Está en la página 1de 8

GUÍA ACADÉMICA

UNIVERSIDAD

NACIONAL

DE COLOMBIA Revista de la Facultad de Medicina 2003; 51 (1):40-47

Rehabilitación en enfermedades reumáticas

Fernando

Méndez

S, Profesor

Asociado,

Departamento

de Rehabilitación,

Facultad

de Medicina,

Universidad

Nacional

de Colombia.

La intervención de Medicina Física y Rehabilitación está dirigi- da a proponer alternativas que conduzcan a aliviar el dolor, recuperar la función y disfrutar la vida del paciente reumático, quien padece deficiencias de la imagen corporal y de los siste- mas musculoesquelético y osteoarticular; y frecuentemente, compromiso de otros órganos y sistemas como los sistemas nervioso central y periférico, los ojos, los riñones, los pulmo- nes y el corazón, complicándose aún más su discapacidad y por supuesto su proyección social.

El abordaje de Rehabilitación para el manejo del paciente reu- mático se extiende a lo largo de las diferentes fases de la enfer- medad, haciendo propuestas acordes, basadas en los diagnós- ticos de deficiencia, discapacidad y minusvalía:

Diagnóstico

de deficiencia

El concepto de deficiencia se refiere a problemas en la función o estructura de los órganos o sistemas afectados, definida en términos de pérdida del movimiento, de la fuerza o de una fun- ción específica; en el caso de las enfermedades reumáticas en las que puede haber procesos inflamatorios agudos, procesos degenerativos, trastornos metabólicos o alteraciones inespecíficas de los tejidos blandos, tendones y fascias, las deficiencias se expresan así:

A. Deficiencia en enfermedades reumáticas injlamatorias:

Fase l. Caracterizada por artralgias migratorias y rigidez arti- cular matinal.

Fase 11.Rigidez matinal de por lo menos una hora y sinovitis activa con compromiso poliarticular, simétrico o migratorio.

Se empiezan a limitar los rangos de movimiento y hay disminu- ción de la fuerza.

Fase 111.Además de lo observado en la Fase TIse observan desalineaciones articulares. Los arcos de movimiento presen- tan grandes restricciones, la fuerza está muy comprometida por el compromiso articular, el mecanismo de pinza se altera y el apoyo plantar se dificulta.

Fase IV. Aparecen artrosis secundaria, subluxaciones, anqui- losis fibrosa u ósea, atrofia muscular, etc. La debilidad es fran- ca y las habilidades manuales y la ambulación nulas.

B. Deficiencia en afecciones reumáticas degenerativas:

En este grupo, la deficiencia dependerá del compromiso de las articulaciones que soporten peso (caderas, rodillas y pies) o que participen en el agarre y en el mecanismo de pinza de la mano; el dolor generado, que por lo general se presenta en fases agudas o por las reacciones inflamatorias de vecindad, o por efecto compresivo sobre nervios periféricos o raíces ner- viosas a nivel de la columna vertebral, es el principal efecto del daño articular.

C. Deficiencias en enfermedades

reumáticas metabólicas:

Gota: puede generar deficiencias similares a las observadas en el reumatismo inflamatorio.

Condrocalcinosis: compromete con mayor frecuencia las rodi- llas y las crisis repetidas pueden determinar artrosis secundaria.

D. Deficiencia por reumatismo extraarticular:

40

Recibido el 08/26/2002.

Enviado a pares Académicos el 09/03/2002.

Aceptado para publicación el 02/07/2003

MÉNDEZ

F.

Este grupo incluye:

1. Patologías intlamatorias de origen microtraumático

repe-

titivo, generadoras de dolor y de restricción del movimien-

to, las localizaciones

más comunes comprometen:

8

Hombros: tendinitis bicipital y del supraespinoso.

8

Codo: epicondilitis.

 

8

Muñeca: tenosinovitis de D'Quervain

que compromete el

extensor

corto

del pulgar.

8

Mano: tendinitisde los flexoresde los dedos (dedosen resorte).

8

Cadera: bursitis subtrocantérica.

 

8

Rodilla: bursitis anserina.

2. Síndromes neurológicos compresivos entre los que se destaca el Síndrome del Túnel del Carpo, por compromiso del nervio mediano a través del carpo.

3. Síndrome s miofasciales y la fibromialgia que se manifies-

tan a través de dolor de variable intensidad.

Diagnóstico de limitación de la actividad

La limitación de la actividad se enmarca dentro las dificulta- des experimentadas en la ejecución de tareas o acciones. En los pacientes con patología estas limitaciones tienen que ver con:

.

