Nefropatia diabética

 Definição: termo clínico usado para definir proteinúria > 500 mg/dia em paciente
portador de DM. Esse conceito é incompleto, não envolve uma parte inicial que o paciente tem
nefropatia incipiente, onde ele não tem esses níveis de proteinúria.
DM maioria das vezes de longa duração (>10 a): o paciente normalmente para
desenvolver nefropatia é necessário que tenha pelo menos dez anos de doença. Quando ele
desenvolve um dano renal, quando o diabetes leva a uma dano renal, normalmente ele também
está levando simutaneamente danos em outros órgãos, principalmente retina. Então paciente
que desenvolve nefropatia você espera que ele tenha em uma frequência mais alta retinopatia
diabética.
Frequentemente acompanhada de retinopatia diabética e hipertensão arterial: a
hipetensão como causa da IR, porque a doença renal parenquimatosa á medida que vai havendo
fibrose renal, você vai tendo liberação de mediadores como aldosterona, angiotensina II,
principlamente e isso gera hipertensão.
Em relação á prevalência, um levantamento feito ano passado foi notificado que 8,7%
da população americana são diabéticos, no Brasil 25% são hipertensos.
Associado: diabetes está associada a várias complicações: doença cardiovascular,
AVC e doença vascular periférica, doença renal e a cegueira : uma das principais causas de
cegureira e amputação de membros tem como a diabetes como sua principal causa.
Já é a principal causa de ingresso em programa de diálise em países desenvolvidos ,
nos EUA metade dos pacientes que estão em diálise estão por causa da diabetes. No Brasil, esse
número é de 28%, mas com o crescimento de diabetes pode ser que chegamos a níveis perto
dos EUA. A chance do paciente diabético ter nefropatia diabética é de 30 a 40%, a chance de
paciente hipertensivo desenvolver nefroesclerose hipertensiva é menos de5% , a questão é que
se tem muito mais hipertenso do que diabético, então é por isso que temos mais pacientes
hipertensos como causa de IRC do que diabéticos.
Causas de IR: temos a hipertensão sendo a primeira, diabetes com 28% seguidas das
glomerulonefrites. ND - associada a aumento da mortalidade: DM sem ND: RR 2 vezes x pop
normal;quando o paciente tem DM com ND (proteinúria): 100 vezes x pop norm. o impacto é
catastrófico. A nefropatia diabética é tão deletéria porque denota um envolvimento
multissistêmico, quando lesa o rim pode ter certeza que o coração já tem um grau significante de
lesão, principalmente na coronária, então funciona como um marcador de agressividade de
diabetes.
A nefropatia diabética é dividida em estágios evolutivos:
 Estadios evolutivos:
normoalbuminúria -------- nefropatia incipiente (microalbuminúria) -----
nefropatia clínica (proteinúria )(proteinúria + alteração de fç renal)------- IRCt
 Paciente que tem diabetes tem que passar obrigatoriamente por todas essas fases.
Portanto QUANDO VOCE SE DEPARAR COM UM PACIENTE QUE TEM DIABETES E TEM
INSUFICIÊNCIA RENAL, ELE OBRIGATORIAMENTE DEVE TER PROTEINÚRIA. SE ELE TEM
DIABETES, IR E NÃO TEM PROTEINÚRIA, PODE PROCURAR OUTRA CAUSA, NÃO É
DIABATES PROVAVELMENTE. Porque para ele chegar na fase de IR ele tem que passar por
todas essas fases. IMPORTANTE.

