Está en la página 1de 55

“REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL EN TRASTORNOS

MENTALES CRÓNICOS”
CURSO 2017/2018

Sara Roldán Carral

TEMA 1. CONCEPTO DE CRONICIDAD Y CARACTERÍSTICAS DEL


DETERIORO DE LOS ENFERMOS MENTALES CRÓNICOS

Hay múltiples definiciones para el concepto de Rehabilitación Psicosocial:


1. Facilitar a la persona con dificultades derivadas de un trastorno mental severo la utilización
de sus capacidades en el mejor contexto social posible.
2. Conjunto de estrategias de intervención psicosociales y sociales que complementan las
intervenciones farmacológicas y de manejo de los síntomas. Se orienta fundamentalmente a
la mejora del funcionamiento personal y social, de la calidad de vida y al apoyo a la integración
comunitaria de las personas afectadas de esquizofrenia, así como otras enfermedades
mentales graves y crónicas.
3. aquel proceso cuyo objetivo final es ayudar a las personas con discapacidades psiquiátricas
a reintegrarse en la comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial para que les
permita mantenerse en su entorno social en unas condiciones de lo más normalizadas e
independientes posibles.

1. INTRODUCCIÓN
Los procesos de reforma psiquiátrica y desinstitucionalización han dado lugar a una corriente
asistencial que propugna la integración del enfermo mental crónico en la comunidad a todos
los niveles.

Además, ha habido un incremento de la cobertura asistencial, por lo que hay una mayor y
más rápida detección de los enfermos mentales crónicos, y con ello un aumento de las
necesidades asistenciales de este tipo de pacientes.

Gran parte del esfuerzo asistencial está destinado a pacientes con distintos tipos de psicosis.

Las personas con enfermedades mentales crónicas han permanecido a lo largo de la historia
encerradas en distintas instituciones (concepto de institución total: institución cerrada, asilo,
manicomio)

Las instituciones totales son lugares de residencia o trabando con gran número de sujetos en
igual situación, aislados de la sociedad por un período considerable de timo y que comparten
en su encierro una rutina diaria administrada formalmente.

La desinstitucionalización y la reforma psiquiátrica no han estado libres de problemas y


contradicciones.
• Diferencias relacionadas con la ruptura con el modelo mediatizado

1
• Dificultades relacionadas con el entorno social que ahora se debe manejar, una sociedad
llena de prejuicios
• Los pacientes desinstitucionalizados abandonan el hospital sin el apoyo socioasistencial
adecuado.
• Los “nuevos crónicos”: pacientes nunca institucionalizados pero con déficits psicosociales.
• Fenómeno de “puerta giratoria” en las unidades de hospitales de agudos
•Existen pacientes incapacitados para vivir en la comunidad. Son el “núcleo duro” de
enfermos, sobre todo porque no había recursos para ellos.

La atención pasa a centrarse en los servicios de atención ambulatoria y produce un abandono


del paciente crónico.
• En algunos casos se pusieron en marcha programas de rehabilitación para cubrir las
necesidades más inmediatas de los pacientes, pero no se hizo un trabajo de preparación y
sensibilización de la comunidad para superar los prejuicios y la intolerancia.
• El idealismo de la reforma planteaba que habría una reducción de los costes, esto tiene
como consecuencia una disminución de los presupuestos, lo que se convierte en la actualidad
en uno de los principales problemas de la asistencia.

2. CONCEPTO DE CRONICIDAD
¿Qué es? En principio nos fiábamos del diagnóstico para decir si el paciente es crónico.
Luego el criterio fue la duración del tratamiento, aunque también lo fue el número de
ingresos.
Por separado no se acepta ninguno, y a día de hoy no está claro.

2.1. Evolución del concepto de cronicidad


Es un concepto determinado por el modelo ideológico-moral imperante.

En las sociedades primitivas había una concepción mágico-religiosa de la locura. En la etapa


preindustrial y burguesa, la enfermedad mental era un castigo a la degradación moral, y se
asociaba a la pobreza. La posterior concepción científica concibe la enfermedad mental como
una alteración funcional individual y sin conexión con el entorno.

Esquirol separó los conceptos “agudo-crónico” y los asoció a cura/incurabilidad. Surgen los
asilos como forma más económica y compasiva para cuidar a los enfermos. A mediados del
siglo XIX, surge la polémica de ¿cuál es el mejor tratamiento? Griesinger se refiere a las
instituciones totales como las responsables de la cronicidad por la marginación y el
aislamiento que conllevan. Desde ese momento, “el loco se queda dentro”
(cronicidad=asilo).

Kraepelin considera la cronicidad desde que aparece la 2ª fase aguda sin esperar que
aparezcan síntomas de incapacidad. Estaríamos así dentro de un círculo vicioso: el
diagnóstico determina el pronóstico de la evolución de la enfermedad, y el tratamiento que
tenemos determina el diagnóstico inicial.

De 1900 a 1930 se llevan a cabo medidas de ahorro y control de la expansión de la


enfermedad mental (eugenesia: ‘cortar’ con los genes malos y esterilización).

En la postguerra empiezan a cuestionarse los manicomios y aparecen los primeros


neurolépticos para curar la enfermedad mental.

2
Aparece la crítica a la ‘neurosis institucional’ (es la propia institucionalización la que generaba
desequilibrios mentales en los enfermos), y la cronicidad no es sólo un problema médico,
sino también económico y social.
Las escuelas psicológicas y sociales critican el pensamiento médico tradicional, centrado en
los tratamientos biológicos (lobotomía) y por diferenciar entre agudo y crónico.

Surge la psicología comunitaria y la ideología del mantenimiento en la comunidad. a


cronicidad es el resultado de un entramado de relaciones institucionales, sociales⁄personales.

En 1946, la OMS define la salud, incluyendo conceptos relacionados con lo psicológico y


social.

En los años 60, el objetivo es enfatizar el contexto psicosocial (lo que rodea al enfermo)
donde ocurre la enfermedad, lo que lleva al modelo de atención de salud comunitaria.

2.2 Definición de cronicidad.


Surgen dos posturas respecto al concepto de cronicidad.
a) evolución natural de la enfermedad.
b) creación institucional generada por el mismo tratamiento al enfermo.

La primera postura surge de los planteamientos de Kraepelin: la cronicidad es un estado


evolutivo ligado a ciertas enfermedades como la esquizofrenia, siendo el diagnóstico inicial
el que influye y determina el pronóstico: a partir de los síntomas iniciales se predice una
evolución natural hacia la cronicidad o deterioro.

¿Quién es un enfermo mental? Preguntándonos quién o cómo es el enfermo mental,


obtendremos la definición de cronicidad.

Antes, el enfermo mental crónico era la persona que padecía una locura y que debía residir
en un manicomio. Tras la reforma psiquiátrica, el enfermo se traslada a la comunidad y es
considerado como una persona que aun teniendo una enfermedad mental grave de larga
duración, puede vivir con aceptable calidad de vida en un medio social normalizado.

Liberman define al enfermo mental crónico como la persona que tiene un diagnóstico de
esquizofrenia o trastorno afectivo mayor y con dependencia económica externa. Se
contemplan tres dimensiones:
• Diagnóstico
• Funcionamiento social —> dependencia económica
• Duración —> intervalo de tiempo largo

APA: “Aquellas personas que padecen psicosis esquizofrénicas, orgánicas o trastornos


afectivos mayores recurrentes, que generan incapacidades de larga duración, necesidad de
dependencia extrema, alta sensibilidad al estrés y dificultades para afrontar las demandas de
la vida diaria. Estas características contribuyen a crear dificultades para mantener un trabajo,
disponer de unos ingresos, ser solventes y disponer de una vivienda. Como resultado de sus
trastornos mentales y de la incompetencia social para compensar sus dificultades, estos
pacientes padecen aislamiento social, falta de habilidades para llevar a cabo la vida cotidiana,
desempleo, pobreza, prisión o falta de vivienda”.

3
Enfermedad mental crónica: enfermedad con curso largo, recidivas periódicas y
generalmente con deterioro progresivo, con ingresos hospitalarios más largos deteriorantes
que implican desubicación sociocultural, aislamiento social y riesgo de nuevas crisis.
La medicación mejora los síntomas pero no logra completar la adaptación a la vida
comunitaria.
El diagnóstico, los síntomas de la fase aguda y el tiempo de evolución en los trastornos de la
esquizofrenia no se relacionan directamente con el deterioro. En consecuencia, fijar pautas
que contemplen las áreas deterioradas en las que ocurren las discapacidades, pues la
cronicidad se debe definir siempre por los déficits en el desempeño social de los pacientes.

En resumen: los criterios diagnósticos de los cuadros agudos no son criterios fiables en
cuanto a la valoración de los cuadros crónicos si no se acompañan de una valoración de las
áreas deterioradas en las que se expresan las discapacidades de las personas (déficits en
desempeño social…)

3. CARACTERÍSTICAS DE LOS ENFERMOS MENTALES CRÓNICOS.


Conceptos clave:
• Patología: lesión o anormalidad causada por los agentes o procesos etimológicos que
producen una enfermedad.
• Deterioro: sinónimo de “síntomas”. El efecto producido por la patología. Es la anormalidad
en una estructura o función psicológica
• Discapacidades: las restricciones o falta de habilidades para desarrollar una actividad y están
producidas por el deterioro
• Minusvalía: la desventaja que tiene un individuo para desempeñar un rol normal, tanto por
las discapacidades como por la falta de ambientes promovidos socialmente.

Ejemplos:
• Delirios, alucinaciones, desorden de pensamiento: deterioro. Son los síntomas de la
enfermedad. Es el EFECTO, una anormalidad en una función psicológica.
• Dificultades para el autocuidado o la autonomía: discapacidad.
• Anormalidades psicobiológicas en el sistema nervioso: patología
• Dificultades para conseguir o mantener un empleo o tener amigos: minusvalía

Patología —> Deterioro —> Discapacidad —> Minusvalía


El técnico en rehabilitación debe remediar discapacidades y compensar minusvalías. Toda
intervención diseñada para disminuir o compensar la discapacidad supone que reduce la
minusvalía.

DISCAPACIDAD:
Inhabilidad o limitación para realizar tareas esperadas de un individuo dentro de una
ambiente social (se refiere a tareas “normales”) (ej. autocuidado, autonomía, afrontamiento).

MINUSVALÍA (HANDICAP)
Es una situación de desventaja para una persona en relación con los demás. Son consecuencia
de las discapacidades y deterioros y suponen un inconveniente o una limitación en la
participación social (conseguir un hogar, buscar trabajo, comprar…)

Es frecuente que las minusvalías se produzcan a causa del estigma asociado a los trastornos
mentales. Por ejemplo, dificultades de empleo cualificado por historial psiquiátrico,
problemas del vecindario…

4
La disminución o ausencia de red social sitúa al paciente en desventaja social, porque dificulta
participar en la sociedad, tanto en el trabajo como en la vecindad u otras estructuras.

CLASIFICACIÓN DE WING DE LAS DISCAPACIDADES.


• Primarias: los síntomas producto de la enfermedad
• Secundarias: reacción adversa del sujeto ante su enfermedad, asociado a la experiencia de
la enfermedad
• Terciarias: reacción de los demás ante la enfermedad del sujeto, derivado de la respuesta
social a la enfermedad. Sería el estigma en cuanto a la enfermedad mental.

La enfermedad mental crónica cursa con un deterioro que se evidencia a través de diversas
discapacidades: pérdida de habilidades para el adecuado desempeño de roles sociales.

Desempeño de roles:
• tener habilidad instrumental: saber hacerlo
• tener habilidad cognitiva: querer hacerlo (motivación), creer que puedes hacerlo
(autoestima)
• tener la ocasión de hacerlo: poder hacerlo

La discapacidad no proviene tanto de la falta de habilidad instrumental como de la falta de


habilidad cognitiva.

3.1 Características cognitivas


3.2 Factores de pérdida
3.3 Deterioro en desempeño social

5
3.4 Soporte social

El paciente crónico sufre una pérdida progresiva de roles por sus deterioros y por las
minusvalías sociales a las que se ve sometido por sus discapacidades. Una situación social de
minusvalía ser caracteriza por la falta de recursos y soportes socioambientales afectivos.
Tratamiento rehabilitador: entrenar al paciente en las habilidades que están mediando en el
desempeño de roles. Leer páginas 44-50

Esquizofrenia:
Síntomas positivos: manifestaciones más activas de la conducta anormal, o un exceso o
distorsión del comportamiento normal: delirios, alucinaciones, conducta extravagante o
trastornos formales del pensamiento de tipo positivo (se pueden evaluar por el lenguaje del
individuo: descarrilamiento, tangencialidad…)

Síntomas negativos: déficit en la conducta normal en áreas como habla o motivación: efecto
plano o emotividad plana, alogia, abulia/apatía, anhedonia/insociabilidad y alteración en
atención

Síntomas desorganizados: incluyen habla divagante, comportamiento errático y afecto


inapropiado

Los pacientes presentan déficits en las siguientes áreas:


• Autocuidado: higiene personal, manejo del entorno, hábitos de vida no saludables
• Autonomía: manejo del dinero, de transportes, dependencia económica…
• Autocontrol: manejo de situaciones estresantes, falta de competencia personal
• Relaciones interpersonales: falta de red social y habilidades sociales
• Ocio y tiempo libre: aislamiento, incapacidad para manejar el ocio, falta de motivación…
• Funcionamiento cognitivo: atención, percepción, concentración…

Estudios realizados con las familias:


- Los primeros estudios culpabilizan a las familias, sobre todo en referencia a las
madres sobreprotectoras.
- La familia tiene efecto en la enfermedad, pero no hasta el punto de culpabilizarla.
Recientemente se centra en un estilo concreto de comunicación emocional para
explicar las recaídas: la emoción expresada -> elevada hostilidad, nivel alto de crítica
y sobreimplicación emocional.
- Si la emoción expresada por los familiares es alta, los pacientes tienden a recaer.

Estudios realizados sobre estrés:


Diversos hallazgos de estudios retrospectivos y prospectivos que indican que
• Se producen diversos sucesos estresantes en las tres semanas anteriores al inicio del
trastorno
• Acontecimientos vitales que ocurren antes de la aparición de la esquizofrenia
• Se producen recaídas cuando en el mes anterior tienen lugar eventos vitales

Estudios realizados sobre la cultura:


• La esquizofrenia es universal y afecta a todos los grupos raciales y culturales estudiados
hasta la actualidad.
• El curso del trastorno puede variar de una cultura a otra (ej: en India o Nigeria hay más
sujetos que mejoran o se recuperan que en otras nacionalidades)

6
• Los grupos minoritarios tienen mayor probabilidad de recibir un diagnóstico que los grupos
dominantes
• Las diferentes tasas de esquizofrenia parecen deberse, sin embargo, a un mal diagnóstico
más que a cualquier distinción cultural real.

3.5. Curso de la enfermedad mental crónica


Se distinguen dos patrones de curso crónico:
1. inicio claro, no hay crisis evidentes de síntomas positivos, predominio de síntomas
negativos, nivel premórbido deficitario, curso marcado por el deterioro y la falta de
habilidades en general y de competencia personal.
2. inicio recortado en el tiempo, crisis claras con síntomas positivos floridos (más claros que
en anterior), nivel premórbido normal, deterioro poco claro o sucesivo y progresivo,
hospitalizaciones múltiples.

Sobre ambos patrones es preciso trabajar, centrándose en la vulnerabilidad y manejo de


factores de riesgo y protección

El objetivo es detener las crisis y frenar el proceso de deterioro. Se deben asentar las
conductas de protección y eliminar las conductas de riesgo para que en la medida de lo
posible desaparezca las recaídas.

3.6. Patrones de expresión de la cronicidad.


Desviat et. al. (1986)

a) el remanente manicomial: son los que han residido durante largos años y deben residir en
un medio protegido (el núcleo duro de la reforma). Diagnosticados de alteración cerebral,
trastornos de conducta, esquizofrenias muy severas, otros trastornos…

b) crónicos externalizados: pacientes con largas estancias en hospitales psiquiátricos y que se


dan de alta por el tema de reducción de camas. Han sido desinstitucionalizados pero malviven
rotando por los servicios asistenciales con una historia negativa de ingresos y problemática
social. No han recibido una respuesta adecuada de acogida desde la comunidad con la idea
de que la desinstitucionalización no costaba dinero y curaba por sí misma. Diagnósticos de
psicosis combinados con otros.

c) usuarios crónicos de servicios ambulatorios: son enfermos crónicos sin ingresos


hospitalarios. Son demandantes, con déficit en sus funciones autónomas, en la capacidad de
relacionarse, trabajar… (beneficio secundario del trastorno). Diagnósticos de neurosis y
depresión. Media de edad: 45-49 años.

d) pacientes crónicos adultos jóvenes: sin internamientos prolongados. Tienen déficits


severos de adaptación social; generan estrés en los servicios por su agresividad, baja tolerancia
a la frustración, problemas legales y gran movilidad en el uso de servidos, por lo que
consumen mucha atención asistencial. Presentan cuadros clínicos variables y mixtos.

Brenner et.al. (1984) clasifican en base a la refractariedad, en función de los niveles de


respuesta y resistencia al tratamiento.

Refractariedad al tratamiento: presencia de síntomas positivos y negativos continuos con


discapacidad funcional importante y/o conductas desviadas que persisten a pesar de haber
seguido un tratamiento farmacológico y psicosocial al menos dos años.

7
1. remisión clínica: pacientes que responden de forma sólida y rápida al tratamiento con
medicación antipsicótica, aunque pueden tener algún síntoma negativo.
2. remisión parcial: reducción rápida de síntomas esquizofrénicos con signos débiles de
sintomatología psicótica residual.
3. resistencia ligera: reducción lenta de síntomas y presentación de síntomas residuales
positivos y negativos con efectos negativos en alguna de las áreas de funcionamiento
psicosocial.
4. resistencia moderada: alguna reducción de síntomas, pero con síntomas persistentes y
evidentes que afectan negativamente a varias áreas de funcionamiento psicosocial.
5. resistencia severa: alguna reducción de síntomas, pero tiene síntomas persistentes que
afectan negativamente a la mayoría de las áreas de funcionamiento psicosocial.
6. refractarios: reducción de síntomas ligera o no evidente y síntomas positivos y negativos
persistentes que distorsionan seriamente todas las áreas de ajuste personal y social.
7. severamente refractarios: no se observa reducción de síntomas, con altos niveles de
sintomatología psicótica positiva y negativa asociada a conductas disyuntivas o peligrosas y
afectan gravemente a todas las áreas de funcionamiento psicosocial.

