RH/RG-03

FICHA DE PERSONAL Version:01

Fecha: 05.02.2015

FICHA DE DATOS PERSONALES

Mucho agradecemos se sirva Ud., completar la siguiente información en letra de IMPRENTA, CLARA Y LEGIBLE.
(LA PRESENTE INFORMACION SERA TOMADA COMO DECLARACION JURADA PARA LA EMPRESA)

DATOS PERSONALES
APELLIDOS :

NOMBRES :

FECHA DE NACIMIENTO : /    /  EDAD : AÑOS

NACIONALIDAD : DNI :
DIRECCIÓN ACTUAL : Jr. / Av. / Calle / Psje. / Urb. / AA.HH (encerrar en circulo)

Nº INT LT KM DISTRITO

PROVINCIA : DEPARTAMENTO :

TELEFONOS : CELULAR: :

EMAIL :

DATOS DEL TRABAJADOR

ONP o NOMBRE DE AFP TIPO DE COMISION CUSPP FECHA DE AFILIACION
/    / 

N° AUTOGENERADO ESSALUD
APORTA ESSALUD VIDA : SI □ NO  □

ESTADO CIVIL Nº DE HIJOS Nº BREVETE :

TIPO DE TRABAJADOR
19 EJECUTIVO 24 PENSIONISTA O CESANTE 37 MINERO DE TAJO ABIERTO
20 OBRERO 26 PENSIONISTA - LEY 28320 38 MINERO DE INDUSTRIA MINERA METALÚRGICA
21 EMPLEADO 27 CONSTRUCCIÓN CIVIL OTROS________________________________________
23 PRACTICANTE SENATI 32 MINERO DE MINA DE SOCAVÓN

NIVEL EDUCATIVO
NOMBRE DE LA UNIVERSIDAD O INSTITUTO SUPERIOR

NOMBRE DE LA CARRERA AÑO DE EGRESO

01 SIN EDUCACIÓN FORMAL 08 EDUC. TÉCNICA INCOMPLETA 15 TITULADO

02 EDUC. ESPECIAL INCOMPLETA
03 EDUC. ESPECIAL COMPLETA
04 EDUC. PRIMARIA INCOMPLETA
05 EDUC. PRIMARIA COMPLETA
06 EDUC. SECUNDARIA INCOMPLETA
07 EDUC. SECUNDARIA COMPLETA
09 EDUC. TÉCNICA COMPLETA 16 ESTUDIOS DE MAESTRÍA INCOMPLETA
10 EDUC.SUPERIOR(INSTIT.SUPERIOR,ETC) INCOMPLET17 ESTUDIOS DE MAESTRÍA COMPLETA
11 EDUC.SUPERIOR (INSTIT.SUPERIOR, ETC) COMPLETA18 GRADO DE MAESTRÍA
12 EDUC. UNIVERSITARIA INCOMPLETA 19 ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO
13 EDUC. UNIVERSITARIA COMPLETA 20 ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO
14 GRADO DE BACHILLER 21 GRADO DE DOCTOR

Nº CTA. AHORROS : BANCO :

INFORMACION DE OTROS INGRESOS DE QUINTA CATEGORIA:

NOMBRE EMPRESA O RAZON SOCIAL RUC:

NOMBRE EMPRESA O RAZON SOCIAL RUC:

NOMBRE EMPRESA O RAZON SOCIAL RUC:

SI TUVIERA MAS EMPRESAS POR LAS CUALES LE GENERE INGRESOS POR QUINTA CATEGORIA INDICARLO EN UNA HOJA APARTE
PRESTADOR DE SERVICIOS - CUARTA CATEGORIA RUC:

TIENE SOLICITUD DE SUSPENSION SI □ NO  □ Nº DE OPERACIÓN:

FECHA DE PRESENTACION /    /  EJERCICIO:

DERECHOHABIENTES DEL TRABAJADOR O PENSIONISTA

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION NRO DE DOCUMENTO

1 DOC. NACIONAL DE IDENTIDAD 4 CARNÉ DE EXTRANJERÍA 7 PASAPORTE

APELLIDOS :

NOMBRES :

FECHA DE NACIMIENTO : /    /  SEXO F M

VINCULO FAMILIAR 1 HIJO 2 CONYUGUE 3 CONCUBINA(O) 4 GESTANTE

INDICAR N° DOC ESCRITURA PUBLICA CONCUBINO(A)

(ESCRITURA PUBLICA, TESTAMENTO O SENTENCIA DE DECLARATORIA DE PATERNIDAD)

DIRECCIÓN : Jr. / Av. / Calle / Psje. / Urb. / AA.HH (encerrar en circulo)

Indicar en caso no tenga la misma dirección del Titular

Nº INT LT KM DISTRITO

PROVINCIA : DEPARTAMENTO :

TELEFONOS : CELULAR: :