I) Normoalbuminúria – fisiopatologia
 Hiperfiltração
- É caracterizada pela hiperfiltração, então o excesso de glicose favorece o relaxamento da
arteríola aferente e permite a chegada maciça de sangue até o glomérulo e isso gera uma
hiperperfusão e uma hiperfiltração. Então a TFG se eleva a níveis superiores a 135ml/min de
clearence, o normal é até 120 ml/min. Isso poderia ser uma coisa boa mas não é, porque os
glomérulos não estão preparados para trabalharem sobre tamanha sobrecarga de pressão, aí
eles começam a lançar mão de mecanismos para se defenderem dessa pressão, gerando fibrose.
Então nesse momento:
Hiperperfusão:FPR(fluxo plasmático renal)  TFG (>135 ml/min)
Pr hidráulica transcapilar glomerular : você vai ter uma pressão direta sobre a MB,
tendo aumento também da superfície. Essa fase se caracteriza pelo aumento dos glomérulos
tendo um aumento do tamanho renal. Então na fase inicial o rim está aumentado de tamanho e á
medida que a doença vai progredindo o rim vai diminuindo de tamanho, então o rim termina a
fase final com o rim de aproximadamente 10 cm. O PACIENTE DIABÉTICO FAZ IR COM O RIM
DE TAMANHO RENAL, ENQUANTO A POPULAÇÃO EM GERAL FAZ COM RIM ATROFIADO,
ISSO É UM DADO IMPORTANTE PARA SE FAZER DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Quando tem
um paciente diabético e hipertenso com o rim de tamanho normal, sugere que o dano seja pelo
diabetes.
Aumento da superfície de filtração
Histologia renal: normal- de uma forma geral não é feito biópsia em um paciente
diabético, porque não precisa, porque é uma doença bem caracterizada clinicamente, você
consegue identificar as fases evolutivas, o tempo para as alterações começarem a acontecer. A
biópsia se faz quando ocorre evolução atípica. Nesse momento a biópsia aqui é normal, pode ter
eventualmente o aumento do glomérulo.
II) Microalbuminúria ou Nefropatia Incipiente
O paciente passa a ter excreção aumentada de albumina. É aumentada de 30 a 300.
Eventualmente temos uma perda pequena de albumina, normalmente você perde e o túbulo
começa a recaptar e trazer de volta para a circulação. Quando a perda é excessiva a capacidade
de recaptação é limitada e você não consegue sustentar toda aquela albumina perdida. Então
 essa situação, de perda maciça, se configura como quebra da barreira, a MBG perde a
capacidade de reter albumina na circulação. E isso acontece por dois mecanismos principais, um
deles é pela maior pressão que MBG é submetida, então ela é forçada literalmente a receber
algumas moléculas que por algum momento termina ultrapassando, ela é sustentada por
determinado tempo e depois essa albumina começa a ser empurrada literalmente através da
MBG. E outro mecanismo é que o excesso de glicose gera alterações de algumas citocinas que
vão levar a um dano na eletronegatividade da MBG e o paciente vai perder o sulfato de heparina,
responsável pela eletronegatividade da MB. A albumina não ultrapassa a MBG porque tem carga
negativa e a MBG também, e na hora que se aproxima elas se repelem e agora, que a pressão é
grande e não tem pressão negativa, ela consegue passar.
o Níveis aumentados de excreção de albumina (EA):
 30 a 300 mg / 24 h
o Determinada pela quantidade filtrada e reabsorvida
o Aumento da albumina filtrada  “quebra da barreira”

o 20 % após 10 anos de DM 1 vão desenvolver microalbuminuria e á medida que o

tempo passa aumento a chance de ter microalbuminuria.
o 40 % após 20 anos de DM 1
o DM 2: 20 % (no diagnóstico da doença)
o Aumenta 20% ao ano em pctes sem tto
o Prevê progressão para macroalbuminúria em pacientes com DM 1 (30 a 45 %) e 2
(30 %)  nefropatia clínica
o Pode regredir para normoalbuminúria com tratamento: É A ÚNICA FASE QUE A
DOENÇA PODE DE FATO, REGREDIR. O PACIENTE PODE VOLTAR PARA NORMO E NÃO
ACONTECE EM NENHUMA FASE ADIANTE, NÃO REVERTE MAIS.
No tipo I dá para prever o momentoq eu a doença se instala, no tipo II não, você não
sabe quanto tempo de doença tem para trás. Normalmente quando você diagnostica, 20% dos
pacientes já tem microalbuminuria. O paciente que tem microalbuminúria sem tratamento deve
evoluir para macroalbuminúria.
Essa fase tem uma íntima relação com o evento catastrófico que acontece no
diabetes, que é a cardiopatia isquemia. Qual é o papel da microalbuminúria para o
 desenvolvimento desta? Nenhum, não é a microalbuminúria que vai levar ao dano cardíaco, ela é
um marcador de que a doença está se expandido. ELA FUNCIONA COMO UM MARCADOR, DE
QUE SE JÁ TEM LESÃO RENAL TENHA CERTEZA DE QUE A LESÃO ENDOTELIAL ESTÁ
AVANÇANDO. Essa alteração cardíaca está relacionada a uma disfunção endotelial difusa que
leva a uma facilitação da entrada de lipopreteínas na parede endotelial que leva a uma disfunção
hemostática associada ao aumento do fator VII e do fibrinogênio, o endotélio é um endotélio
doente já nessa fase e isso vai levar a uma diminuição da luz dos vasos e vai levar á doença
embólica.
Alguns pacientes vão ter evolução que outros, e os que vão evoluir pior:
o Rápida progressão: mau controle glicêmico, níveis tensionais elevados, dislipidemia,
hábito de fumar e fatores genéticos
o Histologia renal: espessamento da MBG e aumento do volume do mesângio ( o eixo
mesangial se torna mais grosso). Ai ele mostra uma foto dizendo eu tem a proliferação de
colágeno, a fibrose está se instalando.