TEMA 2. LA REFORMA PSIQUIÁTRICA

1. INTRODUCCIÓN

Los procesos de reforma psiquiátrica años 60 y 70 en USA, Inglaterra, Francia e Italia. A


España no llega hasta los años 80.

La reforma psiquiátrica ha configurado el contexto ideológico y organizativo que ha


transformado los modos de atención en la salud mental. Se ha pasado de un modelo
institucional-manicomial a un modelo comunitario y se ha cambiado la forma de analizar y
valorar la problemática y las posibilidades del enfermo mental crónico.

La emergencia y el desarrollo de la rehabilitación psicosocial se explica por el contexto


propiciado por la reforma de la atención psiquiátrica y por el modelo de atención
comunitario.

2. LA EVOLUCIÓN DE LA ATENCIÓN AL ENFERMO MENTAL CRÓNICO:


LOS PROCESOS DE REFORMA PSIQUIÁTRICA

En los siglos XVI-XVIII, la institucionalización era una respuesta a la pobreza, la enfermedad


y la marginación. El hospital era un instrumento de control social, refugio o albergue. Todos
los ‘locos’ se institucionalizaban a tropel, sin hacer distinciones entre ellos.

En el siglo XIX: el manicomio como institución específica para la atención del enfermo
mental. La locura se separa de la pobreza para articularse como una entidad clínica que es
necesario atender médicamente, procurando el adecuado tratamiento para su curación. La
reclusión sería una forma de aislamiento terapéutico: no había un tratamiento específico, sino
que se pensaba que con la mera reclusión podía mejorar ciertos síntomas. El manicomio se
consolida como la principal forma de tratar la enfermedad mental crónica; desempeña
distintas funciones.

8
a) médica, de tratamiento y curación: eficacia escasa porque no hay tratamientos adecuados,
y por las precaria condiciones que hay dentro de ellos (escasez de personal, masificación,
precariedad…)

b) social: un lugar de asilo y refugio protegido para los que no tienen medios ni capacidad
para vivir en sociedad

c) control social: protección de la sociedad frente al ‘loco’, contención del grupo que está
entre la psiquiatría y ámbito judicial, desde ‘psicópatas’ a cualquiera con una forma de vida
excéntrica y no adaptada a la mayoría social.
Pero el objetivo de trasladar al manicomio se pierde y prima más la función asilar y custodial
(institución total) manicomio=segregación, exclusión, pésimas condiciones, falta de medios,
masificación, pocas actividades terapéuticas—> cronificación institucional, deterioro,
despersonalización y marginación.

Tras la II GM, se produce un movimiento para transformar la atención psiquiátrica,


reconvertir el hospital o eliminarlo, y el contexto de la comunidad para atender al enfermo
mental.

Factores que propiciaron el cambio en la atención psiquiátrica:


1. Consolidación de un modelo sociopolítico comprometido con el sistema democrático y
objetivo de mejorar el bienestar a través de la constitución del estado de bienestar.
2. Movimientos cívicos que luchan por una sociedad más libre y tolerante con las diferencias
y las minorías. Se extiende la ideología de los derechos humanos a los enfermos mentales
3. Aparición de la medicación neuroléptica —> control de síntomas
4. Desarrollo de nuevos modelos teórica que detallan el peso de los factores psicológicos y
sociales en la enfermedad mental.
5. Introducción del psicoanálisis y de los nuevos modelos de salud pública en las instituciones
psiquiátricas
6. Concienciación social sobre la lamentable situación de los hospitales y de los pacientes
internados
7. Necesidad de frenar el gasto de los hospitales psiquiátricos y plantear alternativas de
atención más baratas.

En cada país, la reforma psiquiátrica se hizo de forma distinta en función de sus condiciones
políticas y su sistema sanitario, pero en todas se dieron determinadas condiciones:
a) Clima social de denuncia de la situación de los manicomios
b) Compromiso político y técnico para llevar a cabo la reforma
c) Un grupo de profesionales implicados en desarrollarla.

Elementos básicos comunes como referente conceptuales de lo que se entiende por reforma
psiquiátrica:

A. crítica al hospital psiquiátrico e intento de transformarlo, recuperando su papel terapéutico


o sustituirlo por otros dispositivos alternativos
B. desinstitucionalización de una parte de la población crónica internada, buscando su
reinserción en la comunidad.
C. se desplaza el eje de atención del hospital a la comunidad
D. creación de servicios que atiendan al enfermo mental en su entorno social. Se reconocen
los factores psicosociales y sociales que inciden en el proceso de enfermar en su evolución

9
E. intento de articular servicios alternativos en la comunidad que cubran las distintas
necesidades del enfermo mental para facilitar la salida de la institución y la vida enl a sociedad
F. la hospitalización debe ser un complemento de los servicios comunitarios y no al revés
G. enfoque integrado de la atención en salud mental que tenga en cuenta la prevención,
atención y rehabilitación desde in modelo de atención biopsicosocial
H. vinculación con modelos de atención sanitaria basados en salud pública o comunitaria
I. articular una lógica continuidad de cuidados que asegure la atención integral y coordinada
al enfermo

Pioneros de la reforma.
FRANCIA:
- Durante la II GM se introduce el psicoanálisis en los hospitales psiquiátricos:
psicoterapia institucional: se trata de recuperar la institución como espacio
terapéutico —> eliminar marco represivo del manicomio
- Tras la guerra, una nueva filosofía: psiquiatría del sector: se organizan sectores en el
territorio donde se sitúan dispositivos extrahospitalarios intermedios y comunitarios
(que trabajan con el manicomio)(dispensarios de higiene mental, hospital de día,
hogares post-cura o talleres protegidos) —> se rompe el hospitalocentrismo

INGLATERRA:
- Años 40-50: el psiquiátrico se convierte en comunidad terapéutica: conjunto
relacionado de personas no jerarquizado, médicos y pacientes responsables del
tratamiento, libertad de comunicación, democratización de opiniones, actividades
colectivas…
- En 1959, se elabora la Ley de Salud Mental: unidades psiquiátricas en hospitales
generales, servicios comunitarios, hospitales y centros de día, alternativas
residenciales y de alojamiento, talleres laborales…
- Constituye uno de los modelos más coherentes de reforma psiquiátrica.

ESTADOS UNIDOS
- Desde los años 20, con la extensión del modelo mental se reclama una asistencia más
comunitaria: se propone un modelo de centros similar a las políticas de bienestar
social: accesibilidad, gratuidad, disponibilidad, información a la población, énfasis en
la prevención, reducción de camas hospitalarias (evitaba tener al enfermo en el
hospital en estancias muy largas)…
- No obstante, el desarrollo fue desigual y fragmentario debido a la ausencia de un
sistema nacional de salud, recortes presupuestarios (al principio se canalizó una serie
de dinero para llevar a cabo estos proyectos, pero cada año los recortes eran cada vez
mayores), escasez de centros (por la falta de presupuestos) y de recursos comunitarios
de rehabilitación y de soporte social (las políticas no destinaban apoyo social para los
enfermos), falta de planificación (se hizo un plan pero no se llevó a cabo lo
planificado)…

ITALIA
- Fue el país que más influyó en la reforma psiquiátrica española.
- Años 60-70: crítica a la situación del enfermo mental en los manicomios, que se
pretenden sustituir por una atención de naturaleza comunitaria integradora: no sólo
atajar los síntomas, sino también prestar atención a otros factores como la atención
a la familia, facilitar la integración del paciente (no sólo medicarlo e integrarlo, sino
buscarle facilidades para que se integre)…

10
- En 1977, una ley prohíbe crear nuevos psiquiátricos y posteriormente los ingresos en
los existentes, así como la creación de unidades psiquiátricas (en los hospitales
generales se conocen como unidades de agudos), de no más de 15 camas en los
hospitales generales y el diseño de nuevos servicios comunitarios.
- En Italia, a partir de esa ley se cierran psiquiátricos, se abren unidades psiquiátricas y
los psiquiátricos abiertos sirven como ayuda a los hospitales y no al revés.
- El desarrollo ha sido muy desigual en las diferentes regiones. En la zona norte, la
reforma fue muy bien. En la zona sur apenas se ha llevado a cabo la reforma.

3. LA REFORMA PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA


Informe de la comisión ministerial para la reforma psiquiátrica (1985): implantación de un
nuevo modelo de salud mental basado en la comunidad. Las características básicas de este
modelo se reflejaron en la Ley General de Sanidad de 1986.

Antecedentes:
La asistencia psiquiátrica se basaba en un modelo institucional e institucionalizador (cada vez
que aparecía alguien que diese problemas en la sociedad (loco, marginado social o peligroso
para la sociedad), se institucionalizaba): ley de Beneficencia Pública de 1822 (funciones en
asistencia sanitaria y social. Aportaba todo el poder a los ayuntamientos y juntas de
beneficencia. Eran ellos quienes gobernaban los asilos, no dependían del Estado).

Esta norma marcó algunos elementos característicos de la organización de los hospitales


psiquiátricos: alejados de núcleos urbanos (segregación máxima: esta gente que no interesaba
por trastorno mental, invalidez, pobreza o peligrosidad, se apartaban de la ‘sociedad normal’),
independientes de la asistencia sanitaria general (no se podía abrir donde hospitales generales)
y separación por sexo y patología.

Este modelo se consolida durante la segunda mitad del s XIX. En teoría, esta ley prohibía el
uso de cadenas, pero dentro de las instituciones se hacía cualquier cosa.
• Ley de beneficencia de 1849: el poder que tenían los ayuntamientos pasa a ser de las
diputaciones
• Real decreto de 1885, que regula el internamiento de los enfermos mentales. Tipo de
hospitalización:

1. de observación, que si era urgente, requería la comunicación en las tres horas siguientes al
gobernador o al alcalde, y si no lo era, necesitaba una autorización previa del juez.
2. de hospitalización definitiva que exigía de autorización judicial: no era el alcalde el único
que juzgaba, sino que el juez se pintaba como protector de la salud mental de la persona.
A principios del s. XX, la asistencia se basaba en el internamiento de los enfermos mentales
crónicos y desvalidos (38 manicomios). La función custodial y de control social primaba
sobre la terapéutica. Se pretendía darles asilo (un techo) o controlarlos (por ser
potencialmente peligrosos). Las condiciones de vida en los manicomios eran casi inhumanas
(hacinamiento, escasez profesional, no había ningún tipo de terapéutica, ningún tipo de
higiene…).

En los años 20 surge un movimiento de crítica y lucha por mejorar las condiciones de los
crónicos y la modernización de la asistencia psiquiátrica. En 1927 se crea la Liga de la Higiene
Mental: intentan modernizar la asistencia psiquiátrica.

11
En la república se dieron algunos pasos para organizar la atención psiquiátrica: proyecto para
eliminar la reclusión definitiva. La guerra civil y la etapa franquista frenaron cualquier intento
de reforma y la atención siguió organizada en torno al psiquiátrico.

Finales de los 60-principios de los 70: la situación seguía siendo pésima: marginación, escasez
de medios, uso de procedimientos coercitivos y condiciones de vida infrahumanas,
hospitalocentrismo (todo gira en torno a la hospitalización, no hay nada fuera del psiquiátrico
que sirva para atender a estas personas), segregación de la sanidad general (no hay relación
entre el médico que trabajaba en el hospital y el que trabajaba en el manicomio), desconexión
de redes asistenciales… Es entonces cuando surgen las primeras voces críticas.

Coordinadora de Psiquiatría, 1971: movimiento de cambio: transformación institucional y


defensa de la psiquiatría comunitaria.

Reforma del Código Civil en 1983: defensa de los derechos de los enfermos.
Informe de la Comisión Ministerial para la reforma Psiquiátrica, 1985: recoge los principios
fundamentales que sustenta la reforma. Se busca integrar la atención psiquiátrica dentro de
la atención sanitaria general (no hay segregación), transformación del psiquiátrico. No se aísla
el enfermo para ver si se cura, sino que se potencia sus actividades rehabilitadoras, reducir la
hospitalización, nuevo modelo de atención a la salud mental basado en la comunidad:
colocarlo en la comunidad y tratarlo allí, no dentro de la atención mental.

Hay unidades psiquiátricas para ciertas situaciones o etapas de algunas enfermedades que
requieren de hospitalización, y se hará en un hospital general en la Unidad de Agudos, que
se va a pretender que sea lo más corta posible. Implicación de los servicios sociales: tienen
un papel fundamental cuando buscamos integrar a la persona en la sociedad. Formación y
reciclaje de los profesionales. Es un pilar fundamental.

También es necesaria la evaluación paulatina de la reforma y los resultados que está dando,
y sobre todo, si se está haciendo.

Los principios generales de este informe quedan reflejados en la Ley General de Sanidad de
1986, estableciéndose así las bases legislativas para la reforma de la atención psiquiátrica y la
implantación de un modelo comunitario (art. 20, capítulo tercero)

Desarrollo de la reforma:
Dos elementos clave van a determinar el desarrollo de la reforma:
a) la reorganización del sistema sanitario con la constitución del sistema nacional de salud
con los principios de universalidad, equidad, promoción de la salud, prevención de la
enfermedad, atención a través de dos niveles (primario y especializado)…
b) el desarrollo de las autonomías que lleva a desiguales resultados en la implantación de la
reforma. El poder pasa a manos del gobernador de cada autonomía. Es por ello que en unas
se desarrolla la reforma muy bien y en otras muy mal. Es el problema de que no exista una
centralización del sistema de Salud.

Evaluación de los resultados de la reforma:


- La característica fundamental es su desarrollo desigual: es muy diferente lo que ocurre
en una comunidad autónoma con lo que ocurre en otra. Así es imposible comparar.
- Hubo un descenso del número de camas de larga estancia/plaza para internar a
personas con enfermedad mental grave durante un largo período de tiempo: 60%.
Es un logro importante, pues la reforma buscaba eliminar estas camas de larga

12
estancia para atender al paciente en la comunidad. Gran parte de la población
internada tenía esquizofrenia, discapacidad mental/retraso mental (20%) o eran
pacientes psicogeriátricos/personas mayores que habían desarrollado demencias; la
atención de algunos de estos grupos ha sido asumida por los servicios sociales y
residencias de tercera edad.
- Escaso desarrollo de recursos alternativos comunitarios de rehabilitación y
reinserción social: hospital de día, centros de día, alojamientos protegidos, talleres
ocupacionales… Los resultados no son tan buenos, no ha habido un gran desarrollo
de recursos alternativos como estos. Hay una indefinición de dispositivos (se
confunden centros de día con hospitales de día, pisos protegidos con residencias…)
- Poca implicación de los servicios sociales, que son claves para la rehabilitación e
integración social con recursos específicos como la rehabilitación laboral, atención
residencial y soporte social.

OJO: TENER EN CUENTA SIEMPRE LAS POSIBLES DIFERENCIAS ENTRE


COMUNIDADES AUTÓNOMAS.

Los equipos de salud mental ambulatorios también presentan problemas: cobertura


insuficiente de la población (Debería haber un punto de tratamiento de salud mental por
cada 100.000 habitantes, cosa que no se cumple), falta de equipos completos y estables (el
psicólogo está siempre y el psiquiatra va de vez en cuando o viceversa, por ejemplo), poca
coordinación con la atención primaria, sobrecarga asistencial de patologías menores (se
atiende más a las patologías menores que a lo que a día de hoy entendemos como enfermedad
mental crónica, por eso se hace difícil atender a las demandas de estos pacientes: el
dispositivo está copado por esas patologías menores), dificultad para atender a las demandas
de los pacientes crónicos, insuficientes programas de rehabilitación y seguimiento de la
cronicidad (el seguimiento es a ‘si se toma o no la medicación’. El seguimiento a la cronicidad
no existe si sólo hacemos un seguimiento del medicamento una vez al mes)…

Profesionales de la salud mental: ha ido aumentando el número de psiquiatras y psicólogos


en los centros comunitarios y se han incorporado nuevos profesionales como terapeutas
ocupacionales etc.

Unidades de hospitalización psiquiátrica: aumento de las camas de corta estancia dentro de


unidades de psiquiatría en hospitales generales; estancia máxima considerada en esa unidad
de 15-20 días. En la mayoría de las comunidades se está cumpliendo, aunque puede haber
casos aislados de incluso meses.

En suma, el balance global es relativamente positivo. El mayor impulso se realizó entre 1983
y 1989, y a partir de aquí, la reforma se estancó. En Galicia, sin embargo, los mayores logros
se han conseguido en los últimos diez años.

Modelos de desarrollo de la reforma (Aparicio, 1993): (diapos es suficiente para examen)


1) modelo institucional: escaso desarrollo de la reforma, ya que mantienen instituciones
psiquiátricas con gran peso asistencial (se atiende ahí a la mayoría de enfermos mentales), y
escasos programas de rehabilitación y desinstitucionalización. Tasas bajas de camas de corta
estancia y parte de ellas están en hospitales psiquiátricos. Los equipos comunitarios de salud
mental tienen una cobertura de más de 100.000 habitantes.

2) modelo mixto: desarrollo de la red de servicios comunitarios y de las unidades de


hospitalización en hospitales generales. Peso importante todavía de los hospitales

13
psiquiátricos y conciertos de camas de larga estancia con entidades privadas (aunque también
están en hospitales psiquiátricos). Escasos programas de desinstitucionalización

3) modelo de la reforma con desajustes: cobertura insuficiente de los centros de salud mental,
camas de agudos en hospitales psiquiátricos, tasa de camas de corta estancia inadecuada…

4) modelo de la reforma con déficits de desinstitucionalización: buenos indicadores en los


elementos claves de la reforma, pero importantes déficits en la desinstitucionalización: tienen
todavía un alto número de camas de larga estancia e insuficientes programas de rehabilitación

5) modelo consolidado: En Andalucía, Asturias y Navarra, la reforma se ha desarrollado de


un modo más coherente, equilibrado y sostenido.

Desafíos de la reforma:
• Planificación y programación coherente y sostenida
• Eliminar la disparidad regional
• Más recursos económicos para la atención comunitaria
• Transformación de los hospitales psiquiátricos
• Planificación realista y ajustada de programas de atención a la cronicidad en la comunidad
• Aumento de la res de recursos de rehabilitación y soporte social
• Evitar la separación entre una asistencia que prima al enfermo agudo respecto al crónico
• Sustituir una práctica psiquiátrica aún muy mediatizada por una verdadera atención integral
al enfermo mental, ofreciéndole el cuidado y apoyo precisos para su mantenimiento en la
comunidad.

4. LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL EN EL MARCO DE UNA


ATENCIÓN COMUNITARIA INTEGRAL AL ENFERMO MENTAL
CRÓNICO (EN EL LIBRO SÓLO LA MITAD DEL PUNTO. EL PUNTO 5 DEL
LIBRO SÓLO LEERLO)

En el modelo de atención manicomial, la rehabilitación tiene un carácter residual y secundario


que se confunde con la laborterapia (esta semana tal grupo de enfermos se encarga de esto,
otro de esto y otro de tal) y actividades ocupacionales (vender cerámica para conseguir dinero
para el hospital). Se confundía con rehabilitación pero NO es rehabilitación.
Con la atención comunitaria, la rehabilitación tiene un creciente interés: el objetivo es que
ayude a los pacientes recluidos en hospitales psiquiátricos en el tránsito de vuelta a la
sociedad, su mantenimiento en la misma y posibilitar que se desenvuelva y maneje en ella
con la mayor autonomía y calidad de vida posible.

Factores que han determinado la emergencia y desarrollo del campo de rehabilitación


psicosocial (Rodriguez, 1993):
a) las demandas y necesidades que supone el proceso de desinstitucionalización y reinserción
comunitaria
b) énfasis en los modelos que abogan por el mantenimiento e integración de los nuevos
crónicos en la sociedad. No se van a colocar en el psiquiátrico, sino que los colocamos en la
sociedad. Para conseguir que los nuevos crónicos se integren, se hace necesaria la
rehabilitación psicosocial.
c) los déficits en el funcionamiento psicosocial generados y/o asociados a las enfermedades
mentales graves y crónicas que dificultan el manejo autónoma y la integración comunitaria.
Con la rehabilitación psicosocial vamos a intentar solucionar estos déficits.

14
d) las limitaciones de los tratamientos farmacológicos (muchas veces disminuyen la
sintomatología pero no hacen nada por integración psicosocial etc.) y la escasa eficacia de los
abordajes psicoterapéuticos tradicionales
e) la extensión de la filosofía de la normalización y de la ideología del movimiento de
derechos humanos al ámbito de los enfermos mentales
f) aplicación de nuevas estrategias de intervención psicosocial generadas desde la psicología
del aprendizaje, la modificación de conducta, la terapia cognitiva y los recursos humanos,
que han resultado eficaces para la rehabilitación psicosocial de estas personas.

Aunque la rehabilitación psicosocial formaba parte del armazón conceptual de la reforma,


no ha sido hasta los últimos años cuando se ha consolidado como un campo de intervención
psicosocial con unos fundamentos teóricos y prácticos sólidos, conformados en torno a
estrategias de entrenamiento en habilidades y mejora de competencias, estrategias
psicoeducativas y de apoyo social.

La rehabilitación psicosocial tiene como meta global ayudar a las personas con discapacidades
psiquiátricas a integrarse en la comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial de
modo que puedan mantenerse en su entorno social y familiar de la forma más normal e
independiente posible.

La rehabilitación se articula a través de un proceso individualizado, combinando:


- el entrenamiento y desarrollo de las habilidades y competencias que cada persona requiere
para un buen funcionamiento en la sociedad
- actuaciones en el ambiente que incluyen desde psicoeducación y asesoramiento familiar,
hasta el desarrollo de soportes sociales a día de hoy, la rehabilitación psicosocial se articula
como pilar fundamental de la atención comunitaria integral (no sólo al paciente, sino a quien
lo rodea) a los enfermos mentales crónicos

TEMA 3: FUNDAMENTOS DE LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL

1. Introducción
Los años 90 son la era de la Rehabilitación Psicosocial.
Ha pasado de ser una práctica voluntariosa en casos aislados del personal no facultativo de
hospitales, con objetivos lúdicos y ocupacionales; a constituir el quehacer diario de muchos
profesionales. Sin embargo, el campo aún está en proceso de desarrollo.
El principal problema era hacer una adecuada definición de que la rehabilitación hace y
conseguir que esa definición sea compartida por los profesionales (no idiosincrasia).
Lo usual es definirla en negativo, como aquello que no es: ni farmacoterapia, ni psicoterapia;
aunque algunos también la cofunden con estos términos.

2. Antecedentes históricos de la Rehabilitación Psicosocial.


Su historia y evolución ha estado unida a la de la psiquiatría. Aportaciones a la Rehabilitación
Psicososocial:

2.1. Terapia Moral


Pinel desencadena a los enfermos mentales de camas y barrotes.
Se crean nuevas técnicas para atender a los sujetos con trastornos mentales. Por ejemplo,
Pinel desarrolla la terapia moral (énfasis en la comprensión de los enfermos mentales), dando
importancia a las actividades sociales de los pacientes.

15
Con esta terapia, los profesionales se ponían en la piel del enfermo, dando importancia a las
interacciones entre los pacientes: juegos, laborterapia, actividades en grupo, etc. Por primera
vez se piensa en el bienestar de los enfermos mentales.

2.2. Las actas de rehabilitación


Se crean e incluyen programas de soporte comunitario para enfermos mentales en la atención
sanitaria.
Hasta los años 40, la atención a estos enfermos era punitiva y de protección de la
“agresividad”.
A partir de aquí, los cambios legislativos (USA, Inglaterra...) recogen los derechos de los
enfermos a la rehabilitación y al entrenamiento y la necesidad de crear apoyos sociales,
comunitarios y económicos para esta población.

2.3. La desinstitucionalización y la salud mental crónica


Décadas de los 50 – 60: reconversión de los hospitales psiquiátricos en Inglaterra y EE.UU,
el trabajo con los enfermos mentales se sitúa fuera de los hospitales, en la comunidad. A
finales de los 50 se administran los primeros antipsicóticos y esto facilita la salida masiva de
los psiquiátricos.

La lucha por la libertad y la dignidad personal de los enfermos también facilita la


desinstitucionalización y la apertura de centros de salud mental comunitarios; así como la
idea de disminuir los costes de la atención en macroinstituciones.

2.4. Los centros de rehabilitación psicosocial


Se crean los primeros centros de rehabilitación psicosocial participando profesionales,
voluntarios y pacientes.

El objetivo de los centros era la ayuda mutua y el soporte social. Se trata de ayudar a los
enfermos para que supieran hacer frente a su medio familiar y social.

También se desarrollan programas de rehabilitación vocacional, bolsas de trabajo y apoyo en


el propio contexto laboral.

2.5. Los programas de entrenamiento en habilidades


La evolución de los técnicos de entrenamiento en habilidades supone una importante
aportación para la rehabilitación psicosocial de los enfermos mentales.

Estas técnicas surgen de las teorías de aprendizaje social y están influidas por las terapias de
trabajo realizadas en los antiguos hospitales psiquiátricos.

Tratan de remediar las incapacidades y de compensar las desventajas (disminuir


discapacidades implica disminuir la minusvalía). Son efectivas tanto en lo individual como en
lo grupal (familias).

2.6. La aportación de las familias y de los propios afectados


Se crean asociaciones de familiares y de afectados para planificar y gestionar los recursos
existentes para la atención en salud mental.

Familias, usuarios, profesionales, voluntarios... realizan la cogestión, coplanificación y


coatención de diferentes servicios de salud mental.
Las relaciones profesionales/usuarios son a partir de ahí más igualitarias, menos asimétricas.

16
3. Concepto actual de rehabilitación psicosocial
Principios sobre los que toda práctica en rehabilitación debería basarse:

1. Debe apoyarse en una concepción amplia y globalizadora de los Derechos Humanos


(derecho de los enfermos mentales a una ciudadanía plena – una vida cotidiana normal,
independencia familiar, posición económica aceptable, etc).

2. Promover la integración de cada persona en su comunidad. La rehabilitación debe preparar


para vivir en un entorno comunitario y para participar en ese entorno igual que el resto de
personas que vivan en él (acceso a recursos comunitarios).

3. Principio de autonomía e independencia. Suelen presentar importantes inhabilidades en


diversas áreas de funcionamiento social y personal (higiene personal, autocuidado, relaciones
sociales y uso de tiempo libre...) lo que supone una limitación en sus posibilidades de
funcionamiento y las hace depender de sus familias o de recursos de atención sociosanitaria
– se trataría de recuperar y/o adquirir estas capacidades para incrementar su autonomía.

4. Principio de normalización, propiciar el desarrollo de pautas de vida lo más normales


posibles.
“Normalización”: poner a disposición de todos los enfermos mentales unas condiciones y
formas de vida que se aproximen lo máximo posible a las circunstancias y al estilo de vida
vigente.

5. Principio de individualización. Lo que define al enfermo mental no es el diagnóstico, sino


que es una persona con capacidades, historia, características orgnánicas y circunstancias
sociales únicas, por lo que se realiza una evaluación individualizada del sujeto y su entorno
que se plasma en el Plan Individual de Rehabilitación (PIR).

3.1 Definición y características básicas de la Rehabilitación Psicosocial (estas definiciones


están en el libro y no es necesario saberlas).
• Pretende reconvertir, aumentar o mantener la capacidad funcional.
• El objetivo es el logro de la completa ciudadanía de los usuarios: política, jurídica, civil y
económica.
• Ayuda a las personas con incapacidades psiquiátricas a largo plazo a incrementar su
funcionamiento…
• Aquel proceso cuya meta global es ayudar a las personas con discapacidades psiquiátricas a
reintegrarse en la comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial, para que les permita
mantenerse en su entorno social en unas condiciones lo más normalizadas e independientes
posibles (Rodríguez, 1994). (Esta es la definición más importante y en la que nos vamos a basar
nosotros).

Elementos fundamentales en la rehabilitación (elementos comunes a todas las definiciones


de Rehabilitación Psicosocial):

a) Se plantea el cambio de la situación de las personas con enfermedad mental, por lo que su
metodología se basa en la determinación de objetivos, su priorización, graduación y
evaluación periódica. Énfasis en la evaluación de resultados.

b) La intervención debe considerarse un proceso de larga duración (2 – 3 años). Además, la


evaluación de la persona se desarrolla a través de diferentes fases que discurren de forma no
lineal.

17
c) El objetivo es la autonomía de la persona (pero no total) de los apoyos profesionales, en
el grado en que ésta pueda alcanzar. El objetivo de total autonomía puede ser una utopía.

d) Interviene no sólo sobre las habilidades de la persona, sino también sobre el medio
específico en el que vive. Para asegurar el funcionamiento adecuado de una persona, la
preparación del medio es tan fundamental o más que el entrenamiento al individuo.

e) No sólo disminuye déficits, sino que también potencia y orienta las capacidades que ya
posee la persona (es decir, las capacidades que no perdieron a pensar de su enfermedad).

f) Da importancia a las elecciones que realiza la propia persona y la implicación activa en el


proceso, tanto de ella misma, como de las personas de referencia de su entorno. Los usuarios
no son receptores pasivos de la rehabilitación.

g) Implica una actitud positiva sobre las posibilidades y potencialidades de desarrollo por
parte de los profesionales, del paciente y de sus cuidadores.

Concepciones inadecuadas sobre la rehabilitación:

a) Se plasma que la sintomatología psiquiátrica correlaciona altamente con las habilidades de


una persona.
Las categorías diagnósticas no ofrecen mucha base sobre la que evaluar la capacidad de
funcionamiento en un medio concreto, ni van a predecir con más fiabilidad su futuro en
cuanto a autonomía e integración. La evaluación en rehabilitación debe dirigirse hacia el nivel
de capacidades respecto a los ambientes concretos en los que se deben utilizar.

b) El seguimiento más adecuado de las prescripciones farmacológicas puede afectar


directamente al resultado de la rehabilitación. No, puede afectar indirectamente. La
adherencia a los fármacos sólo afecta a su calidad de vida, es decir, a sus síntomas.

c) La capacidad de una persona para funcionar en un ambiente determinado puede predecir


su capacidad para funcionar en otro tipo de ambiente. No, lo que puede afectar es su
funcionamiento previo en ese ambiente determinado, pero no de un ambiente a otro (un
ambiente no tiene por qué influir en otro).

d) Cualquier forma de intervención en rehabilitación en la comunidad es mejor que cualquier


otra llevada a cabo en el hospital. No influye tanto el contexto en el que se lleve a cabo la
rehabilitación, sino el tipo de intervención.

e) Para asegurarse el buen desarrollo de una rehabilitación, es fundamental un buen programa


estructurado de entrenamiento. Lo más importante es la actitud del profesional cuando aplica
el tratamiento, así como la motivación del paciente para llevarlo a cabo.

f) Los entrenamientos realizados en un servicio de rehabilitación psicosocial se generalizan


de forma automática al medio en que vive el sujeto.

g) En un servicio de rehabilitación hay personal que se dedica a la rehabilitación y otro que


es personal asistencial o de apoyo. No, todo el personal del servicio debería poder llevar a
cabo todas las tareas.

18
h) Es mejor un equipo en el que haya gran diversidad de enfoques y conceptualizaciones del
programa. No importa demasiado que tengan diferentes conceptualizaciones, cada uno
puede tener su manera de pensar, pero deberían trabajar todos en la misma dirección.

4. Fases del proceso de atención en Rehabilitación Psicosocial


Las diferentes fases se solapan y se discurre de una a otra durante todo el proceso. No siguen
un orden riguroso.

1. Evaluación:
• Recogida y análisis de datos que nos permite realizar un Plan Individualizado de
Rehabilitación (PIR).
• La recogida se hace con: informes, entrevistas, inventarios, ensayos conductuales, escalas,
observación...
• Se recomienda la observación en diferentes contextos.
• Se centra en 2 ejes continuamente: habilidades del sujeto y ambientes específicos en los que
interactúa el sujeto (demandas y apoyos).
• Se precisa evaluar a lo largo de todo el proceso.

2. Planificación (PIR):
La información de la evaluación fundamenta el Plan Individualizado de Intervención (PIR),
que especifica los cambios personales o ambientes que se deben dar para conseguir los
objetivos propuestos. También identifica a los responsables de implementación de las
diferentes partes del plan.
- Individualidad: cada persona tendrá su plan concreto, sus objetivos particulares y sus
estrategias de intervención adaptadas a las características de la persona.

Este plan es sólo una hipótesis y, por lo tanto, provisional. Debe ser puesto a prueba tantas
veces como sea necesario a lo largo del proceso de rehabilitación.

El PIR debe estar temporalizado: por ej.: objetivo a corto/largo plazo, generales/específicos,
etc.

Debe estar consensuado y compartido por el profesional y el usuario. Debe recoger


demandas y/o necesidades el sujeto.

3. Intervención:
- Es la implementación del PIR a través del desarrollo de habilidades personales y
disponiendo de los apoyos necesarios en los distintos ambientes.
- El entrenamiento en habilidades se realiza enseñándolas directamente y/o
programando su uso paso a paso en el ambiente.
- Las intervenciones sobre recursos se pueden realizar para incorporar al usuario a una
que se ajuste a sus necesidades (coordinación) o para adaptar el recurso al usuario
(modificar el recurso y/o disposición de apoyos).

Individualidad: incluso la intervención en formato grupal debe responder a las necesidades


de cada persona y la intervención sobre recursos exige la búsqueda del más idóneo para cada
persona y la planificación individualizada de su incorporación en él.
Una vez alcanzados los objetivos es preciso realizar un seguimiento para ver si se mantienen.

19
TEMA 4: EVALUACIÓN FUNCIONAL Y PLANIFICACIÓN DE LA
INTERVENCIÓN EN REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL

1. INTRODUCCIÓN
Rehabilitación Psicosocial: proceso que dota a las personas con incapacidades de las
habilidades físicas, intelectuales y emocionales necesarias para poder vivir, aprender y trabajar
en la comunidad con los menos apoyos posibles de servicios y profesionales.
Para llevar adelante este proceso necesitamos conocer al “sujeto de rehabilitación” en
interacción con su entorno sociocomunitario, y para ello necesitamos la evaluación.
La evaluación analiza la interacción del individuo con el medio. Este propósito ha de
llevarnos al conocimiento de los condicionantes hipotéticos que determinan el
funcionamiento de esa interacción. La relación entre esos determinantes del comportamiento
es de interdependencia, y por eso no se pueden reducir a una relación de causa-efecto.

2. LA EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN: MARCO TEÓRICO


La evaluación:
• Marca los estadios del PIR (Plan Individualizado de Rehabilitación)
• Se programan los objetivos del PIR
• Se diseñan las intervenciones
• Se controlan sus resultados

Con la evaluación se pretende recoger información exhaustiva acerca de:


a) Las habilidades individuales que permiten realizar de forma autónoma las actividades
cotidianas, y, por tanto, también las necesidades que tiene la persona de emplearlas en un
ambiente específico.

b) Las incapacidades individuales, déficits y acontecimientos que pueden estar impidiendo la


adaptación de la persona a su entorno comunitario. Para ello es imprescindible identificar las
demandas del entorno, reconociendo las posibles incompetencias que pueden impedir a la
persona hacerles frente, así como los apoyos que precisa.

c) Los recursos necesarios para alcanzar una meta de rehabilitación.


La recogida de información sobre habilidades, necesidades, capacidades, déficits, apoyos,
incompetencias, etc., se refiere tanto al pasado como al presente (uso en el momento presente
y nivel de uso óptimo). La evaluación ayuda por tanto a la identificación de estas cuestiones
que contribuyen a preparar a la persona para el desempeño de papeles sociales, familiares y
laborales.

Por tanto, la evaluación en rehabilitación es un proceso multiaxial y sistemático de recogida,


organización y análisis de información para la propuesta del PIR. Con este plan se pretende
maximizar la futura adaptación del individuo al medio. En definitiva, la evaluación funcional
ayuda a identificar las aptitudes, excesos y carencias conductuales que favorecen o dificultan
el desempeño de los papeles social y ocupacional del usuario.

3. ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA EVALUACIÓN EN


REHABILITACIÓN
En este tipo de evaluación el campo de análisis se acota más al reducirla al servicio de la
rehabilitación psicosocial: se trataría de analizar esas conductas y aspectos medioambientales
pertinentes para la integración del crónico en su comunidad.

20
La evaluación en rehabilitación pretende recabar datos que informen sobre déficit y
habilidades específicas de funcionamiento personal y social puestos al servicio de la
rehabilitación.

La concurrencia de cuatro aspectos clave constituyen la evaluación:


1. Dialéctica sujeto-entorno:
Ambos se nos presentan como ejes cruzados que es necesario conocer. Para ello es
imprescindible saber:
a. Qué particularidades configuran el contexto en el que el sujeto opera
b. Cuáles son las exigencias y demandas del medio y si puede afrontarlas el sujeto
c. Qué soportes y apoyos ofrece el medio al sujeto y si puede rentabilizarlos

Ej.: utilización de recurso normalizado de ocio, es necesario saber:


- Tipo de recurso (privado, público…)
- ¿Deberá someterse a horarios, instrucciones, tareas…?
- ¿Sabe llegar hasta el recurso, debe coger transportes públicos?
- ¿Se producen relaciones de apoyo entre las personas que frecuentan el recurso?
- ¿Pueden los profesionales de rehabilitación coordinarse con los profesionales del recurso
sin problema?

2. Habilidades Vs. Déficits del sujeto


En la evaluación en rehabilitación es necesario considerar tanto las incapacidades como las
capacidades del sujeto, sus conductas competentes e incompetentes, lo que puede hacer o
no…
Si sólo se reflejasen carencias, la evaluación estaría incompleta.

Ej.: cómo responde ante la posibilidad de conversar:


- ¿Inicia, mantiene y cierra una conversación adecuadamente?, ¿necesita instigación?

3. Ajuste e integración sociocomunitaria del sujeto postinicio del deterioro o de la


cronificación
- Esta información, que se obtendrá respecto de “el antes” y “el después”, nos permite
ganar en poder explicativo y, sobre todo, predictivo. Conocer habilidades y déficits
del sujeto es necesario pero no suficiente. Lo será cuando vayamos estableciendo
correlaciones entre el grado de competencia después de haberse iniciado éste.
- En este punto habría que aplicar a la situación de la persona las cuestiones reseñadas
para los dos conceptos comentados anteriormente.
- Lo que se trata es de obtener información sobre las habilidades que el sujeto conserva
en su repertorio conductual. Cuáles ejerce, cuáles ejerció en el pasado y cuáles
necesita aprender o recuperar en relación a su interacción con el medio.

4. Autonomía del sujeto


Este concepto se operativiza a través de dos preguntas:
a. ¿Satisface sus necesidades por sí mismo o alguien lo hace por él?
b. De satisfacer sus necesidades ¿necesita instigación para que la frecuencia de la conducta
se mantenga?

4. CÓMO EVALUAR EN REHABILITACIÓN


La evaluación en rehabilitación es un proceso:
- Individualizado: ha de atenderse a cada caso concreto.
- Continuo: se mantiene en el transcurso de la rehabilitación.

21
- Abierto: es susceptible a cambios sobre conclusiones obtenidas en momentos anteriores del
proceso.
- Contextualizado: se realiza en el propio medio del individuo

Liberman (1988) propone que la evaluación debe centrarse en capacidades y deterioros para
una potencial vida independiente, así como ha de tenerse en cuenta tanto el nivel actual de
funcionamiento como el máximo alcanzado con anterioridad a la hospitalización.

Este autor mantiene una postura idiográfica, es decir, la evaluación que realicemos ha de ser
funcional.

La evaluación inicial supone una primera aproximación a la realidad del crónico; es un primer
análisis del que se sacan conclusiones generales que nos ayudan en la comprensión global de
la problemática. Así mismo, exige posteriores evaluaciones conductuales que profundicen
hasta clarificar todo lo posible los primeros datos (primer nivel de análisis). Esto permite
avanzar de lo general (primer nivel) a lo especifico (segundo nivel).

Al poder resituar el análisis parcial de los aspectos concretos de una problemática en un


esquema global, resulta más fácil que se comprendan estos aspectos concretos con más
precisión.

La evaluación no puede concluir mientras continúe la rehabilitación del crónico. El


comportamiento humano no es nada estático, lo que obliga a constantes a constantes análisis
e invalida toda evaluación definitiva.

La evaluación en rehabilitación se orienta hacia déficits y habilidades específicas. Hablamos


de conductas operativizables y descritas a partir de dimensiones como frecuencia e
intensidad.

Aspectos a evaluar:
Estos contenidos son un guión elemental y estructurado que facilita la recogida de
información útil a la hora de diseñar un PIR. Cada uno de estos contenidos se complementan
e interrelacionan necesariamente con todos los demás.

1. Prerrequisitos básicos: comprensión general, comprensión lectora, operaciones aritméticas


elementales, saber escribir, capacidad verbal suficiente como para mantener una
conversación funcional…

2. Historia clínica: diagnóstico psiquiátrico, número de ingresos, total de días ingresado,


síntomas característicos o más relevantes, características y frecuencia de las crisis, medicación
prescrita.

3. Demandas del usuario que está en rehabilitación y de su familia, y compromiso de ambos


con el proceso de rehabilitación: objetivos que creen que deben alcanzarse, ayudas que
solicitan, propuestas que hacen, voluntad de asistir a las citas, voluntad de seguir
instrucciones, disponibilidad de horarios…

4. Datos biográficos que nos permiten conocer el antes del deterioro o de la cronificación y
nos ayuden a comprender mejor la problemática

22
5. Medio familiar: componentes, estilo, apoyo, sobreprotección/negligencia, resolución de
problemas, tiempo de ocio, afectación de la familia.

6. Medicación: conocimiento, autonomía, toma correcta…

7. Autocuidados y vivienda: aseo, vestido, hábitos de sueño regulados, alimentación,


características de la vivienda…

8. Habilidades sociales y red social: conversación, contacto social, expresión de emociones,


resolución de problemas y toma de decisiones correctamente…

9. Ansiedad: situaciones en las que siente ansiedad, ante qué personas, si evita o afronta la
situación…

10. Integración comunitaria: capacidad para transitar por la ciudad de forma adecuada,
competencia y autonomía para ir a lugares que no conoce, utilización adecuada de los
recursos comunitarios y medios de transporte, buena administración de dinero, resolución
de trámites burocráticos…

11. Cualificación académica y profesional; experiencia laboral: nivel académico, trabajos


realizados, capacidades laborales y productivas, habilidades para buscar empleo…

12. Factores de riesgo, factores protectores y pródromos: situaciones que pueden aumentar
el riesgo de crisis o provocar empeoramiento, situaciones que protejan ante una posible crisis,
señales que procedan a una crisis…

13. Sexualidad: conductas socialmente, disfunciones que pueden complicar facetas de la


integración adaptada al propio entorno.

14. Conductas problemáticas: conductas suicidas, manierismos muy llamativos, adicciones,


agresividad, alteraciones de la comunicación, aislamiento social.

5. PLANES INDIVIDUALIZADOS DE REHABILITACIÓN (PIR)


Es muy difícil intervenir sin planificación previa. Actuar así supone el guiarse tan sólo por el
practicismo, a base de ensayo-error. Únicamente el evaluador puede ejercer, día a día, una
cierta valoración de su trabajo: el PIR soluciona esta inconveniencia.

PIR: programación del trabajo rehabilitador centrada en el individuo, en la que se definen


objetivos y formatos de intervención de forma:
a) Sistematizada
b) Estructurada secuencialmente
c) Dinámica y flexible
d) Basada en limitaciones y capacidades del individuo

Objetivos
• No son definitivos
• Susceptibles de cambio
• Dirigidos al usuario y no para el profesional
• Deben diferenciarse de lo que es una intervención (para ello definirlos)
• Se dividen en generales y específicos

23
Objetivos generales
• Tienen que ver con lo ideal o final
• Inespecíficos, vagos y molares
• Proponen metas muy ambiciosas
• Orientan para formular metas más concretas
• Sólo pueden ser evaluados a partir de objetivos más específicos

Objetivos específicos
• Tienen que ver más con lo real o material
• Son precisos, concretos y moleculares
• Suponen una concreción de los objetivos generales
• Formulados en términos de conducta
• A partir de ellos se elaboran propuestas de intervención

Formatos de intervención
- Grupal: mejor relación coste-eficacia. En ocasiones es la estrategia adecuada para dar
instrucciones e información, aplicar preinscripciones y someter a entrenamiento
- Individual: ayuda a solucionar asuntos personales, situaciones particulares que no
interesa poner en común

Elaborado el PIR, debemos someterlo a consideración con el usuario y con la familia por
varias razones:
- Los usuarios tienen derecho a ser informados y conocer con detalle su PIR
- Recoger sus opiniones y llegar a un consenso hace que se comprometan activamente con
el plan
- Compartiendo un propósito común entre profesionales y usuarios aumenta la posibilidad
de llevarlo a cabo

Ventajas del PIR


• Minimiza el componente subjetivo de las evaluaciones
• Existencia de pautas objetivas de evaluación
• Favorece la toma de decisiones
• Facilita la coherencia y complementariedad entre distintos profesionales
• Optimiza el trabajo en equipo
• Maximiza la futura adaptación del individuo al medio

6. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
Ya se ha comentado que la evaluación en rehabilitación tiene que ser multidimensional: que
abarque los diferentes niveles de funcionamiento del individuo. Para ello se recogerá la
información mediante diversos instrumentos que contribuyan a maximizar la relevancia y la
objetividad, y minimizar sesgos e información poco relevante.
Esta recogida de información procede de la familia, instituciones, equipo del centro… y el
propio usuario.

Autoinformes: se utilizan durante el proceso de rehabilitación en forma de registros y


listados. El usuario observa su conducta y aprende a tener mayor autocontrol. En enfermos
mentales crónicos la autoobservación es una dificultad por lo que hay que empezar por su
aprendizaje.

Observación directa: El usuario es observado in vivo o en una situación simulada. Su mayor


ventaja es que se pueden evaluar muchas conductas simultáneamente.

24
Entrevista: Los dos soportes más utilizados:
• Preguntas abiertas, centradas en lo que hace, piensa o siente el usuario en relación a sus
problemas
• Cuestionarios y escalas
- En las primeras entrevistas es muy importante crear un ambiente cálido, donde la
persona se sienta aceptada, no criticada ni censurada por su conducta: priorizar la
alianza terapéutica antes que conocer el funcionamiento del individuo.
- Durante la entrevista también es necesario ayudar al paciente a describir sus
problemas en términos concretos y específicos y si éstos son por un exceso de
conductas desadaptadas y/o un déficit de conductas adaptadas.

Cuestionarios y escalas
- Permiten mayor cobertura y economía de aplicación y sus características permiten
utilizarlas para identificar las áreas más significativas de intervención.
- Se utilizan en diversos momentos de la evaluación y recogen información sobre
distintos aspectos de la conducta del usuario (sintomatología, desempeño de roles,
estrés familiar…).
- Aplicación: medio familiar, alguien significativo para la persona o el propio usuario
- La evaluación puede estar centrada en aspectos específicos (funcionamiento social,
interés vocacional, autocuidado…) o en valoraciones más globales de diferentes
áreas.

ESCALAS DE EVALUACIÓN DE HABILIDADES FUNCIONALES EN


ENFERMOS MENTALES CRÓNICOS (Wallace, 1986)

KAS-R
• Evalúa: síntomas, roles y actividades de ocio y tiempo libre
• Cuestionario: forma para responder un informante (R), forma para responder el usuario (S)
• Útil para valorar la eficacia global de un programa de comparación de los efectos de varios
tratamientos
• No permiten un plan individualizado de rehabilitación ya que no obtienen una información
detallada y suficiente del comportamiento de la persona

PARS
• Evalúa: abuso de sustancias, funcionamiento global en la comunidad
• Cuestionario para responder un informante

SBAS
• Evalúa: síntomas, desempeño de roles, carga y estrés familiar
• Entrevista semiestructurada realizada por un informante
• Ver “Escala de Desempeño Psicosocial” más adelante

PSS, PEF, CAPPS


• Son válidas para ser usadas como instrumentos de screening, medida global para evaluar el
programa o variables dependientes para comparar los efectos de distintos tratamientos
• Las dos primeras evalúan: síntomas y desempeño de roles.
• La primera tiene forma paciente y forma informante y la segunda la completa el clínico con
la información recabada
• Ventajas:
- Alta calidad desde el punto de vista psicométrico

25
• Limitaciones:
- Aportan escasa información sobre el desempeño de roles
- Su ámbito idóneo de aplicación es sobre personas con nivel bajo de cronicidad

SAS
• Fue adaptada para pacientes esquizofrénicos crónicos en régimen ambulatorio
• Evalúa: desempeño general e interpersonal y satisfacción en 6 actividades instrumentales
• Dos versiones:
- SAS-II
- SAS-SR
• Dan información relevante para el diseño de rehabilitación, aunque necesitan
complementarse con una evaluación más detallada para especificar las habilidades que tienen
que ser entrenadas

SSFIPD
• Investiga múltiples áreas del funcionamiento objetivo del paciente y el estrés subjetivo
experimentado en 21 áreas del ajuste. Estas áreas se agrupan en 4:
- Desempeño instrumental
- Interacciones familiares
- Interacción social
- Desajuste social
• Limitación: la adecuación psicométrica no está bien documentada

DCMHQ
• Proporciona información de conductas antisociales: aislamiento, abuso de drogas,
alcohol… y nivel de satisfacción con los servicios
• Muy poca información sobre habilidades en roles instrumentales

CAS
• Evalúa: diseñado para evaluar la conducta, sentimientos y deseos de cambio en los
pacientes.
• Es un cuestionario: autoinforme
• Limitación: las propiedades psicométricas no están bien documentadas y pueden surgir
sesgos

Las dos escalas más completas: REHAB y Escala de Desempeño Psicosocial:

Escala REHAB
Características
• Evalúa a personas con problemas psiquiátricos graves
• Usada en ambientes institucionalizados
• Evalúa conductas adaptativas y desadaptativas
• Formada por dos subescalas: conducta problema; autonomía y socialización
• Puede ser aplicada por el propio cuidador

Objetivos
• Seleccionar pacientes con posibilidades de poder vivir fuera de instituciones altamente
protegidas
• Evaluar el nivel total de minusvalía de los pacientes
• Detectar las áreas más significativas de intervención
• Planificar el programa de rehabilitación

26
• Evaluar los cambios a partir de una línea base establecida
Ítems de la escala
• Conducta problema: fugas, agresividad, incontinencia...
• Autonomía y socialización
- Actividad social: capacidad para hablar, relaciones, actividades de tiempo libre…
- Autocuidado: vestirse, modales en la mesa, lavarse, cuidado de cosas personales…
- Autonomía comunitaria: manejo de dinero, uso de recursos comunitarios

Escala de Desempeño Psicosocial (SBAS)


Características
• Evalúa: conducta social de los sujetos y efecto en otros familiares
• Entrevista semiestructurada realizada por un familiar o amigo íntimo
• Para evitar juicios globales se separan las puntuaciones en:
- Nivel de cambios
- Nivel de estrés causado al informante por cada ítem individual de la conducta o desempeño
del rol del sujeto

Evaluación
• Se toman en cuenta variables intervinientes que podrían modificar el efecto de la conducta
del usuario en sus parientes (ej. apoyos externos)
• Puntúa sin un rol particular es desempeñado o no (no se califica como normal o anormal)
• Para cada ítem: medida de empeoramiento o mejoría en comparación con el pasado
• Se puede usar para comparar a distintos usuarios en un mismo período o al mismo usuario
en distintos períodos

Seis secciones
a) Introducción: contacto con el informante y obtención de datos básicos
b) Conducta del sujeto: 22 tipos de conductas que tienen que ver con la psicopatología
c) Desempeño social del sujeto: 13 áreas de la vida social del sujeto
d) Carga objetiva: en niños informante y otros: problemas en la vida
e) Apoyos al informante y características de la vivienda: apoyo que recibe el informante
f) Recaídas: ingresos hospitalarios

El SBAS no proporciona una puntuación global, sino cinco puntuaciones globales referidas
a las cinco secciones más importantes de la escala (todas menos la primera: introducción).

TEMA 5. ÁREAS IMPLICADAS EN LA REHABILITACIÓNDE LOS


PACIENTES MENTALES CRÓNICOS I

PARTE 1: ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.


1. Introducción
Concepto de actividad de la vida diaria (AVD): todos aquellos aspectos considerados básicos
para un adecuado desempeño en las áreas de comportamiento relacionadas con el
autocuidado, la competencia personal, la independencia y la autonomía.

AVD=cuidado personal (en un principio se limitaba a esto)—> competencia social.


AVD: higiene personal, comunicaciones, traslados, destrezas manuales, tareas domésticas,
vestido, socialización, actividad sexual y ejercicio.

27
Sinónimos de AVD: habilidades de desempeño y tareas: tienen que ver con autocuidado,
trabajo y ocio.

Recientemente se asocia también con el rol de desempeño, que es el funcionamiento básico


de un individuo.

Topos de AVD: básicas o de autocuidado: aseo, hábitos de alimentación y de sueño y


complejas o instrumentales como son los cuidados de la casa, cuidado de niños o ancianos y
la socialización.

En enfermos mentales crónicos no se trata sólo de instaurar AVD, sino de aumentar la


motivación del paciente para realizarlas, incrementando así su autoestima. La
autonomía/independencia se operativiza en tres niveles:
1. AVD básicas: lavarse, ir al baño y ser continente, vestirse, desplazarse y comer
2. actividad ocupacional, escolar, económica.
3. actividad social

Es muy importante buscar que las AVD básicas se cumplan porque son la base del resto de
actividades. Si no se trabajan, no pueden existir actividades ocupacionales ni sociales.

EL TRABAJO EN AVD EN ENFERMOS MENTALES CRÓNICOS


- Los EMC presentan déficits en aspectos básicos de autocuidado y autonomía
personal, organización del ritmo de vida, conocimiento del entorno sociocultural y
manejo de los recursos sociales.
- La mejora de estos déficits supone: aumentar los factores de protección personal,
aumentar la calidad de vida, reparar las relaciones familiares y robustecer la imagen
del paciente.

2. Marco general: historia


Comienzo de la intervención en AVD al finalizar la Primera Guerra Mundial con
incapacitados físicos adultos.

Posteriormente: niños con problemas físicos, ancianos, retrasados mentales y finalmente,


enfermos mentales. EN un principio se trabaja de forma hospitalaria, luego domiciliaria.

Primer trabajo sistemático y estructurado en AVD se realiza en USA: entrenamiento de


enfermos mentales en hábitos sociales y cuidado personal.

Posteriormente se elaboraron programas de tratamiento moral: cuidado personal, tareas


domésticas, temas económicos, relaciones con los vecinos… Meyer afirmó que los
desórdenes mentales son resultado de hábitos o conductas desorganizadas más que de
disfunciones en el cerebro o el cuerpo. Los programas de entrenamiento en AVD se
incrementaron notablemente, especialmente en los hospitales, con el objeto de disminuir los
costes de profesionales sanitarios.

En 1943 se reconoce el derecho de los enfermos mentales a la rehabilitación y entrenamiento.


La literatura destaca la importancia y eficacia del entrenamiento en AVD: por ejemplo, se
compararon dos grupos de EMC en una Unidad de Rehabilitación y se comprobó que el
grupo que hizo progresos significativos puntuaban más alto en variables relacionadas con las
AVD: autocuidado, manejo del dinero, abastecimiento de comida y ropa…

28
MARCO GENERAL: EVALUACIÓN EN AVD
¿Por qué evaluar AVD?: para conocer objetivamente las capacidades del sujeto y no basarse
en opiniones u observaciones, para medir la eficacia de un programa, para comunicar
información fiable al equipo o a la familia y para poder informar al sujeto que progresa
objetivamente y para reforzarlo.

La evaluación en AVD se realiza a través de entrevista, observación o escalas como:


• Independent living skills survey
• Escala de ajuste social (Weisman)
• Escala de desempeño psicosocial (SBAS)
• Escala rehab (Baker y Hall)
• Kohlmen evaluation of living skills

3. Procesos de intervención
OBJETIVOS
Existen una serie de objetivos generales como son el aumento de la calidad de vida, el
aumento de la autonomía y capacidad de manejo en el entorno y la mejora del autocuidado.
Además, hay una serie de objetivos específicos que pasan por hacer ver al paciente la
necesidad de autocuidado, que consiga una adecuada autonomía e independencia para lograr
una vida más normalizada, tener un ritmo de vida más saludable, que participe más en las
tareas domésticas si viven con la familia o que puedan “llevar una casa” si viven solos o
mejorar su nivel cultural y su interés por el entorno sociocultural.

PLAN DE INTERVENCIÓN: ESTRUCTURA


¿Cómo organizo las áreas de intervención en AVD?

1. AVD básicas o de autocuidado:


- Aseo personal: Higiene corporal, vestido…
- Hábitos de vida: Alimentación, sueño y salud.

2. AVD instrumentales/ complejas o autonomía:


- Vivienda: Aseo, organización… Lo que comúnmente se conoce como “saber llevar la casa”.
- Manejo social: Manejo del dinero, comunicación y transporte, recursos comunitarios…
- Conocimientos básicos: Lectoescritura, habilidades numéricas, orientación sociocultural…

METODOLOGÍA
El paciente debe comprender la importancia de las AVD para lograr su metas o intereses
más que para realizar las AVD (trabajo, amigos, pareja…).

La valoración del caso se inicia con observación e información del usuario y los familiares.

a) Evaluación: Punto de partida del plan de trabajo.


• Datos claros, objetivos, que puedan comprobarse.
• Evaluación continua.

El plan de trabajo (objetivos) han de estar consensuados con el paciente y los familiares, y ha
de ser flexible.

Tenemos que trabajar con unas necesidades reales, lograr el compromiso, pedir la
colaboración de los familiares, establecer una buena relación con el usuario…

29
Debemos secuenciar los objetivos según la dificultad. Los objetivos iniciales deben ser
concretos, fáciles y rápidos.

Debemos concretar el plan de trabajo en términos de referencias espacio – temporales:


Fechas, tiempo de dedicación, espacios para las tareas…

La implementación puede ser individual o grupal y es muy importante estimular y motivar al


paciente durante el proceso.

Trabajar en AVD por medio de distintas técnicas:


1. Para desarrollar una conducta nueva o que se ha dejado de hacer:
- Modelado.
- Moldeamiento.
2. Para fortalecer una conducta:
- Refuerzo positivo.
3. Para mantener un comportamiento:
- Sustitución de refuerzo.
- Refuerzo intermitente.
4. Para suprimir una conducta:
- Extinción.

Ejemplo de refuerzos:
- Verbal.
- Atención.
- Premios.

Otras técnicas a utilizar:


- Asertivas.
- Motivacionales.
- Role playing.
- Retroalimentación

Terminado el entrenamiento
1. Evaluación continua.
2. Seguimientos al paciente y familia.

PARTE 2. VARIABLES COGNITIVAS


1. Aspectos cognitivos de la esquizofrenia
La rehabilitación cognitiva trata de incidir de forma concreta sobre procesos cognitivos
básicos para una mejora en el funcionamiento social y de la autonomía del usuario.

Los aspectos cognitivos como alteración fundamentalmente de la esquizofrenia:


- Kraepelin: señala las dificultades de los esquizofrénicos para mantener la atención centrada
en una tarea.
- Bleuler: señala como síntoma fundamental en la esquizofrenia el trastorno asociativo:
ruptura de hilos asociativos del pensamiento. ‘La persona no podía hilar un pensamiento con
el otro’.
- Años 60-70: surgen modelos que intentan explicar el funcionamiento de los procesos
cognitivos básicos, teniendo un gran auge los modelos atencionales. Muchos autores intentan
explicar mediante estos modelos el funcionamiento esquizofrénico. Por ejemplo: dificultades

30
en el procesamiento controlado, pero no en el procesamiento automático de información.
Hay varios estudios sobre esto. Sólo interesa que sepamos el resumen, lo que está aquí puesto.

A mayor esfuerzo cognitivo, más alteraciones se observan en los sujetos. En las tareas que
no requieren esfuerzo cognitivo, el rendimiento es bastante bueno en estos sujetos.

La atención es una actividad direccional que participa y facilita el trabajo de todos los demás
procesos cognitivos (variable mediadora en cualquier proceso cognitivo). Es una variable
mediadora importante en cualquier proceso cognitivo.

Déficits hallados en estudios sobre atención:


∼ Tiempo de reacción: mayor enlentecimiento (intervalos entre la presentación de un E y la
respuesta del sujeto). Los pacientes con esquizofrenia tienen un mayor enlentecimiento.
Aparece el "efecto de cruce": los esquizofrénicos no mejoran en la ejecución de una tarea
cuando los intervalos son constantes y de duración mayor.

∼ Atención sostenida o vigilancia: los pacientes esquizofrénicos tiene peores resultados, que
se suelen explicar por una capacidad de procesamiento reducida o una mala selección de
recursos atencionales

∼ Escucha dicótica: este paradigma se ha utilizado como medida de atención selectiva;


consiste en la presentación simultánea de dos mensajes, iguales o diferentes. Se detectaron
más errores de intrusión en pacientes esquizofrénicos. También se ha utilizado en estudios
de lateralización hemisférica: se presentan al sujeto tres pares de palabras e inmediatamente
tiene que decir las que recuerde; aparece una de forma consistente una ventaja auditiva
derecha, lo que se ha interpretado como hiperactividad del hemisferio izquierdo.

Otros estudios neuropsicológicos:


Ej: potenciales evocados: onda P300 aparece con menos amplitud y latencia retardada (tarda
más en manifestarse): se relaciona con trastornos en el procesamiento de la información. Si
el sujeto está bien medicado la onda P300 no se normaliza de todo pero si tiene mayor
amplitud y no tiene esa latencia tan retardada. La onda p300 se puede considerar una medida
de rasgo como de estado ya que se puede medir en una tarea o a lo largo de vida. En familiares
de pacientes con esquizofrenia tienen menor amplitud.

La atención acapara el volumen de estudios: al existir déficit atencional se produciría también


déficits en todos los procesos cognitivos en los que está implicada la atención.

Apenas se ha estudiado la memoria, orientación espacial y secuenciación.


• Memoria: no se observan dificultades en tareas de reconocimiento, pero sí en tareas de
recuerdo y en la utilización de estrategias mnemónicas para organizar el material. Esto lleva
a la hipótesis del fallo en el procesamiento controlado (tareas que exigen un alto esfuerzo
cognitivo como el recuerdo). No se han hecho estudios en contexto natural, por lo que no
se conocen las repercusiones de estos déficits en la vida cotidiana del paciente.
• En resumen, los déficits cognitivos en la esquizofrenia tienen que ver con déficits
atencionales. Como la atención está a la base de cualquier proceso cognitivo básico, es normal
que todo lo demás falle: memoria, lenguaje, pensamiento…

2. Consecuencias de estos problemas en la vida cotidiana de los pacientes

31
¿Cuál es el alcance real de los déficits cognitivos encontrados en laboratorio, en la vida
cotidiana? —> no existen estudios al respecto (sólo interesan alzheimer y daños cerebrales
en el estudio de los procesos psicológicos básicos)

Bellack apunta a una posible relación entre deterioro cognitivo y disfunciones sociales,
aunque no está clara la dirección de la relación

Observaciones clínicas derivadas de la práctica en rehabilitación:


• Falta de planificación en las tareas: no hay una secuencia temporal pautada. Cuando se le
enseña una tarea por pasos, se los saltan; incluso pueden saltarse tareas completas, como el
hacerse la comida
• Memoria autobiográfica fragmentada: presencia de lagunas a la hora de narrar y de percibir
su historia de vida: no se olvidan sólo de contarlo, sino que no lo recuerdan
• Problemas en la MCP
• Dificultades en la memoria prospectiva: olvido de acciones rutinarias
• Dificultades en la comprensión de instrucciones
• Dificultades en el manejo del tiempo y el espacio, ya sea de sucesos conocidos por todo el
mundo que han salido en las noticias como organización de su propio tiempo. Tampoco
saben usar un punto en el espacio que le sirva de guía (a la derecha de la farmacia girar a la
izquierda) ni tampoco saben usar mapas etc.
• Dificultades en la percepción del esquema corporal: se miran al espejo y se sorprenden o
no se reconocen, en un dibujo de sí mismo hacen partes del cuerpo desproporcionadas
(manos y piernas por ejemplo)…
• Dificultades para mantener la atención en tareas que exigen cierto esfuerzo
Todas estas quejas tienen como resultado una disminución en la calidad de vida y
sobreprotección de la familia con el paciente.

3. ¿Es necesaria la intervención a través de programas específicos de rehabilitación


cognitiva?
¿Es suficiente con un tratamiento inespecífico -pequeñas actuaciones en el proceso global de
rehabilitación o es necesaria una intervención específica para rehabilitar las funciones
cognitivas? —> depende del objetivo planeado. Si la finalidad es la modificación de déficits
cognitivos básicos, se usa un programa específico. En el caso de que se quiera lograr la
adquisición de un hábito muy concreto, se emplea un entrenamiento específico.

¿Es posible la modificación o simplemente la mejoría de los déficits cognitivos básicos?


Por ejemplo, en la rehabilitación en atención sostenida se observaba un aumento de la
ejecución en ejercicios de discriminación auditiva, pero sin demostrarse la mejoría en
atención sostenida en general. Sólo mejoraba en esas tareas específicas, pero no en general.

Lo único que se ha logrado hasta ahora es la sustitución de estos déficits por estrategias
compensatorias: le podemos enseñar determinadas estrategias al paciente para que rinda un
poco más y sean más autónomos, pero es imposible eliminar totalmente los déficits.

4. Programa de intervención: un ejemplo de programa


Objetivos generales del programa
• valorar el deterioro cognitivo y las alteraciones relacionadas con él
• idear experiencias de tratamiento diseñadas para remediar estos deterioros
• aliviar sus déficits cognitivos mediante el aprendizaje de estrategias compensatorias y de
estructuración del entorno

32
• despertar en el paciente la necesidad de uso de su memoria como un recurso para el
desarrollo de la autonomía: si no se hace ver la necesidad de determinados procesos
cognitivos para mejorar su calidad de vida, será muy difícil conseguir algo

Algunos objetivos específicos


• Diferenciar elementos principales de los accesorios para mejorar el funcionamiento
cotidiano
• mejorar el manejo espacio-temporal a través de estrategias compensatorias
• promover el hábito de la anticipación y prevención de sucesos
• intentar incrementar el período de mantenimiento de la atención en una actividad
• implicar a las familias en el proceso de rehabilitación cognitiva

Contenidos a trabajar
I. Percepción
II. Orientación espacio-temporal
III. Creatividad y planificación
IV. Memoria
V. Atención
VI. Lenguaje

Metodología: Sesiones de grupo de 3 a 6 personas. En las sesiones se sigue una orientación


psicopedagógica: papel activo del paciente, se fomentará la participación, cooperación grupal
y horizontalidad

Recursos: Todo tipo de materiales didácticos: fichas, agenda, plano, reloj, guías, puzzles,
objetos, vídeo…

Temporalización: Dos sesiones semanales durante cinco meses, un total de 40 sesiones


aproximadamente.

Evaluación: dos tipos: evaluación pre y post-tratamiento


a) evaluación de déficits: cognitivos básicos y repercusiones en la vida cotidiana. No existen
instrumentos que hagan una evaluación general de los déficits cognitivos en las esquizofrenia
y de sus efectos —> se emplean instrumentos del ámbito de la neuropsicología como el
WAIS (dígitos y semejanzas), Rivermead, Cuestionario de memoria de la vida cotidiana,
realización de un plano, evaluación del estado psicomotor general, observaciones durante el
proceso de evaluación (discurso, manejo del tiempo, autonomía…)

b) evaluación del programa: al final del tratamiento se vuelven a pasar las mismas pruebas
que se aplicaron en la evaluación inicial. Además, durante el programa se hacen dos tipos de
evaluación continua:
- evaluación realizada por el profesional: registros para valorar objetivamente variables fijas
como atención, memoria, concentración, participación e interacción, y una valoración
subjetiva de la actitud del paciente
- autoevaluación del usuario: realizan diariamente un registro valorando puntualidad, interés
por la tarea, rendimiento, mantenimiento de la atención; y expresan abiertamente opiniones
sobre su trabajo

5. Conclusiones
Inconvenientes de los programas de rehabilitación cognitiva

33
• Generales: falta de motivación del paciente, actitud sobreprotectora de la familia, síntomas
de la enfermedad y recidivas que interrumpen el proceso de rehabilitación
• Específicas del programa: estructura rígida en tiempo y programación de las intervenciones
• Escasa inversión económica: análisis coste-rendimiento
• ¿Qué rehabilitamos? —> los déficits atencionales son factores de vulnerabilidad estables,
no modificables, por ello lo poco que podemos usar son estrategias compensatorias.

Ventajas de los programas de rehabilitación cognitiva


• facilitan la autonomía del paciente
• incluyen la participación con las familias
• inciden positivamente en otros niveles de funcionamiento del paciente (social, laboral…)
• alientan la realización de más investigaciones con el objetivos de explicar estos déficits
cognitivos en la esquizofrenia

PARTE TRES: HABILIDADES SOCIALES


1. Introducción:
Los neurolépticos disminuyen la sintomatología positiva, pero no solucionan problemas de
aislamiento, inhibición verbal, inadecuación de habilidades de afrontamiento… estos déficits
disminuyen la calidad de vida del enfermo mental crónico

Los déficits en habilidades sociales implican un mayor sufrimiento físico y emocional,


empeoramiento de los síntomas, disminución del autocuidado y un peor afrontamiento de
los estresores, como posibles contrariedades cotidianas.

Se ha demostrado que los programas de entrenamiento en habilidades sociales funcionan


tienen una elevada eficacia. Además, estros déficits impiden contar con una red de apoyo
social por tanto, desaparece el efecto amortiguador que tiene el apoyo.

Un escaso apoyo social implicaría, por lo tanto, un mayor riesgo de hospitalización ante un
nuevo brote.

Las personas con esquizofrenia tienen redes sociales más pequeñas, menos densas, con
menos funciones (por ejemplo, tomaría la función de apoyo de familia, de amistad o de
vecino, pero quizá no las tres) y de baja reciprocidad.

Las redes sociales no son estáticas, y están determinadas por la competencia personal en las
relaciones sociales. Los acontecimientos vitales influyen mucho en la red social, que se ve
afectada y se modifica. Por ejemplo: sufrir un estresor y que la red social empequeñezca porque se aísla o
aumente porque mucha gente le ofrece apoyo.

2. Breve desarrollo histórico:


A mediados del siglo XX aparecen dos libros que subrayan la importancia de enseñar algunos
métodos para mejorar las respuestas emocionales y sociales. En los años 60, se entrenan en
estas respuestas a delincuentes, neuróticos graves, pacientes institucionalizados…

En los 70 se perfeccionan los métodos de entrenamiento para comunicar sentimientos y


conversar que se llaman de distintas formas: entrenamiento en habilidades sociales, terapia
estructurada de aprendizaje, entrenamiento en efectividad personal… Estos métodos tienen
el problema de la generalización. Aparecen los denominados modelos de habilidades sociales
con resolución de problemas. En ellos se tienen en cuenta las expectativas de la persona con
la que estamos hablando, y se enseña a adecuar el discurso a la persona con la que se está

34
hablando, y que sepa decidir cuál es la mejor alternativa de respuesta ante el cambio de rumbo
en las respuestas del interlocutor.

En los 80 se intenta sistematizar el concepto en habilidades sociales.

Liberman, De Risi y Mueser (1989) definen las habilidades sociales como la “capacidad del
sujeto para conseguir sus objetivos instrumentales e interpersonales”, distinguiendo las
habilidades instrumentales útiles para que un sujeto obtenga independencia y beneficios
materiales como dinero, vivienda, servicios… y las habilidades interpersonales que
posibiliten que el sujeto haga amigos, disfrute de relaciones íntimas, muestre afectos…

En esta definición se tienen en cuenta no sólo los aspecto motores del comportamiento
social, sino que también los cognitivos y emocionales, descuidados en los primeros modelos
de entrenamiento en habilidades sociales. Son necesarias para tener en cuenta las emociones
del interlocutor a la hora de saber qué alternativa elegir para responder y sus consecuencias.
Las personas difieren en sus competencias conductuales y sociales, por lo que en la década
de los 80 se proponen tres modelos diferentes para entrenar las habilidades sociales:

- MODELOS ATENCIONALES O MODELO CLÁSICO DE ENTRENAMIENTO EN


HABILIDADES SOCIALES

Se utilizan cuando no es posible aplicar los otros dos modelos debido a graves deterioros de
memoria, atención y capacidades cognitivas en general. Empleados pare entrenar habilidades
de comunicación básicas en enfermos mentales crónicos institucionalizados con alta
distractibilidad. Formato de entrenamiento individual; muy costoso.

