Kelemahan umum
8. Teraba massa pada rektal

1. Penurunan motilitas gastrointestinal

2. Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi

3. Ketidakcukupan diet

4. Ketidakcukupan asupan serat

5. Ketidakcukupan asupan cairan

6. Agonglionik (mis. Penyakit hisprung)

7. Kelemahan otot abdomen

8. Konfusi

9. Depresi
RELATED FACTORS:
10. Gangguan emosional

11. Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis makanan, jadwal makan)

12. Ketidakadekuatan toileting

13. Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan

14. Penyalahgunaan laksatif

15. Efek agen farmakologis

16. Ketidakteraturan kebiasaan defekasi

17. Kebiasaan menahan dorongan defekasi

18. Perubahan lingkungan

7
ASSESSMENT Subjective data entry Objective data entry
Ny. S mengatakan tidak bisa BAB Bising usus 10x/menit
selama 8 hari Pasien tampak lemah
Membran mukosa kering
TD 147/100
Nadi 76x/menit
RR 23x/ menit
Suhu 36,6 Error: Reference source not found
Intake : air putih,nasi, sayur
Output: Tidak bisa BAB 8 hari, BAK 2x/hari
dengan pispot

DIAGNOSIS Ns. Diagnosis (Specify):

Client Konstipasi
Diagnostic Related to:
Statement: Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan

Defisist perawatan diri (0109)

NS. DIAGNOSIS :
Kategori : Perilaku
(NANDA-I)
Subkategori : Kebersihan Diri
Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri
DEFINITION:
1. Menolak melakukan perawatan diri
2. Tidak mampu mandi atau mengenakan pakaian atau makan atau ke
DEFINING CHARACTERISTICS toilet atau berhias secara mandiri
3. Minat melakukan perawatan diri kurang
1. Gangguan muskuloskeletal

2. Gangguan neuromuskuler

RELATED FACTORS: 3. Kelemahan

4. Gangguan psikologis dan atau psikotik

5. Penurunan motivasi atau minat

ASSESSMENT Subjective data entry Objective data entry
Ny. S mengatakan rambut terasa lusuh Rambut terlihat lusuh dan kotor
dan gatal Kuku hitam dan panjang
Tidak mampu mandi
Tdak mampu mengenakan pakaian secara
mandiri
Tidak mampu ke toilet
Tidak mampu berhias secara mandiri
TD 147/100
Nadi 76x/menit
RR 23x/ menit
Suhu 36,6 Error: Reference source not found

8
 DIAGNOSIS Ns. Diagnosis (Specify):
Client Defisit perawatan diri
Diagnostic Related to:
Statement: Kelemahan

D. Intervensi Keperawatan
NIC NOC

INTERVENSI AKTIVIT AS OUTCOME INDKATOR

Monitorang 1. Monitor status Perfusi jaringan : 1. Tekanan

neurologis neurologi dengan serebral intrakranial
ketat dan Definisi : kecukupan 2. Tekanan darah
bandingkan aliran darah melalui sistolik
dengan nilai pembuluh darah otak 3. Tekanan darah
normal untuk mempertahankan diastolik
2. Monitor tanda- fungsi otak 4. Reflek saraf
tanda vital terganggu
3. Monitor TIK
pasien dan respon
neurologi
terhadap aktivitas
perawatan
4. Catat perubahan
pasien dalam
berespon
terhadap stimulus
5. Posisikan tinggi
kepala tempat
tidur 30 derajat
atau lebih
6. Dorong
keluarga/orang
yang penting
untuk berbicara
dengan pasien
7. Lakukan latihan

9
 ROM pasif
8. Pertahankan suhu
normal

NIC NOC

INTERVENSI AKTIVITAS OUTCOME INDKATOR

Manajemen 1. Monitor tanda dan Konstipasi 1. Perilaku patuh :

konstipasi/impaksi gejala konstipasi Definisi : penurunan aktivitas yang
2. Monitor bising pada frekuensi disarankan
Definisi : pencegahan usus normal defekasi yang 2. Perilaku patuh :
dan menghilangkan 3. Jelaskan disertai oleh kesulitan diet yang
konstipasi/impaksi penyebab dari atau pengeluaran disarankan
masalah dan tidak lengkap feses 3. Pengetahuan : diet
rasionalisasi dan atau pengeluaran yang disarankan
tindakan pada feses yang keras, 4. Perawatan diri :
pasien kering dan banyak eliminasi
4. Buatlah jadwal
BAB dengan tepat
5. Instruksikan pada
pasien/keluarga
pada diet tinggi
serat dengan cara
yang tepat
6. Identifikasi
faktor-faktor
(misalnya,
pengobatan, tirah
baring, dan diet)
yang
menyebabkan
atau berkontribusi
pada terjadinya
konstipasi

