Cienti 02

Temas de cardiología - Nº2 3/24/04 3:50 PM Page 1
Comités científicos Índice

• Arritmias • Ciencias Básicas • Hipertensión Arterial
Dr. Oscar A. Pellizón Dr. Héctor Fabián del Valle Dr. Jorge Resk
opeli@ciudad.com.ar delvalle@favaloro.edu.ar jorgeresk@uolsinectis.com.ar 1 Fibrilación auricular. Comentario
hfvalle@all-kom.com.ar familiaresk@hotmail.com sobre el estudio AFFIRM.
• Bioingeniería
Dra. Myriam Herrera • Cirugía Cardiovascular • Insuficiencia Cardíaca
cb@fac.org.ar Dr. Rodolfo González Plaza Dr. Eduardo Perna
mherrera@herrera.unt.edu.ar
myriam_herrera@hotmail.com
gonzalezplaza@arnet.com.ar pernaucic@hotmail.com 3 Enfermedad Cerebrovascular
• Ecocardiografía • Investigación Clínica y Stroke. Patología Obstructiva
• Cardiología del Ejercicio Dr. Walter Stoermann Dr. Eduardo Hasbani de Arteria Carótida Extracraneal.
Dr. Oscar Kisen Briger wstoermann@hotmail.com eitan@infovia.com.ar
cce@fac.org.ar
• Emergencia Cardiovascular • Miocardiopatía
• Cardiología Intervencionista Dr. Carlos Campanini Dr. Gustavo Pereiro 6 Estratificación de riesgo en los
Dr. Alberto Sampaolessi carloscampanini@yahoo.com.ar ggp@intramed.net
imc-hemodi@xaire.com síndromes coronarios agudos
• Enfermedad de Chagas • Recuperación Cardiovascular sin elevación del ST.
• Cardiología Nuclear Dra. Luisa Gimenez Dr. Sergio Fiore
Dr. Jorge Ensinas lgimenez@intramed.net.ar sergiofiore@ciudad.com.ar
cordisalta@arnet.com.ar
• Enferm. Vascular y Periférica • Stroke 9 Asociación de drogas en
• Cardiología Pediátrica Dr. Guillermo Covelli Dr. Daniel Paolantonio el tratamiento de la hipertensión
Dr. Carlos Mackey covellig@citynet.net.ar paolo@citynet.net.ar
scardiologiarosario@steel.com.ar hemodros@cardio.int.ar arterial.
• Epidermiología y prevención
• Cardiopatía Isquémica Dr. Julio Vallejos • Técnicos y Enf. en Card.
Dr. Hugo Ramos deprecav@funcacorr.org.ar Tec. Marcelo D. Bracaglia
hramos@cordoba.gov.ar ctescob@yahoo.com.ar
beler@arnet.com.ar marcelobracaglia@fullzero.com
ctyec@fac.org.ar
TEMAS DE CARDIOLOGIA
2
Fibrilación auricular. Comentario sobre el estudio AFFIRM.
Dr.Victor Arregui - Especialista Universitario en Cardiología. Miembro Titular de
la Federación Argentina de Cardiología y del American Cardiology College. Jefe
de la Sección Arritmias y Marcapasos del Hospital San Juan de Dios de La Plata.
La fibrilación auricular es una de las arritmias que sigue siendo un desafío médico. Su in-
cidencia se incrementa a medida que el paciente cumple años, y es así que en pacientes
mayores de 75 años, es del 11,6%. Frente a ella, la mayoría de los médicos prefiere el
control del ritmo, con restauración y mantenimiento del ritmo sinusal, al control de la fre-
cuencia cardíaca. Todos los años aparecen nuevas publicaciones, dirigidas a esclarecer
conductas terapéuticas.
Temas de Cardiología El estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management),
es una publicación fue presentado en la Sesión 51 del American Cardiology College, en Atlanta, en marzo de
de la Federación 2002. El propósito del estudio fue determinar si el control de la frecuencia o las estrate-
Argentina de Cardiología gias para controlar el ritmo, derivaban en una mejor evolución de los pacientes que pre-
destinada al médico car-
diólogo. El contenido sentaban fibrilación auricular. Fue un estudio multicéntrico, controlado y randomizado,
de los artículos, además, que involucró 4060 pacientes adultos, con una edad promedio de 69,7 años, que presen-
puede ser de utilidad taban fibrilación auricular, documentada a través del registro electrocardiográfico. El 69%
para la actualización del de los pacientes llevaban más de dos días con FA y el 36%, era el primer episodio.
médico clínico en la
especialidad.
Se efectuó un seguimiento de 3,5 años. Los pacientes fueron randomizados a control de
Los temas de las distintas frecuencia o control de ritmo, siendo las drogas empleadas para el control de frecuencia,
publicaciones serán la digoxina, los beta bloqueantes y los bloqueantes cálcicos, mientras que para el control
seleccionados y desarro- de ritmo se emplearon la amiodarona, el sotalol y la propafenona. Se empleó warfarina,
llados por los diferentes en el 85-95% de los pacientes en control de frecuencia y en 70% de los pacientes en con-
Comités de Sub-Especiali- trol de ritmo. Cuando uno analiza los resultados del estudio, observa que el ritmo sinu-
dades de la Federación.
sal, se halló en 60% de los pacientes en control de ritmo. El 80% de los pacientes de la
El profesional podrá rama en control de frecuencia llegaron al objetivo de frecuencia.
contactarse vía e-mail
con el Comité Científico
que seleccionó
los artículos para una
ampliación de los mismos.
Las manifestaciones de los autores aquí reseñadas o citadas no concuerdan necesariamente

