14/4/2018 Pathophysiology of short bowel syndrome - UpToDate

Official reprint from UpToDate® 
www.uptodate.com ©2018 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights Reserved.

Pathophysiology of short bowel syndrome

Author: John K DiBaise, MD
Section Editors: J Thomas Lamont, MD, Kathleen J Motil, MD, PhD
Deputy Editor: Alison G Hoppin, MD

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.
Literature review current through: Mar 2018. | This topic last updated: Apr 06, 2018.

INTRODUCTION — Short bowel syndrome (SBS) is a malabsorptive condition most often caused by massive
resection of the small intestine [1]. Clinical disease is only weakly correlated with the amount of intestine that
is resected because of the highly variable length of the human small bowel and the remarkable ability of the
bowel to compensate for bowel resection. Therefore, the best definition of SBS is based upon intestinal
dysfunction, ie, the presence of significant malabsorption of both macronutrients and micronutrients. SBS is
the most common cause of intestinal failure, a term that describes the state when an individual's
gastrointestinal function is inadequate to maintain his or her nutrient and hydration status without intravenous
or enteral supplementation. Other causes of intestinal failure include diseases or congenital defects that
cause severe malabsorption, bowel obstruction, and dysmotility (eg, pseudo­obstruction).

SBS in adults usually results from surgical resection of the small intestine for Crohn disease, trauma,
malignancy, radiation, or mesenteric ischemia. In addition, SBS caused by postoperative vascular and
obstructive catastrophes requiring massive intestinal resection seems to be increasing in incidence. Advances
in the treatment of Crohn disease may lead to a reduction in SBS; however, these improvements do not yet
appear to have led to a reduction in the number of patients requiring home parenteral nutrition (PN) [2]. In
infants and small children, necrotizing enterocolitis and congenital intestinal anomalies, such as mid­gut
volvulus, atresias, or gastroschisis, are the most common causes of SBS.

Challenges to estimating the prevalence of SBS include its multifactorial etiology, varying definitions, and
difficulty in estimating intestinal length. Therefore, estimates of the incidence and prevalence of SBS are
based on data from registries of patients on home PN, for which SBS is the most common indication. One
such study reported that the annual prevalence of home PN in the United States is approximately 120 per
million population, of whom about 25 percent have SBS; this amounted to about 10,000 individuals in 1992
[3].

The pathogenesis of SBS will be reviewed here. The complications of SBS and the management of this
disorder are discussed separately:

(See "Management of short bowel syndrome in children".)

(See "Chronic complications of short bowel syndrome in children".)

(See "Management of the short bowel syndrome in adults".)

(See "Chronic complications of the short bowel syndrome in adults".)

INITIAL DETERMINANTS OF INTESTINAL FUNCTION — The main determinants of intestinal dysfunction in
the initial phases after bowel resection are:

Length of the intestinal resection (relative to age or body size)

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/pathophysiology-of-short-bowel-syndrome/print?search=intestino%20corto&source=search_result&selectedTitle=
14/4/2018 Pathophysiology of short bowel syndrome - UpToDate

Loss of the ileum and ileocecal valve

Loss of all or part of the colon

Continuity versus incontinuity of the intestines

Intestinal function is often further disrupted by gastric hypersecretion, which interferes with function of
pancreatic enzymes, by altered gastrointestinal motility, and by any mucosal disease in the remaining
intestine. Each of these factors will be discussed in detail in the following sections.

Small intestine length — The length of the small intestine remaining after surgical resection is one
determinant of intestinal function and prognosis for eventual freedom from parenteral nutrition (PN) or
parenteral fluid (PF) support. However, it may be difficult to establish an accurate estimate of bowel length.
The best information comes from the operative report, and it is important for surgeons to record the length
and segment of bowel remaining, not just the length removed. The appearance of the remaining bowel (pink,
necrotic, or matted) should also be noted given its implications for the short­term prognosis. Alternatively,
barium contrast radiography or computed tomography (CT) can be used to estimate small bowel length; such
studies may also delineate other structural features that may be relevant to intestinal function and prognosis,
such as the presence of a stricture or bowel dilatation.

