Santiago,

Señor
Jefe Departamento de Finanzas
Fondo Nacional de Salud
Presente

A través del presente documento, solicito a Ud., la revalidación

de Vale Vista a mi nombre, que vuestra Institución tiene en custodia, dicho pago
se genera por las cobranzas que el suscrito ha realizado por la atención a
afiliados de la Modalidad Libre Elección.

A su vez, ratifico mis datos personales y comerciales, para

actualización de la base de datos y/o posteriores cobranzas que realice ante esa
institución:

Nombre (prestador o Sociedad) :

Rut :

e-mail :

Dirección Comercial :

Dirección Particular :

Teléfono Particular :

Teléfono Comercial :

Número Cuenta Corriente :

Entidad Bancaria :

Sin otro particular se despide atentamente,

__________________________________
FIRMA del Prestador o Representante Legal
RUT: