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~ COLECCIÓN DE

~ OYIOMETRÍA, OFTALMOLOGÍA, SUPERACIE OCULAR, CÓRNEA y LENTES DE CONTACTO


Dr. Antonio Lápe: A lemany y colaboradores 111

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OPTOMETRIA

COLECCiÓN DE OPTOMETRfA, OFTALMOLOGíA


SUPERFICIEOCULAR, CÓRNEA Y LENTES DE CONTACTO
Director: Dr. Antonio López Alemany
IV OPTOMETRíA PEmÁTRlCA

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Ulleye
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Lópe-z Alemany
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y colabol"adol"es.
OPTOMETRIA PEDIATRICA
Con 171 ilustraciones en blanco y negro, 122 a color, 48 tablas y 17 gráficas.

Copyright © 2005
Edicions Ulleye
ISBN: 978-84-930828-2-6

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Edicions Ulleye
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46800 xA TIVA - Valencia - España

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forma y por ningún medio, ya sea mecánico, electrónico o fotocopiado, grabación, o
cualquier otro, sin la previa autorización escrita del editor y de la editorial.

Dibujo de portada: © Ortifus


Dibujo de contraportada: © Marta Marzal
Ilustraciones: De los autores.
Diseño y maquetación: Rose House Disseny iMaquetació.
Depósito Legal: SE-48-2007 U.E.
Imprime: Publidisa
VIII OPTOMETRiA PEDIÁ TRICA

INTRODUCCIÓN
Cuando ya se cumplen mas de 27 años de intensa relación con la optometría, es un orgullo el
poder presentar un texto sobre Optometria Pediátrica al lector interesado en esta especialidad
optom étri ca. Ello no hubiera sido posible sin la inestimable colaboración de 28 coautores cuyo
origen académico y profesional es multidisciplinar: optómetras, oftalmólogos, físicos, médicos,
químicos, pedagogos y logopedas. La editorial Ulleye y yo, como editor, les agradecemos la
dedicación que han prestado de su tiempo personal para que este proyecto tenga al fin un nacimiento
feliz.

El origen de este proyecto editorial esta asociado a los cursos de Optometría Pediátrica que
periódicamente convoca UUeye en la ciudad de Xátiva, Por ellos han pasado la mayor parte de los
coautores de este libro, así como otros destacados ponentes. Todo ellos proceden de universidades
españolas donde se imparte de la docencia de optometría así como de centros de reconocido
prestigio donde se asiste optométricamente a la población que lo demanda. No debemos olvidar a Jos
participantes en estos cursos que año tras año los hacen posibles con su asistencia y queremos
también darles las gracias por su participación en ellos y su interés en la Optometría Pediátrica,

Actualmente estamos asistiendo a grandes cambios en la estructura universitaria española y


europea. Por lo que nos afecta, la Optometria académica Va a modificar su programa para adaptarlo a
los acuerdos europeos firmados en Bolonia con el fin de que se equipare al resto de Europa. Todo
ello deberá dar lugar a una optometría mas cualificada y a una definición mucho más exacta de su
papel en la sociedad española. Ello se deberá acompañar de una clara definición de los aspectos
profesionales y científicos de la misma. Para ello las organizaciones profesionales y las sociedades
científicas, que en sus diferentes aspectos la representan, deberán claramente situar sus espacios
legales para que, desde estructuras organizativas claramente diferenciadas, colaboren con el fin de
que la Optometria sea al fin reconocida y diferenciada en la sociedad española de ser una profesión
cuyo desarrollo es mucho más amplio que los simples aspectos comerciales que ahora la confunden.

El trabajo de la Optometría se debe de ceñir al ojo sano. Para ello el primer aspecto a
considerar es el realizar el diagnóstico entre normal, sano, o anormal, enfermo, del ojo. A partir de
ello, el optómetra dispone de un campo amplísimo para trabajar con el sentido de la visión con el fin
de compensar y/o corregir sus desajustes funcionales, incrementar sus prestaciones funcionales y
mejorar la comodidad de su uso. Todo ello sin olvidar que el ser humano es un "todo" y por ello
encontraremos continuamente relaciones con otros aspectos de su organicidad y funcionalidad.

Igualmente debo agradecer la atención del Profesor Broce Moore, del New EngJand College
of Optometry de Boston, uno de los nombres más relacionados con la Optometría Pediátrica por su
desarrollo profesional y sus publicaciones, por haber realizado el prologo de este libro.

Espero que este libro ayude a estos propósitos y contribuya a una mejor práctica optométrica
con el fin de dar solución a los problemas que cada día mas presenta la población a la que asiste
determinados por un entorno cambiante año a año.

Navidad 2004
Vía Augusta
Novetlé

Dr. Antonio López Alemany


Editor
Dr. Antonio López Alemany y colaboradores Xl

INDICE Página

Pediatría
1.- Pediatría.
Empar Aranda García.

2.- Medicina infantil. 3


Manuel T. Espino Espino.

Psicología y sus trastornos


3.- Desarrollo psicomotor en el niño. 9
Julia M. Gozálbez García.

4.- Problemas de la lecto-escritura. 35


Julia M. Gozálbez García.

5.- Diagnóstico de problemas de aprendizaje relacionados con la visión. 63


Catalina Palomo Álvarez.

Desarrollo orgánico y funcional del sistema visual


6.- Desarrollo orgánico del sistema visual en el niño.
Dr. Antonio López Alemany. , .
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7.- Desarrollo funcional del sistema visual. n::::,;; ti \\ .-::'~J'l;01~:j.,
María A. Díez Ajenjo, Dr. Pascual Capilla Perea, Dra. Maria J. Luque CobiJ~~ g ~ \; ," ~ ~~t ,~
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Epidemiología optométrica pediátrica ~~~~9
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8.- Características y epidemiología de la patología pediátrica opto métrica. . ....
:::::-=:.:. 115
María J. González García, Dra. Ana 1. Valle lado Álvarez.

Análisis visual en pacientes pediátricos


9.- Sistemática del análisis visual en el preescolar. 125
Maite Matilla Rodríguez, Dr. Guillermo Bueno del Romo.

10.- Análisis visual del niño en edad escolar. 135


Jorge M. Jorge, José M. González Meijorné, Dr. Genis Cardona Torredeflot,
Ana M. Pinho,

11.- Errores refractivos y emetropización en niños con parálisis cerebral, 153


desórdenes neuromotores y sin patología.
Dr. Edmundo Ussón González.

12.- Screening visual en el medio escolar. 161


Catalina Palomo Álvarez.

13.- Anomalías de la visión binocular no estrábicas, 173


Mónica Garcla Valldecabres.

14.- Anomalías de la visión binocular estrábicas. 201


Dr. Antonio López Alemany.
XII OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

Compensación óptica
15.- Corrección óptica en el niño. 217
Oriol Cusó Calaf.

16.- Baja visión en pacientes pediátricos. 223


Vicente Roda Marzal.

17.- Lentes de contacto en la infancia 239


Francisco Sañudo Buitrago, Dra. Natividad León Jiménez,
Inmaculada Coves Larrea

Patología general y ocular pediátrica


18.- Enfermedades infantiles. 255
Andrés Genovés Esplugues.

19.- Patología pediátrica del segmento anterior del ojo. 263


Dr. Antonio López Alemany, Dr. Pascual Claramonte Meseguer.

20.- Patología pediátrica del segmento posterior del ojo. 291


Dr. Antonio López Alemany.

21.- Enfermedades sistémicas y síndromes con afectación ocular. 323


Dra. Ana 1. Vallelado Alvarez.

Terapia Visual
22.- Terapia visual en el niño. 335
Jaume Paune Fabre.

23.- Guía básica para terapia visual. 343


Rosa María Hernández Andrés.

Ergonomía
24.- Ergonomía visual pediátrica. 347
Catalina Palomo Álvarez.

Farmacología ocular
25.- Farmacología ocular pediátrica. 363
Dr. Manuel Parafita Mato, Javier González Pérez, Alberto Díaz Rey.

Apéndices
Abreviaturas. 380

índice alfabético. 383

Imágenes en color. 389


1
Pediatría
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los que tenemos que proporcionar ~ ~ ~.s- ~ ..,~ l~ ://:!
asistencia a los niños/jávenes, o queremos ~ ~.:~:-?I'.,
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aprender sobre la Problemática Infantil .~;4"'t- el. .r c ~ ,,0 - -
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1.1 PEDIATRÍA: NUEVOS CONCEPTOS Y CONOCIMIENTOS


Hace aproximadamente un Siglo que podemos hablar de Pediatría como tal especialidad y ésta
surge ante la evidente realidad de que los problemas de los niños son diferentes a los de los adultos,
que hay variaciones según edad, sexo y raza y que además nos encontramos con enfermedades
propias del niño. Unos la defmen como Especialidad Médica que se interesa por las alteraciones de
cualquier sistema o función que pueden tener consecuencias sobre la Salud o el adecuado
crecimiento y desarrollo de los niños (1), etapa que abarca desde la concepción hasta la madurez
vigilando los cambios, fisicos, psíquicos y sociales de los niños. Para otros, la Pediatría aunque
puede ser denominada Especialidad alguna vez, no es una especialidad "sensu estricto" (2) ya que no
consiste en la aplicación de una tecnología particular a una parcela, sistema, aparato o enfermedad
del organismo humano, sino que se ocupa de una forma holística de la Salud del ser humano con la
sola limitación del tiempo vital.
La Meta de la Pediatría sería asegurar a todos los niños la plenitud de su potencial desarrollo.
Durante la etapa de crecimiento el niño va a presentar una serie de problemas que van a influir en su
Salud. Estos problemas varían en las distintas naciones del Mundo y van a estar influidos por una
serie de factores como la Geografia, Clima, Agricultura, Recursos, Técnicas o avances científicos,
Situación Sociocultural y Económica de cada País.
La nueva Pediatría se caracteriza por que se preocupa de este estado de Salud. La
Organización Mundial de la Salud en su definición de 1948 nos dice que: "La Salud es un estado de
completo bienestar fisico, mental y social y no consiste sólo, en la ausencia de la enfermedad";
Seppilli la define en 1966: "La Salud, es una condición de equilibrio armónico, funcional, fisico y
psíquico del individuo, dinámicamente integrado en su ambiente natural y social". Ambas
definiciones describen con claridad, esta nueva imagen de la Salud resaltando la importancia de la
percepción subjetiva y la globalidad de este nuevo concepto, que ya se puede considerar "clásico".
La disminución de enfermedades infecto-contagiosas y la progresiva importancia de las
enfermedades crónico-degenerativas, para las que en muchos casos sólo se dispone de un
tratamiento sintomatológico una vez han sido diagnosticadas, es una de las razones que han
originado un interés cada vez mayor por parte del sistema sanitario (y de la sociedad en su conjunto)
hacia las actividades de prevención y promoción (3).
Tradicionalmente la Pediatría se ocupaba del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
infantiles encaminados a la recuperación de la Salud perdida. Actualmente se encarga de cuidar de la
Salud del niño, ]0 que significa que se preocupa del diagnóstico y del tratamiento, pero a su vez de la
Prevención de las Enfermedades: Pediatría Preventiva; del desarrollo completo del niño,
alcanzando un grado óptimo de Salud, a esta parte de la pediatría, se le denominaba hasta hace poco
Puericultura. Hemos de tener en cuenta que tanto el diagnóstico, tratamiento y Prevención de las
Enfermedades infantiles deben ser consideradas en el seno de la sociedad en la que viven y en la que
el niño se desenvuelve: Pediatría Social que nos dice que al niño hay que estimularle no sólo como
un ser individual y único en sí mismo, sino como un elemento más de una sociedad que evoluciona
muy rápidamente y en la que él debe participar.
2 OPTOMETRíA PEDlÁTRlCA

Ante esta nueva concepción de la Pediatría se hacen necesarios estudios de Demografía


Sanitaria, su consideración a nivel nacional, dándonos así la realidad de nuestros niños, sus
problemas más acuciantes, sus necesidades sanitarias y médicas.
El conocimiento de la morbilidad (de qué enferman nuestros niños) y mortalidad (de qué
mueren) por edades, nos dará la prioridad de los problemas de salud a priorizar (3).
Destacar que:
a) La pediatría de los últimos años ha sufrido profundas transformaciones, los grandes
problemas de Salud que la ocupaban en la primera mitad de nuestro siglo XX que agoniza, se han
superado si no en su totalidad sí en sus dimensiones que se han minimizado extraordinariamente.
Problemas nutricionales como los estados de malnutrición por déficits sin posibilidad de
solución, han dado paso a «trastornos nutritivos" graves y peligrosos por la "Moda" (anorexia
mental, bulimia, obesidad y todos sus problemas diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia,
cardiopatías, trastornos circulatorios...).
b) La higiene y las vacunas han ayudado a disminuir, incluso erradicar enfermedades
infecciosas que producían incluso la muerte infantil (viruela), en otras ha disminuido la agresividad
de los agentes causales (vacunas atenuadas), aunque a pesar de ello las enfermedades infecciosas
siguen siendo la primera causa de mortalidad infantil.
e) La detección prenatal y neonatal de malformaciones congénitas y de enfermedades
metabólicas es una exigencia de nuestro tiempo, sólo con ella es posible ejercer acciones preventivas
y terapéuticas de gran eficacia: Neonatología como nueva ciencia que se encarga de los primeros
días de la vida dada la importancia que estos tienen'en todas las etapas posteriores (neonato o Recién
Nacido: etapa que va desde el nacimiento hasta los 28 días de vida).
d) Las neoplasias y tumores van aumentando en los últimos años junto a otras enfermedades
crónicas: problemas inmunológicos, vacunas, síndromes autoinmunes, transplantes, SIDA... que
hacen necesarios los avances tecnológicos: TAC, Ecografías, Resonancia magnética
Ante toda esta problemática surge, como ya hemos dicho una nueva forma de abordar la Salud
del niño y no es sólo el médico el encargado de ella, sino que estamos hablando de equipos
multidisciplinares: Psicólogos, Maestros, Pedagogos, Sexólogos, Trabajadores Sociales,
Optometristas, Oftalmólogos, Médicos de familia, Pediatras, ... que deben aunar esfuerzos y
conocimientos para que el abordaje sea integral y que la comprensión y el acercamiento al niño sean
cada vez mayor (5).

Yes entonces cuando invito a todos ustedes a unirse a todos los profesionales encargados del
mantenimiento de ese estado de Salud del niño y que en su campo aporten todo lo mejor para el
bienestar "optométrico" del niño.

BIBLIOGRAFÍA DE CONSULTA

1.-Richard E; Behrman M D; y col. Manual de Pediatría. 1992


2.- Casado de Trías E; Nogales A. Volumen de Pediatría. 1991
3.- Programa de Educación para la Salud en la Escuela. Conselleria Sanitat i Consum, 1993
4.- Mendoza R; y col. Conductas de los escolares españoles relacionadas con la salud. 1994
5.- Medicina y Salud Escolar. Asociación Española de Medicina e Higiene escolar y universitaria.
Beecham, 1993
2
Medicina infantil
T. Manuel Espino Espino

2.1 INTRODUCCIÓN

La medicina infantil estudia al niño en muy variados aspectos sobre todo los de asistencia,
enseñanza e investigación, considerándose objetivos primordiales el vigilar, mantener y recuperar la
salud del niño.
La medicina infantil divide su campo de acción en Pediatría o atención del niño enfermo y la
Puericultura que se ocupa del niño sano. La pediatría trabaja con el niño enfermo en todos sus
aspectos tanto somático, psíquico y social.
Puericultura que se ocupa del niño sano es un arte médico que cuida al niño desde antes de la
concepción, asegurando su desarrollo integral en el seno materno, controlar y favorecer su
crecimiento desde el nacimiento alejando los peligros de la vida social y participar en su orientación
hacia la adolescencia.
Hablemos un poco de estas dos subdivisiones de forma breve para que nos quede claramente
definido el campo tanto de la pediatría como de la puericultura que incluso algunos médico no
tenemos claro.
Pero antes definamos la salud y la enfermedad; la salud es un estado de completo bienestar,
físico, mental y social; en cambio la enfermedad es una alteración mas o menos grave de la salud del
niño, es decir una pérdida transitoria o permanente de su bienestar físico, psíquico o social.
¿Cuales son los estados patológicos que más afectan a los niños?:
a) afecciones perinatales y congénitas
b) enfermedades del aparato circulatorio
e) traumatismos, accidentes y envenenamientos
d) estados morbosos mal definidos
e) enfermedades infecciosas y parasitarias
f) enfermedades del aparato respiratorio
g) enfermedades endocrinas
h) enfermedades digestivas
i) enfermedades mentales y órganos de los sentidos
j) enfermedades genitourinario
k). tumores
1) enfermedades de la sangre.
Los paradigmas que identificaron la morbimortalidad en nuestros países cambiaron y pasaron
de estar principalmente dominados por las enfermedades gastroentéricas y nutricionales a las
enfermedades derivadas de accidentes y circulatorias. Hoy podemos decir que la morbilidad se está
cambiando hacia otros paradigmas como pueden ser las enfermedades derivadas de la patología
social creada por el adulto como puede ser la ciberpatología y de los medio de comunicación sin
olvidar nunca las enfermedades importadas por la avalancha de emigrantes magrebies, subsahariano,
orientales y sudamericanos y debemos compartir con ello lo medios que tengamos porque de donde
vienen ellos no había ni queda nada.
4 OPTOMETRiA PEDIÁTRICA

2.2 ESTUDIO DEL NIÑO SANO

Las intervenciones no hospitalarias son el 95% en la medicina de la infancia. Hoy en día gran
parte de ellas se dirigen a la detección precoz y a la prevención de alteraciones que con el tiempo
pueden llegar a ser enfermedades incurables.

2.2.1 Metabolopatías congénitas


El primer peldaño es el cribado neonatal de metabolopatías congénitas en las que se incluyen:
a) el hipotiroidismo congénito
b) la fenilcetonuria
e) la drepanocitosis
d) la hiperplasia suprarrenal congénita
e) fibrosis quística
¿Porqué se hace este cribado?
• Son anomalías relativamente frecuentes al menos 1:15.000 recién nacidos,
• Producen graves enfermedades metabólicas,
• Son difíciles de diagnosticar en periodos neonatales (no dan signos o síntomas),
• Existen medios como los marcadores bioquímicos y las técnicas son bastante baratas,
• Estas pruebas tienen un alto grado de sensibilidad y especificidad,
• Su detección precoz permite mejorar su pronostico.
La recogida de muestra se hace con una pequeña punción en la cara lateral del talón luego se coloca
un papel de filtro homologado y luego se envía por correo al laboratorio de referencia.

2.2.2 Síndrome de la muerte súbita del lactante


Síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) es la muerte súbita de un niño menor de un
año de edad, a la cual no se encuentra explicación después de una investigación minuciosa del caso,
incluyendo la realización de una autopsia completa, el examen de la escena del fallecimiento y la
revisión de la historia clínica. Causas (hipótesis):
• El decúbito prono
• Re-inhalación del CO2
• Toxinas bacterianas
• Tóxicos de las sustancias ignifugas de los colchones.
El SMSL es la segunda causa de muerte post-neonatal (entre el primer mes y el año de vida
del RN) en los países desarrollados, suponiéndose un 40%-50% de dicha mortalidad.
Entre los factores asociados encontramos:
• Tabaquismo materno,
• Lactancia artificial.
Entre los factores relacionados con el niño:
• Otros hermanos fallecidos por SMSL,
• Prematuridad y/o bajo peso al nacer,
• Síndrome Q-T largo,
• Compartir cama con la madre.
¿Qué estrategias podemos realizar para evitar el SMSL?:
• Evitar el decúbito prono al dormir,
• Evitar colchones blandos,
• Evitar almohadones y cojines,
• Evitar colgante y collares en el cuello,
• Temperatura entre 20 y 22 "C.
Capitulo 2: Medicina Infantll+ Manuel 1: Espino Espino 5

2.2.3 Desarrollo psicomotor

Debemos valorar el desarrollo psicomotor (DPM) desde su nacimiento hasta los dos años de
edad (Tabla 2.1). Para lo cual debemos disponer de un programa del niño sano que constará de unas
visitas para revisión en determinados segmentos de la vida del niño.

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Tabla 2.1 Desarrollo psicomotor

Siendo que la inmadurez es la característica primordial de la especie humana y sobre todo en


el recién nacido que tiene ante si un largo camino de desarrollo ftsico, psíquico y social para poder
alcanzar sus potencialidades.
Principalmente su sistema nervioso central y secundariamente la mielogénesis que se
desarrolla en los primeros tres años de vida Conexiones, axones y dendritas son sometidas a
constantes pruebas de las cuales saldrán las mejores (selección dentro de la especie) todo
condicionado por un programa genético e influencias externas de padres, estímulos sensoriales
ambientales, alimentarios y enfermedades.

2.2.4 Retardo psicomotor


La magnitud del problema no es despreciable. El retraso mental aparece en el 3% de la
población, parálisis cerebral infantil (PCl) 0.3-0.5%; síndrome de déficit de atención 5-7% autismo 4
por 10.000; hipoacusia 0.1-0.2%; deficiencia visual severa de 1 a 5 de cada 10.000.
La detección temprana del retraso psicomotor es fundamental para intentar corregirlo. El
trabajo consiste en primer lugar en sistematizar y finalmente en diagnosticar. Una meticulosa
historia clínica nos dará aquellos puntos fundamentales que influyeron tanto positiva como
negativamente, así como los estímulos o noxas.
6 OPTOMETRiA PEDIÁTRICA

La exploración debe ir detectando como los reflejos primarios del recién nacido (RN) van
dando paso a movimientos mas individualizados y coordinados. Seguidamente se regula el tono
muscular o balance entre agonistas y antagonistas (grupos musculares). Poco a poco aparecerán
controles musculares como el enderezamiento de la cabeza, equilibrio e inicio de la deambulación;
su aparición finaliza, y presupone, la desaparición de los reflejos primarios.
¿Qué datos nos avisan de que el desarrollo psicomotor no va bien?
• irritabilidad o letargo,
• trastornos de succión y deglución,
• sordera o retraso en el habla en el niño no sordo,
• mirada ausente o perdida que no conecta con el ambiente.

2.2.5 Anomalías oculares y de la visión

La visión es el sentido de la relación social por excelencia, del aprendizaje y la comunicación.


La detección precoz nos puede permitir su corrección total o parcial, incluida la prevención de la
ceguera permanente, así como la intervención precoz y la educación especial para minimizar sus
efectos en aquellos casos en los que no se pueda evitar la ceguera total o parcial.
La ambliopía permanente y el estrabismo pueden conducir a restricciones futuras de tipo
educativo laboral. Además, aumenta el riesgo de ceguera por pérdida de visión en el ojo sano.
Señalaremos unas cifras que nos indicaran la importancia de los problemas visuales en la
infancia:
• La ambliopía es la causa más común de pérdida de visión en los países desarrollados y se
produce entre un 2 a 5% de la población general.
• El estrabismo (75% convergente) incide entre un 3 y 6% de los cuales un 30-50%
desarrollan ambliopía.
• La prevalencia combinada de ambos procesos es del 5% de la población.
• Las alteraciones de la visión cromática es del 1% de los varones.

Corolario:
Cuanto mas temprana y prolongada sea la interferencia con la visión tanto más profunda será la
ambliopía. Por tanto el éxito en el tratamiento depende del diagnóstico temprano

2.2.6 Problemática del sueño en la infancia

• El niño que se despierta por la noche: Siempre que un RN llore, debe ser atendido. La madre
lactante debe aprovechar el periodo de sueño del niño para descansar y no para realizar otro
de tareas. El niño debe ser habituado cariñosamente a una rutina del hábito de dormir. El
niño no debe ser alimentado cuando se despierta, la alimentación no es un tranquilizante. No
debe dormir en la cama con sus padres.
• El niño que no quiere irse a la cama tiene un problema de hábito y rutina? O ¿son sus padres
quien lo tienen?
• Pesadillas y terrores nocturnos: es recomendable acudir y atenderle con cariño y escuchar
sus miedos y explicarle que ya ha pasado todo; no son síntomas patológicos, no precisan
derivación a neurólogos y psicólogos ni siquiera tratamientos.

2.2.7 Salud bucodental

Dentición de leche hasta los 6 años.


Dentición permanente: índice de CAO.
La limpieza de la dentadura es fundamental, la presencia de caries requiere vigilancia médica.
El deterioro prematuro de los dientes de leche indican una boca séptica y cuando aparezcan los
dientes definitivos con toda probabilidad se carearan para regocijo de los caros dentistas.
Las mordidas son indicativas de la mecánica correcta o incorrecta de la función dental.
Los traumatismo sobre los dientes deben ser atendidos inmediatamente por odontólogo.
Capítulo 2: Medicina Infantil Manuel T. Espino Esptno 7

2.2.8 Detección precoz de anormalidades del aparato locomotor.


Cadera-Columna-Miembros inferiores.
La armonía del desarrollo musculoesquelético pueden verse alteradas antes o después del
nacimiento por causa extrínsecas o intrínsecas que dan origen a deformidades. Es importante tener
claro la cronobiología del desarrollo del lactante, del niño y del adolescente ya que la posible
corrección ortopédica o tratamiento quirúrgico depende de su edad en el momento en el que se
detecta.
• Cadera:
a) -Luxacián congénita de cadera. La displasia de cadera tiene una prevalencia entre
1.7 y 7/1000 nacidos vivos siendo más frecuente en niñas-presentación de
Nalgas- oligoamnios.
b) Enfermedad de Perthes . Necrosis avascular de la cabeza femoral; tiene una
incidencia de 0.27 a 1.4/1000de los niños y es unilateral en el 90% de los casos.
• RodilJa:
Genuvarofisiológico hasta la deambulación.
Genuvalgofisiológico hasta los cinco años.
A los 7 años la alineación de ambas extremidades debe ser correcta.
El genurecurvatum no es normal en ninguna edad y se corresponde con alteraciones de
hipotonía musular.
• Pie:
Pie valgo o calcaneo valgo.
Pie pronado o valgo congénito
Pie metatarso varo.
Pie zambo.
Pie cavo.
Pie plano.
• Raquis:
Escoliosis
Hipercifosis
Hiperlordosis

2.2.9 Criptorquidia

Ausencia de uno o ambos testículos del escroto por detención de estos órganos en el abdomen
o en conducto inguinal en su emigración normal. La ectopia testicular permanente implica la
degeneración y atrofia del órgano.
Incidencia: 1%de los varones; 3.5% de los RN; 20% de los prematuros.
La criptorquidia unilateral debe derivarse al cirujano entre los 12 y 18 meses de edad la
bilateral inmediatamente. Si no se corrige puede producir una serie de consecuencias como la
infertilidad, la malignización y aparición de hernias inguinales.

2.2.10 Otros procesos


Como las alteraciones producidas por enfermedades de transmisión sexual y VIH en el RN,
los trastornos de la conducta alimentaria: anorexia y bulimia, y los trastornos del desarrollo de
caracteres sexuales y pubertad debe de ser contemplados.

2.2.11 Desarrollo pondo-estatural

2.2.12 Alimentación

Hábitos correctos y prevención de la obesidad, información del ritmo deposicional pautar.


8 OPToMETRÍA PEDLÁTRlCA

2.2.13 Prevención del maltrato infantil e informaron de los hábitos del "buen
trato"

2.2.14 Hipertensión arterial

Estudio Ricardin y otros que demuestran que se puede prevenir desde la infancia.

2.2.15 Fomento de la lactancia materna

2.2.16 Hábitos sociales


Hay que mencionar que todo este trabajo pertenece al primer escalón de la sanidad pública, es
decir a los centros de atención primaria donde el personal compuesto de auxiliares de clínicas,
enfermeras, médicos de familia y salud comunitaria y Pediatras-puericultores. Esta maquinaria
multidisciplinar es muy cara de mantener y nosotros no somos países precisamente ricos
contribuyamos todos a que el porvenir de los niños de hoy, independiente de su color y credo
religioso desarrollen sus potencialidades sanos.
3
Desarrollo psicomotor en el niño
Julia Maria Gozá
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3.1 INTRODUCCIÓN ~ \0 ~'9IC"CE;~ (,/ ~r::-_,)


v'i, q9D ~\'l>,.1
&o- "Cufl'le -»: //
Existe una estrecha relación entre actividad motriz y actividad psíquica. ...C~nc~7
Las actividades motoras del recién nacido, son involuntarias, pero la maduracióIftlet=c:ef'ébro
permitirá que los movimientos se vayan haciendo intencionales y que la actividad generalizada deje
paso a una identificación progresiva de las distintas partes del cuerpo y de sus posibilidades.
Tanto el desarrollo madurativo del cerebro como la predisposición a atender a los estímulos
que más favorezcan la adaptación del medio, están determinados por la herencia filogenética; es
decir, no hay que enseñar a un bebé a levantar la cabeza; cuando su sistema nervioso, sus músculos y
sus huesos hayan madurado lo suficiente, si le colocamos boca abajo, levantará la cabeza él sólo
como algo natural. También como algo natural preferirá la presencia de personas a la de objetos.

3.1.1 Concepto de psicomotricidad


El concepto psicomotricidad, aunque ambiguo, es de uso bastante corriente en casi todas las
obras de psicología y neuropsiquiatría infantil. Sus designaciones son múltiples, según las
pretensiones de una u otra orientación.
Un simple análisis lingüístico de la genealogía de la palabra nos lleva a separar sus dos
componentes: motricidad y psico.
• La motricidad podemos entenderla como una "entidad dinámica., que se ha subdividido en
noción de organidad, organización, realización y funcionamiento, sujeta al desarrollo y a la
maduración" (J_ Defontaine)
• El concepto psico (de psyke, alma) hace referencia a la actividad psíquica., con sus dos
componentes: socioafectivo y cognoscitivo.
En una primera aproximación, uniendo las significaciones de sus componentes, como
traducción de la unidad y globalidad del ser, podemos entender la psicomotricidad como una
relación mutua entre la actividad psíquica y la función motriz.
Podemos encontrar otras definiciones, como las formuladas por:
• Palacio (1990): "La psicomotricidad es el mundo de las relaciones psiquismo movimiento y
movimiento psiquismo". Es decir, implica un componente externo (acción y un componente
interno (la representación del cuerpo y sus posibilidades de movimiento).
• Coste (1979): "La psicomotricidad es un nudo que ata psiquismo y movimiento".
• Ramos (J 979): afirma que a mitad de camino entre lo fisico-madurativo y lo relacional, el
desarrollo psicomotor dista mucho de ser una realidad biológica., es también una puerta
abierta a la interacción y a la estimulación.
Para resumir, podemos afirmar que el objetivo del desarrollo psicomotor es el control del
propio cuerpo.
De todos es sabido, que las conductas que vienen determinadas por la herencia son
filogenéticas y que las conductas de cuya adquisición es responsable la educación son ontogenéticas.
Es evidente, que los repertorios implicados en el desarrollo motriz (prensión de objetos,
bipedestación, locomoción, etc.) son universales ha apoyado la interpretación hereditario-
madurativa. Pero una cosa es que se herede un organismo apto para la bipedestación y para coger
objetos con precisión, y otra cosa es afirmar que estos fenómenos son causados filogenéticamente.
Puesto que los seres humanos son educados en comunidades humanas y en ellas lo más normal es
que sus miembros anden (con más o menos garbo pero de forma parecida) y que manejen o elaboren
--
10 OPTOMETRíA PEDlÁTRICA

utensilios (más o menos rudimentarios), no es extraño que se dé esta universalidad en el desarrollo


motriz. Sin embargo, en los niños salvajes la bipedestación y la prensión no aparecen tal y como se
dan en los sujetos educados en comunidades humanas. La herencia filogenética los dejó preparados
para una posible bipedestación, pero les faltó la relación, mediante la cual se pueden llegar a ser
humanos.

