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14 Presentación de

casos clínicos

Tal vez es lo más difícil para los estudiantes de medicina e internos para aprender y
una lección de que el médico experimentado frecuentemente re-aprende, a menudo
con malestar, pero rara vez con sorpresa, es que todo lo que hacemos, en base a
fundamentos prudentes, para pacientes gravemente enfermos, a menudo hay razones
que compiten por igual y de manera convincente, como por qué no debemos elegir un
determinado tratamiento o intervención. Reconocer y tratar con estas cuestiones
opuestas constituye los fundamentos más desafiantes para desarrollar el juicio
clínico. Este proceso de desarrollo comienza con el conocimiento de cuestiones y
planes para detectar y evaluar los efectos adversos en el momento más temprano y
razonable.

Roland H. Ingram, Jr., M.D.

En este capitulo, la parte A explica en términos generales los dos tipos de


presentaciones: la presentación breve en rondas de trabajo y la presentación más formal
entregada al médico asistente. La parte B proporciona una descripción de los puntos de
enseñanza enfatizados durante la asistencia a las visitas médicas y alguna de las aéreas
generales que necesitan ser dirigidas cuando presentamos casos.

Aunque las informaciones prácticas y sugerencias han sido más frecuentemente


colocados en la parte B en los capítulos 1 al 10. Algunos puede ser ubicados también
en la parte A de este capitulo. De hecho la presentación de un caso es un arte y como
tal puede ser descrito sólo parcialmente y aprendido sólo con la práctica.

A Esquema de presentación
de casos clínicos.

I. Puntos introductorios: Necesitarás estar familiarizado con dos tipos de


presentaciones:

1. Corta, 1 – 2 minutos “veloz” presentación

2. Más completa, 5 – 6 minutos presentación formal.

El flujo lógico de la presentación surge de un buen trabajo (work-up) para hacer la


historia clínica (anamnesis y examen físico) y reporte (write-up) escrito (ingreso y
transferencia de datos). El reporte escrito es la plantilla de la cual tú preparas la
presentación del caso clínico que entregarás al equipo médico más tarde ese día o en la
mañana siguiente. La presentación formal no debe exceder de 5 – 6 minutos, incluso
para los casos más complicados.

II. Preparar los datos para su presentación

A. Fichas: Es un complemento útil para todos los reportes escritos, las fichas permiten
tener las partes más importantes de la historia clínica para ser resumida, organizada
y registrada de manera portátil y accesible. Prepara las fichas al terminar la historia
clínica, cuando el caso esta aun freso en tu mente, y usa tu reporte como una guía.
Tus fichas son vitales para tu éxito en las salas para que funcione como tu
archivador o memoria de sistema. Esto es cierto sobre todo al principio de su
experiencia clínica, cuando las fichas pueden ser usadas para presentar, a menos que
este requerido presentar sin fichas.

B. Información a tener en cuenta: Al principio es necesario disponer de una serie de


hechos en las fichas. Mas tarde la presentación de memoria es menos difícil, sigue
siendo útil para llevar la siguiente información en una ficha. (Información que es
sobre todo importante esta marcada con un asterisco)

1. Información del paciente.* Use una impresora para colocarlo en la parte


superior de tu ficha.

2. Frase introductoria.* Registra la información necesaria de tu reporte.

3. Motivo de consulta y su duración *

4. Historia de la enfermedad actual

a. Registro de los puntos más destacados, con una sola palabra que refresquen
tu memoria y te permiten contar la historia del paciente como lo resumiste en
tu reporte.

b. Expresa datos negativos pertinentes

c. Expresa factores de riesgo e historia familiar positiva

5. Antecedentes médicos. Registra solo problemas activos.

6. Alergias.* Registra todo, y explica tipo de reacción si es alérgico a


medicamentos.

7. Medicamentos.* Tenga en cuenta a todos, con dosis. Incluido consumo de


etanol y tabaco.

8. Revisión por sistemas. Tenga en cuenta solo los datos importantes positivos
(por lo general ya han sido cubiertos en la historia de la enfermedad actual)

9. Hallazgos del examen físico


a. Frase introductoria descriptiva

b. Signos vitales

c. Solo datos positivos encontrados

10. Exámenes de laboratorio. Expresa todos los datos positivos


encontrados.

11. Lista de problemas. Registrados de la parte de evaluación y plan del


reporte de la historia.

C. La información anterior debe caber en una ficha de índice de 3 por 5 pulgadas, a


menos que el caso sea muy complicado o tengas letra grande

III. Presentación

A. La presentación veloz es rápida, 1 – 2 minutos de resumen, más a menudo se


entregan en las rondas de trabajo de la mañana. Se va a considerar una breve,
orientar la introducción a los miembros del equipo médico quienes no conocen al
paciente del todo. Piense en la presentación veloz como un resumen de las fichas
que tú haz preparado. Es la destilación de tu primera destilación. Una
presentación veloz debe incluir:

1. Frase introductoria.*

2. Motivo de consulta y su duración.*

3. Historia de la enfermedad actual. A menudo condensado en una resumen.


Incluya si su residente lo quiere, lo que no se realiza aun. Resumen de la historia
de la enfermedad actual en pocas oraciones.