Estimated bowel length is moderately correlated with outcomes:

In infants, the normal length of the small intestine is approximately 125 cm at the start of the third
trimester of gestation and 250 cm at term (range, 200 cm to 300 cm) [4]. Infants with residual small
intestine length of less than 75 cm are at risk for developing SBS [5]. In one series of infants with SBS
due to surgical resection during the neonatal period, the likelihood of achieving independence from PN
was more than 60 percent for infants with residual small intestine length >38 cm, as compared with 7
percent in those with residual small intestine length <15 cm [6]. In a separate series from a center with
expertise in intestinal rehabilitation, the probability of weaning from PN for infants with at least 50 cm of
small intestine was 88 percent after 12 months and 96 percent after 24 months [7]. For infants with less
than 50 cm of small intestine, the probability of weaning was 23 percent after 12 months, 38 percent after
24 months, and 71 percent after 57 months.

In adults, the normal length of the small intestine is approximately 480 cm, but ranges widely from 300
cm to 800 cm. Adults with residual small intestine of less than 180 cm are at risk for developing SBS [5].
The presence of the colon helps to mitigate functional impairment in SBS, such that presence of at least
one­half of the colon is approximately equivalent to having an additional 50 cm of small bowel. Similarly,
loss of the ileum and ileocecal valve causes more intestinal dysfunction than loss of a similar amount of
jejunum [8,9]. (See 'Site of intestinal resection' below and 'Loss of the colon' below.)

Site of intestinal resection — The jejunum occupies the proximal two­fifths of the small intestine, and the
ileum consists of the distal three­fifths. The symptoms associated with bowel resection and eventual
independence from PN or PF are highly dependent upon the physiology of the remaining small bowel
because each bowel segment has unique characteristics for absorption (figure 1). In addition, the ileum is
better able to adapt after intestinal resection compared with the jejunum [10­12] (see 'Ileal versus jejunal
adaptation' below). The duodenum and proximal jejunum are uncommon sites of resection in SBS, at least in
adults, due to the different causes of the SBS and the blood supply to this section of the gut. Nevertheless,
when these sections of the intestine are involved, their resection typically results in more pronounced
hypergastrinemia and gastric hypersecretion, and deficiencies in certain micronutrients including iron and
folate (figure 1). (See 'Influence of SBS on gastric and pancreatic function' below.)

Three categories of bowel anatomy after resection are typically described in terms of the location of the
anastomosis, and this has implications for prognosis:

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/pathophysiology-of-short-bowel-syndrome/print?search=intestino%20corto&source=search_result&selectedTitle=
14/4/2018 Pathophysiology of short bowel syndrome - UpToDate

Jejuno­colic anastomosis – This is the result after resection of the entire ileum, ileocecal valve, part of the
colon, and variable amounts of the jejunum. This is the most common anatomy in SBS with a prognosis
that depends upon the length of remaining jejunum.

Jejuno­ileocolonic anastomosis – This is the result after resection of a portion of the ileum with retention
of the ileocecal valve and the entire colon; this anatomy generally has the best prognosis.

End­jejunostomy – This is the result after resection of the entire ileum and colon or colon present but
disconnected; this anatomy generally has the worst prognosis.

The reasons for these differences in prognosis are detailed in the following sections.

Jejunal resection — The jejunum, with its long villi, large absorptive surface, highly concentrated
digestive enzymes, and many transport carrier proteins, is the primary digestive and absorptive site for most
macro­ and micronutrients. Indeed, most macronutrient absorption occurs within the proximal 150 cm of small
intestine. Thus, when the jejunum is resected, a temporary reduction in absorption of most nutrients occurs.
The jejunum exhibits modest adaptive changes in response to intestinal resection, and most of these changes
are functional (changes in transport and enzyme activity) rather than structural (changes in absorptive area)
[13]. (See 'Intestinal adaptation' below.)

Fluid absorption is another important role of the small intestine. The gastrointestinal tract in healthy adults
without SBS secretes about 4 L of fluid (0.5 L saliva, 2 L gastric acid, and 1.5 L pancreaticobiliary secretions)
in response to the 2 to 3 L of food and drink consumed each day. Water absorption is a passive process
resulting from the transport of nutrients and electrolytes; sodium transport creates an electrochemical gradient
that drives the uptake of nutrients across the intestinal epithelium. In the jejunum, the junctions between the
epithelial cells are relatively large compared with other areas of the bowel, resulting in a rapid flux of fluids
and nutrients and inefficient fluid absorption. Because of these "leaky" intercellular junctions, the jejunal
mucosa is unable to concentrate the luminal contents and sodium diffuses freely into the lumen. Notably,
sodium absorption in the jejunum occurs against a concentration gradient, is dependent upon water fluxes,
and is coupled to the absorption of glucose [14]. The composition of oral rehydration solutions, and
particularly the sodium and glucose concentrations, is designed to take advantage of cotransport of glucose
and sodium to optimize jejunal absorption. (See "Oral rehydration therapy".)