3.1.2 Leyes fundamentales en la maduración de la motricidad


El desarrollo madurativo del recién nacido se realiza siguiendo unas leyes:
• Ley de maduracion céfalo-caudal: establece que el desarrollo debe proceder desde la parte
superior del cuerpo a la inferior. Las partes que están más cerca de la cabeza se controlan
antes que las que están más lejos. Así, el niño domina antes los músculos del cuello antes
que los del abdomen, y éstos antes que los de las piernas.
• Ley del desarrollo próximo-distal: según esta ley el desarrollo va la parte corporal central a
las partes más lejanas. Tanto en los brazos como en las piernas se desarrollan más pronto
los músculos más próximos al tronco: el hombro antes que el codo, éste antes que la
muñeca y ésta antes que los dedos.
• Ley de actividades en masa a las específicas: hace referencia a la tendencia a pasar de
utilización de los músculos grandes a los más pequeños.
Los movimientos vastos van dando paso a movimientos precisos. La integración de grupos
musculares permite que los movimientos sean más finos.
• Ley de desarrollo de jIexores y extensores: poseen primacía los movimientos de los
músculos flexores. La capacidad para coger objetos es anterior a la capacidad para soltarlos.
El aprendizaje no ejerce sobre estas leyes ningún influjo (Moraleda, 1992).

3.2. ADQUISICIONES MOTRICES ENTRE LOS CERO y SEIS AÑos

Analizando los estudios longitudinales acerca de la evolución de la motricidad por parte de


diversos autores que han derivado en escalas de desarrollo, podemos apreciar que todos estos
estudios han seguido unas pautas muy similares de observación sobre la conducta motriz del niño.
Estas pautas de observación, se han centrado en el desarrollo de tres aspectos que es necesario
reseñar:
1) El referido a la evolución del control corporal.
2) El referido a la evolución de la locomoción.
3) El referido a la evolución de la manipulación.
Estos aspectos analizados son la base de la que deberemos partir si queremos entender de
forma coherente cómo evoluciona la motricidad del niño.
Actualmente existen muchas clasificaciones como consecuencia de los numerosos intentos de
organizar la motricidad del ser humano. Dichas clasificaciones se denominan de habilidades
motrices y en ellas se intente temporalizar el desarrollo motriz del niño, cayendo muchas veces en la
complejidad de su entendimiento por la terminología utilizada, por los criterios que cada autor ha
asumido para organizar el movimiento de una u otra forma, y cómo cada uno ha entendido cuándo
esas adquisiciones aparecían, sin tener en cuenta que el momento de su aparición va a depender de
otros factores que no es únicamente el cronológico, sino por el ambiente en el que crezca el niño, el
tipo de estimulación recibida, ...
Por ello, las escalas de desarrollo siempre deben ser utilizadas prudentemente, sirviéndonos
más como una orientación del desarrollo del niño, que como una ley universal.
El intento de clasificar esas adquisiciones (habilidades motrices) que cada autor denomina y
ordena de una u otra manera, conduce a interpretar erróneamente la motricidad como algo parcelado
en compartimentos estancos, sin relación de unas adquisiciones de otras. Esta interpretación también
nos puede llevar a errores metodológicos, al hacemos excesivamente analíticos a la hora de trabajar
esas habilidades, sin caer en consideración de que la motricidad es un todo y que por ello, una vez
que entendemos sus partes, deberemos volverlas a unir para trabajarlas.
Previo a la descripción de la evolución de la motricidad del niño en los seis primeros años de
su vida, veamos cuáles son las distintas adquisiciones motrices en edades tempranas.
Capitulo 3: Desarrollopsicomotorenel niño- hita M' GozálbezGarcla 11

La clasificación que se presenta a continuación tiene como punto de partida los tres grandes
aspectos de organización de la motricidad:
• Control y Conciencia Corporal.
• Locomoción.
• Manipulación.
Ha sido elaborada por José Luis Conde Caveda y Virginia Viciana Garófano y publicada en su
1ibro: "Fundamentos para el desarrollo de la motricidad en edades tempranas" (Fig. 3.1).
Los primeros movimientos que realiza el niño nada más nacer, son los movimientos reflejos,
que son involuntarios y son la base a partir de la cual se constituye toda la motricidad del niño.
A partir de estos reflejos, todas las adquisiciones motrices, se originan los tres aspectos
anteriormente mencionados. Lo que se hace en esta clasificación es intentar incluir cada una de esas
adquisiciones que se van convirtiendo en habilidades en el aspecto o categoría correspondiente:
• Control y Conciencia Corporal: habilidades referentes al dominio del cuerpo y su mejor
conocimiento (A.T.P.E., Esquema Corporal, Lateralidad, Respiración, Relajación y
Sensopercepciones).
• Locomoción: incluye los movimientos elementales locomotores, considerados como los
primeros movimientos voluntarios (Reptación, Gateo, Trepa y Ponerse de pie), así como los
que provienen de determinados movimientos reflejos. Los movimientos elementales, se van
especificando en lo que se denomina Desplazamientos Naturales (marcha erecta, Carrera y
Primeros Desplazamientos acuáticos), Desplazamientos Construidos y Saltos.
• Manipulación: adquisiciones que parten del reflejo de prensión o reflejo de Grasping y que
deriva en movimientos elementales manipulativos (Alcanzar, Tomar O agarrar, Soltar,
Arrojar y Atajar).
Estos movimientos, van tomando especificidad, para evolucionar hacia adquisiciones más
complejas, clasificadas en Lanzamientos y Recepciones.
Entre las habilidades de locomoción y las de manipulación, se sitúan los Giros, ya que tienen
componentes de ambos aspectos.
Estas tres categorías a su vez derivan en habilidades genéricas (Bote, Conducciones, Golpeos,
etc.), que son habilidades para cuyo dominio se necesita un grado mayor de madurez, y donde
aparecen integradas en la misma habilidad, varias de las habilidades anteriormente mencionadas.
De las habilidades genéricas nacen las habilidades específicas, propias de cada uno de los
deportes, que no pasaremos a explicar aquí.
Todas estas habilidades se dan siempre en un espacio y en un tiempo. El conocimiento del
espacio (Espacialidad) y del tiempo (Temporalidad) y cómo el niño los domine, va a implicar que el
resto de habilidades se ejecuten mejor. Dada la importancia de estos dos aspectos, el Tiempo y el
Espacio se tratan como habilidades aparte, aunque estén presentes en todas las demás.
Por último, sitúan una habilidad madre o concurrente llamada coordinación, que determina el
grado de perfeccionamiento al que se ha llegado con el resto de las habilidades. Así, una persona
coordinada, es aquella que tiene un desarrollo adecuado de todas y cada una da las habilidades
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A partir de esta exposición sobre la clasificación propuesta, pasamos Jf(4'e~.'),l~"\ .:\
habilidades que hacen referencia a: ~f0'<r~~
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3.2.1. Los movimientos reflejos
Son movimientos automáticos e involuntarios del recten nacido, que se producen ante una
específica estimulación, y de una manera estándar en los primeros meses de vida. Muchos de estos
movimientos los vemos como voluntarios intencionados en etapas sucesivas de su desarrollo,
12 OPTOMETRÍA PEDIÁTRlCA

REFLEJOS

1. actividad tónico postural


equiJibradora (a.t.p.e.)
2. esquema corporal
3. lateraJidad
4. respiración
5. relajación
6. scnsopercepclones

l. reptación
2. gateo
3. trepa
4. ponerse de pie

( GIROS)

l. alcanzar
2. lomar o agarrar
3. soltar 6. lanzamientos
4. arrojar 7. recepciones
5. atajar

r 1.
HABIUDADES
GENÉRICAS
bote
2. conducciones
3. golpeos (pie y mano)
'"
4. fintaS
5. paradas
6. desvíos, etc
"- .)

HABIUDAD RESULTANTE

I COORDINACIÓN I
Fig. 3.1 Clasificación de las adquisiciones motrices.

Siguiendo la clasificación de Oña, los reflejos se pueden clasificar en cuatro grandes


categorías:
a) Reflejos extensores o posturales y de desplazamiento:
• Reflejo de enderezamiento estático: ante Lapresión sobre las plantas de los pies del bebé,
éste tiende a enderezar o estirar los miembros inferiores.
Capitulo 3: Desarrollo psicomotor en el niño - Julta M' Gozálbe: Garcia 13

• Reflejo tónico asimétrico del cuello (r. del esgrimista): desde la posición tendido supino
(boca arriba) y manteniendo la cabeza girada hacia un lado, se provoca una modificación del
tono de los miembros, obteniéndose una extensión del miembro superior del lado hacia el
que gira la cabeza, y una flexión más pronunciada al lado opuesto, quedándose dichos
miembros cruzándose. Los miembros inferiores, también pueden quedar cruzados.
• Reflejo antibabinski: consiste en la extensión de los dedos del pie ante la estimulación de la
planta del mismo.
• Reflejo del paso: el bebé cogido por las axilas del adulto y situado frente a un escalón, tiende
a elevar una de las piernas, simulando la acción de subida del mismo.
• Reflejo de la marcha automática: sujeto el bebé por las axilas, y ante la estimulación de la
planta de los pies del bebé sobre una superficie horizontal, realiza movimientos de iernas
que recuerdan a la marcha. ~¡..C\Or~AL '¡li
• Reflejo de la trepa: si situamos al bebé frente a una superficie vertical sujet ~r el;!t'dtftt:~/O-:c;¡,\
éste tiende a realizar movimientos de brazos y piernas que recuerdan a la t;~~(.l~
~<o\)CAD~1'.~ ~ ~;..\\

• Rejle.jo.del arrastre: situa~do al b~bé frente a una su.~erficiehorizontal, esl(~~~iio/tdea r¿~' ~~\~\
movimientos de brazos piernas, Simulando la reptación. ::, ~ ~""
• Reflejo natatorio: similar al reflejo de arrastre, pero realizado sobre una su ~Gie~!láti¿a
-::-;!
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b) Reflejos de aproximacián y orientacián hacia el estímulo: ~; o¿, Do
• Reflejo de grasping o de flexión palmar: el bebé tiende a cerrar la man~n~ó .se le
c:-. ' ' ./
estimula la palma de ésta. .;._:_-
• Reflejo de succión: mediante la excitación de los labios del recién nacido, éste realiza
movimientos rítmicos de succión. Este reflejo permite el amamantamiento.
• Reflejo de los puntos cardinales: al excitar las comisuras de los labios del bebé, éste tenderá
a girar la cabeza hacia el lado de la comisura estimulada.
• Reflejo de babinski: provoca la flexión de los dedos del pie, por la estimulación de la planta
de éste. Este reflejo, precede al "reflejo antibabinski" anteriormente nombrado.
e) Reflejos defensivos:
• Reflejo de moro o del abrazo: el niño, ante un estímulo sonoro (palmada), o cambio brusco
de posición, tiende a separar los brazos para luego recogerlos sobre el pecho.
• Reflejo táctil: es un reflejo por el cual el bebé retrocede el segmento estimulado.
• Reflejo palpebra/: ante un estímulo luminoso O de aproximación de un objeto a los ojos del
bebé, éste tieode a ocluir los párpados.
• Reflejo auditivo: es un reflejo con respuesta motriz variable sin orientación ante estímulos
sonoros.
• Reflejo de reacción a la propulsión lateral del tronco: es uno de los reflejos que aparecen
más tarde (6-8 meses). Se produce al provocar un brusco empujón lateral sobre el bebé a la
altura del hombro haciendo que éste extienda el brazo del lado opuesto para así parar la
caída.
• Reflejo del paracaídas: también aparece tardíamente, entre los 7 y 9 meses. Consiste en asir
al niño sobre uno mismo boca abajo, imprimiéndole un movimiento brusco hacia una
superficie horizontal, provocando que el bebé realice una extensión de brazos y apertura de
manos como si quisiera protegerse de la caída.
• Reflejo de la glotis: al introducirse agua en la cavidad bucal, ésta no pasa a los pulmones,
por el bloqueo de la glotis al taponar la laringe, quedando libre la faringe, por lo cual, el niño
puede tragar dicha agua. Esta capacidad para bloquear la glotis aconseja la iniciación a la
natación a muy corta edad (pocas semanas después del nacimiento).
ti) Reflejos segmentarlos:
• Reflejo .osteotendinoso bicipital: es un reflejo por el cual el bebé tendido supino, mantiene
el codo en posición semiflexionada y al percutir con los dedos el tendón del bíceps, éste
tiende a flexionar el antebrazo sobre el brazo.
• Reflejo clonus del pie: al provocar un movimiento rápido de flexión dorsal del pie, realiza
una sucesión rítmica de flexo-extensiones del pie sobre la pierna que no debe superar los
diez movimientos. Se.considera anormal si rebasa este número.
• Reflejo aquíleo: ante la excitación mediante percusión del tendón de Aquiles, el bebé
tiende a realizar un movimiento de sacudida del pie.
14 OPTOMETRÍAPEDIÁTRlCA

e Reflejo rotuliano: ante una excitación mediante percusión de la rótula, el bebé tiende a
realizar un movimiento de sacudida de la pierna hacia arriba extendiendo ésta.
e Reflejo del hipo: este reflejo se acompaña de movimientos de la lengua y maxilar inferior,
entrecortado por pausas.
e Reflejo del estornudo: es un reflejo protector del aparato respiratorio ya que ante la
presencia de un agente extraño en dicho aparato, el cuerpo se protege estornudando y
eliminando así dicho agente extraño.
e Reflejo del bostezo: es un reflejo que traduce la fatiga del recién nacido.
«Refeljo de deglución: ante la presencia de alimentos en la boca, el bebé tiende a realizar
movimientos de deglución.

3.2.2 Control y conciencia corporal


Como Control y Conciencia Corporal, se van a estudiar todas aquellas adquisiciones que van
a permitir al niño tener un mejor dominio y por lo tanto, conocimiento de su cuerpo.
En primer lugar, analizaremos lo que denominamos la Actividad Tónico Postural
Equilibradora (A. T.P.E.), sintetizando todos aquellos aspectos que engloba: el tono, la postura y el
equilibrio.
Igualmente estudiaremos el Esquema Corporal, entendido como la toma de conciencia por
parte del niño de sus diferentes segmentos corporales y su localización.
De la misma manera, analizaremos todo 10 concerniente a la maduración de la Lateralidad del
niño, y cómo ir afianzando la dominancia lateral de éste.
Más adelante, estudiaremos la Respiración y la Relajación del niño cómo aspectos
incorporados a lo que es una mejor toma de conciencia de su cuerpo.
Por último, se hablará de las Sensopercepciones, debido a la importancia que la Educación de
los sentidos tiene en la mejora de la forma en la que el niño percibirá el mundo, ayudándole a
desarrollar su corporalidad en relación a ese mundo que le rodea.

3.2.2.1 Actividad tónico postural equilibradora (A TPE)

Este término engloba un conjunto de conceptos que hacen al niño controlar y ajustar su cuerpo
adoptando una postura que permite el natural y equilibrado desenvolvimiento del cuerpo en el
espacio que le rodea. Estos conceptos son: tono, postura y equilibrio y están íntimamente
relacionados; por ejemplo, para adoptar posturas equilibradas ideales, hace falta un tono muscular
adecuado, así como un buen equilibrio (Fig. 3.2)
Así si desarrollamos adecuadamente el tono muscular del niño, su actitud postural ideal (a
través de la educación de hábitos posturales correctos como sentarse bien, tumbarse, dormir, etc.), y
su buen equilibrio, nos aseguraremos la consecución de un buen Control y Ajuste Postura! que le
ayudarán a mejorar su Control y Conciencia Corporal.
Para Gesell, el Control y Ajuste Postural es una preparación fundamental para el desarrollo de
las habilidades superiores y más refinadas que se darán en años posteriores, y que permitirán una
mayor libertad para la acomodación a nuevas situaciones.
a) E/tono
Según Defontaine (1978), el término "tono, designa y caracteriza al estado de un músculo".
Para Stamback (1979), la actividad motriz tónica es una actividad muscular sostenida, que prepara
para la actividad motriz.
Capitulo 3: Desarrollo psíCOII/OlOren el niño - Julia M" Gozálbez Garcia 15

Fig, 3.2 Conceptos integrados en la actividad tónico postural equilibradora (ATPE)

A.T.P.E.

TONO
MUSCULAR POSTURA-ACTITUD EQUILIBRIO

El tono postura I en relación con el desenvolvimiento de la motricidad, está regulado por el


cerebelo.
Según Casteñer & Camerino (1991), se pueden diferenciar tres tipos de tono muscular:
• Tono Muscular de Base: estado de contracción mínima del músculo en reposo.
• Tono Postura/: es el tono de mantenimiento que lucha contra la fuerza de la gravedad, y da
Jugar a un estado de preacción de los distintos movimientos y modificaciones posturaJes.
• Tono de Acción: es el que acompaña a la actividad muscular durante la acción; se halla
asociado a la fuerza muscular.
b) La postura
La postura está directamente relacionada con el tono, constituyendo una unidad tónico-
postural, cuyo control facilita la posibilidad de canalizar la energía tónica necesaria para realizar los
gestos, prolongar la acción o llevar el cuerpo a una posición determinada.
Como dicen Castañer y Camerino (1991), los conceptos postura y actitud, se deben considerar
aspectos educables. Por ello, es muy importante educar los hábitos posturales correctos.
Partimos de la base de que la correcta postura es una cualidad con la que nacemos y desde los
primeros momentos de vida, comenzamos a desvirtuar, no solo por no prestarle al cuerpo la
atención que merece a lo largo de las etapas de la vida, sino también una serie de hábitos postura les
muchas veces agravados por el mobiliario empleado (sillas, camas, mesas, etc.)
Hay que tender hacia la postura correcta y, sobre todo, hay que cuidar mucho en los niños su
actitud postural.
e) E/ equilibrio
Es un elemento esencial para la toma de conciencia corporal, pues seria imposible para el ser
humano realizar cualquier acción de movimiento orientado y preciso, si no existiera control
permanente y automático de la equilibración corporal.
Debemos tener en cuenta que la actitud equilibradora no se corresponde con el equilibrio en el
sentido físico:
• La física entiende por equilibrio a la condición mecánica en la cual y todas las fuerzas
actuantes sobre el cuerpo se contrarrestan, siendo su resultante igual a cero.
• Cuando hablamos de equilibrio, nos acercamos a la idea de reequilibrio, ya que es un
desequilibrio permanente pero constantemente compensado. De esta manera, a cada
movimiento que realizamos con nuestro cuerpo, o una parte de él, le corresponde otro que
compensa el anterior para conservar la estabilidad.
-
16 OPTOMI:-rRÍA PEDIÁTRICA

Varios autores nos llevan a entender mejor el concepto de equilibrio:


• Blázquez & Ortega (1984) lo definen como "la capacidad de mantener el centro de gravedad
dentro de la base de sustentación del cuerpo".
• Para Álvarez del Villar (1985), el equilibrio será "la capacidad de asumir y sostener
cualquier posición del cuerpo venciendo la ley de la gravedad".
• Según Comellas y Perpinyá (1987), entendemos por equilibrio "la capacidad de vencer la
acción de la gravedad y mantener el cuerpo en la postura que deseamos, sea de pie, sentada o
fija en un punto, sin caer'.
La mayoría de autores, cuando clasifican el equilibrio, coinciden en dividirlo en:
• Equilibrio Estático: es el control de una postura sin desplazamiento.
• Equilibrio Dinámico: es el que establece cuando nuestro centro de gravedad saje de la
verticalidad del cuerpo y, tras una acción equilibrante, vuelve sobre la base de sustentación.
• Equilibrio de Objetos: se trata de una actividad tónico postural equilibradora de un
segmento corporal con respecto al objeto que intenta mantener (por ejemplo, actividades en
las que el niño tanto de forma estática como de forma dinámica, tiene que mantener un
objeto sin que se le caiga).
d) Evolución de la Actividad Tónico Postural Equilibradora
La evolución de la ATPE, desde el nacimiento, irá desarrollándose a partir de la maduración
del tono muscular que irá permitiendo al niño adquirir determinadas posturas que pasarán por tres
fases:
a) Postura de Tendido Supino.
b) Postura de Sentado.
e) Postura Bípeda.
Esta evolución tónico-postural la analizaremos en el apartado siguiente.
En cuanto aJ equilibrio: el dominio del equilibrio estático comienza hacia el año, cuando el
niño queda de pie por su cuenta. Alrededor de los dos años y medio, queda en equilibrio sobre una
pierna durante un segundo. A los cuatro años, es capaz de caminar sobre líneas curvas marcadas en
el suelo. A partir de los cinco años, puede permanecer bastante más tiempo en equilibrio sobre una
pierna.
El equilibrio estático sobre los dos pies, crece de los cinco a los nueve años. El equilibrio
dinámico progresa lentamente entre los cinco y los doce años.
Todas estas adquisiciones dependerán del grado de madurez de cada niño, aunque sean de la
misma edad cronológica.

3.2.2.2 El esquema corporal

El cuerpo es el primer medio de relación que tenemos con el mundo que nos rodea. Por ello,
cuanto mejor lo conozcamos, mejor podremos desenvolvemos en él.
El conocimiento del cuerpo, es el pilar a partir del cual el niño construirá el resto de los
aprendizajes. Este conocimiento del propio cuerpo supone para la persona un proceso que se irá
desarrollando a lo largo del crecimiento. Según Ballesteros (1982), el concepto de esquema
corporal en cada individuo va a venir determinado por el conocimiento que se tenga de su propio
cuerpo. Nuestro cuerpo es un todo en el que pueden aislarse distintos componentes. El niño en un
comienzo siente un cuerpo como un todo difuso, pasando después a otra fase, en la que a través del
movimiento vive su cuerpo y el del otro como si fuesen lo mismo. Más tarde comprende que los
distintos miembros de su cuerpo pertenecen a un todo que es el cuerpo del sujeto. Esta lenta
evolución en el conocimiento del propio cuerpo, implica que en sus primeros momentos si al bebé le
duele algo, sea incapaz de localizar en su cuerpo el lugar donde le duele, debido a que su
sensibilidad interoceptiva todavía no está despierta; esta misma limitación, también le hará en los
primeros momentos tener dificultades a la hora de relacionarse con el espacio. El esquema corporal
le da al sujeto la conciencia de ser él.
Existen muchas definiciones del concepto esquema corporal, pero aquí vamos a presentar una
que lo entiende como una parte más del Control y Conciencia Corporal. Así, Tasset (1980) entiende
el esquema corporal como "la toma de conciencia de la existencia de las diferentes partes del cuerpo
y de las relaciones recíprocas entre éstas, en situación estática y en movimiento, y de su evolución
con relación al mundo externo".
Capisulo 3 Desarrollo psicomotor en el ntño - Julta M' Gozálbez Garcla 17

Una vez definido el término esquema corporal, pasamos a referir aquellos segmentos
corporales con los que el niño deberá familiarizarse y conociendo a lo largo de los primeros años.
Cuenca y Rodao (1986), establecen la necesidad de que el niño conozca los siguientes esquemas
corporales:
a) Cabeza: oreja, nariz, frente, boca, labios, lengua, dientes, barbilla, mejillas, pestañas, cejas,
pelo, ojos.
b) Cuello.
e) Hombros.
d) Brazos: codos muñecas, manos, dedos, uñas.
e) Tronco: pecho, espalda, vientre, cintura, caderas.
f) Piernas: muslos, rodillas, tobillos, pies, dedos, uñas.
g) Culo, pene, vagina

3.2.2.3 La lateralidad

El cuerpo humano está caracterizado por la presencia de partes anatómicas pares y


globalmente simétricas. Esta característica, no se manifiesta en el uso funcional que hacemos de
ellos, es decir; se da una asimetría funcional por la que usamos preferentemente segmentos de uno u
otro costado corporal.
El proceso de lateralización tiene una base neurológica, y es una etapa más de la maduración
del sistema nervioso, por el que la dominancia de un lado del cuerpo sobre el otro va a depender del
predominio de uno u otro hemisferio. En este sentido, se considera una persona diestra cuando hay
predominancia del hemisferio izquierdo, y una persona zurda, cuando la predominancia es del
hemisferio derecho.
Existe una gran variedad e imprecisión al tratar de definir el término lateralidad. Así, hay
autores que al hablar de lateralidad sólo implican a la preferencia manual. Sin embargo, aquí nos
vamos a decantar por la opinión de Ajuriaguerra y Hecaen (1963), cuando aseveran que el concepto
de lateralidad manual es demasiado restringido, pues sólo indica la preferencia lateral de las
extremidades superiores, sin tener en cuenta la preferencia lateral de sus extremidades inferiores y
del ojo.
Desde esta justificación y siguiendo.a Rigal et al. (1979), definimos la /ateralidad como: "un
conjunto de predominancias particulares de una u otra de las diferentes partes simétricas del cuerpo a
nivel de las manos, pies, ojos y oídos". Es decir, la lateralidad es el dominio funcional de un lado
del cuerpo sobre el otro y se manifiesta en la preferencia de servirnos selectivamente de un miembro
determinado (mano, pie, ojo y oído), para realizar actividades concretas.
Dependiendo de la predominancia lateral que presenten los individuos a nivel ocular, pédico,
auditivo y manual, existen diferentes tipos de lateralidad:
a) Dextralidad: predominio de ojo, mano, pie y oído derecho.
b) Zurdería: predominio de ojo, mano, pie y oído izquierdo.
e) Ambidextrismo: no existe una manifiesta dominancia manual. Suele darse en los inicios de
la adquisición del proceso de lateralización.
d) Lateralidad cruzada o mixta: donde la mano, pie vista u oído dominante, no corresponde al
mismo costado corporal.
e) Lateralidad invertida: donde la lateralidad innata del niño, se ha contrariado por los
aprendizajes.
Respecto a la evolución de la lateralidad, hay que decir que actualmente, no se conoce de
forma precisa el proceso exacto por el cual el niño se convierte en diestro O zurdo. La diversidad de
opiniones fluctúa desde aquellos que piensan que la lateralidad está conformada desde el momento
de nacer, hasta los que opinan que no se conforma hasta llegada la pubertad. En un término medio, y
siendo la mayoría de autores los que lo defienden, es dificil llegar a hacer un diagnóstico de la
lateralidad antes de los cinco años. Con seis años, el niño ya será capaz de tomar conciencia de la
derecha y de la izquierda sobre sí mismo, pero no sobre los demás, hecho que hasta los ocho años no
se produce. Este dato hace pensar que es a partir de los cinco o seis años, cuando gracias a la
afirmación progresiva de su lateralidad, es capaz de orientarse en el espacio de forma más resolutiva.
18 OPTOMETRiA PEDIÁTRlCA

3.2.2.4 La respiración

La respiración ya se ha considerado desde antiguo como algo más que un mero intercambio
de gases. Ya se conocía entonces, que una respiración adecuada se traducía en un equilibrio físico y
mental. De hecho una buena respiración favorecerá el riesgo sanguíneo, oxigenará las células,
calmará el ánimo, etc.
Se ha observado a través de las experiencias de muchos especialistas, que existe una relación
muy firme entre las dificultades psicomotrices y una mala respiración. Según Shinca (1983), los
problemas respiratorios varíen en unas u otras personas pero en general se manifiesta provocando
ansiedad, cansancio, e incapacidad para una buena concentración.
Según Coste (1979), la educación motriz no podría prescindir de la respiración, ya que es la
base esencial del ritmo propio del individuo, y ésta con su ritmo, es una función esencial en la
construcción de una imagen de sí, en la que no está ausente la estructura corporal, Por todo ello, la
interiorización del proceso respiratorio acercará un poco más al niño al conocimiento de su propio
cuerpo, y a los fenómenos que en él tienen lugar, a la vez que permitirá una mayor resistencia al
esfuerzo físico.
Sintetizando vamos a dividir los tipos de respiración en tres:
a) Diafragmático-Abdominal.
b) Torácica.
e) Integral o Abdómino-torácico-diafragrnática.
A continuación exponemos un cuadro donde se marcan las características de la respiración
diafragmática y torácica, y las ventajas y los inconvenientes de la respiración nasal y bucal.

RESP. DIAFRAGMATICO-ABDOMINAL RESPIRACIÓN TORÁCICA


• La respiración se lleva a cabo • La respiración se lleva a cabo
predominantemente con movimientos del diafragma y predominantemente con movimiento de los músculos
músculos abdominales. intercostales.
• Se ensancha sobre todo la parte in ferior del • Se ensancha sobre todo la caja torácica.
tronco.
• Se mejora el riego sanguíneo. • Provoca una mayor carga de circulación.
• La respiración nasal favorece la respiración • La respiración bucal favorece la respiración
diafragmático-abdominal. torácica.

Respiración nasal Respiración bucal


• Hace que la respiración sea más amplia. • Hace que la respiración sea superficial y
entrecortada.
• Alienta el aire antes de pasar a los pulmones. • El aire no entra ni a temperatura ni a humedad
• Humidifica el aire. adecuadas, además de arrastrar las bacterias del
• Tiene función de filtrado y protector: limpia el medio hacia las vías respiratorias.
aire.
• Mejor coordinación entre el trabajo del corazón y. No ayuda al corazón, ya que rompe la
el de los pulmones. coordinación entre frecuencia respiratoria y cardiaca.
• No favorece el tono de los músculos abdominales
• Por su repercusión en abdominales y diafragma, y del diafragma, por lo que no repercute en la buena
permite un mejor ajuste postural, postura.
• Facilita un mejor intercambio gaseoso. • No mejora el intercambio venoso. Si se da una
• Permite una mejor eliminación del anhídrido hipoventilación, se produce hipoxia (falta de oxígeno)
carbónico en la respiración. e hipercapnia (exceso de anhídrido carbónico),
provocando fatiga.
• La velocidad del aire espirado, ayuda a expulsar]" El trasiego del aire por la boca, oxida la saliva y
as secreciones acumuladas en los senos. precipita las sales minerales, acentuando la
deshidratación.
• Se reseca la mucosa nasal.

Una vez vistos los tipos de respiración y habernos decantado por las virtudes de la respiración
diafragmático-abdominal con implicación nasal, debemos concluir que el mejor tipo de respiración
Capítulo 3: Desarrollo psicomotor en el niño Julia M· Gozálbez Garcia 19

es aquella donde se produce una interacción abdomino-torácico-diafragmática con prevalencia nasal


(Respiración Integral).
La mayoría de las personas respiramos incorrectamente, ya que nuestra respiración es
predominantemente torácica con prevalencia bucal. La idea pues, a la hora de reeducar la
respiración, es comenzar con la educación de la respiración diafragmático-abdominal con
prevalencia nasal, y de ahí pasar a la respiración integral.
Respecto a la evolución de la frecuencia respiratoria, podemos decir que la frecuencia
respiratoria se va modificando con la edad descendentemente. Veamos cómo es esa evolución desde
el nacimiento hasta la edad adulta:

Prematuro 40-75 respiraciones por minuto


Recién nacidos 35-50 respiraciones j)or minuto
Seis meses 40 respiraciones por minuto
Un año 20-30 respiraciones por minuto
Dos años 20-30 respiraciones por minuto
Tres años 20-30 respiraciones por minuto
Cinco años 20-25 respiraciones por minuto
Seis años 25 respiraciones por minuto
Adulto en reposo 14-20 respiraciones por minuto

3.2.2.5 La relajación

En el ámbito educativo, el significado que se le da al término relajación, está lejos de


considerarlo como un fID en sí mismo. Más bien se considera como un medio por el cual el niño irá
interiorizando la idea de cuerpo: gracias a las sesiones de relajación, estará localizando diversos
segmentos corporales, aprenderá a controlar y diferenciar la tonicidad muscular de esos segmentos, a
adoptar posturas equilibradoras que le permitan una buena ejecución, a respirar correctamente para
relajarse, etc. En definitiva, la relajación ayudará al niño a una mejor toma de conciencia de su
propio cuerpo.
Existen muchas definiciones del término relajación, pero aquí vamos a quedarnos la ofrecida
por Guido (1987) quien opina "que el sentido que se ha dado al término relajarse, cuyo significado
corresponde a la idea de serenarse hasta alcanzar la calma, se une a la imagen de abandonar
cualquier tensión, tanto de la mente como del cuerpo: pasividad absoluta".
Cuando hablamos de métodos de relajación, se deben entender como procedimientos
terapéuticos definidos que intentan conseguir la descontracción muscular y psíquica del individuo
con la ayuda de ejercicios adecuados. La descontracción muscular, conduce a un tono de reposo, que
es la base de la descontracción física y psíquica.
En términos generales, podemos hablar de dos grandes grupos de métodos de Relajación,
a) los Globales, y
b) los Segmentarios o Analiticos,
que describirnos a continuación:
• Los métodos globales se caracterizan por actuar sobre el cerebro, mediante consignas
verbales, obteniendo una respuesta corporal global. Estos métodos, sitúan en primer plano el
aspecto concentrativo y mental, considerando la relajación muscular como un medio, con
miras a obtener una relajación psicológica, una distensión mental.
El método global más conocido es el método Schultz.
• Los métodos segmentarios O analíticos, tienen un punto de partida en los distintos
segmentos corporales mediante la educación del sentido muscular, con intención de
relajarlos; es decir, con un átomo de conciencia de las modalidades del funcion~~·!ilfll~~
muscular, y para ello, lo realizan región por región y progresivamente. ,~c.\()tlAL 41.JfO ....
El método segmentario más conocido es el método de Jacobson. /' ~~....ce ~....edlcil)<J 't<o~
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20 OPTOMETRíA PEDIÁTRICA

3.2.2.6 Las sensopercepciones

En este apartado vamos a explicar la importancia de las sensopercepciones en lo que hemos


denominado Con/rol y Conciencia Corporal; pero no vamos a especificar el proceso evolutivo que
sigue cada uno de los órganos de los sentidos, ya que no es el asunto central en este apartado.
Todo el conocimiento del mundo nos llega a través de nuestros sentidos. Para conocer nuestro
cuerpo, para diferenciar sus partes y sus funciones, para establecer relaciones con los objetos, es
imprescindible no sólo desarrollar las posibilidades motoras del cuerpo, sino también las
perspectivas, ya que el conocimiento del medio externo e interno nos va a posibilitar desenvolvemos
de forma eficaz. Así, un buen desarrollo perceptivo, va a permitir un buen desarrollo motor.
Los órganos que captan la información exterior o interior, son los órganos de los sentidos: la
vista, el oído, el tacto, el gusto y el olfato. Sin embargo, no podemos olvidar que existen otros, como
el vestibular, e propioceptivo, el cinestésico y el interoceptivo.
A continuación pasamos a analizar, a grandes rasgos, los cinco sentidos más comunes.
• La vista
La vista es un proceso mediante el cual el organismo percibe y distingue las radiaciones
luminosas, diferenciando la forma y el color de los objetos que lo rodean y creando una
imagen tridimensional de los mismos.
Los ojos suministran los elementos de información sobre el medio circundante a partir de los
cuales el sistema visual, construye un conjunto de percepciones visuales. De esta manera, los
ojos captan la luz y sus variaciones y envían al córtex visual los impulsos nerviosos que se
generan, analizando e integrando, reconociendo e identificando formas, objetos y personas.
Con la importancia que tiene el sentido visual en la captación de los estímulos del mundo
exterior, se evidencia la importante fuente de experiencias y conocimientos del entorno y de
uno mismo, que supone la visión. A partir de ella, y con un tratamiento estimulante desde las
primeras etapas, abriremos las puertas del desarrollo de la mayor parte de las capacidades
motrices. De hecho, la mayoría de las habilidades motrices están condicionadas por la
visión, sobre todo en las primeras etapas.
• La audición
El sistema auditivo sirve para percibir los sonidos, permitiéndonos extraer una información
más precisa del medio que nos rodea.
La percepción auditiva es extraordinariamente importante para el conocimiento humano ya
que sin ella no podría darse a comunicación oral, siendo básica para el aprendizaje de la
lengua. Tanto el oído como la vista son dos sentidos que precisan pocas actividades
especializadas, ya que casi toda experiencia, se puede oír y ver.
• El tacto.
El tacto se puede definir como el sentido que permite apreciar las formas y las cualidades
superficiales de los objetos.
El sentido del tacto aporta la posibilidad de llegar al mundo de lo tangible. A través de las
percepciones táctiles, se nos muestra la realidad y la noción del mundo exterior, y por
consiguiente, la diferenciación de los objetos que están fuera de nosotros.
Las experiencias de tipo manipulativo, le van a permitir al niño el conocimiento del mundo
de los objetos que al principio se va a concretar en un tipo de conocimiento sensoriomotriz,
para pasar posteriormente a un pensamiento más abstracto.
El tacto es el órgano más antiguo y sensible, y se considera como el primer medio de
comunicación. Es el sentido que antes se desarrolla en el útero de la madre; posteriormente,
después del nacimiento cobra especial importancia en las primeras vivencias que el lactante
tenga con su madre, constituyendo la primera forma psíquica de comunicación, que dejará
ondas raíces en él.
«El olfato.
Es otro sentido por el cual podemos conseguir información acerca de los demás y del mundo
que nos rodea. Es la función sensorial que permite al individuo percibir los olores.
Es un sentido que funciona de manera interactiva con el gusto, por lo que ambos están muy
relacionados.
Para desarrollar este sentido en los niños, se pueden aprovechar los olores de los alimentos,
así como de otros objetos que permitirán al niño tomar una mayor conciencia de la amplia
gama de olores existentes y de su forma de interactuar.
Capítulo 3: Desarrollo psicomotor en el niño - Julio M' Gozálbez Garcia 21

«El gusto.
Es el sentido que nos informa sobre la composición fisico-química de los alimentos.
Desde el punto de vista biológico, el gusto tiene bastantes limitaciones, pero gracias a la gran
relación con el sentido del olfato, conjuntamente con él, suele hacer una labor aceptable y
complementaria. La relación entre el olfato y el gusto se pone de manifiesto en los
alimentos. Hay alimentos que se hacen apetecibles por el olor que tienen y el aroma que
desprenden y así, cuando se padece un catarro nasal y los conductos están obstruidos, la
comida nos parece insípida al no poder percibir su olor. La educación del sentido de~
permitirá al niño familiarizarse con los sabores de los alimentos, lo que si se esti dél:tde.. ~,~
temprana edad, permitirá alimentarse de una dieta variada, hecho esencial en s ~~eSocaéV(.·O'/C'4" ,:..:
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3.2.2.7 Evolución del control corporal y conciencia corporal
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pasamos a desarrollar someramente como evoluciona en el runo la toma de conciencia co !'>fah.,. ~ ,- -:,;~ ...
Esta evolución, basada en los estudios de Wallon, está organizada en cuatro fases: ~..::;/,;/
a) Desde el nacimiento hasta el tercer mes: la conciencia corporal del niño se reduce a su
zona oral y a los datos que recoge espontáneamente de su cuerpo. Los más importantes a
este nivel, son los datos propioceptivos (musculares, laberínticos y cutáneos), derivados
tanto de la actividad cinética como de la tónica.
b) Desde el cuarto mes al año: después del tercer mes, se va a producir la primera
manifestación clara del interés del niño por una parte de su cuerpo: la mano. Es la primera
vez que el niño pone en relación una parte de sí mismo con la vista.
Sigue siendo importante el conocimiento del cuerpo, a través de los datos propioceptivos.
La piel, es transmisora de mensajes cinestésicos y articulares, que la madre comunica al
niño cuando lo mece, lo lava o lo viste.
El interés por su cuerpo, se reduce hasta el quinto mes a las extremidades superiores. El
niño reconoce su imagen en el espejo.
A partir de los seis meses, comienza a ver el mundo de forma diferente, ya que puede
ejercer su acción en el medio próximo (alcanzar con su mano objetos cercanos a él),
aunque al comienzo de este período, todavía no reconoce sus miembros como parte de él
mismo.
A partir del noveno mes, comienza a distinguir sus manos de los objetos que coge; de esta
manera, va separando el espacio de la acción y va elaborando el espacio objetivo.
e) Desde el año hasta los dos años: el niño de doce meses, aún no reconoce las formas
corporales.
A la madurez de las estructuras nerviosas, hay que sumarle la propia actividad del niño que
será determinante para perfilar una buena conciencia corporal.
A través de la función verbal y simbólicas se forman los significados de las partes del
cuerpo, a partir de los cuales se elabora un conocimiento verdadero más o menos abstracto
de nuestro cuerpo.
La formación de la conciencia corporal hasta la adquisición de los mecanismos operatorios
(entre los 18 meses y los dos años)-se forman las primeras imágenes mentales- en este
momento, se puede decir que existe ya una imagen corporal.
d) Hacia la consecución del esquema corporal representativo y operativo: la consecución de
la conciencia corporal, se irá adquiriendo progresivamente, desde el final del período
anterior hasta los once/doce años.
Entre los cinco y los ocho años, el niño irá adquiriendo conciencia clara de su cuerpo a
nivel representativo, aunque este conocimiento sea dinámico y sujeto a cambios. A partir
de los cinco años se pasará de un estadio global a uno de diferenciación y análisis.

3.2.3 Locomoción

En este apartado, trataremos de explicar el proceso evolutivo de la locomoción, desde sus


primeros momentos, a través de los Movimientos Elementales Locomotores, considerados como los
22 OPTOMETRíA PEDIÁTRlCA

primeros movimientos voluntarios que derivan de los reflejos y que podemos ver cómo evolucionan
durante el primer año de vida: la reptacián, el gateo, la trepa y ponerse de pie. Estos movimientos
elementales se van especificando, derivando en otros movimientos naturales ( la Marcha Erecta, la
Carrera, los Desplazamientos en el Medio Acuático, etc.) desplazamientos construidos (Analíticos,
apoyando diferentes partes del cuerpo, con ayuda de compañeros, sobre materiales, etc.) y los saltos,
donde se va alcanzando progresivamente una madurez considerable.
La evolución de los movimientos elementales locomotores la veremos en el apartado 3.3 con
mayor detenimiento.
Por tanto, aquí vamos a desarrollar cada una de estas formas más complejas de locomoción:

PATRONES
ELEMENTALES

~ desplazamientos naturales:
marcha
reptación carrera
gateo 10 desplaz. acuáticos
LOCOMOCIÓN trepa
ponerse de pie Desplazamientos construidos:
saltos

3.2.3.1 Los desplazamientos

"Los desplazamientos se pueden considerar como toda progresión de un punto a otro del
espacio, utilizando como medio el movimiento corporal total o parcial" (Sánchez Bañuelos, 1984).
Las formas de desplazamiento más comunes y que más interés despiertan desde el punto de
vista utilitario son:
• la marcha erecta,
• la carrera y
• los primeros desplazamientos acuáticos,
que podemos considerar como desplazamientos naturales.
Además de estos desplazamientos naturales, existen lo que se denomina desplazamientos
construidos, que son aquellos que elaboramos con un objetivo prefijado y que derivan de los
naturales. Éstos, van a potenciar la motricidad del niño y, en definitiva, su Coordinación. Entre estos
desplazamientos construidos podemos destacar:
• los desplazamientos apoyando diferentes partes del cuerpo,
• los desplazamientos con ayuda de compañeros,
• los desplazamientos sobre materiales,
• los desplazamientos transportando materiales, los desplazamientos rítmicos, los
desplazamientos variando las trayectorias, la velocidad, etc.
Los Desplazamientos Naturales que vamos a explicar brevemente son:
a) La marcha erecta
La marcha deriva de los Patrones Elementales Locomotores, donde el niño ya es capaz de
estar de pie de forma autónoma. El niño pasa de arrastrarse a andar a gatas; de ahí a ponerse de pie a
través de la trepa, para pasar a andar con ayuda, a trompicones, hasta una forma de marcha
elemental. En este proceso, los niños pueden sufrir algunas regresiones e incluso aunque dominen
patrones más evolucionados, todavía pueden gustar de la utilización de patrones más elementales.
La marcha es una habilidad tremendamente compleja, aunque pueda parecer aparentemente
sencilla. Constituye la última etapa importante del desarrollo motor, porque confiere al niño
autonomía en sus desplazamientos y la capacidad de conquistar su entorno.
Basándonos en Wickstrom (1990), definiremos la marcha y analizaremos cómo madura dicho
patrón:
Capirulo 3: Desarrollo psicomotor en el niño - Julia M' Gozálbez Garcia 23

"Andar se puede definir como una forma de locomoción vertical, cuyo patrón motor se
caracteriza por una acción alternativa y progresiva de las piernas en contacto continuo con la
superficie de apoyo. Por lo tanto, el ciclo completo (un paso), consistirá en una fase de suspensión y
otro de apoyo con cada pierna".
La tendencia evolutiva del patrón de andar, lo podemos analizar desde los siguientes
parámetros:
• La longitud del paso se va alargando con pequeños incrementos anuales. El contacto del pie
en el suelo, suele ser plano en los niños que comienzan a andar solos, aunque algunos
pueden iniciar el patrón andando de puntillas.
• La colocación de los pies en la mayoría de los niños que comienzan a dar sus primeros
pasos, es relativamente separada. Esta base de apoyo se estrecha con rapidez, La angulación
de los pies hacia fuera va disminuyendo durante el primer año, para ir manteniéndose
constante los años siguientes.
• La fase de apoyo en la forma elemental de andar, se inicia con un contacto de todo el pie con
la rodilla flexionada. Esta flexión de la rodilla se mantiene en el primer año, pero a partir del
año y medio, es seguida por una extensión de ésta, después de apoyar el talón.
• En cuanto a la acción de los brazos, al principio se mantendrán abiertos y flexionados por
los codos, buscando un sentido equilibrador. La apertura y flexión de codos irá
descendiendo progresivamente. Cuando los brazos descienden comienzan a balancearse.
Antes de los dos años los niños mueven los brazos de forma opuesta a las piernas.
b) La carrera
Marcha y carrera son patrones simétricos. La carrera lleva intrínseca las capacidades fisicas
básicas: fuerza, velocidad y resistencia principalmente. Correr es una forma enérgica de locomoción
)' una ampliación natural de la habilidad básica de andar.
La carrera se puede definir como: "la sucesión alternativa de apoyos de los pies sobre la
superficie de desplazamiento". En realidad, correr es, una serie de saltos muy bien coordinados, en
los que el peso del cuerpo, primero se sostiene en un pie, luego lo hace en el aire, después viene a
sostenerse en el pie contrario, para volver a hacerlo en el aire.
Las peculiaridades que diferencian la carrera de la Marcha, es la velocidad de desplazamiento
y el factor de vuelo o de ausencia de apoyo.
Temporalizando el desarrollo del patrón de la carrera, podemos decir que el niño empieza a
correr a par/ir de los 2 años, pero todavía tiene muchas dificultades en pararse bruscamente o en
girar.
Sobre los 4 años el niño ya es capaz de correr de una manera más eficaz y con posibilidad~~~
iació n.
de vanaCl .'' •\>" •')." .(Ir,..... ~
o'"1-.!.ediCII)
Después de los 4 años aparecen grandes progresos y un mejor control de la partida, <té la-~90";'("''\~~'" c'J e-
parada y de los cambios de dirección. . .,::"" (f' Á~ .~\ ~
Hacia el quinto año, la estructura de la carrera será más parecida a la del adulto. La fue~e~ ¡$' f'~~,~ g.
incrementa permitiendo una más adecuada proyección del cuerpo en el espacio, del mismo ijló'do~(: .. -,~ ,'"
que el factor equilibrio permitirá mejores ajustes en su realización, ..,r e '··"-ICe.~~~.~ o..., •

Entre los 5-6 años se aprecian buenas coordinaciones entre brazos y piernas. ••..,~:;-;.Do~Ji'1..'\:~...,:
A partir de esta edad la carrera mejora anualmente tanto en términos cualitativos (técnic~~
cómo cuantitativos (velocidad), apreciándose mayor diferencia en este segundo parámetro en los
chicos respecto a las chicas. Esta mejora progresiva se establece en dos fases; en una fase, de los 8 a
los 11-12 años, como consecuencia del desarrollo nervioso y la mejora de la coordinación; yen una
segunda fase, de los 11-12 a los 15 años, debido al aumento paulatino de la fuerza.
e) Los primeros desplazamientos acuáticos.
Creemos conveniente incluir los primeros desplazamientos acuáticos en este apartado, debido
a la relevancia que tienen en estas edades.
A pesar de su importancia, no es un patrón que evolucione si no es estimulado, ya que
necesita del medio acuático, lo que provoca que aunque pueda ser un Patrón Elemental, lo debamos
considerar como una forma de desplazamiento especial, a la que debemos prestarle un determinado
interés, ya que es el adulto el que debe llevar al niño al agua.
A continuación, presentamos unas pautas de actuación para desarrollar de forma adecuada esta
habilidad:
24 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRICA

• Sabemos que la gestación del futuro bebé se desarrolla en un medio acuoso, por lo que
deberíamos considerar la relevancia que va a tener para el bebé seguir desenvolviéndose en
el medio en el que se gestó.
• Además, el bebé está dotado de una serie de reflejos, como el reflejo de protección
respiratoria (reflejo de la glotis), que hace que ante la presencia de agua en la cavidad bucal
y nasal, se bloquee de forma refleja la respiración evitando el paso del agua a los pulmones.
• Además, iniciar al niño nadador con antelación es importante para el desarrollo de su
motricidad. Así, un lactante no efectúa una locomoción autónoma hasta el sexto mes de
vida; la natación para bebés, sin embargo, abre esta posibilidad antes, ya que a partir de la
sexta o séptima semana de vida se puede empezar a nadar con el lactante, desarrollando
múltiples habilidades que en otro medio no se podrían realizar (desplazamientos ventrales,
desplazamientos dorsales, inmersiones, etc.).

3.2.3.2 Los saltos

El salto se ongma a partir de otros desplazamientos, como la marcha y la carrera. Al


desarrollar la habilidad de correr, el niño también adquiere la capacidad fisica necesaria para saltar.
Sin embargo, en el salto, la prolongación de la fase aérea hace necesaria una mayor fuerza,
coordinación y equilibrio que en los patrones anteriores. En este sentido, podemos decir que en la
acción de saltar intervienen factores como la agilidad, la coordinación dinámica general, la fuerza, la
potencia y el equilibrio,
El salto se puede definir como: " un movimiento en el que está implicado un despegue del
cuerpo del suelo por uno o ambos pies, quedando éste suspendido en el aire momentáneamente y
volviendo luego a tocar el suelo".
El patrón del salto se puede descomponer en 4 fases:
• Fase Previa: se debe alcanzar una velocidad suficiente y una colocación segmentaria óptima
para realizar el saJto.
• Fase de Impulsión: se transforma la velocidad adquirida en una trayectoria adecuada. Se
realiza un apoyo enérgico del pie en el suelo, acompañado de un movimiento de flexión de
todo el cuerpo y seguido por otro de extensión total, en el que los brazos realizan una acción
de acompañamiento desde atrás, hacia delante y arriba.
• Fase de Vuelo o Suspensión: es el momento en el que el cuerpo está en suspensión,
proyectado en el espacio en altura o longitud para conseguir el objetivo determinado.
• Fase de Amortiguamiento, Caída, Aterrizaje o recepción: marca la toma de contacto de
nuevo en el suelo.
Los Saltos se pueden clasificar fundamentalmente en dos tipos:
• Saltos en horizontal o profundidad
• Saltos en vertical.
Desde el punto de vista técnico, ambos saltos reúnen unas características que los diferencian;
las cuales enumeramos a continuación:
En sufase preparatoria, las características de uno y otro salto son similares:
• Cuerpo agrupado.
• Flexión de grandes articulaciones.
• Peso en la parte delantera de los pies.
• Pies hacia delante y separados.
• Brazos en la parte posterior del cuerpo.
En su fase de acción, las peculiaridades .de un salto con respecto al otro divergen en los
siguientes aspectos:
Para el salto horizontal:
• Acción intensa de brazos adelante y arriba.
• Extensión completa del cuerpo.
• Ángulo de despegue de 45 grados.
• Pies separados al aterrizar.
• Flexión de las grandes articulaciones al aterrizar.
• Los brazos continúan su movimiento hacia delante.
Capítulo 3: Desarrollo pstcomotor en el niño - Julia M4 Gozálbez Garcia 25

• Acción intensa de los brazos adelante y arriba.


• Extensión del cuerpo.
Para el salto vertical:
• Despegue vertical.
• Pies separados al aterrizar.
• Flexión de las grandes articulaciones.
Respecto a la evolución del patrón del salto, se puede afirmar que el salto es una habilidad
filogenética que se perfecciona al mismo tiempo con el crecimiento y desarrollo de los mecanismos
que permiten movilizar las fuerzas necesarias para su realización.
Resumiendo el proceso evolutivo del patrón del salto, podemos apuntar las siguientes
connotaciones:
Los niños pequeños con menos de 2 años cuando comienzan a intentar el salto, mantienen uno
de sus pies en contacto con el suelo. A los 2 años saltan impulsándose con los dos pies, de una
manera rígida y con retracción de los brazos hacia atrás, abriéndolos lateralmente para mantener el
equilibrio. Durante el tercer y cuarto año de vida, se produce un progreso rápido en la habilidad de
saltar.
A los 3 años, un 42% de los niño/as pueden saltar con cierta habilidad, y sobre los 4.5 años, se
puede llegar a un 72 %. Hacia los 4 años el niño hace un salto de 20 a 25 cm. de largo, llegando a
cerca de 90 cm. a los 5 años, progresando al ritmo de 10-11 cm. por año. En esta edad el niño ya
tiene la resistencia, equilibrio y fuerza necesaria para ir mejorando de manera acelerada tanto el salto
vertical como el horizontal.
Sobre los 6-7 años, el salto es más coordinado, debido a una mejor utilización de los b •.
su acción. En estas edades no existen diferencias significativas entre varones y
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aumentándose a medida que transcurren los años hasta aproximadamente los 11 años de r) oo.~~ CA o ",,;.~.
A los 8 años se tiene mayor confianza en las caídas, debido a que son más~ o-: if1'b~~~ ... t~\\-?~~
pudiendo enlazarse con otras acciones o habilidades motrices básicas. ~ 'f ~~~
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O'C. OCllme(\\'ó ("c./_
Este apartado pretendemos explicar el proceso evolutivo de la Manipulación, nlSijs;~·/
primeros momentos, a través de los movimientos elementales manipulativos, considerados como os
primeros movimientos voluntarios que derivan de los Reflejos (reflejos de Aproximación y
Orientación hacia el Estímulo como el de Grasping; y los Reflejos Defensivos, como el Reflejo del
Abrazo, Táctil, etc.). estos reflejos evolucionan con la edad hacia movimientos elementales
manipulativos cono son: alcanzar, tomar o agarrar, soltar, arrojar y atajar. Estos último (arrojar y
atajar) se van especificando y derivan en otras formas más complejas de Manipulación, como los
lanzamientos y las recepciones.
Al igual que en el apartado de los movimientos elementales locomotores, la evolución de los
movimientos elementales manipulativos la estudiaremos con más detalle en el punto tres. Ahora nos
centraremos en el desarrollo de los Lanzamientos y las Recepciones.
No hay que olvidar que las habilidades manipulativas están íntimamente relacionadas con la
percepción visual, por lo que debemos tenerla en cuenta a la hora de estimular todas las conductas
man ipulativas.

3.2.4.1. Los lanzamientos

La acción de lanzar se desarrolla en el individuo como resultado natural de la interacción de


los objetos que le rodean.
Esta conducta motora supone la integración de un conjunto de coordinaciones que incluyen
tacto-prensión, objeto-ojo, ojo-mano; por lo que se puede considerar como el resultado de la unión
del campo visual y la motricidad del miembro superior.
Wickstrom (1990), define el patrón de lanzar como "toda secuencia de movimientos que
impliquen arrojar un objeto al espacio, con uno o ambos brazos".
Como existen diversas formas de lanzar, es difícil aislar un modelo básico. Por este motivo,
basaremos el análisis de este patrón, en el lanzamiento por encima del hombro con una mano.
Todo lanzamiento puede ser dividido en una secuencia de 4 fases:
26 OPTOMETRÍA PEDIÁTRlCA

a) Fase de preparación: colocando el móvil en la posición inicial que permita una trayectoria
óptima. Es el momento en el que el sujeto lleva el objeto lo más lejos posible de la
dirección de lanzamiento.
b) Fase de impulsión: favoreciendo la acción principal del lanzamiento al realizar el gesto con
velocidad para que se la transmita al artefacto.
e) Fase principal: es el momento en que el objeto es despedido en última instancia por la
mano.
d) Fase .final: absorbiendo la energía liberada y reequilibrándose tras colocar el móvil a una
determinada altura o ángulo de salida.
Como ya hemos apuntado anteriormente, el lanzamiento al implicar numerosas
coordinaciones y segmentos, es una habilidad que se desarrolla lentamente, a medida que el niño va
dominando su cuerpo y evolucionando perceptivamente.
Este patrón evoluciona desde los movimientos elementales manipulativos, concretamente de
la prensión, la cual aparece en los primeros meses de vida.
Se establecen 4 estadios evolutivos del lanzamiento unilateral por encima del hombro:
a) Estadio 1: corresponde a las edades 2 y 3 años. Este patrón inicial consiste casi
exclusivamente en mover los brazos en el plano anteroposterior.
El lanzamiento consiste en un balanceo del brazo hacia delante y hacia abajo, con una
pronta iniciación de la extensión del antebrazo, al tiempo que disminuye la inclinación
hacia atrás del tronco. Los pies no cambian de posición durante el lanzamiento y el cuerpo
no rota hasta que se suelta el objeto.
b) Estadio 2: corresponde a las edades comprendidas ente los 3'5 y los 5 años. La
característica más relevante de esta etapa es la rotación del tronco en bloque. El
lanzamiento en sí comienza con un balanceo hacia delante, girando el cuerpo hacia la
derecha o hacia la izquierda. El antebrazo se extiende antes de soltar la pelota y el brazo
sigue al lanzamiento con un movimiento hacia delante y hacia abajo. Los pies, todavía
están unidos y permanecen pegados al suelo.
e) Estadio 3: característico de las edades comprendidas entre los 5 y 6 años. La peculiaridad
de este estadio es el adelantamiento de la pierna correspondiente al costado del brazo
ejecutor, lo que confiere mayor fuerza al lanzamiento.
d) Estadio 4: a partir de los 6'5 años en adelante se adquiere este estadio, que se puede
entender como una forma madura de lanzamiento que irá depurándose progresivamente. La
peculiaridad de este estadio es el adelantamiento de la pierna contraria al brazo ejecutor.
La diferencia en la adquisición de estos estadios entre niños y niñas son dignos de mención:
las niñas acceden a los estadios citados, en edades más tardías que los niños. En este sentido, a los 8
años, las niñas siguen adelantando el pie el mismo brazo ejecutor, acción que no modifican hasta los
10 años.
A 'partir de los 6 años, el patrón de lanzar ya es maduro y se irá depurando con los años y las
experiencias del niño irán mejorándose en velocidad, distancia y precisión.

3.2.4.2 Las recepciones

La recepción, al igual que el lanzamiento, es una habilidad básica o movimiento fundamental


que evoluciona desde patrones elementales manipulativos como alcanzar, tomar o agarrar, todos
ellos derivados básicamente del reflejo de Grasping (reflejo de prensión), y algunos reflejos
defensivos.
En el desarrollo y afianzamiento de esta habilidad, juegan también un papel determinante
factores como: la lateralidad, la coordinación dinámica general (coordinación de todas las partes
del cuerpo) y la coordinación áculo-motrtz (coordinación ojo-mano).
La habilidad de recepcionar representa uno de los gestos más difíciles de dominar, ya que a
los elementos particulares de coordinación se añaden los factores espacio-temporales de apreciación
de distancias, velocidades y trayectorias.
Esta habilidad se puede definir como "un patrón que consiste en detener el impulso de un
objeto que ha sido arrojado, utilizando brazos y manos".
Para poder analizar cómo evoluciona dicho patrón vamos a centrarnos en la acción de recibir
utilizando los brazos y las manos.
El patrón maduro de coger con las manos, se divide en dosfases:
Capitulo 3: Desarrollo psicomotor en el niño Julia M" Gozálbez Garcla 27

l. Fase de colocación de las manos: postura adecuada para coger una pelota, para lo cual se
alzan los brazos frente al cuerpo, adelantando los codos respecto al tronco y colocando
éstas abiertas con los dedos separados, con las consiguientes adaptaciones en función del
tamaño del objeto que se reciba y su trayectoria.
2. Fase de asir y controlar la pelota: actúan las dos manos a la vez para asir y controlar el
móvil, retrocediendo tras el contacto inicial en la dirección del la trayectoria del mismo,
dando tiempo para cerrarse adecuadamente en torno a ésta.
La habilidad de recepcionar es dificil de dominar y evoluciona lentamente, debido a que las
características de esta habilidad de interceptación pueden variar por muchos motivos, ya que la
elocidad del móvil, su tamaño, forma, trayectoria, dirección y punto de llegada, pueden cambiar.
Si analizamos la evolución de la habilidad de recepción desde su etapa más elemental nos
tenemos que remitir al reflejo de Grasping, por el que el niño tiende a cerrar la mano cuando se le
estimula la palma. .
A partir de los 4 meses se consigue la prensión global como consecuencia de un barrido para
coger objetos.
Al final del primer año, es capaz de atrapar un objeto parado y, sentado en el suelo con las
piernas separadas, parar una pelota que le ha sido lanzada sobre el suelo.
A los 2 años de edad, el niño espera que la pelota le golpee en el pecho antes de producir
algún intento de tomarla.
Con 3 años ya adoptan una postura de espera a la recepción, colocando los brazos en forma de
canasta o receptáculo, estando los brazos rígidos y las manos extendidas.
A los 4 años, se detecta la respuesta de miedo en la colocación de la cabeza, desviando el niño
ia mirada de la trayectoria de la pelota, girando la cabeza a un lado, e inclinando ligeramente el
tronco hacia atrás. La acción de los brazos es de simulación de aplauso, flexionándolos por el codo,
relajándolos y pegando el balón contra el pecho.
A los 5 años, el niño posee un dominio del patrón de recepcionar bastante bueno; las manos
) a juegan un papel más activo: forman una copa tocándose por los pulgares o por los meñiques,
según la pelota venga de arriba o de abajo, colocándose los codos cerca del cuerpo, siendo la pelota
amortiguada.
A los 6 años, el niño presenta un patrón bastante maduro presentando una posición correcta
del cuerpo en dirección al móvil, una correcta persecución visual del objeto (motilidad ocular), una
correcta absorción de la fuerza del móvil por parte de brazos y manos y la posición de los pies
equilibrada y estable.
En niños de 7 años se aprecia una presión más despareja con una de las dos manos a la hora
de asir el móvil, cerrando más rápidamente una de las dos; mientras que a los 9 años, se completa
más a menudo la presión con ambas manos de manera simultánea.
Sobre los 8-10 años, se realizan juicios más exactos sobre las trayectorias de ~
pelotas, planificando y programando con mayor exactitud sus movimientos con el fin de~~páH8W.Al.4l~;~
Entre los 10 y 12 años se da una mayor capacidad de percibir objetos en mOVi~.~J;1l~~cre~%., '~~\.~
visual dinámica), y de movimiento corporal ajustados a ellos. ~§0(J~,~\)~YC"~("~,,(,~..,..~\
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3.3 EVOLUCIÓN MOTRIZ DESDE LOS O A LOS 6 AÑos ~ ~ ~~\


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Una vez desarrollada cómo queda conformada la motricidad del niño en edad~~eroprn'Ms}~~·"r~ ~/
creemos oportuno analizarla según como va apareciendo en el desarrollo evolutivo de éste:-~i'~p~~";';'/
poder apreciar cuándo hacen su aparición las diferentes adquisiciones motrices, lo más oportuna será
ir describiendo la evolución de la motricidad del niño en los seis primeros años de su vida.
Con objeto de dar una visión lo más imparcial y generalizada posible de lo que ocurre en los
primeros seis años, se ha elaborado una escala única en la que se han contrastado las opiniones de
diferentes especialistas en el tema. Dicha escala gira en tomo a tres núcleos importantes:
• Control y conciencia corporal.
• Locomoción.
• Manipulación.
Antes, conviene recordar que estas escalas no son más que una aproximación a la evolución
motriz del niño en cada edad; sirven para orientar acerca de cómo va evolucionando su motricidad,
pero en ningún momento debemos considerarlas como directrices absolutas, ya que cada niño sigue
28 OPTOMETRiA PEDIÁTRJCA

un proceso madurativo diferente. Esto supone que dicho proceso madurativo, puede fluctuar por
encima o por debajo de las consideraciones de la escala dependiendo de su ritmo madurativo.
Las adquisiciones motrices más relevantes las iremos describiendo mes a mes durante los
primeros quince meses, por ser la etapa más importante en cuanto a la cantidad, velocidad y
profundidad de cambios que en ella ocurren. Posteriormente, iremos distanciando más las edades ya
que las nuevas adquisiciones motrices van apareciendo más espaciadas en el tiempo.

3.3.1 El niño de O a 1 años

El recién nacido se caracteriza por su hipotonía (o falta de tono muscular), tanto a nivel de
la cabeza como del tronco. Así, al sentarlo, la cabeza cae hacia atrás, y manteniéndole en esta
posición de sentado, la espalda se curva hacia delante (cifosis dorsal). En posición de tendido supino
(boca arriba), predomina la hipertonía de los músculos flexores de los miembros, es decir, no puede
extender los miembros superiores e inferiores. En posición de tendido prono (boca abajo), pone las
rodillas debajo del abdomen, recordando la postura fetal. Dicha postura hace que la pelvis se eleve y
que mantenga la cabeza hacia un lado con los brazos flexionados también, no pudiendo levantarla.
En cuanto a la manipulación, responde al reflejo arcaico de prensión palmar o reflejo de Grasping
(efecto de agarrar el dedo del adulto).
En el primer mes de vida, el niño todavía tiene un escasa tonicidad (hipotonía) en cabeza y
tronco. Con el bebé tumbado en postura supina (boca arriba), predomina la hipertonía en los
músculos flexores de los brazos y piernas /flexionados), aunque se observa menor rigidez que en el
recién nacido. En decúbito prono (boca abajo), las rodillas siguen flexionadas sobre el vientre,
aunque algo menos retrasadas, síntomas de su menor hipertonía (rigidez). Se aprecian leves
movimientos de reptación, que son todavía reflejos, pero que evolucionarán con el tiempo hasta su
voluntariedad. En cuanto a la manipulación, sigue manteniéndose el reflejo de Grasping y las manos
están prácticamente cerradas.
En el segundo mes de vida, el tono en cabeza y espalda es todavía débil por lo que al llevarlo
a la posición de sentado la cabeza cae hacia atrás. La hipertonía de los miembros se va superando
(mayor extensibilidad de los brazos y piernas). El reflejo de Moro todavía se mantiene, aunque el
reflejo tónico cervical o reflejo del esgrimista comienza a superarse. En posición prono, la cabeza ya
puede levantarse unos 45° y los antebrazos se apoyan en el suelo en esta posición. A nivel
manipulativo, el reflejo de Prensión (Grasping), es más discreto, manteniéndose la mano abierta con
más frecuencia. Con esta edad se dan las primeras relaciones claras entre la visión y la manipulación.
Durante el tercer mes, sosteniendo al bebé sentado, ya puede mantener la cabeza erguida
aunque la zona lumbares todavía débil. En posición prono, mantiene los brazos y las piernas más
extendidos; además, apoyado en los antebrazos, puede elevar la cabeza de 45° a 90°. En posición
supina, el bebé mantiene las piernas semiflexionadas apoyando la punta del talón sobre la superficie
donde se encuentra tumbado; es la edad de mirarse las manos. El bebé puede pasar de decúbito
dorsal (posición supina), a la posición de apoyo lateral del cuerpo. Agita todo su cuerpo, asociando
los movimientos de los pies y de los brazos a gritos de alegría. En cuanto a los movimientos
manipulativos el niño ya orienta la mano a los objetos, todavía sin alcanzarlos voluntariamente y de
forma precisa.
En el cuarto mes en posición prono, con los antebrazos apoyados en el suelo puede elevar la
parte anterior del tronco elevando la cabeza hasta 90°. Hay, por lo tanto un aumento en la fuerza y
cuando se le sienta, la cabeza se mantiene erecta acompañando al cuerpo. Tumbado en posición
prono, realiza movimientos de piernas y brazos, que recuerdan a movimientos natatorios (reflejo
natatorio). Es capaz de darse la vuelta si está tumbado boca abajo y viceversa. A nivel manipulativo,
el niño puede mantener un objeto en su mano y mirar a otro objeto. Los objetos le duran poco en las
manos ya que no adapta demasiado bien la fuerza con la que agarra o la tensión de sus brazos al peso
de los objetos.
En el quinto mes, el niño ya participa activamente en el movimientos al llevarlo a la posición
de sentado: realiza movimientos compensatorios de la cabeza, no quedando retrasada. En posición
sedante, se mantiene con un ligero apoyo, aunque esta postura es todavía inestable. En posición
ventral, puede levantar la cabeza y el tronco apoyado en los antebrazos, pudiéndolos llevar hacia
atrás. En posición supina realiza movimientos de pataleo. Le gusta cogerse el pie y la rodilla, así
como juntar las palmas de los pies. Sosteniéndolo de pie, es capaz de aguantar gran parte del peso
Capitulo 3: Desarrollo psicomotor en el niño - Julia M' Gozálbez Garcia 29

de su cuerpo. En cuanto a la manipulación, aparece la prensión voluntaria, le gusta llevarse objetos a


la boca. Los elementos manipulativos de soltar y arrojar, se da de manera muy tosca. También se da
el patrón de agarrar objetos, aunque la prensión es palmar, global y todavía imprecisa.
Durante el sexto mes, el niño ya puede mantenerla posición de sentado unos instantes sin
ayuda, aguantando mucho tiempo si es con ayuda. La espalda se endereza cada vez más, y esa
mejora muscular general, le permitirá cada vez' mayor autonomía en sus movimientos. En posición
ventral, puede elevar tronco y cabeza apoyándose sólo sobre sus manos. En esta posición puede
utilizar sus manos para manipular objetos pequeños. En posición dorsal es capaz de separar la cabeza
y los hombros del plano horizontal. También le gusta jugar con sus pies. Es capaz de girar de
posición ventral a dorsal y viceversa. Manteniéndolo de pie, soporta gran parte del peso de su cuerpo
y puede realizar pequeños saltitos que obedecen más a estereotipo rítmicos que a la capacidad de
saltar. En relación a la manipulación, ya domina la prensión global voluntaria. tiende la mano hacia
el objeto que se le presenta. Puede pasarse un objeto de una mano a otra. Es capaz de coger dos
cubos, uno con cada mano. Puede golpear y agitar un sonajero.
En el séptimo mes, el niño ya tiene suficiente fuerza a nivel de cabeza y tronco como para
mantenerse sentado sin ayuda en algunos instantes. Se da el Reflejo del Paracaidista ( tender las
manos hacia delante cuando siente perder el control postural para no caer. Se puede inclinar para
coger juguetes, pudiendo girar el tronco en ambos sentidos. En posición tumbada, puede girar con
facilidad hacia ambos lados y le gusta jugar con las manos y los pies. En cuanto a la manipulación,
en posición prono, puede separar un brazo del suelo, para coger un objeto pequeño; lo pasa de una
mano a otra y le gusta golpearlo contra el suelo. La prensión de los objetos ya se realiza en pinza
inferior: agarra el objeto entre el pulgar y el meñique.
En el octavo mes, mejora la postura de sentado, al mejorar el tono de sus músculos dorsales,
pudiendo mantener el tronco erguido por periodos indefinidos. Desde la posición de tendido prono o
ventral, puede elevar el cuerpo sosteniéndose únicamente con las manos y las puntas de los pies
(como los gatos cuando se estiran). También desde la posición ventral, con apoyo de rodillas y
manos puede llegar a sentarse. Puede reptar voluntariamente y comienzan los esfuerzos por gatear,
moviéndose con frecuencia hacia atrás en su esfuerzo por avanzar. En cuanto a la manipulación, el
dedo índice comienza a participar en la prensión. Trata persistentemente de coger objetos fuera de su
alcance; busca objetos fuera de su visa, si se le ha enseñado dónde se han ocultado previamente. Le
gusta hacer sonar objetos, golpearlos entre ellos y arrogarlos.
En el noveno mes, el niño puede inclinarse desde la posición de sentado hacia delante y
recuperar el equilibrio. Cuando le tienden sobre el suelo, se vuelve sobre sí mismo. Pasa de la
posición de cuadrupedia a rodillas y a sentado. Reptando sobre el vientre, consigue trasladarse
ligeramente tanto hacia atrás como hacia delante. La forma de gatear del niño, todavía no es
estandarizada: gatea sobre las cuatro extremidades, o sentado impulsándose sobre los talones, o
desplazándose sobre una cadera utilizando las dos manos y el pie del otro lado para impulsarse. En
cuadrupedia, apoyando en el suelo rodillas y manos, inicia la maniobra de ponerse de pie
(agarrándose con la otra mano a muebles). Comienza a ser capaz de dar algunos pasos con la ayuda
de un adulto Respecto a la manipulación, realiza la prensión superior; puede coger un objeto entre la
base del pulgar y el índice. Atrapa objetos utilizando intermediarios. Tira deliberadamente los
objetos al suelo, pero los busca.
En el décimo mes, el niño ya es capaz de mantener la espalda completamente recta y alineada
con la cabeza. También es capaz de sentarse correctamente en una silla. Sigue utilizando el gateo
como medio de locomoción preferentemente, utilizando manos y rodillas en primera instancia, y
luego manos y pies. Es capaz de ponerse de pie con cierta facilidad, agarrándose a los barrotes de la
cuna, barandilla o mueble. Puede dar unos pasos agarrado a estos intermediarios, aunque cae con
frecuencia. En cuanto a la manipulación, la prensión en pinza superior se va haciendo más fina, lo
cual le permite una mayor independencia manual. Ya es capaz de beber solo de un vaso, tiene
sentido de la profundidad y de lo que es el continente y el contenido, y hasta es capaz de encajar
alguna pieza por imitación o quitar la tapa de una caja. Se mantiene el gusto por tirar objetos al suelo~
y escuchar su sonido. "....
~,,\:\I!.J '.. .;ú.... :
En el undécimo mes, los progresos motores del niño son cada vez más evidente~i~ Jaóe \'\Cdic'I").;- c:.,.,
posición de sentado, se equilibra bien y puede girarse, inclinarse en ángulos variables y re~~#0~~\..\~;C\, \\
equilibrio. Es capaz de desplazarse con gran facilidad, en una de las modalidades de gate I~~e fs »" ' 7~·
con manos y pies sin apoyo de rodillas (marcha del oso). En posición bípeda, apoyado .,~~t%J.( .........~ .f
objeto, puede levantar un pie y soportar el peso de su cuerpo sobre el otro. Se mantiene de\~ SoI~é!l _ ..l~/ l·
''I!\~, ~ Ca", ~
.;e,O"cmne('\~ c,'v
"\ ~'i-Y .'
._;- ,
-:....~:~S~'¡/~~p~
~-e-; •••
:::::.:::.;;--
30 OPTOMETRÍA PEDlÁTruCA

unos segundos y dar algunos pasos, antes de caerse. Le gusta empujar sillas como vehículo para su
desplazamiento, ya que le da estabilidad. En relación a la manipulación, se da una completa
movilidad de los dedos, oponiendo perfectamente el pulgar al resto. Esto le va a permitir revolver,
arrancar, explorar la tercera dimensión (orificios), trasladar juguetes de un lugar a otro, meter objetos
en cajas, comenzando a ser conscientes de las nociones espaciales: primero-segundo, dentro-fuera,
arriba-abajo. Comienza a madurar el patrón elemental de arrojar hacia la habilidad de lanzar, ya que
es capaz de pasar una pelota a un adulto, aunque sin mucha precisión.
Con doce meses, el niño ha madurado bastante motrizmente desde el punto de vista del control
postural. Tiene mayor estabilidad y equilibrio en posición bípeda, siendo capaz de agacharse desde
esta posición para recoger un objeto del suelo. En cuanto a la locomoción, sigue utilizando el gateo
como desplazamiento básico, aunque comienza a conjugarlo con desplazamientos bípedos ayudados
por intermediarios, aunque cada vez los utilice menos. Puede andar cogido de una sola mano por el
adulto y dar algunos pasos más solo, aunque cayendo con frecuencia, En cuanto a la manipulación,
muestra una preferencia manual en la prensión de objetos. Realiza los primeros garabatos con un
lápiz; traza sus primeras líneas; le gusta los encajamientos y colocar objetos encima de otros; le
gusta lanzar pelotas. En definitiva, coordina bastante bien ambas manos, pasándose con facilidad
objetos de una mano a otra.

3.3.2 El niño de 1 a 2 años

El niño con trece meses ya puede mantenerse de pie en equilibrio sin ayuda, aunque con
dificultad. Ya anda solo, aunque le falta fluidez. Esta independencia motriz hace que el conocimiento
del espacio se amplíe. Le gusta subir escalones gateando e intenta hacerlo de pie. También siente
mucha curiosidad por la altura, gustándole mucho subirse a objetos. En cuanto a la manipulación, la
preferencia manual se va haciendo cada vez más definida. La prensión en pinza superior, sigue una
línea ascendente en cuanto a su perfeccionamiento. Sigue sintiendo atracción por sus garabatos.
Introduce objetos en orificios pequeños y los saca; perfecciona los encajamientos.Ya puede orientar
el lanzamiento, aunque todavía sin hacer intervenir el tronco y las piernas. También alcanza objetos
con mayor economía gestual. Por otro lado, comienza a utilizar los instrumentos de comer (cuchara)
con cierta autonomía.
El niño con catorce meses, en cuanto al control postural, ya no es habitual encontrarlo
tumbado prono (boca abajo). Ha mejorado mucho su equilibrio, 10 que le permite permanecer mucho
tiempo sentado; también le permite reaccionar a los movimientos que la hacen perder el equilibrio
con otros movimientos compensatorios. En la postura bípeda, se mantiene de pie sin mucha
dificultad y con mejor equilibrio, debido a que aumenta su base de sustentación al separar las
piernas. En cuanto al desplazamiento bípedo con ayuda, anda con las piernas abiertas y puede
mantener algún objeto en la mano mientras se desplaza. En lo concerniente a la manipulación, se
sigue manifestando una preferencia manual. La prensión es fina y precisa, aunque la manipulación
de los objetos como tal, no es perfecta. Le gusta jugar con pelotas y lanzarlas, aunque pone en
dificultad su equilibrio.
En el décimo quinto mes de vida, mejora la posición bípeda, contrarrestando vacilaciones y
balanceos colocando los pies separados como lo hacía con 14 meses. Los cambios posturales
(inclinarse, ponerse de cuclillas, agacharse) también lo ejecuta con facilidad. En cuanto a la
locomoción, el niño ya puede andar solo con relativa autonomía, aunque el apoyo de las piernas
amplían la base de sustentación para no perder el equilibrio y la coordinación de los movimientos no
es disociada. Sigue subiendo las escaleras a gatas. Desde el punto de vista de la manipulación, se
produce un cambio claro de predominio bilateral de la mano. La toma de los objetos se realiza por
medio de un suave movimiento continuo; lo cual le da pie a utilizar instrumentos de comida con
asiduidad, como la cuchara, la cual gira al llevársela a la boca.
El niño de 16 a 17 meses, tiene un control postural aceptable, hecho que le permite
arrodillarse para coger un objeto con estabilidad y sin ayuda. En posición sentado, puede girar con
facilidad,. manteniendo el equilibrio. Puede levantarse del suelo únicamente con ayuda de las manos.
En posición bípeda, se mantiene en equilibrio sobre las dos piernas juntas y comienza a saltar sobre
los dos pies. En cuanto a su locomoción, anda bastante rígido. Su forma de marchar se asemeja más
al trote que a la bipedestación propiamente dicha, lo que provoca que cuando se acelera, el niño
caiga con frecuencia. Puede caminar lateralmente y hacia atrás, pero le cuesta girar en una esquina y
Capítulo 3: Desarrollo psicomotor en el niño Julia M" Gozálbez Garcia 31

pararse de repente. Con 16 meses, sube y baja escaleras gateando. Con 17 meses, puede subir
escaleras agarrado a la barandilla En lo referente a la manipulación, la prensión es cada vez más fina
y precisa, lo que le permite asir útiles cada vez mejor. Puede construir torres con dos o más cubos.
Le gusta encajar figuras en tableros, garabatear, imitar trazos; pasa páginas de libros aunque se salte
alguna. Es capaz de arrojar una pelota con las manos, aunque cae con frecuencia al hacerlo.
El niño en la etapa de 18 a 19 meses, da un paso más en su proceso madurativo. En cuanto al
control postural, se da una mejora en el equilibrio, lo que le permite levantarse y sentarse
continuamente. En posición bípeda se inclina por la cintura para coger objetos sin perder el
equilibrio; al tomar objetos con una mano, apoya la otra a fin de equilibrar su peso. Comienza a
mantener el equilibrio sobre un pie; también salta a pies juntos. Con respecto a los movimientos de
locomoción, el niño anda bien, aunque todavía con cierta rigidez. Puede correr aunque se cae cuando
se vuelve rápidamente. Los apoyos los hace con los pies y el centro de gravedad adelantado y no
controla la velocidad. En cuanto a la manipulación, ésta también sigue madurando. Se va
consiguiendo una progresiva acomodación propioceptiva al tamaño del objeto. En los garabatos
muestra preferencia por una mano. Mejora en la utilización de utensilios, utilizando ya la cuchara sin
rotarla. Se pueden quitar con facilidad alguna indumentaria, calcetines, guantes, zapatos, etc. Bate
palmas con mayor facilidad. Los encajamientos y construcciones se van complicando, como meter
una llave en un candado, encajar un clavo en una plancha de madera, etc. El desarrollo de su
percepción visual, contribuye a la mejora de la manipulación. Los patrones de alcanzar, agarrar, etc.
están totalmente desarrollados. Lanza mejor la pelota aunque la apertura de la mano todavía no está
sincronizada con la proyección del brazo hacia delante.
El niño con 20-21 meses entra en una etapa en la que presta mucha atención a su cuerpo. En
lo concerniente al control corporal, realiza movimientos de exploración de su propio cuerpo ( se toca
la cara, el pelo, los órganos sexuales, etc.); denota un mayor conocimiento de su esquema corporal.
En posición bípeda, pasa el peso del cuerpo de un pie a otro (se balancea sobre el sitio). El tono de
sus piernas le permite sostenerse sobre la punta de sus pies sin andar. También puede mantenerse
unos instantes sobre el pie izquierdo o derecho indistintamente. En cuanto a la locomoción, la
marcha es todavía acelerada y algo rígida. Va aprendiendo a detenerse y a cambiar de dirección. El
niño muestra una vitalidad desbordante. Al subir y bajar escaleras con ayuda (posamanos), pone
ambos pies en cada peldaño.EI mejor control corporal, le permite desplazarse empujando una pelota
con los dos pies sin perder el equilibrio. En cuanto a la manipulación, el control de la mano empieza
a permitirle enroscar, amasar, pinzar y apilar. Puede abrir cajones y puertas, hacer torres con más
cubos; deja de tirar objetos al suelo. Muestra cada vez mayor interés por cerrar espacios con el trazo;
así con 21 mes, ya puede completar el círculo que es la primera forma geométrica que se desarrolla.
Es capaz de hacer puzzles muy sencillos. Utiliza la cuchara, puede beber en vaso y pasar el
contenido de un vaso a otro. Mejora su habilidad en quitarse prendas de vestir.
Con 22-23 meses, los niños tienen un control postural bastante maduro, lo que le permite
levantarse y sentarse alternativamente con mayor facilidad, trepar a una silla y estar más tiempo
sentado o ponerse de pie en ella. Se inclina para coger objetos con un mayor control del equilibrio.
Le gusta bailar, saltar y aplaudir. También le gusta imitar movimientos simples. Referente a la
locomoción, la marcha va siendo cada vez menos rígida. Camina con mayor coordinación de costado
y hacia atrás, corre con mayor facilidad; cae cuando corriendo se gira bruscamente. Aunque controla
más su velocidad, todavía no puede describir ángulos agudos en su carrera. Sube y baja escaleras sin
ayuda con mayor facilidad, aunque todavía pone ambos pies en cada peldaño. En cuanto_ la
manipulación de utensilios, maneja mejor la cuchara cogiéndola por el mango y co ~ d(i)Ae1?~>
alimento. Retiene un vaso con mayor facilidad. Ayuda a desvestirse y vestirse con ~ aesft~!i¡~~:~:- ...~
Con el lápiz puede realizar trazos más complejos y perfecciona los círculos. ,/~ }y") ~'ó":'':-:''o~.;" ~ ~ -.{\\
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3.3.3 El mno de 2 a 3 anos
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El niño de 2 años, sigue su consolidación en cuanto a su mejor tono muscular\~.t:r~. E~~.",¿,I).,.'.


control postural le permite un equilibrio superior, lo que hace que pueda pararse ciert~~l.Q~~F0,J;t~'~F.I"
los talones juntos. También puede permanecer sobre un pie durante unos segundos. Tiene'Ceíllror ....
sobre los giros realizados sobre el eje longitudinal (rodar por el suelo) y algo sobre el eje transversal.
Su mejor control tónico le permite enriquecer su repertorio gestual, expresando sus emociones
de alegría, bailando, saltando, aplaudiendo, etc.
32 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICI\

En cuanto a la locomoción, el niño de 2 años se deleita corriendo más que andando. Sabe
coger las curvas que en periodos anteriores, aunque tardará un poco más en aprender a disminuir su
velocidad, poder detenerse y dar la vuelta en ángulos muy agudos. Le gusta arrastrar sillas y todos
los objetos de arrastre que tengan cuerda. Su principal interés está en moverse y quiere que con él se
muevan todas las cosas posibles que logre transportar.
El niño sube y baja escaleras con total autonomía; salta con los dos pies juntos.
En cuanto a la manipulación, el niño progresa en sus destrezas manuales; gira mejor el pomo
de la puerta, vuelve las páginas de un libro de una en una con facilidad, ensarta con más precisión las
cuentas, corta mejor con tijeras, abre frascos de rosca con destreza.
Coge mejor el lápiz para garabatear; hace mejor los círculos e incluso puede hacer redondeles
con un lápiz y una moneda.
La mejor coordinación de manos y brazos, permite lanzar un balón a uno o dos metros de su
cuerpo e incluso atraparlo con los brazos extendidos.

3.3.4 El niño de 3 a 4 años


El niño de tres años, completa una etapa de maduración nerviosa, siendo un estadio
relativamente estable si lo comparamos con todos los cambio que se han producido durante los dos
primeros años de vida.
Desde el punto de vista motor, se establecen coordinaciones globales importantes, pudiéndose
realizar la totalidad de las formas elementales de movimiento, tanto locomotoras como
manipulativas, aunque hay que seguir estimulándolas.
El Control Corporal está bastante desarrollado: el equilibrio sobre sus pies está ha mejorado,
manteniéndose con facilidad con los talones juntos; también el equilibrio sobre las puntas aparece
más desarrollado y puede mantener el equilibrio sobre su pie momentáneamente. Empieza a
mantener este equilibrio con los ojos cerrados. También puede chutar un balón, guardando bastante
bien el equilibrio.
Respecto a la locomoción, sube las escaleras sin ayuda.,alternando los pies, aunque baja con
los pies simultáneamente. Puede utilizar una carrera de impulso para saltar hacia delante, aunque
suele frenarse ante un obstáculo. También es capaz de marchar hacia atrás siguiendo una línea recta
al caminar.
En la marcha y la carrera comienza a disociar los movimientos de los miembros inferiores con
respecto a los de los miembros superiores. Gracias a esta disociación, es capaz de andar con menor
balanceo y oscilaciones. Puede provocar voluntariamente aceleraciones y desaceleraciones en la
marcha y cambios de dirección. Ya es capaz de conducir un triciclo sin problemas. La trepa se va
perfeccionando.
En cuanto a la manipulación, ésta es más fina; es capaz de doblar hojas, construir torres de 9 o
lO piezas, desabrocharse los botones, desatar los cordones del zapato, etc. Ya ha alcanzado la
autonomía a la hora de comer. Respecto a sus primeros dibujos, supera las estructuras circulares,
intentando representar su cuerpo en el dibujo. Cuando dibuja lo hace utilizando la movilidad de todo
el brazo, aunque el trazo de su dibujo es de mayor precisión y mejor definido.
En los lanzamientos, coordina mejor sus brazos, pudiendo arrojar un objeto hacia delante, de
manera dirigida, pero sin excesivo control en el momento final del lanzamiento.
En resumen, podemos decir que hay más independencia en sus movimientos, aunque todavía
son lentos y en apariencia pesados, con demora a la hora de reaccionar a los estímulos. Emplea más
energía de la necesaria a la hora de realizar actividades que impliquen movimiento.

3.3.5 El niño de 4 a 5 años

En este año, el niño se muestra más seguro en su actividad motora. Desde el punto de vista del
control y ajuste postural, mejora la actitud postural, gracias al desarrollo de los sistemas
equilibradores y ajuste óseo-muscular-articular. Por este motivo, su equilibrio sobre un pie, mejora
bastante. Puede desplazarse sobre una barra de equilibrio, tanto hacia delante, lateralmente como
hacia atrás. Es capaz de bajar escaleras alternando para ello ambos pies. El niño realiza saltos
impulsándose sobre las puntas; tanto la longitud como la altura de los saltos ha aumentado. Esta
Capitulo 3: Desarrollo psicomotor en el niño - Julia M' Gozó/be: Garcla 33

capacidad para el salto se ve favorecida por que existe una mayor coordinación y disociación
segmentaría, es decir, es capaz de ayudarse de los brazos para saltar.
En relación a su locomoción, el niño de 4 años mejora considerablemente la marcha y la
carrera. La marcha comienza a parecerse cada vez más a la del adulto. Corre y cambia de dirección
con mayor velocidad que anteriormente. En este año pueden comenzar las primeras experiencias
con bicicleta; le atraen las actividades gimnásticas y puede desenvolverse bastante bien en el agua,
cuando ésta le llega por la cintura.
En cuanto a su manipulación, la motricidad fina adquiere un gran desarrollo. Ello se
manifiesta en la capacidad que tiene el niño de mover los dedos de las manos de forma
independiente con facilidad; proporcionando al niño gran exactitud en el manejo de ensamblajes y
una mayor precisión en sus actividades manuales.
En cuanto a la manipulación gruesa, el niño ya es capaz de botar una pelota con las dos manos
de forma continuada, siempre que se la haya estimulado anteriormente.
El mayor control de la prensión y la coordinación de los movimientos de todos los segmentos
corporales, le permite mejorar la trepa, así como colgarse y balancearse por breves espacios de
tiempo.
Los lanzamientos y recepciones de balones medianos ha mejorado considerablemente.

3.3.6. El niño de 5 a 6 años

El niño de 5 años entre en un periodo denominado de consolidación motriz. En él se produce


una meseta, una reorganización y clarificación motora con un caudal de nuevas experiencias y
posibilidades de movimiento, muy superior a las edades anteriores.
Es un niño exacto y preciso en sus movimientos.
En cuanto al control postural, aumenta el tiempo que puede estar en equilibrio a pata coja y de
puntillas. Es capaz de mantener una actitud correcta (estar sentado, de pie, etc.), durante un mayor
tiempo. Su mayor control corporal, le permite imitar perfectamente los movimientos que realizan
otras personas.
En cuanto a la locomoción, el movimiento se hace económico y eficaz, siendo capaz de
combinar distintas formas básicas y destrezas; puede correr a bastante velocidad sorteando objetos,
es capaz de esquivar y cambiar de dirección bruscamente, orientándose con rapidez y precisión en el
espacio que le rodea.
Coordina bien el salto con la carrera previa, tanto en longitud como en altura.
Mejora su coordinación oculo-pédica, comenzando a ejecutar regates con una pelota,
pasándose ésta de un pie a otro. Le atraen las actividades gimnásticas.
En cuanto a la manipulación fina, es capaz de dibujar letras , usar el sacapuntas, copiar
dibujos completos, aumentando su dominio en todo tipo de manualidades, incluidas aquellas
relacionadas con su higiene personal
En cuanto a la manipulación gruesa, es capaz de lanzar con puntería y regular potencia. Puede
recibir una pelota grande con relativa seguridad; acoplar una recepción con un envío inmediato,
incluso combinar la carrera con el lanzamiento.
34 OPTOMETRÍA PED1ÁTRJCA

BIBLIOGRAFÍA DE CONSULTA

• Bucher, H. (1994). Trastornos psicomotores en el niño. Práctica de la reeducación psicomotriz.


Barcelona. Masson.
• Conde, J.L. y Viciana, V. (1997). Fundamentos para el desarrollo de la motricidad en edades
tempranas. Málaga. Ediciones Aljibe.
• Coste, J.C. (1979). Las 50palabras clave de la psicomotricidad. Barcelona. Médica Técnica.
• Defontaine, J. (1978). Manual de reeducación psicomotriz. Barcelona. Científico Técnica.
• Gassier, J. (1983). Manual del desarrollo psicomotor del niño. Barcelona. Toray-Masson.
• GeselJ, A. (1979). El niño de 1 a 5 años. Buenos Aires. Paidós.
• IIIingwortb, R. (1983). El desarrollo infantil en sus primeras etapas. Normal y Patológico.
Barcelona. Científico Técnica.
• Le Boulch, J. (1999). El desarrollo psicomotor desde el nacimiento hasta los 6 años.
Consecuencias educativas. Barcelona. Paidós.
• Oña, A. (1987). Desarrollo y motricidad:fundamentos evolutivos de la educaciónfisica. Granada.
C.D.I.N.E.F.
4
Problemas de la lecto-escritura
Julia Maria Gozálbez García

4.1lNTRODUCCIÓN

El dominio de la lengua escrita constituye una herramienta esencial para el manejo de los seres
humanos en un mundo cada día más complejo y tecnificado. El objetivo que aquí se persigue es
estudiar de manera clara y sencilla las dificultades que se puedan detectar en el aprendizaje de la
lectura y la escritura; dichos trastornos representan un porcentaje nada despreciable de las
dificultades que presenta la población escolar, e incluso en los adultos.
Gracias al dominio de la lengua escrita se realiza el proceso de apropiación de la lectura,
conocimientos básicos y técnicas de la sociedad en que vivimos. De ahí que, un cabal conocimiento
de los diferentes tipos de aprendizaje, sus características y manifestaciones y su evaluación, sea de
suma importancia para aquellos profesionales que desarrollan su trabajo con niños que no saben leer
ni escribir bien, y que tienen dificultades especiales para lograr tal destreza.
Las principales dificultades que se van a abordar son la dislexia, la disortografia y la
disgrafla, pero primero el proceso de la lectura así como los factores que inciden en él.

4.2 PROCESOS DE LA LECTOESCRITURA: FACTORES QUE


INTERVIENEN EN EL PROCESO DE APRENDIZAJE

4.2.1 Sistema de lectura

Leer comprensivamente es una actividad tremendamente compleja. A pesar de que para los
lectores hábiles es una tarea que no parece ofrecer demasiadas dificultades, y prueba de ello es la
velocidad con que leemos (entre 150 y 400 palabras por minuto), lo cierto es que en este tiempo tan
breve tenemos que realizar varias operaciones cognitivas. Lo que ocurre es que con la práctica la
mayoría de estas operaciones se han hecho automáticas y no somos conscientes de ello.
Pero existen determinadas situaciones que demuestran lo realmente compleja que es la lectura.
Una de ellas es cuando nos acercamos a un idioma desconocido, si se trata de un sistema alfabético
como el castellano (ingles, francés, etc.), discernimos cada palabra y aprendemos su significado
después de mucha dedicación; pero ello no es suficiente. ¿Cuántas veces hemos conseguido
identificar todas las palabras de una oración y no conseguimos entender su significado?
Sencillamente porque las palabras de una oración están relacionadas entre sí, y es necesario conocer
las reglas que rigen esa relación (y esas reglas en cada idioma, son diferentes.)
Otra situación que demuestra la complejidad de la lectura la vemos en aquellas personas que
leían normalmente y tras una lesión cerebral quedan incapacitadas en algún aspecto lector: algunas
no consiguen reconocer cierto tipo de palabras; otras leen en voz alta pero no entienden lo que
leen....
En definitiva, que la lectura solo es posible cuando funcionan adecuadamente un buen número
de operaciones mentales.
En los años 50 y 60, los adelantos técnicos permitieron diseñar a los psicólogos, nuevas
metodologías capaces de estudiar de una manera científica la mente humana, y la lectura fue una de
las áreas más investigadas con este nuevo enfoque. Fruto de este trabajo se ha podido comprobar que
el sistema de lectura esta formado por varios módulos separables, relativamente autónomos, cada
uno de los cuales se encarga de realizar una función específica. Concretamente se distinguen cuatro
módulos o procesos, cada uno de los cuales, se compone a su vez de otros subprocesos, son:
36 OPTOMh'TRiA PED1ÁTRlCA

a) Procesos perceptivos
b) Procesamiento léxico
e) Procesamiento sintáctico
d) Procesamiento semántico
a) Procesos perceptivos
Para que un mensaje pueda ser procesado tiene que ser previamente recogido y analizado por
nuestros sentidos. Para ello, los mecanismos perceptivos extraen la información gráfica
presente en la página y la almacena durante en tiempo muy breve en su almacén sensorial
llamado memoria icÓnica. A continuación, una parte de esa información, la más relevante pasa
a una memoria más duradera (memoria a corto plazo), desde donde se analiza y se reconoce
como determinada unidad lingüística.
Para extraer los significados gráficos escritos en una página, realizamos una tarea: dirigir los
ojos a los diferentes puntos del texto que vamos a procesar.
Se sabe que cuando una persona lee un texto sus ojos avanzan a pequeños saltos, llamados
movimientos sacádicos, que se alternan con períodos de fijación en que permanecen
inmóviles. Los períodos de [rjación permiten al lector percibir un trozo de material escrito y
los movimientos sacádicos le trasladan al siguiente punto del texto con la finalidad de que
quede situado frente a la fóvea, zona de máxima agudeza visual, y pueda continuar asimilando
la información.
De esta manera, el proceso que realiza una persona durante la lectura consiste en fijar un trozo
de texto; a continuación, mediante un movimiento sacádico, pasa al trozo siguiente, en donde
permanece con sus ojos fijos otro intervalo de tiempo; nuevo movimiento sacádico y nueva
fijación, y así sucesivamente mientras continue leyendo.
Al parecer en los movimientos sacádicos, la amplitud media de sus desplazamientos es de
unos 8 a 1Ocaracteres (letras y espacios), En ocasiones, estos movimientos van hacia atrás, a
una zona que ya había sido leída (regresiones).
Las variaciones, tanto en la duración de las fijaciones como en la amplitud y dirección de los
movimientos sacádicos durante la lectura, no son debida a fluctuaciones arbitrarias, sino que
reflejan características distintas del texto, Prueba de ello es que al aumentar la dificultad de la
lectura disminuye la longitud de los saltos y aumenta, en cambio, la duración de las fijaciones
y el número de regresiones. Otra prueba es que los puntos de destino a los que se dirigen los
ojos suelen ser las zonas donde se encuentra la principal información:
• lugares en los que se encuentran las palabras, más que a los espacios vacíos;
• las palabras de contenido más que a las palabras de función.
Esto es así por la información parafoveal: aunque fijamos las palabras por la fóvea, también
podemos percibir estímulos por la zona periférica (o parafoveal) de la retina, Proporciona una
información pobre, referente a algunas características burdas del estímulo (tamaño
aproximado, situación, etc.); no obstante, es de gran ayuda para decidir el próximo punto de
fijación, pues al menos nos permite elegir las palabras largas como próximo objetivo.
La cuestión mas investigada de este proceso es si reconocemos las palabras globalmente (a
través de sus contornos, rasgos ascendentes y descendentes, etc ... ) o tenemos que identificar
previamente sus letras componentes.
b) Procesamiento léxico
Una vez identificadas las unidades lingüísticas, el siguiente proceso es encontrar el concepto
con el que se asocia esa unidad lingüística.
Para realizar este proceso disponemos de dos vías:
• una que conecta directamente los signos gráficos con el significado (rula visual),
• otra que transforma los signos gráficos en sonidos y utiliza esos sonidos para llegar al
significado, tal como ocurre en el lenguaje oral (ruta fonolágica}.
e) Procesamiento sintáctico
Las palabras aisladas no proporcionan ninguna información, sino que tienen que agruparse en
unidades mayores tales como las frases y oraciones en las que se encuentran los mensajes.
Para realizar este agrupamiento, el lector dispone de unas estrategias o reglas sintácticas que
indican cómo pueden relacionarse las palabras y hace uso de este conocimiento para
determinar la estructura de las oraciones particulares que encuentra.
Capitulo 4: Problemas de la lecto-escritura <Julia M" Gozálbez Garcla
37

d) Procesamiento semántico
Después de establecer la relación entre los distintos componentes de la oración, el lector pasa
al último proceso, consistente en extraer el mensaje de la oración para integrarlo en sus
conocimientos.
Sólo cuando ha integrado la información en la Memoria se puede decir que ha terminado el
proceso de Comprensión.
Para conseguir una lectura normal, es necesario que lodos estos módulos funcionen de manera
correcta. Si alguno de estos componentes deja de funcionar (por ejemplo, por una lesión
cerebral) o no llega a funcionar como debiera (por ejemplo, por un mal aprendizaje) se
producirán alteraciones en la lectura. El hecho de que un componente esté deteriorado n _~~
impide que el resto pueda seguir funcionando normalmente. En consecuencia, los traston ~\CIOfJ.q{, '~",
lectura serán diferentes en función de cuál sea el componente que no está funcionando~ Q::.~~\)r¿\?>ce M ()(JI'c,/)' '.:' ~
~ "," o. " ._
-.::,<a'Jct:
,J~ (J,¡ ~? A e-....., o-
4.2.2 Modelos de lectura (I~ ~ ~~-:',~:"~i
.~'i'
s.. o ~")~"'~.::1
<'> :: ¿: - :
~ ~ J.." .'
Debido a consideraciones de tipo teórico, a datos obtenidos con sujetos normales en %iD~~C€'NT",~\.:' ,,0:.
áreas que directa o indirectamente tienen que ver con el estudio de la lectura y al estudi ¡J8svl)¡eo¡"¿\,,,,:- '.
trastornos de lectura que presentan ciertos sujetos que hasta el momento de sufrir una lesión cer ~~~ ~~é6S'-;:
leían normalmente, en los últimos 15 ó 20 años se han desarrollados modelos que, al menos en lo ~.:.--
que se refiere a lectura de palabras aisladas, son bastantes específicos y detallados.
Saber leer significa pasar de una forma visual (la palabra escrita) a una forma acústica (la
pronunciación correspondiente) y comprender su significado. La lectura podría ser como una tarea
de denominación de dibujos, consistente en dar el nombre del dibujo que se presenta. Es decir, toda
palabra puede ser identificada como un todo, de la misma manera que otro estimulo visual. Aunque
este modo de ver la lectura puede parecer sorprendente, es claro que los niños antes de la edad
escolar pueden reconocer, es decir, da la pronunciación de algunas palabras que han visto
frecuentemente escritas.
A este modo de lectura, cuya unidad de reconocimiento visual es la palabra entera, se ha
llamado lectura léxica o por la ruta visual. Se llama así porque solo funcionará con las palabras que
conoce visualmente, es decir, que forman parte de su vocabulario ortográfico. No se podrán leer por
esta ruta las palabras desconocidas ni tampoco pseudopalabras (secuencias permisibles de letras
dentro de un idioma).
Además de la ruta visual, existe algún otro modo posible de lectura que permite que seamos
capaces de leer palabras desconocidas y pseudopalabras. En este modo la unidad de reconocer visual
no es. la palabra en cuanto tal, sino unidades más pequeñas, tales como las letras individuales, las
sílabas, etc ...
Una vez que estas unidades han sido identificadas se aplican las comúnmente llamadas reglas
de pronunciación (técnicamente, reglas de conversión de grafema a fonema: cgf) y se van
obteniendo los fonemas correspondientes hasta lograr, en ultimo término la secuencia de fonemas
equivalente a la forma fonológica de la palabra escrita. Esto es lo que se conoce como saber leer y es
lo que se conoce en la literatura con el nombre de ruta fonológica o ruta no léxica. Para que esta
ruta pueda funcionar, hay que suponer una relación consistente entre los grafemas (letras o
conjuntos de letras que las que corresponde un fonema) y los fonemas. Si dicha relación no existe,
caso de lenguas logográjicas o lenguas alfabéticas con palabras irregulares, esta ruta tendrá menos
utilidad y será necesario hacer uso de la visual.
En resumen, se está proponiendo un modelo dual de lectura, que al menos en las lenguas con
palabras irregulares, parece absolutamente necesario.
• Por la ruta visual se podrán leer todas las palabras conocidas, tanto regulares como
irregulares pero no las pseudopalabras.
• Por la ruta fonológica, las palabras regulares y las pseudopalabras, pero no las
palabras irregulares.
El porqué algunos sujetos desarrollan antes y/o se basan más en una ruta que en otra depende
de múltiples causas, incluso es posible que algunas de tipo neurológico. No obstante, seguramente la
causa principal del desarrollo de una u otra ruta son los métodos empleados para la enseñanza de la
lectura.
Los métodos globales desarrollaran en mayor medida la ruta visual y los fonéticos, la
fonológicas.
38 OPTOMETRiA PEDIÁ TruCA

4.2.3 Métodos de aprendizaje de la lectura y la escritura

Normalmente se suele considerar que existe una maduración lectora anterior a la de la


escritura. Sin embargo, creemos que al impartirlas simultáneamente hace que se interfiera e influya
recíprocamente de forma positiva. En efecto no solo el reconocimiento visual y fonético de los
signos, favorece el aprendizaje de su grafía sino que a su vez el ejercicio psicomotriz de Jos signos
gráficos ayuda al reconocimiento de las figuras.
Existe una gran variedad de métodos de lectura, pero fundamentalmente se pueden dividir en
dos grandes grupos: método analítico y método sintético. Ambos intentan hacer comprender al niño
que entre los signos de lengua escrita y los sonidos de la lengua hablada existe una correspondencia.
La diferencia entre ellos estriba en que mientras uno de ellos (sintético) comienza por el
estudio de los signos o sonidos elementales, el otro ( analítico) parte de palabras o frases completas.
a) Método sintético de aprendizaje de la lectura
Se llama así atendiendo al proceso psicológico que realiza el niño: debe aprender a leer cada
signo y después unirlos para formar sílabas y palabras realizando, por tanto un proceso de
síntesis.
Comienza por el estudio de los signos y sonidos elementales, asocia al sonido a la letra,
haciendo repetir al niño tantas veces como sea necesario la articulación del sonido mientras
percibe visualmente la letra.
Las variaciones más conocidas son:
a.I) Método de deletreo o alfabético: se enseña al niño al nombre de cada letra. Tiene el
inconveniente de que al unir el nombre de cada consonante con una vocal resulta un sonido
diferente.
Así eme + a = ma; Cuando en realidad de la unión sale emea.....
a.2) Método fonético: supera la dificultad del anterior enseñando al niño no el nombre de la
letra sino solamente su sonido.
a.3) Método silábico: se enseña al niño directamente la consonante unida a la vocal formando
las sílabas.
a.4) Método gestual: asocia cada sonido a un gesto. Así, la letra m se pronuncia, a la vez que
se colocan tres dedos sobre la mesa.
b) Método analítico de aprendizaje de la lectura
Se llama así atendiendo al proceso psicológico que realiza al niño: debe aprender partiendo de
grupos hasta llegar a la denominación de las partes de que constan dichos grupos. Es un
proceso de análisis lo que realiza.
También se llama Global ya que se coloca al niño frente a la palabra o frase con su significado
correspondiente.
También existen distintos métodos para el aprendizaje de la escritura y se agrupan,
igualmente en dos tendencias fundamentales: sintéticas y analiticas.
a) Métodos sintéticos de aprendizaje de la escritura
Comienzan a partir de los lazos fundamentales que componen nuestra escritura. El ejemplo
característico es el método tradicional que empezando por las barras, los bucles, etc.... , pasa
después a realizar las letras que luego formaran sílabas, palabras y frases.
b) Métodos analíticos de aprendizaje de la escritura
Parten de la palabra o de la frase, para ir descomponiéndolas en las partes que la forman. Es la
proyección en la escritura del método global de lectura.
Se debe iniciar con palabras o frases muy sencillas y realizarlas con trazos simples, para que
sean asequibles al niño.
Tanto unos métodos como otros tienen ventajas e inconvenientes, ya que el aprendizaje de la
lectura y la escritura es muy complejo. Los defensores del método global lo consideran como más
rápido e interesante, pues motiva al niño al iniciar la lectura de forma comprensiva, considerando
que el método sintético es demasiado abstracto para la mentalidad infantil.
Esta afirmación, puede ser cierta cuando se trata de niños que no presentan ningún trastorno en
las funciones especificas; pero no se puede aceptar con carácter general. Cuando se trate de niños
deficientes o con cualquier tipo de alteración que incida en estos aprendizajes, parece más
aconsejable el método sintético ya que su misma lentitud y simplicidad se ajusta mejor a su carácter.
Sin embargo, y con el fin de evitar que se convierta en un aprendizaje abstracto y árido, seria
conveniente, para no quedamos en el mero reconocimiento de las letras, sílabas, etc. buscar la
Capitulo .¡: Problemas de la teao-escritura Julia ¡~r Gozálbe: Garcia 39

significación y comprension de los signos escritos o leídos, mediante la formación de palabras


sencillas con las letras y sílabas que el niño ya conoce, tendiendo a una lectura comprensiva y no
puramente mecánica.

4.2.4 Factores que intervienen en el proceso de aprendizaje

Leer y escribir son dos acciones que suponen una percepción de signos gráficos dispuestos
ordenadamente en una determinada dirección (izquierda - derecha); Su identificación con los
sonidos correspondientes, abstracción del significado de estos signos y asociación con el lenguaje
hablado. En cuanto a la escritura se refiere, hay que añadir la representación de los signos por
medio de ejercicios psicomotores.
Su aprendizaje es un proceso complejo en el que intervienen diversos factores que son
requisitos imprescindibles para que este se lleve a cabo de forma correcta. Además, deben haber
alcanzado una madurez adecuada. Ninguna enseñanza escolar deberá comenzar antes de alcanzar
dicha madurez, ya que supondría un esfuerzo por encima de las posibilidades reales del niño. Lo
cual podría provocarle frustraciones, mecanismos compensatorios, así como un rechazo a las tareas
escolares.
Para alcanzar el nivel suficiente de madurez lectora y gráfica, intervienen lo ~ e
c.
tactores:
a) Lenguaje
b) Nivel mental 2§ I
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c}~ 1,'3 de Mea; .¡~>'0..
",v~eI)B'JC.1.' .C}~, .-:;~ \
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.1 D esarroJIo psicomotor
C} -n <1>o >-I :s;.~s:.~~f~
:» ',' ,;. ., ?:":.... ,. - 1,1
d) Desarrollo perceptivo \g ~c>:o::....~ ~:}!J
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14'.
!
e) Factores emocionales \\.~",,<9 o '1~:\..:' .{::.
Aunque son aspectos distintos, su evolución no se produce de un modo aiShl~():é:slJfgnqu~eñ'="
general se dan simultáneamente y existe una interrelación entre ellos. Para mas cl~~~~~~:!á:"
exposición los vamos a estudiar por separado. -- .._...-.--
a) Lenguaje
La lectura significa para el niño la conquista de un segundo lenguaje, más dificil y que exige
un mayor esfuerzo que el aprendizaje del lenguaje oral.
Para leer es necesario que antes se haya adquirido el primer lenguaje, el oral. Cuando se quiere
expresar una idea, hay que saber articular los sonidos que la hagan comprensible a los demás
e, inversamente, cuando se oye una serie de sonidos articulados hay que sabes captar su
significado. Sin este requisito previo, no se puede aprender que a cada sonido corresponde un
signo gráfico que lo representa.
El lenguaje oral sigue un proceso evolutivo. Una evolución lenta o una alteración en esta
esfera impedirá alcanzar la suficiente madurez, con la consiguiente proyección negativa en
todos los procesos de aprendizaje en que participa.
b) Nivel mental
La lectura y la escritura no se basan exclusivamente en un reconocimiento de formas en el
espacio, sino que implican, además unos procesos de generalización y de abstracción.
Interviene, pues, un elemento intelectual. El niño pequeño no tiene capacidad de abstracción
sino que su inteligencia es de tipo práctico fundamentada en su actividad psicomotriz. Se ha de
producir un proceso evolutivo lento hasta los 6-9 años en que la inteligencia adquiere un
carácter operatorio.
Desde este punto de vista, se precisa alcanzar, para llevar a cabo el aprendizaje de las materias
que nos ocupan, una cierta madurez o nivel mental.
A cada edad cronológica o edad de un sujeto corresponde un cierto nivel intelectual o edad
mental.
En los niños normales la edad mental coincide con la edad cronológica, dentro de ciertas
variantes y dispersiones no significativas, ya internacionalmente tipificadas.
Hay una gran diversidad de opiniones respecto a cuando debe iniciarse la enseñanza de la
lectura y la escritura. La mayoría de los autores señalan como edad mental adecuada para estos
aprendizajes la comprendida entre 5 - 7 años.
e) Desarrollo psicomotor
La esfera motriz constituye uno de los factores más importantes en el desarrollo del runo.
Vamos a centrarnos en las adquisiciones psicomotrices más importantes que se producen en el
40 QPTQMETRÍA PEDIÁ TruCA

período que abarca de 3-6 años: toma de conciencia del propio cuerpo y la afirmación del
dominio lateral, con la consiguiente orientación con relación a si mismo y al mundo exterior.
el) Toma de conciencia del propio cuerpo
El conocimiento del propio cuerpo es de gran importancia en las relaciones entre él yo y
el mundo exterior.
El descubrimiento del propio cuerpo es el primer paso del proceso evolutivo que termina
con la representación de sí mismo como persona. Pero para conseguir esto es necesario
delimitar el contorno del cuerpo. Este sitúa al sujeto en el espacio: los puntos de
referencia desde los cuales se ordena la acción se establecen a partir del cuerpo, y
ayudan a estructurar la percepción espacio - temporal.
El conocimiento del propio cuerpo no depende únicamente del desarrollo cognoscitivo,
sino de la percepción, formada tanto de sensaciones visuales o tactiles, como de
sensaciones kinestésicas (propioceptivas) y, también en parte de las aportaciones del
lenguaje, que le ayudan a precisar los conceptos, estableciendo la distinción entre su yo
y el mundo exterior.
el) Aflrmacián de la predominancia lateral
Por lateralidad se entiende al predominio de un lado del cuerpo sobre el otro. Con
frecuencia se hace referencia al predominio de una mano sobre la otra, por ser lo más
manifiesto, pero deben tenerse en cuenta también las extremidades inferiores y los
órganos sensoriales de la vista y el oído. Entre los diferentes tipos de lateralidad
tenemos:
- Dextralidad: predominio de ojo, mano, pie y oído derecho.
- Zurderia: predominio de ojo, mano, pie y oído izquierdo.
- Ambidextrismo: no existe una manifiesta dominancia manual. Suele darse en los
inicios de la adquisición del proceso de lateralización.
- Lateralidad Cruzada o Mixta: donde la mano, pie vista u oído dominante, no
corresponde al mismo costado corporal.
- Lateralidad Invertida: donde la lateralidad innata del niño, se ha contrariado por los
aprendizajes.
El niño, al nacer no presenta una dominancia lateral determinada asando por una
primera fase de imprecisión que suele abarcar hasta los 18 meses. Comienza a marcarse
el dominio de un lado entre los 18 y 24 meses; a continuación y hasta los 5 años,
aproximadamente, se va definiendo la lateralidad en un sentido u otro. A los 6 años
normalmente el niño ya está lateralizado.
Una evolución normal con una afirmación de la lateralidad influye de forma decisiva en
todos los aprendizajes de tipo manipulativo y, por tanto, en la grafIa. Igualmente
repercutirá de modo positivo en el aprendizaje de la lectura, ya que ésta supone una
orientación de izquierda-derecha en un espacio concreto.
d) Desarrollo perceptivo adecuado
Dentro de todo proceso perceptivo nos interesa, particularmente, por su incidencia en el
aprendizaje de la lectura y la escritura, la percepción visual, auditiva, espacial y temporal.
La distinción y conocimiento de las letras, los números, las palabras, por ser más compleja,
exige el dominio de percepciones elementales (color, tamaño, forma, sonidos,... ) como base
para su aprendizaje. Por ello, los ejercicios senso-perceptivos de colores, formas, etc.,
constituyen la fundamentación didáctica de la enseñanza preescolar, ya que preparan y
facilitan al niño los aprendizajes de lectura, escritura y cálculo.
Igualmente importante es que se produzca un desarrollo normal de la percepción y
estructuración espacio-temporaL
e) Factores emocionales
Paralelamente a la evolución física e intelectual se da una evolución afectiva. El niño pasa por
una serie de etapas madurativas a través de las cuales se va configurando su personalidad.
En los primeros años de la vida afectiva del niño se destacan dos grandes rasgos
fundamentales: Inseguridad y Ausencia.
Hacia los dos años y medio viene una fase de oposición: el niño hace lo contrario de lo que se
le dice, se vuelve terco, caprichoso, difícil de manejar y coge frecuentes rabietas.
A los tres años ya se da perfecta cuenta de que su madre tiene existencia propia. Entre los 3 y
los 5 años, el niño debe aprender de su madre sin confundirse con ella (fase de Edipo), lo cual
41
Capítulo 4: Problemas de la Iecto-escritura -Julia M" Gozálbez Gorda

ocupa de un modo angustioso gran parte de su vida afectiva. En esta edad se va integrando al
niño en un ambiente escolar.
A los 6 años, una vez terminado el proceso de identificación con el padre, el niño entra en una
fase de tranquilidad; se han solucionado sus problemas afectivos y el niño puede mirar hacia
fuera. Intelectual social y afectivamente es un momento de apertura al mundo exterior.
Cualquier alteración o inmadurez en este campo tendrá la consiguiente repercusión en la
integración del niño en el colegio y, por tanto, en la enseñanza.

4.3 DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE DE LA LECTURA Y LA


ESCRITURA

El trastorno específico del aprendizaje de la lectura es la dislexia y de la escritura la disgrofia


y la disortogrofla. De ellos se tratará ampliamente más adelante.
Sin embargo, después de examinar los factores que intervienen en el proceso de aprendizaje de
la lectura y la escritura, se puede apreciar que si se produce alguna alteración en alguno de ellos,
repercutirá negativamente en el aprendizaje.
A continuación, vamos a explicar, brevemente, las principales dificultades debidas a
trastornos en los distintos factores.

4.3.1 Trastornos del lenguaje

Nos referimos a aquellos que inciden directamente en las materias instrumentales que nos
ocupan, omitiendo otros más graves, como las afasias, que constituyen una problemática más clínica
que pedagógica.
En primer lugar, se puede citar un retraso evolutivo en e/lenguaje: el niño que al iniciar su
escolaridad no ha alcanzado el nivel normal de vocabulario, de elaboración y estructuración de
frases y que tenga deficiente comunicación oral.
Las dislalias: anomalías de la pronunciación como sustituciones de un sonido ~e::lJtro:::$~
..
omisiones.
• . ,
. mal un tionema encuentren difi
ES natura I'-que runos que pronuncian I cu
~:"'b
kLQ!.11
gt~ ~lj/
'''.e(!I.~. o: ..
1
transcnpción. ;> ,>Z "'''~ ~;\\
~.,(j ",?,\JCA D" o- '~~\:
~ t¡J $~~.~ \ ';~\\
4.3.2 Trastornos de nivel mental '1 Q
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~"'~~'!\.'
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El niño con una edad mental inferior a su edad cronológica, no poseerá la m ~ €zJkesattá" ~:;:/"tJ/
y, por tanto será incapaz de realizar algo que está por encima de sus posibilidades. N ~O,Pem6S1eñ;.~~/
el camJ?o?e la defici~ncia mental más o menos acusada, y.ésta es.la causa.~eal de las difi~~
aprendizaje que no solo se refieren a la lectura y la escntura, SIDO también a todo el rendImiento
escolar.
De todos modos, en los niños con inteligencia límite o retrasos leves, es frecuente encontrar
rasgos que se asemejan a los que presentan los disléxicos, cuyo origen estaría en su maduración
lenta, por lo que no se trata de una dislexia.
Así pues, es importante realizar un diagnóstico psicológico que deslinde los orígenes de estas
dificultades, confirmando si se trata de unos problemas de nivel mental o de otros trastornos.

4.3.3 Trastorno de la psicomotricidad

En esta esfera se encuentran una serie de aspectos de índole diversa, como la Iateralidad y la
estructuración del esquema corporal, que entran dentro de la dislexia. Ahora se van a tratar aquellas
alteraciones motrices de carácter más general que perturban las tareas escolares, haciéndose más
patentes en la escritura
Entre estas podemos considerar:
• Falta de madurez motriz: se manifiesta por una debilidad motora en la realización de los
movimientos gráficos, lentitud y dificultad general.
42 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRICA

• Tonicidad alterada: en los niños hipotónicos su trazo es débil y las letras mal terminadas o
incompletas; los niños hipertónicos realizan trazos con demasiada presión, siendo frecuentes
las sincinesias y movimientos espasmódicos.
• Incoordinación psicomotriz: unida a alteraciones neurológicas o emocionales, se manifiesta
como una dificultad para coger el lápiz y controlar los movimientos.

4.3.4 Trastorno de la percepción

El aprendizaje de la lectura y la escritura está influido muy directamente por los datos
recibidos por medio de la percepción (auditiva, visual y espacio-temporal). Su alteración es un
fenómeno frecuentemente observado en los niños disléxicos. No obstante, existen algunas
alteraciones por defecto que, sin entrar en el campo de la dislexia, se proyectan en la lectura y la
escritura:
• Hipoacusia leve: al no oír bien determinados sonidos no los puede reproducir correctamente.
• Dificultades de visión (estrabismo, miopía, astigmatismo, etc.): cuesta percibir y representar
correctamente las letras y las palabras.

4.3.5 Dificultades de adaptación personal

Existen varios motivos por los cuales los niños pueden presentar problemas de adaptación
personal al medio escolar, con la consiguiente problemática con respecto a las enseñanzas
instrumentales.
Las más frecuentes suelen ser:
• Falta de madurez afectiva: bien por exceso de protección familiar o por carencia afectiva,
hay niños que no realizan normalmente las etapas evolutivas de tipo emocional, y en el
momento de ingresar al colegio no están en disposición psíquica de enfrentarse a las tareas
escolares.
• Inestabilidad emocional: niños que, por causas ambientales u orgánicas, presentan una serie
de alteraciones de conducta que dificultan su adaptación. Se manifiestan como: atención
lábil, agresividad, inquietud psicomotriz, ...
Todos estos desajustes emocionales se hacen patentes en todas las áreas de la enseñanza, ya
que constituyen un medio de expresión de la personalidad.

4.4 TRASTORNOS DE LA LECTO-ESCRITURA

4.4.1 La dislexia

4.4.1.1 Concepto de dislexia

Etimológicamente, dislexia significa una dificultad del habla o la dicción. No obstante, la


mayoría de los estudiosos del tema coinciden en destacar que el término dislexia comprende una
dificultad en el aprendizaje de la lectura, a pesar de que en los últimos años este concepto se emplea
para designar un síndrome determinado, que se manifiesta como una dificultad para la distinción y
memorización de letras o grupos de letras, falta de orden y ritmo en la colocación y mala
estructuración de las frases, afectando tanto a la lectura como a la escritura
La primera descripción del término dislexia fue realizada por primera vez por Hinshelwood
(1917), un oftalmólogo escocés que propuso que los problemas para aprender a leer estarían
causados por una dificultad para adquirir y almacenar en el cerebro el recuerdo visual y de las letras.
Inicialmente se vinculó con un trastorno neurológico, provocado por un traumatismo adquirido
que afectaba al cerebro.
A medida que van surgiendo nuevos estudios sobre sujetos con serias dificultades, o con
incapacidad para aprender a leer, se profundiza mucho en el análisis de la posible etiología de la
dislexia, comprobándose que este trastorno aparece en sujetos con una inteligencia normal, sin daños
neurológicos o fisicos evidentes, que no tienen problemas emocionales ni sociales, no viven en un
43
Capitulo 4: Problemasde la leao-escntura -Julta M" Gozálbez Gorda

medio social-económico-cultural desfavorable ni tampoco están sometidos a procesos de aprendizaje


inapropiados.
Esta descripción de sujetos disléxicos resulta ser excluyente y no aporta una definición clara
de dicho problema, ni tampoco permite conocer qué defectos concretos implica en la lecto-escritura,
o por medio de qué estrategias abordan los sujetos dichos aprendizajes. Sin embargo, este tipo de
definición contribuye a separar una dislexia adquirida (por un traumatismo o lesión cerebral) de una
dislexia evolutiva o de desarrollo (por déficits madurativos). En el primer caso, el sujeto no puede
leer ni escribir sin fallos, después de haber accedido, con anterioridad a la lesión o trauma, a este
aprendizaje, de modo correcto. Mientras que, en el segundo caso, el sujeto tiene dificultad para
empezar a leer y escribir por primera vez.
Más adelante veremos los dos tipos de dislexia con detenimiento, pero quiero destacar que,
desde aquí se va a hablar de la dislexia evolutiva o de desarrollo.
Así, cabe afirmar que la dislexia es un trastorno del lenguaje que se manifiesta como una
dificultad con respecto al aprendizaje de la lectura y sus usos generales (escritura), como
consecuencia de retrasos madurativos que afectan al establecimiento de las relaciones espacio-
temporales, a los dominios motrices, a la capacidad de discriminación perceptivo-visual, a la
capacidad de atención y numérica, y/o a la competencia social y personal, en sujetos con un
desarrollo global acorde con su edad cronológica, con unas aptitudes intelectuales asociadas con el
funcionamiento lingüístico (vocabulario, razonamiento verbal y comprensión verbal) normales altas,
yen un medio socio-económico-cultural no determinado.
Habitualmente, esta dificultad para aprender a leer y escribir se asocia con un tardío inicio del
desarrollo del lenguaje a niveles fonológicos, articulatorios y de fluidez, con un progreso lento en
tareas de lectura y deletreo, en tomo a los 7 años, y con manifiestos problemas de lenguaje, tanto en
lectura como en escritura, entre los 9 y los 11 años.

