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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS


DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLOGICAS

INTRODUCCION A LA
FARMACOLOGIA PEDIATRICA
ESPACIO PEDAGOGICO PARA LA LICENCIATURA EN ENFERMERIA

Material didáctico elaborado por Dr Juan Francisco Sanchez


Profesor Titular I de la asignatura de farmacología II

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS


2015
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FARMACOS EN LA NINEZ
A.- GENERALIDADES
La administración de fármacos a los niños y especialmente a los neonatos es algo mas
complejo que en adultos,- Los fármacos habitualmente se utilizan extrapolando las
dosis del adulto al niño, ajustando en relación al peso, sin embargo este procedimiento
ha dado lugar a diversos problemas terapéuticos como fue el conocido kernicterus por
sulfamidas.- Si obviamos el principio de individualización posológica en función de las
características del paciente, como es el caso de los niños, provocaremos
intoxicaciones, alteraciones en su desarrollo, fracasos terapéuticos u otras situaciones
negativas.- En este sentido el margen terapéutico no debe ser considerado siempre en
términos absolutos, sino como una estimación inicial que sirva de referencia para
orientar o controlar mejor el tratamiento en cada niño.-

En pediatría la administración de fármacos representa un reto por varias razones; en


primer lugar por cuestiones éticas, son pocos los estudios farmacológicos realizados en
niños y niñas; mas de la mitad de los fármacos usados en pediatría no han sido
adecuadamente probados en niños, porcentaje que supera el 90% en el caso de
neonatos (Esto ha dado lugar a diversas iniciativas para mejorar el desarrollo de
medicamentos en los niños tanto en EEUU como en Europa)
En segundo lugar cuando los niños reciben medicamentos, es necesario tomar en
cuenta su grado de desarrollo fisiológico y las condiciones farmacocinéticas (estudia el
paso de los fármacos a través del organismo) que prevalecen en el momento; estas
condiciones son importantes para asegurar la elección del fármaco adecuado, así como
su formulación, via de administración, dosis y esquema de dosificación; en tercer lugar
hay que tomar tambien en cuenta las condiciones farmacodinamicas ( estudia los
efectos y el mecanismo de acción a nivel molecular) ya que el farmaco puede afectar
por si mismo los procesos de crecimiento y desarrollo del niño o la niña sobre todo en
tratamientos prolongados (mas de 15 dias), y este efecto puede verse luego de
muchos años de cuando ocurrió la administración de la droga ( por ejemplo la
administración de corticoides, hormonas sexuales, hormonas tiroideas, etc )
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La edad del niño o la niña es una variable importante a la hora de administrar un


fármaco, ya que según la etapa de desarrollo que se tenga ocurren complejos cambios
en la anatomía, bioquímica y fisiología, cambios en el comportamiento y maduración
del Sistema Nervioso Central y cambios en numerosos sistemas y órganos del infante.
Considerando la heterogeneidad de la población pediátrica, esta se subdivide
habitualmente en lo siguiente grupos etarios según su desarrollo y crecimiento:
prematuros, recién nacidos a término, neonato, lactante menor, lactante mayor,
preescolar, escolar y adolescente

En las etapas de recién nacido, neonato, lactante menor y mayor es cuando los
humanos pasan por los cambios fisiológicos más intensos y más veloces de toda su
vida.

Por lo tanto una terapéutica farmacológica efectiva y racional en niños requiere del
conocimiento de las diferencias farmacocinéticas que aparecen durante el crecimiento
y desarrollo en los niños

B.-DIFERENCIAS FARMACOCINETICAS EN NIÑOS

Para que un fármaco pueda ejercer su acción este debe ser absorbido, transportado al
tejido u órgano apropiado, penetrar en la estructura subcelular correspondiente e
inducir una respuesta o alterar un proceso que se encuentra en marcha.- El farmaco
puede ser distribuido en forma simultanea o secuencial en diversos tejidos, fijado o
almacenado, metabolizado y dar origen a productos activos o inactivos y finalmente
excretado.- A esto es lo que se conoce como proceso ADME (proceso de absorción,
distribución, metabolismo y excreción).-

La edad, la talla, el peso, condiciones fisicoquímicas y fisiológicas del niño son variables
que afectan el proceso ADME de los fármacos, por ejemplo el organismo de los
neonatos prematuros y recién nacidos contiene en proporción mas agua y menos
grasa que el niño mayor por otra parte, los órganos y los sistemas del organismo
necesitan madurar y desarrollarse en cuanto a estructura y función en particular el
hígado y los riñones.
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PROCESO DE ABSORCION

La absorción de un fármaco y su biodisponibilidad en el organismo depende en gran


medida de la via de administración, en pediatría la via de administración mas utilizada
es la via oral.- La mayoría de los fármacos que se absorben en el tubo digestivo lo
hacen por difusión pasiva no ionizada, pero existen variables que dependen del
paciente que influyen la velocidad y cantidad de fármaco absorbida, por eso es
necesario tener en cuenta los siguientes aspectos:

a) pH gástrico : En el momento de nacer es casi neutro (pH de 6-8)


probablemente por ingestión del líquido amniótico, luego en unas horas baja
rápidamente a un pH 1.5-3, hasta volver a la neutralidad en plazo de 24-48
horas, por lo que se produce un estado de moderada aclorhidria de nuevo (pH
de 6-7) El pH alcanza los valores del adulto cerca de los 30 meses de edad.-
Debido a la inmadurez del sistema de secreción acida, la absorción de
medicamentos a partir del intestino se vuelve mas lenta debido al grado de
ionización de los fármacos, esto explica la baja concentración de algunas
penicilinas en recién nacidos
Los fármacos con pKa bajo necesitan un medio acido para no disociarse
(estado no ionizado) y ser absorbidos a nivel del estómago y en la primera
porción del intestino delgado rápidamente.- Por otro lado los fármacos con un
pKa alto necesitan de un medio básico para no disociarse y ser absorbidos en el
intestino
El pKa es el Ph en cual el 50% del fármaco se ha ionizado, mide la fuerza de
disociación de las moléculas en soluciones acuosas.

