Ginecologia III

Ciclo Menstrual

Introdução:
Um ciclo menstrual normal dura de 21 a 35 dias. A duração do fluxo menstrual é de 2 a
6 dias, com uma perda sanguinea de 20 a 60 ml.

Conceitos:
 Menarca: é a primeira menstruação. É o amadurecimento do eixo hipotálamo-hipófise-
ovário. Acontece em média entre os 11 e os 14 anos, sendo aceitável dos 9 aos 16 anos.
 Menstruação: é o sangramento genital de origem intrauterina, periódico e temporário
na mulher, que se manifesta aproximadamente a cada mês, que se inicia com a menarca
e termina com a menopausa.
 Menacme: é o período reprodutivo da mulher.
 Climatério: tem inicio com o declínio progressivo da atividade gonadal da mulher. É o
período de transição entre a vida reprodutiva e a não reprodutiva.
 Síndrome climatérica: é o conjunto de sintomas que são atribuíveis à insuficiência
ovariana progressiva. Nem sempre é sintomático.
 Menopausa: é a ultima menstruação. Ocorre em geral entre os 45 e 55 anos e só pode
ser diagnosticada após 12 meses consecutivos de amenorréia. Caracteriza-se por uma
amenorréia hipergonadotrófica em decorrência da população folicular que não responde
mais as gonadotrofinas (hipoestrogenismo).
 Precoce: quando ocorre antes dos 40 anos.
 Tardia: quando ocorre após os 55 anos.
 Período perimenopausa: período que se inicia antes da menopausa com ciclos
menstruais irregulares, acompanhadas ou não de manifestações vasomotoras, e termina
12 meses após a menopausa.
 Período pós-menopausa: período que se inicia um ano após a ultima menstruação e vai
até os 65 anos de idade.
 Senectude ou senilidade: período após o climatério, que se inicia aos 65 anos.

*Os extremos de vida reprodutiva, logo após a menarca e na perimenopausa

caracterizam-se por uma concentração maior de ciclos anovulatórios ou irregulares.

Fases do Ciclo Ovariano:

 Fase Folicular: estende-se do primeiro dia da menstruação até o dia do pico de LH (10
a 14 dias). A duração do ciclo menstrual é determinada por esta fase. É o período na
qual o folículo dominante é selecionado e se desenvolve sob ação do FSH, até se tornar
um folículo maduro.

 Fase Ovulatória: inclui o recomeço da meiose I após o pico de LH, pequeno aumento
na produção de progesterona 12 a 24 horas antes da ovulação (leuteinização) e rotura
folicular, com ocorrência da ovulação propriamente dita.

 Fase Lútea: período no qual o folículo ovulatorio se converte em corpo lúteo e se

estende até o aparecimento da menstruação. Sua duração geralmente é fixa, ocorrendo
durante 14 dias.
Ciclo Uterino: Duas fases  proliferativa e secretora / menstrual (3 fases)

 Proliferativa: crescimento mitótico progressivo da camada funcional em resposta a

níveis elevados de estrogênio. Ocorre transformação das glândulas endometriais
inicialmente retas, estreitas e curtas em estruturas mais longas e tortuosas.

 Secretora: acontece 48-72 horas após a ovulação, com o inicio da produção de

progesterona, ocorrendo a presença de produtos secretores ricos em proteína
eosinofílica na luz glandular. As glândulas endometriais formam vacúolos
característicos. Nesta fase o endométrio tem crescimento restrito e as glândulas se
encontram tortuosas com colabamento dos vasos espiralados.

 Menstrual: na ausência de implantação, a secreção glandular cessa e ocorre a ruptura

irregular do endométrio. A falta de esteróides sexuais acarreta espasmos vasculares da
artéria espiral que levam à isquemia endometrial e perda de tecido. As prostaglandinas
apresentam maior concentração neste período, funcionando como potente
vasoconstrictor que intensifica os espasmos arteriolares, causando isquemia adicional ao
endométrio e leva à contrações miometriais. O fluxo menstrual para como resultado dos
efeitos combinados da vasoconstricção prolongada, colapso tecidual, estase vascular e
reparação induzida pela ação estrogênica. A camada basal do endométrio permanece
intacta, podendo assim, iniciar um novo ciclo.

Eixo HHO:

 Hipotálamo  GNRH: é secretado de forma pulsátil. Controla simultaneamente a

secreção de dois hormônios (gonadotrofinas) pela adenohipófise (FSH e LH). A
secreção varia em frequência e amplitude durante todo o ciclo menstrual. Esta variação
do GNRH permite a variação do FSH e LH durante o ciclo menstrual. Fatores como
estresse, exercícios físicos, problemas emocionais, dietas e demandas nutricionais
interferem na secreção adequada de GNRH.

