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Temas de cardiología - Nº1 3/29/04 2:12 PM Page 1

Comités científicos Índice


• Arritmias • Ciencias Básicas • Hipertensión Arterial
Dr. Oscar A. Pellizón Dr. Héctor Fabián del Valle Dr. Jorge Resk
opeli@ciudad.com.ar delvalle@favaloro.edu.ar jorgeresk@uolsinectis.com.ar 1 Editorial
hfvalle@all-kom.com.ar familiaresk@hotmail.com
• Bioingeniería
Dra. Myriam Herrera • Cirugía Cardiovascular • Insuficiencia Cardíaca
cb@fac.org.ar Dr. Rodolfo González Plaza Dr. Eduardo Perna 2 La batalla final:
mherrera@herrera.unt.edu.ar
myriam_herrera@hotmail.com
gonzalezplaza@arnet.com.ar pernaucic@hotmail.com el adiós a la reestenosis
• Ecocardiografía • Investigación Clínica
• Cardiología del Ejercicio Dr. Walter Stoermann Dr. Eduardo Hasbani
Dr. Oscar Kisen Briger wstoermann@hotmail.com eitan@infovia.com.ar 4 Uso de beta bloqueantes en
cce@fac.org.ar
• Emergencia Cardiovascular • Miocardiopatía insuficiencia cardíaca ¿Los mismos
• Cardiología Intervencionista Dr. Carlos Campanini Dr. Gustavo Pereiro beneficios con distintas drogas?
Dr. Alberto Sampaolessi carloscampanini@yahoo.com.ar ggp@intramed.net
imc-hemodi@xaire.com
• Enfermedad de Chagas • Recuperación Cardiovascular
• Cardiología Nuclear
Dr. Jorge Ensinas
Dra. Luisa Gimenez
lgimenez@intramed.net.ar
Dr. Sergio Fiore
sergiofiore@ciudad.com.ar
6 Rehabilitación cardiovascular
cordisalta@arnet.com.ar en pacientes portadores de
• Enferm. Vascular y Periférica • Stroke insuficiencia cardíaca
• Cardiología Pediátrica Dr. Guillermo Covelli Dr. Daniel Paolantonio
Dr. Carlos Mackey covellig@citynet.net.ar paolo@citynet.net.ar
scardiologiarosario@steel.com.ar hemodros@cardio.int.ar
• Epidermiología y prevención 9 Marcadores séricos en los
• Cardiopatía Isquémica Dr. Julio Vallejos • Técnicos y Enf. en Card.
Dr. Hugo Ramos deprecav@funcacorr.org.ar Tec. Marcelo D. Bracaglia síndromes coronarios agudos
hramos@cordoba.gov.ar ctescob@yahoo.com.ar
beler@arnet.com.ar marcelobracaglia@fullzero.com
ctyec@fac.org.ar
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TEMAS DE CARDIOLOGIA
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Editorial
Esta es la primera oportunidad, en mi rol de presidente de FAC, que puedo dirigirme a to-
dos los miembros de la Federación. Es un gran gusto poder hacerlo, presentando
este nuevo boletín, pensado y ejecutado para alcanzar los objetivos de for-
mación médica continua, uno de los principales cursos de acción de esta
gestión al frente de la FAC.

Hemos dado un gran paso, introduciendo cambios profundos en el funcionamiento de


nuestra institución, y debemos hacer lo propio con su estructura para adecuarla a estos
nuevos tiempos.

La educación, la docencia, y la producción científica, son objetivos principales de nues-


tro accionar. Para alcanzarlos necesitamos conducir, dinamizar y organizar a todos nues-
Temas de Cardiología tros miembros y, en particular, a nuestros Comités Científicos.
es una publicación
de la Federación Para ello, es necesario contar no sólo con los recursos humanos, sino también con re-
Argentina de Cardiología cursos económicos y medios adecuados de difusión.
destinada al médico car-
diólogo. El contenido En este sentido, hemos creado la Secretaría permanente de Comités Científicos de la FAC,
de los artículos, además, a cargo, en este momento, del Dr. Anibal Mele, con el objetivo de colaborar en la produc-
puede ser de utilidad ción de consensos, trabajos multicéntricos, registros de patologías prevalentes y guías te-
para la actualización del rapeúticas, surgida de nuestra experiencia de cardiólogos en todo el país.
médico clínico en la
especialidad. Paralelamente, la Gerencia general de FAC, recientemente reestructurada en sus funcio-
nes, ha conducido a la creación de nuevos medios de difusión, para llegar a todos uste-
Los temas de las distintas des y generar los recursos económicos aplicables a todos estos objetivos.
publicaciones serán
seleccionados y desarro- Es así como nace, con el auspicio de Laboratorios CASASCO esta publicación bimes-
llados por los diferentes tral de la Federación Argentina de Cardiología, destinada a todos los médicos den-
Comités de Sub-Especiali- tro y fuera del ámbito de nuestra Federación, a quienes pretendemos acercar conceptos
dades de la Federación. de actualización y el producto de nuestra actividad científica.

El profesional podrá En este y en los números subsiguientes, recibirán comentarios y análisis realizados por
contactarse vía e-mail los miembros de los Comités Científicos de FAC, que estoy seguro serán de utilidad pa-
con el Comité Científico ra todos ustedes.
que seleccionó
los artículos para una Este año la cita científica de la Federación es en Tucumán donde la región NOA esta or-
ampliación de los mismos. ganizando un excelente Congreso que seguro alcanzará la excelencia habitual. Allá nos
vemos todos...