con la opinión sostenida de Laboratorios Casasco.
Editado por: El derecho de propiedad de esta obra comprende para su autor la facultad de disponer de ella, publicarla, traducirla, adaptarla
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Capital Federal
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Tel.: 4381-9463/6949
1
La mortalidad en ambos grupos, no mostró diferencias significativas (306 muertes en el grupo de

control de frecuencia contra 356, en el grupo de control de ritmo). El stroke isquémico estuvo pre-
sente en 5,7% del grupo de control de frecuencia y un 7,3%, en el grupo de control de ritmo. La
incidencia de stroke fue mayor en los pacientes que suspendieron la warfarina o en aquellos pa-
cientes en donde la warfarina no fue efectiva.
Una tendencia no significativa, en relación a una mayor incidencia de internaciones y la aparición

de nuevas arritmias, se observó en la rama de control de frecuencia. La conclusión del estudio re-
vela que el controlar la frecuencia ventricular de la fibrilación auricular y el empleo de warfarina,
es una alternativa terapeútica aceptable al enfoque clásico de intento de revertir a ritmo sinusal,
resultando en una similar incidencia de mortalidad de todo tipo vs. el intento de mantener ritmo
sinusal con drogas antiarrítmicas.
También se observó que la anticoagulación es necesaria, aún así si el ritmo sinusal es restaurado
o no. Otros tres estudios, el STAF (200 pacientes), el RACE (522 pacientes), y el PIAF (252 pa-
cientes), mostraron asimismo, que el control de la frecuencia era una opción terapéutica válida.
Las evidencias actuales nos orientan a que, en aquellos pacientes añosos, con cardiopatía y fac-
tores para la recurrencia, el control de la frecuencia cardíaca junto a la anticoagulación, es una
elección acertada, pero siempre teniendo en cuenta que las drogas empleadas pueden ocasionar
bradiarritmias importantes, por lo que el seguimiento del paciente debe ser cercano.
Bibliografía
1) Fuster V., Ryden LE, Asigner RW, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the managemente fo patients with atrial fibrillation: executive
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Atrial Fibrillation and Prior Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 249-54.
2
TEMAS DE CARDIOLOGÍA
Enfermedad Cerebrovascular y Stroke.

Patología Obstructiva de Arteria Carótida Extracraneal.
Dr. Daniel Paolantonio - Presidente Comité Stroke Federación Argentina de Cardiología
Introducción
Datos epidemiológicos y de la historia natural de la enfermedad cerebrovascular y el stroke deben
ser remarcados para comprender la importancia de su detección precoz y la implementación de me-
didas de prevención en pacientes con factores de riesgo. En occidente, según informes de la OMS
y de Estados Unidos, el stroke es identificado como la tercera causa de muerte (luego de la pato-
logía cardiovascular y el cáncer) y la primera causa de invalidez física o psíquica. Otros índices se-
ñalan que el 28% de los pacientes que sufren un stroke son menores de 65 años; el 47% de las
muertes por stroke ocurren fuera de una institución médica; el 7,6% de los accidentes isquémicos
y el 37,5% de los hemorrágicos resultan en muerte dentro de los primeros 30 días; un 8% de hom-
bres y un 11% de mujeres sufrirán un stroke dentro de los 6 años posteriores a un ataque cardía-
co; el 14% de los que padecieron un stroke o AIT volverán a sufrirlo dentro del primer año; el 22%
de los hombres y el 25% de las mujeres que tuvieron un stroke inicialmente morirán en un año (1).
El stroke tienen como origen en el “80-90% de los casos la patología vascular” entre las que se
encuentran la hipertensión, fenómenos embólicos o trombóticos, malformaciones o displasias,
calcificación y ateromatosis de la aorta torácica y la enfermedad obstructiva de vasos cerebrales
en sus segmentos extra o intracraneales.
Focalizando en la enfermedad carotídea extracraneal, cabe destacar que entre un 30 a 35% de los
ACV pueden ser secundarios a patología obstructiva de las mismas independientemente del gra-
do de obstrucción, si existe una estenosis existe riesgo potencial de sufrir un stroke. Un pacien-
te con antecedente de un AIT tiene un 5 al 8% de posibilidades de padecer un ACV en el primer
mes, 12 a 15% en el primer año y más del 35% en los próximos 5 años.
Lo hasta aquí mencionado y conociendo de que la patología vascular coronaria y periférica se

