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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA

ASIGNATURA:

ENDODONCIA III

TEMA:

 Criterios que determinan éxito en la terapia endodontica


 Indicadores clínicos y radiográficos del fracaso endodontico
 Errores y complicaciones que pueden llevar al fracaso endodontico
 Retratamiento endodontico

SEPTIMO SEMESTRE - PARALELO II

AUTOR:

KARLA PIGUAVE GARCIA

DOCENTE. TUTOR

Dra. María Jacqueline Cedeño Delgado

FECHA

20/06/2018

AÑO LECTIVO

2018 – 2019 CI
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

MISIÓN

Generar, difundir y preservar conocimientos científicos, tecnológicos,


humanísticos y saberes culturales de forma crítica, creativa y para la
innovación social, a través de las funciones de formación, investigación y
vinculación con la sociedad, fortaleciendo profesional y éticamente el talento de
la nación y la promoción del buen vivir, en el marco de la sustentabilidad, la
justicia y la paz.

VISIÓN

Ser una institución de Educación Superior con liderazgo prospectivo nacional e


internacional en el campo de sus dominios científicos, tecnológicos y
humanísticos; comprometidos con la democracia cognitiva, el diálogo de
saberes, el desarrollo sustentable y la innovación social.
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FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA

MISIÓN

La Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil, es un centro


de educación superior con alto grado de excelencia académica e
interdisciplinaria en salud, que a través de la docencia, investigación, prácticas
pre-profesionales y vinculación con la comunidad, se encarga de la formación
integral de profesionales con alta capacidad científica y humanista para la
resolución de los problemas de salud buco dental, coordinando programas de
salud, para mejorar la calidad de vida de la sociedad.

VISIÓN

La Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil, será la Institución


líder en la formación de estudiantes con conocimientos específicos del sistema
Estomatognatico y su relación con el resto del organismo, a través de la
capacitación permanente mediante programas de educación continua,
postgrados, investigación y extensión, con responsabilidad en la prevención,
promoción, protección de la salud y resolución de los problemas que allí se
presenten, con valores éticos, morales y de alto compromiso social.
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PERFIL DE EGRESO

 El odontólogo de la Universidad de Guayaquil, posee una formación


científica, tecnológica y humanista, posee competencias para promover
la salud, prevenir, diagnosticar y resolver enfermedades
bucomaxilofaciales prevalentes en la población fomentando cultura a
través de programas de vinculación en sus zonas de influencia.
 Practica valores morales y la ética profesional, utiliza pensamiento
lógico, crítico, creativo y propositivo para analizar problemas sociales y
toma de decisiones pertinentes al área estomatoglógica de manera
proactiva, ejerciendo liderazgo, aplicando normativas legales, de
bioseguridad, medioambientales y de ergonomía en la práctica
odontológica.
 Domina el idioma extranjero (inglés técnico) habilidades, destrezas de
materiales y equipos odontológicos utilizando técnicas clínicas
quirúrgicas sobre tejidos duros y blandos de la cavidad bucal
restableciendo la función y estética de los pacientes.
 Conoce y comprende la epidemiología, etiología, diagnóstico diferencial,
patogénesis de las alteraciones del complejo oro _facial, realiza
evaluación diagnóstica, planifica y trata de manera integral a pacientes
requiriendo el consentimiento informado.
 Previene y maneja adecuadamente las emergencias médicas y
odontológicas así como controla el dolor y ansiedad en pacientes
utilizando fármacos requeridos.
 Identifica adecuadamente las alteraciones periodentales y aplica terapia
requerida, sustituye la morfología a las piezas dentarias afectadas
utilizando materiales de última generación y la funcionalidad
 En el campo laboral: trabajan en forma independiente, mediante
consultas de atención, según la especialidad escogida. También se
desempeñan en empresas, centros de salud, MSP, compañías de
seguros, clínicas odontológicas y servicios públicos de salud. La
investigación clínica y docencia son otras alternativas de acción.
Introducción
La llave del éxito del tratamiento endodontico es el desbridamiento y
neutralización de cualquier tejido, bacterias o productos inflamatorios del
sistema de conductos radiculares. Esto se logra siguiendo varios pasos:
diagnóstico y selección de casos, conocimiento y consciencia de la anatomía,
desbridamiento completo, preparación y obturación conllevan al éxito.

Los signos del fracaso del tratamiento caracterizados por la presencia de la


lesión periapical o de sintomatología postratamiento son indicios importantes
de la necesidad de una nueva intervención, generalmente el fracaso ocurre por
factores técnicos (operatorios), patológicos o por influencia de factores
sistémicos (enfermedades que dificultan el proceso de reparación del tejido).

Un tratamiento de conducto bien planificado y realizado con prudencia y


cuidado no debería presentar complicaciones, a menudo las complicaciones
que se presentan son más accidentes que se dan por exceso o por defecto
durante el tratamiento, para evitar estos errores se deben seguir una serie de
normas que nos aseguren el éxito de la pieza tratada.

El porcentaje de éxito o fracaso en cada tratamiento endodóntico es el


determinante principal para decidir de qué manera debemos manejar estos
casos, si en el futuro llegara a presentarse algún problema. El retratamiento de
conductos debe ser siempre la primera opción terapéutica para solucionar un
fracaso endodóntico.

Objetivos Generales

 Definir los pasos a seguir para el éxito del tratamiento endodontico.


 Conocer los indicadores clínicos y radiográficos del fracaso en
endodoncia.
 Describir los errores y complicaciones más comunes que llevan al
fracaso endodontico.
 Determinar las consideraciones básicas del retratamiento endodóntico.

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Objetivos Específicos

 Analizar los criterios clínicos y radiográficos a considerar en la


determinación de éxito y fracaso del tratamiento de conductos.
 Evaluar las características del tratamiento de conductos con radiografías
en nuevas proyecciones
 Analizar los errores y complicaciones que pueden llevar al fracaso
endodóntico
 Comparar las complicaciones más comunes que se presentan en un
fracaso endodóntico.
 Analizar aspectos que se deben tener en cuenta en cuanto al manejo y
detalles en el acabado de un retratamiento endodóntico.
 Definir cada uno de los métodos de remoción del material de obturación.