El nuevo desafío de la FAC está en marcha, esperamos tener éxito, lo que descontamos
con el esfuerzo y la compañía de todos ustedes.

Cordialmente. Ricardo Rondero


Presidente de la Federación Argentina de Cardiología

Las manifestaciones de los autores aquí reseñadas o citadas no concuerdan necesariamente


con la opinión sostenida de Laboratorios Casasco.

Editado por: El derecho de propiedad de esta obra comprende para su autor la facultad de disponer de ella, publicarla, traducirla, adaptarla
o autorizar su traducción y reproducirla en cualquier forma, total o parcial, por medios electrónicos o mecánicos, incluyendo fo-
Collins Ediciones Médicas S.A. tocopia, grabación magnetofónica, disquetes, CD’s, discos removibles, o cualquier sistema de almacenamiento de información;
Salguero 1930 6ºC (1426) por consiguiente, nadie tiene la facultad de ejercitar los derechos sin permiso del autor y del editor, por escrito. Los infractores
serán reprimidos con las penas del artículo 172 y concordantes del Código Penal (artículos 2, 9, 10, 72, ley 11.723).
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Tel.: 4381-9463/6949

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Una etapa superior en la angioplastía coronaria: Los stents


liberadores de drogas derrotan a la reestenosis
Dr. Jorge Bordagaray - Director Asociado de la Carrera de Especialista de Hemodinamia
de la UBA

El desarrollo tecnológico ha contribuido a perfeccionar la práctica de la angioplastía coronaria


(ATC) y ha motorizado un cambio terapéutico profundo convirtiéndola en la primera modalidad
para la revascularización miocárdica. Sin duda, una de las mayores innovaciones ha sido la intro-
ducción del stent, que a través de una mejoría en su flexibilidad, sistemas de liberación y perfiles
reducidos, ha incrementado el número y tipo de lesiones que pueden ser tratadas exitosamente.
La ATC con implante de stent tiene ventajas comparativas respecto de la ATC simple con balón,
ya que inhibe la oclusión aguda, la retracción elástica (recoil) y el remodelamiento negativo (va-
soconstricción fibrótica tardía). No obstante, no ha logrado desterrar la reestenosis, aunque la ha
disminuido dramáticamente, ya que estimula la proliferación neointimal, principal determinante de
la misma, que es una conspicua reacción vascular local a la injuria inducida por el balón y el stent
mismo. En los grandes ensayos clínicos y en lo que se denomina la experiencia del “mundo real”
las tasas de reestenosis van del 10% al 35% dependiendo de las características clínicas y angio-
gráficas del grupo bajo estudio.

El concepto de reestenosis trasciende la mera hiperplasia neointimal para traducirse en la ocu-


rrencia de Eventos Cardíacos Adversos Mayores (MACE) en el mediano plazo, como muerte, in-
farto agudo de miocardio y revascularización del vaso culpable.

Entre los retos a los cuales se enfrenta la cardiología intervencionista de estos días está el lograr
abolir la reestenosis, una de las mayores limitantes de la ATC. Durante los últimos veinte años,
los innumerables intentos realizados para reducir la reestenosis utilizando diversos agentes far-
macológicos por vía sistémica han resultado infructuosos, llegándose a la conclusión de que a
través del tratamiento local se alcanzarían las concentraciones adecuadas que, de otro modo, se-
rían altamente tóxicas.

El concepto de la liberación local de drogas, utilizando el stent (DES) como plataforma de un po-
límero o carrier que incorpora al fármaco y lo libera con una cinética constante y controlada , es
la revolución que ha dado pie a un cambio dramático en el ataque a la reestenosis.

El engrosamiento neointimal, como ha sido dicho, es una respuesta generalizada a la injuria del
vaso causada por el balón y el stent. Se suceden una serie de eventos que involucran la activa-
ción de la cascada de la coagulación y de la inflamación, a través de la liberación de citoquinas y
factores de crecimiento, que finalmente llevan a la formación de trombos, hiperplasia de la íntima
(migración y proliferación de células musculares lisas) y acumulación de matriz de tejido conec-
tivo. Resulta evidente la redundancia de vías de activación del proceso proliferativo, habiéndose
concebido múltiples estrategias para bloquearlo. De los diferentes agentes farmacológicos inves-
tigados (antineoplásicos, inmunosupresores, inhibidores de la migración, proreendotelizantes),
los dos más probados y examinados en la práctica han sido el sirolimus y el paclitaxel que ac-
túan inhibiendo el ciclo celular y, por lo tanto, la proliferación del músculo liso y la cascada de la
reestenosis.