asocia en un 20 al 40% a la enfermedad cerebrovascular se evidencia el rol que debe cumplir el
cardiólogo en su práctica asistencial habitual en el screening y detección de pacientes en riesgo.
Diagnóstico
La auscultación del cuello en busca de un soplo carotídeo debe ser una práctica habitual en el con-
sultorio de un cardiólogo clínico como parte de un examen vascular completo. Esta maniobra se-
miológica es extremadamente simple, inocua, rápida y brinda importante información. La American
Academy of Family Physicians recomendó la auscultación del cuello de rutina en pacientes mayo-
res de 40 años con antecedentes cardiovasculares o neurológicamente sintomáticos. Estudios de
screening han mostrado que la presencia de soplo en el cuello de origen carotídeo, luego de des-
cartar diagnósticos diferenciales, puede predecir estenosis significativas. En el estudio ACAS (2) el
75% de los pacientes con estenosis Carotideas presentaban soplo carotídeo. El estudio NASCET
(3) mostró una sensibilidad del 62% y especificidad del 61% para detectar estenosis del 70-99%.
Como estudios no invasivos, con resultados que pueden depender del operador y la tecnología
disponible, la ecografía y la angioresonancia ofrecen una sensibilidad y especificidad promedio
3
del 85-88% y 95% respectivamente. El método goldstandard es la angiografía digital por catete-
rismo que en actualidad se puede realizar con bajos índices de complicaciones en manos expe-
rimentadas. Para que un estudio angiográfico brinde una adecuada y completa información se de-
be realizar: la angiografía del arco aórtico que permita evaluar las características de su pared y el
segmento proximal de los troncos supra-aórticos, y angiografía selectiva de las arterias carótidas
y vertebrales tanto en sus trayectos cervicales como intracraneales para poder determinar la per-
meabilidad del polígono de Willis.
Tratamiento
No quedan dudas del beneficio que brinda al paciente portador de enfermedad carotídea el estricto con-
trol de los factores de riesgo, las medidas higiénico-dietéticas y el uso de antiagregantes plaquetarios.
Lo que puede generar debate o controversia es cuándo y cómo debe intervenirse, con terapia endovas-
cular o quirúrgica, un paciente según se encuentre asintomático o sintomático neurológicamente.
El estudio ACAS (2) randomizó 1600 pacientes asintomáticos con obstrucción ≥ al 60% y com-
paró un grupo tratado con aspirina vs. endarterectomía y aspirina. Mostró beneficios en el grupo
cirugía con un riesgo estimado de stroke ipsilateral del 5,1% vs. 11% de la aspirina, reducción
del riesgo acumulado del 53%, aunque actualmente algunos de sus resultados son debatidos. En
la actualidad se sugiere tratar a pacientes asintomáticos si presentan obstrucciones ≥ al 80%
siempre que el índice de ACV y muerte peri operatorio del centro y operadores intervinientes no
supere el 3% (riesgos máximos permitidos por la AHA).
Por otra parte dos grandes estudios demostraron el beneficio de intervenir a los pacientes sinto-
máticos, el NASCET (3), con 659 pacientes randomizados, mostró significativa reducción de ACV
ipsilateral y muerte para la cirugía 12% vs 36% en el grupo tratado medicamente, con una reduc-
ción del riesgo relativo del 65%. El estudio Europeo ECST (4) incluyó a 779 pacientes, las compli-
caciones en el grupo cirugía fueron 10,3% vs. 16,8% en el médico, reducción riesgo relativo 39%.
A la espera de nuevas evidencias de estudios actualmente en curso, la estrategia quirúrgica se

