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Unidad de Investigación

DIFUSION, MAPA DE COEFICIENTE DE DIFUSIÓN APARENTE Y


EXPONENCIAL
Autores: Departamento de Investigación de Resonancia Magnética
Dr. Carlos Martinot L., Dr. Félix Valdez L., Coordinaciones:
Dr. Carlos Martinot del P., Dra. Silvia Sotelo R., Lic. Pamela Cossar
Dr. Genaro Herrera G., Dr. Miguel Cortés L., pamelacossar@cerema.com.pe
Dr. David Alfaro L., Dr. Henry Tito A., CEREMA Calle Velásquez 109 San Borja Lima – Perú
Dr. Augusto Merello K., Dr. Julio Ponce P., T. 01-225-0030 F. 01-224-2382
Dr. Julio Saldaña del P., Lic. Javier Chávez R.

Definición: Es el desplazamiento aleatorio que realizan las moléculas de agua cuando las mismas son inducidas térmi-
camente. En un medio sin barreras, estas moléculas de agua experimentan cambios permanentes de velocidad (tanto en
magnitud como en dirección) cada vez que colisionan entre ellas determinando un movimiento incoherente, aleatorio,
denominado movimiento browniano o difusión libre.

En 1827 el botánico británico Robert Brown observó con un microscopio


las partículas de polen que había suspendido en agua, Brown se dio cuenta
de que las partículas mostraban un movimiento constante, aleatorio, como
si se las estuvieran empujando, el fenómeno debe su nombre al descubri-
dor, aunque Brown nunca explicará lo que causaba el movimiento, Einstein
proporcionó una descripción matemática completa de este fenómeno mo-
lecular, que podía ser verificado experimentalmente.
Si bien el camino que recorre una molécula de agua puede ser largo, el
desplazamiento neto al cabo de un tiempo determinado es mucho menor,
por ejemplo, un borracho que se mueve aleatoriamente y que haya dado
49 pasos de 1 metro de longitud cada uno, ha recorrido 7 metros desde su
posición inicial, sobrio, es decir, caminando en línea recta, hubiera recorrido
49 metros.
Figura 1. Esquema que representa el movi-
miento libre, incoherente, que realizan las Entonces el mapa de coeficiente de difusión aparente es la cuantificación
moléculas de agua en un medio sin limita- de la difusión (medida del desplazamiento neto). El exponencial es la dife-
ciones. rencia entre la Difusión menos el efecto T2 que experimentan las lesiones.

Valoración cualitativa (visual) y valor b.- La sensibilidad de la secuencia a la difusión de las moléculas de agua se
determina por medio del valor b, el que es seleccionado por el operador. Generalmente, se adquieren 2 ó 3 valores b,
incluyendo un valor b de 0 seg/mm2 (sin ponderación en difusión) y un valor b más alto (habitualmente entre 500 – 1000
seg/mm2. Por cada valor b se obtiene un set de imágenes el que suele presentarse en escala de grises.

¿QUÉ SE PUEDE EVALUAR CON LA DIFUSIÓN? APLICACIONES DE LA DIFUSIÓN


• Tipos de edema. • Infartos isquémicos.
• Edema citotóxico. • Diferenciación entre tumores y otras masas no neo-
• Edema vasogénico. plásicas.
• Densidad celular.
• Contenido de áreas quísticas.
• Quistes simples.
• Abscesos.
• Necrosis.

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HALLAZGOS NORMALES
Difusión Mapa ADC
(Coeficiente de difusión aparente)

( ) Ganglios basales: depósitos de hierro. Homogeneidad en globus pallidum, tracto corticoespinal, sus-
Son observados con hipointensidad de señal tancia gris y sustancia blanca.
( ) Tractos corticoespinales
Son observados con hiperintensidad de señal
La sustancia gris muestra señal levemente alta comparada
con la sustancia blanca.
Áreas hiperintensas son a menudo observadas en brazo
posterior de la capsula interna, lemnisco medial y decusa-
ción de los pedúnculos cerebelosos superiores.

Cambios quísticos en los plexos coroideos


Material viscoso gelatinoso

Difusión Mapa ADC T2 Transferencia de la magneti-


zación con Gadolinio

La flecha ( ) indica un quiste del plexo coroideo.