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TEMAS DE CARDIOLOGÍA

El implante de DES ha mostrado un descenso importante en la incidencia de reestenosis en el


contexto de los ensayos aleatorizados y controlados. Tal es el caso de los primeros estudios RA-
VEL y FIM que arrojaron el mágico número de 0% de reestenosis al año de seguimiento, exten-
diendo sus beneficios a los dos y tres años, con una tasa de sobrevida libre de MACE de 90 y
92% respectivamente, con una diferencia estadísticamente significativa respecto de los controles
a los que se implantó stents desnudos. Cuando se incluyeron pacientes algo más complejos co-
mo en SIRIUS, la tasa de reestenosis se elevó a 9%, con un 5% intrastent y 4% para los márge-
nes del stent, a los 9 meses. No obstante, en el seguimiento a 2 años la tasa de sobrevida libre de
MACE fue mayor del 90% en el grupo DES contra un 80% de la población control. El estudio TA-
XUS IV, con más de 1200 pacientes, reveló que al año de seguimiento los tratados con DES tu-
vieron menor incidencia de MACE que los tratados con stents convencionales (10,6% vs 19,8%
respectivamente; p<0,01).

El efecto positivo anti reestenosis de los DES no fue explorado en la práctica clínica de rutina, el
llamado “mundo real”, hasta el registro RESEARCH, que incluyó 508 pacientes que se compara-
ron con 450 tratados con stents desnudos. Al año de seguimiento, el uso de DES estuvo asocia-
do con una reducción de 38% de riesgo de MACE respecto del grupo control (9,7% vs 14,8%,
respectivamente; p<0,01).

Hasta el presente artículo, los resultados de los estudios clínicos son consistentes y sin duda los
DES se han ganado un lugar en el armamentario de la cardiología intervencionista.

Para comunicarse con el Dr. Jorge Bordagaray: vascobordagaray@hotmail.com

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Uso de beta bloqueantes en insuficiencia cardíaca


¿Los mismos beneficios con distintas drogas?
Dr. Diego Federico Echazarreta - Coordinador del Area de Evaluación Pretrasplante Car-
diaco y Pulmonar, Servicio de Cardiología, Hospital San Juan de Dios - CUCAIBA - La
Plata / Pcia. de Buenos Aires

Comparación entre carvedilol y metoprolol en la evolución clínica de pacientes


con insuficiencia cardíaca severa crónica (Estudio COMET).

Durante los últimos años, quienes desempeñamos nuestra tarea asistencial en el campo de las en-
fermedades cardiovasculares, hemos presenciado uno de los cambios más significativos al para-
digma terapéutico tradicional de la insuficiencia cardíaca. Nos referimos al uso ya indiscutido de
los bloqueantes adrenérgicos en los pacientes portadores de disfunción ventricular sintomática.
Desde la década del 80, la “teoría neurohormonal” ha permitido avanzar en una concepción inte-
gradora de la evolución de la insuficiencia cardíaca. Sobre su bloqueo y/o modulación se han ba-
sado los denodados esfuerzos terapéuticos en esta enfermedad de carácter epidémico.

Tres bloqueantes beta han demostrado disminuir en forma significativa estadísticamente la mor-
talidad total en la insuficiencia cardíaca: carvedilol, metoprolol y bisoprolol. Los metaanálisis de
los ensayos realizados con cada una de estas drogas nos han ilustrado sobre una reducción si-
milar que ronda el 35%.

Sin embargo, el conocimiento más detallado sobre los mecanismos de acción de cada uno de ellos (blo-
queo parcial o total de receptores adrenérgicos alfa1, beta1 y beta2) ha constituído la principal razón pa-
ra desarrollar trabajos comparativos y determinar el grado de eficacia y efectividad de los mismos.

El estudio COMET1, cuyo objetivo ha sido comparar el efecto en la morbimortalidad del carvedilol y
el metoprolol administrados en pacientes portadores de insuficiencia cardíaca de grado moderado a
severo, ha constituído un aporte significativo en develar alguno de los interrogantes planteados.

El mismo enrroló 3029 pacientes en CF II a IV entre los años 1996 y 1999 con, al menos, una inter-
nación durante los últimos 2 años bajo seguimiento durante 58 meses. Los pacientes se encontra-
ban bajo la administración de IECA y diuréticos y presentaban una fracción de eyección ventricular
izquierda (FEVI) menor de 35%, TAS mayor de 85 mm Hg. y FC mayor de 60 latidos por minuto
siendo excluidos los pacientes que habían padecido algún síndrome coronario agudo en los últimos
2 meses. Los puntos finales fueron: mortalidad total y combinación de muerte por cualquier causa
y admisión por cualquier causa. Las características basales fueron similares en ambos grupos sien-
do la edad media de 62 años con una FEVI media de 26% . El 48% se encontraba en CF III y el 4%
en CF IV.La disminución de la FC y TAS fue similar en ambos grupos. Finalmente la mortalidad en
el grupo carvedilol fue de 35.3% y en el grupo metoprolol de 41% (HR 0.83, IC 95% 0.74-0.93).

Como conclusión del presente trabajo, los pacientes portadores de insuficiencia cardíaca severa
crónica tratados con diuréticos, IECA y carvedilol presentan mayor sobrevida que aquellos trata-
dos con metoprolol.

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TEMAS DE CARDIOLOGÍA

Según los autores, los beneficios evidenciados en el uso del carvedilol se basan en la condición
de beta bloqueante no-selectivo, su acción vasodilatadora (bloqueo alfa) y, en tal caso, sus pro-
piedades antioxidantes2. Sin embargo, existen algunas particularidades que deberían considerar-
se al evaluar estos resultados concluyentes.