continúa considerando como método patrón para el tratamiento de pacientes con estenosis caro-
tídea, siempre que se aplique dentro de un margen de complicaciones máximas aceptadas por la
AHA del 5 al 7%. En referencia a morbimortalidad operatoria el estudio NASCET (3), que incluyó
pacientes altamente seleccionados y tratados en centros de excelencia, reportó una incidencia de
ACV y muerte del 5,8%. También se registraron otras complicaciones que suelen presentarse en
la endarterectomía como la parálisis de los nervios craneales (7,6%), complicaciones de la heri-
da como hematoma e infección (8,9%), otras complicaciones vasculares y sistémicas (4,2%); que
elevaron la morbimortalidad global de este estudio al 26,5%.
Como alternativa terapéutica, y brindando los beneficios de una intervención menos invasiva, la
técnica endovascular percutánea ha evolucionado rápidamente desde fines de la década del ‘90
donde se reportaron las primeras series que mostraron su seguridad y efectividad. La experiencia
desarrollada por los operadores junto con los avances técnicos, los nuevos stents y recientemen-
te los sistemas de protección cerebral, han logrado elevar el éxito angiográfico de la intervención,
hoy superior al 96%, con un promedio de ACV y muerte periprocediminento y 30 días que osci-
la entre el 2 y 6%, según distintos reportes.
4
El Dr. M. Wholey (6) publicó los resultados de un registro mundial de Angioplastía Carotídea con
Stent sobre 5.210 procedimientos reportando un éxito angiográfico superior al 98% e incidencia
de ACV y muerte peri operatoria y a 30 días del 4,4%. Este registro fue actualizado recientemen-
te en el año 2003 (presentación oral) con datos de 12.392 pacientes, con similar éxito inicial y un
total de ACV y muerte de 3,9%. Se realizó un sub-análisis sobre 4000 pacientes incluidos en es-
te registro, los que fueron tratados con protección cerebral analizando los resultados según el
cuadro clínico neurológico que motivó su inclusión. Las complicaciones reportadas en los pa-
cientes sintomáticos fue 2,7% y en los asintomáticos 1,7%.
El registro Argentino de Angioplastía Carotídea con Stent (ARCASI) realizó un relevamiento de in-
tervenciones en nuestro país en dos períodos, ambos con un éxito inicial superior al 96%, el pri-
mero entre 1994 y 1999 (229 pacientes) mostró una incidencia de stroke y muerte del 6,5% (7) y
luego entre 1999 y 2000 (110 pacientes) con 1,8%. Estos datos reflejaron en su momento los re-
sultados de centros de nuestro país que intervinieron a pacientes del mundo real; la significativa
reducción de las complicaciones fueron explicadas por la experiencia adquirida por los operado-
res, los adelantos de la técnica y la selección de casos.
Hasta tanto se conozcan los resultados de estudios en curso que brinden evidencia para su apli-
cación, los pacientes para tratamiento endovascular deben ser seleccionados cuidadosamente y
con prudencia. Trabajos randomizados que comparan endarterectomía vs. angioplastía con stent
y protección cerebral (CREST, ARCHER, CARESS; MAVERICK y otros) se hallan en su faz de re-
clutamiento. Al presente sólo un estudio randomizado (SAPPHIRE-presentación oral) mostró el
beneficio de la estrategia endovascular por sobre la cirugía en pacientes de alto riesgo quirúrgico
o clínico avalando la implementación de esta técnica en este grupo de pacientes.
Para concluir es importante remarcar que para determinar cuándo y cómo intervenir a un pacien-
te con patología carotídea extracraneana es necesario un exhaustivo análisis de distintos aspec-
tos clínicos, anatómicos, técnicos y económicos. Es importante que estas evaluaciones puedan
realizarse en el marco de un equipo multidisciplinario de trabajo (compuesto por especialistas en
imágenes, neurólogos clínicos e intervensionistas, cardiólogos clínicos e intervensionistas y ci-
rujanos vasculares) que participen coordinadamente en el proceso decisorio.
Bibliografía
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7) Vozzi y col: Registro Argentino de Angioplastia Carotidea con Implante de Stent: resultados hospitalarios y análisis de complicaciones.
Rev Argent Cardiol 2000; 68: 803-809.
Para comunicarse con el Dr. Daniel Paolantonio:

paolo@citynet.net.ar ó hemodros@cardio.int.ar
5
Estratificación de riesgo en los síndromes

coronarios agudos sin elevación del ST.
Dr. Luis R. Cartasegna - Unidad Coronaria HILP
Los pacientes que se presentan con el diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del
ST, representan un heterogéneo grupo en relación a la severidad de su enfermedad coronaria y su
pronóstico. El tratamiento convencional es la internación hospitalaria para su estabilización far-
macológica y manejo posterior con una estrategia invasiva o conservadora. La elección de esta
última debe estar regida por el riesgo clínico del paciente, aunque también interviene en la elec-
ción el nivel de complejidad del centro de internación (1,2). La evidencia actual muestra una supe-
rioridad de la estrategia invasiva sobre la conservadora, sobre todo en pacientes de alto riesgo,
aportando también información que nos permite refinar la estratificación de riesgo (3).
Población
Se incluyen en los síndromes coronarios agudos sin elevación del ST a los pacientes que ingre-
sen con angina inestable (AI) o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMnoSST),
recordando que la diferencia entre ambos es la detección en sangre de marcadores de necrosis
(Troponinas y/o CK-MB) (4).
Riesgo Clínico
Haremos referencia al riesgo de Muerte, Infarto de Miocardio (IAM) o Angina Refractaria que
requiera revascularización. Discutiremos algunos de los datos clínicos, electrocardiográficos y de
laboratorio que ayudan en esta estratificación.
Datos Clínicos
Entre los datos obtenidos en la historia clínica de ingreso debemos tener en cuenta la edad como
uno de los determinantes de riesgo. Los pacientes añosos (> de 65 años) tienen una mayor preva-
lencia de enfermedad de múltiples vasos y fueron los únicos beneficiados con una estrategia inva-
siva en los estudios TIMI IIIB y FRISC II (5,6).
El score TIMI nos muestra algunos otros indicadores clínicos a considerar para establecer el ries-
go de un paciente determinado (7):
• Tres o más factores de riesgo para enfermedad coronaria.
• Estenosis coronaria conocida > de 50%.
• Dos o más episodios anginosos en las últimas 24 hs.
• Uso de aspirina en los 7 días previos.
Recordemos otros indicadores de mayor prevalencia de enfermedad de múltiples vasos y de

mayor riesgo (3): • Historia de angina crónica estable
• Infarto de miocardio previo
• Disfunción ventricular izquierda
El examen clínico del paciente también nos ayuda, ya que la presencia de edema agudo de pulmón
transitorio, soplo de insuficiencia mitral nuevo o que empeora, tercer ruido, hipotensión persistente
o arritmias ventriculares graves nos indican un mayor riesgo clínico. Se tendrá en cuenta, como
6
indicador de riesgo, el grado de tratamiento con que se encuentra el paciente al momento de ingre-
so (ausente, convencional o máximo) (8). Por último existen algunos antecedentes del paciente,
cuya presencia nos indica un riesgo moderado de eventos como son: antecedentes de angioplas-
tía coronaria realizada dentro de los 6 meses o de cirugía de revascularización miocárdica (9).
Electrocardiograma (ECG)
Continúa siendo un indicador pronóstico relevante (10, 11,12). Su importancia puede resumirse así:
• Los pacientes que se presentan con cambios electrocardiográficos tienen un peor pronós-
tico que aquellos que presentan un ECG normal.
• El infradesnivel ST de 1 mm. o más, en dos o más derivaciones aumenta el riesgo de even-
tos entre 6 y 10 veces.
• A mayor magnitud y extensión del infradesnivel ST mayor riesgo.
• La persistencia o recurrencia del infradesnivel ST son predictores de peor evolución.
• Las ondas T negativas constituyen un indicador de riesgo moderado.
Laboratorio
Distintos tipos de marcadores serológicos pueden ser medidos en los pacientes con
AI/IAMnoSST. Los más usados son las troponinas y la CK-MB. Tradicionalmente el aumento de
la CK-MB en ausencia de supradesnivel ST persistente en el ECG definía al IAMnoSST.
Actualmente, la elevación de troponinas, aún en ausencia de elevación de CK-MB, se utiliza para
la definición de IAM. Un aumento en el valor de las troponinas cardíacas se relaciona con peor
pronóstico a corto y largo plazo, independientemente de los datos clínicos y electrocardiográfi-
cos. El riesgo se correlaciona con la magnitud del incremento (13,14). Otros marcadores, como
mioglobina, proteína C reactiva, interleukina 6, si bien tienen importancia pronóstica, no tienen
todavía un lugar establecido dentro de la estratificación de riesgo de este síndrome.
En la práctica
La intención de estratificar el riesgo clínico de un paciente, es establecer la posibilidad de com-
plicaciones esperables. En base a esta estratificación tomaremos las medidas diagnósticas y tera-
péuticas más adecuadas para reducir el riesgo basal. En primer término habrá que identificar a un
grupo de pacientes, que por presentar algunas de estas características, son de tan alto riesgo que
deberán realizarse una coronariografía sin demora (15):
• Shock cardiogénico
• Disfunción ventricular izquierda severa (sintomática o asintomática)
• Angina refractaria
• Complicaciones mecánicas (por ej. insuficiencia mitral severa)
• Arritmia ventricular sostenida
El score de riesgo TIMI identifica 7 factores de riesgo independientes que permiten estratificar al
paciente por el número de variables positivas. Es una escala que va de 0 (ninguna variable pre-
sente) a 7 (todas presentes). Estas son 1) > de 65 años, 2) tres o más factores de riego para enfer-
medad coronaria, 3) estenosis coronaria conocida > 50%, 4) desviación del segmento ST, 5) dos
o más episodios anginosos en las últimas 24 hs., 6) uso de aspirina en la semana previa, 7) ele-
vación de marcadores séricos. Así podremos definir a nuestros pacientes como de “bajo riesgo”,
con score entre 0 y 2 y una mortalidad aproximada de 1,2%, “moderado riesgo”, con score entre
3 y 4 y una mortalidad de 2,5% y “alto riesgo”, score entre 5 y 7 y mortalidad de 6,5%. Este score
7
también puede usarse para predecir eventos combinados (mortalidad, IAM e isquemia recurrente)
con cifras que van desde 4,7% en el score 0/1 al 40,9% en el 6/7. Ahora nuestros pacientes de
“bajo riesgo” pueden ser enfocados con una estrategia conservadora y los pacientes de “alto ries-
go” con una estrategia invasiva. En aquellos pacientes con “riesgo moderado” el nivel de com-
plejidad del centro de internación y los resultados obtenidos con las terapias invasivas nos
indicaran la conducta a adoptar. El score TIMI no siempre nos permite establecer con precisión el
riesgo clínico del paciente, siendo recomendable utilizar todas las variables disponibles antes de
tomar una decisión definitiva en la conducta a seguir. Recordemos también que la estratificación
no es fija y que deberá hacerse como un continuo a lo largo de la internación del enfermo. Sin
duda, la combinación de la Evidencia y la Experiencia permitirá ofrecer a nuestros pacientes las
mejores opciones terapéuticas en función del riesgo de su enfermedad.
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14) Lindahl B; Toss H; Siegbahn A; Venge P; Wallentin L. Markers of myocardial damage and inflammation in relation to long-term mortality in unstable coro-
nary artery disease. FRISC Study Group. Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2000 Oct 19;343(16):1139-47.
15) Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment
elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on
the Management of Patients With Unstable Angina). 2002. http://www.acc.org/ clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf
8
Asociación de drogas en el tratamiento

