MANUAL DE_ REHABILITACION DELA COLUMNA VERTEBRAL Craig Liebenson EDIv0! Eee ely 1a 4‘Quedan riguresamente prohibida, sin la autorizaein eserita de los titles Adel copprage, ba las eancones estableedas ela eyes, a rproduceon parcial o total de esta obra por cualquier mee proctdiniont, eorpprendidos In teprografiay el tratamiento isormaticny In tetibucin de ejemplares de alla sedate algulere préstamo publices ‘Titulo original: Rehabilitation of the spine. A procitioner's Manual 2 Waverly Ine ‘Teaduceon: Josep Padré Director de solace y rovisoe: Dr. Mario Horet Riera © Craig Liebenson atonal Pardotibo Consejo do Ciento, 245 bis, 1°1* S021 Barcelona ‘Tl. 09 929 39 11 Fax. 98 458.5033 hig pdt com small puidotrbopasdotrib com Primera ise ISBN. 84 3019-7057 DL 8200389 otoomposiine Raitor Serve, $1 Diagonal 298- 08013 Bareslona Impreso tn Espatia por A&M Gratie SL.Dedicado a mi esposa Deannie, que se ha sacrificado mucho para que este libro pudiera ver la luz del dia.m@ PREFACIO @ flo xx, todos nuestros conocimientos, recursos ¥ esfuerzos no ban resuelto el problema. Existen ciertas sospechas de que, en realidad, podemos haber empeorado las eos ‘Tenemos ahora estudios ¥ terapias que tratan eon seguridad ¥ mucha effeacia las enfermedades graves dela eolumana vertebral y los problemas neuroldgicos importantes. El problema real es el dolor no especifico 2 la zona lumbar: el sintoma corporal cotiiano que nos afeeta a la mayoria de nosotros alguna vez en nuestra vida udulta, El tratamiento médico tradicio- ral para el dolor de espalda es el reposo, basado en principios y enserianza ortopédieus, Pero hay poca ba- s¢ cientifiea para el reposo, y toda la evidencia epide- rmiologiea es que esté enfogue ha fracasado. El reposo prolongado no sélo es malo para Ia espalda, es desas- troso para los pacientes, La nutricin y la salud rus: ceulosquelética depende del movimiento y del uso. ‘Alo largo de ta década pasada ha habido una evie dencia creciente de que el mejor tratamiento para el dolor de espalda es la rehabilitacion activa. Ha Tega ido el momenta de repensar todo nuestro enfoque del E | dolor de espalda es un desastre médica del si- olor y de la incapacidad de la parte baja de la espal: dda, Debernos considerar y tratar el problema fisico de ln espalda del paciente, pers debemos tener en cuenta también eémo el individuo hace frente a) ddlor ¥ eémo afecta éste a su vida. El objetivo del euidado de la sa: lud es aliviar ef dolor tanto como sea posible, pero ¢l dolor de espalda es eon frecuencia un problema recu- rrente, y debemos ayudar también a los pacientes seguir Gon sus vidas aun en el caso de que tenga to davia algunos sintomas, Hay que felititar al Dr. Liebenson y a sus eolegas por esta presentacion del enfogue moderno de las pro- blemas de la columna vertebral. Ellos adoptan In me- Jor tase eientifien disponible, la integran a la quita- praxia, x a aplican a la practica cliniea de rutina. Es- te libro es una eontribucidn muy prictica ala revolu cidn que esta teniendo lugar ahora en el euidado 4 los pacientes con dolor en la parte baja de la espalda. Gordon Waddell Western Infirmary Glasgow, Bscociam@ PREFACIO & hereneia, Como profesién, ha sostenido tenaz- mente el valor del tratamiento manual para trastomos de estructura y flinein, especificamente el :mérito de 1a manipulacion o ajuste de aita velocidad y baja amplitud de la columna vertebral, Un examen del campo de alternativas muestra pocas otras posibi- lidades de tratamiento tan prometedoras para los trastornos asociados @ la columna vertebral. A Jo Lar~ 0 de los tiltimos aftos, estudios cientificos han justifi- «ado los descubrimientos que sostienen que se favore: ce al paciente con el enntrol del dolor y la mejora fan- ional mediante la inclusion de manipulacidn/ajuste cn el plan de tratamiento, Afultiples evidencias ¥ con: senso basados en las orientaciones desarmlladas 0 dirigidas por la RAND Corporation y los gobiernos de statios Unidos, Canada y Reino Unido, han reco- ‘mendado la manipulacion para la intolerancia a la actividad por dolor en la parte baja de Ta espalda, las piernas, e} cuello y la cabeza, Tales sintomas, ¥ sa tratamiento, han abareado un amplio espectro de iagndsticos anatomopatolégicos. Datos regionales indican que hasta un 40% de pacientes tom dolor de Ja columna vertebral en Bs tados Unidos consultan a quiropricticos para su tratamiento inicial. En consecuencia, existen opor- tunidades sin precedentes para aplicar una visi6n de liderazgo en el tratamiento conservador de estas condiciones. A pesar de los avances en nuestra eom- prensién de los usos apropiados de la manipula cidn/ajuste de Ia columna vertebral para obtenor re sultados efeetivos bajo cireunstancias controladas, la historia para el paciente y para el que facilita los cuidados sanitarios no es tan sencilla. Cada pacien: te aporta una constelacion de fctores & fa interac. L ‘2 quiropraxia moderna tiene una rica y colorida cin médico/paciente. Estos incluyen la gravedad, la duracién y el numero de episodios anteriores del trastorno; condiciones comérbidas; condieién Fisica subyacente; actitud del paciente; inffuencias eultu- rales y socioveonémicas y estatus de funcionamien- to psicosocial. Et resulta satisfactorio de Ia inter- vencién elinica dependerd del equilibrio de esto factores, de las confusas y aleatorias complicaciones ‘que apareeon durante el tratamiento y de Ia eficacia clinica del plan de tratamiento, La qooperacién multidiseiplinaria entre las dife- rentes areas de asistencia sanitaria que se ocupan de los trastornos de la columna vertebral se ha visto ace- lerada durante la ultima década, La legitima eolabo- racién eliniea, incluidas Ins sociedades en partic pacida, ha comenzade. Le integracion vertical de los servicios como *elinicas sin paredes" 0 en centros para “efeetuar la totalidad de los tratamientos” ofrece no: tables ventajas para la prostacién de asistencia sani- taria de alta calidad y eoste reducido. Naturalmente, Is terapias que tienen éxito pueden acelevarse y los tratamientos que no dan resultado pueden identifi carse con mayor rapidez mediante un esfuerzo concer- tado de equipo que centra su atencién en los resulta- dos en el paciente Conforme se ha acumulado informacién que re- fuerza e1 uso de SMT para los trastornos asocindos m Ia eolumna vertebral, se ha desarrollado un cuerpo co- lateral de evidencia que pone en cuestion el uso conti rnuado de cualquier forma de tratamiento pasivo para casos cronicos. La manipulacidn oe] ajuste es, por de- finicién, un tratamiento pasive. Es decir. una terapia fn Ia que el paciente traspasa Ia responsabilidad de su condivién a los esfuerzos del dispensador y para la ‘cual asumen una responsabilidad personal minima.1a utilizacién persistente de ewidados pasivos favore- ce la eronicidad y la dependencia del médico, Estos pacientes requieren un tratamiento diferente que mantenga los benetieios terapéutiens obtenidos a par- tir de los euidadas pasivos, a tiempo que transfieran ‘nuevamente al paciente ia responsabilidad para man tenerlos E] Dr, Liebenson, como autor de esta obra, ha st pervisado la eolaboracidn de un grupo de experts in ternacionales cuya experiencia multidiseiplinaria es 14 dedicada a la optimizacidn de los resultados en los pacientes. El enfoque que se detalla ofvece al lector tuna oportunidad de entender las aplicaciones realis- tas y préctieas dela fisiolégia patologiea y de la pato- mecinica de las lesiones. La aplieaciin de estos pr cipios equilibra ln necesidad del pacience de la actividad previa a la lesin eon Ix mayor rapides posible, otorgando asimismo tiempo suficiente para la euracién y la reconstrucesin de los tejidos. Los méto- dos dotan al dispensador de herramientas apropiadas para valorar el progteso y el avance de la recupere: cin del paciente eon razonable prontitue. E] médlico, usando las consideraciones de este tex- to, puede asi evitar Ia servil adhesion a estructuras iemporaies de iraiamionio funadas en estudios att ‘males de reparucién de tejidos, tal como proponen al unos, usando el modelo de les in para guiar la toma, de decisiones clinieas. Los estudios animales. sin nin san género de duda, son importantes fuentes de infor ‘macion sobre los mecanismos de reparacion y el tiem = po requerido para aleanzar varios niveles de fuerza fen los tefidos a partir de extensiones eontroladas y predeterminadas ve lesiones. Tras los primeros dias, sin embargo, tienen poca aplicaciin dirvetamente o Is experiencia clinica puesta que son ruras las oportn ddades de conocer el mismo detalle de lesion microses. pica de los tejidos dentro de nuestros pacientes. Para, {ener informacion sobre la respuesta del paciente, de bbemns valernos de datos elinieos que sean generaliza- bles y de medios de valoracion especificos para el pa ciente y sus cireunstancias, B} Dr. Liebenson y su amplio equipo de eolabora- ores merecen ser eloggiadus por rounir los elementos necesarios para un quitypréctico que desve concen trarse en el campo de la rehabilitaeidn. Asimisio, isin para una asistencia integrada ayudar al qui ropréctico a situarse para participar eon mayor inten= sidad en los sistemas de aplieacion de asistencia sani- taria del futuro, John J. Triano Texas Back Institute@ PROLOGO & convirtiendo rapidamente en la norma del cuida- do de ls trastornos neuromusculosqneléticas. Bl modelo de "medicina deportiva” se ha aplicado a la espalia y se le ha denominado recuperacion funcio- nal. El Manual de rehabilitaein de le eolumna verte: bral ha sido disefado para integrar los campos de la quiropraxia, de la pretica miofaseial y del ejercicio fen un enfogue coste-efectivo de Ios trastornos de la ‘column vertebral. Descubrir como pasar de las tera- pias basadas en enidados pasivos a los enfoques de ceuidados actives esti en el corazén de ln rehabilita- cin del sistema locoraotor. Pero, también es mucho mds que esto Hoy, asistencia de calidad quiere decir que a cada paciente se le ofrece el tipo de asistencia que precisa Los consejos, la manipulacidn y el ejercieio son valio- sas herramientas que este libra integra en un nuevo paradigma de asistencia, La valoracion apropiada de los resultados es parte también del enfoque moderno, Aungue earo, el equipo de valoracidn de Ia eapacidad fancional he florecido en elinicas medicolegales y ‘multidiseiplinarias en la ultima década; aqui se pre sentan enfoques alternativos de bajo eoste, Fables y validos. Ademas de la asistencia activa y de ia medi- cidn de resultados, el tercer pilur de una préctica de rehabilitacidn es la identificecion de factores psictso- «ioles que pueden predisponer a un paciente a ineaps- L a rehabilitacién del sistema locomotor se esta cidad 0 a dolor eronicn. Estos “comportamientos de la ‘enfermedad” deben ideatificarse en una fase tempra na de la asistencia para evitar la dependencia del tra- ‘amiento y la insatisfaccién det paciente Este manual tiene muchas secciones individuales ‘que eubren las téeniens hisieas de rehabilitacién. Por ejemplo, la valoracién funcional, las téenicas de resis tencia manual, los ejercicios de estabilizacion y la tedueactén del paciente se presentan enda uno con do- cenas de fotografias y figuras mostrand el *eémo” de cada técnica, Estas téenieas estén integradas a su vez en los capitulos introductorios sobre normas de cuida- dos y a patologsa funcional del sistema motor, de mo- do que pueda lograrse la aplicacién en la préctica “he res por la matiana”. El capitulo 18 ofrece protocalos que unen los diversos elementos aprendides y puede servir coms una referencia instanténea en nuestra prictica El Manual de rehabilitacion de ta eolumna verte: bral es una obra practiea para la identificacion de candidatus y soluciones de rehabilitacién. Afortuna- damente, el restablecimiento de la funecidn en el siste ma locomotor se convertira en la norma para tratar & nuestros pacientes con complejos trastornos neuro ‘uaseulosqueléticos. Craig Liebenson Los Angeles, California@ RECONOCIMIENTOS @ « tenido la buena fortuna de haber comple tado mi educacion quiropréctica introdu- ciéndome en un amplio paradigma de cui- dados que implican al sistema muscular a través del estudio con Leon Chaitow, Janet Travell y Richard Hamilton. Otros estudios con grandes new rilogos y practicantes ehecus de medicina manual, Karel Lewit y Viadimir Janda, establecieron las bases para la integracién de la rehabilitacién en Ia terapia manipulativa, Partiewlarmente, han contri buido a nuestro enfoque y a nuestro anilisis global del sistema locomotor, que capacita a los clinicos para ver como varias patologias funcionales, tales, como articulaciones rigidas, musculos apretados y suusculos débiles, forman parte de una cadena de ‘acontecimientos susceptibles de ser curados con una prescripciin especifiea de manipulacién y rehabilitacién, Otro gran maestro, Dennis Morgan, Introduja en la quiropraxia algunas de los métodos de entrenamiento mais creatives para haeee posible Ja asistencia activa en easi todos los pacientes con, dolor en la columna vertebral ‘Muchas eonversaciones con uno de los abuetos de Ta cirugia de la columna vertebral y pionero en la adopeidn, de un punto de vista funcional respeeto a los problemas de la misma, William Kirkadly-Willis, me han ayudado 2 perfilar mi visién det sistema locomotor. Asimismo, tengo una gran deuda con Joseph Howe, cuya pericia en la radiologia musculosquelética y mente extraordina- ‘iamente abierta me han aytudado a mantener mi deter- ‘minacin de fializar este proyecto. Me he visto anima do regularmente por David Simons, el infatigable ada- Tid de los sindromes de dolor miofascial. Los Angeles Callege of Chiropractic (LACC), especialmente Alan Adams, Rita Pieroe y Reed Philips, han colaborado rau cho en esta obra con su apoyo a programas en LACC, di- sefados no slo para reunir a quienes trabajan en pri- mera linea, sina también para expandir la praxis quitu- préetiea a fin de inclu la rehabilitacion, 'No habrin podido levar a cabo esta tarea sin el enorme apoyo de Nehmet Saab, bibliotecario jefe en LACC. Mis directores, Linda Napora y Laurie Forsyth, hran sido tambien una fuente regular de apnya y aliente ‘gue me ha scompaniado hasta la linea de meta,m@ COLABORADORES & GEORGE E. BECKER, M.D. Personal medico Department of Orthopaedic Surgery and Psychiatry Departamento de cirugia ortopediea y psiguiateia) California-Pacifie Medieal Center ‘San Francisco, California JEAN P. BOUCHER, Ph. D. Profesor Department of Kinnanthropology (Departamento de cinantropologis) University of Quebec at Montre: Montreal, Quehee, Canada PIFRRE-MARIE GAGEY, M.D. Presidente, Association Francaise de Posturologie Director, Institut Medical de Posturologie Paris, Fi RENE GENTAZ, M.D. Association Franeaise de Posturologie Paris, France PAUL D. HOOPER, D.C. Presidencia, Department of Principle Los Angeles College of Chiropractic Whittier, California and Practice JERRY HYMAN, D.C. Los Angeles, California GARY JACOB, D.C. Santa Manica, California VLADIMIR JANDA, M.D. ‘Jefe, Department of Rehabilitation Medicina (Departamento de medicina de rehabilitacién) Postgraduate Institute of Medicin University Hospital Srobarova, Prague, Czechoslovakia 1H, KIRKALDY-WILLIS, MD. rofessor (Profesor emérito) Orthopaedie Department (Departamento de ortopedia) Royal University Hospital University of Saskatehewan Saskatoon, Saskatachowan, Canada WILLIAN KAREL LEWIT, MUDr. Neurological Clinic Medical Faculty Chasles University Prague-Vinohrady, Czech Republic CRAIG LIEBENSON, D.C. Los Angeles, California LEONARD N. MATHESON, Ph.D. Ditector Employment and Rehabilitation Institute of Californi Santa Ana, California ROBIN MCKENZIE, F.NZSP., Dal The McKenzie Institute Intemational Waikanae, New ZealandVERT MOONEY, M.D. Medicat Director, UCSD Spine and Joint Conditioning Center Professor of Orthopaedte Surgery University of California, San Diego San Diego, California JEFF OSLANCE, D. San Diego, Californin M. VAVROVA, P-T. Prague, Czech Republic LUDMILA F. VASILYEVA, M.D. Associate Professor (Profesor adjunto} ‘The Novokuznetsk Advanced Doctor's Training, Institute ‘The Department of Conventional Medicine Novokuznetsk, Russia HOWARD VERNON, D.C, F.C.CS. Associate Dean (Decano adjanto) Director of the Center for the Estudy of Spinal Health Canadian Memorial Chiropractic ‘Toronto, Ontario, Canada, ROBERT G. WATKINS, MLD. Kerlan, Jobe Orthopaedie Clinie Inglewood, CaliforniamiNDICE @ Seccisn I. Prineipios bésicos 1. Orientaciones para el tratamiento efectivo y econémico del dolor de la columna vertebral CRAIG LIEBENSON 2. Integracién de la rehabilitacién en la praxis quiropraxia (mezelando la asistencia activa y pasiva) CRAIG LIEBENSON 8. Ciencia del entrenamiento y del ejereicio. JEAN P, BOUCHER Seccién IL. Bvaluacién de la funcién musculosquelétion 4. Cuestionarios de dalor e incapacidad en la rehal HOWARD VERNON 5. Valoracién de resaltados en la préietica en pequenios centros privados CRAIG LIEBENSON y JEFF OSLANCE 6. Evaluacién del desequilibrio muscular. VLADIMIR JANDA 17. Diagnéstico de la disfuncién muscular mediante inspeceién, LUDMILA F. VASILYEVA y KAREL LEWIT 8, Evaluacidn de la elevacion LEONARD N. MATHES tacién quiroprictica Secoidn I. Eetueweiin det Back school ‘escuela de espalda) PAUL D. HOOPER 10, Educacién del paciente CRAIG LIEBENSON y JEFF OSLANCE Apéndice 10.1 Camo cuidar de nuestra espalda y de nuestro cuello:seeeisn dirigicla al paciente iow IV, Reabilitaciin funcional de Ia manipulacién en la rehabilitacién de la columna vertebral LEWIT 12, Terapias vertebrales basadas en las respuestas a la carga GARY JACOB y ROBIN MeKENZIE, 13, Técnicas de resistencia manual y autoestiramientos para mejorar lidad y la movilidad CRAIG Ll 18 at 69 191 207 2x8tebral LM, Programa de ejercicios de estabilizacién de la cohemna v JERRY HYMAN y CRAIG LIEBENSON Apenilice 11 Reiacién dle ejereiios de reeonocimionto 15, Estimulacién motora sensorial. VLADIMIR JANDA y MARIE VAVROVA 16, Trastornos posturales del eje PIBRRE-MARIE GAGEY y RENE 17, Lesi6n lumbar en el deportista ROBERT G, WATKINS, 18, Protocolos de rehabilitacién activa AIG LIEBENSON Sevctin V. Aspeetos psicosoeiales y soetopoliticos de la rehabilitacién 19, Factores psicosociales en el dolor crénico. GEORGE B. BECKER 20. Interacciin paciento-médico, WILLTAM H. KIRKALDY-WILLIS. 21. Lugar de los cuidados activos en la prevencién de la ineapacidad VERT MOONEY 63 sa 397 409 125 487 505 513SECCION | PRINCIPIOS BASICOSCAPITULO 1 Orientaciones para el tratamiento efective y econdmico del dolor de la columna vertebral Craig Liebenson DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. ERRONEO DEL PROBLEMA problema del dolor lumbar ha sido tratado ert: te en gran escala. Desde la preseripcién cexcesiva de reposo en cama hasta el empleo también excesivo de las interveneiones quiringicas y de téeni- cas de imagen avanzadas, los castes asoviados con el Acior lumbar se han desburdudo, El gobierno de EE.UU, ha promulgado orientariones federales sobre 1 dolor lumbar a fin de mejorar Ia calidad de) medela de asistencia,* Alentar al paciente, la modifieacin de Ja actividad, 1a manipulacién, los medieamentns sin necesidad de receta médica y el ejercicio fueron reco mendados como los elementos clave de tal modelo, E xiste cada vez una mayor evidencia de que el Epidemiologia Entre un 60 y un 80% de la poblacién general suffe dolor lumbar en algiin momento de su vida." La vorfa de estos individuos se recaperan antes de trans curridas 6 sereanas, pero entre un 5 y un 15% no res ponden al tratamiento y tienen una ineapecidad cont ‘nuada’ (Figura 11). Le minoria de pavientes que no se reeaperan antes de transcurtidos 3 meses supone entre el 75 y el 90% de los gastos totales asocindos este problema de asistencia sanitaria,” que supera Ins 60.000 millones de délaves al ano en Estados Uni dos." BI 7.4% de Wes pacientes que dejan de trabaiar 2s suponen ef 75.6% de caste ital ura 1.2), La mayoria de estos castes (605%) som atri- buibles a indemnizaciones, con sélo un 40% asociados al tratamiento!” (Tabla 1.1) Entre aquellos pacientes euy0s sintomas se solu cionan, las reeaidas son frecuentes, En allgunos est. dios, los indices de recaida fueron tan sélo de entre el 22y el 36%."” Berguist-Ullman y Larsson descabrie- ron que e] 624 de los pacientes von dolor aguda de es- palda sufrieron al menos una recafda durante 1 afte de seguimiento.” Un estudio de larga duracién revelé que el 45% de los pacientes tuvieron al menos uns re- caida significativa antes de transcurridos 4 ats indice de ineidencia, el enste dela eronicidad y de Ia ineapacidsd, vel elevado indice de recaida se suman ‘un problema de proporciones epskimiees. En su arti culo ganador del premio Volvo, Waddell afirinabst: “B) tratamiento médico conveneional para el dolar lumbar hha fracasado, ¥ el papel de la medicina en la presente epidemia debe ser examinadn eritieamentes La eau- sa de esta epidemia se halla en un cierto nimevo de factores, En la table 1.2 se presentan las razones del fracaso de este tratamiento ¢ pntencistes sabciones, Enfasis excesivo en un diagnéstico estructural Tres el descubrimiento de Mister y Barr de que la compresion de la vaiz de wn nervio por un diseo hernia. do puede producir citica, la profesion médica hacreido firmemente en la base anatomo-patolégiea del dolor de cespalda y de las piernas.*~ La evidencia estructural de ‘una hernia diseal esta presente en mas del 90% de pa Lamentablenga incluso al usar téenieas de imagen tan avanzadas como Ja mielogratia, el examen mediante tomograffa compu- tarizada (TC) 0 las imagenes de resonancia magnética, Jos mismos descubrimientos positives estan presentes centre el 25 yel 50% de los individuos normales, asinto- rmatiens.” "Asi, los eximenes con imigenes tienen una alta sensibilidad (pocos negativos fulsos) pero una haja ‘especifcidad (elevado indice de positivos falsos) para la identificacion de problemas diseales, Incluso cuando el diagndstico de hernia discal es apropiado, dicho cambio patoldgico tiende a resolverse sin intervencién quirsr- tra, Bush y ols. informaron: «Una elevada proporeidn de hernias diseales intervertebrales tienen el potencial do resalverse espuntineamente, Inclusa silos pacientes tienen notablemente reducida la capacidad de levantar la pierna recta, sefiales neuroldgicas positivas, y una sustancial herniacién discal (en contraposicién a una protuberancia), existe el potencial de que se produzca tina recuperacidn natural, no constituyendo la resol cin de la herniacisn diseat intervertebral la razén me- nos importante Otros cambios patolégieos estructurales han sido cansiderados en exceso como causas del dolor de es palda, Poca correlacién existe entre las sofales radio. logieas de degeneracion y jos sintomas elimicos.~-" Na- chemson dijo: -Incluso adhiriéndose a criterios estric- tamente radiograficas, Ia “degeneracién diseal” se de- ‘muestra con igual incidencia en sujetos con o sin do- lor.” En un estudio de cadiveres, Videman y cols. no hhallaron corvelacién entre deseubrimientos patolégi- cos estructurales y una historia de dotor en la parte baja de la espalda.” La espondilolistesis es una excep- cidn; los pacientes con esta anormalidad tienen una, ‘mayor incideneia de episodios de dolor lumbar." La inestabilidad segmentaria y la reabsoreién diseal ais Jada son otros diagnésticos que no pueden validarse como factores causantes de dolor lumbar.” Existe una interesante situacin con respecto a dos diagndsticos populares: los sindromes de faceta y sa- croiliaco. Aunque se sabe que estas estructuras son sensibles al dolor, es notoriamente difiell eonfirmar el diagnéstico de cualquiera de las condiciones." Schwarzer y cls. usaron una combinacion de examen y de bloqueds articulares de la apis eigomatica jun: to con procedimientos t{picos de reconocimiento (por ejemplo, extensién con rotaciin) y no pusdieron dleter- minar ninguna eorrelacién entre la respuesta de in- -yeecién con un solo conjunto de caracteristicas elinicas ‘historia o examen).” Por el contrario, un estudio que inelufa a pacientes con dolor erdnieo en el mismo que hhabian sufride una lesién en el euello causada por al- una sacudida brusea revelé que bloquieos anestésiens dlobles podian identificar articulaciones delerosas en- tre el 40 y ol 68% de los pacientes." En otro estudio D2 a4 eT eo DURACION DE LA AUSENCIA DEL TRAMAIO ccs FIGURA 11. Probabidades de gue ‘ogrntn aun emplen activa medida quel nsenia dt tro summer. Quober, 16] (de Spitzer WO, Le Blane FE, Dopis fal Scientific approach othe assessment and management of ftir retated spinal dlaorders A monograph fr linsan Report ofthe Qunbee Task Forse om Spine! Disorders Sn 12 (Suppl 7:81, 1987) rabajadore esa voRcENTAIE r9| fy 20 rok fe ." Segdin Merskey, «Slater y Glithero® demos traron que el 60% de los pacientes diagnosticados por rneurélogos distinguidos como afectados te histeria sx fiyan de, o desarrollaron, enfermedades fisieas asoeia das que podian ser las responsables de sus sinto- mas...” Merskey prosigue hasta concluir que la ma- yyoria de sindromes de dolor regional no son de origen pieagénico y que con frecuencia se les clasifia erm reamente como tales."° Esto n0 quiere decir que el comportamiento del olor no acompafia a la sensacién de dolar. Dworkin dice: *Por iltimo, no hay ineansecuencia en la acep- tacion de La posibilidad de que los pacientes eon do. Jor erdnica experimentan inqaietud en forma de de presién, angustia y multiples sintomas fisicos no cespecificos, sin tener que reeurrir al diagnéstico 0 clasifieacidn de su condicién de dolor como psicogé- neo." El comportamiento de dolor es comin y debe seorganizarse y eeacurse, Aunque se halla directamente ‘asociado con el estinulo del dolor, la nocicepeién y la lesion de tejidos, el dolor agudo es atribuible sélo fen parte a hechos fisieos."*® Bl comportamiento de enfermedades crénieas y la incapacidad tienen re- n solo partial con fafheneias noviceptivas." El comportamiento de enfermedades psicosociales, incluidas la dopresion, la inactividad y la evitacionde! dolor es 1a norma en los pacientes con dolor eré- Puesto debe supnerse que existe un trastorno funcional, El dolor en el sistema locomotor debe considerarse como una sefial de funcién deteriorada. El dolor de espalda 1a especifica o idiopstico lo mis probable es que tenga relacién con un disfuncién muscular 0 articular, eon Ja resultante iritacién de tejido blando y generaciOn ‘de dolor. Los tratamientos diseniados para estados de lesion o para lesiones discales fallan inevitablemente, causando, por tanto, depresién, desesperaciim y com- portamiento de enfermo El comportamiento anormal de enfermo fue def ido por Pilowsky” como una respuesta inapropia @a ode mala adapiacion a un trastorno fisica (Tabla 1.8), Esta situacién tiene lugar tipicamente euando ro puede identificarse ninguna causa argénica para cl dolor de espalda de vn paciente. La vision que te nia Descartes del dolor como una sefial de aviso de tun dato iaminente ha dado lugar al conseje de “de- ja que el dolor sea tu guia’. que es util en situacio- ‘nes agudas cuando predominan faetores nocicepti- vos. En casos erdnicus, sin embargo, hay que alen- tar el comportamiento para que se coneertre en la reaetivacién funcional y no en evitar el dolor. De he- cho, es necesario que los pacientes con dolar ersinics se concentren en inerementar sus actividades en lu- gar de en su dolor. ue la mavoria de los pacientes no tienen uetural diagmosticable de sus sintomas, ASISTENCIA DE CALIDAD: ESTRATEGIAS DE CONTENCION DEL GASTO PARA TRATAR EL DOLOR DE LA COLUMNA VERTEBRAL Fearstein” ha modelado Ia relacién de la rehabil {avidn con la valoracién y el cuidado mullidiseiplinario del estatus médica (museulosqueletico, interno, new- roldgieo), eon las eapacidudes fisicas (capacidad fun: ional, capacidad de trabajo), con las exigencias del trabajo (biomecsnicas, psicnsociales) y con los recur: 08 psicosociales/comportamentales (habilidades para resistr, satisfacciin en el trabajo, situacién familian Un enfoque de asistencia de calidad comienta.con Ja prevencion primaria y el tratamiento agresivo de cualquier episodio de dolor agudo, En este aspecto, 1a manipalaciin es una ahorradora de costes demostra a. La excesiva utilizacién de téenieas de imagen ca ras pura hacer un diagnéstieo estructural debe evitar se.!® Deben mantenerse eriteries estrictos para 1a preseripeidn de reposo en cama 0 ciragia, Tras estu- siones diseales ope diar a un grapo de pacientes con cor ean | Sindome de magaifeacin dei enfermedad | cComporeaienta do eviteion de lor i | taquitad piace Catartrofiento mo stra | ansedad | fs pare hacer frente a las rables, Bush y cols, comentaron que sinclaso silos pa- cientos tienen reducciones notables en la elevacién de la pierna recta, cefales neurchigicas positivas y una ssustaneial herniacion discal intervertebral (en contra- posicion a una protuberancia). sel dolor puede con- trolarse, se puede dejar que la naturaleza siga su cur: 0 cot! Ia resolueién paccial » completa del factor me- ‘Alos pacientes con dolor subagdo se les debe edu car sobre la naturaleza henigna del dclor yl peligros del desacondicionamiento, y hay que alentarlos en cuanto a los heneficios y a la seyuridad de volverse més activos. Las programas de restauracién funcional que se concentran en In euantificacién de deficit fan cionales,eiercicio, edueacién e intervencién psicalogi- ca han demostrado tener lito con quienes sufren do lor erénico ineapacitante en la zona lumbar o con pa cientes con dolor recurrente (Tabla 1.4) Prevencién primaria Puesta que los pacientes que padecen dolor de est a por primera vez es probable que sufran recurren: cias, la prevenciin primaria con éxito sera de gr valor en Ia reduccién de este trastorno epidérico, Lamentablemente, poca literatura cientifica se ocu- pa de este tema. Quienes efectian levantamnientos de pesos repetidamente o tienen ocupaciones en las, que estiin sentados durante periodos prolongades pueden carrer un riesgo mas alto, pero pocos esti: dios han evaluado si el tratamiento puede reducir estas riesgos. Dos de los mejores estudios realizadas hasta Ia fecha afectan a enfermeras y a ayudantes de enfermeras.” Gundewell y cols, demostraron que los ejercicios pueden impartir un beneficio pre- ventivo, y Videman y eols. demastraron que el en: trenamiento técnica puede reducir el niimero de le siones futuras.” El entzenamiento téenico, las mo: dificaciones ergonémicas y la mejora del estado fii: a son medios probables de prevenit la aparicién por primera ¥ez de dolor de espaldaLoe Comer eee bee rr cd cs | Preveneionprimaria | caida onservedores primrio pra epi Recuperain funcional secundaria pa cscs subapdee¥ | Recipereconfndona multi Atencién conservodora primaria Un programa proactivo de control d dad trata agresivamente los episodios agudos de dolor con euidados eonservadores. El informe Quebee deca aba que «las estrategias de asistencia deben dirigirse ala maximizacién del niimero de trabajadores que re resen al trabajo antes de teanseurrido on mes y a la ‘minimizacidn del ndmero cay trastorno dt ia calum: ra vertebral les mantiene ociosos durante més de 6 meses.” La mayor parte de los médigos de mentali- {dad tradicional ignoran todavia los peligros del repaso Son demasiado pasi en eama y de la inmovilizacién ra el tra tamiento activo y quizds agresivo, Pero, si se supone Licitamente que la-vasta mayoria de pacientes se re- speran del dolor de espalda tanto si son tratados co- ‘m0 si no, entonees puede perderse la oportunidad». [ia historia natural del dolor lumbar se eneamina ha- cia la resalucién en el 80% de los pacientes antes de tvanseurridas 6 semanas, Sin embargo, el 20% que son resistentes.a esta generalmente favorable historia natural tienen un 50% de posibitidades de quedar in- \dos permanentemente si sus sintomas persis. 6 meses Figura 13) ten duran Linton y cols demostraron que un tratamiento agresivo temprana ledueacién del paciente, ensenan. za de ejereicins, isioterapia) era superior a los enfo. ques de tratamiento tradicional (reposo y analgésicos sin fisioterapia durante 3 meses), -la Intervencidn Ae tiva Temprana administrada adecuadamente puede, por tanto, redurir el tiempo de baja por enfermedad ¥ brevenir los problemas erénicos, ahorrando asi const derables recursos estudio particularmente staca en cuanto a que el riesgo de desassollar dolor 1 grap de Inter erdinico era ocho veces inferior en veneion Activa Temprana que en el grupo tradicional Muchos médieas que atienden situaciones de asisten- «ia controlada coneluyen erréneamente que la asisten- ‘ alda debe minim incon independencia, i los ue padecon door te PROBARILIOAD DE VOLVER A TRABAJAR TIEMPO AUSENTE DEL- TRABAJO meses) 96nd dolor tuna spinal disorders. En Mayer Contemporary Camcarenive Ca Fomoyer JW: Money V, Gat Phinfol Spina Biss, Philadel LA TERAPIA MANIPULATIVA DA COMO. RESULTADO MENOS INCAPACIDAD Y UNA. [MAYOR SATISFACCION DEL PACIENTE stablecido claramente La terapia manipulativa ha sucfectividad respecto alos eostesen pacientes ean do- Jor armbar agudo y subaguda."™" Jara y cols, deseu brieron, al eomparar el tratamiento medic con el qui ropractco para diagnostios idéntios, que vel eoste porasistencia era significativamente superior para las demandas médicas y los evstes de compensacidn eran 10 veees inferiores para las demandas quivopraxias Los autores de tn reeiente mota-anzilisis examinaron festudios que comparaban la manipulacion de 1a eo- Jumna vertebral com otros tratamientos eanservadores wgudo y hallaron indices de recu: fen aquellos indi para el dolor lumbar peracién significativamente mejore viduos tratados on manipulaeién.” De hecho, conclu yeron que la terapia manipulativa ha mostrado ua in dice de recuperacién mejor en un 34% en el limite de las 3 semanas que otras torapiag conservadoras.® La satisfaceién del paciente es un aspecto de im ra redueit la ineapacidad y los cos 0, La quitopraxia (que ofrece mis de jam. vert tancia eric tes de tratamiet uun 90% de las manipolaciones de la bral) ha mostrado niveles mas altos de satisfaccién del paciente que las visitas del médica de eabecera pars el dolar de espalda."™ Este nivel de satisfaecién puede sor atribuible en parte a las completas explicacione:ddan a sus pacientes en cuanto a que los quiroprétic ‘faceta, miofascial, dis la naturaleza de sus sintoma Shekelle observ que Ia nel de expertos de Rand pat Jamna vertebral incluyen unas [2 manipulaciones lo largo de un periodo de I mes.” Cierios estudios fueron exeluidos del meta andlisis como el de Meade, ya que incluyen otras terapias, los efectos de las euales no pueden separarse de los de Ja manipulacién ** Bl es ttdio de Meade y cols. fue el de unos pooos elesidos que sugirieron que la manipulacién era beneficiosa para el dolor lumbar erénico.” Triano y cols, informa: ron recientemente que, en pacientes con dolar Iumbar durante més de 7 semanas, un promedio de 10.5 tra- tamientos con manipulacién quiropraxia mejoraron la funciGn y redujeron significativamente el dolor.” Er- hard y Delitto demostraron que pacientes que reciben uuperaron a aquellos que s6 recomendaciones del pe la manipulacion de la co manipulacién y ejercit Io recibieron ejereicio.” ELRETORNO TEMPRANO ‘AL TRABAJO ES UNA CLAVE La asistencia agresiva es la que proporeiona las mejores posibilidades para volver pronto al trabajo, Los trabajadores incapacitados pueden adquirir fi cilmente neurosis de litigacién. Ravorecer el reposo fen cama y la inactividad prolongada solo logra in- erementar Ins posibilidades de ineapacidad prolon- gada. Los tratamientos que movilizan al paciente & ‘ntentan que pueda volver pronto al trabajo son ven- tajosos, La comunicacién entre el médico y el jefe de personal es esencial porque pueden ser necesarias ciertas modificaciones lavorales para procurar la se- guridad del trabajador al volver al trabajo. Deyo y Nuestros datos refuerzan una reciente hacia 1a movilizacion temprana el pronto re- ‘asociadas dijeron: tendenci de los pacientes con dolor de espalda reso al trabajo puede ayudar a prevenir In emer encia de sindromes de dolor erdnico de espalda sus enormes costes humanos y monetarios Baril y Frymayer también dijeron: «Parece que las personas que pueden volver al trabajo durante la fa se aguda de un episodio de dolor lumbar o aquellas ‘ue regresan al trabajo aunque el dolor no haya de saparecido al eabo de vn periodo de reposo es poco probable qve queden incapacitadas... mantener a la gente trabajando es una terapin muy efectiva. Waddell declare sucintamente que: «El alejamivnto prolongado del trabajo en si mismo hace que la recu peracidn y el retorne al mismo sea progresivamente menos probable Recuperacién funcional secundaria La asistencia pasiva prolongada en un intento de aliviar el suftimiento de los pacientes con dolor en la espalda puede provocar dependencia en los mismos, idas de una lesion, esta asistencia es ante, euando no se encuentran sei En las fases ag les quimicas de inflamacién, se requiere un tipo de encia mas aetiva y con mayor participacion det pa ciente. Oland y Tveiten dijeran: »..deben emplearse re ‘cursos de los servicios sanitarios en Ia fase subaguda para intensificar e! diagnéstico, el tratamiento y la re- haabilitacion y para informar al publico del curso benig. no y autolimitador del dolor hambar y del efecto posits vo del entrenamiento fisico Los euidados de recuperacidn funcional secundaria que se centran en objetivos funcionales especifieas y la teducacién del paciente debon ser la forma de cuidado para los pacientes coa dolor subagudo a reeurrente. La rehabilitacién global inclaye prucbas de capacidad funcional, entrenamiento fisico, educaeida sobre bio- ‘mecdinica y ergonémica, eidentifieacién de predictores psicosociales de incapacidad (Tabla 1.5) EVALUACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL La reactivacién funcional requiere la valoracién del estado funcional del sistema motor del paciente, La evaluacién de la postiura y del movimiento o de la fiancion estatica 0 dindmica es esencial y debe incluir Ja valoraciin de la movilidad articular, la fserra mus cular, la coordinacién, la eaparidad de resistencia y la flexibilidad. El andlisis postural y las téenicas de tra- bajo ode actividad deben evaluarse también, Una evaluaciin abjetiva de Ia eapacided funcional puede levarse a cabo ecomémicamente, ayudando al médico a entender exactamente qué areas necesitan mejora, Muchas de las pruebas funcionales facilitan ‘también mediciones ideales de valoracién de los rest: tados, que dan al paciente Ia posibilidad de volver a contemplar visualmente Ja linea baisiea de su capaci dad funcional y le permiten ver su progreso allo largo dol tiempo. Es crucial también para la eomunicacion, EZ comes io aan] uci del eapacidad Fanconal | Rehabltacion del sstome mat in dal paciente tificscn de factores poicosoiales (predictares de | ‘capacide)| 2: con pagadores de seguros # terceras personas o para la documentacién en casos medicolegales. Los exsimenes de“baja tecnologia” han demustrado st flabilidad." Di chas pruebas tienen mejor correlacin con ia ineapaci dad que los exsimenes dinamétricos." El empleo exce- vo de pruchas técnicamente avanzadas puede cond ira un ineremento de los #88105, y por consiguiente ta les metodos dehen usaese tinieamente euando sea ne- ASISTENCIA ACTIVA CONTRA ASISTENCIA PASIVA En un estudio comparativo de fisioterapia pasiva contra rehabilitacion, Mitchell y Carmen descubrie- ron gue sel ejerciio active para proporcionar movi dad, fortalecimiento muscular y eondicionamiento pa- tel trabajo ha moctrado resultados superiores... se hhan realizado sustanciales ahorros en el numero de dias de ausencia al trabajo y en la cantidad de dolares, sgastados en indemnizaciones. Hubo un incremento inicial en los costes de la asistencia sanitaria resul- tanto de In intensidad del tratamiento, pera estos cos- tes fueron mas que compensados por los ahorros en el, coste de salarios perdidos..” Lindstrom y cols. eompa- raron un grupo de pacientes ératados com ejercicios y feducacién con un grupo de control que recihieron un tratamiento mas tradicional, Documentaron un retor- noal trabajo mas tempranoy una reduocin de las r= cafdas en el grupo de rehabilitaci La idea de que el ejereicio activo puede ser perjudi- cial en un individuo con dolor de espalda es incorrecta. El ejereicio guiado por un especialista en rehabilita- cién adecuadamente adiestrado es el programa dpti- ‘mo de tratamiento para la poblacién con dalor suba- gudo, Una clave es hacer ejerciio hasta un nivel pre- establecido en lugar de hasta un limite de dolor.*" Wacidell declar6: «No hay evidencia de que la activi- dad sea perjudicial y, contrariamente a la ereenca eo- rin, ni siquiera agrava necesariamente el dolore.” Saal y Saal trataron a un grupo de pacientes que teni- an dolor en la espalda y en las piernas y que fueron mandados a cirugia. Conctuyeron: «Todos los pacien- tes habian sido sometidas a un programa de rehabili- tacidn fisica agresiva consistente en back school ‘es: ucla de espaldal y entrenamienta con ejercicios dees tabilizacion... indice de regreso al trabajo del 92%». La rehabilitacién activa es esencial para todos los pa- ciontes, incluidos aquellos para los que la cirugia se est considerando. Asimismo, Saal y Saal djjeron que ol fracaso del tratamiento pasivo no quirdrgico no jus ica Suficientemente la decisin de operar.” En un notable estudia que se ocupaba del trata- imiento de pacientes con dolor agudo de espalda sin complicaciones, Faas y cols. informaron que el ejer cicto no era mejor que los euidados usuales por in me: dico de medicina general.” Una eritiea obvia de este estudio es que los ejercicins fueron dados sobre una base “yenérica” en lugar de adecuarlos a las necesida dos de eada paciente. Esta investigacién puede con- trastarse con otros ocho estudios controlados, Ins eua- Jes mostraron heneficios sustanciales derivados del tjercicio que duraron desde un minimo de 6 meses hasta 2 aftos.""*"" En un estudio bien eontrolada que trataba del ejercicio en pacientes de cirugia de espal- la fracasada, Timm descubrié que los ejercicins de “baja tecnologia” (estabilizacién y MeKenzie) aportan rmayores beneficias que Tos ejercicios de “alta tecnolo: sia” (Cybex). ‘Mooney dijo: El reposo prolongado y las modatida- des de fisioterapia pasiva ya no tienen lugar en el tra- tamiento del problema erdnico- Segsin Warde, el tema principal de los cuidados debe pasar del reposo a la rehabilitacin y ala restauracién de fa funcisne." EDUCACION DEL PACIENTE PARA LA PREVENCION DE LA INCAPACIDAD La educacién del paciente, especialmente en euan: toal adiestramiento téenico y la ergonomia, asi como ‘en métodos de autocuidado, ha demostrado ser prome- tedora en la reduceién de costes asociados con el dolor lumbar ineapacitante.""" Berquist-Ullman y Larsson demostraron que, cuando eran comparados con un ‘grupo de control, los pacientes condolor lumbar agudo {que recibieron una hack schoo! de 4 horas valvieron al trabajo antes y tuvieron menos recurrencias al ano si niente.” Un estudio reciente coneluys: «Las diferen- Cias entre los participantes en back school y un grupo do comparacién indicaron un némero significativa- mente menor de lesiones entre los participantes en ‘back school en el period de 6 moses posterior a la in: tervencidns." Los participantes tuvieron Ia mitad de rreeaidas que los no partieipantes. También mostraron redceiones significativas en los costes par pérdida de tiempo de trabajo. Aunque estos resultados son im- presionantes, algunos estudios han cuestionado los re ssultados a largo plazo de las back schools." IDENTIFICACION DE FACTORES PSICOSOCIALES IPREDICTORES DE INCAPACIDAD) Es responsabilidad del especialista en rehabilita cion estar alerta frente a las primeras sefiales de un paciente propenso a la incapacidad. Seguin Feymoyer, -siun paciente es identificado pronto en el curso de andio de dolor lumbar como pertensciente a un gro: po de alte riesgo de incapacidad, los esfuerzds rehab pueden tener mas éxito Iitadores agresivas tempran xr mas efeetivos en cuanto 2 costes que permitir ‘de inca {que el paciente pase por tn periodo mas lar pacidad, con sus resultantes eomsecuencias econimi: cas, sociales y médias». a de la eronicidad o “recuperaciin pos tergada’ se produce exando la ineapacidad es despro- porcionada respecto al deteriora’ Muchos investiga ores creen que las caracteristicas psicoldgicas pue- den ser més importantes que las biomecénicas, Frymoyer dijo: «Hay una creeiente evidencia en el campo general de la incapacidad, y especificamente de la ineapacidad’ lumbar, de que um perfil propenso ala ise para pronos- ineapacidad puede identificarse y us ticur una ineapacidad potencial antes de que la condi ign se haga verdaderamente erica." La insatisfac ci gon el trabajo es uno de los Gnicos predietores pro- ados de dolor de espalda incapacitante."* Seguin Cats-Baril y Frymoyer, otros predictores de ineapa- cidad lumbar son el estatus de trabajo y la satisfaccién con el mismo, la lesién considerada como compensa- ble, hospitalizaciones pasadas y el nivel edueativo del paciente. Estodins recientes indiean que puede ser posible identificar a pacientes con dolor agudo de espalda eon predisposiciones psicoldgieas « convertirse en incaps. itadoe erdnicos.""" En el Minnesota Multiphasie Persorality Inventory (MMP1), las respuestas que in- dicaban un inerementado catastrofismo como estrate- gia para hacer frente al dolor, asf come la inquietud femacional, parecen ser prometedores discriminado: res." = La depresion, la angustia, la hipocondria y Ia historia van asociadas con tun mal resultado quirurgi- ¢0.%" El modelo "biopsicosoxial!” ha sido propuesto por Waddell para tratar el problema de la inespacidad at Tabla 1.6) pacientes con dolor Recuperacién funcional mulidisciplinaria terciaria El tratamiento tereiario del paciente ineapacitado cerénico con reeuperacion fiancional multidiseiplinaria hha demostrado su efectividad en cuanta a costes. Una combinaeién de evaluacion téenicamente avanzada de Ja eapacidad funcional, ejercicios ¢ intervencisn psieo social es esencial para el exito del programa, Con wn enfoque de Ia restauracién funcional, Mayer y cols permitieron que el S7% de personas ineapacitadas cr6- scamente volvieran al trabajo, en contraste con sélo 1 41% de un grupo de comparacién."” Hazard y cols. 1e el 81% del grupo de tratamiento re TABLA 1.6. Ce eee ee) oes | Recuporar a fein | Ravorecor ol regres al eabajo Reducirel door Disminu ln vied | Retire comportamieato anarmat de enfermedad i resarén al trabajo, en comparacién con sélo el 215 diol grupo de cursral Cuando Sachs cols, usaton una, inlervencién menos psicol6giea, el 72% regresaron al trabajo, en comparacin con el 38% del grupo de tee. trol. Este enfoque five menos enstoso que el ssado por Mayer o Hazard y cols." Oland y Tveiten ensayaron tun programa modificado en Europa, pero tavieron di ficultades para abtener resultados similares.” Alaran- ta y cols. compararon un programa de recuperacion Sunsional multidiseiplinario eon un enfaque de sis tencia primordialmente pasiva, y documentaron una. mejoria de Ia funcion, del dolor y de los niveles de in ‘capacidad.'* En contraste con la mayoria de enfoques multidiseiplinarias, su enfoque supuso la utilizacién de mediciones de eapacidad funcional de bajo coste y “reducida tecnologia’. La recuperacidn funcional multidiseiplinaria inelu- _ve los componentes descritos en la tabla 1.7. CONCLUSION Con orientaciones basadas en el consen ggiendo como In mejor oportunidad para reducir los costes asociados eon el diagnostica y el tratamiento del dolor lumbar, nos ineumbe a nasotros ser eonscientes de Ia direceisn hacia la que nos levan los nuevos des: s, La asistencia de calidad producira una atistaccien del paciente y una reduccidn de los costes. Tanto la manipulacién coma el ejercicio pare en tener valor si nuestras ereencias estan basadas ea, Ja literatura cientifiea. Esperemos que futuros estu dios aclaren qué pacientes respanden mejor a qué tipo de asistencia y cuales son las oportunidades apropia: das para pasar de los cuidados pasivos a los actives Roraes Pee eee ay Eraluncigncvantiftbe de a capacdadfineonal | Reaconiconanient ico del estan dai deterorado | Endurecimiento para el trabajo Cd dea nenpaldad de! compertamsento | | Valoraesén continue do resultadoe wean entero objet