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Criterios que determinan éxito en la terapia endodontica

Desde el punto de vista de un paciente, un tratamiento endodóntico exitoso


consiste en la ausencia de síntomas y que la pieza dental tratada esté estética
y funcionalmente en su boca, sin embargo, la literatura endodóntica propone
evaluar el éxito del tratamiento mediante otros parámetros: sintomático,
radiográfico e histológico. No obstante gran parte de los estudios evalúan el
éxito mediante parámetros sintomáticos y radiográficos. (Hilú & Pinal, 2010)

El éxito sintomático es aquel en el cual el paciente no experimenta molestias en


la pieza tratada endodónticamente a pesar del tiempo transcurrido, quizá años,
desde que se efectuó el tratamiento. Este cuadro es engañoso porque puede
existir alguna lesión periapical crónica asintomática, como por ejemplo una
periodontitis apical crónica.

El éxito radiográfico se caracteriza por la falta de formación y/o desaparición


radiográfica de lesiones periapicales después del tratamiento de conductos y la
ausencia de sintomatología.

Aunque a menudo las lesiones perirradiculares no son visibles en las


radiografías. Es importante considerar que la evaluación radiográfica
postoperatoria por sí sola no es un parámetro objetivo y completo para analizar
la calidad del tratamiento endodóntico. El éxito histológico en humanos es casi
imposible de constatar debido a que no puede ser valorado por razones éticas,
solo se puede evaluar cuando se diagnostica un fracaso y se practica una
cirugía endodóntica removiendo parte de la raíz y los tejidos que la rodean.

Es posible afirmar que un tratamiento endodóntico exitoso debe reunir algunas


condiciones como:

1. Permanencia de la pieza dental funcionando en la boca del paciente.

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2. Ausencia radiográfica de lesiones periapicales.
3. Lograr y facilitar la reparación o regeneración de los tejidos periapicales
y que estos vuelvan a un estado histológico normal.
4. Evitar el desarrollo de un proceso patológico. 5. Estimular la formación
de una barrera biológica.

Funcionalidad en la boca del paciente

La restitución de la función completa de la pieza dentaria en el aparato


masticatorio, es una condición que excede el mero marco de la sola
permanencia de la misma. A pesar de que la curación de la enfermedad es el
mayor objetivo de la terapia endodóntica, los pacientes son autónomos para
establecer objetivos menos exigentes como la prevención o eliminación de los
síntomas o la simple continuidad del diente en la boca. Un estudio reciente
confirma que sobre casi 1.500.000 de tratamientos endodónticos realizados sin
cirugía un 97% obtuvo de éxito funcional. El criterio empleado para evaluar el
éxito y el fracaso en endodoncia es más riguroso que el empleado para evaluar
el de los implantes dentales. Cuando se evalúa la supervivencia (tiempo de
permanencia en boca, en función, con o sin lesión periapical) el porcentaje de
éxito es igual o mejor que el resultado a largo tiempo de implantes.

Ausencia radiográfica de lesiones periapicales

El éxito en endodoncia debe estar asociado a un estado periapical, que


visualice una imagen radiográfica carente de evidencia patológica asociada o
que demuestre una lesión en vía de resolución. También entran dentro del éxito
funcional lesiones que si bien no han cicatrizado, son controladas por el
organismo.

Facilitar la reparación o regeneración histológica de los tejidos


periapicales

Aun cuando se practique el tratamiento endodóntico en una pulpa sana (puede


ser el caso de un tratamiento por razones protésicas), con una instrumentación
dentro de los límites del conducto dentinario, la extirpación del tejido pulpar y
los procedimientos de instrumentación, irrigación y obturación pueden provocar
una respuesta inflamatoria de los tejidos periapicales.

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Se considera que las lesiones periapicales son el resultado de una respuesta
inflamatoria local mediada por células inflamatorias y una variedad de factores,
incluyendo la citosinas. En presencia de estas lesiones, no solo el hueso se
encuentra sometido a procesos de reabsorción, sino también el cemento y la
dentina apicales. Por lo tanto debemos encaminar el tratamiento endodóntico
hacia la completa reparación o regeneración periapical, mediante la eliminación
del mayor número de factores que propician y mantienen estos estados
inflamatorios procurando un buen desbridamiento del o los conductos
radiculares, una correcta irrigación, tratando que la medicación intraconducto,
cuando fuese necesaria, cree un ambiente favorable para la reparación
periapical y una obturación radicular del conducto instrumentado que evite la
filtración de los elementos periapicales al interior del mismo.

El paso de elementos extraños al periápice como gutapercha o cemento


sellador puede ser un obstáculo para lograr la reparación. Aunque los fracasos
que se dan por este motivo están más vinculados al tiempo de observación que
a la sobreobturación. Los cementos son tóxicos cuando están en contacto con
los tejidos y producen una leve, moderada o grave respuesta de cuerpo extraño
e inflamación. La gutapercha, si bien es considerada como un material inerte,
puede actuar como hapteno al producir una respuesta de hipersensibilidad.

En general ambas reacciones son poco frecuentes. Por todos estos motivos es
importante conservar la instrumentación y los materiales de obturación dentro
de los límites del conducto radicular. Aunque las sobreobturaciones que
comúnmente se observan y realizan en la clínica se reabsorben con el tiempo

EVITAR EL DESARROLLO DE UNA LESIÓN PATOLÓGICA PERIAPICAL

El desarrollo de un proceso patológico apical posterior al tratamiento de


conductos está relacionado a factores diversos como:

1. Falla del sellado apical.


2. Instrumentación apical insuficiente.
3. Productos microbianos
4. Presencia de microorganismos
5. Filtración coronaria.

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6. Presencia de materiales extraños en los tejidos periapicales.

Falla del sellado apical

Una terapia endodóntica exitosa requiere la obturación completa del sistema de


conductos con biomateriales no irritantes ya que la mayoría de las fallas son
causadas por un sellado incompleto del conducto radicular.

