FORMATO DE INSCRIPCIÓN DE ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS

PARA MOTOCICLISTAS
No. 288216
1. IDENTIFICACIÓN DEL MOTOCICLISTA
APELLIDOS: PEREZ VIZCAINO

NOMBRES: JOHAN ENRIQUEZ

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: T.I [] C.C [X] C.E [] Nro: 72289636

PLACA DE LA MOTO (de su propiedad): DFQ89E Tipo: Propietario

DIRECCIÓN: CALLE 68 # 17B-38 MUNICIPIO: Barranquilla

BARRIO: EL VALLE TELÉFONO: 3014861053

EMAIL: CARLOR2SUAREZSOLAEZ@HOTMAIL.COM

ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS
2. GRUPO FAMILIAR
TIPO NRO. APELLIDOS NOMBRES PARENTESCO (Esposa(o) y/o Compañera(o)
(T.I ó C.C) permanete e hijos)

3. OTROS ACOMPAÑANTES
TIPO NRO. APELLIDOS NOMBRES
(T.I ó C.C)

CC 1140847775 Suarez Solaez Carlos Miguel

FIRMA

No. DOCUMENTO: 72289636

NOMBRE JOHAN ENRIQUEZPEREZ VIZCAINO

FIRMA FECHA DE INSCRIPCIÓN: : 31/01/2018 17:11:57

FORMULARIO DILIGENCIADO POR INTERNET