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r e v c o l o m b a n e s t e s i o l .

2 0 1 3;4 1(2):139–145

Revista Colombiana de Anestesiología


Colombian Journal of Anesthesiology

www.revcolanest.com.co

Revisión

Valoración preanestésica en el paciente con enfermedad


renal crónica (énfasis en riesgo cardiovascular)

Víctor Hugo González Cárdenas a,∗ , Juan Guillermo Vargas b , Jorge Enrique Echeverri c ,
Sandra M. Díaz d e Yonny Mena Méndez e
a Anestesiólogo, Epidemiólogo Clínico, Hospital Infantil Universitario de San José; Instructor FUCS; Líder «Deorum Opus», Hospital
Universitario de la Samaritana; Docente Clínico, Universidad de La Sabana, Bogotá, Colombia
b Médico Internista, Nefrólogo, Epidemiólogo Clínico, Unidad Renal Hospital Militar Central, Fundación Abood Shaio, Bogotá, Colombia
c Médico Internista, Nefrólogo, Director Médico Unidad Renal Hospital Militar Central, Coordinador de Nefrología Crítica del Hospital

Universitario San Ignacio, Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Militar Central y la Universidad Javeriana, Bogotá,
Colombia
d Estudiante del Posgrado de Anestesiología, Universidad Militar Nueva Granada, Hospital Universitario Clínica San Rafael, Bogotá,

Colombia
e Estudiante del Posgrado en Anestesiología, Universidad de La Sabana, Hospital Universitario de la Samaritana, Bogotá, Colombia

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: La enfermedad renal crónica es un problema de salud pública mundial. En varias ocasiones
Recibido el 20 de junio de 2012 los pacientes son llevados a cirugías relacionadas con su diálisis con operaciones propias
Aceptado el 18 de febrero de 2013 de sus comorbilidades. El propósito de la valoración preanestésica es asesorar el riesgo de
On-line el 12 de abril de 2013 eventos cardiovasculares e iniciar las intervenciones que puedan influir en su morbimor-
talidad. El presente artículo describe datos epidemiológicos relevantes de la enfermedad
Palabras clave: renal crónica, así como su riesgo cardiovascular, y nos orienta en su valoración clínica,
Insuficiencia renal crónica ayudas diagnósticas y estrategias para reducir el riesgo quirúrgico. La presente revisión
Fallo renal crónico narrativa de la literatura fue desarrollada con artículos escritos en inglés y español, limita-
Mortalidad dos a los últimos 10 años, información referenciada en textos guía y bases de datos primarias
Anestesia (como Pubmed-Embase-Lilacs), complementada con artículos referenciados de la anterior
Periodo perioperatorio búsqueda.
© 2012 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Publicado por Elsevier
España, S.L. Todos los derechos reservados.

Pre-anesthesia evaluation in patients with chronic renal disease


(emphasis on cardiovascular risk)

a b s t r a c t

Keywords: Chronic renal disease is a public health problem worldwide. Several times these patients will
Renal Insufficiency, Chronic undergo surgical procedures related to dialysis or surgeries related to their co-morbidities.
Kidney Failure, Chronic The purpose of the pre-anesthesia evaluation is to assess the risk of cardiovascular
Mortality events and initiate interventions that may influence morbidity and mortality. This article


Autor para correspondencia. Cra. 52 No. 67 A – 71, Bogotá, Colombia.
Correos electrónicos: vhgonzalez@fucsalud.edu.co, vhgc79@gmail.com (V.H. González Cárdenas).
0120-3347/$ – see front matter © 2012 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2013.03.005
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Anesthesia describes the relevant epidemiological data of chronic kidney disease and its cardiovascular
Perioperative Period risk and provides a guide on clinical assessment, diagnostic tools and strategies to reduce
surgical risk. This narrative literature review is based on articles written in both English and
Spanish limited to the last 10 years, information from basic textbooks and primary databases
(i.e., PUBMED – EMBASE – LILACS), supported by articles referenced in the above-mentioned
search.
© 2012 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Published by Elsevier
España, S.L. All rights reserved.

Así se obtuvieron 8 artículos, de los cuales se incluyó uno.


Introducción Con similar metodología se realizó búsqueda en Embase,
no hallando diferentes artículos a los ya citados de Pub-
En la valoración preanestésica se realiza una integra evalua- med, y no se incluyeron duplicados. En Lilacs se hallaron
ción de la salud del paciente, lo cual incluye la medición de 3 artículos empleando la búsqueda (Enfermedad Renal)
sus reservas orgánicas funcionales y la estimación de pro- AND (Cuidado Perioperatorio), ningún artículo con (Falla
bables complicaciones durante el perioperatorio, que al final Renal Crónica) AND (Cuidado Perioperatorio) y uno con
proporcionan un perfil de riesgo clínico que permita reali- (Falla Renal Crónica) AND (Perioperatorio), y de los 4 hallados
zar intervenciones influyentes a corto y a largo plazo en la no se incluyó ninguno. Se realizó lectura de cada artículo
morbimortalidad1 . y se seleccionaron los relacionados al tema en cuestión, se
The National Kidney Foundation recomienda indagar durante indagaron artículos referenciados tanto en lo publicado en
la evaluación de los pacientes con enfermedad renal cró- libros de interés como en la referencias de los artículos, y
nica: el diagnóstico etiológico, las comorbilidades, la severidad bajo esta última metodología se incluyeron 54 referencias; en
(nivel de función renal), las complicaciones, y estimar el riesgo total se incluyeron 55 artículos con la metodología general. La
de pérdida de la función renal y de complicación cardiovas- minoría de los artículos incluidos en esta revisión es producto
cular. En la valoración preanestésica estos parámetros deben de la pesquisa primaria, lo cual pauta la escasa investigación
sumarse a los riesgos inherentes del procedimiento quirúrgico y publicación en este tema, y por lo tanto nos acarrea la res-
con el fin de optimizar los factores de riesgo2 . ponsabilidad de argumentarnos con información vital pero
no necesariamente hallada como eje básico de cada artículo,
Metodología y mucho menos indexada con los presentes descriptores
booleanos.

Revisión narrativa no sistemática de la literatura desarrollada


en idioma inglés y español, limitado a los últimos 10 años, Epidemiología
para información referenciada en textos guía, bases de datos
primarias (como Pubmed-Embase-Lilacs) y complementada La enfermedad renal crónica es un problema de salud pública;
con artículos referenciados de la anterior búsqueda. Se en Estados Unidos (para el año 2008) la enfermedad renal
utilizaron palabras en inglés, como: Kidney Diseases, Kidney crónica presentó una incidencia del 4,3% en mayores de
Failure Chronic, Perioperative Care or Perioperative period, Mortality 65 años (3,7 veces mayor que en 1995) y una prevalencia del
y Anesthesia. Para la búsqueda en español se emplearon las 7,6% (4,6 más veces que en 1995); además se estableció que
palabras: Enfermedad Renal, Falla Renal Crónica, Cuidado la prevalencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial y
Perioperatorio y/o Perioperatorio. Tanto la búsqueda como la enfermedad cardiovascular fue más alta en pacientes con
selección de los artículos se realizó de forma independiente
por los diferentes autores, y cada grupo realizó lectura, análi-
sis, asociación de nuevas referencias y construcción literaria
para posteriormente ser analizada, validada (por el grupo de Tabla 1 – Prevalencia (%) de diabetes mellitus,
investigación) y corregida bajo el mejor estilo literario. hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular en la
La investigación realizada en Pubmed se desarrolló con enfermedad renal crónica (ERC) según la ecuación
CKD-EPI
la siguiente fórmula y descriptores booleanos: ((((«kidney
diseases»[MeSH Terms] OR («kidney»[All Fields] AND Estadio Diabetes Hipertensión Enfermedad
mellitus arterial cardiovascular
«diseases»[All Fields]) OR «kidney diseases»[All Fields]) AND
(«perioperative care»[MeSH Terms] OR («perioperative»[All No ERC 4,8 23,6 5,9
Fields] AND «care»[All Fields]) OR «perioperative care»[All 1 19,8 35,7 6,7
2 22,8 52,2 24,0
Fields])) AND («kidney failure, chronic»[MeSH Terms]
3 19,1 64,1 35,7
OR («kidney»[All Fields] AND «failure»[All Fields] AND
4-5 36,9 82,2 63,0
«chronic»[All Fields]) OR «chronic kidney failure»[All Fields] Todos 7,2 27,9 8,9
OR («kidney»[All Fields] AND «failure»[All Fields] AND
«chronic»[All Fields]) OR «kidney failure, chronic»[All Fields])) Adaptado de: 2010 Annual Data Report: atlas of chronic kidney
AND («mortality»[Subheading] OR «mortality»[All Fields] OR disease and end-stage renal disease in the United States, National
Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive
«mortality»[MeSH Terms])) AND («anaesthesia»[All Fields]
and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2010.
OR «anesthesia»[MeSH Terms] OR «anesthesia»[All Fields]).
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(140 – edad ) x peso (kg)


Tabla 2 – Clasificación de la enfermedad renal crónica Depuración de creatinina (ml/min) = ——————————– x 0,85 si es mujer
72 x Cr sérica (mg)
Estadio Descripción TFG —
dl
(ml/min/1,73m2 )
Figura 1 – Ecuación de Cockroft-Gault.
Paciente con factores de riesgo > 90
1 Daño renal con TFG normal > 90
2 Daño renal con ↓leve TFG 60-89
3 Moderada ↓ TFG 30-59 TFG = 170 x Cr sérica –0,999 x Edad –0,176 x 0,762 si es mujer
4 Severa ↓ TFG 15-29
5 Fallo renal < 15 (o en
diálisis) x 1,180 si es negro x BUN –0,170 x albúmina +0,318

TFG: tasa de filtración glomerular. Figura 2 – Ecuación de Levey.


Adaptado de: National Kidney Foundation and Kidney Disease Out-
comes Quality Initiative - K/DOQI. Clinical practice guidelines for
chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification.
Cr sérica Cr sérica
American Journal Kidney Disease. 2002;39:S1-S266. TFG = 141 x min (————,1)a x max (————,1)–1,209
k k

enfermedad renal crónica y aumento a medida que la tasa de x 0,993 Edad x 1,018 si es mujer x 1,1,59 si es negro
filtración glomerular (TFG) disminuía (tabla 1)3 .
En Estados Unidos la mortalidad global fue 6,4 a 7,8 Figura 3 – Ecuación CKD-EPI. k = 0,7 si es mujer o 0,9 si es
veces mayor que la población general, y cerca del 5 al 7% hombre, y a = –0,329 para mujeres y –0,411 para hombres.
de todas las lesiones renales agudas ocurrieron durante la
hospitalización4 . Para Nash et al.5 , el 7,2% de los pacientes
durante la hospitalización experimentaron al menos un episo- o atrofia muscular y en hipotermia; generalmente es excre-
dio de insuficiencia renal, y de ellos cerca del 20% requirieron tada por secreción tubular y por vía gastrointestinal, la cual se
tratamiento permanente con diálisis. Solo el 38,6% se recu- aumenta en la disfunción renal y en edades avanzadas, encon-
peraron completamente, cerca del 20% fallecieron por causas trando en pacientes ancianos y/o con enfermedad crónica
relacionadas con su fallo renal, y en la unidad de cuidados valores normales de creatinina y tasas de filtración glomerular
intensivos este valor se elevó hasta el 60%5 . En Colombia, la disminuidas10 .
prevalencia de la enfermedad renal crónica en diálisis se incre- La evaluación de la función renal se realiza con la estima-
mentó de 44,7 pacientes por millón de habitantes en 1993 ción de la TFG a través de la depuración de creatinina, que
a 573 pacientes por millón en 2011; sus principales causas representa el volumen de plasma que el riñón puede aclarar
fueron diabetes mellitus (30%), hipertensión arterial (30%) y de creatinina en un minuto y se calcula mediante ecuaciones
glomerulonefritis (7,85%)6 . matemáticas; la ecuación de Cockroft-Gault ha sido la más
Joseph y Cohn7 publicaron que la mortalidad de los pacien- utilizada (fig. 1)11 .
tes con enfermedad renal crónica en diálisis programados a Levey et al.12 , a través del estudio de modificación de la
cirugía fue del 4% aproximadamente, y del 47% en procedi- dieta en la enfermedad renal (modification of diet in renal disease
mientos de urgencia. [MDRD]), desarrollaron otra ecuación que predice la TFG a par-
tir de la concentración sérica de creatinina (fig. 2).
Este mismo autor luego modificó la ecuación MDRD y
Evaluación de la función renal estableció la ecuación The Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration (CKD-EPI) utilizando el registro de la creatinina
The National Kidney Foundation y la Kidney Disease Outcomes
sérica, la edad, el sexo y la raza según la escala natural (fig. 3)13 .
Quality Initiative definen a la enfermedad renal crónica como
Consideramos esta última ecuación como la más precisa
el daño estructural o funcional del tejido renal que perdura
para establecer el estadio de la enfermedad y orientar la eva-
durante más de 3 meses, manifestado por anormalidades
luación del riesgo quirúrgico e intervenciones para evitar su
estructurales o funcionales, o la disminución de la TFG por
progresión.
debajo de 60 ml/kg/1,73 m2 8,9 . Una reducción menor a este
nivel representa una pérdida de más del 50% de la función
renal en un adulto y está asociado a un aumento del riesgo de Riesgo cardiovascular y enfermedad renal
progresión de la enfermedad. crónica
La TFG mide la capacidad del riñón para filtrar la sangre y
se estandarizó para el esquema de clasificación de severidad Los pacientes con enfermedad renal crónica tienen un mayor
de la enfermedad renal crónica (tabla 2)8 . riesgo de complicaciones cardiovasculares (infarto de mio-
La creatinina sérica es el marcador más utilizado en la cardio, arritmia, disfunción ventricular o muerte de origen
práctica clínica para evaluar la función renal. Sin embargo, cardiaco). Según el estudio realizado por Manjunath et al.14 ,
la concentración de creatinina en plasma representa tam- por cada 10 ml/min/1,73 m2 que desciende la TFG, se incre-
bién la función metabólica muscular y es proporcional a menta el riesgo de enfermedad coronaria en pacientes entre
su masa (generalmente más alta en hombres y en afro- 45 a 64 años (OR, 1,05; IC 95%, 1,02-1,09)14 . En el estudio Heart
descendientes). La formación de creatinina se reduce a medida Outcomes and Prevention Evaluation (HOPE) se encontró un riesgo
que se incrementa la edad, en pacientes con desnutrición elevado de muerte cardiovascular en pacientes con niveles
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riesgo independiente para complicaciones cardiovasculares


Tabla 3 – Resultados de mortalidad a 30 días y un año de
pacientes sometidos a cirugía cardiaca según la perioperatorias (infarto agudo de miocardio, eventos cerebro-
depuración de creatinina (ml/min) por ecuación vasculares, insuficiencia cardiaca y muerte)21-23 .
de Cockroft-Gault
Depuración Mortalidad a 30 días Mortalidad a 1 año
de creatinina
Evaluación clínica y ayudas diagnósticas
OR IC 95% OR IC 95%

≥ 100 1,0 – 1,0 – La cirugía urgente en pacientes con enfermedad renal crónica
80-99 1,3 1,0-1,8 1,4 1,1-1,7 se asocia con mayor morbimortalidad, y no es diferible; en
60-79 1,2 0,9-1,7 1,4 1,1-1,8 cambio, la cirugía programada se puede retrasar hasta opti-
40-59 2,2 1,6-3,2 2,2 1,7-2,8 mizar la función renal al cursar con lesión aguda e inclusive
0-39 3,7 2,3-5,8 4,6 3,3-6,4 se puede acelerar su resolución si se trata concomitantemente
Adaptado de: Lok E et al. Impact of renal insufficiency on shortand
el evento precipitante24 .
long-term outcomes after cardiac surgery. Am Heart J. 2004;148:430- Para todo tipo de cirugía (urgente o programada) la histo-
8. ria clínica debe realizarse cuidadosamente; en la emergencia,
la valoración clínica y paraclínica se limita a datos clíni-
cos simples (como signos vitales, aspecto general, signos de
séricos de creatinina entre 1,4 y 2,3 mg/dl, lo cual correspondió hipervolemia) y paraclínicos sencillos como hemograma, elec-
a una prevalencia del 11,4% vs. 6,6% hallado en los pacientes trolitos (sodio, potasio, calcio, cloro y fosforo), análisis de orina,
sanos, con un riesgo de 1,4 (IC 95%, 1,16-1,69) independiente creatinina sérica y electrocardiograma1 .
del tratamiento15 . Resultados similares fueron encontrados La historia clínica se debe dirigir a condiciones cardiacas
por Tatsuhiko et al., con un OR de 13,1 para eventos cardiacos activas (infarto agudo de miocardio activo o reciente, insufi-
mayores en pacientes con TFG < 60 ml/kg/1,73 m2 16 . ciencia cardiaca descompensada, enfermedad valvular severa
En los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos, y arritmias complicadas)1 . Se debe establecer la capacidad
una función renal disminuida se asoció con mayor morbimor- funcional preferentemente expresada en equivalentes meta-
talidad cardiaca, dependiendo de la clase funcional previa del bólicos (MET) según clasificación adoptada por la American
paciente, del estadio de su enfermedad y del tipo de cirugía. Heart Association (AHA) (tabla 4)18,25 ; en ella, los pacientes con
En un análisis prospectivo17 , durante los primeros 30 días capacidad funcional < 4 MET habitualmente requieren estu-
postoperatorios de revascularización de miembros inferiores dios adicionales para evaluar el riesgo cardiovascular.
se incrementó el riesgo de morir (OR, 1,44; IC 95%, 1,17-1,77), Basado en el principio de valoración de la severidad de la
de paro cardiaco (OR, 1,43; IC 95%, 1,09-1,88), de infarto enfermedad renal y la intensidad quirúrgica programada9 , se
de miocardio (OR, 1,68; IC 95%, 1,39-2,16) o de intubación ha sugerido lo siguiente: los pacientes con enfermedad renal
prolongada (OR, 1,57; IC 95%, 1,28-1,94) en pacientes con crónica en estadios 1-2 y capacidad funcional > 4 MET lleva-
TFG entre 30-59 ml/kg/1,73 m2 17 . Otro análisis prospectivo a dos a cirugía de riesgo bajo o intermedio no requieren estudio
corto y a largo plazo posterior a cirugía cardiaca encontró un adicional. A los pacientes renales crónicos en estadio 3, 4, 5,
incremento de la mortalidad en pacientes con TFG entre 40 o aquellos que van a cirugía de alto riesgo, se les debe aso-
y 59 ml/kg/1,73 m2 y fue notorio en pacientes con menos de ciar a su valoración inicial electrocardiograma, hemograma,
39 ml/kg/1,73 m2 (tabla 3)18 . radiografía de tórax, glucemia, nitrógeno ureico, creatinina,
Para la valoración preoperatoria del paciente cardiópata albúmina y electrolitos como sodio, potasio, cloro y calcio
que va a ser llevado a cirugía no cardiaca, existen múltiples (si tienen algún impacto en el tratamiento). Igualmente, en
índices de predicción de complicaciones cardiovasculares19,20 . pacientes con terapia de reemplazo renal que sean sometidos
Uno de los más utilizados es el índice de riesgo cardiaco revi- a cirugía de riesgo alto o intermedio se recomienda tener un
sado de Lee; sus datos, provenientes de un estudio prospectivo control de electrolitos y tiempos de coagulación después de
en 2.893 pacientes y validado en 1.492 pacientes, identificaron 2 h de la última sesión de diálisis para optimizar sus requeri-
la enfermedad renal (creatinina > 2 mg/dl) como un factor de mientos perioperatorios26 .

Tabla 4 – Estimación de requerimientos energéticos para varias actividades expresado en MET


1 MET a 4 MET ¿Se puede cuidar por sí mismo? > 4 MET ¿Sube un tramo de escaleras?
¿Come y se viste solo? ¿Camina 100 cuadras?
¿Camina plano en casa? ¿Juega tenis dobles?
¿Sube dos escalones? ¿Hace trabajos pesados en casa: mover muebles pesados?
¿Trabaja en casa: barre o lava platos? > 10 MET ¿Nada o corre rápidamente?
4 MET ¿Juega un partido de baloncesto, corre a 10 km/h largas
distancias, rema o realiza cualquier deporte
de competencia?

Adaptado de: American (Foundation/American Heart Association. 2009 Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the
ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. Journal of the American College of
Cardiology. 2009;54(22):e13-118.
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En la enfermedad renal crónica terminal el electrocardio- que el paciente esté libre de uremia e idealmente la última
grama puede mostrar cambios inespecíficos como hipertrofia sesión dialítica se realice el día previo40 . Otras estrategias para
ventricular, trastornos electrolíticos y pericarditis urémica, prevenir el sangrado perioperatorio usan agentes hemostáti-
dificultando la evaluación de enfermedad coronaria. Foley cos; la desmopresina podría acortar el sangrado, sin embargo
et al.27 , en pacientes con enfermedad renal crónica terminal, el empleo previo de eritropoyetina recombinante41 ha redu-
encontraron por ecocardiografía que el 15% tenían disfunción cido su campo de acción. La terapia dual ácido acetilsalicílico
sistólica, el 32% dilatación ventricular y el 74% hipertro- (AAS) y clopidogrel aumenta hasta el 1% el riesgo de sangrado
fia ventricular, cada una de ellas con una clara correlación vs empleo único de AAS42 ; dependiendo del riesgo de com-
con enfermedad coronaria, hipocalcemia, hiperfosfatemia o promiso hemostático durante el procedimiento quirúrgico, se
hipoalbuminemia27 . recomienda suspender el clopidogrel 5 días antes y evaluar la
Según las guías de evaluación perioperatoria de la AHA, es continuidad de AAS considerando su beneficio vs el riesgo de
una recomendación II-B realizar prueba de estrés no invasivo sangrado43 .
a pacientes con uno o más factores de riesgo y una capaci- Los efectos reno-vasculares modulados con fármacos inhi-
dad funcional < 4 MET. Para la gammagrafía con dipiridamol bidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona pueden
en pacientes con enfermedad renal crónica terminal se han estar potenciados bajo anestesia general, aumentando el
reportado múltiples especificidades y sensibilidades, por lo riesgo de pérdida de control de la presión arterial sistémica
que su valor diagnóstico es limitado; sin embargo, en com- y el tono vascular renal44 . En un estudio prospectivo de 249
binación con gammagrafía con talio aumenta su rendimiento pacientes llevados a cirugía aórtica programada se encontró
diagnóstico mostrando un valor predictivo negativo del 98%28 . una disminución del 20% de la TFG al día 7 posquirúrgico en
El ecocardiograma de estrés con dobutamina presenta mayor pacientes en tratamiento crónico con inhibidores de la enzima
sensibilidad y especificidad y parece acercarse al diagnóstico convertidora de angiotensina45 , por lo cual se recomienda su
de enfermedad coronaria en pacientes con enfermedad renal suspensión, incluidos los antagonistas de receptores de angio-
crónica; en estudios realizados en candidatos a trasplante tensina, un mínimo de 10 h antes del procedimiento y solo
renal se encontró una especificidad entre el 71 y el 95% y una reiniciarse en el posoperatorio en estado euvolémico y sin
sensibilidad entre el 37 y el 95%29–31 . El rendimiento diagnós- evidencia de lesión renal aguda46 .
tico de la perfusión miocárdica en pacientes con enfermedad La administración de fenoldopam, a diferencia de la dopa-
renal crónica terminal para enfermedad coronaria es variable, mina, sí ha demostrado reducir la mortalidad y la incidencia
con especificidades entre el 37 y el 90% y sensibilidades entre de terapia de remplazo renal, aunque le faltan datos sólidos