La presentación personal: se compromete la capacidad del paciente para la higiene (aseo íntimo, baño) y vestido (colocarse los calcetines, amarrarse los cordones).

.

La locomoción: las barreras arquitectónicas como esca- leras, andenes altos, pisos irregulares se constituyen en obstáculos para permitir desplazamientos libres. El pa- ciente podrá hacer marcha funcional con incomodidad, marcha con dificultad a través de terrenos irregulares, marcha con ayudas externas como plantillas ortopédicas, muletas, bastones, caminadores y silla de ruedas.

.

Para alcanzar y ubicar objetos: se dificulta recoger obje- tos del piso o de estantes altos.

.

De la destreza: se pierden las habilidades manuales dificultándoseabrir y cerrar puertas, grifos, etc.

.

Para el uso del transporte: personal o público.

.

El rol familiar:disminuciónen la participaciónde activi- dades hogareñascomo comerjuntos y realizar tareas do- mésticas (colaborar en el buen estado de la vivienda) y

dificultad para mantener el rol conyugal afectivo y mari- tal, esto último estará ampliamente intluenciado por las alteraciones físicas y mentales.

. El rol ocupacional: hay alteración para organizar y parti- cipar en actividades ocupacionales, lúdicas y recreativas del diario vivir, por desinterés, desmotivación y falta de creatividad y de cooperación.

. El rol social: pérdida del interés por la interacción social fuera del hogar.

Socializaciónde la deficienciay la discapacidado restriccio- nes en la participación

La socialización de las deficiencias y las discapacidades o restricciones en la participación en los ámbitos cultural, so- cial, ocupacional, económico y ambiental del paciente reu- mático; está intluenciada por la edad, el género, la profesión y la posición social y cultural del paciente.

El paciente reumático puede presentar limitaciones de su independencia física, sus desplazamientos, sus relaciones interpersonales, su capacidad laboral y su autosuficiencia económica, desde niveles manejables hasta estados catas- tróficos que comprometan profundamente su integración familiar y social.

El tratamiento

En el abordaje terapéutico se hará énfasis en los aspectos de educación, el alivio del dolor a través de medios no farmacológicos y las ayudas ortésicas para la recuperación de la función:

La Educación

La base de la intervención de Rehabilitación es la educación que estará presente en todas y cada una de las etapas del abordaje del paciente, desde el momento del diagnóstico, continuándola a lo largo de las diferentes fases de agudiza- ción y remisión; manteniéndola por el tiempo que sea nece- sario, una vez el paciente haya recuperado un estado de sa- lud estable.

¿Por qué educar? Se debe educar ante todo porque esta ac- tividad es inherente al ejercicio de la práctica médica; y en principio, todo paciente debe recibir información de primera mano de su médico, en quien confía su salud y su intimidad. Las enfermedades reumáticas son, por lo general, crónicas, la mayoría de las veces penosas; y en general, de pronóstico impredecible, lo que genera desconcierto, ansiedad, estrés,

REHABILITACIÓN

EN ENFERMEDADES

REUMÁTICAS

depresión y frecuentemente, pérdida de adherencia a los trata- mientos, si la relación médico paciente no se vigoriza. El pa- ciente calificará internamente el grado de conocimiento de su médico y si este nivel de conocimientos es satisfactorio habrá más confianza y mejor .comunicación entre ambos.

¿Cómo educar? A través de la actitud. La relación médico- paciente debe basarse en un trato cordial y respetuoso, que dé espacio para la confianza mutua, que se fundamente en un conocimiento profundo del paciente en todos sus aspectos y que vaya acompañada de un buen ejemplo de vida, y por su- puesto, de una actitud coherente por parte del médico.

Se debe dar la mayor importancia al paciente, observando su capacidad para enfrentar la realidad. Todo paciente, con el transcurrir del tiempo, tendrá contacto con nueva informa- ción, que puede provenir del médico tratante o ser de carácter testimonial o lograda a través de los medios radiales, televisivos, impresos o de la internet, lo que sumado le ayudará a estructurar conceptos propios de su realidad; esto es importante y debe ser tenido en cuenta en la medida en que sea útil, ya que el conocimiento de su enfermedad lo conducirá a mejorar su capacidad de asimilación y a adoptar una posición proactiva frente al problema; convirtiéndolo, eventualmente, en generador de recursos terapéuticos, lo que no debe ser causa de incomodidad para el médico y sí ser un estímulo para actuar

con cautela, ofreciendo información

necesidades del paciente, en los momentos oportunos y sobretodo respaldada por la evidencia.

de

acuerdo

a

las

No sobra enfatizar que toda acción que se emplee con fines educativos debe ser sencilla, concreta, atractiva, con fines precisos y en lo posible de distribución gratuita. Ptreden desarro- llarse conferencias por parte del personal médico o de los mis- mos pacientes; editarse vídeos, cartillas o folletos; generarse ac- tividades de integración, clubes de pacientes, jornadas de aten- ción médica y actividades preventivas en ambientes laborales, familiares o comunales. Se deben fomentar programas de carác- ter social, informativo, de adquisición de medicamentos y de ayu- das ortopédicas.

¿Cuándo educar? En todo momento desde cuando se tenga el primer contacto. Se debe pensar que el paciente probablemente ya ha recurrido a otros colegas y que no ha tenido solución satis- factoria a sus problemas, que trae frustraciones y algo de agresi- vidad por la falta de resultados; por lo anterior, se deben cumplir las citas con la mayor puntualidad y por supuesto se debe exigir puntualidad, recordando que los fracasos terapéuticos pueden ser el resultado de la falta de rigor en el cumplimiento por parte y parte.

42

Rey Fac Med UN Col 2003 VoLS! N"1

Alivio del dolor y el sufrimiento

El dolor como experiencia sensorial y emocional desagra-

dable, es la principal causa de incapacidad con enfermedad reumática. El sufrimiento

miento negativo que afecta la calidad de vida. El dolor está vinculado a daños reales o potenciales de los tejidos mien- tras que en el sufrimiento el componente emocional, dado por la pérdida de la imagen corporal y la incapacidad, jue- gan papel predominante.

del paciente es un senti-

Ante el paciente con dolor se debe definir en primer térmi- no el origen del mismo, el cual puede ser nociceptivo o no nociceptivo. El dolor nociceptivo puede ser somático o

visceral

psicógeno.

o

y el no nociceptivo

puede

ser neuropático

El dolor nociceptivo somático, presente en pacientes con trastor- nos musculoesqueléticos y artríticos; se produce por la activa- ción de los nociceptores (fibras A, delta y C) ante estímulos nocivos de origen mecánico, térmico o químico (serotonina, sustancia P, bradicinina, prostaglandinas e histamina), que serán percibidos de manera adecuada, gracias a la integridad del siste- ma nervioso, como una sensación sorda o un dolor fijo y conti- nuo, que se exacerba con el movimiento y se alivia con el reposo. Está bien localizado y refleja lesión subyacente.

Si el dolor es de origen neuropático, como se puede encontrar en pacientes con radiculopatías y neuropatías compresivas, es des- crito como quemante o lancinante, de presentación paroxística,

acompañado

de disestesias en las que estímulos inocuos se per-

ciben muy dolorosos (alodinia) y de parestesias molestas la ma-

yoría de las veces descritas como de tipo hormigueo o tipo que- madura.

En cuanto al dolor psicógeno, hay que tenerlo en cuenta y consi- derar su existencia cuando no es posible identificar mecanismos nociceptivos o neuropáticos que expliquen la experiencia doloro- sa y sí, en cambio, suficientes síntomas emocionales que orien- ten hacia esta etiología. No se debe descartar la posibilidad de que en las formas nociceptiva y neuropática del dolor haya importan- tes componentes psicógenos que por supuesto compliquen la intervención terapéutica.

Entre los recursos disponibles para ayudar en el manejo del dolor se cuenta con medios no farmacológicos, que si bien es cierto, su efectividad no tiene un nivel de evidencia comprobada, su uso se ha ido posicionando, favorecido, entre otros factores, por la estrecha relación entre el paciente y el proveedor de estos medios. Se resalta que estas formas terapéuticas tienen

MÉNDEZ F.

contraindicaciones

casos en comparación

los fármaco s de laboratorios químicos.

y efectos secundarios relativamente

a los que potencialmente

es-

presentan

Como ayudas no farmacológicas de acceso corriente se destacan las intervenciones de fisioterapia, la estimulación nerviosa transcutánea (TENS) el uso de calor superficial y profundo y el empleo de corrientes eléctricas.