Por lo tanto es necesario utilizar materiales y técnicas de obturación capaces


de producir una barrera lo más hermética posible entre el sistema de conductos
y los tejidos perirradiculares.

El material más utilizado hasta la fecha es la gutapercha acompañada de un


cemento sellador. Recientemente salió al mercado el Resilon (Resilon Res,
Madison, CT, EUA), material a base de resinas con una consistencia similar a
la gutapercha y que se utiliza con un cemento resinoso Epiphany (Pentron,
Wallingford, CT, EUA) como sellador.

Este potencial adhesivo ofrecería la ventaja de prevenir la microfiltración


microbiana. Los estudios realizados aún no son concluyentes, pues mientras se
asegura que se produce un buen sellado apical, también se ha demostrado que
el material sufre una biodegradación por enzimas salivales y microbianas(19),
por lo que es aconsejable realizar más estudios acerca de los beneficios a
largo plazo de este material de obturación.

Filtración coronaria

El inadecuado sellado coronario es un factor que influye en la contaminación


y/o recontaminación de un conducto radicular.

Lamentablemente todos los materiales de obturación temporaria filtran y la falta


de una restauración definitiva conlleva al fracaso del tratamiento endodóntico.
El potencial de fracaso asociado a la contaminación microbiana del espacio del
conducto radicular por los fluidos bucales ha sido demostrado. Es importante
destacar que cuando un tratamiento endodóntico está bien realizado, la
filtración microbiana, en general, se limita sólo al tercio coronario del conducto
radicular, aún en presencia de caries, fractura o pérdida de la restauración.

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Lamentablemente, con frecuencia, el éxito endodóntico es acompañado por un
fracaso odontológico. Por todos estos motivos es importante la rehabilitación
postendodóntica adecuada de la pieza lo más pronto posible. También las
maniobras de restauración deben considerar esta contaminación microbiana en
el pronóstico de éxito a largo plazo del tratamiento odontológico.

El profesional debe concienciar al paciente sobre la necesidad de efectuarse la


restauración definitiva lo antes posible, pues es parte del tratamiento y no sólo
la desaparición de los síntomas dolorosos.

Instrumentación apical insuficiente

Los microorganismos remanentes dentro del sistema de conductos radiculares


son un factor significativo como causa de fracaso del tratamiento endodóntico,
de igual manera los restos pulpares y restos de barro dentinario contaminado
contribuyen de manera importante en la formación de estados patológicos
periapicales que conducen al fracaso del tratamiento. Lamentablemente el
tercio apical del conducto radicular es más difícil de instrumentar debido a la
presencia de istmos, fisuras y depresiones, por esto la instrumentación apical
suficiente y eficiente debe tener un lugar preponderante durante nuestro
tratamiento. La utilización de limas especialmente diseñadas para la
conformación apical del conducto radicular constituyen una herramienta valiosa
para lograr nuestro objetivo. La presencia de conductos laterales suscita
controversias, pues el rol que juegan en el pronóstico de éxito o fracaso
después de la terapia endodóntica no está definido claramente, al constituir una
vía de intercambio con los tejidos periodontales.

Con una adecuada preparación del conducto principal se obtienen buenos


resultados, aun así existen casos de fracaso ante la presencia de un conducto
lateral, por lo que habrá que establecer una estrategia de limpieza química,
pues es difícil acceder a ellos, aunque mecánicamente a veces se pueda
lograr.

Presencia de microorganismos

La persistencia de la infección es la causa principal del fracaso de conductos


obturados pues los microorganismos pueden permanecer dentro de los túbulos

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dentinarios, en lagunas del cemento radicular, en las foraminas apicales y en
las lesiones periapicales. Incluso en muchas lesiones patológicas periapicales
un gran número de microorganismos persisten a pesar de haber recibido
medicación intraconducto.

La microflora endodóntica es abundante con diferentes tipos de


microorganismos inclusive diferenciados en el tercio apical del conducto
radicular y asociados a lesiones perirradiculares, cuya presencia sugiere que
podrían ser la causa de las mismas. También existe una correlación entre la
persistencia de la infección microbiana en el conducto radicular y la presencia
de una rarefacción perirradicular preoperatorio en los fracasos endodónticos.

La mayoría de los cambios que se producen en el tejido pulpar y periapical son


de origen microbiano y deben ser tratados como lesiones infecciosas.

El clínico debe priorizar su esfuerzo en la eliminación de los microorganismos


mediante la instrumentación, la irrigación y la medicación intraconducto.

Existe una controversia entre terminar el tratamiento en una o varias citas. Sin
embargo, la flora microbiana localizada en áreas inaccesibles del sistema de
conductos no puede ser removida eficazmente mediante los sistemas de
instrumentación e irrigación actuales, lo que demuestra la importancia de la
medicación intraconducto con la finalidad de reducir la microbiota
intrarradicular.

Es importante remarcar el tiempo necesario para que esta medicación ejerza


su acción.

Productos microbianos

La presencia de microorganismos en del sistema de conductos y en los tejidos


periapicales implica productos metabólicos de desecho y elementos no vitales
de células microbianas como los lipopolisacáridos comúnmente llamados
endotoxinas. La fagocitosis de las bacterias por los macrófagos libera estas
endotoxinas, que poseen una gran toxicidad, induciendo a la activación de
elementos inflamatorios como prostaglandinas, leucotrienos, factor activador de
plaquetas, complemento 3ª y 5ª e interleucina I.

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Esto causa un incremento en la permeabilidad vascular, marginación de
neutrófilos, quimiotaxis de neutrófilos, liberación de colagenasa, activación de
linfocitos, producción de Macrophage Inflammatory Protein (MIP)-1α y MIP-1β y
muchos otros efectos biológicos en los que se incluye la reabsorción ósea y
formación de lesiones periapicales.

Debido a sus efectos, es imprescindible detoxificar los lipopolisacaridos


presentes en los conductos radiculares y tejidos periapicales por medio de su
degradación. Las soluciones alcalinas, así como la Clorhexidina y el Hipoclorito
de sodio contribuyen a este efecto, lo que nos lleva de nuevo a entender la
necesidad de una buena irrigación hasta el tercio apical con alguna de estas
substancias y la medicación intraconducto con pastas alcalinas a base de
Hidróxido de Calcio para lograr evitar los efectos nocivos de las endotoxinas.