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CEREBRO NORMAL DEL NEONATO


Difusión Mapa ADC

Estos cambios parecen reflejar una


combinación de factores como el
agua total, maduración celular y mie-
linización de la sustancia blanca.
Baja intensidad en la sustancia blanca Alta intensidad en la sustancia blanca
frontal profunda en la difusión. en el mapa de coeficiente de difusión
aparente.

MUJER DE 35 AÑOS CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y DEBILIDAD DE MIEMBROS INFERIORES

Placa con hiperintensidad en T2 Placa con hipointensidad en T1 Placa con hiperintensidad en difusión

Secuencia exponencial en la cual a la


difusión se le resta el efecto T2 demos-
trando que no se trata de una isquemia
aguda por lo que no hay restricción de la
difusión y la hiperintensidad de la lesión
en la difusión es por el efecto T2.
Valor del mapa ADC 1.2x10-3 mm2/s
Este valor se calcula colocando un roi (O)
a la lesión

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MUJER DE 45 AÑOS CON CONVULSIONES CAUSADAS POR UN ASTROCITOMA ANAPLÁSTICO


Lesión con hemorrágia, se Secuencia en T2 con lesión Secuencia de Difusión, la Mapa ADC que muestra a la
observa hiperintensidad en T1 hiperintensa lesión es hiperintensa lesión con hiperintensidad de
señal

Valor del ADC


0.98 - 1.35x10-3 mm2/s

Secuencia exponencial que no muestra la hiperintensidad


de la difusión, indicando que no se trata de una isquemia y
la hiperintensidad que se observa en difusión corresponde
al brillo de un astrocitoma anaplásico por su efecto T2.

VARÓN DE 56 AÑOS CON HEMIPARESIA DERECHA POR INFARTO AGUDO


Flair T1 T2 (bo)

Infarto agudo el cual mues-


tra hiperintensidad en difu-
sión, hipointensidad en el
mapa ADC y mantiene hi-
perintensidad en exponen-
cial demostrando restric-
ción de la difusión, su señal
es menos intensa que en la
secuencia de difusión por
haber sustraído el efecto T2
del infarto.
Difusión Mapa ADC Exponencial
0.27-0.45x10-3 mm2/s

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DIFUSIÓN: LAVADO DEL T2


• Las imágenes isointensas en difusión son el resultado del balance entre la hiperintensidad de las imágenes en T2 y
el incremento del mapa ADC.
• No hay reportes de patologías que sean isointensas en difusión causadas por hipointensidad en T2 y disminución
del mapa ADC.

Lavado del T2: mujer de 45 años con hipertensión, convulsiones y encefalopatía posteriormente reversible.

Flair T2 Difusión Mapa ADC

Valor de ADC
1.18-1.38x10-3 mm2/s

Con la fuerte hiperintensidad en T2 uno esperaría mayor señal en la difusión, pero el efecto del brillo del T2 es reducido
por el mapa ADC, resultando así un balance entre la difusibilidad y la hiperintensidad del T2.

T2 BLACKOUT
• La hipointensidad en difusión es causada por la hipointensidad en T2 y es típico en hematomas.

Varón de 62 años con adenocarcinoma de pulmón con metástasis.


T2 T1 + gadolinio Mapa ADC Difusión

Captación del contraste de la Valor del ADC a nivel central: Muestra hipointensidad
metástasis 1.63-2.35 x 10-3 mm2/s marcada por el sangrado de la
Valor del ADC a nivel periférico: metástasis
1.13-1.38 x 10-3 mm2/s

La hipointensidad de la masa en difusión es debido al incremento de la difusibilidad y la hipointensidad en T2, la isoin-


tensidad en difusióndel edema circundante es debido a un balance entre la difusibilidad y la hiperintensidad del T2
(wash out).

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ARTEFACTOS DE SUSCEPTIBILIDAD
Difusión en plano axial Difusión en plano coronal

Artefactos por aire de las


celdillas mastoideas

Difusión en plano sagital Mapa ADC en plano sagital

( ) Infarto pontino
agudo hipertenso en difusión
e hipointenso en el mapa ADC

( ) Flecha roja:
Artefactos por el aire de las
celdillas etmoidales

( ) Flecha Azul:
Artefactos por el aire del seno
esfenoidal.