El TENS, con equipos de fácil adquisición en almacenes de productos médicos, y de fácil entrenamiento del paciente en su uso, se emplea en dolores agudos o crónicos de cual- quier origen, presenta una eficacia entre el 10 y el 30%, pero se reporta evidencia de que más del 50% de los pacien- tes con síndrome s miofasciales, dolor por neuropatía periférica, dolores de origen ginecológico, dolor isquémico (claudicación intermitente) y dolor en enfermedad articular degenerativa responden satisfactoriamente a esta modalidad. Su mecanismo de acción, propuesto por Melzack y Wall

(1965), se logra por estimulación

somatosensoriales periféricas que conducen más rápidamen- te que las fibras nociceptivas, bloqueando la integración del mensaje doloroso a nivel de la medula. La colocación de los

electrodos se recomienda en posición caudal o cefálica al sitio doloroso, sobre el trayecto del nervio, sobre un dermatoma, sobre la extremidad contralateral o sobre el seg- mento residual en caso de pacientes amputados. La intensi- dad del estímulo debe ser tolerable y las frecuencias están determinadas por la tolerancia del paciente y de la respuesta analgésica. Tiene contraindicaciones relativas en pacientes con marcapasos o con implantes metálicos.

de

las

fibras

El calor

El empleo del calor como agente analgésico se debe a bene- ficios reconocidos como los de proveer mayor extensibilidad a los tejidos colágenos, reducir la rigidez de las articulacio- nes, aliviar los espasmos musculares, contribuir a la reduc- ción de la inflamación y el edema e incrementar el flujo san- guíneo, todo lo cual contribuye al alivio del dolor.

Escoger la forma de calor que se debe emplear en cada caso dependerá del tamaño del área a tratar, de la profundi- dad del tejido que se quiere influenciar, de la facilidad o difi- cultad presentes en cada caso para la aplicación de la fuente de calor, de la disponibilidad de equipos o fuentes de calor, de las preferencias del profesional y del paciente, y de la enfermedad o lesión que presente el paciente.

Entre las contraindicaciones para el uso de calor se deben tener en cuenta la presencia de áreas anestesiadas, enfermedades vasculares, diátesis hemorrágica, enfermedades malignas, procesos agudos

o la falta de colaboración del paciente.

Algunas formas de calor superficial incluyen el empleo de:

Paquetes calientes, son paquetes que contienen un gel higroscópico que retiene el agua caliente por alrededor de 20 a 30 minutos, a temperaturas de 74 a 77°C. Actúan a nivel superficial, cubriendo áreas extensas. De utilidad en el

manejo de artritis, bursitis, sinovitis, esguinces, distensiones

y dolor lumbar entre otros.

Parafina, a nivel superficial. Se sumerge el segmento a tra- tar. Guarda la temperatura de 51.5 a 55°C por 20 a 30 minu- tos. De utilidad en afecciones de manos y pies, en esclerodermia, artritis, bursitis, tenosinovitis, articulaciones rígidas, tejido cicatrizal y contracturas.

Tanque de remolino e hidroterapia, para inmersión de extre- midades en la máquina durante 20 a 30 minutos, a tempera- turas de 39 a 48°c. El paciente es estimulado a realizar mo- vimientos amplios de sus articulaciones. Tiene aplicaciones similares a las de la parafina.

Calor radiante, rayos infrarrojos, alcanza tejido subcutáneo, se coloca la fuente de luz infrarroja a 45 centímetros de la piel, tiene usos similares a la parafina.

Frio, crioterapia, penetración hasta el tejido celular subcutá- neo, tiene especial importancia en el manejo de situaciones agudas como esguinces, distensiones, y contusiones. La inmersión en agua helada y el uso del hielo reportan efectos benéficos en el control de la espasticidad. Un número im- portante de pacientes reportará aumento del dolor con el uso de esta modalidad.

Entre las formas de calor profundo se cuenta con el uso de

diatermia de ondas cortas, las microondas y el ultrasonido;

se les conoce su

nivel de penetración, sus indicaciones y contraindicaciones:

a estas formas de calor de uso frecuente

Diatermia de ondas cortas, penetra hasta 3 centímetros por

debajo de la piel alcanzando a calentar músculos superficia- les, tiene utilidad en protrusión de discos intervertebrales y por supuesto en el manejo de espasmos musculares. No

debe usarse

en implantes

metálicos,

DIU, marcapasos

y

embarazo.

Microondas, penetra hasta el tejido muscular, por lo que se recomienda en el calentamiento de musculatura profunda. No debe emplearse a nivel cerebral ni en eminencias óseas.

Ultrasonido, su absorción depende del contenido de proteínas

43

REHABILITACIÓN

EN ENFERMEDADES

REUMÁTICAS

de los tejidos, el hueso tiene mayor índice de absorción. Se dosifica en Watts por centímetro cuadrado. Tiene especial apli- cación enfermedades neuromusculares y musculoesqueléticas, contractura, distrofia simpática refleja y neuromas dolorosos. No se recomienda en embarazadas, implantes metálicos con cemento, fracturas recientes ni en pacientes con cáncer.