Presencia de materiales extraños en los tejidos periapicales Todos los


materiales de obturación, presentes en los tejidos periapicales, son
reconocidos como un cuerpo extraño para el organismo y generaran una
primera reacción orgánica al tratar de fagocitar ese material, incluso algunos
pueden provocar genotoxicidad por daño al DNA. Durante la fagocitosis, los
macrófagos liberan mediadores celulares, esenciales para la comunicación
intercelular como son las citosinas, favoreciendo el proceso inflamatorio.
Muchas veces estos materiales permanecen años en los tejidos periapicales
manteniendo un proceso de descombro o simplemente son encapsulados.

ESTIMULAR LA FORMACIÓN DE UNA BARRERA BIOLÓGICA

El mejor sellador de los forámenes y foraminas accesorias apicales es el


cemento radicular. Es completamente biológico y compatible con el organismo,
y es razonable encaminar nuestros esfuerzos a la estimulación e inducción de
los tejidos periapicales para la formación de cemento u osteocemento. Ha sido
demostrado que la utilización de hidróxido de calcio es capaz de inducir la
formación de tejidos duros mediante la disociación de los iones hidroxilo y
calcio, en donde el ión calcio modula los niveles de fosfatasa alcalina,
osteopontina, osteocalcina y proteínas morfogenéticas óseas induciendo a la
formación de estos tejidos. Por lo tanto una medicación intraconducto a base
de hidró- xido de calcio aumentaría las probabilidades de obtener un sellado

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biológico que complemente el objetivo de la obturación radicular. También
debemos considerar que el sellado tridimensional perfecto es una utopía y los
materiales de obturación utilizados deberían poseer suficiente actividad
antimicrobiana como para prevenir la infiltración y proliferación microbiana en el
espacio pulpar. El ideal del sellado hermético ha sido modificado a favor de un
sellado antimicrobiano.

Causas del fracaso

1. Error en diagnostico
2. Filtraciones
3. No conocer la anatomía pulpar
4. No limpieza
5. Errores en la operación
6. Obturar mal
7. No proteger la restauración adecuadamente
8. Fractura

Razones de los fracasos:

Por fracasos periodónticos 32 %


Por fracasos protéticos o restauradores 59,4 %
Por fracasos endodónticos 8,6 %
 Filtración de material
 Mal obturada del conducto
 Obturación incompleta
 Insuficiencias en la limpieza,
 Remodelado,
 Obturación,
 Iatrogenias,o una reinfección después de obturar ya que se haya perdido
el sellado al finalizar el tratamiento.
Criterios de éxito
1. El paciente no debe tener dolor.
2. Periodonto sano incluyendo el aparato de inserción
3. Las radiografías deben mostrar que con el tiempo se cura la lesión o que
se agrava afectando más al hueso.

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4. Debe cumplir la calidad de la restauració

Indicadores clínicos y radiográficos del fracaso endodontico

Los mnétodos tradicionales para evaluar el éxito de una terapia endodóntica


involucran el examen clínico y el uso de radiografías de control. En algún
momento, después de terminada la terapia endodóntica, se toma una
radiografía a la pieza dentaria, y es comparada con otras radiografías tomadas
durante el tratamiento. (Egea, 2014)

Fracaso en el tratamiento de endodoncia se define como el tratamiento que no


cumplió con el objetivo trazado o le faltó para alcanzar el nivel deseado. Desde
el punto de vista biológico, el fracaso endodóntico está asociado con el proceso
inflamatorio en la estructura de soporte perirradicular del diente.

Los términos de éxito y fracaso pueden definirse rápidamente por ser


significativos, desafortunadamente una clara definición y acuerdo de lo que
constituye un fracaso luego del tratamiento endodóntico no existe entre los
endodoncistas. Algunas veces, las fallas del tratamiento se producen a pesar
de la adherencia rígida a los principios básicos del mismo. De esta manera, el
rol del huésped se asoma como la variable más importante en el éxito o fracaso
de la terapia endodónticas.

Los fracasos endodónticos frecuentemente observados se relacionan con


varios factores, la manutención o desarrollo de infecciones se asocia
frecuentemente a las fallas en los procedimientos operatorios que se originan
en procesos patológicos o que resultan de traumatismos dentarios. Son varios
los aspectos a analizar, pero un aspecto fundamental y predominante que lleva
al fracaso endodóntico es la presencia de microorganismos. En la literatura, de
acuerdo a reportes epidemiológicos, la incidencia o frecuencia de fracaso se
encuentra entre un 25 a 40%.

Los clínicos generalmente creen que errores en el procedimiento endondóntico


como sobreobturación, sobreextención, fractura de instrumentos y otros son las
causas directas al fracaso del tratamiento endodóntico. Sin embargo, los

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errores en el procedimiento por si mismos no exponen los resultados del
tratamiento a menos que esté presente una infección.

Los porcentajes de éxito y fracaso varían mucho dependiendo del estado


pulpar, si hay presencia de lesiones periapicales, así como si se trata de un
retratamiento y si este es quirúrgico o no quirúrgico, Friedman et al realizaron
estudios en los cuales se ven los porcentajes de éxito de acuerdo a estos
factores.

CRITERIOS CLÍNICOS

 Ausencia de dolor
 Desaparición de la inflamación
 Desaparición de la fístula que existía antes del tratamiento
 Permanencia del diente funcional y firme en su alveolo.
 Inexistencia de destrucción de tejidos con periodonto normal a la
exploración clínica.
 El terapeuta puede utilizar los siguientes parámetros para ubicar al
paciente en una de tres categorías:

1. Éxito clínico:

a. Sin dolor a la percusión o palpación.

b. Movilidad normal.

c. Sin trayectos fistulosos o patología periodontal asociada.

d. Función dental

e. Sin signos de infección o inflamación

f. Ninguna prueba de molestia subjetiva

2. Duda clínica:

a. Síntomas vagos esporádicos, a menudo no reproducibles.

b. Sensación de presión o plenitud.

c. Molestia de grado leve después de la percusión, palpación o tras masticar.