Ileal resection — Having residual ileum is advantageous because of its specialized functions:

Vitamin B12 absorption – The distal 50 to 60 cm of ileum is the primary site for absorption of vitamin B12,
bound to intrinsic factor (figure 1). Resection of the terminal ileum, which is common in SBS, is
associated with malabsorption of vitamin B12 and can lead to clinical deficiency unless supplemented.
The length of ileal resection that causes such consequences in infants is not well­defined. Life­long
monitoring and supplementation of vitamin B12 is important in all SBS patients, particularly in those who
lack a terminal ileum. (See "Management of short bowel syndrome in children", section on 'Nutrient
deficiencies' and "Treatment of vitamin B12 and folate deficiencies" and "Management of the short bowel
syndrome in adults", section on 'Weaning parenteral nutrition'.)

Bile acid absorption – The distal ileum also is the selective site for absorption bile acids. In adults,
resection of >100 cm of terminal ileum leads to disruption of the enterohepatic circulation, eventually
resulting in bile acid deficiency because bile acid losses exceed the compensatory increase in hepatic
bile acid production [15]. The diminished bile acid pool exacerbates malabsorption of fat and fat­soluble
vitamins. In addition, the increased passage of bile acids into the colon may induce a colonic
secretomotor diarrhea (choleretic enteropathy). (See "Chronic complications of short bowel syndrome in
children", section on 'Watery diarrhea'.)

Malabsorption of bile acids also leads to increased absorption of oxalate, resulting in hyperoxaluria and
increasing the risk of oxalate nephrolithiasis and chronic kidney disease. (See "Chronic complications of

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/pathophysiology-of-short-bowel-syndrome/print?search=intestino%20corto&source=search_result&selectedTitle=
14/4/2018 Pathophysiology of short bowel syndrome - UpToDate

the short bowel syndrome in adults" and "Chronic complications of short bowel syndrome in children",
section on 'Hyperoxaluria and kidney stones'.)

"Ileal brake" – Unabsorbed lipids reaching the ileum cause a delay in gastric emptying (the "ileal brake"),
which is beneficial in the setting of SBS because it facilitates absorption of nutrients within the small
intestine. This effect is mediated by several hormones secreted by the ileum including glucagon­like
peptide­1 and peptide YY [16,17]. Patients with SBS lacking ileum lose the beneficial effects of the ileal
brake, resulting in rapid transit and decreased absorption of nutrients in small intestine. (See 'Gut
hormones' below.)

Fluid absorption – Compared with the jejunum, the ileum has tighter intercellular junctions, resulting in
less water and sodium flux [14]. The ileum also has active transport of sodium chloride, so that it is able
to reabsorb substantial amounts of fluid and concentrate the ileal contents. As a result, the ileum
normally reabsorbs a large portion of the fluid secreted by the jejunum during the digestive process,
which is particularly important with the large amounts of fluids that enter the lumen in response to
hypertonic feedings [14,18]. Thus, patients who lose a substantial portion of the ileum have a limited
ability to absorb fluids and electrolytes. Such patients often cannot tolerate large bolus feedings or those
with high osmolarity, such as high concentrations of simple carbohydrates.

Intestinal adaptation – The ileum has a greater capacity for intestinal adaptation compared with the
jejunum [19]. (See 'Ileal versus jejunal adaptation' below.)

Loss of the ileocecal valve — The ileocecal valve acts as a barrier to reflux of colonic material from the
colon into the small intestine and helps to regulate the passage of fluid and nutrients from the ileum into the
colon (figure 1).

In children with SBS, loss of the ileocecal valve tends to be a negative predictor of the ability to wean a
patient from PN. As examples, absence of the ileocecal valve typically is associated with a longer duration of
PN when resection occurs in childhood [20], and infants with less than 30 cm of small bowel and lacking the
ileocecal valve are less likely to be weaned from PN [21]. These effects are thought to be due to reduction of
small intestinal transit time, which impairs nutrient absorption. In addition, loss of the ileocecal valve promotes
small intestine bacterial overgrowth (SIBO), which may result in reduction in vitamin B12 and deconjugation of
bile acids, further contributing to fat malabsorption and diarrhea [22]. More severe complications of SIBO,
including bacterial translocation, liver injury, D­lactic acidosis, arthritis, and colitis, can also occur [22,23]. (See
'The microbiome of SBS and pathophysiology of bacterial overgrowth' below.)