III) Macroalbuminúria ou nefropatia clínica

Albuminúria > 300 mg/24h, IAC >300 mg/g ou proteinúria 24h > 0,5g: o paciente já
ultrapassa a perda de albumina, aqui ultrapassa os 300. Existe outra forma de avaliação que é o
índice albumina/ creatinina que tem como grande facilitação o fato de que não precisa coletar
albumina por 24h como requer a avaliação da albuminúria. Você pode fazer uma amostra isolada
da quantidade de albumina e creatinina que represente uma alíquota de urina e observem que o
número é igual, o que muda é a unidade. É o que deve funcionar para próximos anos como
exame de escolha.
Porque tem albuminuria de 300 e proteinúria de 500? Porque na nossa urina quando
a gente elimina proteína a gente não elimina albumina isoladamente, a gente elimina albumina e
outros elementos, entao se eu for olhar esse exame de proteinúria > 500 mg, 300 mg seriam
albumina e 200mg outras proteínas. Entao é a partir dessa fase que aquele conceito leva em
consideração proteinuria acima de 500 mg. No conceito anterior não engloba.
 Em uma fase inicial o paciente tinha o clearence de creatinina que ultrapassava 135
mg/ minuto e depois disso ele vai tendo queda, então se ele começou com 135, 140 e 160 e
começa a cair , mesmo chegando no patamar da normalidade você olhando para trás vai ver que
ele estava em franca queda e esse clearence já esteve maior. Entao aqui o paciente tem
hipertensão intraglomerular que vai resultar em uma sobrecarga de macromoléculas no mesangio
e isso vai gerar um estímulo a proliferação da membrana basal e estímulo celular no glomérulo,
você vai ter aumento da matriz mesangial e vai ter fechamento de capilar porque essa matriz que
é o eixo mesangial vai começar a se expandir e levar ao colapso dos cailares que ficam na
periferia, então vai ter o fechamento de alguns capilares e isso vai ser denominado de esclerose
de KIMMESTIEL WILSON. Então perceba que nesse glomérulo tem nódulos de esclerose se
formando na periferia, então eles vão crescendo e se expandindo e colapsando as alças
capilares que ficam na periferia desse eixo mesangial. Ainda nessa fase o paciente continua ter
uma queda progressiva do Cl, levando a uma insuficiência renal.
 Declínio progressivo da TFG
 DM1: redução de 1 ml/min/mês
 DM2: redução de 0,5 ml/min/mês
Ou seja, em um ano, um paciente sem tratamento adequado sai de um clearence de 90 para
menos de 80 e em um ano ele perde 12 ml/min/mês.
 Rápida progressão: mau controle glicêmico, níveis tensionais
elevados, dislipidemia, hábito de fumar, fatores genéticos, proteinúria (> 2g/d) e grau de lesão
histológica. É importante controlar a proteinúria, quanto maior proteinúria maior chance da doença
progredir e também depende do grau de lesão histológica.