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d. Molestia al aplicar presión lingual.

e. Sinusitis en cuya cercanía hay un diente tratado endodóncicamente.

f. Necesidad ocasional de analgésicos para aliviar un malestar mínimo

3. Fracaso clínico:

a. Persistencia de síntomas subjetivos.

b. Fístula e hinchazón recurrente.

c. Malestar previsible a la percusión o palpación.

d. Signos de fracturas radiculares irreparables.

e. Movilidad excesiva o deterioro periodontal progresivo.

f. Incapacidad para masticar con el diente.

EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA.-

Las radiografías periapicales pueden revelar la presencia de un espacio entre


la preparación y el material de obturación; la radiografía es aún una de las más
importantes ayudas disponibles para el diagnóstico que realiza el endodoncista,
pero su interpretación ha sido cuestionada.Las radiografías de casos
considerados como satisfactorios, desde el punto de vista clínico muestran
obturaciones hasta y aún más allá del ápice radiográfico. Quizás la aplicación
de criterios de diagnóstico precisos y la práctica extensiva con estos criterios,
llevarían a resultados de mayor efectividad en la interpretación radiográfica.

La evaluación radiográfica se considera imprescindible, pero no definitiva en la


determinación del éxito y fracaso del tratamiento de conductos. La valoración
radiográfica aislada puede permitir que una patología que se exprese
únicamente por la clínica pase advertida.

La evaluación radiográfica de los procedimientos de conductos radiculares y los


tejidos perirradiculares depende en gran medida de la evaluación e
interpretación subjetiva.

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Enfoca la evaluación radiográfica e incluye los siguientes aspectos: o Se
debería apreciar un aspecto radiográfico de un sistema de conductos
radiculares bien obturados, en la cual la obturación del conducto llegue lo más
cerca que pueda a la constricción apical de cada conducto. Se debe evitar la
sobreobturación, la infraobturación, en presencia de conductos abiertos,
escalones y perforaciones. Si al momento de la obturación el espacio del
ligamento periodontal se encuentra normal entonces en las posteriores pruebas
radiográficas postoperatorias debe mantenerse inalterado o Si el área
radiolúcida disminuye de tamaño o se engrosa y el diente no presenta síntomas
se considera que la curación es incompleta. Se indica en este caso a hacer un
seguimiento con controles radiográficos y digitales. o Si un diente demuestra
radiolucidez perirradicular preoperatoria entonces las imágenes radiográficas y
digitales deberían mostrar en los seguimientos idealmente, una lámina dura
intacta y un ligamento periodontal normal alrededor de las raíces en
observación, o La curación del hueso perirradicular puede producirse sin
reformación del espacio del ligamento periodontal normal.

No se recomienda juzgar el resultado con base en solo los criterios


radiográficos, ya que es preciso integrar los resultados clínicos en el proceso
de toma de decisiones. No obstante, el clínico puede apoyarse en directrices
específicas para esclarecer el proceso de evaluación y ofrecer criterios
radiográficos para la evaluación postoperatoria de los dientes. La AAE ha
publicado los objetivos del tratamiento en su Clinical Guide to Endodontics,
estos criterios se pueden clasificar en tres categorías:

1. Éxito Radiográfico:

a. Espacio del ligamento periodontal normal a ligeramente espeso (< 1 mm).

b. Eliminación de radiolucideces previas.

c. Lámina dura normal con relación de los dientes.

d. Ausencia de reabsorción.

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e. Obturación densa tridimensional del espacio del conducto visible dentro de
los límites del espacio raíz conducto, extendiéndose a la unión
cementodentinaria (aproximadamente 1 mm del ápice anatómico).

2. Duda Radiográfica:

a. Incremento del espacio del ligamento periodontal (< 2 mm).

b. Área radiotransparente de extensión semejante o ligera evidencia de


reparación.

c. Engrosamiento irregular de la lámina dura, en relación con los dientes


adyacentes.

d. Vacíos en la densidad de la obturación endodóntica, particularmente en el


tercio apical del conducto.

e. Extensión del material de obturación más allá del ápice anatómico.

3. Fracaso Radiográfico:

a. Incremento de la amplitud del espacio del ligamento periodontal (> 2 mm).

b. Falta de reparación ósea con una rarefacción perirradicular o aumento de


tamaño de las radiolucideces.

c. Falta de formación de lámina dura nueva.

d. Presencia de radiotransparencias óseas en áreas periapicales donde


anteriormente no existían, además de radiotransparencias laterales.

e. Espacio del conducto visible, evidencia que no está obturado o representa


vacíos significativos en la obturación del canal.

f. Excesiva sobreextensión del material de obturación con vacíos evidentes en


el tercio apical del conducto.

g. Evidencia clara de reabsorción progresiva.

Las radiografías o las imágenes por radiografía digital deben tener una buena
calidad con una distorsión mínima. Las angulaciones, verticales y horizontales,

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deben ser constantes y ofrecer una buena representación de la anatomía
radicular y configuración del conducto.

En lo ideal, la valoración y el examen de revisión deben llevarse a cabo durante


un mínimo de cuatro años, sobre todo en casos dudosos.

Errores y complicaciones que pueden llevar al fracaso endodontico

1. Relacionados al abordaje:
1.1 Fractura de Fresas.-

Estudios refieren que en el momento de rectificar la apertura de cámara y el


acceso a los conductos, se puede producir la fractura de las fresas; esto ocurre
posiblemente debido a la profundidad del tejido, la forma de la fresa y a la
activación de la misma cuando ya está colocada en posición, en lugar de
llevarla activada al punto de trabajo. En cuanto al pronóstico, refiere que este
accidente no influye negativamente, ya que el fragmento puede ser removido
sin dejar consecuencias. (SAAVEDRA, 2008)

2.1 Fractura de Corona y Raíz.-

Las fracturas de los dientes que son sometidos a una terapia endodóntica
constituyen complicaciones que pueden evitarse en muchos casos, estas
fracturas pueden producirse durante la realización del tratamiento de conductos
o durante la masticación.