10
 NIC NOC

INTERVENSI AKTIVITAS OUTCOME INDKATOR

Bantuan perawatan 1. Pertimbangkan 1. Defisit perawatan 1. Kepuasan klien :

diri : mandi/kebersihan budaya pasien diri : mandi lingkungan fisik
saat Definisi : hambatan 2. Status kenyamana:
Definisi : membantu mempromosikan kemampuan untuk lingkungan
pasien untuk aktivitas melakukan atau 3. Tingkat
melakukan kebersihan perawatan diri menyelesaikan ketidaknyamanan
diri 2. Tentukan jumlah mandi/aktivitas 4. Perawatan diri :
dan tipe terkait perawatan diri untuk berpakaian
dengan bantuan diri sendiri 5. Perawatan diri :
yang diperlukan kebersihan
3. Monitor kebersihan 6. Pergerakan sendi
kuku sesuai 7. pergerakan
dengan
kemampuan
merawat diri
pasien
4. Monitor integritas
kuliat pasien
5. Berikan bantuan
sampai pasien
benar-benar
mampu merawat
diri secara
mandiri

11
E. IMPLEMENTASI

DIAGNOSA
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD
KEPERAWATAN
1. Penurunan kapasitas 04-02-2017 1. Monitor tanda-tanda vital
adaptif intrakranial Nadi : 75x/menit
berhubungan dengan Jam 08.00 RR: 22x/menit
edema serebral Suhu: 37,0°C
CRT : < 2 detik
Membran mukosa pucat
Lidah jatuh
Reflek sensasi wajah (-)

2. Posisikan tinggi kepala

tempat tidur 30 derajat
atau lebih

Ny. S mengikuti anjuran

dengan memposisikan
tinggi kepala tempat tidur
30-40 derajat

12
 DIAGNOSA
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD
KEPERAWATAN
2. Konstipasi berhubungan 04-02-2017 1. Monitor tanda dan gejala
dengan aktivitas fisik konstipasi
harian kurang dari yang Jam 08.10
dianjurkan Ny. S tidak bisa BAB
selama 9 hari

2. Monitor bising usus

Bising usus 10x/menit

3. Jelaskan penyebab dari

masalah dan rasionalisasi
tindaka n pada pasien

Ny. S dan keluarganya

mengerti tentang penyebab
Ny. S tidak bisa BAB yaitu
karena kondisinya yang
tidak memungkinkan untuk
bergerak sehingga harus
tirah baring.

4. Instruksikan pada
pasien/keluarga pada diet
tinggi serat dengan cara
yang tepat

13
 Ny. S dan keluarga
mengikuti anjuran untuk
diet tinggi serat seperti :
sayuran hijau dan buah-
buahan

DIAGNOSA
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD
KEPERAWATAN
3. Defisit perawatan diri 04-02-2017 3. Monitor kebersihan kuku
sesuai dengan kemampuan
berhubungan dengan Jam 08.20 merawat diri pasien
kelemahan
memotong kuku Ny. S
untuk membersihkan
kukunya

14
F. EVALUASI

DIAGNOSA
NO TGL / JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN

15
1. 04-02-2017 Penurunan kapasitas adaptif S :
intrakranial berhubungan
dengan edema serebral Ny. S mengatakan tidak ada
Jam 08.30 keluhan

O:

KU: lemah

TD : 140/100 mmHg

Nadi: 75x/menit

RR: 22x/menit

Suhu: 37,0Error: Reference

source not found

CRT < 2 detik

Lidah jatuh
reflek sensasi wajah (-)

A:

pasien lemah, tekanan darah

masih tinggi, lidah jatuh, reflek
sensasi wajah (-)

P:

rencana dilanjutkan

DIAGNOSA
NO TGL / JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN

16
2. 04-02-2017 Konstipasi berhubungan S:
dengan aktivitas fisik harian
Ny. S mengatakan belum bisa
kurang dari yang dianjurkan
Jam 08.30 BAB
O:
KU: lemah
Bising usus 10x/menit
Membran mukosa kering
TD 140/100
Nadi 75x/menit
RR 22x/ menit
Suhu 37,0 Error: Reference
source not found
Intake : air putih,nasi, sayur
Output: Tidak bisa BAB 9 hari,
BAK 1x dengan pispot

A:
Belum bisa BAB

P:

Rencana dilanjutkan

DIAGNOSA
NO TGL / JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN

17
3. 04-02-2017 Defisit perawatan diri S:
Ny. S mengatakan rambutnya
berhubungan dengan terasa lusuh dan gatal
Jam 08.30
kelemahan
O:
Rambut terlihat lusuh dan kotor
Kuku Bersih
Tidak mampu mandi
Tdak mampu mengenakan
pakaian secara mandiri
Tidak mampu ke toilet
Tidak mampu berhias secara
mandiri
TD 140/100
Nadi 75x/menit
RR 22x/ menit
Suhu 37,0 Error: Reference
source not found
A:
Rambut lusuh dan kotor
Tidak mampu mandi,
Tidak mampu mengenakan
pakaian secara mandiri
Tidak mampu ke toilet
Tidak mampu berhias secara
mandiri

P:
Rencana dilanjutkan

18