Las dosis de metoprolol utilizadas en este caso han sido un 25% menores a las administradas en
otros ensayos con esta droga como el MDC3-4. En este caso, se utilizó el tartrato de metoprolol en
una dosis objetivo de 150 mgrs./día (dosis media de 100 mgrs./día) y en el MERIT-HF se empleó
succinato de metoprolol en una dosis superior pero equivalente a las del ensayo MDC. Sin em-
bargo, estas dosis de carvedilol y metoprolol han sido evaluadas en su efecto biológico median-
te la disminución de la FC, que aunque en el grupo carvedilol fue menor, sólo difirieron en 1.3 la-
tidos , diferencia que los autores, con justa razón descartan como determinates en la diferencias
de mortalidad. Pero, a pesar de esta interpretación , las medias de FC pueden no estar represen-
tando fielmente lo sucedido. Parte de la muestra puede no evidenciar diferencias en el descenso
de la FC pero un porcentaje de la misma puede hacerlo en sólo 5 latidos, número suficiente para
inducir un impacto significativo.

El desarrollo de este tipo de ensayos nos ha provisto de nuevas herramientas para evaluar el im-
pacto de estas drogas en pacientes portadores de insuficiencia cardíaca permitiéndonos concluir
que nuestros pacientes deben recibir beta bloqueantes, debiendo optar especialmente por aque-
llos que han sido sometidos a ensayos como el aquí evaluado5-6. Sin embargo, ante la imposibi-
lidad de su uso, no deberá descartarse otro beta bloqueante como alternativa válida para su ad-
ministración.

Bibliografía
1) Poole-Wilson PA. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in
the Carvedilol or Metoprolol European Trial (COMET). Lancet 2003; 362:7-13.
2) Poole-Wilson PA, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath P, Komajda M, Metra m, Remme WJ, Swedberg K, Torp Pedersen
C. Rationale and design of the carvedilol or metoprolol European trial in patients with chronic heart failure: COMET. Eur Fail
2002 Jun; (4):321-9.
3) Packer M, Antonoupoulos GV, Berlin JA et al. Comparative effects of carvedilol and metoprolol on left ventricular ejec-
tion fraction in heart failure: results of meta-analysis. Am Heart J 2001; 141: 899-907.
4) Metra M, Giubbini R, Nodari S et al. Differential effects of beta-blockers in patients with heart failure: A prospective, ran-
domized, double-blind comparison of the long-term effects of metoprolol versus carvedilol. Circulation 2000; 102: 546-51.
5) Lotze U, Heinke S, Fritzenwanger M et al. Carvedilol inhibit platelet-derived growth factor-induced signal transduction in
human cardiac fibroblasts. J Cardiovasc Pharmacol 2002; 39: 576-589.
6) Feuerstein GZ, Brill A, Ruffolo RR. Protective effects in the myocardium. Am J Cardiol 1997; 80: 41L-45L.

Para comunicarse con el Dr. Diego Echazarreta: dechaza@uolsinectis.com.ar

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Rehabilitación cardiovascular en pacientes portadores de


insuficiencia cardíaca
Dr. Alejandro M. Gómez Monroy - Jefe de la Sección de Rehabilitación Cardiovascular,
Servicio de Cardiología, Hospital San Juan de Dios de La Plata.

La enfermedad cardiovascular continúa siendo la primera causa de muerte en la mayoría de los países
del mundo1 a pesar de la disminución en la tasa de mortalidad global durante las últimas décadas2.

Como consecuencia de los importantes avances en el tratamiento de las enfermedades cardíacas,


(diagnóstico precoz, terapia trombolítica, PTCA primaria, CRM, etc.) un número cada vez mayor
de pacientes, sobreviven al evento agudo, quedando, en ciertos casos, con un severo deterioro de
su función cardíaca. Coincidiendo con esto, la incidencia de Insuficiencia Cardíaca (IC) viene
mostrando un incremento desde hace más de dos décadas3.

Entendiendo a la IC, como la incapacidad del corazón para aportar la cantidad apropiada de oxí-
geno a los tejidos en relación al aumento de las demandas (ejercicios), resultando esto último, en
síntomas de fatiga y/o disnea y con una tasa de mortalidad cercana al 50 % a cinco años, no es
difícil entender por qué, inicialmente, fue una contraindicación absoluta para la práctica de reha-
bilitación cardiovascular (RHCV)4.

Sin embargo, a medida que se avanza en el conocimiento de su fisiopatología y se profundizan


los estudios en fisiología del ejercicio, se comenzó a recomendar a la RHCV como tratamiento in-
tegral de la IC5.

La RHCV es una practica cardiológica “terapéutica” de prevención secundaria, que fue definida
por la OMS como “El conjunto de acciones médicas, que son aplicadas a los pacientes cardio-
vasculares con el objeto de llevarlos al mejor estado posible en su condición física, psíquica y so-
cial-vocacional, ayudándolos a recuperar y/o mantener un rol activo dentro de la comunidad”6-7.
Para llevar adelante tan ambicioso proyecto terapéutico, la RHCV se vale de tres herramientas in-
dispensables, a saber: a) un plan de educación sanitaria, b) un programa especial y personaliza-
do de ejercicio físico y, finalmente, c) un sistema de control médico. No se debe confundir a la
práctica de actividad física aislada con la RHCV. Si bien el ejercicio físico es una de las herramien-
tas más importante dentro de la rehabilitación, solo la acción en conjunto de los tres componen-
tes, garantiza los mejores resultados8.