La preparación biomecánica y los efectos de deshidratación de las soluciones


irritantes son factores causantes de la debilidad de la estructuras de la pieza
dentaria. Por lo tanto uno de los objetivos de la obturación de los conductos
radiculares debe ser reforzar la dentina del canal radicular para aumentar la
resistencia de la fractura. Se sugiere que los materiales que pueden adherirse
a la superficie dentinaria de los canales radiculares van a reforzar la estructura
remanente del diente. Se piensa que la adhesión y el bloqueo mecánico entre
el material y la dentina del canal radicular previenen microfiltraciones y reduce
el riesgo de fractura.

3.1 Perforaciones.-

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Las perforaciones del canal radicular pueden ser resultado de causas
iatrogénicas, procesos de reabsorción o por caries. Las perforaciones
endodónticas son aperturas artificiales en la raíz de un diente que resultan en
la comunicación entre el conducto radicular y el periodonto. Se producen
generalmente por falta de conocimiento de la anatomía interna, por un fresado
excesivo e indebido de la cámara pulpar y por el empleo de instrumentos en los
conductos.

El pronóstico del diente tratado endodónticamente con una perforación


depende de varios factores, como el tiempo transcurrido antes de que el
dentista repare el defecto, la ubicación de la perforación, si el sellado de la
perforación fue suficiente y el tamaño de la perforación. Todos estos factores
están bastante relacionados con una infección bacteriana. A pesar de todo, las
perforaciones no son la causa directa del fracaso del tratamiento de conductos
radiculares.

2. RELACIONADOS CON LA PREPARACIÓN BIOMECÁNICA:


2.1 Fractura de Instrumentos.-

La fractura de instrumentos generalmente es causada por el uso inapropiado o


el uso excesivo de los instrumentos, así como por la fuerza excesiva aplicada a
los instrumentos en canales curvos o calcificados durante la instrumentación.

La fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es un


riesgo potencial que puede ocurrir durante la terapia endodóntica. La
posibilidad de que un instrumento se fracture, se incrementa cuando este
instrumento es usado incorrectamente. Los instrumentos manuales incluyendo
limas de acero inoxidable, de níquel-titanio y Hedström; instrumentos rotatorios
como fresas Gates-Glidden, limas de níquel-titanio, léntulos y los
compactadores, son comúnmente mal usados durante la terapia endodóntica.

Los instrumentos que comúnmente se fracturan son las limas-K y las limas
Hedström, actualmente también se está presentando este accidente con el
instrumental rotatorio. La fractura de un instrumento en el interior del conducto

17
puede ocurrir durante la preparación biomecánica por el propio operador, o en
casos de repetición del tratamiento de un diente que ya presenta un
instrumento fracturado.

Pocos son los estudios que han evaluado el efecto de la fractura de


instrumentos en el resultado del tratamiento de endodoncia. Algunos estudios
mencionan que como resultado de la fractura se produce una reducción en la
cicatrización sobre todo en la presencia de una radiolucidez periapical y otros
estudios mencionan que no hay influencia en la cicatrización.

2.2 Desviación de la Anatomía del Conducto Radicular.-

Al momento de realizar la preparación biomecánica se deben tener presentes


las características anatómicas del sistema de conductos radiculares, para evitar
desviaciones en el mismo. La causa principal de las desviaciones de la
anatomía del conducto radicular se debe generalmente a la preparación
excesiva, producida por el uso de instrumentos demasiado grandes o la
sobreutilización de instrumental más pequeño en la porción apical curva del
conducto. Estas alteraciones en la anatomía del conducto pueden dividirse en:
formación de escalones, desplazamiento en la región apical, obliteración del
conducto y perforaciones por desgaste.

Un escalón es una irregularidad artificial en la superficie de la pared del


conducto radicular, que impide la colocación de los instrumentos a lo largo de
la longitud de trabajo. El instrumento se endereza por sí mismo y comienza a
penetrar en la dentina, pudiendo provocar una perforación.

El desplazamiento en la región apical es la formación de un embudo en el


extremo apical, se crea igual que el escalón ya que la lima se endereza por sí
misma y su punta atraviesa la pared dentinaria, que al intentar enderezarla
resulta en una perforación larga o acanalada, también llamada "zip" o "foramen
en gota"; complicándose el control adecuado de los materiales de obturación
para obtener una sellado apropiado. La obliteración accidental se produce en
ocasiones por la entrada de partículas de los materiales provisionales o
definitivos y la compactación de virutas de dentina provenientes de la

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instrumentación. En estos casos se tratará de eliminar todos los restos con
ayuda de irrigantes quimiomecánicos e instrumentos de bajo calibre.

2.3 Sobreinstrumentación.-

En relación a la instrumentación, si ésta se realiza sin el apropiado


establecimiento de la longitud de trabajo, existe un riesgo potencial de
sobreinstrumentación; la cual ensancharía exageradamente el tamaño original
del ápice; este error parece ser uno de los más negativos en relación del éxito,
además la sobreinstrumentación disminuiría la posibilidad de obtener una
obturación apical adecuada.

La aparición de hemorragia en el conducto o sobre los instrumentos que se


emplean en él, la presencia de dolor durante la limpieza de un conducto en un
paciente antes asintomático y la pérdida repentina del límite apical, indican la
perforación del foramen. La penetración de la última lima más allá del ápice
radiográfico es prueba de tal accidente de procedimiento. El pronóstico
depende del tamaño y forma del defecto; es difícil el sellado de un ápice con
forma de embudo invertido que facilita la extrusión del material de obturación
hacia el periápice, por lo tanto, se recomiendan controles clínicos y
radiográficos.

2.4 Enfisema.-

El enfisema de tejidos o subcutáneo, se define como la presencia anormal de


aire a presión, a lo largo o entre los planos faciales. Este incidente también
puede ocurrir cuando se usan soluciones de irrigación que desprenden gran
cantidad de oxigeno naciente, como las soluciones concentradas de hipoclorito
de sodio y agua oxigenada. Al ejercer excesiva presión sobre el émbolo de la
jeringa durante la irrigación de conductos radiculares, el profesional podrá
llevar esas soluciones a las regiones periapicales, determinando el enfisema.