4.4./.2 Etiología: causas de la dislexia

Es difícil identificar una causa única generadora de dislexia, a pesar de los numerosos estudios
que existen en la actualidad sobre este tema.
Las distintas investigaciones relacionadas con la dislexia ponen de manifiesto la diversidad de
los fenómenos que se asocian a ella.
A continuación se va a realizar un análisis completo de las aportaciones procedentes de las
perspectivas neurológica y cognitiva al estudio y comprensión de la dislexia, puesto que desde las
mismas se facilita el conocimiento sobre la naturaleza de este trastorno y se puede especificar el
origen de los fallos en las estrategias y procesos concretos implicados en tareas de lectura, escritura
y deletreo. ,\) ti: ;,\.1.
a) Factores neurolágicos s~; ':0 óe e < ,
En el marco de la perspectiva neurológica, se ha tratado de estudiar la relacié ~~ ~,Jc,q O~'''''I,".
dominancia cerebral y la lateralidad y los errores de los sujetos disléxicos. ff3 ~ # ~,(-:"
En un primer momento, se sostuvo que los disléxicos carecen de dominio hemisfi ~af~l' ·1 :"
lenguaje. Las principales razones que se señalaban para tal afirmación, eran: ~~ ~ \ '
• que estos sujetos producen inversiones e imágenes en espejo; ~ ~ o '9C~1 ,~...('; .:'

• que las inversiones y las imágenes en espejo se correlacionan con una dominancia ~~,,;;:Jt¡en:a.c'~'''''r¿/
cerebral incompleta; ,~~~ ...
• que la falta de dominancia hemisférica se asocia a deficiencias en la organización
cerebral y, como consecuencia, los disléxicos son diferentes a los no disléxicos.
Pero este planteamiento presenta ciertas debilidades como son:
• No todos los disléxicos producen errores de inversión o imágenes en espejo.
• No contempla la plasticidad del funcionamiento hemisférico en el curso del desarrollo.
En un segundo momento, empleando el método de la escucha dicótica (recuerdo de dos
mensajes diferentes, que se presentan de modo simultáneo, uno en cada oído), se defendió la
existencia de un retraso o demora madurativa en el desarrollo cerebral funcional de los
disléxicos.
Esta afirmación coincide, en parte con una tercera teoría, es decir, la conjetura de que existe
alguna deficiencia en el hemisferio izquierdo. Se afirma que en los primeros estadios las
dificultades de lectura entre los disléxicos, se originan en dificultades perceptivo-motrices y
que los últimos problemas están más asociados con dificultades auditivo-lingüísticas.
44 OPTOMETRíA PEDIÁTRlCA

Se llevaron a cabo una serie de estudios, fundamentados en el supuesto de la existencia de un


déficit en el hemisferio izquierdo, como principio explicativo de los problemas de los
disléxicos. Esta ,s::onsideraciónse basa en Jos resultados obtenidos a partir de la presentación
de estímulos verbales o espaciales en los campos visuales derecho o izquierdo.
Se demostró que, en los lectores normales, los estímulos verbales son percibidos con mayor
exactitud en el hemicampo visual derecho (hemisferio izquierdo); en cambio, con los
estímulos de carácter espacial ocurría lo inverso.
Por tanto, se concluye que tanto los disléxicos como los que no lo son, presentan una
especialización del hemisferio izquierdo para el procesamiento lingüístico, pero los disléxicos
tienen una tasa de procesamiento inferior.
Por último, conjugando estos datos con los estudios que han utilizado la estimulación táctil
dicotómica, para que los sujetos identificaran objetos fáciles y difícilmente codificables a
nivel verbal, se planteó que el síndrome disléxico podría ser la manifestación de una
representación bilateral del procesamiento espacial, que considera habitualmente como una
función hemisférica derecha, interfiere con el procesamiento de las funciones lingüísticas por
el hemisferio izquierdo. En definitiva, los disléxicos presentarían un funcionamiento
deficitario del hemisferio derecho.
Las aportaciones de los estudios que se han realizado bajo los planteamientos de la perspectiva
neurológica, resultan más convincentes para la comprensión de las dislexias adquiridas, ya que
en las evolutivas, al no existir lesión o daño cerebral, no es posible hablar de una
correspondencia daño o lesión estructural con función específica implicada.
Antes de pasar a explicar los factores cognitivos causantes de la dislexia, quisiera detenerme
brevemente en el concepto de lateralidad, siguiendo las conclusiones de Smith. Según este autor, la
idea de lateralidad y su asociación con la dislexia es una idea controvertida.
Orton fue el primero que sugirió que la lateralidad o la dominancia manual mixta, estaba
asociada de alguna manera con los problemas de tipo disléxico. Suponía que la lateralidad mixta se
relacionaba con una "dominancia" no claramente delimitada de las funciones cerebrales. Sin
embargo, la relación entre uso manual y funcionamiento hemisférico no está en ningún modo claro.
Generalmente suele ser cierto que el individuo completamente diestro en cuanto a su uso manual,
tiene el hemisferio izquierdo especializado para el lenguaje. No obstante, el corolario no es cierto.
Aunque algunos individuos zurdos en cuanto a uso manual, tienen la especialización o control del
lenguaje en el hemisferio derecho, la mayoría funciona también con el hemisferio izquierdo.
Se puede concluir que alguna forma de lateralidad mixta aparece asociada con la dislexia,
especialmente entre las poblaciones clínicas. Aún no están claros los mecanismos que operan,
aunque se pueden presuponer tres ideas principales:
• la lateralidad inconsistente refleja una falta de dominancia cerebral;
• la lateralidad inconsistente da lugar a confusión direccional.: descansa en la idea de que el
hemisferio izquierdo es el responsable del orden serial y la direccionalidad. No ha sido
demostrado hasta el momento.
• la lateralidad cruzada genera confusión direccional, dificultades de barrido visual y puede
afectar a la integración hemisférica: esta idea cuenta con cierto soporte empírico.
Pedagógicamente, la lateralidad puede ser importante, especialmente a la hora de estimular al
niño para que escriba con una mano en particular. Si el niño utiliza la mano izquierda para escribir,
pero utiliza la derecha para casi todas las demás tareas, sugerimos que se le estimule a escribir con la
derecha. Sin embargo, si el niño realiza la mayor parte de las tareas o, en rigor, todas las tareas que
componen el cuestionario de lateralidad con la mano izquierda, la sugerencia sería que se le
permitiera continuar escribiendo con dicha mano.
No obstante, no recomendamos que se impida al niño la visión tapándole un ojo o que se le
obligue a realizar tareas de entrenamiento en dominancia manual, puesto que no está comprobado
que el entrenamiento en dominancia juegue un papel importante en el desarrollo del funcionamiento
cognitivo. Dado lo poco que sabemos en cuanto a maduración y desarrollo del cerebro, seguramente
es preferible modificar el lenguaje para adaptarlo al niño, que modificar al niño para adaptarlo al
lenguaje.
b) Factores cognitivos
La utilización de los conocimientos de la Psicología Cognitiva al estudio del lenguaje, ha
permitido describir las estrategias de procesamiento que posibilitan una lectura normal.
45
Capltulo 4: Problemas de la lecto-escritura=Julta M· Gozálbez Gorda

Las estrategias de procesamiento, tal y como se sabe, incluyen las formas de codificar o
elaborar la información lingüística, y los modos de decodificarla o analizarla, usando la
memoria, el análisis de rasgos de las letras y sonidos, etc. la gran ventaja de identificar estas
estrategias es poder efectuar predicciones acerca de los diferentes problemas que puedan
surgir en el recuerdo de las letras.
La incorporación de esta perspectiva al estudio de la dislexia ha sido de gran utilidad para:
• Las dislexias adquiridas: conocer qué proceso concreto está deteriorado o implicado en una
determinada conducta.
• Las dislexias evolutivas: identificar perturbaciones concretas en las funciones de lectura,
deletreo y ortografía.
A continuación vamos a exponer los principales déficits cognitivos, constatados en sujetos
disléxicos por los diferentes estudios que se han realizado.
b.I) Déficits perceptivos y de memoria
Los principales trabajos que han pretendido demostrar la existencia de problemas
perceptivos en los niños disléxicos, no han podido demostrar que esto sea así. Sin
embargo, se llegó a la conclusión de que los disléxicos tienen problemas perceptivos,
cuando los estímulos que se les presentan son etiquetados verbalmente. Es decir, los
sujetos que manifiestan problemas de lectura no muestran dificultades para la
percepción visual, sino que éstas aparecen cuando se hace interferir la atribución de un
nombre, a una configuración visual.
Respecto a los movimientos oculares, algunos investigadores apoyan la existencia de
dificultades primarias en esta área, pero la conclusión es que las dificultades de
movimiento ocular y secuenciación visual son secundarias con respecto al problema
primario de la decodificación de símbolos visuales en sonidos, es decir, en cuanto al
proceso de lectura en sí mismo.
En relación con la memoria, por medio de investigaciones con niños, con y sin
problemas lectores, quienes debían dibujar determinado tipo de figuras que previamente
tenían que haber retenido menémicamente, se encontró que los sujetos con problemas
lectores mostraban un rendimiento bajo cuando a los estímulos a recordar se les añade el
etiquetado verbal.
En definitiva, se puede afirmar que los sujetos disléxicos presentan dificultades en la
codificación verbal y fonológica, más que de tipo perceptivo, ya que fracasan,
únicamente, cuando los estímulos están sometidos a etiquetas verbales.
b.2) Déficits en el procesamiento verbal.
Numerosos trabajos empíricos han incluido los déficits verbales como etiología de la
dislexia.
Se defiende que el problema verbal que tienen los niños disléxicos no es conceptual, ya
que su inteligencia es buena, sino que su dificultad surge cuando tienen que abstraer y
generalizar la información verbal en tareas de transferencia de información o para
establecer integraciones viso-verbales.
Así:
- Los niños disléxicos tienen una comprensión lectora deficiente: cuando leen,
recuerdan las cadenas de palabras al pie de la letra y, como consecuencia de ello, son
ineficaces a la hora de recordar los términos exactos y cuando tienen que leer
directamente gracias al significado.
- Los niños disléxicos son malos lectores porque traducen el código visual de las letras
a un código de base sonora o hablada, lo cual es innecesario para leer.
- Los niños disléxicos tienen un escaso dominio sintáctico. Las diferencias entre niños
disléxicos y no disléxicos muestran que los primeros cuentan con un vocabulario
reducido, menor fluidez en las descripciones verbales y un uso sintáctico (formación
de frases) menos complejo, en comparación con el grupo de los no disléxicos.
- S~_han ~e~c~biertofallos en e! análisis sonoro de las letras o grafemas.~ue reali~,"~,10\ ~~ ~~.-: ..
runos disléxicos; lo cual exphca algunos de los problemas de estos runos, ~l)tQ-eij,)rti r.% .../ ..'\
.;;. ~<i \)sur.:,q ~:> c;_:. \ \
lectura como en la escritura. (.-5 I # ... -.?:>_., r$J ~~, \
Para concluir, desde esta perspectiva podemos afirmar que los resultados in~,,-ª"1i~~de--:;<1 ~ ~ % .
los déficits cognitivos en los sujetos disléxicos, son más claros y contundentb~qÍJel;l~~.j ¡~
~;
hallados desde la perspectiva neurológica. ~~'f:..~o'q-c;, ~,,"<:::i F)
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él? "me t c\O~... C>•• "
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~
46 OPTOMETRiA PEDIÁ TruCA

Sin embargo, conviene destacar que, respecto a los problemas visu-perceptivos de estos
sujetos, es necesario llevar a cabo más investigaciones, ya que las efectuadas hasta ahora
han sido seriamente criticadas. En cambio, en 10 relativo al procesamiento verbal de los
disléxicos, los estudios existentes son más determinantes. De manera que en la
actualidad se sabe que los disléxicos, dado que pueden usar y comprender el lenguaje,
no tienen dificultades en el procesamiento verbal general, sino que como sus fallos se
. localizan en tareas de deletreo, lectura y escritura, su problema reside en la codificación
fonológica (fonética verbal). Es decir, su problema surge a la hora de transformar las
letras o palabras que ven en el código verbal.

4.4.1.3 Características de la dislexia

La dislexia lleva asociada una gran variedad de síntomas o características implícitas, que están
sometidas a cambios importantes según su manifestación en el tiempo.
En la actualidad, existe una gran proliferación de listas de signos y síntomas disléxicos, y
aunque, evidentemente, no aparecen todos en el niño disléxico, lo cierto es que un porcentaje
elevado van asociados con la dislexia.
En general, las características de la dislexia pueden agruparse en dos grandes bloques:
conductuales y escolares
a) Conductuales
Como rasgo común, Thomson destaca la ansiedad, la cual se puede generar, tanto si el niño ha
asimilado de forma extrema su problema, con lo que puede observarse un bajo concepto de sí
mismo, aparición de conductas típicas de etapas o años anteriores y trastornos psicosomáticos
(trastornos del sueño, problemas digestivos, alergias,), como si pretende compensar su
problema tratando de conseguir popularidad o manifestando comportamientos agresivos hacia
sus compañeros.
En definitiva, la mayoría de los niños con dislexia se muestran inseguros O excesivamente
vanidosos y como resultado de su problema, a nivel escolar, se presentan como sujetos con
una atención inestable, consecuencia de la fatiga que les supone superar sus dificultades
perceptivas, y con un gran desinterés por el estudio, dado que, generalmente, su rendimiento y
bajas calificaciones le conducen a una falta de motivación y de curiosidad.
b) Escolares
Las principales características escolares se observan básicamente en la lectura, en la escritura
y en la aritmética, donde pese a exhibir una buena aptitud, manifiestan problemas en la
manipulación de símbolos numéricos.
• Lectura: es lenta, ausente de ritmo, con una lectura de palabras desde la mitad,
pérdida del renglón, confusiones en el orden de las letras (por ejemplo sacra por
sacar), inversiones de letras o palabras (por ejemplo pro por por) y mezcla de sonidos
o incapacidad para leer fonológicamente.
• Escritura: se produce un agarrotamiento y cansancio muscular, que, a su vez, son los
responsables de una deficiente grafía, con letras poco diferenciadas, mal elaboradas y
con cambios de tamaño.
Más adelante, la ortografía también puede estar dañada.
Sin embargo, las características de la dislexia no sólo se observan en los planos conductual y
escolar, sino que también se manifiesta en el desenvolvimiento cotidiano de los niños disléxicos:
• Dificultad para diferenciar la izquierda y la derecha y, por tanto, problemas de orientación o
dirección.
• Dificultad para asociar las etiquetas verbales a conceptos direccionales.
Todavía muchos profesionales consideran que las secuelas de la dislexia se siguen arrastrando
en la vida adulta; sin embargo con una detección precoz y una intervención adecuada, pueden
alcanzar un buen nivel. No obstante, algunas de ellas, como puede ser la dificultad para automatizar
ciertas nociones espacioternporales, O el poseer una expresión oral con escasa fluidez, son diflciles
de superar.
Resulta importante destacar los llamados indicadores primarios de futura dislexia que pueden
aparecer a dos niveles: en el habla y lenguaje y en la psicomotricidad. En ambos casos, la edad más
típica de su manifestación se sitúa entre los 4 y los 6 años, aproximadamente.
• En el habla y en el lenguaje, se consideran indicadores primarios de probable dislexia:
Capindo 4: Problemasde la lecto-escrttura- Julia M' Gozálbez Garcia
47

* dislalias o problemas articulatorios;


* vocabulario pobre;
* falta de expresión;
* comprensión verbal deficiente .
• En la psicomotricídad, cabe destacar:
* retraso en la estructuración y conocimiento del esquema corporal;
*dificultades sensoperceptivas, responsables de la confusión entre color
tamaños y posiciones;
* torpeza motriz en la ejecución de ejercicios manuales y de grafía.;
* tendencia a la escritura en espejo: por ejemplo, p por q.
4.4.1.4 Tipos de dislexia

Desde un acercamiento cognitivo se entiende la dislexia como una dificultad específica para
la lectura, independientemente de la causa que la origine.
Un modelo de clasificación de las dislexias ampliamente difundido en la comunidad científica
es el propuesto por CUETOS (1995) que establece dos tipos de dislexias, las adquiridas y las
°
evolutivas de desarrollo.
a) Dislexias adquiridas
Bajo este término se engloban a todos aquellos sujetos que, habiendo logrado un determinado
nivel lector, pierden en mayor o menor grado, como consecuencia de una lesión cerebral (del
tipo que sea) alguna de las habilidades que poseían.
Debido a dicha lesión neurológica, algunas de las capacidades lingüísticas pueden sufrir una
merma; sin embargo otras pueden seguir desarrollándose adecuadamente.
Existen, a su vez, dos tipos de dislexias adquiridas según la lesión afecte a uno u otro
componente del sistema de lectura, la dislexia periférica y la central.
a.I) Dislexias periféricas
Son aquellas que se refieren a los aspectos perceptivos. Se caracterizan porque afectan a
la identificación de los signos lingüísticos.
Los sujetos que las sufren, presentan en la evaluación de las habilidades perceptivo-
visuales, puntuaciones elevadas; sin embargo fracasan en la discriminación visual de
grafemas especialmente similares (b-d, p-q, etc.).
Dentro de las dislexias periféricas se distinguen tres categorías: la dlslexia atencional, la
dislexia visual y la dislexia letra a letra.
a.1.1) Dislexia atencional: los sujetos pueden reconocer tanto las letras aisladas
como las palabras globalmente, pero son incapaces de identificar las letras cuando
forman parte de una palabra.
a.1.2) dislexia visual: se caracteriza por la comisión de errores perceptivo-
visuales, como las sustituciones de letras con similitud gráfica; lee mesa donde
dice misa. Generalmente las palabras que producen como respuesta suelen tener
una mayor frecuencia de uso que las que tienen presente.
a.1.3) dislexia letra a letra: se caracterizan porque los sujetos deletrean los
componentes de la palabra, haciéndolo letra a letra. Por ejemplo, al leer mano,
leen m-a-n-o.
a.2) Dislexias centrales
No tienen ningún problema perceptivo, son incapaces de reconocer las palabras.
Se caracteriza por las alteraciones en las rutas de acceso al significado de las palabras.
En función de cual sea la ruta lesionada los síntomas serán distintos y en consecuencia
se hablará de distintos tipos de dislexia como la dislexiafonológica, Ladislexia
superficial, la dislexia semántica y la dislexia profunda.
a.2.l) Dislexiafonológica: si un sujeto tiene deteriorada la ruta fonológica podrá
seguir leyendo las palabras familiares a través de la ruta visual, pero será incapaz
de leer, o lo hará con dificultad las palabras desconocidas o las pseudopalabras
porque no tiene suficientemente aprendidas y consolidadas las denominadas
Reglas de Correspondencia Grafema-Fonema.
El problema no es debido a una deficiente percepción visual ni a las alteraciones
articulatorias, sino que el sujeto tiene alterados algún o algunos subcomponentes
48 OPTOMETRíA PEDIÁ TRlCA

de la ruta fonológica encargados de realizar el análisis grafémico (agrupamiento


de las letras en grafemas), de realizar su asignación al fonema correspondiente y
la combinación adecuada de dichos fonemas para articular correctamente la
palabra que se desee leer.
Por ejemplo:
letra grafema sonido
c. h eh !ch!
Este tipo de dislexia se caracteriza también por los errores de sustitución,
morfológicos o derivativos, en los que al leer se cambia el sufijo de una palabra,
leyendo correctamente la raíz de la misma; por ejemplo: principio por príncipe.
0.2.2) Dislexia superficial: se denomina de este modo cuando los déficits en la
lectura radican en la ruta léxica. No tienen dificultades con la palabras regulares,
sin embargo son incapaces de leer correctamente las palabras irregulares. Se lee
por el procedimiento fonológico (ajustándose a las Reglas de Conversión de
Grafema-Fonema) pero no por el léxico, el reconocimiento de las palabras se hace
a través del sonido.
Es especialmente significativa en la dificultad para identificar al significado de
palabras homófonas.
0.2.3) Dislexia semántica: es la incapacidad para entender palabras que se lee. Es
debida a la alteración de la conexión de) léxico visual con el sistema semántico. El
sujeto puede leer la mayoría de las palabras a través de la ruta visual pero no
puede recuperar su significado.
a.2.4) Dislexiaprofunda: la alteración afecta a las dos rutas, la fonológica y la
léxica, y se caracteriza por las dificultades en leer pseudopalabras y en dificultad
para comprender las palabras. Se producen errores de sustitución de fonemas
(polo por bolo); errores de adivinación (pensabas por pensarás). También se
producen errores muy llamativos de tipo semántico: en lugar de leer se pusieron
manos a lafaena lee se pusieron manos a la obra.
b) Dislexias evolutivas o de desarrollo
Bajo este término se agrupa a aquellos sujetos que sin ninguna razón aparente presentan
dificultades especiales en el aprendizaje de la lectura. En este caso no existe ni daño ni lesión
cerebral explicativa de la dificultad. Se descartan las causas debidas a los retrasos lectores y a la baja
inteligencia, al ambiente socio-económico desfavorable, una deficiente escolaridad, etc.
La Federación Mundial de Neurología define este síndrome de dislexia evolutiva "como un
desorden que se manifiesta en la dificultad de aprender a leer a pesar de una instrucción
convencional, inteligencia adecuada y oportunidades socioculturales".
La gran mayoría de las "dislexias" existentes en las aulas son de tipo evolutivo, y su
clasificación es semejante a la que se ha establecido para las adquiridas, pero con la diferencia de
ausencia de lesión o disfunción cerebral y se da durante el proceso de aprendizaje de la lectura.
b.I) Dislexia periférica:
b. J. J) Dislexia de atención
b. J.2) Dislexia visual
b.l.S) Dislexia letra a letra
b.Z) Dislexia central:
b.2.1) Dislexiafonolágica
b.2.2) Dislexia superficial
b.2.3) Disiexia semántica
b.2.4) Dislexia profunda

4.4.2 La disortografia

Antes de pasar a presentar los aspectos particulares de esta problemática, en relación a su


definición, es conveniente realizar algunas matizaciones, estableciendo la diferencia entre la
disortografla y otros trastornos de la lecto-escritura.
Así, el trastorno disortográfico se ha rotulado con términos como el de "disgrafia disléxica",
que en realidad no refleja la verdadera problemática en el trazado y en la forma de la letra, y en la
configuración del escrito, que implica la alteración de factores motrices.
49
Capítulo 4: Problemas de la lecto-escritura - Julia M' Gozálbez Garcia

En otros casos, se ha calificado erróneamente como disléxicos a niños que presentaban errores
sistemáticos en la escritura, sin tener en cuenta que la dislexia implica errores en los ámbitos de la
lectura y la escritura. Por el contrario, la disortografta tan sólo incluye errores en la escritura.

4.4.2.1. Concepto de disortografla

Se va a presentar una definición de disortogrofia que es lo suficientemente clara y precisa


como para permitir una adecuada diferenciación con respecto a otro tipo de dificultades
lectoescritoras afines a este problema, pero sustancialmente distintos del mismo.
La disortografia se puede definir como "el conjunto de errores en la escritura que afectan a la
palabra y no a su trazado o grafía" (García Vidal, 1989).
Al hablar de disortografia, se deja de lado la problemática de tipo grafomotor (trazado, forma
y direccionalidad de las letras) y se centra el énfasis en la aptitud para transmitir el código lingüístico
hablado o escrito por medio de los grafemas o letras correspondientes, respetando la asociación
correcta entre los fonemas (sonidos) y sus grafemas (letras), las peculiaridades ortográficas de
algunas palabras en las que no es tan claro dicha correspondencia (palabras con b o v, palabras con o
sin h), y las reglas de ortografia.
De manera general, se puede decir que en el mecanismo de la escritura, a nivel ortográfico,
están implicados dos procesos básicos:
• Un proceso de simbolización, que supone la utilización de los fonemas como símbolos
auditivos. Este proceso exige el funcionamiento adecuado de la percepción auditiva, para
permitir la diferenciación de los distintos sonidos que constituyen los fonemas componentes
de una palabra.
• Un proceso de simbolización, que implica el uso de signos gráficos (grafemas)
correspondientes a los fonemas. Este proceso requiere la intervención de la perce~
auditiva, visual y espaciotemporal, por lo que es necesario un determinad ~~;¡ .
madurez de los mismos. .,~):.
"ó~ ~.'e(1.' •
,/~"). ~ •.., 'L' ~,
I~'-: ",ci" ,,'3\JCAoe: '''v ~. ,
4.4.2.2. Etiología. Causas de la disortografia: Z:: ~ # 1"'~ ~ ..~ \
I~ ~ I ••~.; \ ~f:.~f
Se pueden citar como causas de la disortografia: las de tipo perceptivo, las d ~i~l~
J:'. e- <;l¡
ft"r ,l
,,~ • l,
J ~J
las de tipo lingüístico, las de tipo afectivo-emocional y las de tipo pedagógico. a
C. 00
Camv-" "lb~1.
. 1::>(:0 s-,
a) Causas de tipo perceptivo /é>I) ~(/men\aC\ t::;~";!¡

a.l) Deficiencias en percepción y en memoria visual y auditiva. Tales fit~~~-'


pueden ocasionar problemas, a la hora de discriminar los sonidos de los fonemas, e
retener el dato sonoro escuchado previamente para transcribirlo o interferir el recuerdo
de aJgunas peculiaridades ortográficas, que no atendiendo a la correspondencia grafema-
fonema, se apoyan en la memoria visuaJ (b, v, h, etc.).
a.2) Deficiencias a nivel espaciotemporal. Tales dificultades pueden ocasionar
problemas en la correcta discriminación de las letras, en la discriminación de grafemas
con rasgos similares en cuanto a su orientación espacial (bId, plq, etc.) y en el adecuado
seguimiento de la secuenciación y ritmo de la cadena hablada.
b) Causas de tipo intelectual
b.l) Déficit o inmadurez intelectual. La existencia de un bajo nivel de inteligencia
generalmente determina, en muchos casos, el fracaso ortográfico, puesto que, para
lograr una transcripción correcta, son necesarias ciertas operaciones de carácter lógico-
intelectual, que faciliten el acceso al aprendizaje del código de correspondencia fonema-
grafema, y el conocimiento y distinción de los diversos elementos lingüísticos (silaba,
palabra, frase), que permitirán darle sentido al enunciado escuchado y aislar
adecuadamente los componentes de una frase.
e) Causas de tipo lingüístico
c.l) Problemas de lenguaje: dificultades en la articulación. Si un niño articula mal un
determinado fonema o lo sustituye por otro en el lenguaje oral (/sl por Iz!), cuando tenga
que repetirlo interiormente para transcribirlo, lo pronunciará maJ, y su escritura será
igualmente defectuosa.
50 QPTQMETRÍA PEDIÁ TRICA

c.2) Deficiente conocimiento v uso de vocabulario. Se parte de la base de que, cuanto


más vocabulario tiene un niño, más amplia es la posibilidad de que conozca la ortografia
de un mayor número de palabras y, por tanto, cometerá menos errores al escribirlas.
d) Causas de tipo afectivo-emocional
d.l) Bajo nivel de motivación. Cuando un niño no está suficientemente motivado para
realizar un acto escritor correcto, presta menos atención a la tarea y puede cometer
errores, aunque conozca perfectamente la ortografía.
e) Causas de tipo pedagógico
e.l) Las dispedagoglas aparecen, con frecuencia, como un factor clave en la etiología de
las dificultades de la escritura. El propio método de enseñanza resulta inadecuado por
utilizar técnicas tan perjudiciales como el dictado, o por no ajustarse a las necesidades
diferenciales e individuales del alumno, no respetando el propio ritmo de aprendizaje del
sujeto.

4.4.2.3 Características disortográficas

La disortografia implica una serie de errores sistemáticos y reiterados en la escritura y la


ortografía, que incluso en ocasiones llevan a una total ininteligibilidad de los escritos.
Todos estos errores pueden ser de muy diversa índole y se podrían clasificar en las siguientes
categorías de errores: de caracter lingüístico-perceptivo, de caracter visuespacial, de caracter
visuauditivo, de relación al contenido y referidos a las reglas de ortografia.
a) Errores de carácter lingüístico-perceptivo
Son errores característicos de la llamada "ortografia natural", cuyo aprendizaje debe
alcanzarse durante el primer/segundo ciclo de la Educación Primaria:
a.l) Sustituciones de fonemas vocálicos o consonánticos afines por el punto y/o modo
de articulación: f/z, t/d, p/'b, etc.
a.2) Omisiones de fonemas (como por cromo), sílabas enteras (car por carta) y/o
palabras.
a.3) Adiciones de fonemas por insuficiencia o exageración del análisis de la palabra
ttarata por tarta), de sílabas enteras (castillol/o) y/o palabras.
a.4) Inversiones de los sonidos, por falta de habilidad para seguir la secuencia de los
fonemas (aldo por lado, bulsa por blusa).
b) Errores (le carácter visoespacial
b.l) Sustitución de letras que se diferencian por su posición en el espacio (d/b, p/q).
b.2) Sustitución de letras similares por sus características visuales ( m/n, o/a, l/e).
b.3) Escritura de palabras o frases en espejo (es muy escaso).
b.4) Confusión en palabras con fonemas que admiten doble grafía: b/v, ll/y.
b.5) Confusión en palabras con fonemas que admiten dos grafías, en función de las
vocales: /g1, Ik/, /zI, /jI.
b.6) Omisión de la letra h por no tener correspondencia fonemática.
e) Errores de carácter visoauditivo
c.l) Dificultad para realizar la síntesis y asociación entre fonema y grafema, de ahí que
se cambien unas letras por otras, sin sentido alguno.
d) Errores con relación al contenido
d.l) Dificultad para separar las secuencias gráficas pertenecientes a cada secuencia
fónica, mediante los espacios en blanco. Así aparecen:
• uniones de palabras: lacasa.
• Separación de sílabas que componen una palabra: es-tá.
• Unión de sílabas pertenecientes a dos palabras: es-tatapa.
e) Errores referidos a las reglas de ortografía
• No poner m antes de p y b.
• Infringir reglas de puntuación.
• No respetar mayúsculas después de punto o a principio de escrito.
• escribir con v verbos terminados en -aba.
51
Capitulo 4: Problemas de fa lecto-escrltura - Julia M" Gozálbez Gorda

4.4.2.4 Clasificación de la dlsortografla

La clasificación que se presenta a continuación, se basa en la sintomatología y en la etiología y


su relevancia radica, fundamentalmente, en la posibilidad de establecer una intervención específica,
en función de un diagnóstico concreto. Tsvetkova y Luria distinguen un total de siete tipos de
disortografia:
a) Distortogrofia temporal
El sujeto muestra inhabilidad para la percepción clara y constate de los aspectos fonémicos de
la cadena hablada, con su correspondiente traducción fonémica, y la ordenación y separación
de sus elementos.
b} Disortografia perceptivo-cinestésica
El déficit se centra en una inhabilidad para analizar correctamente las sensaciones kinésicas
que intervienen en la articulación. Impide al sujeto repetir con exactitud los sonidos
escuchados, surgiendo sustituciones por el punto y el modo de articulación de los fonemas.
c) Dlsortografia cinética
Se encuentra alterada la secuencia fonemática del discurso. Tal dificultad, para la ordenación y
secuenciación de los elementos gráficos, genera errores de unión-separación.
d) Disortografia visoespacial
Consiste en una alteración en la percepción distintiva de la imagen de los grafemas, o
conjuntos de grafemas. Aparecen, pues, rotaciones o inversiones estáticas (p/b, d1p),
sustituciones de grafemas con formas parecidas (m/n, o/a) y confusión de letras de doble
grafía ( b/v, glj)
e) Disortografia dinámica
Aparecen alteraciones en la expresión escrita de las ideas y en la estructura sintáctica de las
oraciones. A menudo se denomina Disgramatismo.
1)Disortografla semántica
Se halla alterado el análisis conceptual necesario para el establecimiento de los limites de las
palabras, así como el uso de los signos ortográficos. '" ~jl.CI()t,;t .(.,. '. :-
\lo"
g) Disortografia cultural 9<;) 1\'3 de Mec. "',\,
Radica en una grave dificultad para el aprendizaje de la ortografla convencional \~la~~'_¡C4o-e>''=''",c;> ~4;~:~
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En el apartado anterior se ha hablado de una problemática de la escritura muy no~/¡~e"':\b<''''~]
afecta, esencialmente, a dos procesos básicos de simbolización. e/)cla~ n'\~i('~~
Pero la escritura implica un tercer proceso, de carácter práxico, que lleva a cabo el in e
cuando realiza el trazado de los signos gráficos. Este proceso es el que está afectado, de forma
especial, en el trastorno disgráfico.
La ejecución motriz de la escritura debe asentarse en la maduración del sistema nervioso
central y periférico, y en cierto grado de desarrollo psicomotor general. La tonicidad y coordinación
de movimientos han de estar lo suficientemente establecidas, para hacer posibles los fines y
actividades de las manos y de los dedos.
Teniendo en cuenta tales consideraciones, Defontaine propone que la escritura es un medio de
expresión para la creatividad del niño, que precisa de un cierto nivel psicomotor y mental,
dificilmente accesible antes de los 5 años.