However, at least in adults, it has been suggested that the ileocecal valve does not independently affect small
bowel transit, the risk of SIBO, or the likelihood of weaning from PN [24]. Instead, the increased risk for SIBO
was thought to be related to reduced ileal length and peristalsis, and these factors were the primary predictors
of the likelihood of weaning from PN, rather than the presence of the ileocecal valve itself. Therefore, the
ileocecal valve may be less relevant to outcomes of SBS in adults.

Loss of the colon — The colon has an important role in absorption of water, electrolytes, and short­chain
fatty acids (figure 1). Compared with the jejunum and ileum, the colon has the slowest transit, tightest
intercellular junctions, and greatest efficiency of water and sodium absorption. In healthy adults, about 1 to
1.5 L of fluid enters the colon each day, and all but 150 mL is reabsorbed. In patients with extensive small
bowel resection, substantially more fluid exits from the distal small intestine. If the colon is present, it can
absorb up to 6 L of this excess fluid each day, which mitigates the fluid loss [25]. Conversely, patients with
extensive small bowel resection and without a colon (ie, those with an end­jejunostomy) are at high risk for
dehydration and electrolyte depletion. Such patients usually require long­term PN.

In addition to absorbing fluid, the colon is capable of absorbing some nutrients, primarily in the form of
fermented malabsorbed carbohydrates. In healthy adults, the colon absorbs up to 15 percent of daily energy
requirements. In patients with SBS on a high­carbohydrate diet, the colon can absorb as much as 50 percent
of energy requirements [26­28]. Thus, in an adult patient with SBS and a colon, a diet that is high in complex
https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/pathophysiology-of-short-bowel-syndrome/print?search=intestino%20corto&source=search_result&selectedTitle=
14/4/2018 Pathophysiology of short bowel syndrome - UpToDate

carbohydrates is advantageous. However, such a diet may be disadvantageous for patients without a colon
and for infants and young children because concentrated carbohydrates have high osmolarity, which can lead
to diarrhea. (See "Management of short bowel syndrome in children", section on 'Enteral feeding'.)

The colon also helps to slow intestinal transit and stimulate intestinal adaptation. The retained colon
undergoes adaptation after small bowel resection, with gradual increases in enterocytes and other cells and in
gut hormones including glucagon­like peptide­1 (GLP­1) and peptide YY [29]. (See 'Gut hormones' below.)

For all of the above reasons, patients who retain their colon are more likely to tolerate a major small intestinal
resection. Indeed, intestinal function in adult patients with little or no colon is similar to that in patients with at
least one­half the colon but whose small intestine is 50 cm longer [30]. Adults with little or no colon and less
than 50 to 100 cm of jejunum are likely to require permanent PN [11,31]. Studies in infants and children have
reached inconsistent conclusions about whether or not the presence of the colon is an important predictor of
weaning from PN [24,32,33]. Thus, the presence of a colon may be a less important predictor of survival off of
PN in infants compared with adults.

Influence of SBS on gastric and pancreatic function — Large resections of the small intestine tend to
trigger gastric hypergastrinemia and hypersecretion (unless the stomach has also been resected, which is
unusual), probably because the negative feedback mechanism for inhibiting gastrin secretion and reducing
gastric acid production has been removed [34]. Although resections involving the duodenum and proximal
jejunum are uncommon in SBS, particularly in adults, those who have undergone resections of these bowel
segments seem to be at even higher risk of severe hypergastrinemia with voluminous gastric secretions. This
increases the volume of secretions entering the small bowel and lowers the pH of the secretions in the
proximal gut, potentially aggravating fluid losses and leading to peptic complications and impairment in the
function of digestive enzymes. The gastric hypersecretion may lead to very high stool or ostomy output and
may last for up to 12 months postoperatively; management includes vigorous fluid replacement and acid
blockade. (See "Management of short bowel syndrome in children", section on 'Early management' and
"Management of the short bowel syndrome in adults", section on 'Management of acute phase'.)

Most SBS patients who are not at complete bowel rest demonstrate normal pancreatic enzyme and bilirubin
secretion. An exception is the rare patient with extensive proximal small bowel resection, which may result in
loss of sites of secretin and cholecystokinin­pancreozymin (CCK­PZ) synthesis and decreased pancreatic and
biliary secretions [35].