- PROGRAMAS BÁSICOS DE ENTRENAMIENTO


EMC con capacidad para mantener la atención 30-90 minutos, pero con dificultad para
detectar objetivos. Estrategias de modelado, ensayo conductual (roleplaying), feedback…
Se da importancia a los aspectos motores de las habilidades sociales: fluidez verbal, gestos,
posturas, escucha activa…

- HABILIDADES CON RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS


Priorizan las capacidades para identificar y resolver problemas y van más allá de las
ejecuciones topográficas.

Elementos nuevos que incorporan


• Capacidad para detectar correctamente señales sociales relevantes (status social, emociones,
objetivos…)
• Capacidad para procesar correctamente las señales percibidas (generar posibles opciones
de respuesta, valorar el impacto de cada una y seleccionar la mejor opción)
• Capacidad individual para emitir la respuesta pertinente correctamente (aspectos
topográficos, control emocional…)

En la práctica clínica no se aplica un modelo puro, sino que se suelen extrapolar elementos
de unos modelos a otros.

3. Programas de intervención en habilidades sociales


Características generales del programa
- El entrenamiento en habilidades sociales es un procedimiento educacional
estructurado dirigido a enseñar ejecutar comportamientos en situaciones sociales.

35
- La estructuración se refiere al uso de una metodología determinada y a la aplicación
estructurada de pasos (no a un procedimiento rígido e igualpara todos los usuarios)

- Los programas deben ser individualizados, no estandarizados: se trata de entrenar


aquellos déficits particulares que presenta cada paciente

- La individualización supone por tanto evaluar cada caso concreto apra llegar a
conductas diana a modificar o reforzar, plantear objetivos concretos parar cada
usuario, plantear el modelo de programa más adecuado.

Evaluación
En modelos de habilidades sociales con resolución de problemas hay dos características en
la evaluación: ha de ser individualizada y contextualizada.
• Evaluaremos cada caso concreto: déficits y competencias para fijar conductas diana
• Plantearemos objetivos concretos para cada usuario en función de los problemas hallados
• Plantear el modelo de programa que responda a los objetivos del grupo.

Evaluación de las siguientes áreas:


• Tensiones sociales/interpersonales: evaluar el ambiente familiar, laboral, relaciones con
amigos, problemas en los dispositivos de la red de atención…
• Incapacidades instrumentales: evaluar la incapacidad para conseguir objetivos materiales
debido a problemas de comunicación, como compras, medio de transporte…
• Calidad de ejecución topográfica: valorar la emisión de respuestas, a nivel verbal (fluidez
verbal, letanía de respuesta, vocalización…) y paraverbal (contacto visual, gestos, postura,
distancia interpersonal…)
• En un modelo de resolución de problemas hay que evaluar también si el contenido se
adecua a la situación interpersonal, si discrimina las señales del medio, si puede seleccionar
objetivos y generar distintas alternativas…

Objetivos
Las conductas problemáticas objetivo de cambio deben estar definidas con claridad: ¿cuál es
el problema?, ¿en qué situación ocurre?, ¿qué personas están presentes?
Los objetivos de entrenamiento deben ser específicos y estar claramente descritos

Criterios para establecer objetivos:


- que se puedan alcanzar a corto plazo
- que sean positivos y constructivos
- específicos
- deseados por el usuario
- funcionales
- consistentes con los derechos y responsabilidades de las personas (que se ajusten a la
conducta social esperada)
- vinculados a conductas de alta probabilidad de ocurrencia

Criterios de descarte de personas para el grupo


- sintomatología positiva
- medicación (estabilidad somática, ajuste adecuado de medicación: que no suponga
inhibición o desinhibición comportamental)

Planificación del programa

36
Módulos que se entrenan grupalmente: conversación, asertividad, citas, compras, manejo de
transportes, uso de recursos, autoadministración de medicación…

Los módulos de trabajo se eligen en función de los problemas detectados en la evaluación

En los modelos básicos de intervención se entrenaría a los usuarios en: conversación, pedir
ayuda, pedir información…

En el modelo de resolución de problemas se plantearían posibles situaciones problema al


grupo, se elicitarían posibles respuestas y sus consecuencias, se elegiría una opción y se
ensayaría primero en la sesión y luego en el contexto natural

Metodología y técnicas de entrenamiento


Los déficits cognitivos y comportamentales en personas con esquizofrenia constituyen un
obstáculo a tener en cuenta en los programas de entrenamiento.

Aspectos importantes para facilitar y mantener el aprendizaje:


• Motivación: incrementar la motivación planificando con anterioridad los siguientes
aspectos:
- objetivos: tener en cuenta los intereses del usuario, hacerle ver sus posibilidades reales,
fijarse en sus capacidades (no en sus problemas y discapacidades)
- beneficios del entrenamiento: informar de los beneficios del programa, resaltar los
progresos a medida que se producen, utilizar reforzadores externos
- sesiones del programa: participativas y dinámicas, actividades variadas, empleo de diferentes
elementos didácticos, entrenamiento en el contexto de aula y en situaciones reales, inicio
entrenamiento por conductas de alto éxito…

• Generalización de los efectos del entrenamiento: importante lograr una generalización en


el tiempo, de un contexto físico a otro y de unas situaciones interpersonales a otras. Los
efectos del entrenamiento se generalizan por:
- llevar a cabo entrenamientos realistas
- utilizar refuerzos en la vida real
- practicar la conducta en situaciones diferentes
- asignar tareas intersesión
- el sobreaprendizaje
- reducir las sesiones paulatinamente
- enseñar al usuario a evaluar su propia conducta

• Técnicas del programa


- instrucciones: sencillas, breves, enfatizar la conducta en lo positivo (lo que hay que hacer)
- modelado: breve, recalcar los componentes adecuados
- ensayo conductual: repetir de 2 a 4 veces
- feedback: dar feedback y refuerzo tras cada ensayo, evitar o reducir críticas, feedback de
todos los usuarios
- tareas intersesión: que las tareas puedan ser reforzadas (plantear exigencias adecuadas),
operativizar las tareas (cuándo, cómo, dónde), revisión y refuerzo al inicio de las sesiones,
animar tras los fallos, valorar el porqué del fracaso e intentarlo de nuevo.

Estructura básica de un programa de HS


1. Presentar el programa: toma de contacto con el grupo, se comentan objetivos y plan el de
trabajo.

37
2. Entrenamiento propiamente dicho: explicaciones por parte del terapeuta, role-playing del
terapeuta, role-playing de los usuarios, feedback…
3. Practicar en situaciones reales: realización de las tareas asignadas en las sesiones y
participación en situaciones nuevas y exigentes (diferentes situaciones en contexto lúdico y
laboral).

PARTE 4: MANEJO DE LA MEDICACIÓN


1. INTRODUCCIÓN
La aparición de la clorpromacina en 1954 contribuyó a la disminución de la población
hospitalaria, con la consiguiente reducción de costes económicos que suponía el
internamiento y mejora de la calidad de vida de los pacientes.

Surge la necesidad de crear progresos psicoeducativos para la adaptación del paciente a la


vida en familia y en comunidad, así como el entrenamiento en habilidades concretas para
prevenir recaídas.

Las intervenciones psicoeducativas han llegado a ser parte fundamental de todo el programa
de rehabilitación y foco de intervención preferente en aquellos sujetos en los que se detecta
un alto riesgo de recaídas. El porcentaje de recaídas entre los enfermos tratados
farmacológicamente era de un 41% (Hogarty, 84). El 75% abandona la medicación en 2 años,
50% en 1 año, 25% tras una semana (COP, 2008).

El mantenimiento de la medicación antipsicótica en las dosis mínimas efectivas es la


terapéutica fundamental para la prevención de recaídas.

2. EVALUACIÓN
Evaluar actitudes, creencias y comportamientos en fases de estabilidad sintomatológica,
prodrómicas (fase previa a la fase aguda con síntomas característicos: los esquizofrénicos días
antes del brote no duermen bien) y de recaídas.

Se debe recoger información relativa a:


• Breve historia clínica
• Historia de tratamientos seguidos y resultados
• Creencias y/o atribuciones sobre la enfermedad y el tratamiento e información sobre los
mismos
• Autoadministración de la medicación
• Comportamientos actuales importantes de cara a la prevención de recaídas
• Uso de los servicios de salud

Técnicas de evaluación
Recabar información de todas las fuentes posibles! no es suficiente quedarnos con la
información que nos da el paciente

• Entrevista:
Técnica fundamental a través de la que recoger los datos sobre la evolución del trastorno de
la persona y sobre sus creencias y actitudes frente a la enfermedad y el tratamiento.

• Desarrollar un clima de confianza (ausente de juicios y valoraciones) en la que la persona


puede expresarse con libertad.

38
• Realizar una primera entrevista informativa para el paciente y familiares, conjunta, en la que
se plantee la conveniencia de mantener entrevistas de evaluación separadas, pudiendo
posponer las entrevistas con familiares hasta que el paciente muestre seguridad con el
profesional.

• Pedir al paciente que acuda con los informes de ingresos: ayuda a situarse temporalmente
y a ordenar los hechos.

• Utilidad de las entrevistas semiestructuradas:


- Birchwood et al. (92): identificar pródromos de recaídas;
- Examen del Estado actual: síntomas
- Entrevista para trastornos afectivos y esquizofrenia: diagnóstico

• Autorregistro:
- Útiles para evaluar: toma de medicación, sintomatología, efectos secundarios de la
medicación/afrontamiento, asociaciones entre estos aspectos para el paciente.
- Efectos de los autorregistros sobre la conducta registrada: potencia o reduce la aparición
del comportamiento.
- Dadas las características especiales de la mayoría de las personas en tratamiento por
problemas de salud, resulta importante primar la sencillez del Autorregistro frente a la
cantidad de información que hay que obtener: optar por el registro de una única dimensión
(ej. toma de medicación)
- Se puede pedir la supervisión de la familia

• Escalas y autoinformes
- Las escalas de apreciación son útiles para evaluar la sintomatología (ej., BPRS – Brief
Psychiatric Rating Scale -)
- Existen escalas más precisas para evaluar distintas dimensiones de los delirios, las
alucinaciones o el insight: no se evalúa únicamente la presencia del síntoma sino dimensiones
como la intensidad, las consecuencias… (ej., Maudsley Assessment of Delusions Schedules,
escala de insight de David)
- Los autoinformes son menos utilizados debido a la dificultad para lograr la colaboración
del paciente, dificultades de comprensión y fatigabilidad, problemas de validez…, si se
utilizan deben contrastarse los datos.

• Observación y role-playing
- La observación se realiza sólo en determinados ambientes (residencias, centros
asistenciales), fuera de éstos resulta muy costosa.
- El role-playing es una parte fundamental de la mayoría de los programas de entrenamiento
y también se utiliza a efectos de evaluación ya que no suele producir “rechazo” por parte del
paciente (algo que sí puede suceder en la observación)

3. INTERVENCIÓN
Intervención para la prevención de recaídas:

a) Actuaciones sobre el medio familiar: que la familia sepa identificar los síntomas del
pródromo, sepan afrontar esta fase, se les entrena en solución de problemas, en la evitación
de la emoción expresada

b) Mantenimiento del tratamiento farmacológico: importante que se mantenga la medicación


para la prevención de recaídas y el buen ajuste del enfermo a su entorno.

39
Factores que influyen en la tasa de incumplimiento:
• Falta de destrezas y hábitos necesarios para la toma de medicación: estos son susceptibles
de entrenamiento, se puede emplear refuerzos positivos y autorregistros
• Desconocimiento de la medicación que se debe tomar cuando el paciente recibe el alta
hospitalaria tras una crisis: en los hospitales la administración de la medicación está en manos
del personal sanitario
• La no utilización de los recursos sanitarios tras el alta: se deben concertar citas con los
servicios ambulatorios con el fin de garantizar la continuidad de la atención
• Presencia de efectos secundarios altamente aversivos: extrapiramidales, sexuales…: el
médico tiene que ofrecer información completa sobre la medicación, mostrarse receptivo
ante los comentarios del paciente y buscar posibles soluciones a las quejas planteadas
• La medicación en sí misma: se trataría de simplificar el tratamiento, especialmente para
pacientes con problemas de memoria o hábitos cotidianos desajustados —> cambiar a
neurolépticos depot (antipsicótico inyectable, hace efecto de una a cuatro semanas) cuando
se trata a pacientes resistentes o reducir cuando es posible las tomas diarias y asociarlas a
claves ambientales de la vida cotidiana del paciente (si tiene que tomar tres pastillas a la hora
de la comida y pone la mesa en su casa, le podemos pedir que coloque las pastillas al lado de
los platos para acordarse de ella)
• Estos dos aspectos anteriores están relacionados con el régimen farmacológico.
• Ideas irracionales derivadas de la falta de información precisa y completa sobre la
enfermedad y el tratamiento: la creencia de tener una enfermedad para toda la vida, la
dependencia, la falta de asociación entre abandono de la medicación y empeoramiento
agravado por la sensación de mejoría… la información precisa, por tanto, supone la
existencia de una mayor adherencia
• La falta de insight o conciencia de enfermedad: constructo complejo. Hay dos dimensiones
que aparecen siempre y que están relacionados: reconocimiento de padecer una enfermedad
mental y cumplimiento de tratamiento. En la esquizofrenia hay escaso insight: no hay
conciencia de enfermedad (no se relaciona con la gravedad de los síntomas, incluso puede
que a medida que se agravan los síntomas haya menor conciencia de enfermedad. Hay una
hipótesis de por qué hay un escaso insight, y es que sea un mecanismo de afrontamiento a la
enfermedad, que si no es consciente, la enfermedad no existe: un mecanismo de coping). Lo
que sí se sabe es que a mayor insight, mayor adherencia al tratamiento.

Estos dos están relacionados con las actitudes y creencias del paciente.
Tipos de intervenciones psicosociales:
a) dirigidas a la detección precoz de recaídas: identificación de síntomas prodrómicas como
predicciones de recaídas: estos síntomas se pueden detectar haciendo una línea base de
sintomatología y viendo el funcionamiento social para identificar empeoramiento. Ante una
posible recaída, deberíamos tener medicación continuada y medidas complementarias de
carácter psicosocial: todo lo que se hacen en rehabilitación psicosocial etc.

b) dirigidas a la reducción o control de los síntomas psicóticos: utilidad de terapéuticas


psicológicas frente a síntomas persistentes al tratamiento farmacológico
• Intervenciones cognitivo-conductuales
• Potenciación de estrategias de afrontamiento frente a la sintomatología
• Adquisición y desarrollo de respuestas incompatibles con la sintomatología: se usa mucho.

Ejemplos en el manual. Paciente con ideas autorreferenciables que lo hacen atender al resto
de personas, se le pide que lleve un libro encima para poder leer y atender al libro, o cuando
tiene alucinaciones auditivas, que cante.

40
c) dirigidas a la reducción del estrés y el mantenimiento de la actividad: mantenimiento de las
actividades cotidianas previas, asistencia a centros de día con actividades estructuradas,
disminución del contacto con familiares con alta emoción expresada (familias con elevada
hostilidad, se critica mucho al paciente y sobreprotección del mismo, sobreimplicación
emocional del familiar)…

MODELOS DE INTERVENCIÓN
1. Fallon, Boyd y McGill (1984)
- El conocimiento de aspectos básicos de la esquizofrenia y el tratamiento que debe
recibir contribuye a un cambio de creencias, actitudes y estrategias de afrontamiento
para disminuir el estrés y aumentar la adhesión al tratamiento y prevenir las recaídas
- Se hace en dos sesiones en el domicilio familiar, con la participación de los distintos
miembros de la familia y el paciente, que comentan su experiencia con la enfermedad
y el terapeuta proporciona información precisa. Se entrena en comunicación y
resolución de problemas.

2. Liberman, 1986. Programa de habilidades sociales para la vida independiente


Se trata de desarrollar habilidades específicas para obtener información acerca de la
medicación, llevar a cabo la administración correctamente, reconocer y afrontar los efectos
secundarios establecer modos efectivos de interacción con los servicios de salud

El enfoque general de intervención es la resolución de problemas.


Para trabajar cada área llevamos a cabo siete actividades para cada una de las habilidades:
introducción (se explica el objetivo de cada área), vídeo, preguntas y respuestas (relacionado
con cada una de las habilidades, las preguntas y respuestas es para si les ha quedado claro, y
si no, se le especifica), roleplaying, manejo de recursos (servicios de los que tiene que echar
mano etc.), solución de problemas (específica en cada área. Por ejemplo, el olvido de la toma
de medicación, se miran alternativas y sus consecuencias y nos quedamos con la mejor),
prácticas reales (el entrenamiento del centro se hace en el hogar, supervisado por el terapeuta,
por ejemplo, para ver si toma bien la medicación) y tareas para casa.

UN MODELO INTEGRADOR
• Trabajo en grupo, 5-7 participantes
• Tres áreas temáticas: información de la enfermedad y medicación, autoadministración de la
medicación y manejo de servicios de salud
• Las distintas áreas se trabajan paralelamente
• Metodología de trabajo: sesiones informativas, ejercicios prácticas, roleplaying y prácticas
reales guiadas (ejemplo, el terapeuta va al domicilio del usuario), resolución de problemas y
tareas para casa
• La frecuencia y duración del ensañamiento es variable: el ritmo de trabajo lo marcan los
usuarios
• Se pueden fijar sesiones individuales de apoyo

Áreas temáticas:
A. área de información sobre la enfermedad y medicación
• Abordaje de cuestiones acerca del etiquetado: reestructurar el concepto de cronicidad,
asociarlo a tratamiento, no al sufrimiento. Hacer paralelismos con la enfermedad física
• Información acerca de los síntomas: definición objetiva
• Información sobre las causas: modelo de vulnerabilidad: plantea que e s necesario un
individuo vulnerable con factores biológicos y psicosociales determinados. Vulnerabilidad
biológica, estresores y factores moderadores o protectoras (variables personales o

41
ambientales, toma de medicación e intervención psicosocial). Hay que hacerle ver que no
tiene esquizofrenia por algo traumático en su infancia
• Pautas ante empeoramientos: exponer las tres fases de recaída: prodrómica, activa y
residual; importancia de detectar los pródromos para actuar; roleplaying de posibles
soluciones: adelantar cita médica, contacto con el psiquiatra…
• Información acerca de la medicación y sus efectos: proporcionar información objetiva y
modos de combatir los efectos secundarios; prácticas de riesgo; roleplaying, entrevista con el
psiquiatra para comentar los efectos secundarios, entrevista para pedir información acerca
de la nueva medicación, situaciones sociales en las que existe presión para consumir alcohol
con el fin de afrontarlas.

