FACULTAD DE CIENCIAS DE FACULTAD DE CIENCIAS DE

LA SALUD LA SALUD

Escuela Profesional de Escuela Profesional de

Estomatología Estomatología

RECETA ÚNICA ESTANDARIZADA DE LA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DE

INDICACIONES
NOMBRES Y APELLIDOS: ………………………………………………………
LA ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA
EDAD: ……………………… SEXO: ………..……….

NOMBRES Y APELLIDOS: ………………………………………………………

MEDICAMENTO O INSUMO DOSIS VÍA FRECUENCIA DURACIÓN

EDAD: ……………………… SEXO: ………..……….

N° DE DNI: …………………………………..… HCL: ………..………...

DIAGNÓSTICO: ……………………………… (CIE-10): ………………

OTROS: ……………………………………………………………………………

Rp.
MEDICAMENTO O INSUMO CONCENTRACIÓN FORMA FARMACÉUTICA CANTIDAD

SELLO/FIRMA/COLEGIATURA DEL FECHA DE VÁLIDO HASTA SELLO/FIRMA/COLEGIATURA DEL FECHA DE VÁLIDO HASTA
PROFESIONAL DOCENTE ATENCIÓN PROFESIONAL DOCENTE ATENCIÓN

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Estomatología Estomatología

RECETA ÚNICA ESTANDARIZADA DE LA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DE INDICACIONES

LA ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA NOMBRES Y APELLIDOS: ………………………………………………………
EDAD: ……………………… SEXO: ………..……….

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MEDICAMENTO O INSUMO DOSIS VÍA FRECUENCIA DURACIÓN
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MEDICAMENTO O INSUMO CONCENTRACIÓN FORMA FARMACÉUTICA CANTIDAD

SELLO/FIRMA/COLEGIATURA DEL FECHA DE VÁLIDO HASTA

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PROFESIONAL DOCENTE ATENCIÓN PROFESIONAL DOCENTE ATENCIÓN