La pérdida de la capacidad funcional (CF), es uno de los primeros síntomas de la IC. La misma
depende de la correcta interacción entre el volumen minuto y la diferencia arteriovenosa de oxí-
geno. En la IC estos factores se encuentran afectados, dependiendo tanto de daños centrales co-
mo periféricos9-10.

El déficit miocárdico contráctil, el aumento en la resistencia periférica, la precarga en su límite


compensatorio máximo, las alteraciones de la FC, la disfunción endotelial con vasoconstricción
paradojal, la incapacidad para aumentar el flujo sanguíneo hacia los músculos en actividad, la
anormal distribución del gasto cardíaco, la hipersensibilidad en la activación ergorrefleja respira-
toria, el aumento del nivel de catecolaminas circulantes, las modificaciones en la estructura de las
fibras del músculo estriado con aumento del número de fibras rápidas y la acidosis láctica pre-
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TEMAS DE CARDIOLOGÍA

coz, son todos factores que en conjunto constituyen el síndrome de IC. La RHCV ha demostrado
tener efecto favorable sobre todos ellos.

El plan educativo aplicado para la IC tiene como objetivos principales: enseñar a los pacientes a
modificar sus hábitos y conductas nocivas, mantener un peso corporal adecuado, conocer el con-
tenido de sodio, lípidos y calorías de los alimentos, valorar la importancia del cumplimiento del
tratamiento farmacológico previniendo la alta tasa de abandonos11, reconocer los signos y sínto-
mas de descompensación en forma precoz, y mantener un apropiado control con el médico de ca-
becera. Estos son algunos de los factores que logran disminuir la morbilidad de la IC.

El plan de actividad física personalizado y especial en lo que hace a intensidad, tipo, frecuencia,
duración y tiempo del ejercicio, aplicado a estos pacientes, tiene efectos terapéuticos sobre la ma-
yoría de las afecciones centrales y periféricas. La CF máxima (VO2 Mx.) aumenta entre un 12 a
31%12. El volumen minuto aumenta levemente debido más a una caída de la poscarga y mejora de
la precarga que a una mejor contractilidad. El nivel de catecolaminas circulantes disminuye en for-
ma variable mejorando el tono parasimpático y la variabilidad de la FC13 disminuyendo la inciden-
cia de arritmias. La disfunción endotelial14 mejora como consecuencia del tratamiento de los facto-
res de riesgo y debido al aumento de la fricción de rozamiento (Shear Stress)15 que produce el ejer-
cicio al aumentar el flujo sanguíneo hacia los músculos en actividad. Esto último genera la expre-
sión génica de la óxido nítrico sintetasa endotelial (enzima que actúa sobre la L-arginina-sustancia
precursora del óxido nítrico) aumentando su producción. El shear stress potencia también la ac-
ción de la enzima superóxido dismutasa extracelular, de las células musculares lisas arteriales, con
lo que se inactiva a las ROS (Radicales Libres), evitando el rápido “breakdown” del óxido nítrico.
Las modificaciones favorables de estas enzimas, producto del ejercicio de RHCV16, revierten la va-
soconstricción paradojal17, produciendo una mejoría del flujo periférico y coronario, las fibras de
los músculos estriados, que son sometidas al entrenamiento físico, logran revertir el proceso de
aumento en fibras rápidas (predominantemente anaeróbicas). Este cambio en el tipo de fibras ha-
ce que se produzca un fenómeno de “reshift” y aumenten el número de fibras lentas (aeróbicas) que
poseen una mayor densidad y tamaño mitocondrial, con más producción de enzimas oxidativas (ci-
tocromo C oxidasa, citrato sintetasa y succinil dehidrogenasa), todo lo cual potencia la extracción
del oxígeno arterial aumentando significativamente el gradiente arterio/venoso y consecuentemen-
te la VO2 máx.18. La función respiratoria también mejora por disminución de la hiperreactividad er-
gorrefleja y recuperación funcional de los músculos respiratorios.

Finalmente el control médico / cardiológico garantiza un trabajo acorde a la estratificación de ries-


go inicial, establece las cargas apropiadas de trabajo y los objetivos específicos, fijando límites
para lograr los mayores beneficios con el menor riesgo posible.

La RHCV es una práctica segura, se estima posible, un evento cardiovascular mayor, cada
60.000 hs/paciente19.

Recuperada la CF, la confianza y la percepción de salud, los pacientes experimentan una signifi-
cativa mejoría en su calidad de vida20, valor éste que ningún buen médico debiera dejar de tener
en cuenta cuando recomienda o no un tratamiento.

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En general la RHCV no busca reemplazar a ninguno de los tratamientos convencionales actuales


de la IC, pero sin duda que su implementación optimiza los beneficios de cada uno de ellos, ayu-
dando a los pacientes a vivir una vida plena y activa a pesar de la gravedad de su afección. Es por
ello que recomendamos que todos los pacientes con IC estable, ingresen a un Programa Integral
de RHCV.