EDEMA CEREBRAL
• Citotóxico y vasogénico: usualmente coexisten en infartos, encefalopatía hipóxico isquémica, trauma o esclerosis
múltiple.
• Intersticial: hidrocefalo, intoxicación hídrica o hiposmolaridad plasmática.
• La resonancia magnética convencional no las puede diferenciar, la difusión sí.
• Edema citotóxico: es una absorción anormal de fluido en el citoplasma debido a una anormal osmoregulación.

Oligodendrocito Edema celular del Oligodendrocito

Vaina de Mielina
Llave intramielítica

Astrocito
Edema celular del astrocito
Neurona
Edema celular de la neurona

Cambian de tamaño, y el agua extracelular pasa al intracelular, esto ocasiona disminución de la señal en el mapa ADC.

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EDEMA CITOTÓXICO
• Característicamente hiperintensidad en difusión e hipointensidad en el mapa ADC.
• Mujer de 39 a con infarto hiperagudo (3h) con deterioro de conciencia que mejoró después de tx trombolítico.

T2 Difusión Mapa ADC Difusión

Penumbra isquémica: Zona susceptible a infartarse o a recuperarse.


Post tratamiento
Las cabezas de flecha señalan el edema citotóxico, la flecha la zona de infarto
Se resolvió el edema cito-
tóxico, se muestran las zo-
nas de infarto con hiperin-
tensidad de señal (flechas),
ahora son notorias peque-
ñas áreas del infarto que
estaban dentro del área de
la penumbra.

ENCEFALOPATÍA HIPÓXICA ISQUÉMICA


• Rn a término de 2 días.
T2 Difusión Mapa ADC

Zonas hiperintensas en difusión e hipoin-


tensas en el Mapa ADC
(flechas blancas)

En T2 a veces es difícil reconocer áreas isquémicas en recién nacidos por su alto contenido de agua en el cerebro.

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EDEMA VASOGÉNICO E INTERSTICIAL


• Es caracterizada por disfunción de la barrera hema-
toencefálico, permitiendo el paso de proteinas, elec-
trolitos y agua dentro del compartimento extracelular.
Vaso Ventrículo
• Incremento de señal en el mapa ADC.
Edema vasogénico Edema intersticial

EDEMA VASOGÉNICO
• Típicamente ocurre circundante a tumores, hematomas, infartos, abscesos, contusiones.
• Las imágenes en difusión muestran baja intensidad de señal, isointensidad de señal o leve incremento de señal
dependiendo del contraste T2 y el incremento en el mapa ADC, refleja el agua libre incrementada en el espacio
extracelular.

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL, MUJER DE 18 AÑOS CON CEFALEA


EDEMA VASOGÉNICO

T2 Difusión Mapa ADC

Las cabezas de flecha señalan el El edema vasogénico es hiperintenso en


edema vasogénico el mapa ADC.
LA NECROSIS CENTRAL ES PROBABLE-
MENTE DEBIDO A HIPERVISCOSIDAD DE
LA NECROSIS COAGULATIVA

Conclusión
En conclusión el edema citotóxico o edema celular es hiperintenso en difusión y disminución de señal en el mapa ADC
y el edema vasogénico es variable en difusión y de señal incrementada en el mapa ADC.

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INFARTO
• Es la mejor técnica para diagnosticar infarto cerebral hiperagudo.
• Permite distinguir un infarto agudo en personas mayores que tienen eventos isquémicos previos.

CASO 1:
Flair Difusión Mapa ADC

CASO 2:
Flair Difusión

En estos dos pacientes con infarto agudo, la lesión no es muy evidente en Flair y es hiperintensa en Difusión e hipoin-
tensa en el Mapa de ADC.

COEFICIENTE DE DIFUSIÓN APARENTE

• Para cuantificar el grado de movimiento del agua es necesario procesar las imágenes de difusión y obtener mapa
del denominado “coeficiente de difusión aparente” (ADC).
• Al contrario de las imágenes de difusión, las zonas con restricción del movimiento de agua tendrán valores bajos de
ADC y aparecerán como áreas de hipointensidad de señal en éstos mapas.
• El mapa ADC es usado para determinar si la señal anormal de la difusión es causado por restricción de la difusión o
se debe al efecto brillante del T2, como en los infartos subagudos o crónicos.
• El mapa ADC representa el grado de difusibilidad de la molécula de agua.