IV) IRC t
Na fase final o paciente tem IRC terminal, que desenvolve após 10 anos de
proteinúria 50 % IRC t em DM1 e 10 % IRC t em DM 2 . Por que essa diferença na
porcentagem? Porque no tipo 2 é aquele paciente que tem perfil diferente, é aquele obeso, que
desenvolve em uma tarde tardia e desenvolve com um impacto de DCV muito maior, é aquele
paciente que já tem chances de desenvolver DCV pelo sedentarismo, obesidade e soma-se a
isso o diabetes que ele desenvolve,então tem maior chance de DCV, então o paciente não chega
a essa fase porque acaba morrendo no caminho. Então a doença vai avançar e essa esclerose
tende a se expandir e perceba que as alças capilares ficam muito restritas, tendo uma redução
maciça delas, filtrando menos e o paciente tem mais retenção de ureia e creatinina,
desenvolvendo uma IR. Chega com uma completa esclerose, sem nenhuma passagem de
sangue pelo glomérulo, tendo hipertensão arterial.
 Então você tem a relação entre a função e patologia, então na fase de hiperfiltração o
paciente tem expansão mesangial, na fase de micro tem espessamento da membrana basal e na
proteinúria tem esclerose glomerular que vai resultar na IR. O diabetes tem um curso evolutivo
muito conhecido, que varia muito pouco, por isso tem como saber a fase que ele está, não tem
salto evolutivo. Entao cuidado com os estádios evolutivos do slide 23, mas o início da doença o
paciente tem aumento da TFG e aumento do glomérulo renal. Com o passar do tempo o paciente
vai começar a ter a doença silenciosa e vai ter espessamento da membrana basal e expansão
mesangial. Depois de uns 10, 15 anos, ele vai ter elevação da pressão e normalização da
filtração glomerular, porque no início ela sobe e depois ela vai caindo. Mas aqui já está tendo de
fato queda. Após 15, 20 anos de doença quando o paciente tem nefropatia instalada, o paciente
tem hipertensão de fato, porque antes só aumentava, tem uma queda mais acentuada da filtração
glomerular, clearence abaixo de 90 e vai ter macroalbuminuria. Na fase final o apciente passa a
ter perda da função renal 3% por mês. Esse é o curso evolutivo da doença. Então se o paciente é
DM1, abriu a doença naquele momento e depois de 5 anos ele se apresenta com IR, pode ir atrás
que é outra doença, porque de quando a doença começa até a IR é cerca de 20 anos de doença.
ESSE CURSO EVOLUTIVO É MUITO IMPORTANTE. Diabetes não tem um curso tão rápido
assim. Causas para levar a isso que não seja diabetes são várias, pode ser uma glomerulopatia
como a Gesf, etc. SABER RECONHECER AS FASES É IMPORTANTE. DIABETES NÃO TEM
CURSO RÁPIDO, É DEMORADO.
Aqui é um gráfico para mostrar o que foi falado antes. Você tem nas fases iniciais,
nos primeiros anos de diabetes você tem a FG que vai para um clearence acima de 140, 160 e
com o passar dos anos começa a cair e chega a um momento que a filtração glomerular está
normal, já esteve alto antes e começa a cair ( na fase de microalbuminuria) e depois na fase de
instalada é que você vai ter queda para um clearence mais baixo. A albumina começa com o nível
de albumina abaixo de 500 mg e na fase de macro começa a ter uma ascensão de perda de
albumina até chegar em uma fase inicial que a albumina cai, a albuminúria cai e porque tem
queda na proteinúria? Porque não esta mais filtrando, porque o clearence de creatinina está lá
embaixo, abaixo de 10, a filtração está lá em baixo.

FATORES DE RISCO E PATOGÊNESE

Não genéticos: hiperglicemia e HAS são os principais. Hemodinâmicos  TFG ,

dislipidemia, tabagismo ??, alimentação ??,obesidade,raça negra.
Genéticos
Qual a importância da hiperglicemia na gênese do que estamos falando? Acontece
por dois mecanismos que estamos falando, um deles é a glicosilação não enzimática e outro é
pela alteração na via dos polióis. A glicosilção da glicose se dá pela ligação da glicose a grupos
aminos das proteínas, formando reações químicas irreversíveis. Isso cai na circulação, vai se
depositando nos tecidos, e gerando uma série de consequências. Então essas reações formam o
que a gente se chama de AGE, que são os produtos finais da glicação avançada, então se
deposita nos tecidos, vasos e esses AGE do ponto de vista renal se ligam ao colágeno de
proteína da MBG, aumentando a permeabilidade e favorecendo a passagem de proteínas, então
o AGE ligado a MBG vai favorecer a passagem de proteína. Eles promovem também o aumento
da síntese e secreção de citocinas e fatores de crescimento gerando um pool de ação, eles vão
resultar principalmente por ação VEGF ( fator de crescimento endotelial vascular) o aumento da
permeabilidade vascular, ocorrendo o extravasamento de elementos pelos vasos. E aumento da
matriz mesangial, aqui mediado pela fofoquinase C e TGFbeta, então tem uma série de
mediadores inflamatórios que caem na circulação e geram danos em vários tecidos e na MBG.
Outro mecanismo é pela alteração na via dos polióis, em situação normal a glicose se
transformando em sorbitol que se transforma em frutose, paciente com excesso de glicose tem o
acúmulo de sorbitol e ele acumulado nos tecidos tem uma importante efeito osmótico, gerando
efeitos osmóticos diverso, redução do substância mio- inositol, importante para o na manutenção
do equilíbrio osmótico intracelular e isso leva a um desarranjo na arquitetura celular, gerando
outro mecanismo de dano tecidual.