 Hipófise  Gonadotrofinas (FSH/LH): sintetizadas de forma pulsátil, sendo

responsáveis pela foliculogênese, ovulação e regulação da produção dos hormônios
esteróides pelos ovários. A secreção, síntese e armazenamento das gonadotrofinas
sofrem alterações no decorrer do ciclo menstrual, conforme as concentrações de
estradiol, progesterona e inibina A.

 Ovários  Esteróides sexuais (Estradiol e Progesterona)

 Compart. folicular  Estrogênio e Inibina B (Cels. Granulosa – Fase
Folicular)
 Corpo Lúteo  Progesterona e Inibina A (Fase lútea)
 Estroma  Androgênios
 Incontinência Urinária

Qualquer perda involuntária de urina, exceto em crianças, causando prejuízo social, que
pode se manifestar como sintoma, sinal ou observação urodinâmica.

É mais comum em mulheres: menor comprimento uretral e maior chance de injuria

musculofascial durante a gestação e o parto.

O pré-requisito básico para a CONTINÊNCIA urinária é a existência de uma pressão

uretral maior do que a pressão infravesical, tanto em repouso quanto no esforço. Para
tanto, o trato urinário deve estar anatômica e fisiologicamente preservado. Deve haver
ainda integridade dos setores neurológicos envolvidos no funcionalmento vesicouretral
(SNS  Enchimento / SNP  Esvaziamento).

Diagnóstico:

 Anamnese  Procurar fatores de risco, sinais e sintomas

o Idade, Doenças sistêmicas associadas (DM, DPOC), História obstétrica e
ginecológica (Parto normal > cesárea), Cirurgias prévias, Obesidade,
Queixas urinárias, Presença de constipação intestinal, Uso de
medicamentos (Relaxantes musculares, bloqueadores alfa-adrenérgicos,
anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos)
o Exame físico: Trofismo genital, meato uretral, prolapso genital,
avaliação do assoalho pélvico, toque vaginal, teste de perda urinária,
medida do volume urinário pos-miccional.

 Exames complementares
o EAS
o Urinoculturas
o Diário ou calendário miccional
 Vol em 24h  1500 a 2500ml
 Vol médio eliminado  250ml
 Capacidade vesical funcional  400 a 600ml
 Frequências das micções  até 7

o Estudo da mobilidade do colo vesical

 O deslocamento do colo vesical em relação à borda superior da
sinfse púbica de 10mm ou mais é compatível com
hipermobilidade do colo vesical ou da JUV.

o Uretrocistoscopia  Paciente acima de 50 anos, com sintomas

irritativos de inicio súbito, na ausência de infecção.
 o Avaliação urodinâmica  Estuda os fatores fisiológicos e patológicos
envolvidos no armazenamento, transporte e esvaziamento do trato
urinário inferior. É o principal método diagnostico para a IU.
 Indicações: Sintomas mistos, falha no tratamento conservador,
falha no tratamento cirúrgico, antes de cirurgia para correção de
prolapso genital, doenças neurológicas associadas, historia de
cirurgia pélvica radical ou radioterapia.
 Etapas: Perfil pressórico uretral, cistometria (Mais importante /
Pressão de perda uretral < 60cm de H2O = Defeito esfincteriano),
Estudo pressórico miccional, urofluxometria (Normal quando >
15ml/s) e eletromiografia.

o Vídeo-urodinâmica  Padrão-ouro

 Classificação da IU
o Extrauretral
 Congênita  Ureter ectópico, Extrofia vesical
 Adquirida  Fistulas
o Uretral
 IU de esforço
 Deficiência ou insuficiência esfincteriana intrínseca (Tipo
III) OU Hipermobilidade do colo vesical
 É o tipo mais frequente de IU
 Ocorre na ausência de contração do detrusor, quando a
pressão intravesical torna-se maior que a pressão uretral.
 Bexiga hiperativa ou IU de urgência
 Idiopática ou Neurogênica
 Presença de contrações não inibidas do detrusor
(hiperatividade)
 IU mista
 IU por transbordamento
 Está associada à distensão vesical mas em ausência de
contração do detrusor.
 Pacientes com lesões neurológicas

Tratamento da IU
 Conservador  Perda de peso, treinamento da musculatura do assoalho
pélvico, eletroestimulação

 Clinico  ISRS, Agonistas alfa-adrenérgicos

 Cirúrgico  Cirurgia de Burch (Hipermobilidade do CV)

 Distopia Genital

Correspondem a alterações da posição dos órgãos pélvicos, isto é, o deslocamento

parcial ou total de um órgão pélvico do seu sitio habitual.