El ejercicio

Los ejercicios recomendados en pacientes con dolor son aque- llos que implican mantenimiento de los arcos de movimiento, estiramiento s y fortalecimiento. Se recordará que el ejercicio y la actividad física mejoran el estado de ánimo y la tolerancia al

dolor, lo que redunda

este impacto

de las catecolaminas circulantes, al incremento de los niveles de endorfinas, a mayor distracción respecto a la secuencia del sínto- ma, al aumento de la temperatura del cuerpo que contribuye a que la tensión muscular disminuya, a un mejor estado de ánimo, dismi- nución de la ansiedad y mejores patrones de sueño.

en una mejor calidad de vida. Se cree que

positivo en la salud mental

se debe a un aumento

Con el ejercicio dirigido a mantener arcos de movimiento se evitan espasmos y contracturas y se reduce el edema permitiendo de esta manera preservar la capacidad funcional del individuo. Este ejerci- cio lo puede hacer el paciente con o sin ayuda de otra persona. Debe asistirse en caso de articulaciones inestables, en caso de tras- tornos sensitivos, en enfermedades del tejido conectivo y en reagudizaciones de artritis reumatoide.

La tracción

Las tracciones cervical y lumbar tienen especial utilidad en el manejo de radiculopatías por atrapamiento, en herniaciones discales, en fracturas por compresión tras la fase aguda, en enfermedad articular degenerativa, en espondilolistesis grado 1, en articulaciones hipomóviles y en espasmos musculares. Se contraindican en casos de osteoporosis e inestabilidad graves, no debe usarse en personas con artritis reumatoide, así como tampoco en pacientes con enfermedades malignas.

El masaje

Esta fonna terapéutica que refuerza la confianza del paciente, se debe incluir dentro del armamentarium terapéutico ya que evita la fonnación de adherencias, reduce la presión arterial, aumenta el flujo linfático y sanguíneo, genera relajación y distiende el tejido cicatrizal. Existen modalidades de masaje superficiales y profun- das, las primeras tienen efecto sedativo y relajante mientras que las segundas son beneficiosas en el manejo del tejido celular subcutá- neo y muscular ayudando a reducir espasmos y a liberar adherencias. En el manejo de síndromes miofasciales se usa la digitopresión o presión isquemiante, que es una forma de masaje profundo.

44

Rey

Fac Med UN Col 2003

Recuperación

funcional

VoLS1 N"1

Las principales deficiencias que se observan en las personas que sufren procesos reumáticos comprometen la imagen corporal y los sistemas musculoesquelético, osteoarticular y el sistema nervioso en sus componentes central y periférico, por lo que es frecuente observar reacciones depresivas, fatiga muscular, disminución de la fuerza, trastornos sensitivos, alteración de la alineación de las arti-

culaciones, limitación del movimiento y dolor, entre otros.

La discapacidad resultante debe ser evaluada y manejada con el objeto de reducirla o minirnizarla de tal manera que el paciente pue- da satisfacer sus necesidades tanto en el orden personal como den- tro de su medio familiar y laboral.

Entre las discapacidades más limitantes sobresalen, el dolor, el aga- rre deficiente, la postura inadecuada, las alteraciones de la marcha y la pérdida de respuesta ante situaciones de estrés, que van a generar sufrimiento, dificultad para satisfacer las necesidades básicas coti- dianas y más adelante para desempeñar actividades sociales y labo- rales, comprometiendo la calidad de vida propia y la de la familia, ya que ésta se verá irremediablemente involucrada en su manejo. Se calcula que un paciente con una capacidad funcional comprometi- da en más del 50% debe ser asistido por otra persona en forma

permanente.

Para ejercer una observación dinámica del paciente discapacitado, se debe contar con una guía que permita cuan- tificar su nivel de independencia funcional; esta guía esta- blecerá si el paciente va en mejoría o no, permitiendo con ello introducir los correctivo s que han de aplicarse de acuerdo a las necesidades. Las escalas funcionales son alternativas que permiten cuantificar en forma más o menos objetiva el grado de discapacidad, cada profesional puede generar su propia escala funcional, pero para unificar criterios se reco- mienda emplear escalas de aceptación amplia como la Medi- da de Independencia Funcional (FMI) que tiene en cuenta los siguientes ítems:

.

Autocuidado del paciente: alimentación, higiene, baño corporal, vestir la parte superior del cuerpo, vestir la parte inferior del cuerpo, higiene perineal.

.

Motilidad y transferencias: cama, asiento, sanitario, ducha.

.

Locomoción: marcha, ascenso y descenso de escaleras, uso de muletas, bastones, plantillas aditamentos en las manos para faci- litar la pinza y el agarre, uso de silla de ruedas, uso de transporte particular y público.

.