Fator hemodinâmico:
Hiperfiltração e hipertrofia glomerular, mesmo no paciente que tenha pressão arterial.
: PA normal, mas resistência < na A. aferente  Pressão intraglomerular  dano ao endotélio e
glomérulo + fatores de crescimento: TGF beta, VEGF, IG
Mesmo o paciente com pressão arterial normal excesso de glicose gera um dano no
interior do glomérulo, e esse dano gera a diminuição da resistência na artríola aferente assim vai
chegar mais sangue dentro do glomérulo e esse sangue gera aumento da pressão intraglomerular
que vai levar a um dano no glomérulo e endotélio, mediado por fatores já dito antes, como fatores
de crescimento. Algumas novidades que apareceram nos últimos anos. Foi observado que a
hiperglicemia juntamente com TGF beta e angiotensina II promovem a ativação do VEGF que
gera a liberação do óxido nítrico, um potente vasodilatador, e essa vasodilatação se dá sobretudo
na arteríola aferente, fazendo chegar mais sangue no glomérulo que vai resultar em hiperfiltração .
Uma outra coisa, foi identificada o papel da porenina, então pacientes que tem a atividade
aumentada de prorenina foi identificado que esses pacientes funcionavam como fator de risco
isolado. Alguns fatores pesam mais na hora de desenvolver nefropatia diabética e um deles é a
atividade aumentada de prorenina, então esse execesso da sua atividade promove a ativação do
MAPK que é um receptor resistente nas células que é a proteína kinase ativada por mitogenese
e essa mitogenese gera o estímulo de proliferação celular que vai resultar em fibrose. Ai ele
mostra um gráfico com o receptor de MAPK e ele gera uma cascata de reação intracelular que vai
ter como papel final a proliferação, o excesso de produção de colágeno que resulta em fibrose,
 que é o que acontece no interior dos glomérulos. Foi identificado também que pacientes com
menor expressão de nefrinas tinha maior chance de desenvolver diabetes. É uma proteína
expressa pelos podócitos que compõe o slit diafragma que é uma membrana que se liga entre
um podócito e outro. Então quando se tem uma menor expressão de nefrinas, gera instabilidade
de membranas que está relacionada a uma consequência no ancoramento dos podocitos na MB
e isso vai gerar uma maior fluidez na MB favorecendo a passagem de alguns elementos entre
eles a albumina. Então essa menor expressão de nefrinas gera diretamente uma alteração na
MB. A cada dia que passa aparecem novos elementos dessa cascata e reação e se descobrem
que vários fatores levam auma maior chance de desenvolver diabetes. Não é um fator isolado. Aí
você tem o fator inicial que é o excesso de glicose que vai gerar nessa cascata toda quevai
resultar em fibrose e dano a MBG.

Fatores familiares e genéticos

 Por que somente 35% dos pctes desenvolvem doença renal?
 Predisposição familiar
 Seaquist et al.: evidências de nefropatia em 83% de irmãos de ND e em 17%
de irmãos de pctes livres de ND ( mas que tem diabetes) – ou seja, o impacto é grande quando
um parente tem.
 Índios Pima
 Proteinúria: 14% pais DM sem ptu, 23% 1 dos pais com ptu e 46%
ambos os pais com ptu
 Regiões de cromossomos associadas – 7 e 3
 Resistência insulínica e contra-transporte Na/Li
 Genes envolvidos:
 Polimorfismo dos genes da ECA (haplotipo DD), da paraoxanase e da aldose
redutase