b) Vaciamiento gástrico : La mayoría de los fármacos administrados por vía oral


se absorben en el intestino delgado , por lo tanto la velocidad de vaciamiento
gástrico influye en el grado y cantidad de absorción de un fármaco.- El vaciado
gástrico de los liquidos es mas rápido que el de los solidos, por eso la forma
ideal de administración oral es en solución.-
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Durante los 2 a 4 primeros días de vida hay ausencia de peristaltismo gástrico y


el estomago se vacia por una combinación de factores como el incremento del
tono de la musculatura gástrica, la contracción del antro y la presión
hidrostática.- El tiempo de vaciamiento gástrico en los recién nacidos
preterminos y a termino es de 6-8 horas.- El vaciamiento gástrico y el
peristaltismo alcanzan los valores del adulto hasta los seis meses de edad.
Si bien es cierto los movimientos intestinales son irregulares e impredecibles
pueden ser modificados por la dieta y los horarios de alimentación.-
La composición del alimento influye en la velocidad de vaciamiento ya que la
relación del tiempo de vaciamiento gástrico depende de la densidad del
alimento.- Si la unión del agente a alguno de los componentes del alimento es
reversible su biodisponibildad no se modifica, aunque el vacimiento es mas
lento; si es irreversible se modifica la biodisponibilidad y el tiempo de vaciado,
por ejemplo los recien nacidos y los lactantes, necesitan alimentarse
frecuentemente, la cantidad de hierro que tomen puede ser afectada por la
interaccion con los alimentos.- El vaciado gástrico depende también del tipo de
alimentación que se tenga (solida o liquida).- Se ha observado que la leche
humana estimula el vaciamiento gástrico mas que una formula láctea;

Cuadro 1 : Factores que alteran la velocidad de vaciamiento gástrico en recién


nacidos
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Cuadro 2 Factores que afectan la absorción oral de medicamentos en el recién


nacido

c) Actividad enzimática : En los primeros meses de vida la actividad de las


enzimas pancreáticas, de la amilasa duodenal y la secreción de sales biliares
esta disminuida lo que reduce la biodisponibilidad de los fármacos que precisan
de estas sustancias para poder ser absorbidas. (liposolubles).- Hasta los 4-6
meses de vida existe una deficiencia de la alfa amilasa intestinal, lo que provoca
una absorción irregular e incompleta en los fármacos que se administran como
prodroga y que necesitan de esta enzima para hidrolizarse a su forma activa
(cloranfenicol)
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d) Colonización del intestino: La flora bacteriana es capaz de metabolizar algunas


drogas e influir en su biodisponibilidad asi como en la motilidad
gastrointestinal.- Durante la vida fetal el tracto gastrointestinal es estéril, luego
del nacimiento se produce la colonización y se detectan bacterias a las 4-8
horas de vida .-En el desarrollo de la flora intestinal influyen factores como el
tipo de parto, el tipo de alimentación, la edad del destete y el inicio de la
alimentación no láctea.-El tipo de parto es un proceso que puede modular la
composición de la microbiota intestinal y a través de ella la calidad de
respuesta inmunes.- Los niños nacidos por via vaginal tiene flora mucho mas
rica en bifidobacterias y lactobacilos que los niños que nace por cesarea.- En
recién nacidos alimentado a pecho, predominan las especies lactobacillus
bifidus y si es alimentado con biberon es colonizado por bacterias anaeróbicas y
lactobacillus acidophilus
En la etapa neonatal la flora bactriana tiene importancia en la hidrolisis de
fármacos conjugados secretados en la bilis; por otro lado, las bacterias
intestinales pueden afectar la absorcio de ciertas vitaminas como la K

En la aplicación de fármacos por via rectal hay que tomar en cuenta que la
biodisponibilidad a que pueda dar lugar, puede ser errática y no siempre se puede
estar seguro de la cantidad de fármaco que va alcanzar en el torrente sanguíneo, por
otra parte la presencia de diarreas, dificultan la utilización de esta via de
administración.

Pero a pesar de esto la via rectal es muy útil cuando el vomito impide la administración
oral de un medicamento y también lo es para fármacos que tienen un grado sustancial
de metabolismo de primer paso; tambien es una alternativa a la administración
parenteral como en el caso de convulsiones, inducción de anestesia o sedación.

La superficie rectal es pequeña pero muy vascularizada, la absorción se hace a través


de las venas hemorroidales inferior y media, drenando hacia el ano y recto inferior
respectivamente y viertiendo la sangre a la circulación sistémica por medio de la vena
cava inferior, en cambio las venas hemorroidales superiores vierten la sangre al
sistema portahepatico por medio de la vena mesentérica inferior.-
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De tal manera que una parte de las drogas administradas por esta via escapan a la
influencia hepática y también a la influencia de los jugos digestivos

Utilizando una formulación adecuada, la absorción por via rectal en el lactante es muy
buena, puede ser tan eficaz como la via oral ya que las características del epitelio
rectal en el lactanta hace que la absorción rectal del fármaco sea mayor que en los
adultos.

En la via intramuscular la velocidad y la cantidad de fármaco absorbida es variable


durante los primeros 15 dias de vida debido a : Modificaciones adaptativas en el flujo
sanguíneo local, reducción de la masa muscular esquelética e insufiente contracción
muscular, frecuentes alteraciones patológicas en esta etapa como el distress
respiratorio.

Los fármacos que se administran intramuscular deben ser hidrosolubles a pH


fisologico para que no precipiten en el sitio de la inyección, también deben ser
liposolubles para permitir su difucion a los capilares. Una inyección intramuscular de
fármacos solubles en agua, en solución hídrica en un área bien per fundida alcanza
rápidamente concentraciones séricas similares a las conseguidas con un
administración intravenosa, en cambio si la sustancia se mantiene en solución oleosa,
el fármaco pasara a la circulación en forma mas lenta, liberándose poco a poco
(penicilina procainica o benzatinica)

La via intramuscular se puede ver comprometida en situaciones de inmovilidad o mala


perfusión periférica como en el shock, cambios del flujo sanguíneo en las distintas
etapas del desarrollo modificando la velocidad y cantidad de fármaco absorbido