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T2 Flair

Difusión Mapa ADC

Espectroscopía

O : lactato

Infarto agudo en la difusión es hiperintenso y hipointenso en el mapa ADC, la espectroscopia muestra doble pico inver-
tido en 1.33 ppm con TE 144 ms. en relación con lactato que se observa en isquemias.

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Día 1 Día 2

Día 6 Día 10

Mapas de ADC en un paciente con oclusión de arteria cerebral media derecha.

Comportamiento de la hipointensidad de señal de un infarto agudo en el mapa ADC, su mayor hipointensidad esta en
el día 2 a 3, luego tiende a la normalización después del día 10.

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INFARTO HIPERAGUDO <6h


T2 Flair

( ) Infarto

( ) Edema

Mapa ADC Difusión

Imagen 3 días después de


tratamiento fibrinolítico,
la hiperintensidad corti-
cal está casi resuelta con
pequeños infartos.
El edema citotóxico tem-
prano con leve disminu-
ción en el mapa ADC no
siempre termina en infarto
luego del tratamiento.

INFARTO AGUDO (6h a 3 días)


• Varón de 56 años con 24 horas después de los síntomas.
T2 Difusión Mapa ADC

( ) Infarto El infarto es hiperintenso


( ) Edema

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INFARTO SUBAGUDO (3 días - 3 semanas)


• Pseudonormalización en el mapa ADC.
• La hiperintensidad en difusión decrece durante 1 a 2 semanas, pero permanece levemente hiperintensa, mientras
que el mapa ADC es normalizado dentro de los 10 días.

Mujer de 19 años, 10 días después de pérdida de conciencia debido a embolismo cerebral por cirugía cardiaca.

T2 T1 con gadolinio Difusión Mapa ADC

La disminución del ADC en la sustancia blanca puede reflejar edema de la envoltura de la mielina o de los axones
(flechas)
Cabeza de flechas ( ): Señalan zonas isquemicas múltiples atribuible a embolismo.

INFARTO CRÓNICO

Flair Difusión Mapa ADC

Se observa gliosis perilesional y pérdida


de volumen lo que ocasiona el agranda-
miento del ventrículo lateral derecho.

Aumento del brillo en mapa ADC y disminución en difusión.

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INFARTO DE PEQUEÑOS VASOS


T2 Flair Difusión Mapa ADC

Infartos agudos: Son hiperintensos en difusión e hipointensos en el mapa ADC.


Usualmente ocurren en ganglios basales, cápsulas internas, amígdalas y corona radiada.

PACIENTE CON PÉRDIDA DE MEMORIA DE 10 a.m. a 10 p.m.

T2 Flair

Difusión coronal Difusión axial

Focos de isquemia aguda en hipocampos (flechas).

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HEMATOMA HIPERAGUDO
• Oxihemoglobina. Esta dentro de los glóbulos rojos intactos.
• T1: iso o hipointenso debido a su contenido proteínico.
• T2: levemente hiperintensa debido a su alto contenido de agua.
• Difusión: alta mapa ADC: baja.
• Las posibles causas de la señal baja en el mapa ADC son contracción espacio extracelular por retracción del coágulo,
cambios en la concentración de la hemoglobina y alta viscosidad.

Hemorragia hiperaguda mujer de 72 años con hemiparesia derecha de 30 horas

Difusión Mapa ADC

Hiperintensidad en difusión Baja señal en el mapa ADC

Imágenes que muestran un infarto agudo, a los 30 minutos de haber empezado el examen de resonancia (dentro del
equipo) presenta un evento hemorragico hiperagudo.

Difusión Mapa ADC

Cabeza de flecha : desoxihemoglobina


flecha : oxihemoglobina

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HEMATOMA AGUDO
• Hay gradual desaturación del oxígeno de oxihemoglobina a desoxihemoglobina.
• Desoxihemoglobina se muestra hipointensa en T2.
• Iso o hipointensidad en T1.
• Gradiente es más sensible que difusión.
• Las imágenes en difusión son marcadamente hipointensas por inhomogeneidad del campo magnético
creada por el efecto paramagnético de la desoxihemoglobina. Mapa ADC: hipointensa.