INTESTINAL ADAPTATION — Intestinal adaptation is the process following intestinal resection whereby the
remaining bowel undergoes macroscopic and microscopic changes that serve to increase its absorptive
ability. Adaptation is highly variable and usually occurs during the first two years following intestinal resection
in adults and for longer and perhaps more vigorously in children. Adaptive changes are usually most
prominent in the ileum and to a lesser extent, in the jejunum and colon. These changes are mediated by a
variety of internal and external stimuli including nutrients, gastrointestinal secretions, hormones, and growth
factors and other genetic and biochemical factors. In particular, adaptation depends upon the nutrient
components of the diet and on influences from the remaining segments of the intestine.

Both structural and functional changes can occur:

Structural adaptive changes include dilation and elongation of the remnant bowel, an increase in
intestinal wet weight, protein and DNA content, villus lengthening, expansion in microvilli, and an
increase in crypt cell depth and enterocyte number. These morphologic changes in the mucosa are
driven by a proliferative stimulus that affects cellular progression along the crypt­villus axis, resulting in
an increase in mucosal weight and enlargement in mucosal folds. Adaptation of the gut muscle layers
also takes place, leading to an increase in muscle thickness, circumference, and length.

Functional adaptive changes occurring include modifications of the brush border membrane enzyme
activity, fluidity and permeability, up­ or downregulation of carrier­mediated transport (eg, upregulation of
Na+/glucose cotransporters, Na+/H+ exchangers, and other enzymes involved in digestion and
https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/pathophysiology-of-short-bowel-syndrome/print?search=intestino%20corto&source=search_result&selectedTitle=
14/4/2018 Pathophysiology of short bowel syndrome - UpToDate

absorption) and a slowing in the rate of transit, allowing more time for absorption to occur [12,36].
Adaptive changes in gut microbiota [37], motor activity [38], and barrier and immune functions after
massive intestinal resection are poorly understood.

Animal models of SBS provide insight into the adaptive process. After bowel resection, epithelial hyperplasia
is seen within 24 to 48 hours [39­44]. The length of villi and intestinal absorptive area increases and digestive
and absorptive function gradually improve. These morphologic changes are associated with changes in
expression of a variety of genes [45­47], some of which are known mediators of intestinal growth. Some of
these effects may be mediated by microRNAs, which are short noncoding RNAs that are able to silence
numerous genes [48]. Other observed changes, such as upregulation of genes associated with intestinal
angiogenesis and new blood vessel growth, appear to be a result rather than a cause of the adaptive process
[49]. These adaptive changes are more apparent in the animal models compared with humans with SBS
[42,43,49]. Furthermore, most studies investigating the process of adaptation have utilized animal models
with a jejuno­ileocolonic anastomosis, a relatively uncommon bowel anatomy in humans with SBS. Thus, the
physiologic and structural changes that occur in the animal models are of unclear clinical relevance.

Ileal versus jejunal adaptation — The ileum is capable of undergoing marked adaptation after small bowel
resection, with significant growth in villus surface area, as well as increases in intestinal length, diameter, and
motor function [50,51]. These structural changes are primarily responsible for enhancement of nutrient uptake
in a given segment of bowel [52]. However, there is also some evidence for functional improvement of
absorption through upregulation of transporters and of brush border enzymes [10]. These adaptive changes
lead to a gradual improvement in macronutrient absorption during the first one to three years after jejunal
resection [6,53].

The jejunum exhibits more modest adaptive changes in response to intestinal resection, and most of these
changes are functional (changes in transport and enzyme activity) rather than structural (changes in
absorptive area) [10]. Jejunal adaptation appears to depend on influences from other remaining segments of
the bowel; patients with a jejuno­colic anastomosis demonstrate functional small bowel adaptation, whereas
those with an end­jejunostomy show little to no adaptation. Despite limited evidence, similar effects would be
expected in those with colon­in­continuity versus those whose colon remains but is not in continuity, given the
lack of nutrient exposure to the excluded colon. This reinforces the importance of the colon in the prognosis of
the patient with SBS. (See 'Site of intestinal resection' above.)

Nutrient effects — The best established stimulant of intestinal adaptation is the presence of nutrients in the
intestinal lumen [54]. This effect is mediated primarily by growth factors produced by the intestine. Studies of
parenterally­fed animal models of SBS have demonstrated that adaptation requires enteral feeding and will
not occur with exclusively parenteral feeding [55]. Nutrients requiring digestive processing prior to absorption
serve as important stimuli for intestinal adaptation. As such, disaccharides and long­chain fats stimulate
adaptation more than monosaccharides and medium­chain fat, respectively [56,57].  