4. Medicamentos.*

5. Hallazgos del examen físico.*

a. Dar el estado general del paciente ( bueno, regular, estable, vigilado,


critico)

b. Expresar "signos vitales estables", o reportar los que no están bien.

c. Expresar resultados positivos y definitivos.

6. Exámenes de laboratorio positivos.*

7. Resumen. Si el caso es complicado, dar un resumen de una o dos oraciones

Ser breve: si hay pruebas de laboratorio que los miembros del equipo médico
quieren conocer, se le dirá.

B. Principios generales acerca de la presentación veloz.


1. La presentación es un esqueleto o esquema que permite a otros pensar en la
persona que están a punto de atender

2. Alguien sin duda te preguntará si hay algo importante que falta en la historia
veloz. Siempre y cuando la información básica que se ha señalado es entregada,
tú haz hecho tu trabajo.

3. Habla con decisión y claridad

4. Mención de los problemas activos y potenciales: este es el momento de que los


miembros del equipo que cubren los pacientes en la noche escuchen hablar de
ellos.

C. Ejemplo de historia veloz:

Presentaré el caso formalmente de la señora Jones, durante la visita médica, pero


que no la conocen, les daré una breve introducción: Ella es una mujer de 55 años de
edad, de raza negra. Con historia bien controlada de diabetes, hipertensión,
hiperlipidemia y artritis reumatoide. Entró quejándose de debilidad, tos y sensación
febril de una duración de 2-3 días. En su casa ha estado en 80 unidades de NPH y 15
de la insulina CZI por día. Ella toma 50 mg de guanetidina y está en Atromid-S
cuatro veces al día

En el examen físico, está en buenas condiciones, ahora con signos vitales estables,
una temperatura de 37ºC la última noche, un poco de estertores en su axila derecha,
pero nada más en su examen de tórax por última vez. El resto de su examen físico
fue normal.

Resultados de laboratorios pertinentes incluyen un hemograma con 12.000


leucocitos sin desviación a la izquierda, bacilos gran negativos en examen de orina
(pero sin síntomas ITU), y un lóbulo inferior derecho infiltrado en su radiografía de
tórax. Además, su esputo contiene diplococos gran positivos. Creemos que presenta
neumonía bacteriana, y ella ha comenzado a tomar ampicilina 500 mg IV cada 6
horas.

D. La presentación formal es especialmente una presentación del esquema de fichas


de la sección II.B.

1. Información del paciente: Si el caso es complicado, puedes decir la frase:


“con múltiples problemas de salud”

2. Frase introductoria

3. Motivo de consulta y su duración. A diferencia del reporte de la historia


clínica, evitar el uso de las palabras del paciente. En su lugar, dar una
descripción que permita a los oyentes concentrarse rápidamente en el
problema en cuestión.
4. Historia del problema actual. Presentar una versión sucinta del problema
actual. Dar resultados positivos pertinentes de la apropiada sección ROS.
Expresar factores de riesgo e historia familiar pertinentes.

5. Antecedentes médicos. Mencionar ingresos previos. Profundizar en otros


problemas médicos activos.

6. Alergias. Anotar algunas reacciones a medicamentos.

7. Medicamentos. Expresar todas las medicinas presentes, con sus dosis.

8. Resultados positivos de la revisión por sistemas. Expresar sólo datos


positivos pertinentes distintos de los especificados en la historia de la
enfermedad actual.

9. Hallazgos del examen físico

a. Frase introductoria, describir apariencia general y condición del


paciente.

b. Signos vitales son expresados para todos los pacientes.

c. Datos positivos encontrados. Algunos médicos asistentes pueden querer


que describas todo el examen físico, sistema por sistema, incluso si es
normal, pero esto es innecesario a menos que sea solicitado
específicamente.

10. Exámenes de laboratorio

a. Resultados pertinentes positivos de estas categorías, en el orden: CUBS

C: complete. Recuento sanguíneo completo

U: Uro análisis

B: Bioquímica sanguínea

S: Especiales, si son realizados. (ECG, RX, AGA, TAC, RM, etc.)

b. Resultados pertinentes negativos si crees que son importantes.

11. Resumen. Que sea breve, resumir en dos frases y a continuación, hacer
una pausa. La discusión del caso se inicia aquí, por lo tanto haz un resumen
útil, hazlo con voz y expresión clara de lo que haz hecho.

El médico asistente le preguntará qué hizo usted y el equipo para el tratamiento del
paciente, y empezará a discutir cuestiones específicas sobre el caso.

