FICHA DE EMPADRONAMIENTO A NIÑOS/AS MENORES DE 05 AÑOS POR FAMILIA BENEFICIARIA

DEPARTAMENTO: APURIMAC PROVINCIA: _____________________DISTRITO: _____________________ UBIGEO:

LOCALIDAD : ____________________________ JASS: ________________________

DATOS DE LOS NIÑOS/AS MENORES DE 5 AÑOS

¿Ha estado o
Sexo se encuentra ¿Qué tiempo duro el episodio
Nº Apellidos y Nombres del niño/a Edad con diarrea?
(años)
1 semana
H M SI NO Hasta 3 días
Aprox.
Más de 2 semanas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Nombre del entrevistado: …………….……………………………………………………………………..…………DNI:………………………………………

Nombre del entrevistador: …………….……………………………………………………………………..…………DNI:……………………………………….