CAPITULO Evaluaci6n y manejo del paciente OBJETIVOS DEL CAPITULO PeESCENARIO 1a evaluacion es la pledra angular para todo ‘ciao del puciente. Para el paciente traumat ‘ado, asi com para otrs pacientes enfermos, la “craluacidn es el fundamento sobre el que se basan todas las deci ‘Sones acetea del manejo y el transporte. La primers meta de la Gealuacion es determinar la condicén actual det paciente. Al Jecetlo, se obtiene la impresién general del estado del pacientey se “Ssablecen los valores hase del estatus de os sistemas respiratorio, ‘Grculatoro y neurolégico. Una vez que se han identifica ls com ‘seciones que amenazan la vida, se da inlco aintervencidn urgente ‘rreanimacién. Si la condicion det paciente lo permite se lleva a “cabo ta segunda evaiacién de las lesiones que no ponen en riesgo “vid ola pérdida de una extremidad, Con frecuencia esta evalua ‘sen secundaria se reali durante la transportacion del paciente "Todos estos pasos se levan a eabo con rapier y efciencla, “esiendo como objetivo minimizar el tiempo ave se pasa en el gar G1 incidente, Los pacientes erticos no deben permanecer en I ‘Scena para otro enidado que no sea el necesaro para estabiizrto seralatransportacion menos queestéatraparlooexistan otras com> ‘picaciones que impidan el trslado temprano, Al alicar los prin “Solos aprendidos en este cuso, puede minimizarse el etraso en ‘esena ¥ los pacientes pueden vars rpido a una unidad méd ‘S:apropiada. La evaluscién exitnsa y la interven requleren de “erabase slid del conocimiento de a islogia de trauma yun plan ‘en desarrollado del manejo que se fect ripida y efectivamente a bibliograia especaizada sobre el manejo del trauma com. ‘Secuencia menciona la necesdad de transportr al paciente trauma sszado «una unidad quirrgica dentro de una absoluta cantiad Tminima de tempo después de la lesidn. Esta urgencia se debe ‘probabilidad de quel paciente raumatizade exico que no responde CAPITULO 7 Evaluacion y manejo del paciente 137 bt de hojs cuando perio el equi y cay sobre su eal Gesde aproxmadarente 36 metros (12 pies desde el echo. Al ‘Dacene per la conceela dante un "eve perodo" pr a ecobr pa cuando el fai amd nme de ixgoncias fal paciente, obser aun hombre de 40 anos de edad que yace en pasicidn supina sobre el ps0.con dos testigas de fails Tipacerie es consent bland con el Mens su cortafio proporcons la etabiackn dea cabeza de el ste muna al hombre que part dl cero se ati. pacnte deca qe anos espals super como a bj slo que masle duce, srs) eiesionarierto cel tere vahos propos. obtnet a cole paincpa del paces, determina su nvel mii de concede Y “gu esfueez0 por resprar. Al identficar que no hay difcuttad para resptar, usted procede con la evaluacién del pacente. El paciente pnd de rane apropida a lis prepuntas que sted hace para exabecer que et ceniado en canta a person, lugar Hema. a teapia nical esté sangrand intemamente. En este €as0, la érdida de sangre continuard amtenos que se controle la hemorragia. {Con excepcion del desangramlento extemo bssico, el control de a hemonraga puede lograrse so en el. quirfian. ‘Las principales preocupaciones dea evaluaciin y elmaneio del pacientetraumatizido so: (1) vias resplratorias), (2) oxigenacin, (@) ventilacion, (4) contr de la hemarraga, (6) perfusion y (@) Fncionamiento neurolgico, Esta secuencia protege la habiidad del ‘cuerpo de oxigenary la hablidad des ertrocitos (RBC) de suinis- tear oxigeno a los ts, Bl control de la hemorragia, que es slo temporal en la escena y permanente en el quirtano, depend de que Jos proveedores de atencién prehospitalaria hagan una transporta- cin ripida y de la dispondildad inmediata del equipo de trauma a Ja legida a a instalacion médica El doctor R. Adams Cowley desarroll6 el concepto de Ia hora rade” del tranma. Bt erefa que el tiempo que transcurra eize i ‘ceurencia de la les y el euidado defintivo era ertico. Durante teste perlodo, cuando el sangrado esti descontrolado hay una nade ‘euada oxigenacién del edo debido a una disminucion de la perfa- ‘sin, ocure tun dao en tad el enerpo. El doctor Cowley rea quest ‘no se controlaba el sangradoy no se restauraba la oxigenacn del tejdo dentro de ahora posterior ala es6n, las postildades del pa lente de sobrevivir se reducian de manera importante. ‘Ahora. la hora dorada se le nomi el“perindo dorado”, ya que este lapse exten no es necesaramente una hora. Algunos pacientes tienen menos de na hora para recibir el euidado, mientras ‘otros tienen ms emo, El proveedor de atencionprehospitalara es "responsible de reconocer a urgencia de una sitwacii dada y trans- ‘portaral paciente tan rpido como sea posible a ua instalacin en la ‘ual se fe paeda ofrecer el culdado definivo, Cone fin de entregar fl pacientatraumatizado a euidado defnitivo, debe identiicarse la ‘ravedad de las lesiones que ponen en riesgo la vida; proporcio-138 arse sélo el euidado esencal, para salvar la vida misma, y transpor tare con prontitud a una insalacén médica adecuada. En muches sistemas prehospitalarios urbanos, ef tempo promedio entre la les ylallegnda ala escenacs de 