Comunicación:

uso de medios de comunicación.

.

Cognitivo - social: interacción social, resolución de problemas.

MÉNDEZ

F.

Cada ítem se califica de uno a siete. Siete (7) corresponde a la independencia completa; seis (6) a una independencia modificada con ayudas ortésicas; cinco (5) requiere de supervisión; cuatro (4) requiere de asistencia mínima; tres (3) requiere de asistencia mode- rada (50%); dos (2) depende en un 75% de terceros; y uno (1) es completamente dependiente.

Ayudas externas:

ortesis,

collares,

férulas,

bastones.

Las ayudas ortésicas proveen modificaciones para mejorar la fun- ción del segmento afectado y actúan por una o varias de las si- guientes posibilidades:

.

Corrigiendo la alineación o el sentido del movimiento.

.

Controlando y guiando la dirección, la amplitud y la velo- cidad del movimiento.

.

Alineando segmentos del cuerpo.

.

Limitando el movimiento en un punto preestablecido.

.

Facilitando un movimiento específico.

A nivel cervical, los collares de Philadelphia y de Thomas son ayu- das que deben usarse como altemativa para el manejo del dolor cervical y eventualmente para prevenir la aparición de complicacio- nes entre las que se cuentan la luxación atloaxoidea, figura. 1

e

Figura 1. Ortesis cervicales: (A) Collar cervical, (B) Collar cervical ajustable semirígido, (C). Collar de Philadelphia, y (D) Collar con apoyos occipital, mentoniano y toráxico que procura mejor estabili- dad columna cervical en riesgo de luxación atloaxoidea.

En las manos son de uso frecuente las férulas de reposo para el manejo del Síndrome del Túnel del Carpo, férulas para el con- trol del dolor en situaciones como la tenosinovitis de D/Quervain, y una gran variedad de ayudas dependiendo de las necesidades del paciente figura.2

MUNEOtI~HASOPORTt

~l~~

~

MUNEOUHM F[IIUlA

LARGAHASTICA

TT:r~

~ ~

MUÑEQUERA

Figura 2 Férulas para las manos arriba dos alternativas para el manejo de

la tenosinovitis de D /Quervain. Abajo férulas para uso nocturno en el manejo del Síndrome del Túnel de Carpo.

En los pies, además del calzado sobre medidas con refmzarniento de contrafuerte interno, deben usarse, de acuerdo a las necesida- des, las plantillas con barra metatarsiana para el manejo del pie plano transverso, la almohadilla escafoidea para el pie plano longitudinal y las plantillas excavadas a nivel del talón para el manejo del talón doloroso y del espolón calcáneo, figura. 3

~

~

,

. . ,:.

~~

~ ::

(jJ

TALo"ERA

(S""""-'I

IALO"ERA

(:;'>'O")

¡SPOlü"

CEmRAl

:~¡t~~E~A

¡SPOlON l},lEftIl

.

.~

PlANTIlLAS

SllICONA

(

1

/5-1

~J~

(!)<p -

)

~<P

~

Figura 3. En la parte superior se esquematizan los arreglos en el calzado, barra metatarsiana, botón metatarsiano y almohadilla escafoidea. En laparte intermedia plantillas en silicono que tienen la particularidad de distribuir y amortiguar ladescarga depeso. En laparte inferiortres alternativasde tawneras para el manejo de la tafalgia.

45

REHABILITACIÓN EN ENFERMEDADES REUMÁTICAS

El bastón corriente, el bastón canadiense y las muletas axilares son recursos que deben tenerse en cuenta para ayudar en la ambulación, ya sea para evitar la descarga de peso en arti- culaciones dolorosas o en riesgo de deteriorarse, o para po- sibilitar la marcha, figura. 4

Figura 4. En primer término la muleta axilar, proporciona una mar- cha estable con la desventaja de que la mano en que se lleva queda inhabilitada para otras actividades; la opción siguiente, el bastón canadiense que con su abrazadera superior permite unfuncionamien- to normal del miembro en el que se lleva, en el centro una forma de bastón con agarradera para el antebrazo y apoyo en el codo útil en pacientes con agarre deficiente y por último diferentes formas de bas- tones convencionales.

Las sillas de ruedas se usarán en casos en que al paciente le

sea imposible

su desplazamiento

a través de una marcha

autónoma.

Las profesionales en terapia ocupacional generan una diver- sidad de ayudas para posibilitar el agarre adecuado de los utensilios que debe manejar un paciente no solo para suplir las necesidades básicas del diario vivir sino también para rendir en actividades de tipo recreativo y laboral, figura. S

"

,',

-.

,"'\,

~,

1

~.