de la hipertensión arterial.*
Dr. Jorge H. Resk - Profesor de Medicina, UNC.
Si bien las asociaciones fijas de drogas antihipertensivas (dos o más fármacos en un mismo compri-
mido) se encuentran disponibles desde la década del ’60, hasta no hace muchos años eran conside-
radas inconvenientes y se desaconsejaba su empleo; esta conducta fue la consecuencia de que la in-
dustria farmacéutica lanzó al mercado asociaciones, algunas veces inadecuadas, pero por sobre to-
do, las dosis estaban fuera de toda lógica impidiendo la correcta utilización de las distintas drogas.
En medicina y en otras áreas del conocimiento el avance constante va dejando de lado algunos
conceptos e incorporando otros; precisamente eso sucedió con las asociaciones fijas de drogas
antihipertensivas que en los últimos años se han convertido en un valioso recurso terapéutico, en
especial a partir de la publicación del JNC VI en 1997, el cual sugiere que puede ser apropiado
iniciar el tratamiento antihipertensivo con una combinación de drogas en bajas dosis y por prime-
ra vez publica un listado de los productos disponibles en los EE.UU. (1). ¿Cuáles son las venta-
jas de las asociaciones que llevaron a este cambio de conducta?
1. Respuesta a una sola droga

El porcentaje de hipertensos que normalizan sus cifras tensionales con una sola droga oscila alre-
dedor del 50%, cualquiera sea la dosis. Debemos recordar que en las drogas antihipertensivas la re-
lación dosis/respuesta produce una curva hiperbólica: en la parte inicial, los aumentos en la dosis
se acompañan de un incremento en la respuesta, pero en la parte final de esta curva aumentos im-
portantes de la dosis no producen un aumento significativo del efecto terapéutico (Fig. 1) (Tabla 1).
El ejemplo más conspicuo lo constituye la hidroclorotiazida, cuyo máximo efecto se obtiene con
una dosis de 25 mg, a partir de la cual dosis más altas no producen mayor descenso tensional.
La necesidad de asociar drogas para lograr el control tensional ha quedado acabadamente demos-
Fig. 1
Relación dosis/respuesta
Tabla 1 - Reducciones en la presión arterial de 24 hs: valores promedio de 5 grupos difer-

entes* de drogas antihipertensivas (8)
50% dosis Dosis Doble de la
estándar estándar dosis estándar
Presión arterial sistólica (mm Hg) 7,1 9,1 10,9
Presión arterial diastólica (mm Hg) 4,4 5,5 6,5

* Diuréticos, Bloqueantes beta, inhibidores enzima conversión, Antagonistas receptores A II, calcio antagonistas.
9
trada en los ensayos clínicos, en los cuales para alcanzar una presión arterial menor a 140/90 mm Hg
ha sido necesario asociar dos o más fármacos en la mayoría de los pacientes. Es muy ilustrativo
en este aspecto el estudio HOT (Hypertension Optimal Treatment) en el cual para lograr una presión dias-
tólica menor de 90 mm Hg se debió asociar drogas en el 70% de los pacientes (2). Este punto mere-
ce otra consideración: es difícil normalizar la presión sistólica y por lo tanto menor la probabili-
dad de lograrlo con una sola droga; este es un objetivo terapéutico no menor si recordamos que
la presión sistólica es un factor de riesgo cardiovascular más importante que la presión diastóli-
ca en los individuos mayores de 50 años (3).
2. Necesidad de alcanzar valores tensionales más bajos