HEMATOMA SUBAGUDO TEMPRANO


• Metahemoglobina.
• T1:hiperintensa. T2: marcada hipointensidad. Difusión: hipointensidad debida al efecto paramagnético.
Mapa ADC: no es confiable por el efecto de susceptibilidad.

T2 T1 Difusión Mapa ADC

Metahemoglobina: desoxihemoglobina + Las medidas del mapa ADC no


Cabeza de flecha metahemoglobina son confiables por el efecto
de susceptibilidad

HEMORRAGIA SUBAGUDA TARDÍA


• Se daña la membrana celular del glóbulo rojo y así la metahemoglobina intracelular pasa al extracelular,
habrá un dilución de la metahemoglobina paramagnética en el espacio extracelular reduciendo su sus-
ceptibilidad.
• T2: hiperintenso por el contenido de agua.
• T1: hiperintenso.
• difusión: hiperintenso / mapa ADC: controversial

Hematomas crónicos
• Ferritina/hemosiderina.
• Difusión: hiperintensas. Mapa ADC: dificil medición por artefactos de susceptibilidad magnética, valores
aumentados han sido reportados

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Hemorragia subaguda tardía – crónica. Varón de 52 años con cefalea e hipertensión crónica. Evaluado 2 meses
después.
T2 T1 Difusión

bo Mapa ADC Gradiente coronal

Flecha: metahemoglobina extracelular

EPILEPSIA, MUJER DE 60 AÑOS CON CONVULSIONES GENERALIZADAS, 24 HORAS DESPUÉS DEL


EVENTO
T2 Flair

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Difusión Mapa ADC

Edema vasogénico leve, las


lesiones se resolvieron en
20 días.

Se observaron lesiones
hiperintensas en T2 y Flair
(flechas), no se observan
en la secuencia de difusión.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE
T2 Difusión Mapa ADC

Niña de 13 años, con debi-


lidad del lado derecho del
cuerpo y disartria.
Mapa ADC: representa
placa citotóxica aguda.

ESCLEROSIS LATERAL AMNIOTROFICA

• Afecta a pacientes en edad media con debilidad muscular progresiva, atrofia troncal asociado a signos y síntomas
bulbares, la enfermedad progresa a la muerte dentro de los 3 años.
• RM: alta señal en T2 en la vía piramidal, cápsula interna y pedúnculos cerebelosos.

Coronal T2 Coronal Flair Mapa ADC Tensor de difusión

Disminución de la anisotropía
a lo largo del tracto corticoes-
pinal
Tensor de difusión en plano coronal con mapa de color muestra disminución de la anisotropía a lo largo de los tractos
corticoespinales bilateralmente.

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LEUCOENCEFALOPATÍA POR METHOTREXATO

T2 Difusión Mapa ADC

Las zonas hiperintensas en difusión e hipointensas en el mapa ADC represantan edema intramielínico.

ABSCESO
Difusión: En la difusión los abscesos Perfusión: hipoperfundido Mapa de ADC
son típicamente hiperintensos. (no hay coloración dentro de la
lesión)

T1 con gadolinio Mapa metabólico de colina rojo (no Mapa metabólico de lípidos y lactato
Realce grueso periférico coincide con el color de la lesión) coincide el color rojo con la lesión, in-
dica aumento del lactato por glicólisis
anaeróbica

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ESPECTROSCOPÍA A NIVEL DE LA LESIÓN


Espectroscopía convencional Espectroscopía avanzada
Curva de succinato (2.4 ppm)

Espectroscopía avanzada Espectroscopía avanzada


AMINOÁCIDOS EITOSÓLICOS (0.9 ppm) ACETATO (1.92 ppm)

ABSCESOS

• Los abscesos tempranos son homogéneos e hiperintensos en difusión e hipointensos en el mapa.


• En los estadios crónicos la difusión sigue siendo hiperintenso y el mapa se incrementa.
• Una posible explicación de la alta señal de los abscesos es la restricción de la movilidad del agua debido a la visco-
sidad de la necrosis coagulativa y la hipercelularidad de los neutrofilos polinucleados de la pus.
• En los abscesos podemos encontrar los siguientes metabolitos:
1. En 0.9 ppm los aminoácidos eitosólicos.
2. En 1.92 ppm acetato.
3. En 2.4 ppm succinato.
4. En 2.6 ppm aspartato.