Otra via de administración de fármacos es la piel, en lo niños hay un mayor grado de


hidratación de la piel, la relación superficie cutánea/peso corporal es tres veces mayor
que en el adulto; la capa cornea de la piel en los neonatos es delgada y su función de
barrera se encuentra limitada en comparación con la piel de los adultos.-
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Existen mas medicamentos que se absorben con facilidad a través de la piel, por
ejemplo se recomienda tener cautela cuando se utilizan preparaciones con esteroides
(evitar aplicación en grandes areas y periodos prolongados).- El Hexaclorofeno usado
para bañar prematuros causaba neurotoxicidad, antisépticos con compuestos yodados
causa hipotiroidismo y el uso del alcohol bencílico en lavados bacteriostáticos reporto
casos de hemorragia intraventricular y acidosis metabolica

Via respiratoria los vapores de liquidos y gases anestésicos pueden administrarse por
esta via. El acceso a la circulación es rápido debido a la gran superfie de absorción que
ofrecen los alveolos y la gran vascularización del sistema respiratorio, por lo general los
fármacos que se administran por esta via tiene efecto local

PROCESO DE TRANSPORTE, DISTRIBUCION Y ALMACENAMIENTO

Luego de que el fármaco se absorbe e ingresa a la sangre, una parte se une a proteínas
y el resto circula de forma libre, esta ultima fracción llega al sitio de acción donde
producirá el efecto farmacológico.

Las drogas que son acidos débiles en general se unen a la albumina, acidos grasos y a la
bilirrubina, mientras que las drogas básicas se unen a la alfa-1-glucoproteina acida y en
menor proporción a las lipoproteínas.

La unión a proteínas se encuentra reducida en los neonatos por varias razones:

1.- La concentración de proteínas es menor, las proteínas plamaticas recién alcanzan


los valores adultos entre los 10-12 mese de edad

2.-Las proteínas tienen una capacidad menor de unión en neonatos

3.- La presencia de sustancias maternas transferidas a través de la placenta o propias


del recién nacido (acidos grasos, hormonas y bilirrubina no conjugada) pueden ocupar
los sitios de unión a las proteínas.
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Estos factores dan como resultado un incremento de la fracción libre circulante del
fármaco.- En los primeros días de vida la presencia de grandes cantidades de
bilirrubina libre pueden competir con los fármacos de carácter acido por los
transportadores proteicos como ocurre con la ampicilina, penicilina, fenobarbital y
fenitoina.- Tambien puede suceder lo contrario, que el fármaco desplace de su unión
con la albumina a la bilirrubina, aumentando la concentración de bilirrubina libre y el
riesgo de kernictus.- Esto sucede con fármacos de carácter acido y de gran afinidad por
la albumina (unión de 80%-90% ) como salicilatos y sulfas

La administración de dos o mas fármacos pueden ocasionar una interacción a nivel del
transporte, compitiendo los fármacos por el sitio de unión proteica, produciendo
incremento de la fracción libre de uno de ellos y llegar a niveles tóxicos

En recién nacidos la cantidad de agua corporal total y agua extracelular es mayor


acompañado de una disminución en el agua intracelular (sobre todo en el pretermino)
luego comienza a disminuir progresivamente, esto determina que los fármacos
solubles en agua tiene un volumen de distribución mayor en las etapas tempranas del
desarrollo , especialmente para fármacos hidrosolubles como los antibióticos del tipo
aminoglucosidos, por ejemplo el coeficiente de distribución en adultos es de 0.2-0.3
l/kg y en los recién nacidos de 0.4-0.6 l/kg.- En contraste los fármacos solubles en
lípidos varían su distribución de acuerdo al contenido de grasa (en los fetos el
contenido de grasa es minimo en el recien nacido el porcentaje de grasa es de 12-15%)

Hacia los dos años de vida el porcentaje de agua corporal disminuye y aumenta el
porcentaje de grasa corporal, hecho importante de considerar cuando se administren
fármacos liposolubles como el fenobarbital, que puede despositarse en el tejido graso
y provocar toxicidad.-

En las niñas al llegar la pubertad poseen el doble de grasa corporal en comparación a


los niños.- Drogas que son lipofilicas como el diazepam tienen un mayor volumen de
distibucion en niños con alta grasa corporal.
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Un volumen de distribución pequeño indica una retención del fármaco a nivel vascular.
Un volumen de distribución alto indica su distribución a nivel de tejidos.

El incremento en el volumen de distribución de un fármaco soluble en agua produce


una disminución de la concentración máxima, una disminucion en el efecto máximo y
alargamiento de la vida media de eliminación ( los intervalos entre las dosis tiene que
ser mayor para prevenir acumulación excesiva)

Cuadro 3 Volumen de distribución de Fármacos utilizados frecuentemente en pediatria

PROCESO DE METABOLISMO

Los fármacos para ser eliminados del organismo deben ser transformados en
compuestos mas polares e hidrosolubles llamados metabolitos ( compuestos inactivos
o con menor actividad que la droga madre), lo que facilita su eliminación por los
riñones, bilis o pulmones.- La mayoría de los farmacos se metabolizan en el hígado,
aunque pueden hacerlo en otros órganos tales como piel, suprarrenales, pulmones y
riñones.-
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Es importante entonces conocer el grado de maduración de la función hepática y


entender el metabolismo hepático de un fármaco. Concretamente las reacciones de
biotransformacion pueden ser reacciones Fase I (reacciones no sintéticas) o
reacciones de Fase II (reacciones sintéticas)

En el recien nacido de termino y todavía mas en el prematuro, las reacciones de Fase I


no alcanzando los valores del adulto hasta los 2-3 años de edad.

La reacciones de Fase I como la oxidación reducción, hidrolisis y hidroxilacion están


muy reducidas durante los primeros meses de edad mientras que las de desalquilacion
muestran un menor grado de reducción en relación a lo que sucede en el adulto.- Los
procesos de oxidación y reducción dependen del sistema enzimático del citocromo
P450 y de la NADPH-reductasa, presentes en la membrana del retículo endoplásmico
del hepatocito, estas enzimas en el feto y recién nacido tienen disminuida su actividad.
Los procesos de hidrolisis que dependen de las desaminasas también esta disminuidas
en el recién nacido, por ello pueden aparecer apneas por la utilización de anestésicos
locales en la madre durante el parto.-

La hidroxilacion de fármacos como fenobarbital, fenitoina también es menor, como la


desalquilacion y la N-demetilacion, implica el metabolismo del diazapam.

La actividad enzimática se va incrementando gradualmente hacia el primer año de


vida, enforma conjunta con las proteínas plasmáticas, la concentración de la ligandina
o péptido Y, puede influir en la metabolización de fármacos en el hígado fetal.- Esta
proteína es la responsable de la captación de sustratos por las células metabolizadoras,
la lingadina se une a la bilirrubina y a fármacos

Las reacciones en fase II (conjugaciones) producen casi invariablemente un metabolito


inactivo.- La reacción mas frecuente es la glucuronoconjugacion (el fármaco se conjuga
con el ácido glucuronico) pero también puede ocurrir acetilación (acido acético) y
sulfoconjugacion (acido sulfúrico)
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La glucuronoconjugacion esta muy disminuida en el recién nacido y no alcanza los


valores adultos hasta los 3-4 años de vida, por ello los farmacos que necesitan este
proceso tienden a acumularse en el organismo como el cloranfenicol que puede
producir el síndrome del niño gris que es potencialmente mortal como consecuencia
de su deficiente metabolizacion

PROCESO DE EXCRECION O ELIMINACION

Las drogas son eliminadas del organismo en forma inalterada o como metabolitos
activos o inactivos, el riñón es el principal órgano excretor de fármacos.- El riñon es
anatómica y funcionalmente inmaduro al nacer, con menos glomérulos en el
pretermino que en el Recien Nacido a termino, cuyo numero de nefronas es similar al
del adulto.-

Las drogas se excretan por filtración glomerular y por secreción tubular activa, los
mecanismos excretores renales no están desarrollados por completo al nacer,
condicionado la farmacocinética de numerosas drogas.

El filtrado glomerular de un fármaco depende de la unión a proteínas (solo la fracción


libre puede filtrar), del flujo sanguíneo renal y de la superfie de filtración.- A causa del
mayor volumen de distribución y al menor grado de irrigación sanguínea, el ritmo de
filtración de los farmacos en el glomérulo del lactante es relativamente lento, asi el
tiempo medio de eliminación de insulina es tres veces mayor en el lactante que en el
adulto.- Además el filtrado glomedular se relaciona directamente con la edad
gestacional, en el RN de menos de 34 semanas posee menos nefronas que el RN a
termino, ya que la nefrogenesis finaliza a las 34 semanas y entre las 34-36 semanas
ocurre la maduración glomedular.- La velocidad de filtración y el flujo sanguíneo renal
recién alcanzan los valores del adulto hacia los cinco meses de vida.
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Si la dosidicacion se decide atendiendo al tamaño corporal, la acción farmacología se


prolonga o se incrementa, farmacos que se eliminan fundamentalmente por via renal
(furosemida, aminoglucosidos, vancomicina), presentan vida media muy prolongada
en el recién nacido, corriendo el riesgo de que se acumulen hasta alcanzar niveles
toxicos sino se considera el intervalo de tiempo entre una dosis y otra.-

Otra medicamentos que dependen de la secreción tisular son las penicilinas


semisinteticas que se eliminan lentamente en el recién nacido.

El hecho de no reconocer que la tasa de eliminación de un fármaco se altera en el


neonato puede ocasionar niveles subterapeuticos o excesivos del medicamento que se
traducen en falla terapéutica o efectos toxicos

CUADRO RESUMEN DE FACTORES FARMACOCINETICOS


QUE INFLUYEN EN EL PROCESO ADME SEGÚN EDAD

1.- PROCESO DE ABSORCION


A nivel gastrointestinal : pH gástrico, tiempo de vaciamiento gástrico, transito intetinal, tipo de
alimentación, superficie de absorción, microflora bacteriana

Intramuscular : Flujo sanguíneo local, masa muscular y contracciones musculares.

Percutanea: Estructura de la capa cornea, hidratación cutánea

2.-PROCESO DE DISTRIBUCION
Flujo sanguíneo de órganos y tejidos, volumen y composición de compartimientos hídricos,
unión a proteínas plasmáticas y afinidad tisular.

3.-PROCESO DE METABOLISMO
Concentración de enzimas metabolizadoras de drogas y altacion en flujo sanguíneo hepático

4.-PROCESO DE EXCRECION RENAL


Flujo sanguíneo renal, filtración glomedular, secreción tubular y reabsorción tubular

Cuadro 4 Factores que influyen en el proceso ADME


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C) FARMACOS Y REACCIONES ADVERSAS EN NIÑOS

CLORANFENICOL
Antibiótico bacteriostático de amplio espectro de uso limitado para infecciones
sensibles que comprometen la vida del paciente para las que no exista otra alternativa
terapéutica.- El cloranfenicol puede producir toxicidad hematológica con una
frecuencia de 1/25,000 a 1/200.000 pacientes tratados.- Esta toxicidad puede cursar
con dos cuadros distintos de depresión medular:
a) Toxicidad directa y dependiente de la dosis , la cual es reversible, afecta sobre
todo a la serie roja, comienza a los 7-10 dias de iniciado el tratamiento.-
b) Toxicidad idiosincrásica, no dependiente de la dosis, produce un cuadro de
aplasia medular que puede aparecer meses después de finalizado el
tratamiento y suele ser fatal
Otro efecto adverso es el Síndrome del niño gris que se debe a inmadurez hepática del
niño para metabolizar el cloranfenicol.- Se caracteriza por nauseas , vomitos , flacidez,
acidosis, hipotermia y color grisáceo

TETRACICLINAS (doxiciclina, tetraciclina, etc)


Son un conjunto de antibióticos obtenidos a partir de varias especies de Streptomices
o bien por semisintesis, las principales diferencias radican en su perfil farmacocinetico,
lo que permite agruparlas en tres categorías : las de vida media corta, intermedia y
larga.- Tiene acción tanto para gran positivo como gram negativo.- Entre los efectos
adversos que producen la tetraciclinas están : toxicidad renal o síndrome de Fanconi, y
alteraciones dentarias, oseas y de las uñas por deposito del antibiótico por lo que no
debe darse a niños menores de ocho años

SULFONAMIDAS (trimetropim-sulfa, sulfacetamida, etc)


Son antibióticos bacteriostáticos que inhiben a las bacterias gram (+) y gram (-), la
asociación sulfametoxazol y trimetroprim sirve para el tratamiento de infección
urinarias, prostatitis, neumonía por neumocystis carinii entre otros.
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Entre los efectos adversos en niños sobre todo en recién nacidos es que las
sulfonamidas desplazan a la bilirrubina de los sitios de unión de la albumina,
aumentando la bilirrubina libre, la cual cruza la barrera hematoencefálica y produce
kernicterus

FLUORQUINOLONAS (ciprofloxacina, acido nalidixico, etc)


Son antimicrobianos de acción bactericida y bacteriostáticos de acuerdo a la dosis, de
amplio espectro y muy activas usados en adultos.- En estudios con animales se
encontró artropatía de articulación-cartílago dañando sobre todo cartílago de
crecimiento, esta toxicidad en animales fue extrapolara al ser humano por lo que se
contraindico su uso en niños menores de 18 años. Sin embargo en la década de 1980
se comienza a utilizar la ciprofloxacina en niños, en general el uso de las
fluoroquinolonas en niños esta justificado solo cuando la infección es causa por un
patógeno multirresistente y no hay otra alternativa segura y eficaz o en infecciones
que ponen en peligro la vida del niño.- Se utiliza como fármaco de segunda elección y
nunca de manera rutinaria para infecciones leves.

ESTEROIDES (hidrocortisona, dexametasona, prednisona, etc.)


En este tipo de fármacos antiinflamatorios siempre se debe respetar el principio de
emplear la mínima dosis necesaria durante el menor tiempo posible dada la frecuencia
de efectos secundarios.- Los efectos secundarios pueden dividirse en tres categorías:

A) El efecto directo derivado del tratamiento con corticoides de la supresión del


funcionamiento fisiológico del eje hipófisis-glandula suprarrenal
En niños el eje se suprime con dosis mayores de 0.075 mg/m2 de prednisona al
dia o mas de 0.3 mg/m2 de hidrocortisona al dia.- Si los corticoides se
adminitran durante un periodo de dos semanas o menos, la reactivación del eje
suele lograse rápidamente, si le administración es mas prolongada se produce
una supresión profunda
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B) Los corticoides administrados pueden inducir un síndrome de Cushing, el cual


es un conjunto de signos y síntomas resultantes de la elevación persistente e
inapropiada de los niveles circulantes en sangre de cortisol.- El uso de
corticoides a dosis altas ( > 20 mg/m2 /dia de prednisona) y de forma
prolongada, que puede ser necesario en el tratamiento de diversas
enfermedades pediátricas, sea por la via que sea con lleva la aparición clínica de
un hipercortisolismo.- Las manifestaciones clínicas del hipercortisolismo son de
una gran riqueza semiológica, el fenotipo de un niño obeso con talla baja y
antecedentes de uso de esteroides es suceptible de estudio para descartar
Síndrome de Cushing , es característico encontrar : obesidad centrípeta por su
localización en peritoneo, mediastino y tejido celular subcutáneo que afecta
preferentemente a cara (facie de luna llena) y cuello (cuello de bufalo); ademas
retraso del crecimiento y pubertad.-

C) Condiciones patológicas que pueden aparecer o exacerbarse durante el


tratamiento tras la administración de corticoides como ser osteopenia que
puede conducir a fracturas, estrías cutáneas rojo vinosas, hiperglicemias,
inmunosupresión, gastritis, ulceras duodenales o gástricas, pancreatitis,
esteatosis hepática, osteoporosis, osteonecrosis, hipertensión arterial, atrofia
dérmica, estrías, hipertricosis, acné, inhibición de la cicatrización de heridas,
atrofia y debilidad muscular, psicosis, depresión, insomnio, alteraciones de la
memoria, cataratas (los niños son mas suceptibles), glaucoma, irregularidades
menstruales, disminución de la fertilidad, inhibición de hormonas sexuales

METOCLOPRAMIDA
Es una benzamida que se utiliza como antiemético y procinetico.- Las reacciones
extrapiramidales son una reacción adversa conocida de la metoclopramida.- Entre
estas reacciones están las distonia aguda, discinesia, síndrome de parkinson y acatisia
particularmente en niños, siendo mas frecuente cuando se utilizan en dosis altas.-
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La excresion de la metoclopramida tiende a disminuir en recién nacidos, por lo que la


eliminación del fármaco es mas lenta en esta población.- El riego de reacciones
extrapiramidales es mayor en niños menores de un año.- Se restringe su uso en niños y
adolescentes de 1 a 18 años como segunda línea de tratamiento en prevención de
nauseas y vomitos provocados por quimioterapia y postoperatorios

FENITOINA (DIFENILHIDANTOINA)
Antiepiléptico que puede producir hemorragias tempranas del recién nacido si toma
del fármaco durante la gestación, mayor riesgo de desarrollar osteopenia,
osteomalacia, desmineralización osea e hiperplasia gingival en uso prolongado

ACIDO ACETIL SALICILICO (aspirina)


Analgesico, antiinflamatorio y antipirético no opiáceo.- En general se debe evitar su
utilización en menores de 16 años, excepto en indicaciones especificas y se debe evitar
especialmente si se sospecha de una infección viral o fiebre debido al riesgo de
sindrome de Reye ( disfuncion hepática aguda con encefalopatía progresiva) A dosis
antiinflamatorias se asocia a una elevada incidencia de efectos adversos, puede
producir salicilismo crónico leve que se caracteriza por tinnitus y sordera.-
Se sospecha del síndrome de Reye cuando un niño recibe aspirina estando en
recuperacion de una virosis y aparecen vomitos y alteración del estado de la
conciencia, puede haber hepatomegalia y elevación de las transaminasas.

Se sabe ahora que existen errores del metabolismo intermedio debido a alteraciones
genética pero es tan sutiles que solo se manifiestan cuando hay una sobrecarga de
medicamento capaz de saturar el sistema deficiente, lo que da lugar a una incapacidad
total del funcionamiento en los hepatocitos.-
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Asi por ejemplo existe una alteración de la beta oxidación mitocondrial de acidos
grasos, no se sintetiza Acetil CoA, no se activa la gluconeogénesis (hipoglicemia), no se
activa el ciclo de la urea (hiperamonemia), el exceso de acidos grasos acilados con CoA
rompe los hepatocitos ( aumento de transaminasas ), el exceso de amonio da lugar a
un edema cerebral por bloqueo de la bomba de Na-K ( encefalopatía ).- Dependiendo
del exceso de amonio se da lugar a un edema cerebral, al enclavamiento cerebeloso y a
la muerte.-

La aspirina y al acido valproico se metabolizan a travez de la beta oxidación


mitocondrial de acidos grasos de cadena media y corta

ACIDO VALPROICO
Farmaco anticonvulsivante, en lactantes y niños menores de 2 años de edad con
trastornos convulsivos graves en los primeros 6 meses de tratamiento puede producir
disfunción hepática grave, hiperamoniemia y encefalopatías graves apartir de los 3
años de edad la aparición se reduce y disminuye progresivamente con la edad.-
No debe administrarse acido valproico a niñas ni a mujeres con capacidad de gestación
ni a mujeres embarazadas por riesgo teratogenico.

ERITROMICINA
Antibiotico macrolido.- En neonatos se han notificados casos de estenosis hipertrófica
de piloro.- Evitar en neonatos menores de 14 dias de vida, en los que el riesgo
aumenta diez veces

METAMIZOL/ DIPIRONA ( lisalgil , etc)


Es un AINE derivado de la pirazolona utilizado para quitar el dolor y la fiebre
Aunque la incidencia de casos reportados es muy baja siempre hay que tener en
cuenta la posibilidad de que al administrar metamizol puede producir agranulocitosis,
trombocitopenia, leucopenia y anemia aplasica, que no dependen de la dosis y
pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento
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Otros efectos adversos están el dolor en el lugar de la inyección, seguida de sensación


de calor y sudoración, reacciones de hipotensión cuando se administra intravenosa
rápida, posibles reacciones de anafilaxia grave con metamizol en pacientes con asma
bronquial, espacialmente con rinosinusitis y pólipos nasales, urticaria crónica, etc

D) DOSIFICACION EN PEDIATRIA
Cuando se necesita instaurar un tratamiento farmacológico a un niño, el objetivo
consiste en administrar la dosis óptima de medicamento de manera que éste resulte
eficaz sin producir toxicidad, pues parafraseando a Paracelso, lo que distingue lo
terapéutico de lo tóxico es la dosis. Si bien tenemos asumido que un niño no es un
"adulto en miniatura", tampoco podemos ofrecer a modo de extrapolación una "dosis
en miniatura".
¿Qué medios podemos emplear para calcular la dosis pediátrica? Principalmente
cuatro, de menor a mayor exactitud:
1.- Dosificación por edad: resulta muy cómodo para los padres y además considera la
maduración fisiológica. Por el contrario, existe un riesgo no despreciable de
automedicación familiar, (con intoxicaciones), así como el consumo indiscriminado de
antibióticos. Existen varias fórmulas:

A) Harnack: Según la siguiente Tabla:

Edad Dosis niño (fracción


(años) dosis adulto)
0.5 1/5

1 1/4

3 1/3

7 1/2

12 1
20

B).- Dilling:
Dosis pediátrica = Edad*del niño x Dosis adulto / 20 *= años
Ejemplo DP= 8 x 500 mg
DP = 4000 mg / 20
DP = 200 mg

C).- Young (para mayores de 2 años):


Dosis pediátrica = (Edad*del niño /Edad* del niño + 12) x Dosis adulto *= años
Ejemplo DP=(8/ 8+12) 500 mg
DP= (8/20) 500 mg
DP= (0.4) 500 mg = 200 mg

D).- Fried (para menores de 2 años)


Dosis pediátrica = Edad *del niño x dosis adulto / 150 *= meses
Ejemplo DP= 8 meses x 500 mg / 150
DP= 4000 /150
DP= 26.6 mg

2.- Dosificación según peso: El peso corporal se puede usar para calcular las dosis
expresadas en mg/kg. Es el método más simple, conocido y usado. Su fácil cálculo se
verifica mediante una simple regla de tres a partir de la dosis del adulto
Clark (en mayores de 2 años):
Dosis pediátrica = Peso* del niño x Dosis adulto / 70 *= kilogramos
Ejemplo DP= 25 Kg x 100 mg
DP= 25 Kg x 0.1 Kg
DP= 2.5 kg/70 = 0.0357 kg = 35.71 mg

Sin embargo, es un método poco preciso: no considera la proporción entre los


diferentes tejidos (agua, grasa, masa muscular), que es distinta en todas las etapas del
desarrollo, ya que el infante se diferencia del adulto en: los distintos estadios de
maduración de las funciones principales del organismo, las diferencias cuantitativas de
los volúmenes de distribución y el efecto de la masa hepática (el peso del hígado en el
21

niño es en proporción a su peso total mucho mayor que el de un adulto, así los niños
pequeños pueden necesitar una dosis más alta por kilogramo que los adultos debido a
su mayor metabolismo). Habría que tener en cuenta también otros problemas. Por
ejemplo, el cálculo según el peso corporal de los niños obesos puede dar lugar a la
administración de dosis muy superiores a las necesarias.

3.- Dosificacion según área de superficie corporal : es la forma más precisa y científica,
ya que muchos fenómenos fisiológicos guardan una mayor correlación con la
superficie corporal. De hecho es la que se emplea para quimioterápicos y
medicamentos de margen terapéutico estrecho.
Para calcular una dosis infantil se puede usar la siguiente expresión:

Dosis = SC niño (m2) x Dosis adulto/1.75 m2

Esta expresión es la que mejor correlacionada está con el gasto cardíaco, el volumen
plasmático, los compartimentos hídricos y la filtración glomerular. Su principal
desventaja es que hay que calcular previamente la superficie corporal. Para ello
existen útiles nomogramas (a partir de peso y talla como el nomograma de West) y
también complejas fórmulas de difícil memorización

Son muchos pues los métodos disponibles y el empleo de uno u otro se realizará en
función de las circunstancias. Si bien los prospectos en su mayoría ya contienen dosis
pediátricas, todavía muchos medicamentos comercializados no disponen de
información pediátrica, y es por ello que resulta esencial tener un mínimo conocimiento
de los distintos métodos para poder estimar una dosis aproximada y no tóxica.

Cuando se calcula en dosis siempre compare la dosis prescrita con la dosis


recomendada, usando una referencia para determinar la seguridad de la dosis
22

E.-LA BUENA PRESCRIPCION Y ADMINISTRACION DE FARMACOS


Los fármacos solo se deben prescribir cuando son necesarios y en todos los casos se
debe considerar el beneficio de administrar el medicamento en relación con los riesgos
asociados, los malos habitos de prescripción son el origen de tratamientos inefectivos
e inseguros que alargan la enfermedad, elevan costos y dañan al paciente.
Para evitar lo anterior es necesario practicar la buena prescripción, a través de los
siguientes pasos :

A) Hacer el diagnostico correcto


En pediatría de quien obtenemos la información del problema que aqueja al
niño, son sus padres o sus tutores, por lo que es importante establecer un
diagnostico correcto para iniciar un tratamiento adecuado. Las quejas de los
padres se refieren generalmente a síntomas que el niño presenta : tiene tos,
fiebre, respira cansado; etc .- Un síntoma no es un diagnostico
Un diagnostico correcto se basa en la integración de muchas piezas de
información : historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio y otros.-
Esto ayudara a la prescripción racional, teniendo siempre presente que las
enfermedades son procesos evolutivos.-

B) Establecer el objetivo terapéutico basados en la fisiopatología de la


enfermedad
Antes de iniciar un tratamiento es esencial que especifique su objetivo
terapéutico… ¿Qué quiere conseguir con el tratamiento?
Especificar el objetivo terapéutico le ayudara a evitar el uso de una gran
cantidad de fármacos innecesarios y evitar prescripciones no razonadas.- Es
buena idea discutir el objetivo terapéutico con los padres o tutores del niño
antes de iniciar el tratamiento, esto puede revelar puntos de vista muy
distintos sobre la causa de la enfermedad, su diagnsotico y su tratamiento,
también convierte a los padres o tutores en un socio informado y mejora su
adherencia al tratamiento
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C) Elegir el tratamiento apropiado farmacológico y no farmacológico


Hay que elaborar una lista propia de medicamentos esenciales, para
seleccionarlos hay que buscar la eficacia y seguridad probados por lo que se
deberá examinar los grupos de fármacos.- Es conveniente decir que todos los
fármacos con el mismo mecanismo de acción y estructura molecular parecida
pertenecen al mismo grupo, de igual manera los fármacos del mismo grupo
tienen efectos indeseados, contraindicaciones e interaciones parecidas.-
Para elegir el grupo de fármacos eficaces necesitamos información sobre perfil
farmacológico, eficacia, seguridad, conveniencia y coste
-Perfil farmacológico : se deberá conocer todo lo relacionado con la Absorcion,
Distribucion, Metabolizacion y Excrecion
- Eficacia : la eficacia de un fármaco es su capacidad intrínseca de modificar
favorablemente el curso de una enfermedad o un síntoma
-Seguridad : conocer los posibles efectos indeseados y toxicidad.- La mayoría de
los efectos indeseados dependen del mecanismo de acción del fármaco y por lo
tanto guardan relación con la dosis
-Conveniencia : la conveniencia tiene que ver con las contraindicaciones por la
presencia de otras enfermedades asociadas y situaciones especiales en los
niños que imposibilitan el empleo del medicamento.- Para determinar la
coveniencia de un fármaco se deberá comprobar tres aspectos : si el fármaco y
su forma de presentación son adecuados para el niño, si la pauta de
administración estándar es adecuada y si la duración del tratamiento es
adecuado
-Coste: cuanto cuesta el fármaco constituye siempre un criterio importante,
examine el coste total del tratamiento y no el coste por unidad.- Hay que tener
en cuenta que los fármacos que se venden bajo su nombre genérico suelen ser
mas baratos que los medicamentos de marca
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No todos los problemas de salud necesitan tratamiento farmacológico, es


importante hacer un inventario de las alternativas de tratamiento efectivo con
el fin de no olvidar los tratamientos no farmacológicos.-Muy a menudo los
problemas de salud se pueden resolver con mejorar el estilo de vida o dieta,
con fisioterapia o ejercicio, con apoyo psicológico adecuado etc

D) Escribir la prescripción
Una prescripción (receta) es una instrucción de un prescripto a un dispensador,
la condición mas importante es que la prescripción sea clara.- Debe ser legible y
debe indicar con precisión lo que hay que suministrar.- La información básica
que debe contener la receta es :
a) nombre y dirección del prescriptor esto permitirá que el paciente o
dispensador pueda contactarse con el prescriptor para cualquier aclaración o
problema con la receta
b) fecha de prescripción, en algunos lugares no se dispensan fármacos con
recetas de mas de 3-6 meses de antigüedad.-
c) No olvidar llenar las áreas específicas sobre el paciente como nombre y
edad
d) nombre, presentacion y potencia del fármaco, por lo general se utiliza
siempre la denominación común internacional del fármaco.- Si existe una razón
especifica para prescribir un marca especial, se debe añadir el nombre
comercial.- Tambien se debe escribir la forma farmacéutica por ejemplo
comprimido, solución oral , polvo para suspensión, pomada ocular etc.-
La potencia del fármaco se debe escribir en unidades estándar mediante la
abreviaciones que concuerdan con el Sistema Internacional
e) instrucciones y adventencias.- Las instrucciones que se especifican la via,
dosis y frecuencia deben ser claras y explicitas.- Es una practica recomendable
explicar las instrucciones a los padres, merece dar nota escrita aparte para
pautas complicadas
d) firma y sello del prescriptor
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ELABORACION DE UNA RECETA MEDICA

Cuadro 5 Receta medica


26

E) Dar información, instrcciones y advertencias


Muchas veces los niños mas grandes o los padres no le administran de manera
correcta los medicamentos, o los toman de manera irregular o no los toman.-
Las razones mas frecuentes son que los síntomas han cesado, que han
aparecido efectos indeseados, que el fármaco no es percibido como efectivo o
que la pauta de dosificación es complicada para el niño-
La adherencia al tratamiento se puede mejorar de tres maneras : prescripción
de un tratamiento farmacológico bien seleccionado ( que tenga el minimo
numero de medicamentos, forma farmacéutica, dosificación sencilla y minima
duración); apropiada mantenimiento de una buena relación con los pacientes y
dedicando el tiempo para la dar información, instrucciones y advertencias
necesarias
Los padre o tutores del niño necesitaran información minima del fármaco a
utilizar como ser : efectos del medicamento, efectos indeseados, instrucciones
de como, cuando, cuanto tomar el mediamento, advertencias cuando no
tomar, cual es la dosis máxima etc