Pode ocorrer em diversos graus, associada ou não à incontinência urinária.

Ou ocorre uma perda da capacidade de manutenção dos órgãos pélvicos ou ocorre um

defeito nos mecanismos de contenção dos mesmos.

Manutenção anatômica dos órgão pélvicos: Aparelho de suspensão + Aparelho de

sustentação
 Aparelho de Suspensão: Tem a função de fixar o útero e a vagina às paredes
laterais da pelve, de forma que estas estruturas possam ser sustentadas pela
musculatura do assoalho pélvico.
 Anterior  Ligamentos pubovesicais
 Laterais  Paramétrios laterais (mais importante)
 Posteriores  Ligamentos uterossacros
 *Os ligamentos redondos do útero NÃO fazem parte dos
aparelhos de sustentação nem de suspensão.

 Aparelho de Sustentação: Representa o assoalho pélvico

 Diafragma Pélvico  Musculo elevador do anus (ileococígeo,
pubococígeo e puborreta)
 Diafragma Urogenital  Musculo transverso superficial e
profundo do períneo, musculo bulbocavernoso e esfíncter uretral
externo.
 Fáscia Endopélvica

*Ponto de fraqueza  Hiato urogenital

Fatores etiológicos:
 Muultiparidade  70%
 Fatores constitucionais
 Defeitos do colágeno
 Rotura perineal
Classificação de acordo com o compartimento acometido:

 Compartimento Anterior: CISTOCELE e/ou URETEROCELE

o Corresponde à descida da parede vaginal anterior
o Sintoma mais comum: sensação de peso ou desconforto na genitália
externa.
o Sinal mais comum: exteriorização de uma “bola” na vagina presente no
repouso e acentuada com o ortostatismo ou valsava.
o Pode ocorrer dispaurenia e sangramento decorrente do atrito com a roupa
intima da paciente. Incontinência urinária ou polaciúria decorrem de uma
hipermotilidade uretral e NÃO estão associadas à perda da sustentação.
o O defeito paravaginal ou cistocele de deslocamento ou lateral,
correponde a 80% dos casos de cistocele  Defeito do arco tendíneo da
fascia endopélvica.

 Compartimento Apical: PROLAPSO UTERINO

 Ocorre pelo enfraquecimento das estruturas de suporte, ou por
lesões nessas estruturas durante cirurgias pélvicas ou
histerectomias.
 Ligamentos envolvidos: cardinais e uterossacros
 Sinais e sintomas já mencionados

 Compartimento Posterior:
 ENTEROCELE  Hérnia do fundo de saco de Douglas.
Geralmente ocorre após histerectomias.
 RETOCELE  Enfraquecimento da fascia retovaginal. Sinais e
sintomas já mencionados.

Quantificação do prolapso:
 Primeiro grau  Orgão prolapsado não alcança o introito vaginal
 Segundo grau  Orgão prolapsado se exterioriza parcialmente pelo introito
vaginal
 Terceiro grau  Orgão prolapsado se exterioriza totalmente pelo introito
vaginal

Pontos de referencia:
 Aa e Ba  Pontos Anteriores
 Ap e Bp  Pontos Posteriores
 C  Referente ao colo uterino
 Sinal negativo  Antes do himem, no interior da vagina
 Sinal positivo  Após o himem
Tratamento: Preferencialmente cirurgico

 Comp. Anterior:
o Assintomáticas  Não necessita de tratamento
o Sintomáticas  Colporrafia Anterior (Cirurgia de períneo)

 Comp. Apical:
o Assintomáticas  Não necessita de tratamento
o Prolapso Uterino:
 Conservador  Exercicios musculuares para a região pélvica
 Casos com risco cirúrgico elevado
 Cirúrgico
 I e II  Cirurgia de Manchester (Amputação parcial do
colo uterino + Cervicofixação anterior)
o Pacientes que desejam engravidar ou em casos de
alongamento hipertrófico do colo sem prolapso
uterino avançado associado.
 III e IV  Histerectomia vaginal
o Prolapso de cúpula vaginal:
 Fixação da cúpula vaginal ao promontório do sacro, na
aponeurose do musculo retoabdominal e pela olbliteração vaginal
(colpocleise)  Cirurgia de Le Fort.
 Mulheres que não desejam mais manter relações sexuais.
 Comp. Posterior:
 Enterocele  Exérese do saco herniário redundante +
Colporrafia posterior + Fixação da cúpula vaginal
 Retocele  Colporrafia posterior com plicatura na da fascia
retovaginal