Quando você avalia um paciente com diabetes e você pergunta : você tem algum parente com
nefropatia dibética? Eu tenho um irmão em diálise, um pai que fez diálise e morreu, um primo que
fez transplante. Aí você sabe, que mesmo você utilizando o máximo de tratamento ainda assim
esse paciente tem uma chance maior de desenvolver nefropatia diabética quando comparado
com a população geral. Porque esse impacto genético é muito grande. Pacientes com halotipo
 DD tem maior chance de desenvolve-la, mesmo com o tratamento melhor que se possa fazer.
Hoje já existe estudos genéticos voltados para tratamento genético, como se fosse um tratamento
personalizado, porque parece que usar IECA, BRA e controlar proteinúria, etc não parece ser
suficiente para esses pacientes.

Rastreamento
- Rastreamento após 5 anos de DM 1, pela curva evolutiva, nos primeiros anos não
tem nada, enatao não tem necessidade de fazer nas fases iniciais.
- Rastreamento ao diagnóstico no DM 2, porque não se sabe quando a doença se
instalou, ate porque a estatistica mostra que 20% ao diagnostico já tem microalbuminuria.
Como se faz o screening? É SUMÁRIO DE URINA. Ele vai funcionar como exame de
triagem. Se urina normal, posso excluir que esse paciente tem nefropatia diabética ? NÃO.
Porque o sumário não é sensível suficientemente para detectar microalbuminuria, ele detecta
macro ou proteinúria acima de 500 mg, normalmente. Então se paciente tem diabetes, fez SU e
deu normal, você pede microalbuminúria. Se no SU vier proteinúria: não precisa pedir
micro se o paciente está em uma fase maior que 500 mg. Então você tem que pedir para ele
é proteinuria de 24h.
O cuidado é com hematúria, que não faz parte da evolução do diabético, e pode ter
em até 30% dos casos, então quando se tem hematúria mais significativa, tem que pensar em
outras causas e eventualmente o paciente pode ter uma falsa proteinúria, quer dizer, em um SU o
paciente que fica muito tempo em pé e tem uma infecção urinária pode vir com proteinuria
positiva sem que de fato ele tenha, então quando tem essa dúvida se paciente tem uma infecção
urinária aí você pede uma cultura de urina para descatar a ItU. Na pratica se confirmou, aí você
fecha como o paciente tendo nefropatia diabética. Você faz a avaliação da TFG, pede creatinina e
o clearence de creatinina até para avaliar a eficácia da sua terapêutica. É importante que se
perceba e entenda que paciente em fase avançada de diabetes tem outras complicações, então
de uma forma geral não necessário em todos os casaos, mas em casos mais duvidosos é
importante avaliar se não tem lesão em outros órgãos, principalmente retina. 60% dos pacientes
com microalbuminúria tem retinopatia. 95% dos macroalbuminúria vão ter retiponatia. Quanto
maior o grau de lesão renal maior o grau de ter lesão na retina. A lesão renal representa lesão
sistêmica. Em relação a hipertensão, 80% dos pacientes com macroalbuminúria tem HAS.
 Repetir a cada ano
 Urina 1 e cultura de urina (descartar ITU)
 Se ausência de PTU na urina 1  microalbuminúria
 Ausência de HTU com PTU +  PTU 24 h
 Se micro ou macroalbuminúria  TFG 1 X /ano
 Avaliar ¯ TFG e eficácia da terapêutica
 PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO PACIENTE DIABÉTICO: controle do diabetes e da P.A.
De uma forma geral a caracterização clínica do paciente você consegue identificar
sem dificuldades e normalmente não querer biopsia. Você pede biopsia quando paciente
começa a desenvolver a nefropatia em tempo menor que 15, 20 anos, pode ser que ele
tenha outra doença. O normal do paciente com diabetes e proteinuria, hematuria é menos
comum, se tiver hematuria maciça não é diabetes, ai pede biópsia. A proteinura raramente
ultrapassa 5g, normalmente é abaixo do nível nefrótico e quando é nível nefrótico é de 3 a 5,
então se a proteinuria for acima disso, sinal de alerta, ele pode ter outra glomerulopatia, aí
pede biópsia. Essas situações são situações que se pede biópsia, porque esse quadro não é
muito típico de diabetes, e logicamente você usa o artifiício de pesquisar lesões em órgão- alvo,
porque na nefropatia instalada, 95% dos pacientes vão ter retinopatias. Se não tem, não e
nefropatia diabética que está causando a lesão renal. Se a pressão é normal, se o paciente não é
hipertenso, provavelmente é nefropatia, porque nessa fase, 80% dos pacientes terão HAS. O
tempo menor de doença me indica biópsia. Uma proteinúria de 8g, 10g me indica que esse
paciente provavelmente não tem diabetes ai tenho que pedir diabetes. Não tem critérios, é o olho
e o contato com o paciente que vai fazer pedir a biópsia. Mas é raro se pedir biópsia. A
proteinúria maciça indica pior prognóstico. 10:30

TRATAMENTO
O foco principal é controlar a glicemia, a pressão arterial e levar a uma redução de
proteína que vai minimizar a esclerose glomerular que o paciente vai desenvolver.
1. Controle glicêmico
HbA1c < 7,0% (<6,5%) : objetivar manter a HbA1c abaixo de 7. Abaixo de 6,5 traz
efeitos colaterais perigosos, então aqui é 7.
Prevenção primária: normo  micro
Prevenção secundária: micro  macro
macro  IRC
Você faz o controle glicêmico tanto quando o obejtivo é fazer prevenção primária, ou
seja, paciente no inicio da doenla e sem micro ainda, você faz prevenção primária quando você
controla a glicemia dele, mas também faz quando ele já está em outras fases, como para evitar o
paciente de micro para macro e de macro para IR, que aí é a prevenção secundária. O controle
da glicemia promove o controle das complicações crônicas, então evita a instalação e progressão
em :76 % retinopatia, 60 % neuropatia, 54 % albuminúria e 39 % malbuminúria .
2. Controle da pressão arterial
O segundo alvo é o controle da pressão.
 - Prevenção primária (hipertensos): fase anterior a microalbuminúria, é o paciente
com normoalbuminúria. Esse paciente voc~e vai tratar com o obejtivo de manter a PA < 130 X 80
mmHg: quando você faz esse controle ¯ 30 % o risco de aparecimento da microalbuminúria. Os
medicamentos mais adequados são : iECA  DM1 e iECA ou BRA  DM2, mas na prática
ambos poderiam ser utilizados em ambos os tipos.
Nos NORMOTENSOS (+NORMOALBUMIN): Não há evidências que sustente a
indicação de prevenir o que pode acontecer no futuro. Aqui só se faz a prevenção primária que é
controlar a glicemia.
- Prevenção secundária (microalbuminúria e proteinúria) : quando o paciente
está com microalbuminúria a indicação é a mesma da anterior, de IECA E BRA, mas aqui
mesmo sendo normotenso, só pelo fato de ter microalbuminúria, vai fazer IECA ou BRA
para o paciente, porque essas drogas evitam a chance da progressão da proteinúria. Se
for normotenso tem que medicar a dose com cautela, começa com dose baixa, reavalia
depois.
BCC – não dihidropiridínicos (verapamil e diltiazem): outra classe de medicamentos
que podem ser utilizados.
Em relação ao tratamento no gráfico mostra que o controle da proteína com captopril
comparado com o placebo é menor e o delta proteinúria na realidade com o tempo você vai ter
redução da proteinúria com o captopril enquanto com o placebo vai tender só aumentar com o
tempo.
Então, na prevenção secundária temos manter a pressão, independente da
intensidade da proteinúria o alvo é 130x80 mmhg. E com o controle da pressão você evita que
progrida a IR no paciente que já tem IR, então : progressão da IRC em 4 anos em DM 1 Cr < 2,5
(valor normal vai de 0,6 a 1,3)  ¯ em 50 % a necessidade de diálise, transplante e mortalidade
em geral com o tratamento com essas drogas. Aí a prevenção da progressão da nefropatia clínica
é feita com as mesmas medicações, DM1: IECA e DM2 : IECA e BRA. 11:00
Em um estudo mostrou três grupos, um om placebo, outro usando alodipina e outro
usando irbesartan. Qual a chance desses pacientes todos dobrarem a creatinina que já tinham,
morrerem ou desenvolverem IRt? Quando o paciente utilizava placebo ou amlodipina que tem
efeito neutro, não tem efeito benéfico nenhum, a doença progrediu rápido, diferente com
irbesartan porque ele protegeu e esse grau de proteção foi na ordem de 20 a 23%. Em 4 anos ela
reduziu a chance de dobrar a creatinina, morrer e progredir para IRtC.
Não é raro se deparar com diabéticos e você quer baixar a proteinúria dele, medica a
dose máxima de IECA e não consegue baixar, será que vale a pena associar com outro
bloqueador ou IECA, que é o que a gente chama de duplo bloqueio, o bloqueio do sistema RAA?
Entao essa associação mostrou que piorava a função renal + aumenta risco de IRCdialítica, entao
é uma associação proscrita. NÃO PODE SER FEITA, em diabéticos. Pacientes que tem
nefropatia por IgA, isolada, até pode ser feito, mas em diabético NÃO. Posso fazer esse duplo
bloqueio com outras drogas? Posso, posso utilizar IECA ou BRA com espironolactona, que
promove redução na proteinúria, ela tem efeito aditivo baixando a proteinuria. Chegou uma droga,
o alisquireno, que é bloqueador direto da renina, com o nome comercial de rasilez, que apareceu
como esperança. Ele associado com losartan promoveu a redução da proteinúria em 20% e
promovia um benefício marginal na TFG, parecia melhorar um pouco. Mas o que aconteceu foi
que o estudo desse ano, ainda nem publicado, tiveram um resultado inesperado, os pacientes
diabéticos apresentaram maior _____, então no começo do ano saíram informativos
recomendando para não utilizarem essa combinação em diabéticos. Isolado em outras situações
pode, mas para baixar proteinúria esqueçam. Então sobram mesmo como opção para duplo
bloqueio: IECA ou BRA com espironolactona, mas com cuidado porque levam á retenção de
potássio. ALTO RISCO VASCULAR NÃO PODE ASSOCIAR IECA+ BRA,quando sem diabetes,
mas se baixo risco, vascular, como nefropatia por IgA, pode.
Em relação á restrição proteica é um pouco controverso. Estudos mostraram que
pacientes que tinham restrição portéica maior tinham uma redução na queda da FG menor do que
aqueles que tinham consumo normal de proteínas. Então a ADA reocmenda:

E que a redução quando forem fazer sejam com carne de ave e não carne bovina.
Então, finalizando: dislipidemia a meta é que haja a redução para abaixo de 100, e
em algumas situações, de forma controversa, em pcientes com alto risco cardiovascular, abaixo
de 70, mas de forma geral é abaixo de 100. Nos cardiopatas a estatinas promoveu benefício,
evitando o declínio da TFG, mas seu uso isolado, sem ser cardiopata e dislipidêmico não esta
comprovado que seja benéfico. É recomenado perder peso e fazer dieda hipossódica, cessar
tabagismo, atividade física e AAS para micro e macro albuminúria. Em relação aos
hipoglicemiantes: tem que ter cuidado de o clearence for abaixo de 30, de 30 a 50 a contra
indicação é relativa. Se o clearence for abaixo de 30 não fazer metformina e sulfaniuréias, porque
a primeira leva a acidose lática e um paciente que tem um clearence abaixo de 30,que já tem
uma IR, cursa com uma acidose metabólica, aí essa medicaão acentua mais isso e a segunda,
alguma delas são metabolizadas no rim, aí se você der uma glibenclamida, ela vai circular por
mais tempo, aí vai levar á hipoglicemia. Mas algumas sulfaniuréias tem metabolização parcial
hepática e renal, como a glimepirida, que é amaril, glicazida que e o Diamcron,etc e elas podem
ser utilizadas para clearence abaixo de de 30, até 10. A replaglinida pode ser utilizada para
clearence mais baixos, e as incretinas podem utilizar parece que até mesmo para pacientes em
diálise, com clearence abaixo de 10. A gente utiliza com segurança mesmo nesses pacientes com
clearence abaixo de 10 é a insulina, mas ela tem que ser reajustada em suas doses, clearence de
10 a 30 é a 75% da dose usual e se abaixo de 10, 50% da dose. ooooooooNão é raro o paciente
aparecer dizendo que está curado do diabetes, porque ele estava usando dose cada vez menores
da insulina, e quando o paciente fala isso para o nefrologista, a gente sabe que é porque o rim
dele foi para o espaço.

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