Si bien el valor de corte entre normo e hipertensión continúa siendo 140/90 mm Hg, hay eviden-
cias sólidas sobre el beneficio de alcanzar valores más bajos que surgen tanto de estudios de ob-
servación como de intervención:
• La relación presión arterial / riesgo cardiovascular es continua, a mayor presión mayor es
el riesgo y viceversa, aún dentro de los valores de normotensión.
• Los individuos con presión arterial “normal alta” (sistólica 130-139, diastólica 85-89 mm Hg
o ambas) además de tener mayor probabilidad de desarrollar hipertensión, tienen mayor inci-
dencia de enfermedad cardiovascular en comparación con los que tienen presión arterial óp-
tima (menor 120/80 mm Hg) (4).
• El estudio Framingham en sujetos no diabéticos y el UKPDS (United Kingdom Prospective
Diabetes Study) en diabéticos tipo 2 demostraron que una presión sistólica entre 108-111 y
diastólica entre 70-71 mm Hg se acompaña de una disminución significativa de la morbimor-
talidad cardiovascular (5, 6).
Toda droga antihipertensiva, cualquiera sea su modo de acción, al descender la presión arterial
pone en marcha un mecanismo de compensación que tiende a elevarla: la disminución del volu-
men extracelular que producen los diuréticos se compensa con una activación del sistema reni-
na-angiotensina y del sistema nervioso simpático. De allí que al asociar otra droga con un meca-
nismo de acción diferente capaz de neutralizar esa respuesta compensadora, dará como resultado
un efecto antihipertensivo aditivo e incluso sinérgico.
La guía elaborada en conjunto por la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial y de Cardiología

menciona las combinaciones que han demostrado ser efectivas y bien toleradas (7):
• Diuréticos + Bloqueantes beta-adrenérgicos
• Diuréticos + Inihibidores de la enzima de conversión
• Diuréticos + Antagonistas de los receptores de angiotensina
• Calcio-antagonistas (dihidropiridinas) + Bloqueantes beta-adrenérgicos
• Calcio-antagonistas + Inhibidores de la enzima de conversión (Fig. 2)
• Calcio-antagonistas + Antagonistas de los receptores de angiotensina (Fig. 3 y 4)
• Calcio-antagonistas + diuréticos
• Bloqueantes alfa-adrenérgicos + Bloqueantes beta-adrenérgicos
Hay además ensayos clínicos en curso diseñados para valorar otras asociaciones como por ejem-
plo antagonistas de los receptores de angiotensina con un inhibidor de la enzima de conversión.
3. Reducción de los efectos adversos

Las drogas antihipertensivas provocan reacciones adversas llamadas dosis-dependiente, pero a
diferencia de lo que sucede con la respuesta terapéutica, los efectos adversos aumentan con la
dosis (8), por lo que se produce una disociación entre la curva dosis/respuesta y la curva do-
sis/efectos adversos (Tabla 2).
10
Fig. 2
Presión arterial diastólica
(promedios horarios) en el
monitoreo ambulatorio en
pacientes hipertensos tratados
con Amlodipina, Benazepril,
Amlodipina/Benazepril
y Placebo (10).
Fig. 3
Presión arterial sistólica
con Losartán, Nifedipina GITS
y Losartán/Nifedipina GITS (11).
Fig. 4
Presión arterial diastólica
con Losartán, Nifedipina GITS
y Losartán/Nifedipina GITS (11).
Tabla 2 - Porcentaje de pacientes* con efectos adversos atribuibles al tratamiento (8).

50% dosis Dosis Doble de la
estándar estándar dosis estándar
Tiazidas 2,0 9,9 17,8
Bloqueantes beta 5,5 7,5 9,4
Inhibidores ECA 3,9 3,9 3,9
Antagonistas receptores A II -1,8 0 1,9
Calcio antagonistas 1,6 8,3 14,9

* Calculado como la diferencia entre tratamiento y placebo
11
Nuevamente aquí nos parece oportuno referirnos a la hidroclorotiazida: como ya se mencionó, por en-
cima de 25 mg no aumenta la respuesta terapéutica mientras que la hipokalemia, uno de los efectos
secundarios más importantes, se incrementa progresivamente a medida que aumentamos la dosis. El
desconocimiento de este comportamiento de las drogas antihipertensivas llevó en el pasado a la
utilización de altas dosis con la producción de reacciones adversas serias e incluso la muerte (9).
Pero además, las asociaciones ofrecen otra muy interesante ventaja, cual es la posibilidad de ate-
nuar los efectos adversos de una droga por otra, como por ejemplo cuando se asocia un ahorrador
de potasio o un inhibidor de la enzima de conversión para disminuir la hipokalemia de las tiazidas
o cuando se asocia un inhibidor de la enzima de conversión con un calcio-antagonista para dismi-
nuir los edemas de estos últimos (10).
4. Mejorar la adhesión al tratamiento