B. Área de administración de la medicación


- Se comenta el lugar donde guardan la medicación y las razones por las que han
elegido ese lugar; y, los criterios de seguridad y qué hacer con los medicamentos que
sobran cuando se cambia el tratamiento. Puede resultar necesario llevar a cabo
prácticas para el reconocimiento de la medicación (Ej: pueden pegar una pastilla al
envase para ir asociando la forma, el color, el tamaño y el envase al nombre).

- Se elabora una ficha individual para lograr una administración adecuada ajustándose
a la dosis prescrita y se plantean problemas concretos (ej., olvido de la toma) y
estrategias para resolverlos

- Tarea práctica de calcular el tiempo que dura cada envase y concretar las citas médicas
para recetas.

C. Área de manejo de los servicios de salud y otros recursos


- Realizar el entrenamiento de esta área en relación con el resto de áreas. El objetivo
final es lograr el desarrollo de habilidades que permitan el uso adecuado de los
servicios comunitarios de salud (psiquiatra, médico de cabecera, servicios de
urgencia, farmacias)
- Se elabora una tarjeta con datos básicos del psiquiatra, médico de cabecera, psicólogo,
urgencias, etc, se preparan entrevistas con el psiquiatra mediante role-playing
- Para la consecución de la autonomía, se realizan ejercicios para entrenar habilidades
como pedir citas, solicitar recetas al médico, comprar medicamentos, búsqueda de
farmacias de guardia…

TEMA 6: ÁREAS IMPLICADAS EN LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL DE


LOS PACIENTES MENTALES CRÓNICOS II

1. LA FAMILIA EN REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL


Con el cambio de legislación y la reforma psiquiátrica hay un vuelco gran de en la atención
al enfermo (que hasta hi estaba atendido por los profesionales del hospital psiquiátrico) y
ahora al cerrar los psiquiátricos es la familia la que se encarga de su cuidado. En EEUU un
porcentaje importante de personas una vez que se produce la reforma pasan a vivir con las
familias.
• Familias como piezas clave en el cuidado y mantenimiento en la comunidad del EMC
• La mayoría de los EMC en España viven con sus familias (después de la
desinstitucionalización). El porcentaje se sitúa en torno al 80%
• Las familias constituyen el principal recurso de atención, cuidado y soporte social del
enfermo mental, sin embargo, la problemática y necesidades de estas familias son poco

42
conocidas y escasamente atendidas. Hasta hace poco se conocía poco de estas demandas
pero la situación está cambiando; cada vez se enseña mas estrategias a la familia y se les
asesora.

• Primeros abordajes teóricos: papel causal de la estructura familiar en el inicio y


mantenimiento de la Esquizofrenia: desde distintas aproximaciones teóricas se planteó que
las pautas de comunicación y de interrelación tenían un papel etiológico en la Esquizofrenia.

Los primeros abordajes teóricos eran muy culpabilizadores y negativos porque se


contemplaba lo negativo de la familia, diciendo que la familia tenía un papel en el inicio y
mantenimiento del trastorno.
La doctora Reiman acuñó el término de “madre esquizofrenógena” para las madres que
tienen hijos con esquizofrenia, que jugaban un papel importante en la etiología del trastorno
del hijo.

• Estas teorías no se han contrastado empíricamente: la Esquizofrenia es un trastorno


complejo y multifactorial.

• Investigaciones posteriores se centran en los efectos de la enfermedad en el ámbito familiar


o en cómo este puede incidir en el curso de la E (estudios sobre Emoción Expresada).
Empezaban a preocuparse de los efectos negativos de la persona enferma sobre la familia y
también en cómo esta interacción familiar podía incidir en el curso de la esquizofrenia. Ya
no planteaban que la forma de la interacción familiar causaba esquizofrenia pero si que podía
influir en el curso del trastorno.

• En las dos últimas décadas, han ido apareciendo nuevos modelos de intervención que
pretenden ayudar a las familias enfatizando el papel positivo que éstas pueden cumplir en la
rehabilitación y prevención de recaídas del enfermo mental crónico. Las familias no son
consideradas como causantes o responsables de la problemática psiquiátrica. Desde este
modelo de intervención se entrena a las familias para que las pautas de intervencion sean
correctas.

• Se reconoce la necesidad de información, orientación, apoyo y entrenamiento en estrategias


de afrontamiento, comunicación y solución de problemas.

• Es en las últimas décadas cuando se desarrolla la intervención psicosocial con las familias y
estrategias de psicoeducación.

Marco general de actuación con las familias


a) Cubrir las necesidades que presentan las familias:
- Información sobre la enfermedad: es muy importante tanto para el paciente como para las
familias conocer todo lo relativo a la enfermedad, no solo a los síntomas y características de
la enfermedad sino al curso de la enfermedad, medicación…todo lo relativo a la enfermedad.
- Asesoramiento en el manejo de la sintomatología: ya que algunos síntomas son difíciles de
manejar, por ejemplo alucinaciones o conductas agresivas.
- Asesoramiento y consejo en el manejo de los problemas con el seguimiento y toma de
medicación una vez que la persona está diagnosticada. Informar a la familia en los altibajos
que puede tener el paciente.
- Orientación sobre los problemas de conducta: es algo muy demandado por las familias.
El hecho de que el paciente esté durmiendo gran parte del día, está pasando por una etapa
de mucha agresividad, consumo de alcohol…

43
- Asesoramiento en el manejo del estrés familiar: como hacer frente al estrés que hay en esa
familia.

• Carga: “efecto que tiene sobre la vida familiar los problemas derivados de la enfermedad”
- Carga subjetiva: hace referencia a pautas de interacción problemáticas, conflictos que hay
con ellos, vivencias y emociones familiares
- Carga objetiva: referida a problemas económicos debido a comprar la medicación, acudir a
médicos privados…; hacinamiento, ocupacionales…

b) Actuar en base a los supuestos teóricos de los que parte la rehabilitación psicosocial: el
Modelo de Vulnerabilidad a la Esquizofrenia y la Emoción Expresada. Se actúa en base a dos
supuestos: modelo de vulnerabilidad de la Esquizofrenia y en base al modelo de Emoción
expresada.

En función de ambos existen unas técnicas para intervenir con las familias:
• Modelo de Vulnerabilidad a la Esquizofrenia: el comienzo, curso y pronóstico del trastorno
es fruto de la interacción entre tres factores: vulnerabilidad psicobiológica, estresores,
factores moderadores. Por eso, dos personas con el mismo grado de vulnerabilidad y
sometidos a acontecimiento estresantes similares, serán diferentes proclives a desarrollar un
episodio esquizofrénico si las variables moderadoras que influyen en cada caso son distintas.

- Para que se inicie el trastorno debemos de estar ante un paciente con vulnerabilidad
psicobiológica (problemas genéticos o biológicos, como problemas en el nacimiento
por parto complicado); han incidido unos factores moderadores (características de
personalidad, apoyo social, toma de medicación…), pero aquí nos interesa la red
social y las relaciones interpersonales (donde tenemos las relaciones con la familia).
- Dentro de los factores moderadores destaca la red social o de relaciones
interpersonales, que a su vez incluye el ambiente familiar. El ambiente familiar puede
aumentar o disminuir los efectos de los estresores sobre un individuo
psicobiológicamente vulnerable. Existen 4 tipos de ambientes familiares “tóxicos”
(de riesgo):
o Cognitivamente confusos: por ejemplo familias donde algunos miembros
dicen algo pero obran de la forma contraria a lo que están diciendo.
o Excesivamente demandantes: familias que son muy demandantes con la
persona (que lo podían ser antes del inicio del trastorno y continúan
siéndolo a pesar de algunos deficits que puede tener el enfermo)
o Críticos e intrusivos (tiene que ver con la EE): hay mucha critica con
respecto a todo lo que hace el enfermo.
o Físicamente amenazantes: por ejemplo, una familia donde el padre es
maltratador.

• Emoción Expresada: aspectos emocionales de la conducta que dentro del núcleo familiar
se manifiestan hacia sus miembros enfermos (forma de interacción).

- El constructo emoción expresada consta de 5 componentes: crítica, hostilidad,


sobreimplicación (control absoluto sobre la vida del enfermo), calor (sentimientos de
empatía, de apoyo, de protección) y comentarios positivos(reforzar al paciente por todo lo
que hace).

A nivel empírico los únicos componentes que predicen las recaídas (Factores de riesgo) son:
crítica, hostilidad y sobreimplicación. Por tanto, en un ambiente donde se critica mucho al

44
enfermo, donde hay hostilidad y demasiada protección es probable que la persona de
esquizofrenia en ese ambiente recaiga.

- Factores protectores de la relación emoción expresada-recaída: toma de medicación,


reducción del contacto con la familia. Si el paciente no se salta la medicación, a veces la alta
emoción expresada no influye negativamente en la recaída. Sin embargo en los últimos
estudios los hallazgos no son consistentes

Modelos psicosociales de intervención con familias


Estos modelos no pretenden la cura, sino la mejor adaptación posible a la enfermedad y a las
consecuencias. Todos los modelos de intervención comparten una serie de componentes:
• El trabajo con la familia es un aspecto complementario dentro de un paquete de
intervención más amplio. Es decir, pensemos en un plan individualizado de intervención, sea
cual sea el modelo de intervención que usemos, la familia es un aspecto más dentro del
programa de intervención.
• Aproximación positiva y de colaboración: la familia es coterapeuta. Remarcamos lo de
positiva porque antes a las familias se les culpabilizaba, ahora sea cual sea el modelo la
colaboración de la familia es positiva, actúan como coterapeutas.
• Abordan problemas actuales y cotidianos. Se evalua a la familia, se detecta que problemas
tiene y son esos problemas con los que se trabaja.
• La medicación no es el único factor de protección de recaída, sino que se tienen en cuenta
otros aspectos como la comunicación familiar o el estrés familiar. Desde estos modelos se le
da importancia a la adherencia farmacológica pero también se trabaja con la disminución de
la comunicación desviada en la familia, reducir el estrés…
• Todos ellos siguen un Enfoque educacional! dar información sobre la enfermedad.
• Tienen algunos objetivos que son comunes: disminuir recaídas, mejorar el funcionamiento
cotidiano del enfermo, reducir la sobreestimulación (demandas excesivas que muchas veces
se hacen al paciente), ayudar y apoyar a la familia, disminuir el estrés familiar, entrenar en
habilidades en solución de problemas, mejorar comunicación intrafamiliar (pero cada uno da
más importancia a unos u otros).

Antes de hablar de los modelos hemos de saber las necesidades básicas de las familias. Es
importante conocerlas porque los modelos descansan sobre esas necesidades. Al mismo
tiempo tenemos modelos globales que contemplan las 3 necesidades).

Necesidades básicas de las familias


• Información
• Entrenamiento
• Apoyo

Sobre las tres necesidades básicas de la familia, es donde giran los diferentes modelos
psicosociales, dando cada uno de ellos una mayor relevancia a cada una de estas tres facetas.

Modelos basados en el entrenamiento

Terapia familiar orientada a la crisis


Goldstein (máximo exponente en este modelo): constatan un alto riesgo de recaída tras el
alta hospitalaria (en concreto en el mes siguiente), por tanto es muy importante atender a esta
etapa.

45
Actuar sobre estresores justo después de alta hospitalaria. Vamos a intentar evitar las
situaciones que estresan al sujeto tras ser dado de alta. Se trata de actuar sobre esos estresores
que están presentes ahí.

- Objetivos:
• Identificar factores estresantes que pueden haber influido en la crisis que le ha llevado al
hospital
• Desarrollar estrategias de afrontamiento al estrés, es decir, vamos a entrenar a los sujetos
para que sepan hacer frente a esos estresores que puedan haber llevado a la crisis.
• Anticipar y planificar futuros estresores que pueden aparecer tras el alta y trabajar con ellos.

- Intervención:
• Dirigida a la familia y al paciente de Esquizofrenia tras su primera o segunda hospitalización.
(pacientes que han sido hospitalizados 1 o 2 veces. Como está al inicio del trastorno vamos
a detectar los estresores y a trabajar sobre ellos)
• Sesiones conjuntas
• Duración de 6 semanas a partir del alta hospitalaria
• Con personas mayores crónicas, con muchos ingresos, esta intervención puede funcionar
pero no tiene mucho sentido.

Intervención familiar conductual (Falloon)


Este modelo descansa sobre: La carencia de habilidades de comunicación y resolución de
problemas conducen a la familia y al paciente a fracasos cíclicos en el afrontamiento del
estrés: recaída.
Justamente pro los problemas en habilidades de comunicación y estrategias de afrontamiento
hace que fracasen continuamente y lleva a la recaída.

- Objetivos:
• Mejorar conocimientos sobre la enfermedad
• Mejorar comunicación familiar
• Desarrollar estrategias eficaces de solución de problemas

- Intervención:
• Análisis funcional de la conducta. Antecedentes, conductas, consecuentes de las
conductas…
• Sesiones conjuntas de familia y paciente
• Duración de 1 año (sesiones semanales y mensuales). Al principio los primeros seis meses
tienen lugar una sesión por semana y, una vez pasen los 6 meses y después se hace una al
mes.
• Seguimiento de 1 año
• En esta intervención se fomenta la participación en asociaciones y grupos de autoayuda
• Contenidos: sesiones informativas sobre la esquizofrenia, entrenamiento en habilidades de
comunicación (eliminar pautas de comunicación desviada, entrenar en asertividad, etc..) y
entrenamiento en resolución de problemas

El pilar fundamental de estos modelos es entrenar a los enfermos pero se tocan también los
otros puntos (información y apoyo)

Modelos basados en la información


Psicoeducación familiar (Anderson)/(el menos utilizado):

46
Este modelo descansa en la teoría de la vulnerabilidad y en las dificultades familiares relativas
a la emoción expresada y comunicación desviada

- Objetivos:
• Desarrollar expectativas realistas en la familia, porque hay familias que tienen o expectativas
demasiado altas con respecto al funcionamiento del enfermo, o expectativas demasiado bajas.
• Poner barreras a la estimulación excesiva, que muchas veces se hace con el enfermo
(demandas excesivas, meterlo en multitud de actividades… hay que poner barreras y fijar con
la familia EXIGENCIAS PROGRESIVAS)
• Exigencias progresivas
• Fijar límites inter e intrafamiliares
• Mejorar comunicación
• Normalizar la rutina familiar (que lleven una vida lo más normas posible y evitar el
aislamiento social de la familia)
• Evitar el aislamiento social de la familia

- Intervención:
• Conexión con la familia en la hospitalización (se empieza a trabajar ya con la familia en el
hospital, psicoeducación).
• Psicoeducación con la familia: se le enseña a la familia en el hospital habilidades de
supervivencia.
• Reincorporación a la comunidad del enfermo y de su familia. En esta reincorporación
establecemos sesiones con la familia y con el paciente donde van a practicar lo tratado en el
taller de supervivencia.
• Tratamiento/desenganche: aquí vamos a dar a elegir a la familia entre dos opciones: le
ofrecemos la posibilidad de seguir una terapia familiar intensiva o bien le ofrecemos sesiones
de apoyo de mantenimiento temporales (las desenganchamos ya).

Modelos basados en el apoyo


Intervención familiar de National Alliance for Mental Ilness: NANI (es una Agrupación de
todas las Asociaciones que hay en EEUU de rehabilitación de enfermos mentales y familias)

Se fundamenta en el apoyo a partir de grupos de AUTOayuda y otros servicios necesarios


para las familias (otros recursos comunitarios que se les ofrece). Componentes:
- Información sobre enfermedad mental crónica
- Tratamiento de la enfermedad (no solo tratamiento farmacológico sino otras formas que
están disponibles para estos pacientes)
- Reducir la tensión en el ambiente familiar (estrategias de afrontamiento para manejar el
estrés para la familia)
- Manejar la conducta perturbadora, facilitar el crecimiento y la rehabilitación

Aproximaciones extensas globales


Abarcan las tres necesidades de las familias
• Intervención familiar para reducir la emoción expresada: Tratan de disminuir la emoción
expresada y el tiempo de contacto familiar

- Intervención
• Programa educativo de 2-4 sesiones
• Creación de grupos de EE
• El de baja EE sirve de modelo al de alta EE

47
• Abordan problemas actuales y potenciales y se generan alternativas para reducir críticas y
sobreprotección al paciente
• Duración aproximada 9 meses
• Sesiones de terapia familiar individual para problemas que no pueden tratarse en grupo
• Se realizan en el hogar con el EMC y su familia
• Terapia multifamiliar

- Factores relacionados con la esquizofrenia:


• Emoción expresada
• Comunicación desviada
• Aislamiento social
• Estigma/carga

- Objetivos (en orden de dificultad creciente):


• Prevención de recaídas (reducir los 4 factores)
• Mejora del funcionamiento psicosocial (reducir dependencia, expandir red social)
• Creación de una red social semipermanenente en torno a las necesidades a largo plazo de
las familias con esquizofrenia

- Intervención:
• Participan 4-7 familias y pacientes
• Duración 2-3 años
• Papel del terapeuta activo y directivo sólo al inicio
• Fases:
o Reunir al grupo (evaluación previa de cada unidad familiar)
o Construir la cohesión grupal (sesiones psicoeducativas)
o Desenredo y solución de problemas
o Construir la red social (fomentar relaciones entre las familias y dar mayor autonomía
al paciente)

El papel del terapeuta va cambiado a lo largo de las fases de la intervención. Al principio


tiene un papel activo y directivo, y al final su papel tiene que ser reducido a casi un mero
observador y conseguir que el grupo funcione como grupo de autoayuda. En este modelo se
hace hincapié en la creación de una red social, más o menos organizada, en torno a las
necesidades a largo plazo de las familias con miembros esquizofrénicos.