~

(0~j~

:~

,-'

.

~

bi

11

-V=

",-

¿//-

(f/;tj

~

~J

.'

~

c<;

--,.'

'

'.!

? J~\

/:>-¿;¡<

. '"

'0

~

00

\ -

1-

fi\f:4.~!I fIj1}5fIl~

~:>,(\\ ,

'

~'{'>"

.~

~~

Figura 5. Protección articular. Aditamentos para mejorar la inde- pendencia en individuos con limitaciones articulares, las del lado de- recho son propuestas para evitar la desviación cubital.

46

Rev Fac Med

UN Col

2003

Disfrutar la vida

VoLS1 W1

Con el alivio del dolor, el control de la actividad de la enfer- medad, el manejo adecuado de la fatiga, el conocimiento adecuado de la enfermedad y de sus consecuencias, la apli- cación correcta de ayudas externas, la participación amplia en los ámbitos social, familiar y laboral se espera tener un paciente en capacidad de alcanzar una calidad de vida satis- factoria, estos logros deben buscarse y proporcionarse, pues de ello depende la adherencia al tratamiento y al profesional o grupo de profesionales que intervienen en el manejo del

paciente.

.

Participación familiar: es clave en el sentido de que brin- dará el apoyo y el respaldo afectivo, emocional y econó- mico que requiere el paciente. La familia debe participar en forma efectiva del proceso educativo y debe conocer los pormenores de la enfermedad.

.

Presentación personal e imagen corporal: mantener el res- peto por sí mismo y una imagen corporal lo más íntegra posible es definitivo para que el paciente mantenga vivas las esperanzas por superar las discapacidades que gene- ran estas enfermedades. Se debe insistir en su aseo, en su buen vestir, en mantenerse vigente laboral y socialmente.

.

Aspectos sexuales: es necesario que desde el punto de vista médico no se genere la creencia de que el paciente es incapaz de llevar una vida sexual activa, o que deba evitada, o que pueda ser nociva para su salud. Si se co- noce suficientemente al paciente se le deben brindar las facilidades para que satisfaga sus deseos y si no se cuen- ta con la preparación o el tiempo para abordar este tema, remitido a un profesional que oriente y ofrezca la tranqui- lidad que deben tener tanto el (la) paciente como su pare- ja. En principio se debe contar con el interés por escu- char al paciente y con algunos argumentos básicos para sostener un diálogo general orientador:

l.

Educación e información: es un derecho que tiene toda persona. Si no hay contraindicación, como generalmente no la hay, se debe comentar que la actividad sexual no tiene limitaciones por la enfermedad y que incluso en si- tuaciones de agudizaciones en las que hay dolor, fatiga y astenia la actividad puede realizarse con la debida consi- deración que debe existir entre la pareja.

2. Expresión

sexual: los pacientes con artritis reumatoidea

que presentan artrosis secundaria pueden presentar se- rios problemas de movilidad a nivel de las caderas, difi- cultando las prácticas coitales convencionales. La orien- tación estaría dirigida a la búsqueda de alternativas, ya

MÉNDEZ

F.

sea de posturas que faciliten el contacto o de otras fonnas de expresión sexual que pueden resultar satisfactorias y dar- le solidez a la relación de pareja.

3.

Planificación familiar: las reagudizaciones dellupus con el embarazo son conocidas y por supuesto siempre se hará esta advertencia a la pareja. Si las limitaciones físicas, socia- les y económicas son de tal severidad que se constituyan en obstáculo insalvable para velar por la adecuada calidad de atención a un niño se debe hablar con el paciente sobre la conveniencia o no de un embarazo. Si se acuerda hacer pla- nificación familiar se deben remitir, paciente y cónyuge, al ginecólogo para su adecuada orientación.

4.

Adopción: en caso de contraindicaciones de embarazo por cuestiones de riesgo materno queda la opción de la adopción en la que debe también orientarse a la familia para que haya confianza suficiente a la hora de tomar una decisión de esta magnitud.

.

Actividadlaboral:dependeráde la severidadde la discapacidad, en principio se debe propender por que la persona se ubique en el empleo para el que esta preparada, de ser posible se debe buscar la manera para que una trabajadora social en colaboración con una terapeuta ocupacional asistan al sitio de trabajo y lo adecúen para hacer prevención de trauma

secundario

que

pueda

ser

causa

de

discapacidad

sobreagregada.

 

.

Alimentos: no hay limitación en su uso, pero sí se debe su- gerir que el paciente mantenga un peso adecuado para evitar sobrecargaen las articulacionesque soportan peso. En cuanto a la cantidad y contenido de los alimentos, se sugiere la in- tervención de la nutricionista.