Constituye una gran preocupación el bajo porcentaje de hipertensos tratados y controlados, es de-
cir, con una presión arterial menor de 140/90 mm Hg. En EE.UU. uno de los países con mejores
índices, sólo un tercio de los hipertensos están controlados. De allí que trasladar la teoría a la
práctica es uno de los más grandes desafíos. Hay muchas causas que explican el fracaso en el tra-
tamiento pero la falta de adhesión de los pacientes a la medicación prescripta es quizás la más
importante. Esta falta de adhesión puede mejorar sustancialmente al simplificar el tratamiento dis-
minuyendo la cantidad de fármacos, el número de tomas diarias y minimizando los efectos adver-
sos; esto puede lograrse con las asociaciones.
Conclusiones
El médico que debe prescribir el tratamiento a un paciente hipertenso, necesita del conocimiento
científico que le permita seleccionar las drogas adecuadas en función de las cifras tensionales, los
factores de riesgo asociados y las patologías concomitantes, es decir, en función del riesgo global
del paciente; necesita además definir el objetivo terapéutico a alcanzar y conocer las posibilidades
económicas del paciente como así también los efectos adversos que haya experimentado previa-
mente; pero también le será imprescindible establecer una buena relación médico-paciente para lo-
grar los cambios en los hábitos de vida y el cumplimiento del tratamiento farmacológico prescrip-
to. Sólo así se podrá cerrar la enorme brecha que existe entre las posibilidades teóricas de contro-
lar la hipertensión arterial y los bajos porcentajes de éxito alcanzados hasta hoy; mientras esto no
suceda, las enfermedades cardiovasculares continuarán como la primera causa de muerte.
Bibliografía
1) The Sixt Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern med 1997; 157: 2413-46.
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Results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) Randomised Trial. Lancet 1998; 351: 1755-62.
3) The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003; 289: 2560-72.
4) Vasan MS, Larson MG, Leip EP, et al Impact of High-Normal Blood Pressure on the Risk of Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2001; 345: 1291-97.
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Macrovascular and Microvascular Complications of Type 2 Diabetes (UKPDS). Prospective Observational Study. Br Med J 2000; 321: 412-19.
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1011-53. 8. Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE: Value of Low-Dose Combination Treatment with Blood Pressure Lowering Drugs: Analysis of 354
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9) Multiple Risk Factor Intervention Trial Group. Multiple Risk Factor Intervention Trial JAMA 1982; 248: 1465-72.
10) Kuschnir E, Acuña E, Sevilla D, et al: Treatment of Patients with Essential Hypertension: Amlodipine 5 mg/Benazepril 20 mg compared with Amlodipine 5
mg, Benazepril 20 mg, and Placebo Clin Therapeutics 1996; 18: 1213-24.
11) Kuschnir E, Bendersky M, Resk J, et al: Effects of the Combination of Low-Dose Nifedipine GITS 20 mg and Losartan 50 mg in Patients with Mild to Moderate
Hypertension J Cardiovasc Pharmacol 2004; 43(2): 300-05.
Para comunicarse con el Dr. Jorge H. Resk: jorgeresk@uolsinectis.com.ar
12
Sinergia antihipertensiva
Principios activos Menor costo diario
con mecanismos tratamiento.
de acción
complementarios. Tres concentraciones
para un adecuado
Mayor eficacia ajuste posológico.
antihipertensiva
extendida PELMEC DUO 2,5 / 10
Amlodipina 2,5 mg
durante 24 horas. Benazepril 10 mg
Dosis menores de PELMEC DUO 5 / 10

Amlodipina 5 mg
cada fármaco que Benazepril 10 mg
las requeridas en
monoterapia. PELMEC DUO 5 / 20
Amlodipina 5 mg
Benazepril 20 mg
Menor incidencia
de efectos adversos.
5220

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Temas de cardiología - Nº2 3/24/04 3:50 PM Page 1

Comités científicos Índice

Las manifestaciones de los autores aquí reseñadas o citadas no concuerdan necesariamente

La mortalidad en ambos grupos, no mostró diferencias significativas (306 muertes en el grupo de

Una tendencia no significativa, en relación a una mayor incidencia de internaciones y la aparición

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Para comunicarse con el Dr. Daniel Paolantonio:

Estratificación de riesgo en los síndromes

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Tabla 1 - Reducciones en la presión arterial de 24 hs: valores promedio de 5 grupos difer-

Presión arterial sistólica (mm Hg) 7,1 9,1 10,9

Presión arterial diastólica (mm Hg) 4,4 5,5 6,5

2. Necesidad de alcanzar valores tensionales más bajos

La guía elaborada en conjunto por la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial y de Cardiología

3. Reducción de los efectos adversos

Tabla 2 - Porcentaje de pacientes* con efectos adversos atribuibles al tratamiento (8).

Tiazidas 2,0 9,9 17,8

Bloqueantes beta 5,5 7,5 9,4

Inhibidores ECA 3,9 3,9 3,9

Antagonistas receptores A II -1,8 0 1,9

Calcio antagonistas 1,6 8,3 14,9

4. Mejorar la adhesión al tratamiento

Para comunicarse con el Dr. Jorge H. Resk: jorgeresk@uolsinectis.com.ar

Dosis menores de PELMEC DUO 5 / 10

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