The effects of specific nutrients on intestinal adaptation have been studied in animals and, to a lesser extent,
in humans. These include the amino acids, arginine and glutamine, and medium­ and long­chain triglycerides.

Arginine or citrulline – Animal studies have demonstrated that parenteral arginine supplementation
reduces intestinal permeability [58]. Similar effects are seen with enteral or parenteral supplementation of
citrulline, which is metabolized to arginine [59,60]. Studies in animal models suggest that supplementing
citrulline in total parenteral nutrition (PN) can enhance intestinal adaptation.

Consistent with a possible role as a growth factor, plasma citrulline levels correlate with enterocyte mass
in children with SBS [61], and low levels of plasma citrulline correlate with catheter­related bloodstream
infections in children with intestinal failure [62]. Measurement of serum citrulline concentrations (a
nonprotein amino acid produced by intestinal mucosa) has been proposed to predict permanent versus
transient intestinal failure [63]. The level of serum citrulline associated with permanent dependence on
PN varies among several studies, but typically is less than 15 micromol/L [64].

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/pathophysiology-of-short-bowel-syndrome/print?search=intestino%20corto&source=search_result&selectedTitle=
14/4/2018 Pathophysiology of short bowel syndrome - UpToDate

Glutamine – Parenteral supplementation of glutamine reversed intestinal hypoplasia in an animal model
[65,66]. Enteral glutamine supplementation in animals yields little or no improvement in intestinal
adaptation [67]. Studies in humans have shown that enteral glutamine supplementation provides modest
benefit in body weight and fluid and electrolyte balance [68]. However, most patients in these studies
were also supplemented with growth hormone. (See "Management of short bowel syndrome in children",
section on 'Adaptive agents'.)

Triglycerides – In animal models, enteral supplementation with long­chain triglycerides appears to be
more beneficial than medium­chain triglycerides in promoting intestinal adaptation, although medium­
chain triglycerides may be more easily absorbed [69,70]. Human data are limited. One series
demonstrated that feedings with relatively high concentrations of long­chain triglycerides (as in breast
milk or some amino acid formulas) are associated with improved intestinal adaptation in neonates with
SBS, compared with feedings with lower concentrations of long­chain triglycerides [71]. (See
"Management of short bowel syndrome in children", section on 'Additional considerations for diet
composition'.)

Omega­3 fatty acids – Dietary fish oil, which is rich in omega­3 fatty acids, appears to be beneficial in
inducing adaptation in the small intestine and colon. This was shown in an animal model of SBS in which
fish oil reduced diarrhea and fecal fat excretion as compared with corn oil [72]. In a separate study,
parenteral administration of omega­3 fatty acids also induced intestinal adaptation in rats [73]. In this
model, parenteral administration was more effective than enteral administration of the nutrient.

Most of the studies of omega­3 fatty acid supplementation in humans are observational and limited to the
pediatric population. However, increasing evidence suggests that parenteral administration of lipids
derived from fish oil (rich in omega­3 fatty acids) may reduce serum bilirubin levels and reverse intestinal
failure­associated liver disease, compared with conventional soy­based lipids. (See "Intestinal failure­
associated liver disease in infants", section on 'Fish oil­based lipid emulsions'.)

Gut hormones — Nutrients probably promote intestinal adaptation by inducing release of one or more trophic
gastrointestinal hormones, a stimulus that is mediated primarily by fat. Several enterocyte­derived mediators
of the adaptation process have been described.

Glucagon­like peptide 2 (GLP­2) is an intestinal growth factor produced by the enteroendocrine L cells of the
ileum and colon [74]. In animal models undergoing mid­small bowel resection, plasma concentrations of GLP­
2 increase rapidly, and this induces adaptation in the remaining intestine [75]. Further supporting the role of
GLP­2 as an intestinotrophic agent, this response does not occur if the GLP­2 producing cells in the ileum
and proximal colon are resected. Exogenous administration of GLP­2 induces marked villus hyperplasia of the
ileum and jejunum within four days of administration to mice with SBS [76], accompanied by an increase in
glucose absorption and a decrease in intestinal permeability [77]. Evidence suggests that teduglutide, a
longer­acting GLP­2 analogue, promotes intestinal adaptation and absorption and has modest benefits with
respect to weaning of PN in adults with SBS [78,79]. (See "Management of short bowel syndrome in
children", section on 'Adaptive agents'.)

Growth hormone has also been explored as a possible promoter of intestinal adaptation. Studies in humans
with SBS have evaluated the use of growth hormone, with or without glutamine or other growth factors, but
results have been conflicting and inconclusive. (See "Management of the short bowel syndrome in adults" and
"Management of short bowel syndrome in children", section on 'Adaptive agents'.)