829 minatos Polo regular otros ‘S09 minutos se destinan para transportar al paciente. Silos provee ores de ateneién prehospitalaria se tardan s6lo 10 minutos ela fescena, habrén pasado 30 minutes del periodo de oro para el ‘momento en que el paciente Hegue ala instalaién receptora. Cala ‘minuto extra gastad ena escenaes tempo adicional rane el cual fl pacienta est sangrando y tempo valiso que se esti perdiendo el periodo dorado. ‘Al abordar este aspecto del manejo del trauma eritico, el obj tivo ilkimo es ima evaluacién y un manejo del paciente efiientes y ripidos, Slempre que sea posible, el tiempo en la escena no debe texceder los 10 minutos; cuanto menos tiempo en el lgar del incl dente, mejor. Cuanto mas tiempo se mantenga al pacente en la fescena, més grande serie] potencil de peda desangrey la posbi- lidad de muerte. Estos parimetros de tiempo cambian eonforme se retrasa la extrccién o Iiberacin la transporiacién se demora y surgen otras eircunstancizsinesperadas. “Este eapiilo cubre lo esencial acerca de la evaluacién del paclente y el manejo inicial en el campo y se basa en el enfoave ‘ensefiado por los doctors en el programa de Soporte Vital Avan- ‘2ado por Trauma (ATLS, Advanced Trauma Life Support) Los prin- ‘ips que se deseriben son idénticos a aquellos que se ensefan en los programas deentrenanientoincales bisicoso en osavarzades ‘par el proveedor, aunque en ocasiones Ia teminologia pucde ser un {aniodiferente. Por ejemplo, la fase encuesiaprimaria, se emplea ‘ence! programa de ATLS para deserbirla actividad de evaluacin del paeiente conocida como evaluncién primaria en los Bsténdares Nacionales de Baducacin del SMU (Nadional BMS Bdweation Stan- days) Bn su mayor part, las actividades que se ejecutan en esta ase son exactamente las misma, varios cursos simplemente emplean diferente terminologia. Establecimiento de prioridades ay tes pioidades llegar ala escena, que so las siguientes: 1, La primera prordad para todo indviduo_tnvoluerado en ‘um neidente de trauma esl evluacisn de la escena En el Capitulo 6, Evaluacién de la escena, se analiza esto con. sas deal Cece Cu nte Ce SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICION os respondedores deben reconocer la existncia de inet entes con milples victimas e ineidentes con miles ‘tina (TMV). En aquellos con herds masives, la prio: ‘dad pasa de enfocar todos los recursos a los pacientes nds lesionaos a salvar el mayor nimero de lesionades (proporcionar el mayor bien al mayor nimero). Los tae- ‘ores que pueden impactar las decsiones del riage cuando cexisien miles pacientes ineuyen la gravedad de las leslones ¥ Tos recursos (personal y equipo) dsponbles ‘ara el euldado de os heros. Los Capitlos 6 Evaluacion de la escena;y 19, Mangjo del dsastre también analizan el ‘mage: ‘Un ver realizada una evaluacién breve de la escena, se puede poner atencién en la evaluacin individual de los pacientes. El proceso de valoracién y manejo se inila ‘oncentrndoseen el paciente o pacientes qu se han den tleado eomo los ms erticas, eanforme lo pemutan los recursos Se pone énfass en To que se enumeraa continua ‘ln y en este orden: @) condiciones que podrian produc Ja pérdida de la vids, (0) condiciones que podrian prod: Cr Ia pérdida de tn miombro y () el resto de las cond ‘ones que no ponen en riesgo ni avid ni los miembros. DDependiendo de la gravedad de la lesin, et ntimero de pacientes Iesionados y la proximidad de la instalacin receptor, las condiciones que no ponen en resgo lavida ni Jos membros podtanno ser abordadas nunca, La mayor parte de este capitulo se enfoca en as habiidades de ppensumiento entice necesarias para realizar una valoracién apro- pada interpreta los hallagos establecer las priridades para una. atencion apropiada del paciente. Este proceso permitré el sumi- nistoadecuad de las intervenciones necesarias, Evaluacién primaria En os pacientes exteos con traumatismo en multiples sistemas, priordad de la atencién es la identificacion y el manejo répido de Jas condiciones que ponen en riesgo la vida (Figura 7-1), Mas de 9% dels pacientes traumatizados tienen lsiones simples que afectan s6lo un sistema (p.¢), una fracturaalsada de un miembto). Para ‘muchos de esos pacientes traumatizados en un sistema, hay tempo suflciente como para extenderse en la evaluacién, tanto en la ‘rimaria como enla secundaria. Para el pacentecrticamentelesio- ado, el proveedor de ateneién prehospitalavia podria realizar tan Secu ecu 1 Un paciente con traumatismo multsistemico presenta lesiones que involucran m&s de un sistema del cuerpo, inciuyendo {os sistemas pulmonar, circulatorio, neurolégico, gastrointestinal, musculoesquelético e intrtegumentario, Un ejemplo podria ‘er un paciente involucrado en un choque de vehiculo de motor que tiene lesion cerebral traumstic, contusiones pulmonar, lesion esplénica con choque y una fractura de fémut 1 Un paciente con trauma en un solo sistema presenta lesion en solo un sistema del cuerpo. Un ejemplo podria ser un ‘paciente con una fractua simple de tobi sin evidencia de pérdida de sangre 0 shock