Bibliografía
1) American Heart Association. Heart disease and stroke statistical update 2000.
2) CDC/NCHS and AHA. Heart disease and stroke statistical update 2004.
3) CDC/NCHS and AHA. Heart disease and stroke statistical update 2004.
4) Thompson PD. Exercise and Physical Activity in the Prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease.
A Statement from the Council on Clinical Cardiology. Circulation. 2003;107:3109-3116.
5) Sullivan MJ et al. Exercise training in patients with severe left ventricular dysfunction. Circulation. 1988;78:506-515.
6) Clinical guidelines number 17. AHCPR publication N*96-0672. October 1995.
7) World Health Organization: Rehabilitation of patients with cardiovascular disease: Report of a WHO expert committee.
WHO Technical Report Series No. 270; 1964.
8) Balady GJ et al. Core components of cardiac rehabilitation / secondary prevention program. Circulation. 2000;102:1069-
1073.
9) Piña IL et al. Exercise and heart failure. A statement from AHA committee on exercise, rehabilitation, and prevention. Cir-
culation. 2003;107:1210-1225.
10) Sullivan MJ, Cobb FR. Central hemodinamic response to exercise in patients with chronic heart failure. Chest. 1992;101
(5 suppl):3408-3468.
11) Benner JS. Long-term Persistence in Use of Statin Therapy in Elderly Patients. JAMA. 2002;288:455-461.
12) Roy J. Shephard. Exercise as Cardiovascular Therapy. Circulation. 1999;99:963-972.
13) Heart rate variability Standards of measurement, 2773-2775.
14) Rainer Hambrecht. Regular Physical Exercise Corrects Endothelial Dysfunction and Improves Exercise Capacity in Pa-
tients with Chronic Heart Failure. Circulation. 1998;98:2709-2715.
15) Rainer Hambrecht. Regular Physical Exercise Corrects Endothelial Dysfunction and Improves Exercise Capacity in Pa-
tients with Chronic Heart Failure. Circulation. 1998;98:2709-2715.
16) Schachinger V. Prognostic Impact of Coronary Vasodilator Dysfunction on Adverse Long-Term Outcome of Coronary
Heart Disease. Circulation. 2000;101:1899-1906.
17) John P. Cooke. Go With the Flow. Circulation 2001;103: 1531-1538.
18) Fletcher GF. Exercise Standards for Testing and Training a Statement for Healthcare Professionals from the American
Heart Association Circulation. 2001;104:1694.
19) Franklin BA. Et al. Safety of medically supervised outpatient cardiac rehabilitation exercise therapy: a 16 year follow-up-
Chest. 1998;114:902-906.
20) Brubaker C. Comparison of changes in exercise tolerance and quality of life between congestive heart failure and coro-
nary artery by pass graft patients following a hospital based cardiac rehabilitation program. Journal of Exercise Physiology
(ASEP) V*6 N* 1 February 2003.physiological interpretation, and clinical use. European Heart Journal (1996) 17, 354-381.

Para comunicarse con el Dr. Alejandro Gómez Monroy: gomezmonroy@sinectis.com.ar

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TEMAS DE CARDIOLOGÍA

Marcadores séricos en los síndromes coronarios agudos


Dr. Gerardo Zapata - Unidad Coronaria, Instituto de Cardiovascular de Rosario.

La cardiopatía isquémica causa una elevada morbi-mortalidad en nuestro medio, fundamental-


mente la forma descompensada de la enfermedad arteroesclerótica coronaria que conocemos co-
mo síndrome coronario agudo (SCA)1.

Este síndrome incluye un grupo muy heterogéneo de enfermos con distinto pronóstico, los cua-
les comparten una fisiopatología en común: presencia de una placa arteroesclerótica coronaria
vulnerable, accidente de la placa ( ruptura, fisura o erosión ) y trombosis coronaria, de tipo oclu-
siva que se acompaña de elevación del segmento ST en el electrocardiograma (ECG) de presen-
tación o de tipo mural, sin supradesnivel del ST2. Por lo tanto, el ECG es la primera herramienta
para clasificar a este síndrome.

En el contexto de un SCA los marcadores séricos (MS) detectan principalmente necrosis miocár-
dica (creatin fosfokinasa -CK- y sus isoformas, mioglobina, troponinas), actividad inflamatoria de
la placa (recuento de leucocitos, proteina C reactiva -PCR-), repercusión en la función ventricu-
lar izquierda (peptido natriurético cerebral -BNP-), entre otros.

Marcadores de daño miocárdico


La morbimortalidad en el SCA guarda relación con la presencia o no de necrosis miocárdica, por
lo tanto los MS de daño miocárdico se destacan por su importante rol en el diagnóstico, pronós-
tico y pueden ser utilizados como guía terapéutica. Para esto necesitamos contar con marcadores
altamente específicos, apareciendo, además de los clásicos (actividad catalítica de la CK total o su
isoenzima cardioespecífica, la CK MB), nuevos marcadores más precoces y sensibles (mioglobi-
na) y altamente específicos (CK MB masa y Troponinas T o I)3. Tabla 1.

Tabla 1. Características de los nuevos marcadores miocárdicos.

Mioglobina CK MB masa Troponinas


Rapidez analítica Rapidez analítica Rapidez analítica
Alta sensibilidad Buena cardioespecificidad Cardioespecífica
Detección precoz del IAM Útil en el re-IAM Limitada en el re-IAM
Detección de la reperfusión Puede predecir riesgo CVC Predicción riesgo CVC
Disponible en sistemas POC Alternativa a las troponinas Guía terapéutica disponible
en sistemas POC
IAM= infarto agudo de miocardio CVC= cardiovascular

Las troponinas (Tn) son útiles para detectar daño miocárdico, que no es lo mismo que necrosis
isquémica; por lo tanto, existen muchas condiciones clínicas en donde pueden estar elevadas sin
necesariamente corresponder a un SCA. Ej: insuficiencia cardíaca, tromboembolismo pulmonar,
sepsis, insuficiencia renal aguda, enfermedades neurológicas agudas, mixedema, taquiarritmias,
etc.