Durante el tratamiento endodóntico, son muchos los factores que podrían


contribuir a la producción de un enfisema subcutáneo y el mejor tratamiento es
la prevención durante procedimientos convencionales y quirúrgicos.

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2.5 Edema de Tejidos.-

Se han usado diversas soluciones de irrigación en la preparación


quimiomecánica del sistema de conductos radiculares; entre ellas, la solución
salina, el peróxido de hidrógeno, el alcohol y el hipoclorito de sodio;
independientemente de su toxicidad, cualquiera de ellas puede causar
problemas cuando se extruye hacia los tejidos periapicales.

En caso del hipoclorito de Sodio hay casos en los cuales han presentado
reacciones alérgicas que varían de una sensación de ardor hasta un dolor
intenso, pudiendo llegar a una hinchazón de labio y mejilla, con equimosis
hematomas, etc.

En cuanto a las lesiones que dañan el ojo del paciente si el irrigante ha llegado
al ojo va a ocasionar un dolor inmediato, intenso lagrimeo, ardor y eritema, así
como pérdida de células epiteliales de la córnea. Se recomienda en esos
casos, enjuagar el ojo con gran cantidad de agua tibia o solución fisiológica
esterilizada, y en casos más severos derivar al paciente a un oftalmólogo.

3. RELACIONADOS CON LA OBTURACIÓN:

3.1 Sobreobturación y Sobreextensión.-

La sobreobturación se refiere a la extensión del material de obturación sólido o


semisólido a través del foramen apical, comúnmente implica que el espacio del
conducto radicular ha sido obturado adecuadamente.

La sobreextensión se refiere a la extensión del material de obturación sólido o


semisólido a través del foramen apical y comúnmente implica que el espacio
del conducto radicular no ha sido obturado adecuadamente y casi siempre va
precedida por una sobreinstrumentación. Ambas situaciones implican la
extrusión del material fuera del ápice sin embargo, muchas veces es difícil
diferenciar una sobreobturación de una sobreextensión.

La sobreobturación mayor a 2 mm del ápice radiográfico ocurre como resultado


de una reabsorción del ápice, la formación incompleta del ápice o por una
sobreinstrumentación. Varios clínicos han mostrado que la sobreobturación
tiene un efecto negativo en el pronóstico del tratamiento de conductos

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radiculares, estos estudios demuestran que el material de obturación puede
actuar como cuerpo extraño causando irritación en el tejido perirradicular. Sin
embargo no todos las sobreobturaciones están condenadas al fracaso porque
aproximadamente el 76% de dientes sobreobturados cicatrizaron
satisfactoriamente después del tratamiento endodóntico apropiado; todo
depende de la interacción compleja de las propiedades del material y las
defensas inmunes de hospedero.

Tanto la sobreobturación como sobreextensión no son alentadoras debido a


que actúan como cuerpos extraños y apoyan la formación de biofilms.

3.2 Subobturación y Obturación Incompleta de Conductos Radiculares.-

La Subobturación u obturación incompleta de los canales radiculares (más de


2mm corto del ápice radiográfico) normalmente es resultado de una
instrumentación incompleta o formación de detritus en el canal radicular
durante la instrumentación; esto se da por una inadecuada longitud de trabajo o
por una inadecuada irrigación.

Como consecuencia el clínico no va a remover el tejido necrótico remanente de


la porción apical por la instrumentación incompleta y la formación de detritus.
Uno de los aspectos importantes del tratamiento endodóntico es la eliminación
de las bacterias del sistema de conductos radiculares y si esto no se logra la
infección bacteriana persistente en el canal radicular va a iniciar o perpetuar la
inflamación perirradicular después de la terapia endodóntica. Sin embargo si el
canal subobturado no contiene irritantes como bacterias o tejido necrótico
contaminado no va a causar por si mismo una inflamación perirradicular.

En cuanto al pronostico varios estudio han demostrado un 68% de éxito en


piezas subobturadas menor que lo que se da en casos de sobreobturación
(76% de éxito).13

3.3 Fracturas Verticales.-

Las fracturas verticales en las piezas dentales pueden ocurrir durante o


después de la terapia endodóntica. Estas fracturas se encuentran como una de
las más complicadas en el tratamiento del canal radicular. Y generalmente los

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terminan en la extracción del diente, esto debido a que el pronóstico de la
fractura vertical en dientes tratados endodónticamente es pobre.

Las fracturas radiculares verticales se presentan durante diferentes fases del


tratamiento: instrumentación, obturación, por efectos de la oclusión y
colocación de pernos. Tanto en la condensación lateral como en la vertical, el
riesgo de fractura es alto cuando se ejerce demasiada fuerza durante la
compactación. Las fuerzas excesivas ejercidas durante la compactación lateral
de la gutapercha causan el 84,38% de las fracturas verticales, de tal manera
que para prevenir este tipo de accidente el odontólogo debe evitar el uso de
demasiada fuerza durante la compactación lateral y vertical de gutapercha.

Retratamiento endodontico

El retratamiento de conductos debe ser siempre la primera opción terapéutica


para solucionar un fracaso endodóntico. Consiste en la eliminación del relleno
presente, la nueva limpieza y conformación de los conductos, así como la
identificación y corrección de la causa del fracaso del tratamiento previo (de ser
posible). Los conductos vuelven a ser rellenados y sellados, con el fin de
realizar posteriormente un seguimiento radiográfico para valorar la evolución (

De acuerdo con Lima (2009), los fracasos endodónticos pueden atribuirse a la


infección bacteriana como resultado de omisiones en la limpieza,
instrumentación y obturación, por eventos iatrogénicos o reinfección del
sistema de conductos radiculares cuando se pierde el sellado coronario
después de la culminación del tratamiento del conducto radicular.

Independientemente de la etiología, la sumatoria de todas las causas es la


infiltración y contaminación bacteriana. (Rojas & Ulloa, 2010)

1. Remoción de los materiales obturadores.

Generalmente son la gutapercha, materiales con sus respetivos dispensadores,


conos de pasta y rellenos para pasta.