4.4.3.1. Concepto de disgrafia

La disgrafia es un trastorno de tipo funcional que afecta a la calidad de la escritura del sujeto,
en lo que se refiere al trazado o a la grafía. Este trastorno no responde a lesiones cerebrales o a
problemas sensoriales.
Dado que la disgrafia, por su naturaleza, es un trastorno funcional, para poder hacer un
diagnóstico de la misma es preciso tener en cuenta una serie de condiciones:
• Capacidad intelectual en los límites normales o por encima de la media;
• Ausencia de daño sensorial grave (traumatismos motóricos) que pueden condicionar la
calidad de la escritura;
• Adecuada estimulación cultural y pedagógica;
52 OPTOMETRÍA PEDlÁ TRJCA

• Ausencia de trastornos neurológicos graves.


Por último, es importante contar con el factor edad para el diagnóstico de la disgrafia. Auzías
afirma que esta alteración de la escritura no comienza a tomar cuerpo hasta después del período de
aprendizaje, es decir, más allá de los 7 años. Por tanto, no es adecuado hacer un diagnóstico antes de
esta edad.
Para que un sujeto pueda escribir correctamente, debe poseer una serie de destrezas o
requisitos básicos, tales como:
a) Capacidades psicomotoras generales
• La capacidad de inhibición y control neuromuscular.
• La independencia segmentaria.
• La coordinación óculo-rnanual.
• La organización espacio temporal
b) Coordinación funcional de la mallo
Se refiere a:
• La dependencia mano-brazo, de los dedos.
• La coordinación de la prensión y la presión.
e) Hábitos neuromotrices correctos y bien estableidos
Los más importantes son:
• La visión y transcripción de izquierda-derecha.
• La rotación habitual de los bucles en sentido, sinistrágíro y dextrógiro.
• El mantenimiento correcto del lápiz o útil escritor.

4.4.3. 2.Etiologia: Las causas de Ladisgrafla

El estudio de las causas de la disgrafla es muy complejo, ya que son múltiples los factores que
pueden incidir en un modo escritor mal confeccionado. Las que más suelen presentarse son las de
origen motriz, aunque pueden existir otro tipo de factores etiológicos que conviene especificar.
Portellano Pérez distingue, entre otras, las siguientes causas:
a) Causas de tipo madurativo
a.1) Trastornos de lateralización: los más frecuentes son el ambidextrismo y la zurdería
contrariada.
a.2) Trastornos de eficacia psicomotora: se distinguen dos categorías bien
diferenciadas:
a.2.1) Niños Torpes Motrices: con una edad motriz inferior a la cronológica. son
niños que fracasan en actividades de rapidez, equilibrio y coordinación fina, sujeta
mal el lápiz, su escritura es lenta y el grafismo está formado por letras fracturadas
y grandes.
a.2./) Niños Hiperquinéticos: su escritura se caracteriza por irregularidad en las
dimensiones, gran velocidad de escritura, trazos imprecisos, etc.
a.3) Trastornos del esquema corporal y de lasfunciones perceptivo-motrices:
a.3.1) Trastornos de organización perceptiva, a nivel psicomotor: la escritura
presenta dificultades en los giros, tendencia a inversiones de simetría.
a3.2) Trastornos de estructuracián y orientación espacial: la escritura presenta
desórdenes de tipo topológico, alteración de la dirección, posiciones erróneas en
torno a la línea base, etc.
a.3.3) Trastornos del Esquema Corporal: anómalo soporte de) lápiz, postura
corporal inadecuada y grafismo lento y fatigoso.
b) Causas caracteriales
b.1) Factores de personalidad: pueden determinar algunos rasgos del grafismo (
estable/inestable, lento/rápido), los cuales vienen definidos por las propias
características personales que, de alguna manera, afectan a nuestros comportamientos, y
entre ellos al acto de escribir, como una forma más de conducta.
b.2) Factores psicoafectivos: el sujeto refleja en la escritura su propio estado y las
tensiones emocionales, lo cual puede redundar en un grafismo defectuoso en caso de
inestabílidad emocional.
Capitulo 4: Problemas de la lecto-escritura - Julla U' Gozálbez Garcia
53

e) Causas pedagógicas
c.l) La deficiente orientación del proceso de adquisición de destrezas motoras.
c.2) Una enseñanza rígida e inflexible, que exige la aplicación de un sistema formal, sin
considerar las características individuales.
c.3) La orientación inadecuada, al cambiar de la letra script (de imprenta) a la letra
cursiva.
c.4) Destacar excesivamente la calidad o rapidez escritora.
c.5) La práctica de la escritura como una actividad aislada de las exigencias gráficas, y
de las distintas actividades discentes.

4.4.3.3 Características disgráficas

De manera general, el sujeto disgráfico presenta una serie de signos, o manifestaciones


secundarias de tipo global, que acompañan su grafismo defectuoso y, a la vez, lo determinan. Entre
estos signos están:
• Una postura gráfica incorrecta.
• Un soporte inadecuado del útil escritor.
• Deficiencias en prensión y presión.
• Ritmo escritor muy lento o excesivo.
A nivel más específico, y centrando el énfasis en el grafismo en sí mismo, el disgráfico
puede presentar errores primarios en los siguientes aspectos:
a) Tamaño de las letras excesivamente grande (por movimientos anómalos del brazo y
cogiendo el brazo muy alto) O pequeño (por movimientos exclusivos de dedos y sosteniendo el
lápiz muy bajo).
b) Forma de las letras. En ocasiones, los disgráficos distorsionan o simplificando las letras, de
tal forma que éstas resultan irreconocibles, y sus escritos prácticamente indescifrables.
e) Inclinación: tanto a nivel del renglón (alienación) como a nivel de la letra. En muchos
casos, estos errores se pueden deber a una excesiva inclinación del papel o a una falta total de
la misma, lo que tampoco es recomendable.
d) Espaciacián de las letras o de las palabras: las letras pueden aparecer desligadas unas de
otras, o todo lo contrario, apiñadas e ilegibles, lo que también puede suceder con las palabras.
En este caso, se confunden los límites entre los distintos vocablos, al no respetar los espacios
adecuadamente.
e) Trazos: el tipo de trazo depende, en gran medida, de la presión ejercida sobre el lápiz y de
la pinza escritora (soporte del lápiz): los trazos pueden ser exagerados y gruesos, o demasiado
suaves, casi inapreciables. ~~Clr-:~
_¿~':.~,~ _t.
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j) Enlaces entre las letras: en ocasiones, el niño no realiza las uniones entre las let ~~de''fQ!a118..)r«," .:.

apropiada, distorsionando los enlaces. Estas uniones indebidas entre los gra ~~~ú~en,,~",.,.~
deberse al desconocimiento de los mismos o a los movimientos necesarios par $1~je..túcióÓj ~ "_
(giros y rotación de la muñeca). ~ ~ :"_/-
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4.4.3.4 Clasificación de la disgrafla ~" o.;o .o¡CI'"o;~ •• , , -
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La mayoría de las clasificaciones tradicionales sobre la disgrafla distinguen ?Ci§ O!;.g!


fundamentales de disgrafla: el de tipo disléxico, que suscita errores de contacto, y el de tipo mo rtz,
conlleva errores que afectan a los aspectos de forma y trazado de la escritura.
Si tenemos en cuenta el concepto de disgrafia que hemos dado anteriormente, el foco de
interés ha de centrarse en el segundo tipo de dificultad (de tipo motriz), pues la disgrafía de tipo
disléxico coincide con lo que se reconoce, concretamente, como disortogrofla.
De todas formas, conviene conocer las clasificaciones que distinguen entre ambas clases de
disgrafia, aunque sólo sea con el fin de aclarar las diferencias y comprobar el solapamiento
terminológico con el concepto de disortografia.
Una de estas clasificaciones es la de Portellano Pérez (1985) que presenta una clasificación de
la disgrafía, coincidiendo con estos criterios y describiendo la sintomatología específica de cada uno
de los tipos de disgrafia. Son:
54 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

a) Disgrafla disléxica
Afecta al contenido de la escritura Los errores son similares a los cometidos en la lectura por
el niño disléxico (omisión de letras o sílabas, confusión de letras con sonidos semejantes,
inversión, uniones y separaciones indebidas de sílabas, letras o palabras).
Evidentemente, esta sintomatología coincide plenamente con las características de la
disortografla.
b) Disgrafia motriz O caligráfica
Incide en la calidad de la escritura, provocando la alteración de los aspectos grafomotores
(trastornos en la forma y tamaño de las letras, deficientes espaciamientos entre las letras y
renglones, inclinaciones defectuosas, ligamientos indebidos entre las letras, trastornos de la
presión, etc.).
Al margen de estas clasificaciones, que responden a criterios sintomáticos, existe otro tipo de
clasificación, que contempla los factores implicados en la etiología del trastorno. Así, el mismo
autor diferencia entre:
a) Disgrafia evolutiva o primaria: el trastorno más importante que presenta el niño es la letra
defectuosa, sobre la base de causas de tipo funcional o madurativo.
b)Disgrafia sintomática o secundaria: está condicionada por un aspecto caracterial,
pedagógico, neurológico o sensorial. Su denominación responde a que se trata de una
manifestación sintomática de un trastorno de mayor importancia. Aquí, la mala letra obedece a
la alteración de factores de índole psicomotriz.

4.4 EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA


LECTO-ESCRITURA: DISLEXIA, DISORTOGRAFÍA y
DISGRAFÍA.

Para llevar a cabo un buen diagnóstico debe contarse con una serie de datos proporcionados
por la exploración psicológica. Con anterioridad a ésta, es muy útil tener en cuenta algunos aspectos
de la evolución y la adaptación del niño a los distintos ambientes, que ayuden a centrar el problema
que presenta. Es importante recoger información de carácter evolutivo, educativo, médico y social.
Los principales datos de interés, por su posible vinculación con el trastorno, en cada uno de los
niveles de expresión del mismo, son los que examinamos seguidamente:

a) HISTORIA EVOLUTIVA:
a.J Historia Natal:
Embarazo.
Parto.
a2 Desarrollo Lingüístico:
Primeras Palabras.
Articulación
Vocabulario.
Palabra-frase.
a3 Desarrollo Emocional:
Manifestaciones ConductualeslEmocionales a
nivel familiar-escolar
b) HISTORIAL EDUCATIVO.
Posibles cambios de colegio.
Ausencias continuadas.
Procedimientos de enseñanza,
Número de casos en el aula con problemas similares.
Dificultades Jectoescritoras.
Dificultades en otros aprendizajes.
e) HISTORIAL MÉDICO:
Defecto visual.
Defecto auditivo.
Epilepsia
Lesiones cerebrales importantes.
Otras enfermedades o problemas de salud graves.
d) HISTORIAL SOCIAL.
Familiares (padres, hermanos, etc.) con dificultades de aprendizaje.
Capitulo 4: Problemas de /a lecto-escritura=Julia M' Gozó/hez Garcia
55

4.5.1 La dislexia

Al analizar la etiología de la dislexia, los subtipos y los modelos explicativos, cabe proponer
un sistema de evaluación doble, que incorpore, por una parte, la evaluación de las principales áreas o
problemas neurológicos (lateralidad. percepción visoauditiva, psicomotricidad, ... ) y, por otra parte,
el análisis de las competencias psicolingüísticas del sujeto, lo que es lo mismo, el examen de los
procesos implicados en la lecto-escritura (fonológico, sintáctico, semántico, etc.).
La elección de las orientaciones neuropsícolágica y psicolinguistica obedece a que, utilizando
las dos, es posible evaluar, tanto la conducta objeto de interés (la lecto-escritura), como los déficits
o problemas implicados.
Una vez obtenida la información preliminar más significativas se pasa a la evaluación de las
diferentes áreas constitutivas del foco de interés de la evaluación neuropsicológica como la
percepción, la motricidad, el funcionamiento cognitivo, la psicomotricidad, el funcionamiento
psicolingúistico, el lenguaje y el desarrollo emocional.
a) La percepción: comprende la detección de la realidad a través de los sentidos, y abarca la
representación de las formas visuales, acústicas, etc. para que haya percepción, tiene que
identificarse, previamente, un objeto, ruido, etc., que luego se representa mentalmente, gracias
a lo cual, se interpreta o confiere un significado a ese objeto o ruido.
La exploración del funcionamiento perceptivo visoauditivo, permite conocer si el niño
presenta algún déficit neuropsicológico asociado con las capacidades visuales y auditivas,
pudiendo centrar la intervención en el análisis fónico, si el déficit es visual, o en la
discriminación si, el déficit es auditivo.
b) La motricidad: para determinar problemas indicativos de disfunción neuro/ógica se emplea
el Test de Boston ya que proporciona información sobre el grado de seriedad del deteri~5;O~~~I'-:J! ._~ .
la expresión verbal. y se observan aspectos como: - .?r::._...;/''j.-a ce r.1"d_ ,
• dif
I ICUlta d para mantenerse de
e erzuid
ergui o sobre un pie,' .!_~ ~"J e::' \ 11
;~fse00v\}~\)'a1..!~Ij~ ..;~t~,..".
• problemas para mantener el equilibrio al caminar, :".~ ~ ~ _' ~ ti ~
/;> I~<-:;' \ .~
• movimiento pasivo en brazos y piernas, \\':_'-~
, • ''''l
':"_',.'
/ ;'~~.~
i e
~~:~.::.~
~ ~(y
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..~ _.
• debilidad muscular o hipotonía. '_:"""', __ .- ..::.' .~ \ ~ o~ '(::; ~., ~~ t 3
En la evaluación del sistema motor también hay que valorar l' dr¿mzinarrcia /atera~f(J).~ ~''T?i''''''o,,/''b¿:<.
permite determinar preferencias mixtas o mal definidas en tareas late al~das. ~/)Ci;;~r:~:~?>s-~:;7
e) El funcionamiento cognitivo: la mayoría de los estudiosos de la dislexia están de acue v • ,e '--";
en la evaluación global (Coeficiente de Inteligencia: C.I.) y pormenorizada (memoria,
atención, abstracción, razonamiento numérico, verbal, etc... ) de la capacidad intelectual,
resulta especialmente relevante para el diagnóstico de la dislexia:
• permite excluir lentitud de aprendizaje o baja inteligencia,
• analiza las relaciones entre el nivel intelectual. Edad cronológica y adquisiciones
(discrepancias),
• identifica áreas deficientes para facilitar la elaboración de la intervención específica.
d) La psicomotricidad: aunque no todos los niños disléxicos presentan dificultades
psicomotoras, el aprendizaje lectoescritor debe asentarse sobre una estructuración adecuada
del esquema corporal, la cual a su vez, se relaciona estrechamente con la orientación
espaciotemporal.
e) El funcionamiento psicolingidstico: su evaluación implica relacionar las capacidades de
habla y lenguaje con la conducta apropiada para la edad.
El Test de Illinois de Aptitudes Psicolingiiisticas (ITPA) pone de manifiesto posibles
deficiencias en el proceso de comunicación; evalúa la percepción, asociación y expresión, a
nivel tanto auditivo como visual.
El Test de Vocabulario e Imágenes de Peabody (TVIP), permite medir la recepción, por parte
del sujeto, de un vocabulario de palabras simples. Se emplea para explorar la aptitud escolar y
para obtener una medida sistemática del nivel de comprensión del vocabulario que tiene el
sujeto.
f) El lenguaje: como la dislexia es un trastorno que, de forma específica, se manifiesta en el
ámbito escolar, es necesario estimar los posibles errores, tanto en el lenguaje lector como
en el escritor.

-
- ---- -
-
56 OPTOMETRiA PEDlÁ TRICA

La prueba de exploración de las dificultades.individuales de lectura (EDIL), ofrece una


estimación global de lectura.
Las pruebas de lectura de la cruz, permite evaluar la aptitud para la lectura y los
conocimientos lectores.
El test de ortografia, evalúa los conocimientos prácticos que el sujeto posee sobre la
ortografía.
El test de análisis de la lecto-escritura (TALE) contempla Jos errores y la velocidad en la
lectura de letras, sílabas, palabras y texto, y el grado de comprensión, así como los errores del
grafismo, los de ortografía y los sintácticos, y también analiza el contenido expresivo.
g) El desarrollo emocional: las dificultades emocionales en los niños disléxicos suelen ser
consecuencia de los problemas del niño para con la lectoescritura, es decir, son secundarias.lo
más importante es establecer en el historial emocional si tales dificultades son anteriores al
problema lectoescritor, o si, por el contrario, éstas se desarrollan una vez que el niño se
enfrenta al aprendizaje lectoescritor.
Se puede emplear un procedimiento evaluativo como son los cuestionarios de autoconcepto
que aprecian la percepción que el individuo tiene de sí mismo en los aspectos familiar, escolar,
de relaciones sociales y emocional.

AREAS PROCEDIMIENTOS, PROCEDIMIENTOS


NORMATIVAS (TESTS) INFORMALES
PERCEPCIÓN
• Auditiva Test del ritmo de Seashore (1968). Tareas varias de emparejamiento
auditivo.
• Visual Test Guestáltico Visomotor de Tareas varias de emparejamiento
Bender (1982). visual.
MOTRlClDAD
• Disfunción Cerebelosa Test de Boston (1986). Observación de signos indicativos de
disfunción neurológica.
Test de formas de Lateralidad de Observación de la lateralidad.
• Dominancia Lateral
Zazzo y Galifet-granjón (1971).
Test de Dominancia Lateral de
Harris (1978).

FUNCIONAMIENTO RAVEN (1962).


COGNITIVO WISC - R (1993).
.'

'" PSICOMOTRICIDAD
• Esquema corporal Piaget-Heade. Elaboración de tareas indicativas de
De la Cruz y Mazaira (1990). las diferentes fases de realización del
esquema corporal
Test Guestáltico visomotor de Diseño de cuestiones que incluyan
• Déficits espacio-
Bender (1982). nociones espaciotemporales.
temporales.

FUNCIONAMIENTO TV1P (198'1). Análisis del habla y del lenguaje.


PSICOLINGüíSTlCO TTPA(1986).

LENGUAJE
• Lectura Pruebas de Lectura de De la Cruz Análisis de errores lectoescritores
(1980).
EDIL (1984).

• Lectoescritura TALE (1980).

• Escritura Ortografía (I 979).

DESARROLLO Musitu y cols. (1991).


EMOCIONAL
57
Capítulo 4: Problemas de la lecto-escritura - Julia M" Gozálbez García

La evaluación psicolingulstica se basa en el diseño de una serie de tareas, como son las tareas
de vocalización, las tareas de decisión léxica, las tareas de decisión semántica y las tareas de
procesamiento visual.
a) Tareas de vocalización
El sujeto tiene que leer en voz alta las distintas palabras que se le presentan por escrito.
Se incluye un grupo de palabras de longitud corta (tres grafemas) y de longitud más larga
(hasta un máximo de ocho grafemas). Deben buscarse palabras de alta frecuencia o uso
frecuente, y de baja frecuencia o de uso menos habitual. Cada una de estas categorías se
fracciona, incorporando en cada una de ellas verbos, nombres y adjetivos. También se añade
una serie de pseudopalabras o términos que tienen la estructura de palabras, pero que no
existen en nuestro idioma (teatro pe, igléfito, etc.) y lo que se llaman palabras función
(adverbios, preposiciones y pronombres) divididos igualmente, en alta y baja frecuencia.
b) Tareas de decisión léxica
Se seleccionan palabras que se dividen en alta y baja frecuencia, añadiéndole también
pseudopalabras.
Las palabras se presentan al sujeto, tanto visual como auditivamente, debiendo decidir si las
palabras presentadas son o no palabras.
e) Tareas de decisión semántica
Las palabras que componen estas tareas se dividen en, palabras de alta y baja frecuencia, pero
cada grupo está formado por varias categorías nominales (animales, familia).
La presentación de las palabras es tanto visual como auditiva; el sujeto debe decidir a cuál de
las categorías semánticas, pertenecen los diferente términos verbales que las componen.
ti) Tareas de procesamiento visual
Se seleccionan términos, de alta y baja frecuencia, que se presentan escritos en la forma
habitual (horizontal), en modalidad vertical y en zigzag.
El sujeto tiene que leer los términos expuestos en las tres posiciones espaciales.
Una vez aplicadas las distintas pruebas o tareas a los sujetos, es posible identificar" .~~~
subtipo de dislexia que les afecta, es decir, si los sujetos hacen un uso mayoritari~~Ef~Ja 1ñláeO'Ic.-~"~~\
visual o si, por el contrario, utilizan de forma prioritaria la fonológica. ~~<ú.,v" 1!I..
(¡,,?ÜP\JCA.D~ '''>Q) <',S\\
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4•52
• La dis ortografía lo?'

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Son muchas y muy diversas las pruebas de evaluación de la lecloesCriLurá\~o~f>1~~~Yc\Q<'~/' '1
elaborado sobre el problema. Son pruebas que, generalmente, abordan aspectos conju·h(ó~¡.~·)~.(:'·;};/
lectura y la escritura, por lo que no es de mucho interés citarlas aquí puesto que el objetivó7':€l~'~"'_"
evaluación se refiere de modo específico a la ortografía del sujeto.
Las evaluaciones que se han hecho desde siempre se han limitado a una valoración superficial
de la sintomatología (faltas de ortografia del sujeto), Pero hay que ir más allá y analizar todos
aquellos factores que se sabe inciden en el aprendizaje de la ortografia, con el fin de valorar déficits
concretos, que pueden influir en el fracaso ortográfico del niño.
La evaluación que proponemos a continuación, tiene en cuenta la valoración del problema en
sí, sino también la estimación de aquellos factores implícitos en el aprendizaje ortográfico, que
pueden estar alterando el proceso.
En esta propuesta de evaluación se distinguen dos dimensiones:
• La evaluación específica del problema .
• La evaluación de los aspectos asociados al fracaso: percepción auditiva, percepción
espaciotemporal, memoria auditiva y visual, la inteligencia general o el vocabulario.
a) Ortografía: si se explora únicamente la ortografia, interesa tener presente el tipo, frecuencia
y grado de los errores ortográficos. Para esta evaluación se puede utilizar una metodología formal,
mediante pruebas estandarizadas, o bien una metodología informal, empleando métodos de carácter
cualitativo.
b) Nivel lector del sujeto: es conveniente determinar si el niño presenta errores en la áreas de
lectura y escritura, o tan sólo en la escritura. Así se puede establecer el diagnóstico diferencial de la
dislexia.
e) Aspectos intelectuales: se requiere la evaluación del nivel de inteligencia general, que
puede influir directamente en el aprendizaje de la escritura, si se considera que para el mismo son
necesarias ciertas operaciones lógico-concretas (operaciones de correspondencia significante-
58 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRlCA

significado, operaciones de inclusión de fonemas, sílabas y palabras, operaciones de composición de


sílabas, palabras y frases).
ti) Aspectos perceptivos:
d.I) Percepción y discriminación auditiva y fonética: se evalúa con pruebas de
discriminación de distintos sonidos y ruidos pertenecientes a objetos o instrumentos y,
posteriormente, con pruebas de percepción e identificación de los distintos fonemas (/p/-
Ib/, /d/-/tI). El sujeto debe diferenciar los fonemas aislados y los incluidos en palabras.
d.2) Percepción y discriminación visual: suele evaluarse mediante pruebas de
discriminación figura-fondo, localización de diferencias en figuras similares,
discriminación de letras y palabras similares.
d.3) Percepción Espaciotemporal: las pruebas de percepción espacial incluyen
diferenciación de figuras en función de su disposición en el espacio, y de su
configuración, dependiendo de conceptos espaciales (dentro-fuera, derecha-izquierda,
arriba-abajo, etc.). Las de percepción temporal estiman el seguimiento de secuencias
rítmicas.
e) Aspectos perceptivo-mnémicos:
e. J) Memoria auditiva: pruebas de reproducción de ritmos, repetición de dígitos, o de
series de letras y palabras, que se le dictas al sujeto para que después las escriba.
e.2) Memoria visual: se puede valorar, simplemente, indicándole al sujeto que
reproduzcan un modelo gráfico, ya sea una figura o una serie de signos o claves.
./) Aspectos lingüísticos:
1 J) Nivel de vocabulario del sujeto: el nivel de vocabulario del sujeto influye
directamente en la escritura, de manera que un mayor conocimiento de más palabras,
genera un mayor conocimiento de la ortografía de las mismas, y por tanto, se cometerán
menos errores al escribirlas.
12) Problemas de lenguaje: debido a la frecuencia con que los errores de articulación se
transcriben a la escritura., es necesario detectar la posible presencia de trastornos del
lenguaje, siendo preciso realizar un registro fidedigno de los fonemas alterado, a nivel
articulatorio, y comprobar si esos mismos fonemas se distorsionan a la hora de
establecer la correspondencia fonema-grafema,
59
Capitulo 4: Problemas de la Iecto-escritura - Julia M" Gozálbe: Gorda

ÁREAS DE EVALUACIÓN PRUEBAS FORMALES PROCEDIMIENTOS


INFORMALES

• ORTOGRAFÍA - Prueba de Ortografia de la Batería Observación del tipo y frecuencia de


(errores ortográficos específicos) Pedagógica 3 (Femández los errores ortográficos del sujeto a
Pozar, 1983)_ través de copia. dictado y escritura
- TECI: Test de Escritura de Ciclo espontánea.
Inicial. (Santibáncz y Sierra,
1989)
- Prueba Terrasa de Escritura
(Costa Borrás y cols., 1989)

• PERCEPCIÓN Y - Prueba Terrasa de Percepción Discriminación de diversos sonidos,


OISCRIMINACIÓN AUDITIVA Auditiva (Costa Borrás y cols., ruidos. instrumentos y posteriormente
1989)_ fonemas, tanto aislados como dentro
de palabras,

• PERCEPCIÓN Y - Test de desarrollo de la Discriminación de fondo-figura;


DISCRIMINACIÓN VISUAL Percepción de Frostig (1978)_ identificación de semejanzas y
- Prueba Terrasa de Percepción diferencias entre figuras y grafemas
Visual (Costa Borrás.,1989)_ similares
- Prueba de Percepción y (b-d, m-n, a-o),
discriminación visual BENHALE
(Mora Mérida, 1993)_

• PERCEPCiÓN ESPACIAL - Test espacio-perceptivo de Identificación de semejanzas y


Seisdedos ( 1990)_ diferencias entre figuras y grafemas
- Test de Percepción que se diferencian tan sólo por su
Espaciotemporal BENHALE posición en el espacio y la
(Mora Mérida, 1993)_ disposición espacial de sus rasgos (b-
d, p-q. d-p).

• PERCEPCIÓN TEMPORAL - Prueba de estructuración Identificación y reproducción de


Espaciotemporal BENHALE secuencias rítmicas, diferenciando
(Mora Mérida, 1993)_ tiempo y orden de los estímulos:
golpes, palmas, pitos, etc.

• MEMORIA AUDITIVA - Test de Memoria auditiva Reproducción de secuencias de


Inmediata. MAr (Pando, 1978)_ sonidos y ruidos diversos de series de
dígitos o fonemas,

- Test de memoria, MY (Yuste Reproducción de modelos gráficos o


• MEMORIA VISUAL
Hemanz, 1990) de series de diversos grafismos con O
- Prueba de Memoria Visual sin significado (letras o claves).
Inmediata BENHALE (Mora
Mérida, 1993).
Definición y escritura de palabras de
• VOCABULARIO DEL SUJETO - Prueba de Vocabulario de la
vocabulario básico, formación de
Bateria Pedagógica 3 (Femández
Pozar, 1983). familias léxicas, etc.
- Prueba de Vocabulario
BENHALE
(Mora Mérida, 1993)_ ~~ .-..-,
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• PROBLEMAS DE LENGUAJE - Prueba de Desarrollo Fonológico -1(j (J'> ~,?vC-'0- <:>
(Articulación). (Bosch, 1984).
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• INTELIGENCIA GENERAL - WISC-R. Escala de Weschler para
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niños (1993). ~~t'


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60 OPTOMETRiA PEDIÁTRICA

4.5.3 La disgrafía

Al igual que ocurre en el caso de la disortografla, no existen pruebas de evaluación completas


y específicas, dirigidas a valorar el grafismo, ni tampoco todos aquellos aspectos que puedan estar
relacionados con la calidad caligráfica.
Se cuenta con algunos subtests de evaluación del grafisrno, incorporados en pruebas de lecto-
escritura más amplia. Aunque esto no es suficiente, puesto que la evaluación de la disgrafia debe ser
una evaluación globaL
Una evaluación, para ser completa, tiene que abarcar no sólo la sintomatología específica del
grafismo (errores de caligrafía), sino también las causas subyacentes que pueden estar determinando
la calidad gráfica de la escritura.
Tan sólo esta visión global y multidimensional de la evaluación conduce a una intervención efectiva
y bien estructurada.
Teniendo en cuenta esta perspectiva, se distinguen, al igual que en el caso de la disortografia,
dos grandes dimensiones de evaluación:
• La evaluación específica del grafismo en sí mismo.
• La evaluación de los factores asociados, que son requisitos básicos para el éxito
caligráfico, pero que, en su defecto se convierten en agentes causales del fracaso a este
nivel.
a) Errores del grafismo: es una valoración del tipo y frecuencia de los errores caligráficos
concretos cometidos por el sujeto (inclinación, trazos, enlaces, dimensiones).
a.l) Se emplean Técnicasformales:
• Subtest de Escritura del T.A.L.E.
• Test Grafomotor de Ajuriaguerra, que valora tres factores: la página (conjunto
sucio, línea rota, línea fluctuante, palabras amontonadas,... ), la torpeza (trazo de
mala calidad, letras retocadas, desigualdades, angulación de los arcos,... ) y
errores de forma y proporciones (letras muy estrechas o demasiado lábiles,
malas formas, escritura grande o muy pequeña,... ).
a.2) y Técnicas informales, elaboradas por el evaluador o profesor para establecer un
diagnóstico diferencial de las dificultades concretas que se desea conocer. Lo más
apropiado es valorar la escritura a través de muestras de escritura espontánea o de
dictados.
b) Aspectos secundarios al grofismo: analiza ciertas manifestaciones que acompañan al
grafismo, y cuya adecuación o inadecuación lo determinan en muchos casos:
b.l) La postura gráfica: es conveniente observar los siguientes puntos:
• La actitud general de la cabeza: el tronco debe mantenerse erguido y la cabeza
derecha, con una ligera inclinación que permita orientar la mirada hacia el
escrito.
• La posición del codo y del antebrazo: lo idóneo es que el antebrazo esté
flexionado, y el codo separado del cuerpo, pero sin estar levantado.
• La oblicuidad con respecto a la linea de escritura: el niño no debe inclinar el
cuerpo, teniendo que mantener el torso frente a la mesa.
• El grado de extensión o flexión de la mano.
• La inclinación del papel: es coveniente que la hoja esté ligeramente inclinada
hacia el lado contrario de la mano con la que se escribe, favoreciendo la
alienación de la escritura.
b.2) El soporte gráfico: es un componente que hace alusión a:
• La pinza escritora: se refiere a la posición correcta de los dedos para sujetar el
lápiz, utilizando el índice, el pulgar y el corazón, que debe colocarse por
debajo del lapicero.
• La prensión y presión del papel: la prensión depende de la forma y fuerza con
que se sujeta el útil escritor, y debe ser suficiente, pero moderada, al igual que
la presión ejercida sobre el lápiz, lo que favorece la fluidez escritora y evita
los trazos inapreciables o excesivos.
b.3) El ritmo de la escritura: es necesario observar si se da una excesiva rapidez o gran
lentitud en la escritura.