Other trophic gastrointestinal hormones, such as enteroglucagon (or fragments or precursors of this
molecule), epidermal growth factor, hepatocyte growth factor, trefoil peptides, and insulin­like growth factor 1
(IGF­1), are produced by the ileal mucosa [80,81]. As a result, ileal resection may decrease the potential for
adaptation induced by these hormones. In animal models of SBS, epidermal growth factor induces changes in
the intestinal smooth muscle and also enhances mucosal integrity [82]. Similarly, IGF­1 delivered via
colostrum supplementation positively affects the muscularis mucosa in the intestinal tract [83]. Thus, these

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/pathophysiology-of-short-bowel-syndrome/print?search=intestino%20corto&source=search_result&selectedTitle=
14/4/2018 Pathophysiology of short bowel syndrome - UpToDate

substances appear to play a primary role in tissue proliferation, but clinical trials of these hormones in humans
with SBS are lacking.

Some hormones have antitrophic effects. Transforming growth factor beta­1 inhibits stem cells, enterocyte
proliferation, and adaptation in rat intestinal mucosa [84,85]. Octreotide, the synthetic somatostatin analogue,
impairs gut structural adaptation by decreasing cell proliferation following massive resection [86]. This
inhibitory effect limits the utility of octreotide as a treatment for diarrhea in SBS. In general, octreotide should
be avoided during the most critical period of intestinal adaptation. (See "Management of the short bowel
syndrome in adults" and "Management of short bowel syndrome in children", section on 'Antisecretory
agents'.)

Gut hormones also can affect the pathophysiology of SBS in ways other than ileal adaptation:

Motility – Gastrointestinal motility is regulated by gut hormones, and massive resection of the small bowel
may alter various aspects of gut motility, such as gastroduodenal emptying and intestinal transit.
Resection of the ileum has particularly important effects on motility.

In individuals without SBS, unabsorbed lipids reaching the distal ileum reduces gastrointestinal motility,
known as the "ileal brake." Patients with SBS lacking ileum lose the beneficial effects of the ileal brake.
The resulting rapid transit will further reduce the time of contact of nutrients with the mucosal surface,
impairing both their absorption and their trophic effect on the small intestine. However, if some ileum is
present, the feeding of lipids engages the ileal brake, which might enhance intestinal adaptation by
delaying transit through the small bowel, resulting in increased nutrient contact with the epithelium. This
mechanism has been supported by animal experiments in which administration of menhaden oil
enhanced intestinal adaptation, with an associated increase in peptide YY and delay in gastrointestinal
motility [87].

Gastrin – Hypergastrinemia is present in many patients with SBS [34] (see 'Influence of SBS on gastric
and pancreatic function' above). As a result, many patients benefit from acid suppression using a
histamine 2 receptor antagonist (H2 blocker) or a proton pump inhibitor, particularly during the early
phase of SBS. (See "Management of short bowel syndrome in children", section on 'Early management'
and "Management of the short bowel syndrome in adults", section on 'Pharmacologic therapy to reduce
fluid loss'.)

Prostaglandins — Prostaglandins stimulate intestinal proliferation [88­90]. Inhibition of prostaglandin
synthesis with aspirin, nonsteroidal antiinflammatory drugs, or corticosteroids may inhibit the adaptation
process.

THE MICROBIOME OF SBS AND PATHOPHYSIOLOGY OF BACTERIAL OVERGROWTH — The microbial
population of the intestine is altered in patients with SBS [37,91]. In a study of adults with SBS and partial
colon resection, bacterial diversity in the colon was reduced and Lactobacillus was overrepresented
compared with normal colonic bacteria [37].

Gut microbes can have beneficial effects in patients with SBS. In patients with residual colon, colonic bacteria
participate in metabolism and salvage of malabsorbed macronutrients, thereby improving energy extraction
from the diet. The overrepresentation of Lactobacillus in SBS probably enhances absorption of sugars in the
colon, since Lactobacillus is a facultative anaerobe, capable of fermenting carbohydrates [92]. (See 'Loss of
the colon' above.)