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2. Remoción de la gutapercha:

Su dificultad varía dependiendo de la longitud, diámetro transversal y curvatura


del conducto. Es inicialmente removida del conducto en el tercio cervical,
después del tercio medio y finalmente del apical, de forma progresiva para
impedir acceso de irritantes hacia la región apical. Según Lenchner (1989), las
técnicas incluyen limas rotatorias, instrumentos ultrasónicos, calentamiento,
limas manuales con calor o soluciones químicas.

 Remoción rotatoria:

Es el método más eficiente para remover la gutapercha. Un sistema innovador


es el ProTaper Retreatment Kit, con tres instrumentos de NiTi con diámetro y
angulación variados. Este método debe utilizarse con cautela en conductos
muy instrumentados; no son seleccionados para remover la gutapercha en los
conductos que no los lubrican pasivamente. La remoción rápida de la
gutapercha facilita la entrada de solventes hacia el interior de los conductos y la
limpieza e instrumentación subsiguientes.

 Remoción ultrasónica:

Al ser un instrumento energizado, produce calor que termoplastifica la


gutapercha. Se disloca la gutapercha coronalmente hacia la cámara pulpar, de
donde puede ser removida más tarde.

 Remoción por calentamiento:

Pueden utilizarse para termoplastificar y remover "pedazos" de gutapercha de


los conductos. Su capacidad se limita en conductos sin instrumentación previa
o conductos muy curvos, pero sí funciona en aquellos que son amplios. Se
activa el instrumento hasta ruborizarlo, se coloca en la porción más cervical de
la gutapercha, el termoconductor es desactivado y en la medida que se enfría,
endurece una porción de gutapercha en su punta activa; finalmente, se retira y
remueve la porción adherida de gutapercha

 Remoción por calentamiento e instrumentación:

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Implica la utilización de calor y limas Hedstroem (tamaños 35, 40, 45). Un
instrumento calentado se coloca en la gutapercha e inmediatamente se retira
con el fin de plastificar el material; luego, se selecciona una lima Hedstroem y
es introducida rápida y delicadamente en la masa termoplastificada; cuando la
gutapercha se enfría se adhiere a las láminas de la lima. Es una buena técnica
para conductos en los que la gutapercha se extiende más allá del foramen. Una
técnica de remoción química se utiliza conjuntamente con el fin de remover
gutapercha residual y cemento que queden atrapados.

 Remoción con solución química y limas:

Es la técnica indicada en conductos pequeños o los más curvos. El reactor de


selección es el cloroformo; se inicia llenando con este la cámara pulpar y se
selecciona una lima K de tamaño adecuado, entonces se introduce gentilmente
en la gutapercha reblandecida. Una irrigación frecuente con cloroformo junto
con este movimiento crean un espacio inicial suficiente para el uso seriado de
limas mayores. La remoción debe ser progresiva, y siempre todo resto de
gutapercha o cemento debe eliminarse.

 Remoción química y con conos de papel:

El conducto es irrigado con cloroformo y la solución absorbida y removida con


conos de papel de tamaño apropiado. Según varios autores, secar los
conductos que están llenos de solvente con conos de papel es un proceso
conocido como wicking y siempre constituye la etapa final en la remoción de la
gutapercha. El proceso se repite el tiempo en que fuera visiblemente
productivo. Cuando se finalice este proceso, se introduce una cánula de
irrigación y el solvente (cloroformo) es irrigado y aspirado de forma pasiva y
repetida, con una turbulencia vigorosa de vaivén. Después del procedimiento
de wicking con cloroformo, se debe irrigar con alcohol isopropílico al 70%, así
se mejora la eficiencia del hipoclorito de sodio en los procedimientos
subsiguientes.

Manejo de los obstáculos del conducto

Instrumentación excesiva hasta un desplazamiento de la terminación


apical del conducto que resulta imposible superar.

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Considerar que en los milímetros apicales se deposita barro dentinario
infectado, que al no irrigarse con frecuencia da lugar a enfermedad
persistente.
Presión excesiva durante la instrumentación.
Longitud de trabajo corta.
No confirmar con frecuencia la permeabilidad apical durante la
instrumentación.
Formación de escalones por instrumentos de punta activa sin precurvar.

3. Acabado del retratamiento

Después de conseguir el acceso al tercio apical, se deben encontrar los


conductos omitidos utilizando magnificación y técnicas de microexcavación, y
se debe tener un conocimiento preciso de la anatomía del conducto. Es
importante recordar la utilización de técnicas de desinfección del conducto
después de finalizar su limpieza y conformación.

CONCLUSIONES

Un tratamiento endodóntico debe estar encaminado a lograr no sólo el éxito


sintomatológico o radiográfico, sino también el éxito histológico. Este depende
de una serie de factores asociados a la calidad de los procedimientos clínicos y
de los materiales utilizados. El estado de salud sistémica del paciente debe ser
evaluado, pues enfermedades como la diabetes, discrasias sanguíneas y
avitaminosis entre otras pueden afectar el éxito de la endodoncia. La selección
de los casos debe considerar no sólo el pronóstico de la endodoncia sino de los
procedimientos restaurativos y periodontales, asociados a los factores sociales
y económicos del paciente. Por todo esto el éxito del tratamiento endodóntico
guarda una relación directa a la condición del paciente, a la capacidad del
profesional y los criterios de funcionalidad requeridos. El conocimiento profundo
y la actualización en estos factores son esenciales durante el ejercicio
profesional de la endodoncia.

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Bibliografía
Egea, J. J. (2014). Complicaciones y Accidentes en Endodoncia. Dpto. de
Estomatología. Universidad de Sevilla.

Hilú, R., & Pinal, F. B. (2010). El éxito en endodoncia. Endodoncia.

Rojas, W. A., & Ulloa, M. B. (2010). RETRATAMIENTO ENDODÓNTICO.


iDental.

SAAVEDRA, S. D. (2008). ÉXITO Y FRACASO EN EL TRATAMIENTO


ENDODONTICO. Revista de Estomatologia.

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