SALINAN LAMPIRAN IV

PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN
2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN
DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH
DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. R. Deni Indrawan,S.Kep.MM
NIP : 0441600104018
Pangkat/Golongan :Asisten Ahli
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : Akademi Keperawatan Buntet Pesantren Cirebon

Menyatakan bahwa :
Nama : Ns. Eni Haryat,S.Kep.,M.Kep
NIP/NIDN :0441601612033/ 0413118003 :
Pangkat/Golongan : Asisten Ahli
Jabatan : Staf Pengajar
Unit Kerja : Akademi Keperawatan Buntet Pesantren Cirebon

Telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut :

Keterang
Jumlah Jumlah
Angka an /
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit Bukt
Kegiatan Kredit
fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan formal
1 Doktor (S3) Terlampi
r
2 Magister (S2) 26 Januari Ijazah 150 150 Terlampi
2015 r
B Pendidikan dan pelatihan
Prajabatan
1 Pendidikan dan pelathan
Prajabatan golongan III
Sub Jumlah 150
II PELAKSANAAN PENDIDIKAN
A Melaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di
laboratorium, praktek keguruan bengkel/ studio/kebun percobaan/teknologi pengajaran dan praktek lapangan
1 Semester Ganjil :
TA 2015/2016 : SKS SK
1. IBD (2SKS) 2015/2016 2 1 2x1=1 Terlampi
2. Konsep Dasar keperawatan r
(1 SKS) 1 1 1x1=1
 3. Praktk Klinik Keperawatan
Dasar (1SKS) 1 1 1x1=1
4. Manajemen Patent Safety 1x1=1
(2SKS) 2 1 2x1=2

TA 2016/2017
1. IBD (2SKS) 2016/2017
2. Konsep Dasar keperawatan SKS 2 1 2x1=2
(1 SKS) 1 1x1=1 SK ter
3. Praktk Klinik Keperawatan 1 1x1=1
Dasar (1SKS) 2 2x1=2
4. Manajemen Patent Safety
(2SKS)

TA 2017/2018 2
1. IBD (2SKS) 2017/2018 1 1 2x1=2
2. Konsep Dasar keperawatan 1 1x1=1
(1 SKS) 2 1x1=1
3. Praktk Klinik Keperawatan 2x1=2
Dasar (1SKS)
4. Manajemen Patent Safety
(2SKS)

2 Semester Genap :
TA 2015/2016 2015/2016 SKS 3 1 3x1=3 SK
1. Ilmu Keperawatan Terlampi
Maternitas (3 SKS) r
2. Keperawatan Gawat Darurat 1 1x1=1
( 1SKS)
3. Keperawatan Dasar (1SKS) 1 1x1=1
4. Patofisiologi (1 SKS) 1 1x1=1 SK
Terlampi
TA 2016/2017 3x1=3 r
Ilmu Keperawatan Maternitas (3 2016/2017 SKS 3
SKS)
2. Keperawatan gawatdarurat II 1 1x1=1
(1SKS) 1
3. Farmakologi (1SKS) 1x1=1
4. Patofisiologi (1 SKS) 1 1x1=1
1
TA 2017/2018
1. Ilmu Keperawatan Sk
Maternitas (3 SKS) 2017/2018 SKS 3 3x1=3 terlampi
2. Keperawatan gawatdarurat II r
(1 SKS)
3. Patofisiologi (1SKS) 1 1 1x1=1
4. Farmakologi (1SKS)
1 1x1=1
1 1x1=1

Sub Jumlah 36
B Membimbing seminar
1 Semester Ganjil :
1. Sebagai Pembimbing 2015/2016 Kegiatan 5 1 5x1=5 SK
Seminar proposal Terlampi
metodologi penelitan r
untuk 5 mahasiswa:
1. Leni kristyani
 2. Nur Asika
3. Riska Alviandi
4. Dwi Juliant
5. Reni Purwat

2 Semester Genap :

Sub Jumlah 5
C Membing kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja lapangan
1 Semester Ganjil :
TA. 2015/2016 2015/2016 Sk
1. Membimbing praktk terlampir
keperawatan dasar kegiatan 1 1 1x1=1

TA. 2016/2017
1. Membimbing praktk 2016/2017
keperawatan dasar 1 1 1x1=1

TA 2017/2018
1. Membimbing praktk 1 1 1x1=1
keperawatan dasar 2017/2018

Sub Jumlah 3

2 Semester Genap :
TA 2015/2016 2015/2016 Kegiatan 1 1 1x1=1 SK
1. Membimbing praktk klinik Terlampir
keperawatan maternitas

2. Membimbing praktek 1 1 1x1=1

keperawatan komperhensif
(PKK) tngkat III

TA 2016/2017 2016/2017
1. Membimbing praktek 1
keperawatan 1 1x1=1
komperhensif (PKK)
tngkat III

2. Membimbing praktk PBK II 1x1=1

kompetensi Maternitas di 1
RS Gunung Jat Cirebon

TA 2017/2018

1. Membimbing praktk klinik 1 1 1x1=1

keperawatan maternitas 2017/2018
2. Membimbing praktek
keperawatan komperhensif 1
(PKK) tngkat III 1x1=1