EMAIL :

DERECHOHABIENTES DEL TRABAJADOR O PENSIONISTA

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION NRO DE DOCUMENTO

1 DOC. NACIONAL DE IDENTIDAD 4 CARNÉ DE EXTRANJERÍA 7 PASAPORTE

APELLIDOS :

NOMBRES :

FECHA DE NACIMIENTO : /    /  SEXO F M

VINCULO FAMILIAR 1 HIJO 2 CONYUGUE 3 CONCUBINA(O) 4 GESTANTE

TIPO DE DOCUMENTO QUE ACREDITA PATERNIDAD (SOLO PARA EL VINCULO FAMILIAR GESTANTE)(4)

(ESCRITURA PUBLICA, TESTAMENTO O SENTENCIA DE DECLARATORIA DE PATERNIDAD)

DIRECCIÓN : Jr. / Av. / Calle / Psje. / Urb. / AA.HH (encerrar en circulo)

Indicar en caso no tenga la misma dirección del Titular

Nº INT LT KM DISTRITO

PROVINCIA : DEPARTAMENTO :

TELEFONOS : CELULAR: :

EMAIL :

DERECHOHABIENTES DEL TRABAJADOR O PENSIONISTA

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION NRO DE DOCUMENTO

1 DOC. NACIONAL DE IDENTIDAD 4 CARNÉ DE EXTRANJERÍA 7 PASAPORTE

APELLIDOS :

NOMBRES :

FECHA DE NACIMIENTO : /    /  SEXO F M

VINCULO FAMILIAR 1 HIJO 2 CONYUGUE 3 CONCUBINA(O) 4 GESTANTE

INDICAR N° DOC ESCRITURA PUBLICA CONCUBINO(A)

(ESCRITURA PUBLICA, TESTAMENTO O SENTENCIA DE DECLARATORIA DE PATERNIDAD)

DIRECCIÓN : Jr. / Av. / Calle / Psje. / Urb. / AA.HH (encerrar en circulo)

Indicar en caso no tenga la misma dirección del Titular

Nº INT LT KM DISTRITO
 PROVINCIA : DEPARTAMENTO :

TELEFONOS : CELULAR: :

EMAIL :

DERECHOHABIENTES DEL TRABAJADOR O PENSIONISTA

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION NRO DE DOCUMENTO

1 DOC. NACIONAL DE IDENTIDAD 4 CARNÉ DE EXTRANJERÍA 7 PASAPORTE

APELLIDOS :

NOMBRES :

FECHA DE NACIMIENTO : /    /  SEXO F M

VINCULO FAMILIAR 1 HIJO 2 CONYUGUE 3 CONCUBINA(O) 4 GESTANTE

INDICAR N° DOC ESCRITURA PUBLICA CONCUBINO(A)

(ESCRITURA PUBLICA, TESTAMENTO O SENTENCIA DE DECLARATORIA DE PATERNIDAD)

DIRECCIÓN : Jr. / Av. / Calle / Psje. / Urb. / AA.HH (encerrar en circulo)

Indicar en caso no tenga la misma dirección del Titular

Nº INT LT KM DISTRITO

PROVINCIA : DEPARTAMENTO :

TELEFONOS : CELULAR: :

EMAIL :

DERECHOHABIENTES DEL TRABAJADOR O PENSIONISTA

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION NRO DE DOCUMENTO

1 DOC. NACIONAL DE IDENTIDAD 4 CARNÉ DE EXTRANJERÍA 7 PASAPORTE

APELLIDOS :

NOMBRES :

FECHA DE NACIMIENTO : /    /  SEXO F M

VINCULO FAMILIAR 1 HIJO 2 CONYUGUE 3 CONCUBINA(O) 4 GESTANTE

INDICAR N° DOC ESCRITURA PUBLICA CONCUBINO(A)

(ESCRITURA PUBLICA, TESTAMENTO O SENTENCIA DE DECLARATORIA DE PATERNIDAD)

DIRECCIÓN : Jr. / Av. / Calle / Psje. / Urb. / AA.HH (encerrar en circulo)

Indicar en caso no tenga la misma dirección del Titular

Nº INT LT KM DISTRITO

PROVINCIA : DEPARTAMENTO :

TELEFONOS : CELULAR: :

EMAIL :

Fecha : / / Hora de Entrega:__________________

OBSERVACIONES :

RR.HH. ADMINISTRACION TRABAJADOR

Nota :
1. Adjuntar a la presente fotocopia del DNI en buen estado y actualizado.
2. Copia de DNI de Derechohabientes
3. Copia Partida de Matrimonio - No necesario una vigencia actual, pero en buen estado de conservación.
4. Copia de Escritura Pública Rec. de Hecho Ley 28560 / Concubina(o)
5. Resolución Judicial Rec. Unión de Hecho / Concubina(o)