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• Rol de los marcadores miocárdicos en los SCA con elevación persistente


del segmento ST.
El infarto de miocardio es una entidad anátomo-patológica caracterizada por una necrosis isqué-
mica (de coagulación) de una zona del miocardio. Existe un diagnóstico real, de tipo anatomo-pa-
tológico y otro que depende del método que utilicemos, pudiendo ser clínico, electrocardiográfi-
co, ecocardiográfico, por cámara gamma, otras técnicas de imágenes, certificados de defunción,
códigos internacionales, entre otros. El diagnóstico correcto es de suma importancia ya que tiene
implicancias clínicas, sociales, culturales, pronósticas, etc.

Desde la clásica definición de infarto agudo de miocardio por la World Health Federation en 19714
y su readaptación por una task force en 19795, cambios seriados de los MS (CK , GOT o LDH) son
utilizados para la definición, junto a la clínica de presentación (dolor precordial anginoso prolon-
gado e intenso) y el ECG (ondas Q o QS persistentes); pero a lo largo de los años esta clasifica-
ción sufrió reiteradas modificaciones arbitrarias por diferentes grupos de estudios llegando a una
falta de criterio uniforme para el diagnóstico de IAM. Por lo tanto, surge la necesidad de una nue-
va definición, sencilla y avalada por organismos internacionales. La European Society of Cardio-
logy y el American College of Cardiology, basados en criterios bioquímicos de la National Aca-
demy of Clinical Biochemistry, en el año 2000 proponen una redefinición de IAM6:

Troponinas o CK- MB (única elevación > al percentil 99 de la población de referencia con una im-
precisión analítica < al 10%) más uno de los siguientes criterios:
- síntomas de isquemia
- desarrollo de nuevas ondas Q en el ECG
- cambios en el ST en el ECG
- intervención coronaria
- hallazgos ecocardiográficos o anatomopatológico de infarto

Esta nueva clasificación trae consigo implicancias epidemiológicas y en estudios clínicos (rede-
finición de puntos finales primarios, secundarios y eventos adversos serios), eleva el número de
infartos de tipo no Q (mayor sensibilidad y especificidad, detecta necrosis miocárdica mínima, un
tercio de las anginas inestables con Tn positivas y CK negativas pasan a ser infartos como así
también muchas intervenciones coronarias complicadas) y diferentes consideraciones pronósti-
cas, pero todavía necesita de una aceptación universal y propone una diferente logística aplicada
al diagnóstico.

• Rol de los marcadores séricos en los SCA sin elevación del ST


Como resultado del análisis de estudios clínicos, registros internacionales y bases de datos, pu-
do demostrarse que en el curso de un SCA sin elevación del ST, los eventos cardíacos mayores
(muerte, infarto o reinfarto, stroke, etc.) ocurren muy tempranamente, en las primeras horas o
días7. Es por ello que necesitamos realizar un temprana y efectiva estratificación del riesgo de
nuestros enfermos para elegir las opciones terapéuticas más apropiadas. En los últimos años fue-
ron introducidos nuevos elementos que, sumados a las ya conocidos, intervienen efectivamente
en un rápido reconocimiento del riesgo, como son los nuevos scores clínicos, la PCR y el recuen-
to leucocitario de ingreso, detección de CK MB masa o las troponinas.

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TEMAS DE CARDIOLOGÍA

Troponinas: del complejo de la troponina situado en el filamento fino de la célula contráctil, só-
lo la forma inhibitoria en ausencia de calcio, la Tn I y la Tn T unida a la tropomiosina, tienen in-
terés en la práctica clínica ya que poseen una secuencia de aminoácidos que permiten distinguir-
las inmunológicamente de las presentes en el músculo esquelético. La detección de estas pro-
teínas triplican la posibilidad de muerte cardíaca en el contexto de un SCA8.

Injuria miocárdica Rápida liberación de la fracción Microinfarto


menor citoplasmática de la Tn

En un porcentaje menor, entre el 3 y 8%, se encuentran disueltas en el citoplasma celular (frac-


ción citoplasmática), motivo por el cual, ante una injuria miocárdica menor, existe una rápida li-
beración al torrente sanguíneo (a las 4 horas), cuyo significado se conoce como MICROINFARTO.
Según la teoría troponínica, propuesta por Cristian Hamm9, la importancia de la elevación rápida
de bajas cantidades de Tn no se relaciona con el daño miocárdico mínimo, sino con la presencia
de formación activa de trombo intracoronario, su fragmentación y embolización distal. Distintas
opciones de tratamiento surgen de la identificación de una placa coronaria accidentada y la pre-
sencia de trombo, como es el uso de heparinas de bajo peso molecular10 o inhibidores glicopro-
teicos Ilb/IIIa de la membrana plaquetaria11 y la implementación de una estrategia invasiva tem-
prana12. La elevación de Tn en un SCA, sin elevación persistente del ST, pudo relacionarse ade-
más con lesiones coronarias más complejas ( tipo B2 o C ), menor velocidad del flujo coronario
(flujo TIMI < a 2) y menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo13.