.

Consumo de bebidas alcohólicas: en los pacientes con hiperuricemia y gota se observan exacerbaciones relaciona- das con la ingesta alcohólica, salvo esta situación, el consu- mo moderado de licor no producirá efectos negativos y po- siblemente se mejoren las condiciones que deben rodear las relaciones interpersonales, así como el sueño y el umbral de ansiedad y de tensión que tenga el paciente.

RESUMEN

El alivio del dolor, la superación de las limitaciones funcionales

y el deseo de disfrutar la vida se constituyen

de la relación médico paciente a la hora de proyectar un pro- grama de Rehabilitación.

en la guía orientadora

Los diagnósticos de deficiencia y de discapacidad, y del deterioro que ejerzan éstas sobre la integración social del paciente,

juegan un papel importante en la estructuración de los pro-

gramas de Rehabilitación. En esta intervención el compo- nente educativo se constituye en la piedra angular del trata- miento. El manejo farmacológico debe complementarse con la aplicación de ayudas físicas (calor, frío, TENS, masaje, ejercicio) de ayudas ortésicas y de una excelente relación médico paciente, que permita ahondar en temas personales

muy sensibles, para facilitar la identificación

de elementos

que conduzcan a lograr los objetivos trazados de acuerdo a las limitaciones existentes.

REFERENCIAS

BIBLIOGRÁFICAS

1. Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, 1999. Decreto 517 de mayo 28 de 1999: Artículo 10 Manual Único de Calificación de

Invalidez, Artículo T Criterios para la calificación integral de inva-

lidez. Cap. 3 Reumatología.

Artículo 14 de las MinusvaIías.

Artículo

13 De las discapacidades.

2. OMS, 1999. CIDDM-2: Clasificación Internacional del Funciona-

miento y la Discapacidad.

3. Uniform DataSystem for Medica1 Rehabilitation. Guide for the uniform data set for medica1 rehabi1itation (AduIt FMI) Version 4.0. Buffa10, New York, 1993.

4. Barahona, C. en Fonseca, G. Manual de Medicina de Rehabilita-

ción: calidad

El Manual

de vida más allá de la enfermedad.

Moderno,

285-302,

2002.

Bogotá:

Editorial

5. Cantor T., en Goodgo1g, J; Eisen, A (1988) Rehabilitation Medicine.

Cap. 13 Arthritis and re1ated disorders: medical management, 195. 1a ed. St. Louis: Mosby.

6. Irani. K. en Braddom. Randall (1996) Physical Medicine

&

Rehabilitation. Cap 16 Upper Limb Orthoses, 321. 1a Ed. Philade1phia: W.B. Saunders Co.

7. Hennessey. W.J. en Braddom. Randall (1996) Physical Medicine

& Rehabilitation.

Cap 17 Lower Limb Orthoses, 333. 1a Ed.

Philade1phia:

W.B. Saunders

Co.

8. Gilbert.

DM.

en

Braddom.

Randall,

Physical

Medicine

&

Rehabilitation. Cap 30 Sexuality Issues in Persons with Disabilities,

401. la Ed. Phi1adelphia:

w'B. Saunders

Co.1996

9. Ducharme S, Gill K, et al, en DeLisa

J. (1994)

Rehabilitation

10.

Medicine. Cap 27 Sexual Functioning: Medica1 and Psychologica1

Aspects,

Nicho1as

Rehabilitation. Cap 35 Rehabilitation of Patients With Rheumatic Disorders, 1996; 711. la Ed. Philade1phia: w'B. Saunders Co.

519

JJ.

la Ed. London:

en

Braddom.

J. B. Lippincott.

Randall

Physica1

Medicine

&

11. Lipsky

Artritis

Cap 312

Reumatoide (2255). 2002; 15a Ed. Madrid, B. Aires: Mc

P. Harrison

S, Principios

de Medicina

Interna.

Graw Hill.

12. Brandt

Artrosis

K, Harrison

S, Principios

de Medicina

(2323).

2002;15a

Ed. Madrid,

B. Aires:

Interna.

Cap 321

Mc Graw Hill.

13. Mense S, Simons D.MuscIe Pain: understanding its nature, diag- nosis and treatment. Cap 8 Myofascial Pain Caused by Tigger Points (205). Philade1phia. Lippincott Williams & Wi1kins. 2001

14. Thomas MA, Kahan B, Kanner R, Secretos del Tratamiento de

Dolor. Cap. 40 Modalidades

Fisiátricas

para el Control

1999: (288) México,

McGraw-Hill

Interamericana.

del Dolor

47