Gut bacteria also can have detrimental effects in patients with SBS. Whereas humans without SBS tend to
have only a small population of bacteria in the proximal small intestine (mostly aerobic), those with SBS tend
to have more bacteria in the small intestine, including more anaerobes [22]. Invasion of the small intestine
with excessive or imbalanced population of bacteria can lead to small intestine bacterial overgrowth (SIBO),
which may exacerbate malabsorption and cause gas and other gastrointestinal symptoms that may reduce
oral intake, thereby impeding weaning from parenteral nutrition (PN). The excess bacteria may also

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/pathophysiology-of-short-bowel-syndrome/print?search=intestino%20corto&source=search_result&selectedTitle=
14/4/2018 Pathophysiology of short bowel syndrome - UpToDate

exacerbate malabsorption by several mechanisms. First, bacterial deconjugation of bile acids diminishes the
intestinal absorption of monoglycerides and fatty acids [22]. Second, the inflammatory response caused by
bacterial overgrowth damages the absorptive surface, resulting in further malabsorption, including of
carbohydrates and proteins. Third, bacteria within the lumen of the small intestine compete for vitamin B12.
(See "Small intestinal bacterial overgrowth: Etiology and pathogenesis", section on 'Pathophysiology'.)

Diagnosis and management of bacterial overgrowth in patients with SBS is discussed in separate topic
reviews. (See "Chronic complications of short bowel syndrome in children", section on 'Small intestine
bacterial overgrowth' and "Chronic complications of the short bowel syndrome in adults", section on 'Small
intestinal bacterial overgrowth'.)

SUMMARY — Consideration of the pathophysiology of the short bowel syndrome (SBS) is important in
making many decisions regarding patient management.

Resection of the ileum has important implications for patients with SBS because of the ileum's special
roles in absorbing vitamin B12 and bile acids (figure 1) and reducing intestinal motility when stimulated by
fat (the "ileal brake"), and its ability to undergo adaptive changes. (See 'Ileal resection' above.)

Loss of the ileocecal valve reduces the likelihood that a pediatric patient will be able to be weaned from
parenteral nutrition (PN). This is because of reduced intestinal transit time and promotion of small
bacterial overgrowth. The ileocecal valve appears to be less relevant to outcomes of SBS in adults. (See
'Loss of the ileocecal valve' above.)

The colon has an important role in absorption of water and electrolytes and the salvage of energy in the
form of short­chain fatty acids. The latter can provide a significant portion of energy requirements in
patients with SBS, at least in adults. The colon also helps to slow intestinal transit and stimulate intestinal
adaptation. (See 'Loss of the colon' above.)

Intestinal adaptation refers to changes that occur after intestinal resection that increase absorptive
capacity. Both structural and functional changes occur. Most intestinal adaptation occurs in the ileum, but
some functional adaption may also occur in the jejunum or colon. This process leads to a gradual
improvement in macronutrient absorption during the first one to three years after intestinal resection.
(See 'Ileal versus jejunal adaptation' above.)

The best established stimulant of intestinal adaptation is the presence of nutrients in the intestinal lumen;
as a result, enteral feeding is the cornerstone of treatment for patients with SBS. This effect is mediated
by growth factors produced by the intestine and by functional and hormonal effects of biliary and
pancreatic secretions. (See 'Nutrient effects' above and 'Gut hormones' above.)

Glucagon­like peptide 2 (GLP­2) is an important mediator of intestinal adaptation. Exogenous
administration of GLP­2 promotes adaptation and nutrient absorption in animal models of SBS. Studies in
humans suggest that a teduglutide, a longer­acting GLP­2 analogue, promotes intestinal adaptation and
absorption and has modest benefits in the weaning of PN in patients with SBS. (See 'Gut hormones'
above.)

Implementation of these pathophysiologic principles into clinical care is discussed in separate topic
reviews. (See "Management of the short bowel syndrome in adults" and "Management of short bowel
syndrome in children".)

ACKNOWLEDGMENT — The editorial staff at UpToDate would like to acknowledge Jon A Vanderhoof, MD,
and Rosemary J Pauley­Hunter, NP­C, MS, RN, who contributed to an earlier version of this topic review.

Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

Topic 4770 Version 22.0
https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/pathophysiology-of-short-bowel-syndrome/print?search=intestino%20corto&source=search_result&selectedTitle=
14/4/2018 Pathophysiology of short bowel syndrome - UpToDate

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/pathophysiology-of-short-bowel-syndrome/print?search=intestino%20corto&source=search_result&selectedTitle=
14/4/2018 Pathophysiology of short bowel syndrome - UpToDate

GRAPHICS

Intestinal sites of nutrient absorption

Graphic 83401 Version 1.0

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/pathophysiology-of-short-bowel-syndrome/print?search=intestino%20corto&source=search_result&selectedTitle=