Fases del proceso de intervención:


1. Primer contacto
2. Evaluación:
• Se realiza con los padres del paciente o con el cónyuge.
• Se recoge información de todo tipo, tanto del paciente, como de la familia.
• Instrumentos útiles para la valoración familiar: genograma familiar, cuestionarios/escalas,
mapa de red social…

- Genograma familiar: nos da información importante sobre la familia y la forma de


interacción.
Se representan gráficamente diferentes generaciones de la familia. El cuadrado representa a
un varón y el círculo a una mujer. Un mini círculo significa un aborto y un mini triángulo un
embarazo. (Lo veremos más a fondo en unas diapositivas que nos va a dejar para hacer la
última práctica).

48
- Cuestionario de evaluación
- Escala de desempeño social (SBAS)
- Mapa de red social
- Cinco minutos
- Observación directa

• Metodología: se emplean generalmente entrevistas semiestructuradas y observación directa,


si la familia no se opone en el propio domicilio familiar, ya que nos permite implicar a todos
los miembros de la familia., recoger información de los aspectos físicos de su ambiente
próximo y observar las interacciones familiares en su medio natural. En las entrevistas se
fomentará la participación de la familia tanto en la toma de decisiones como en las
intervenciones que se requieran durante el proceso rehabilitación.

• Valoración: los resultados de la evaluación se plasman en objetivos a corto, medio y largo


plazo consensuados con la familia. Los objetivos son la base para diseñar el Plan
Individualizado de Rehabilitación que será sometido a una evaluación continua a lo largo de
todo el proceso.

3. Intervenciones:
• Familiares:
- En todos los casos el trabajo con las familias es necesario pero la intervención debe ser más
rápida y sistemática cuando en la evaluación se detecta:
o Conflictos por alta EE
o Resistencias al cambio por alta sobreimplicación familiar
o Relaciones familiares como problema principal
o Expectativas poco claras
o Se oculta información o la comunicación es confusa
o Gran demanda de atención
o Pacientes poco deteriorados o enfermos de inicio reciente

- En el resto de los casos la intervención familiar puede realizarse sólo de forma puntual.
- Metodología: sesiones de una hora y media preferentemente en el centro, participan familia
y paciente.
- Objetivos generales: reducir tensión familiar, aclarar o reducir expectativas, aumentar la
competencia familiar en resolución de problemas.

• Multifamiliares:
- Se basan en 3 pilares: información sobre la E, habilidades de comunicación, reducir la EE.

• Objetivos (Programa de Psicoeducación de Familias):


o buscar apoyo y colaboración de las familias en el proceso de rehabilitación
o conocer la enfermedad y su papel como agente de cambio y normalización
o mejorar las relaciones disminuyendo la tensión familiar
o incrementar la red social de la familia fomentando el asociacionismo

- Estructura:
• Módulo I: Psicoeducación: 6 sesiones: información sobre el trastorno, medicación,
pródromos, impacto en la familia, recursos comunitarios, grupos de autoayuda…
• Módulo II: Entrenamiento en comunicación y solución de problemas: 6 sesiones: cómo
implantar/extinguir conductas, refuerzos, comunicación resolución de problemas.

49
- Metodología:
• Selección de familias: grupos de características similares.
• Establecer un compromiso familiar de asistencia.
• Fomentar la participación activa, abordando problemas generales para todas las familias
(problemas particulares en sesiones unifamiliares).
• Sesiones semiestructuradas de hora y media semanales, en cada sesión se aborda un tema
concreto.
• Grupos cerrados de 10 personas (más o menos).
• El número y contenido de sesiones depende del grupo.
• Clima distendido, dialogante y de trabajo, escucha activa.
• Se emplean técnicas específicas (en función de los objetivos de la sesión) y generales
(feedback positivo, tormenta de ideas, tareas para casa…).

Conclusiones:
• Necesidad de diversificar las intervenciones en base a la duración de los trastornos: mayores
expectativas y demandas de familias con pacientes de corta evolución.
• El éxito de la intervención depende de que las estrategias se ajusten a las expectativas del
paciente y la familia.
• Es difícil conseguir la motivación al cambio en familias que ya se han adaptado a la situación
crónica de la enfermedad.
• Es costoso conseguir la implicación activa en el proceso de intervención de todos los
miembros de la familia, importante implicar a los hermanos.
• La falta de recursos para cubrir ciertas necesidades genera mucha angustia y dificulta la
intervención.
• Falta de coordinación entre dispositivos asistenciales.
• Necesidad de que la familia comprenda y acepte el problema para que se implique en la
intervención.
• Importancia de los aspectos inespecíficos del tratamiento (sentirse escuchaos, poder
expresar lo que piensan, estar en contacto con otras familias, sentir apoyo del terapeuta).
• Paliar y evitar el aislamiento y estigma social mediante grupos de autoayuda entre familiares,
asociacionismo…
• Las intervenciones familiares son eficaces a corto y medio plazo para reducir recaídas, a
largo plazo debe continuar la atención a las familias a través de asesoramiento y apoyo.

2. REDES SOCIALES E INTEGRACIÓN SOCIAL


Introducción
• El trabajo con redes sociales en EMC se basa en la importancia del apoyo social para
prevenir rehospitalizaciones y para la integración social de los pacientes.
• El trabajo con redes sociales se lleva a cabo en España a partir de la desinstitucionalización
con la reforma psiquiátrica.
• A partir de los 80 los programas de rehabilitación comienzan a incluir actividades dirigidas
a crear y potenciar relaciones sociales positivas.

Antecedentes y conceptos básicos de apoyo social y redes sociales


Red social: “un conjunto de puntos que se conectan entre sí a través de líneas. Los puntos
de la imagen son personas y, a veces, grupos y las líneas indican las interacciones entre esas
personas y/o grupos”.

En los años 70 se investiga la influencia de las relaciones sociales de apoyo en la salud física
y psíquica de las personas y en su bienestar en general:

50
• Cassell (1976): cambios en el ambiente social próximo pueden alterar la resistencia a la
enfermedad.
• Caplan (1974): recursos derivados de las relaciones sociales influyen en el bienestar de las
personas; tres tipos de apoyo: instrumental, emocional, material.
• Cohen y Wills (1985): el apoyo social modula los efectos de los eventos vitales estresantes
sobre la salud.

Apoyo social: “las relaciones entre personas que ofrecen no sólo ayuda material y emocional,
sino también el sentido de ser un importante y continuo objeto de interés y preocupación
para los otros”.

• Consideraciones sobre la función del apoyo:


- El apoyo real puede no ser percibido y apoyo percibido puede no ser real.
- El apoyo no siempre tiene efectos positivos.

• Las relaciones sociales se pueden representar gráficamente a través de un Mapa de Red


Social. Son círculos concéntricos alrededor de la persona focal. En el centro se situaría el
enfermo mental crónico. Los círculos concéntricos aparecerían divididos por líneas. El
primer círculo es el que supone más cercanía (amigos, miembros de la familia, vecinos).
- Yo
- Vecinos
- Otros
- Familiares Amigos

Características Estructurales
• Tamaño: número de personas en la red social, indica las posibilidades y oportunidades de
dar/ recibir apoyos
• Composición: número de diferentes tipos de personas en la red social, familia, amigos,
vecinos, compañeros…, indica la posibilidad de desarrollar distintos roles
• Densidad: grado de interconexión que tienen las personas en la red social, indica apoyo
pero también control. Puede tener un lado negativo, como es el excesivo control.
• Dispersión: niveles de relación en términos de espacio y tiempo, indica facilidad de contacto
con otros miembros Interaccionales
• Diversidad de vínculos: diferentes roles en una misma persona significativa para la persona
de referencia (vecino, amigo y primo), indica el grado de accesibilidad a la red y a diferentes
apoyos, la flexibilidad de las relaciones
• Contenido transaccional: intercambio de ayuda material, emocional o instrumental entre la
persona de referencia y los miembros de su red, indica necesidades/potencialidades del sujeto
en relación a los miembros de su red
• Direccionalidad: grado en que la ayuda emocional, instrumental o material es dada o
recibida por la persona de referencia, indica grado de reciprocidad, indica salud y calidad de
la relación
• Duración: extensión en el tiempo de las relaciones de la persona de referencia con los
miembros de su red social, indica estabilidad en las relaciones

Las redes sociales de la población general suelen ser amplias, diversas, densas, no muy
dispersas, con diversidad de vínculos, con intercambio de todos los tipos de apoyo entre sus
miembros, recíprocas y estables.

En comparación con la población en general, las relaciones sociales de los enfermos mentales
son de:

51
• Menor tamaño: en población general 20-25 miembros, en EMC 1-5 miembros. A pesar de
que una red pequeña no indique necesariamente falta de apoyo, en el EMC se asocia con
rehospitalización, ya que, a mayor tamaño de la red, más oportunidades existen para
intercambios de apoyo.
• Mayor proporción de familiares en comparación con el resto de la red
• Mayor dependencia familiar: aun así estas relaciones son ambivalentes y conflictivas
• Mayor densidad: mayor proporción de miembros que tienen relaciones entre ellos: apoyo
más intenso pero también más control (+densidad -> + rehospitalización, por el tema del
control e intrusividad)
• Menos reciprocidad: el EMC siente que no hace nada por los otros, lo que hace que
disminuya la autoestima. Recaen más los esquizofrénicos que tienen casi todas sus relaciones
dependientes.
• Menos multiplicidad: el EMC tiene menos posibilidad de apoyo en caso de que un miembro
de la red no esté presente
• Menos grupos pequeños: en población general 5-6 grupos de 6 miembros. Mientras más
grupos pequeños existan más recursos hay en caso de que un grupo pequeño falle, esto no
sucede en el caso del EMC.
• Menos estabilidad: los miembros de apoyo tienden a perderse con el tiempo y las sucesivas
hospitalizaciones

Bases para el trabajo de redes sociales desde los programas de rehabilitación


La rehabilitación con EMC se ha ampliado de la familia a los miembros de la red social, pero
se trata de un trabajo dificultoso: ¿qué tipo de relaciones sociales son realmente de apoyo?,
¿el apoyo social es útil para todas las personas?, ¿y en todas las situaciones?

Es posible que reestructurando las redes sociales de los EMC se facilite el curso de la
enfermedad, los resultados del tratamiento y la rehabilitación psicosocial.

La vuelta del paciente a la comunidad puede mejorarse si se trabajan los vínculos con
personas ajenas a la familia, que puedan conectarle con la vida comunitaria fuera de casa.

El plan de rehabilitación psicosocial debe ayudar a construir una red social amplia,
proveedora de apoyo, recíproca y flexible, para aumentar la autonomía, mejorar la calidad de
vida y prevenir recaídas.

Utilidad de los programas de entrenamiento en HHSS para crear relaciones sociales de apoyo,
después de las recaídas o durante el proceso de rehabilitación psicosocial.

Los trabajos de redes con EMC cumplen una función compensadora, preventiva e
integradora y no sustituyen, sino que complementan las intervenciones terapéuticas y otras
intervenciones de tipo individual, familiar o grupal.

Metodología del trabajo de redes sociales con EMC


- El trabajo de redes con EMC es un proceso de mediación con el que se ayuda al
paciente a conocer, mantener y mejorar las relaciones con las personas de su red
social o a crear vínculos nuevos con personas de la comunidad.
- Para que el trabajo de redes sea efectivo tenemos que saber: qué queremos conseguir,
cómo lo vamos a desarrollar, si es el momento adecuado y si el usuario desea y está
dispuesto a vincularse con otras personas en su proceso de rehabilitación.
- El trabajo con redes sociales desde rehabilitación incluye tanto la intervención
individual y familiar como la grupal y comunitaria. La mayoría de los profesionales

52
que trabajan en rehabilitación de EMC ponen en práctica el método de trabajo de
redes de forma más o menos espontánea porque cada vez se tienen más en cuenta
los sistemas naturales y comunitarios de relación y ayuda a los EMC.

Se distinguen 3 fases:
1. Identificación de la red: es un proceso subjetivo donde el paciente identifica las relaciones
importantes por medio de un mapa de red social o entrevista.

2. Análisis de la red: valoración de la cantidad, tipo y funciones de las relaciones de apoyo y


de las tensiones/conflictos existentes. Mediante este análisis se pueden establecer estrategias
que potencien las redes donde éstas existen, desarrollarlas cuando se vea necesario y dejarlas
solas cuando estén funcionando bien.

Incluye la valoración de 4 aspectos:


• Autocuidado del EMC: valorar funcionamiento físico, cognitivo, emocional y conductual
para conocer las posibilidades de establecer relaciones personales positivas
• Relación del EMC con la comunidad incluyendo su entorno más próximo: cómo percibe
su relación con la comunidad (en general: personas de la calle, tenderos, vecinos…), si se
siente aceptado, su gusto por actividades grupales…
• La red social personal propiamente dicha: nº de personas, diversidad de vínculos,
percepción de reciprocidad, apoyo real/percibido, relaciones más positivas y más negativas,
si hay amigos o sólo son familiares… es decir, la valoración de los distintos tipos de apoyos
percibidos como reales, disponibles y potenciales que expresa el EMC.
• El funcionamiento del sistema formal con el EMC: vínculos con profesionales de salud,
salud mental y servicios sociales.

El análisis de redes tiene pues, los siguientes objetivos:


• Conocer si el EMC pertenece a un grupo social, está aislado, es aceptado en su
comunidad…
• Saber qué otros profesionales les ayudan
• Conocer qué recursos de apoyo percibe
• Conocer la estabilidad, los cambios y la flexibilidad de sus relaciones sociales

3. Intervención en las redes. Objetivos:


• Crear incrementar o potenciar los recursos de las redes sociales de los EMC y de sus familias
(especialmente las del cuidador principal)
• Incrementar la flexibilidad y la estabilidad de las redes sociales de los EMC y de sus familias
(cuidador principal)

- Factores que influyen en la elección de los objetivos del trabajo de redes sociales con EMC:
o Los relacionados con las características propias del EMC
▪ Disposición, deseo y preferencias del EMC
▪ Valoración de la situación
▪ Nivel de funcionamiento o diagnóstico del EMC
▪ Etapa de recuperación del EMC
▪ Probabilidad de éxito de las intervenciones con redes
▪ Uso y experiencia previa de apoyos sociales del EMC

o Los relacionados con el equipo rehabilitador y su trabajo


▪ Tiempo y número de EMC a atender por los profesionales
▪ Documentación a rellenar

53
▪ Crisis de los equipos y de los referentes de casos con la evolución del EMC
▪ Habilidades y formación de los miembros de los equipos

Estrategias específicas de intervención con familias de enfermos mentales crónicos basadas


en sistemas de apoyo social
1. Seguimiento emocional, físico y económico de los miembros de la familia más implicados
en el cuidado del EMC
2. Construcción de relaciones de apoyo entre la familia y el EMC
o Ofrecer oportunidades para tener descansos: reducir el contacto con los
familiares sobrecargados, aumentando el contacto social del EMC con otras
personas
o Establecer reuniones de familiares con el equipo y el EMC: dar información,
habilidades de comunicación y resolución de problemas.

3. Conexión de los miembros de la familia con otras fuentes de apoyo de fuera. Servicios
formales, asociaciones de familiares…
4. Reconexión de miembros de la familia con el EMC. Organizar comidas, llamadas de
teléfono: recuperar relaciones con aquellos familiares que se han distanciado
emocionalmente del EMC (estar separado físicamente no significa estar separado
emocionalmente).
5. Construcción de relaciones adultas entre los miembros de la familia y el EMC. Algunos
EMC y sus familiares se relacionan conforme al nivel de desarrollo de la relación que tenían
cuando ocurrió la primera crisis. Por eso las familias pueden necesitar ayuda para equilibrar
sus propias necesidades con las necesidades de los EMC. Para esto es necesario el
“aprendizaje de nuevos roles/límites”.
6. Ofrecimiento de apoyo a las familias a través del impulso y colaboración con los grupos
multifamiliares y vinculado a las familias con estos grupos y con organizaciones

3. EL TRABAJO
Introducción
• La mayoría de los EMC están desempleados y no realizan ningún tipo de actividad
productiva
• En USA la tasa de desempleo entre población psiquiátrica ronda el 70%
• En esta situación de desempleo y marginación laboral influyen e interactúan diferentes
factores: déficits derivados de la EMC, falta de experiencia laboral, inexistencia de recursos
comunitarios de RI, estigma y rechazo social, altas tasas de desempleo por crisis económica…
• Necesidad de intervenir con los EMC a nivel laboral para mejorar su autonomía, su
integración social y su calidad de vida

Los EMC ante la inserción laboral: problemas y dificultades


1. Derivadas de la propia enfermedad
- Déficits cognitivos y conductuales
- Escasa formación académica y profesional
- Escaso interés laboral
- Ausencia de experiencia laboral previa
- Experiencia laboral previa vivida como frustrante
- Déficits de hábitos básicos de trabajo y habilidades sociales en ambiente laboral
- El papel de la familia
- Desconocimiento del mundo laboral
- Dificultades para disponer y utilizar todas las habilidades y conocimientos necesarios para
elegir, obtener y mantener un trabajo

54
2. Las derivadas del prejuicio social
- Imagen negativa del EMC para la sociedad, el mercado laboral y los empresarios
- Imagen asumida por los propios pacientes y sus familias
- Se considera al EMC como problemático o incapaz para desempeñar el rol de trabajador
activo

3. Los derivados de la situación del mercado laboral


- Crisis económica y profunda transformación del mercado
- Competitividad
- Incumplimiento del porcentaje para la contratación de minusválidos
- Incompatibilidad con pensiones
- Escasez de medidas de apoyo al empleo

Variables que no predicen el éxito/fracaso laboral:


• Diagnóstico psiquiátrico
• Historia psiquiátrica
• Resultados en test de inteligencia, aptitudes, personalidad
• Funcionamiento en otros ambientes diferentes al laboral
• Síntomas psicopatológicos presentes

Variables que sí predicen el éxito/fracaso laboral:


• Adecuadas habilidades de ajuste laboral evaluadas en contextos de trabajo (buen
desempeño laboral, relaciones interpersonales, responsabilidad, iniciativa,…)
• Historia laboral previa
• Expectativas e intereses ajustados al mundo laboral
• La autoimagen o autoconcepto como trabajador
• Participación exitosa en programas de búsqueda de empleo, trabajos protegidos y
habilidades ocupacionales
• Motivación.

55