Sub Jumlah 9
D Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan disertasi, thesis, skripsi dan laporan akhir studi
1 Semester Ganjil :
2 Semester Genap :
2015/2016 Lulusan 6 0,5 1x0,5=3 SK
TA 2015/2016 Terlampir
Membimbing Tugas Akhir
mahasiswa atas nama:
1. Leni Kristyant
2. Hana Utari
3. Devi astawat
4. Sinta Ulfa Paoziah
5. Nurhasanah
6. Suci Rahmawat
6x0,5= 3 SK
Terlampir
TA 2016/2017 2016/2017 Lulusan 6 0,5
Membimbing Tugas Akhir
mahasiswa atas nama:
1. Nindy Chelia Meylani .
Putri
2. Yuli Arfiat
3. Ulyani
4. Dwi Jayant 2017/2018
5. Dina Rizki Amelia Lulusan 6 0,5 6x0,5= 3
6. Sri Nastri

Membimbing Tugas Akhir 6

mahasiswa atas nama:
1. Nurkaromah
2. Amalia Fatmala sari
3. Wihda Aulia
4. Rosalina ikhfa
5. Nurfitri
6. Olga Lolita

Sub Jumlah 12
E Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir
1 Semester Ganjil :

2 Semester Genap :
TA 2015/2016 Lulusan 1 1 11x1=11 SK
Sebagai penguji sidang KTI 11 Terlampir
Mahasiswa atas nama:
1. Dwiyana Wulandari 2015/2016
2. Aini Putri Wulandari
3. Ikhsan
4. Ibnu Hartanto
5. Novi Lestari
6. Nisa Sit Masitoh
7. Lilik Rahmawat
8. Wiwin Windahsari
9. Fitria Nuranisa
10. Canci Yuslinih

TA 2016/2017 2016/2017 Lulusan 1 1 6x1=6 SK

• Sebagai Penguji Sidang KTI Terlampir
6 Mahasiswa) atas nama:
1. Hilda Yant
 2. Sri nastri
3. Sekar Ayu Aisyah
4. Nurul fauziah
5. Akhmalia rizki
6. Lilis suryani

TA 2017/2018 2017/2018 1 1 7x1=7

Sebagai Penguji Sidang KTI (7 SK
Mahasiswa) Terlampir
1. Robby septyana
2. Norma Ayu
3. Rita nurmala
4. Achmad Tri Sumbada
5. Debi Silviyani
6. Sit Idtqomah
7. Alex Subagj

Sub Jumlah 23
F Membina kegiatan mahasiswa
1 Semester Ganjil :
TA 2016/2017 2016/2017 Semester 1 2 1x2=2 SK
1. Sebagal Dosen Terlampir
Pembimbing Akademi 2016/2017
2. Sebagai koordinator
metlit

TA 2017/2018 2017/2018 1,5 2 1,5x2=3

1. Sebagal Dosen
Pembimbing Akademi

2. Sebagai dosen
pembimbing
akademik

3. Sebagai Koordinator
Kelas (KK) Mahasiswa
Tingkat I

TA 2018/2019 1 2 1x2=2
1. Sebagai pembimbing 2018/2019
akademik
2. Sebagai koordinator
kelas
2 Semester Genap :
SK
TA 2015/2016 Semester 1 2 1,5x2=3 Terlampir
1. Sebagai pembimbing 2015/2016
akademik
2. Koordinator kelas
3. Pembimbing PKK

TA 2016/2017 2016/2017 1 2 1x2=2

1. Sebagal Dosen
Pembimbing Akademi
2. Pembimbing PBL II

TA 2017/2018 2017/2018 1x2=2

1. Sebagal Dosen 1 2
pembimbing
akademik
2. Sebagai Koordinator
Kelas (KK)
 Sub Jumlah 13
G Mengembangkan program kuliah

Sub Jumlah
H Mengembangkan bahan pengajaran
Buku Ajar

Diktat Kuliah
1. Keperawatan maternitas 1 2016 Eksampelar 1 5 1x5 =5 Diktat
2. Modul Praktkum 2017 Eksemplar Terlampir
keperawatan Maternitas Eksampelar 1 5 1x5 =5 Diktat
3. Perawatan Mandiri post 2018 1 5 1x5=5 Terlampir
Partum 5 Diktat
4. Panduan Praktk Klinik 2018 Eksemplar 1 1x5=5 terlampir
Keperawatan Maternitas
Sub Jumlah 20
I Menyampaikan orasi ilmiah

Sub Jumlah
J Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
1. Sebagai pudir 1 2015 s.d 2016 Semester 1 3 3x1=3 SK
2017 s.d Terlampi
2. Sebagai ketua SPMI sekarang 1 3 3x1=3 r
Sub Jumlah 6
K Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya

Sub Jumlah
L Melaksanakan kegiatan Detasering dan pencangkokan Akademik Dosen

Sub Jumlah
M Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan kompetensi
1. Workshop implementasi 5-7 1 1 1x1=1 Sertfikat
sistem penjaminan mutu september
internal perguruan tnggi 2017
swasta di lingkungan
koperts wilayah 4
2. Training of Preceptorship 14-16
(clinical Instructure). Desember Sertfikat
3. Workshop Item 2017 1 1 1x1=1
Development,Item Review
dan Item Bank 28-29 Sertfikat
Administraton (IBA) Agustus
2018 1 1 1x1=1
Sub Jumlah 3
Jumlah 279

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestnya.

Cirebon, Oktober 2018

Direktur

Ns. R.Deni Indrawan,S.Kep.MM

NIK. 0441600104018