B Puntos prácticos concernientes


a la presentación de casos

I. Áreas a menudo discutidas durante la presentación a la que asisten. Las rondas


con un médico asistente ("la visita") suelen ser iniciado por la presentación del caso
de la admisión de la noche anterior y continuar, si el tiempo lo permite, con
discusiones sobre el caso. El propósito de la preparación de las rondas de visita no
es estar listo para anticipar y responder a cada pregunta se te harán. Dedique tiempo
a reflexionar sobre el caso, lea lo que puedas, y, ante todo, comprenda la
fisiopatología. Las siguientes son algunas de las áreas con frecuencia discutidas; si
bien rara vez hay tiempo para aprender acerca de todos estos para cada caso, elige
los temas que crees que son los más pertinentes para el caso a tratar.

A. Mecanismo fisiopatológico

B. Hallazgos de la historia y síntomas asociados con la enfermedad a tratar.

C. Hallazgos físicos asociados con la enfermedad a tratar.

D. Diagnósticos diferenciales: otras enfermedades que podrían presentarse de una


forma similar y aspectos importantes para diferenciar entre esas posibilidades.

E. Complicaciones asociadas con la enfermedad en cuestión.

F. Mecanismo de acción y efectos adversos de algunos medicamentos que el


paciente está tomando o que fue suministrado durante la admisión.

II. Advertencias de presentación

A. Velocidad de la presentación. No perder el tiempo, pero no hacerlo tan


rápidamente que no puedas ser entendido. Trata de relajarte y hablar como si
explicaras un tema a tus amigos.

B. Tono. No leas tu presentación. Esta es la causa más común de una entrega


monótona. Cuéntale a tus oyentes una historia dinámica e interesante.

C. Pausas e interrupciones: Rodar con los golpes aquí, si sobreviene una


discusión, mientras que usted está presentando, tenga en cuenta donde lo dejó,
escuchar y tal vez participar en la discusión, además estar listo para reanudar,
repetir la frase que hablaste por última vez al comenzar de nuevo. El residente o
asistente por lo general te pedirán que continúes.

D. Enunciación. Hablar con precisión. No decir, por ejemplo, “treinta y siete


cinco” por una temperatura de “treinta y siete punto cinco”.

E. Brevedad. La presentación veloz esta hecha para ser breve, pero incluso la
presentación formal debe ser lo suficientemente corta como para mantener el
interés de sus oyentes: después de esto tú empezarás a perder a tu audiencia.
F. Condensación: Cuando sea necesario describir al detalle uno o dos problemas,
también puede que sea necesario simplemente mencionar otros problemas que
pueda haber deseado elaborar. Condensar la presentación es preferible a hacerla
demasiado larga. Describir los problemas con más detalle sólo en respuesta a las
preguntas de su audiencia

G. Omisión: debes describir solo hallazgos positivos y negativos pertinentes a los


diagnósticos diferenciales que se están tratando. En otras palabras, omite
detalles que no son relevantes para el "argumento" que están construyendo.

H. Hallazgos del examen físico. Es natural en todas las etapas de la experiencia


clínica, sobre todo al principio, que surjan hallazgos físicos equívocos. Señale su
hallazgo, y si otros no están de acuerdo o difieren, simplemente es, "pensó otro
observador...”

I. Conclusión. Al terminar la historia, examen físico y presentación de datos de


laboratorio resume el caso en una o dos oraciones para tus oyentes, centrándote
en el problema que es más relevante. Por ejemplo; “En resumen, la señora Jones
de 55 años, de raza negra, con historia de diabetes, hipertensión, hiperlipidemia,
y artritis reumatoide quien presentó la última noche una probable neumonía
neumococòcica.

J. Estancia hospitalaria. Si el paciente ha estado en el hospital por algún período


de tiempo, la mayoría de los médicos asistentes discutirán algunas características
del caso antes de preguntar acerca de la estancia hospitalaria del paciente. Es
razonable preguntar al médico asistente al final de tu presentación si a él o ella le
gustaría escuchar cual ha sido la evolución del paciente. Para pacientes con
múltiples problemas activos, describe la evolución en una forma orientada al
problema, por ejemplo, “Primero, con respecto a la neumonía del paciente….
Segundo, con respecto a la hiperglucemia en admisión…, etc.

K. Refutaciones al lado de la cama. A veces presentarás junto a la cama, y casi


siempre verás al paciente después de que presentes es caso. Los pacientes a
menudo refutar las historias contadas acerca de ellos, o la corrigen de mayor o
menor forma. Esto no es un ataque personal, esto sucede con frecuencia a todos
los que tienen a cargo pacientes, y puede proporcionar una pista nueva y valiosa.
Como fuese, usted está en una posición ventajosa, teniendo antes la historia del
paciente, trate de descifrar lo que el paciente ha corregido. ¿Cómo él o ella fue
mal entendido originalmente? Luego considerar algunas implicaciones que
tiene la refutación para la forma en que usted ha considerado el caso. Por encima
de todo, que no cunda el pánico, y no discuta con el paciente. Acepte esta
corrección respetuosamente y tal vez tener la oportunidad de hacer una serie de
preguntas relacionadas.