Ante la imposibilidad de determinar cuantitativamente la presencia de Tn, las formas más rápidas,
a la cabecera del paciente, del tipo semicuantitativas o cualitativas, conocidas como sistemas
POC, son también de demostrada utilidad14.

CK MB masa: ante la ausencia de elevaciones de la CK total, la determinación en plasma de la


concentración de la isoforma MB, se asocio en el estudio PURSUIT, a una significativa mayor
mortalidad a los 30 días y a los 6 meses.

Leucocitosis: además de los factores clásicos, el concepto de inflamación ha sido introducido


recientemente como un componente de la fisiopatología del accidente de placa. Esta es capaz de
preceder a los fenómenos relacionados con la ruptura endotelial, y desempeña un papel desenca-
denante y perpetuador de estos fenómenos. El recuento leucocitario al ingreso hospitalario pue-
de ser un sensibles marcador de inflamación y reconocer un grupo de enfermos con mayor ries-
go de complicaciones tempranas como ha sido demostrado en el estudio OPUS TIMI 16.

Proteína C receptora (PCR): este reactante de fase aguda aumenta considerablemente su con-
centración en respuesta a infecciones, traumatismos u otras situaciones inflamatorias. Niveles
elevados de PCR en SCA tienen un selectiva capacidad pronóstica tanto al ingreso hospitalario
como al alta.

BNP: la liberación de BNP por miocitos auriculares y ventriculares se produce en respuesta a una
mayor elongación de las células como al respuesta al aumento del estrés parietal, con la finalidad
de promover la natriuresis y generar vasodilatación. Los enfermos con aumento de la presión de fin
de diástole del ventrículo izquierdo por disfunción diastólica o sistólica en respuesta a una injuria
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miocárdica isquémica extensa que lleva a la liberación de pro-BNP, se asocian a un mal pronóstico.
Potencia predictora de la unión de factores independientes: todos los biomarcadores menciona-
dos pueden aumentar la predicción de eventos cardíacos mayores en pacientes con SCA si se re-
lacionan entre sí o con otros elementos de uso rutinario15, 16. Por ejemplo: niveles elevados de Tn
pueden reconocer con mayor fuerza la posibilidad de presentar muerte, infarto no fatal o insufi-
ciencia cardíaca en estos pacientes, si se asocian al monto de depresión del segmento ST en el
ECG de ingreso, o a la concentración plasmática de PCR o BNP.

Conclusiones:
• SCA con elevación persistente del segmento ST
La Tn y la CK-MB masa forman parte del nuevo diagnóstico de infarto agudo de miocardio, aun-
que todavía esta definición carezca de aplicabilidad universal.

• SCA sin elevación del ST


Los marcadores séricos intervienen en la estratificación temprana del riesgo, determinan el pro-
nóstico a corto plazo y permiten seleccionar la terapéutica más costo-eficiente.

Bibliografía
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Buenos Aires, agosto 2003.
2) Fuster V. Et a. NEJM 1992, 326:310-318.
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sion of the operating protocol. Copenhague. 1971
5) World Health Organization. Report of the Joint International Society an Federation of Cardiology/WHO Task Force on
standalization of clinical nomenclature. Circulation 1979;59:607-9.
6) Lopez Sendon Jlopez de Saá E. Nuevos criterios de diagnóstico de infarto de miocardio: orden en el caos (editorial) Rev
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9) Hamm CW. et al. Troponin teoria Eur. Herat J. 1999
10) Morrow DA, Antman EM et al. cardiac Troponin I for stratificatiobn of early outcomes and the efficacy of enoxaparin in
unstable angina: a TIMI-11B substudy. J Am Coll cardiol 2000;36:1812-7.
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(CAPTURE) study Investigators. N Eng J med 1999;340:1623-9.
12) Morrow DA et al for the TACTICS-TIMI 18 investigators. JAMA 2001; 286:2405-12.
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14) Hamm CW et al.Emergency room triage of patients with acute chest pain by means of rapid testing for cardiac troponin
T or troponin I. N Engl J Med 1997;337:1648-53.
15) Sabatine NS, Morrow DA et al. Multimarker apoca to risk stratificaction in non-ST elevation acute coronary syndromes:
simultaneous asseement of troponin I, C-reactuve protein, and B-type natriuretic peptide. Circulation 2002;105:1760-3.
16) de Lemos JA, Morrow DA, et al. Combining natriuretic peptides and necrosis markers in the assessment of acute coro-
nary sindremes. Rev Cardiovasc. Med. 2003;4 Suppl 4:S37-46.

Para comunicarse con el Dr. Gerardo Zapata: gzapata@arnet.com.ar

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Sinergia antihipertensiva
Principios activos Menor costo diario
con mecanismos tratamiento.
de acción
complementarios. Tres concentraciones
para un adecuado
Mayor eficacia ajuste posológico.
antihipertensiva
extendida PELMEC DUO 2,5 / 10
Amlodipina 2,5 mg
durante 24 horas. Benazepril 10 mg

Dosis menores de PELMEC DUO 5 / 10


Amlodipina 5 mg
cada fármaco que Benazepril 10 mg
las requeridas en
monoterapia. PELMEC DUO 5 / 20
Amlodipina 5 mg
Benazepril 20 mg
Menor incidencia
de efectos adversos.
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