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Unidad de Investigación

T2 Difusión

Mujer de 28 años con en-


fermedad de Crohn con
tratamiento prolongado
con corticoides, con múl-
tiples abscesos en núcleos
estriados.

GLIOBLASTOMA MULTIFORME

T2 T1 con gadolinio Difusión Mapa ADC

El tumor es hipointenso en difusión

EMPIEMA SUBDURAL
T1 con gadolinio Difusión Mapa ADC

Empiema hiperintenso en difusión

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Unidad de Investigación

EPIDERMOIDE
T2 T1 Fat Sat gadolinio Difusión Mapa ADC

Los quistes epidermoides son típicamente hiperintensos en difusión en cambio los quistes aracnoideos son hipointensos.

QUISTE ARACNOIDEO

T2 T1 con gadolinio Difusión T2

Quiste aracnoidéo tipicamente hipointenso en difusión, en el presente caso se observa un quiste aracnoideo temporal izquierdo.

CISTICERCOSIS RACEMOSA

T2 T1 con gadolinio Difusión T2

La cisticercosis racemosa es hipointensa en difusión.

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Unidad de Investigación

TOXOPLASMOSIS

• Abscesos por toxoplasma consisten en necrosis isquémica del cerebro, asociados con endoarteritis esclerosante y
reacción inflamatoria.

T2 T1 con gadolinio Difusión T2

LINFOMA

• Hay necrosis central, esto es ocasionalmente licuefactiva presumiblemente por hipoxia o apoptosis de células tu-
morales.
• La lesión se muestra hiperintensa en difusión y la necrosis central hipointensa.
• En el mapa ADC la señal es relativamente baja debido a la hipercelularidad de los linfomas.

LINFOMA
Varón de 23 años inmunocomprometido

T2 T1 con gadolinio Difusión

Captación periférica con el contraste Componente sólido hiperintenso y com-


ponente necrótico hipointenso

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Unidad de Investigación

LESIÓN AXONAL DIFUSA

T2 Flair coronal Gradiente en plano coronal Difusión

Representa edema citotóxico.


Lesiones hipointensas en gradiente en la unión de la sustancia blanca con la gris.

DIFUSIÓN EN TUMORES
• Pueden diferenciar entre tumor e infección
• Pueden proporcionar información acerca de la celularidad del tumor, de tal modo ayudando en la caracterización
y la clasificación de tumores cerebrales.
• La señal de los gliomas es variables en difusión, dependen de su T2 y sus valores de ADC.

TUMORES DE ALTO GRADO


• Típicamente hiperintensos en difusión y baja señal en el mapa.
• La alta celularidad del tumor es el mejor determinante de la disminución de valores del ADC.
• La diferencia entre metástasis y tumores de alto grado es difícil.
• Se ha reportado que los linfomas tienen menor ADC.

VALORES DE ADC
• LINFOMA: 0.51-0.71X10-3 mm2/s
• GLIOMAS DE ALTO GRADO: 0.58-0.89X10-3 mm2/s

GLIOBLASTOMA MULTIFORME
Tomografía Axial Computarizada Flair T1 con gadolinio

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Unidad de Investigación

DIFUSIÓN: CABEZA DE FLECHA: AREA QUÍSTICA O NECRÓTICA


MAPA ADC: 0.74-0.85 X 10-3 mm2/s
Difusión Mapa ADC

ASTROCITOMA PILOCITICO
T2 T1 con gadolinio Difusión Mapa ADC

Hay realce de un nódulo sólido Valor del ADC 1.18X10-3 mm2/s


dentro de la lesión quística

OLIGOASTROCITOMA DE BAJO GRADO


T2 T1 con gadolinio Difusión Mapa ADC

Valor del ADC 0.98-1.19X10-3 mm2/s

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MENINGIOMA BENIGNO
T2 T1 con gadolinio Difusión Mapa ADC

Valor del ADC


0.73-0.78X10-3 mm2/s
Los meningiomas presentan un realce homogénico e intenso luego del contraste.

LINFOMA

T2 T1 T1 con gadolinio

Difusión Mapa ADC

Valor del ADC


0.51-0.71X10-3 mm2/s

Los linfomas tipicamente tienen bajo valor del ADC (hipointensos en esta secuencia).

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