E) Supervisar el tratamiento
Hay que mantenerse en contacto con los padres o tutores del niño lo que se
puede hacer de dos maneras :
a) Supervicion pasiva , significa que le explica a los padres lo que deben hacer
si el tratamiento no es efectivo, produce incomodidad o aparecen
demasiados efectos indeseados.- En este caso la supervisión la hace el
paciente

b) Supervision activa, significa que concierta una cita para determinar si el


tratamiento ha sido efectivo, necesitara fijar un intervalo de supervisión,
que depende del tipo de enfermedad, duración del tratamiento y la
cantidad máxima de medicamento que se prescribe.-
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Si la enfermedad se cura el tratamiento se puede detener pero si no esta curada o


produce efectos indeseables deberá reconsiderar el diagnostico, el medicamento, su
pauta de dosificación y si se han dado correctamente las instrucciones a los padres o
tutores del niño, si el paciente tomo realmente el medicamento etc

Si decide detener el tratamiento farmacológico debe recordar que no todos los


fármacos se pueden dejar de golpe, algunos medicamentos deben ser retirados de
manera progresiva con una pauta de dosificación decreciente

F.- USO DE FARMACOS Y LACTACIA MATERNA

La lactancia materna es la forma de alimentación natural del recién nacido y del niño
pequeño de forma exclusiva durante los primeros seis meses o complementaria con
otros alimentos, al menos hasta los dos años.

Este periodo es lo suficientemente largo como para esperar que muchas mujeres
padezcan durante el mismo algún proceso infeccioso banal o de mayor gravedad.

Las pruebas científicas actuales permiten asegurar que interrumpir o contraindicar la


lactancia materna supone, un riesgo importante de morbi-mortalidad para cualquier
lactante mayor aun si es prematuro o esta enfermo, por lo tanto esta situación exige
una cuidadosa valoración del riesgo para el lactante de la ingesta materna del
medicamento frente al riesgo que supone el abandono de la lactancia.

Aunque la mayoría de los medicamentos son compatibles con la lactancia materna,


existen casos de toxidad, por lo que es necesario evaluar el riesgo caso a caso, en cada
madre lactante antes de iniciar el tratamiento

Un fármaco administrado o ingerido por un madre lactante puede afectar a la lactancia


materna si tiene capacidad para inhibir la producción láctea, pasa a la sangre materna,
se elimina por la leche en cantidad sufiente, persiste en la leche de la madre en
concentraciones significativas o produce efectos nocivos sobre el lactante.
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A continuación analizaremos estas caractericas farmacocinéticas

a) Biodisponibilidad
Como se sabe la biodisponibilidad es la cantidad de fármaco que alcanza la circulación
sistémica tras la adminitracion, en general los fármacos que se adminitran por via
tópica a la madre ( cremas, colirios, gotas nasales etc) tienen una biodisponibilidad
minima

b) Cantidad que se elimina por la leche


El paso de una sustancia desde el plasma materno a la leche se expresa con el índice
leche/plasma (concentración de la sustancia en la leche/ concentración en plama).-
Esto nos da un índice l/P menor de 1 o mayor de 1
Otros parámetros farmacocinéticas importantes son:
1.- Peso molecular de la sustancia (se expresa en daltons) a mayor peso molecular
(mayor de 500 Da) mas dificultad de paso a la leche materna.- El paso es difícil a partir
de los 500 Da y prácticamente inexistente a partir de los 700 Da, la moléculas con peso
molecular superior a 900 Da no pasan la leche.
2.-Union a proteínas : porcentaje de unión a proteínas del plasma, cuanto mayor sea
este porcentaje, menor paso a la leche, por encima de 80%, la presencia en leche
materna es escasa.
3.- Indice de ionización (pKa): los medicamentos básicos difunden mejor en la leche,
un pKa mayor de 7 facilita el atrapamiento del medicamento en la leche

C) Persistencia en la leche de la madre concentraciones significativas


Una vez que el medicamento pasa a la leche debe ser capaz de permanecer en ella
hasta que el niño la ingiera, los parámetros farmacocineticos que rigen este concepto
son el tiempo máximo o concentración máxima y la vida media o semivida.

Concentracion máxima (Cmax) define el momento de mayor concentración en plasma


y por lo tanto, en leche tras la administración y es el momento de evitar dar pecho,
cuanto mas corto sea el tiempo de máxima concentración, menos interfiere el fármaco
en la lactancia.
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La vida media es el tiempo que tarda la concentración plasmática en reducirse a la


mitad, cuanto mas corto es, mas pronto se elimina y por tanto mas seguro para la
lactancia.

D) Capacidad de pasar del tubo digestivo a la circulación sistémica del lactante


Expresada como la biodisponibilidad oral que es la cantidad en porcentaje de una
sustancia que pasa desde el tubo digestivo a la circulación sistémica

E) Producir efectos nocivos sobre el lactante


Para que una sustancia este contraindicada en la lactancia, no solo es necesario
demostrar su paso desde la circulación sistémica de la madre hasta la del niño, además
la sustancia debe tener efectos nocivos sobre el lactante

NIVELES DE RIESGO
Nivel 0: producto seguro, compatible con la lactancia
Nivel 1: producto probablemente seguro, muy poco probable la aparición de efectos
adverso, considerar dosis, horarios, edad y seguimiento
Nivel 2: producto poco seguro, fármaco que podría producir efectos adversos
moderados sobre la lactancia o el lactante, valorar relacion de riesgo-beneficio y
buscar una alternativa mas segura de no ser asi considerar, dosis, horarios , edad y
seguimiento
Nivel 3: producto contraindicado, fármaco que por datos publicados o sus
características produce efectos nocivos y de ser estrictamente necesario el uso por
parte de la madre, se obliga a la interrupción de la lactancia
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CUADRO 6
31

CUADRO 7
32

CUADRO 8 TABLA DE CALCULO DE AREA CORPORAL NIÑOS