el 40 y el 90%32 . que lo confirmen de forma independiente47 . La utilización
de diuréticos y osmóticos como el manitol no tiene soporte
preoperatorio, y es más importante su indicación durante la
Estrategias para reducir el riesgo quirúrgico cirugía.
Múltiples estudios han demostrado el efecto de las esta-
El éxito de la prevención de complicaciones en el periopera- tinas para la morbimortalidad perioperatoria48 basado en su
torio incluye la identificación y optimización de los pacientes efecto pleiotrópico49,50 . El estudio retrospectivo Statins for Risk
en riesgo, un adecuado plan anestésico, la monitorización de Reduction in Surgery (StaRRS) encontró un efecto protector de
la función renal e intervenciones oportunas. complicaciones cardiovasculares en el subgrupo de cirugía
La euvolemia, un adecuado estado de hidratación que vascular periférica (OR, 0,52)51 .
asegure una adecuada perfusión renal y un adecuado gasto Una de las complicaciones prevenibles del paciente con
cardiaco siguen siendo las principales estrategias de protec- enfermedad renal crónica en el perioperatorio son las arrit-
ción renal para esta población33–35 . mias cardiacas y la depresión miocárdica secundarias a
Es importante evitar el uso de nefrotóxicos durante el hipercaliemia; en caso de cirugía urgente se recomienda la
perioperatorio (p. ej., aminoglucósidos, anfotericina B, aciclo- administración de gluconato de calcio e infusión de dex-
vir, ciclosporina, tracrolimus, cisplatino, antinflamatorios no trosa con insulina cristalina, además de bicarbonato de sodio,
esteroideos y medios de contraste)36,37 . y micronebulizaciones con salbutamol asociado al manejo
La nefropatía inducida por medio de contraste se produce específico de la arritmia52–54 .
en el 15% de pacientes con enfermedad renal crónica, y de ellos Por último, en el paciente con enfermedad renal crónica en
el 12% requieren hemodiálisis y hospitalizaciones prolonga- estadio terminal llevado a cirugía programada se recomienda
das; por ello, intervenciones preventivas como hidratación realizar terapia de reemplazo renal el día previo al procedi-
controlada y alcalinización de la orina toman importancia38 . miento y un estricto control dietario55 .
Un estudio con 502 pacientes comparó la administración de
bicarbonato de sodio en dextrosa versus infusión de solu-
ción salina al 0,9% antes de la exposición de contraste en Conclusiones
pacientes con TFG < 60 ml/kg/1,73 m2 y profilaxis oral con N-
acetilcisteína; en ambos grupos no se encontraron diferencias La enfermedad renal crónica es un factor de riesgo
significativas, y a pesar de las intervenciones, cerca del 10,8% independiente para complicaciones cardiovasculares y
presentaron nefropatía39 . muerte perioperatoria, convirtiéndose en un pilar de la valora-
El riesgo de hemorragia perioperatoria puede estar aumen- ción preanestésica; su correcto diagnóstico y la estadificación
tado en pacientes con enfermedad renal crónica, debido a que del riesgo de disfunción aguda posoperatoria nos permite deli-
la uremia conduce a disfunción plaquetaria; es recomendable mitar con acierto las medidas de protección renal, así como
144 r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 3;4 1(2):139–145

hallar factores de riesgo asociados que nos conduzcan a la 16. Furuhashi T, Moroi M, Joki N, Hase H, Masai H, Kunimasa T,
correcta prescripción de estudios y tratamientos adicionales. et al. The impact of chronic kidney disease as a predictor of
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artery disease. J Cardiol. 2010;55:328–36.
Financiación 17. O’Hare AM, Feinglass J, Sidawy AN, Bacchetti P, Rodriguez RA,
Daley J, et al. Impact of renal insufficiency on short-term
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revascularization: Data from the Department of Veterans
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Conflicto de intereses
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. insufficiency on short- and long-term outcomes after cardiac
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