---
Capitulo 4: Problemas de la lecto-escritura - Julia M' Gozálbez Gorda
61

c) Aspectos intelectuales: la evaluación de la madurez intelectual resulta imprescindible,


puesto que los niños con déficits intelectuales presentan, con frecuencia, errores disgráficos,
pero que, en absoluto, pueden ser considerados como disgrafia.
d) Aspectos psicomotores:
d.l) Aspectos motrices generales: la evaluación de aspectos como el equilibrio estático
y dinámico del cuerpo, o la coordinación dinámica general, entre otros aspectos motores
básicos, son el objetivo de la valoración, debido a que el cuerpo es el soporte indirecto
de la escritura, y si el niño no dispone de una adecuada capacidad de control de
movimientos, equilibrio, estabilidad y coordinación, difícilmente lograrán una escritura
fluida.
e) Aspectos motrices segmentarlos:
e.l) Control segmentarlo: se refiere a la independencia brazo-hombro-muñeca-mano y,
en general, a la coordinación de los miembros superiores, dirigido a la prensión y a la
educación de la mano.
e.2) Coordinación dinámica de las manos: juega un papel esencial, tanto en la precisión
como en la adaptación de los gestos motrices necesarios para la escritura.
e.3) Lateralidad: la evaluación de la dominancia lateral es un punto clave en el
diagnóstico de la disgrafía, dada la importancia que tiene en la escritura la utilización de
la mano dominante, la lateralización homogénea mano-ojo y la no contrariedad de la
tendencia lateral del niño.
j) Aspectos perceptivo-motrices:
11) Coordinación visomotora: la estimación de la madurez visomotora es de enorme
relevancia, debido a la fuerte influencia de esta función en la escritura, la cual permite
reproducir modelos gráficos, favorece la coordinación necesaria para realizar los gestos
motrices adecuados y posibilita la apreciación correcta de los límites en el espacio
gráfico.
12) Estructuración espaciotemporal: las dificultades de percepción de las nociones
espaciales y rtirnico temporales son determinantes de alteraciones de la escritura, como
la falta de cadencia, la escritura arrítmca, o la desproporción en forma y tamaño de las
letras.
g) Aspectos de personalidad: el tener en cuenta los factores psicoafectivos y la personalidad
es realmente importante, pues eiste un gran número de disgrafías, denominadas caracteriales,
que se derivan de alteraciones emocionales o de personalidad. No hay que plvidar que el niño
manifiesta en la escritura, al igual que en cualquier otro comportamiento, su propia
problemática emocional.
62 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

.ÁREAs DE EVALUACIÓN PRUEBAS FORMALES PROCEDIMIENTOS


INFORMALES

• GRAlflSMO - El subtest de escritura del TALE Observación y categorización de la


(errores específicos) (Toro y Cervera, 1983). frecuencia y tipo de errores del
- El Test Grafomotor de grafismo a través del dictado y la
Ajuriaguerra (1983). escritura espontánea

• ASPECTOS MOTRICES - El Test Psicomotor de Ozeretski. Actividades de juego o imitación de


GENERALES ( coordinación movimientos que exijan de las
equilibrio y rapidez de habilidades motrices pertinentes
movimientos). (andar a la pata coja, recorrer una
línea recta en el suelo, etc.).

• CONTROL SEGMENTARlO - La Prueba de Control Segmeruario Actividades que implique


de Vayer (1977). movimientos disociados de brazo-
- El Test de Imitación de Gestos de hombro y mano-muñeca,
Bergés y Lézine (1985). comprobando en qué medida los
movimientos de tales segmentos
corporales son independientes.

• COORDiNACIÓN DINÁMICA - La Prueba de Coordinación Juegos manuales para observar la


DE LAS MANOS dinámico-manual de Guilmain fluidez de movimientos de mano y
(1981). dedos y las habilidades de prensión.

• LATERALlDAD - La Prueba de Dominancia Manual Tareas diversas que induzcan la


Infantil de Auzias (1977). utilización espontánea de la mano, el
- La Prueba de Dominancia Lateral pie y el ojo dominante o preferente.
de Vayer (1977).
- La Prueba de Dominancia Lateral
de Zazzo (1986).

• ESQUEMA CORPORAL - El Test de Head. Juegos y actividades diversas de


- El Test de la Figura Humana de indicación y denominación de las
Goodenough (1991). distintas partes del cuerpo propio y el
de otra persona.

• COORDINACIÓN - El Test Guestáltico Visomotor de, Tareas que exijan el uso coordinado
Bender (1982) de mano-ojo para su ejecución
VISOMOTORA (ensartado, picado de contornos, etc.).

- La Prueba de Organización Reconocimiento de nociones


• ORGANIZACIÓN Espaciotemporal (OE) de Picq y espaciales básicas (izquierda/derecha,
ESPACIOTEMPORAL Vayer (1977). delante! detrás, arriba/abajo) sobre el
- La Prueba de Organización propio cuerpo y sobre el espacio
EspaciotemporaJ (QET) de Picq y gráfico.
Vayer (1977). Seguimiento de secuencias rítmicas
- La Prueba de Estructuras Rítmicas diversas.
de Stamback.

Entrevista clinica, información de la


• PERSONALIDAD - El EPQJ. Cuestionario de
familia y observación del juego
Personalidad para niños y
espontáneo del niño en el que se
adolescentes de Eysenck (1989).
reflejan las tensiones y los estados de
ánimo.

• INTELlGENCIA - WrSC-R Escala de Weschler para


niños (1993).
- RA VEN. Matrices Progresivas
(1962).
Capitulo -1; Problemas de la lecto-escruura Julia M" Gozálbez Gorda
63

BIBLIOGRAFIA DE CONSULTA:

• Cuetos, V. (1994). Psicología de la lectura. Diagnóstico y tratamiento de los Irastornos de la


lectura. Madrid. Editorial Escuela Española.
• Fernándes, F., Llopis, A.M., Pablo, C. (1998). La dislexia. Origen, diagnóstico y recuperación,
Madrid. Cepe.
• González, M.O. (1997). Dificultades en el aprendizaje de la lectura. Madrid. Morara.
• Peña-Casanova, J. (1993). Manual de logopedia. Barcelona. Masson.
• Rivas, R.M., Fernández, P. (1998). Dislexia, disortogrofia y disgrafia. Madrid. Pirámide.
• Thompson, M.E. (1992). Dislexia. Su naturaleza, evaluación y tratamiento. Madrid. Alianza
Editorial.
• Vallés Arándiga, A. (1998). Dificultades de aprendizaje e intervención psicopedagógica.
Valencia. Editorial Promolibro.
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Diagnóstico de problemas de
aprendizaje relacionados con la
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Catalina Palomo Álvarez

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problemas de aprendizaje. Estos problemas incluyen dificultades en matemáticas, ditiWlrnií~-en
lenguaje oral y escrito, problemas con la lectura, problemas perceptuales y de atención.
El fracaso escolar en España es del 27%, la más alta de los países de la Organización y
Desarrollo Económico (OCDE) que registra una media del 22%, Esto indica que este fracaso influye
en el nivel cultural de España que se mantiene en niveles culturales inferiores al de los países de
nuestro entorno (Álvaro Marchesi, 2000),
Teniendo en cuenta la evidente importancia que tiene en el colegio la capacidad de funcionar
con eficacia, resulta desafortunado que año tras año, debido a una gran variedad de motivos, tantos
niños experimenten algún tipo de alteración en el aprendizaje

5.2 DEFINICIÓN DE PROBLEMA DE APRENDIZAJE

La incapacidad de aprendizaje se puede definir como un estado que se parece en el que los
malos resultados escolares de un niño no son explicables en términos de falta de inteligencia,
alteración emocional ni falta de motivación.

5.2.1Prevalencia

La prevalencia de estas dificultades es muy variada dependiendo de los métodos y


procedimientos de identificación, Información del Departamento de Educación de los Estados
Unidos indica que aproximadamente el 5 % del total de niños escolarizados sufren problemas de
aprendizaje, En un estudio de 3000 niños de segundo curso de primaria de 110 clases de 8 Estados,
Meier (1971) identificó un 15 % con problemas de aprendizaje. Un informe del Instituto de la
Calidad Escolar (1998), estima el fracaso escolar en alumnos de 14 años del 25 % yen alumnos de
16 años del 30 %,

5.2.2~tiología

Aunque el término de incapacidad de aprendizaje se lleva utilizando desde hace más de 40


años, seguimos sin entender la etiología del mismo. Los expertos han observado que existen ciertos
estados físicos y psicológicos que pueden predisponer a un niño a tener dificultades de aprendizaje,
pero no entienden el motivo. Algunos niños pueden de hecho haber sufrido una agresión pre, peri o
66 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRlCA

post natal del SNC. Sin embargo en la mayoría de los casos esta no es la causa del problema de
aprendizaje.
Entre otras posibles causas están:
• Falta de enseñanza eficaz u otras deficiencias del sistema educativo
• Falta de concordancia entre las capacidades del niño y el método de enseñanza.
• Niños a los que se les introduce la lectura antes de estar intelectual, física, social o
emocionalmente preparados.
• Estímulos cognitivos inadecuados durante los primeros años.
• Déficit sensoriales o perceptuales visuales o auditivos.

5.2.3 ¿Cómo determinan los educadores o psicólogos que un niño posee una
incapacidad de aprendizaje?
El niño necesita ser sometido al llamado test psico-educacional cuando existe la preocupación
de que pueda tener una incapacidad de aprendizaje. Este test psico-educacional incluye una serie de
análisis para determinar su inteligencia, capacidad de ejecución y estado emocional.

5.2.3.J Otrosproblemas

Entre los otros problemas a considerar tenemos la dislexia y la falta de atención por
hiperactividad (ADHD)
a) Dislexia: es un tipo muy específico de incapacidad de aprendizaje que se caracteriza por
serios problemas de lectura. Se describe como un estado en el que la persona no puede mejorar
su lectura por encima del nivel de 2° o 3° curso. El origen del problema se puede encontrar en
una lesión cerebral, una insuficiencia neurológica o está genéticamente determinada.
La prevalencia de la dislexia es muy baja, sin embargo se utiliza con demasiada frecuencia
como diagnóstico. El problema es que con el mal uso de la palabra dislexia, cuando se utiliza
solo para describir un problema de lectura, es que con él se implica que el niño posee una
lesión cerebral.
a.1) Modelo neuroanatómico de /a dislexia.
Existen dos escuelas que explican la función del cerebro: teoría de localización y la
teoría de acción de masas. Pero el consenso actual explica la función del cerebro por
combinación de ambas teorías. Esto lo resume Luria: "El material básico del proceso
nervioso superior es el cerebro como conjunto, pero el cerebro es un sistema altamente
diferenciado cuyas partes son responsables de la acción del conjunto". Existe una
localización cortical específica en el hemisferio izquierdo del cerebro el cual parece ser
el primer responsable del doble proceso lingüístico-cognitivo. Estos procesos se han
descrito como: 1) fonético (silábico) análisis de la palabra y 2) eidético (palabra total)
análisis. La dinámica de estos dos procesos llega evidentemente a explicar como las
palabras son decodificadas, basándonos en un modelo neuroanatómico del proceso
lingüístico.

Modelo l1eurpanPl6mico del proceso lingiilstico

figura 5.1

AO· Oyrw Anaular


DA - Árca de DroC-a
MC - CortexMotor
VA ..,¡ ÁrciI Visual
WA· Árc. deW,nlick.
ChnnonlOD d 1.1.
Capitulo j: Dsagnésnco de problemas de aprendizaje relacionados con la visión - Catalina Palomo Álvarez 67

En la figura 5.1 vemos la configuración de una palabra, representado por un grupo de


letras, es procesado a través de la vía visual primaria y áreas asociadas. Los impulsos
son transmitidos al Giro Angular en el lóbulo parietal izquierdo donde se realiza el
emparejamiento vista-sonido, si la palabra es suficientemente familiar en el léxico del
individuo. Si el emparejamiento se realiza (en uno o dos segundos) se dice la palabra y
se incluye en el vocabulario individual como palabra reconocida y procesada
eidéticamente. Para una palabra no familiar, se requiere un análisis más extenso.
Aparece involucrada el área de Wernicke como mediador del análisis fonético (ataque a
la palabra). Esto requiere más de dos segundos de tiempo desde que la palabra es
atacada fonéticamente y silábicamente (en palabras rnultisilábicas); cada sílaba (o la
palabra entera si es monosilábica) es pronunciada y entonces los sonidos de cada sílaba
se juntan. Cuantas más palabras irregulares tenga un idioma más dificil será atacar
fonéticamente las palabras. Tanto en la decodificación eidética como en la fonética el
paso final es la formación de la palabra (área de Broca) y la articulación de la palabra
(implica impulsos del cortex motory
Una tercera área del proceso lingüístico es la nemkinesia (memoria o movimiento motor
para escribir símbolos). El cortex motor se asume que es el sustrato neurológico donde
se engranan los motores para la duplicación de formas de letras, son desarrolladas,
almacenadas y llamadas cuando escribimos palabras. Inversiones de letras cuando
escribimos, pueden ser atribuido al inadecuado desarrollo de este engranaje motor. Los
medios de comunicación tienden a exagerar la frecuencia de esta variación de problemas
de lateralidad/direccionalidad e implica que la inversión de letras es sinónima de casos
de dislexia. La mayoría de los individuos con dislexia, sin embargo, no presentan estos
problemas de inversiones en un grado anormal.
b) Falta de atención por hiperactividad (ADHD)
Según la definición actual de ADHD, para que a un niño se le pueda diagnosticar de que
padece ADHD, debe presentar al menos 8 de las siguientes características durante al menos 6
meses y de comienzo antes de los 7 años:
l. Con frecuenciajuguetea con las manos O pies o no se sienta tranquilamente.
2.Tiene dificultades para permanecer sentado cuando se le exige que lo haga.
3.Se distrae con facilidad con estímulos extraños. /
4. Le resulta dificil esperar su tumo en juegos o actividades de grupo. ¡/
S.Con frecuencia contesta antes de haber terminado de realizarle la pregunta.
6.Le resulta dificil seguir las instrucciones que le dan otros.
7.Le resulta dificil mantener la atención durante los ejercicios o actividades de juego. ~
8.Con frecuencia cambia de una actividad a otra antes de haber terminado la prime ~'-_,
9.Le resulta dificil jugar tranquilamente. , 'Jo. ~:\f"\a Ce ' '<],.:',.,
10. Con frecuencia habla excesivamente.v" ~~ ~~l'\. c~:-I·~· ..,,~"'~(:.
11. Interrumpe con frecuencia. / (~.; ~~ ~ -y
12. Con frecuencia no parece estar escuchando cuando se le habla. •~~ ~ ~ ,,~f
13. Pierde con frecuencia objetos que le son necesarios para ejercicios o activil1á"aes~ J ." .' /:
'\ u'· d....
escolares o de casa. ./' , '-7."\C- '_". :1'''''- .l· J

14. Con frecuencia se dedica a actividades peligrosas sin tener en cuenta las posiblese- ~¡'c vI)
consecuencias. ..~ . ~ ~.
Existe una segunda categoría que se conoce como ADD ojalta de atención sin hiperactividad. ~.-
En estos niños la característica principal es su falta de atención sin signos de hiperactividad.
b.J) Causas de ADHD: los investigadores han postulado muchas teorías sobre las
causas, incluyendo entre ellas alergias alimentarias, a la luz fluorescente, a toxicidad por
plomo, a lesiones neurológicas estructurales y a un mal desarrollo del feto durante la
gestación. La etiología de la ADHD no está aún clara.
b.2) Diagnóstico de ADHD. Alrededor de un 3% al S% de todos los niños padecen
ADHD. El número de niños afectados es superior al de niñas (9 al). Para llegar al
diagnóstico normalmente se requiere la intervención de un equipo de profesionales que
incluye pediatras, psicólogos, educadores y optometristas.
b.I) Tratamiento del ADHD. Generalmente el programa de tratamiento de ADHD
incluye distintos aspectos como son la intervención a nivel de educación, el consejo
psicológico, modificación del comportamiento, actuación optométrica y medicación.
68 OPTOMETRÍA PEDIÁ TruCA

5.3 RELACIÓN EXISTENTE ENTRE VISIÓN Y APRENDIZAJE

Este es objeto de debate desde hace muchos años, desde los que dicen que no existe ninguna
relación hasta los que afirman que la visión es el rinci al facto e os !Ioblemasde a rendizaje.
La investigación en esta area emuestra que la visión está relacionada con el aprendizaje, es
1'.0/Uno de los factores que pueden interferir con el rendimiento academlco. Por lo tanto-:eTexamen
~_ xJsual completo sert necesanOsleI!!~ que un niño experim:_ntedifi~~2~de aQrendizaje.
El optometrista debe Qbse!:y-arla relación ~i~ _entrela visión y.el aprendizaje separando la
visión en dos categorías distin~Rroblemas de eficacia visual y e!.Obl~asl5d:a~c:samiento de la
información yisyar.Ñuestro sistema de evaluación y de tratamiento es a n este modelo.
En la evaluación recomendamos que se realice un examen en dos partes. La primera parte
corresponde a la evaluación de la eficacia visual, en la que buscamos problemas en las áreas de error
refractivo, acomodación, visi6~ocular, oculomotricidad y salud ocÜÍar. La segunOa parte
corr~ue-ála"evaluación_~Lprocesamiento déla información-ViSüaI, en la que buscamos
problemas de dir~nalidad, de capacidad espacial visual, de éapacidad de análisis visual y de
integración motora visual. .

5.3.1Aprender a leer frente a leer para aprender

Las primeras fases de aprender a leer exigen grandes demandas de los factores de percepción
visual. Los primeros cursos académicos están cargados de ejercicios que exigen reconocimiento,
emparejamiento y recuerdo de las formas.

5.3.1.1 Aprender a leer

a) Características:
• Mayor énfasis en el reconocimiento y recuerdo de las palabras
• Gran tamaño de letra con pocas palabras en cada página
• Los métodos de enseñanza de "mira y di" priman la memoria visual
• Los métodos fonéticos exigen un escrutinio cuidadoso de los detalles internos de palabras
individuales
• La actividad normalmente no se desarrolla durante largos periodos de tiempo
• Se puede utilizar la escritura para trabajar la lectura
b) Factores visuales importantes:
• Exacto control oculomotor
• Percepción de las formas y discriminación visuales, incluyendo la orientación direccional
• Memoria visual
• La acomodación y la visión binocular generalmente no son factores críticos, a menos que
exista una gran utilización de mala calidad de impresión.
• Capacidad para integrar los estímulos auditivos y visuales
• La coordinación ojo-mano resulta importante cuando se utiliza la escritura como refuerzo de
la lectura

5.3.1.2 Leer para aprender

a) Características:
• Trabajos más largos de lectura
• Tamaño de letra más pequeño
• Las pistas del contexto van siendo más importantes para el reconocimiento de las palabras.
• Las pistas fonéticas y lingüísticas están disponibles con mayor facilidad
• El análisis de las palabras se realiza de forma más automática y existe una menor necesidad
de dependencia de la percepción de las formas.
• El énfasis se desplaza de la comprensión a la velocidad.
Capítulo 5: Diagnóstico de problemas de aprendizaje relacionados con la visión - Catalma Palomo Alvarez 69

b) Factores visuales importantes:


• La acomodación y la visión binocular se vuelven más importantes
• El control oculomotor es importante para mantener el sitio o mantener la continuidad del
input.
• La percepción de las formas juega un papel decreciente.

5.3.1.3 Relacián entre control oculomotor y aprendizaje

a) Comenzando a leer:
• El principiante necesita atender a los detalles internos de las palabras, lo cual requiere un
control oculomotor preciso
• Para utilizar el análisis fonético resulta necesario una inspección secuencial exacta de las
palabras
• El control oculomotor está relacionado con la capacidad para mantener la atención.
b) Lectura sofisticada:
• Menor dependencia de la necesidad de atender a detalles internos de las palabras ya que se
pueden utilizar otras estrategias para la identificación de las palabras.
• El control oculomotor se hace importante para mantener el sitio.
• Las omisiones, sustituciones y errores de "despiste" pueden ser debidos a un control
oculomotor inexacto.
• La lectura comprensiva puede verse adversamente afectada por un control oculomotor
pobre.
• Una de las formas de compensar un control oculornotor errático es disminuir la velocidad de
lectura para evitar errores.

5.3.1.4 Relación entre acomodación y aprendizaje

a) Comenzando a leer:
• Se utiliza un tamaño grande de letra
• Rara vez se informa de emborronamiento, incluso cuando existe una acomodación
deficiente.
• La mayoría de las lecciones son de corta duración, minimizándose los efectos de fatiga
debida a problemas acomodativos.
• El corto periodo de atención es más frecuente que el emborronamiento o la astenopía.
b) Lectura sofisticada:
• El énfasis de la lectura se desplaza desde la descodificación a la velocidad y comprensión.
• El menor tamaño de las letras y el mayor tiempo de lectura hacen que la acomodación sea
muy importante
• Con frecuencia la fatiga aparece como primer síntoma
• Se produce una disminución abrupta de la lectura eficaz en función del tiempo de lectura.
• Se puede informar de emborronamiento intermitente.
• Se produce astenopía cuando el paciente insiste en continuar leyendo, a pesar de la falta de
eficacia de la acomodación.
• Frecuente presencia de cefaleas frontales medias
• Los síntomas se pueden evitar simplemente con no leer.
• Entre los pacientes que continúan leyendo a pesar de la astenopía se puede desarrollar un
espasmo acomodativo como adaptación.

5.3.1.5 Relación entre visión binocular y aprendizaje

a) Comenzando a leer:
• El énfasis está puesto en la descodificación, no en el uso mantenido.
70 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

• Los problemas de visión binocular no siempre son un factor principaJ, incluso cuando están
presentes.
• Los problemas de fusión binocular pueden interferir cuando se exige una gran atención en
impresión de mala calidad o cuadernos de trabajo y cuando los ejercicios son de larga
duración.
• Los síntomas de astenopía son raros.
• El corto tiempo de atención, el intento por evitar el trabajo y los intentos por cortar son
frecuentes.
b) Lectura sofisticada:
• El énfasis de la lectura está en la velocidad y la comprensión.
• La capacidad de la lectura de mantenimiento se hace importante.
• Las disfunciones binoculares se vuelven cada vez más importantes a medida que aumenta la
carga de trabajo
• La comprensión se ve adversamente afectada y puede que exista la necesidad de releer con
frecuencia.
• La lectura en un vehículo en movimiento puede producir nauseas.
• Las cefaleas pueden ser más frecuentes que con los problemas acomodativos, y pueden ser
occipitales además de frontales o temporales.
• Se puede producir la pérdida de sitio, especialmente si hay una foria elevada.
• La supresión es una respuesta adaptativa que puede permitir la lectura a pesar de la
deficiencia binocular.
• Puede existir una relación inversa entre el grado del problema de visión binocular y su
impacto sobre la lectura.
• Las deficiencias menores y menos evidentes de la visión binocular pueden reducir
seriamente la eficacia de la lectura.

5.3.1.6 Relación entre percepción visual y aprendizaje

a) Comenzando a leer:
• El reconocimiento de las palabras es el trabajo principal
• Los factores de percepción visual (PY) son con frecuencia fundamentales, aunque exista una
serie de pistas para el reconocimiento y recuerdo de las palabras.
• El recuerdo y emparejamiento de las formas son importantes
• Se requiere una capacidad de orientación direccional.
• El método de enseñanza empleado influye sobre el grado de. importancia de la percepción
visual.
• Independientemente del método de enseñanza, muchas de las palabras que se utilizan
habitualmente deben aprenderse memorizando su forma, ya que son fonéticamente
irregulares.
• La mayoría de los niños poseen una capacidad de PY suficiente como para leer a los seis
años de edad.
• El tratamiento precoz de las alteraciones del PY tienen mejor pronóstico cuando se realiza
en los primeros años escolares.
b) Lectura sofisticada:
• El énfasis se desplaza desde la decodificación como demanda primaria hacia la velocidad y
comprensión.
• Disminuye la importancia de los factores de PY a medida que aumenta el nivel de lectura.
• Los niños muy brillantes pueden progresar hacia una lectura sofisticada utilizando
estrategias alternativas para mitigar un déficit del PY.

5.3.1. 7 Historia característica en un problema de eficacia visual

a) Características de un historial sugerente de un problema de eficacia visual


• En los primeros cursos escolares el niño era un estudiante medio a por encima de la media.
• El comienzo de las dificultades de lectura comenzó en el 40 al 60 curso, o más tarde.
Capitulo 5: Problemas de aprendizaje relacionados con la visión - Catalina Palomo Álvarez 71

• La capacidad de decodificación, de aprendizaje visual de vocabulario y ortografia son


normales, pero el niño no parece poder realizar una lectura comprensiva.
• El niño se queja de problemas astenópicos asociados con la lectura
• El niño se queja de que se pierde al leer y que necesita releer el mismo material
repetidamente.
• El historial puede incluir informes diciendo que el niño no presenta ningún sintoma, pero
que tiende a evitar la lectura y otros tipos de deberes.

5.3.L8 Historia característica en un problema de procesamiento visual

a) Características:
• Los problemas académicos comenzaron en jardín de infancia o en primer curso.
• El niño ha sido retenido un a o dos veces durante los primeros cursos escolares.
• Antecedentes de clases particulares de lectura y de matemáticas en los primeros cursos.
• Dificultades con el vocabulario visual.
• Problemas para aprender el reconocimiento y escritura de las letras y de los números.
• Antecedentes de inversión y transformación excesiva de las letras, números y palabras.
• El niño se expresa de forma oral correctamente pero experimenta dificultades en transcribir
la información por escrito.
• Mala caligrafia y dificultad para copiar de la pizarra.
• lQ de realización < que el IQ verbal (diferencia igualo superior a 15puntos) en el WISC.
• Repetición de un curso.

5.3.1.9 Historia caraaeristica en un problema no relacionado con la visión

• Ningún problema astenópico asociado con la lectura o los deberes


• En tratamiento de logoterapia, actualmente o previamente.
• Dificultades con la fonética y la decodificación
• IQ verbal inferior al IQ de realización (diferencia igualo superior a 15) en el WISC.

5.4 EVALUACIÓN DE LA EFICACIA VISUAL

La evaluación de la eficacia visual del paciente tiene como objetivo determinar la claridad,
eficacia y confort de una persona cuando realice sus tareas diarias en la escuela, trabajo o deportes.

5.4.1 Historia del caso

La evaluación optométrica empieza con la historia del caso o entrevista. A través de esta,
recogemos la información que contribuirá en gran medida a realizar un diagnóstico y tratamiento
adecuado.
La historia del caso debe comprender:
a) Queja principal
Es la razón de su visita. La queja puede ser muy específica (ej. el niño invierte letras), o por el
contrario la describen en términos generales (ej. el niño tiene dificultades en el colegio).
b) Historia educacional
EL profesional debe preguntar sobre su pasado escolar y la situación actual, curso en el que se
encuentra, y cómo es su rendimiento específicamente en áreas como matemáticas y lectura.
Debemos conocer si ha repetido algún curso, periodos prolongados de ausencia escolar, y la
edad de escolarización (incluyendo preescolar).
c) Historia médica
Debemos conocer todas las variables que pueden inducir un
Fundamentalmente investigamos dos áreas:
c. J) Historia prenatal
• Mala nutrición de la madre durante el embarazo.
72 OPTOMI:1'RÍA PEDIÁ TRICA

• Infecciones (rubéola, cytomegalovirus, tuberculosis, toxoplasmosis, etc.).


• Uso de drogas (alcohol, tabaco, drogas).
• Radiación iónica.
• Nacimiento prematuro.
• Complicaciones durante el parto.
c.2) Historia post-natal
La salud general del niño es revisada como una parte de la historia. Investigamos sobre
enfermedades, desórdenes metabólicos, lesiones, hospitalización, alergias y medicación.
d) Historia del desarrollo
Esta sección contiene preguntas sobre la edad en que consiguió ciertas habilidades. Estamos
interesados en los aspectos temporales del desarrollo en las áreas motoras (grueso y fino),
lenguaje (expresivo y receptivo) y sociabilidad.
e) Exámenes anteriores y tratamiento
Un niño con problemas de aprendizaje posiblemente ha sido examinado por otros
profesionales; expertos en determinadas áreas. Estos tipos de evaluación incluyen la visual,
audiológica, lenguaje, neurológica, médica, etc.
Debemos conocer los cuidados visuales, incluyendo el tratamiento que fue recomendado o
prescrito como resultado de Laevaluación, y por quién fue realizado el examen.
f) Historia familiar
Preguntamos si algún miembro de la familia tuvo o tiene problemas de aprendizaje: padres,
abuelos, hermanos, etc.
También indagaremos sobre la historia médica familiar que nos alerte sobre algún factor de
riesgo.
g) Comportamiento y atención
Es importante conocer el comportamiento del niño, sobre todo en la escuela. La
hiperactividad, falta de atención, distracción o impulsividad pueden ser síntomas indicativos
de un desorden visual. Por otro lado, un incremento en el nivel de actividad puede ser una
reacción del niño ante los efectos de la ansiedad, tensión, y frustración, provocado por su bajo
rendimiento escolar.

5.4.2 Evaluación de la agudeza visual

• Lejos .
• Cerca. Muy importante en niños con problemas de aprendizaje.
Existe una relación inversa entre la AV en VL y la lectura. Una reducida AV de lejos suele
estar relacionada con los buenos lectores (miopes).
Dependiendo de la edad del niño utilizaremos distintos test para evaluar la AV., como son la E
direccional, ruedas rotas, HOTV. Debemos ser muy cuidadosos al elegir un método para valorar la
AV, en función de los datos recogidos en la historia del caso.
El niño puede equivocar las letras del test de Snellen, o tener dificultades con la
direccionalidad necesaria para el test de la E direccional. Algunos pacientes con deficiencias en los
movimientos sacádicos pueden omitir o cometer errores de trasposición durante la evaluación de la
AV.
La sensibilidad al contraste en pacientes con dificultades en el aprendizaje suele tener
disminuidas las bajas frecuencias.

5.4.3. Evaluación del estado refractivo


Hay una relación inversa entre la presencia de miopía y el rendimiento escolar o más
específicamente con la lectura. Generalmente los pacientes miopes son buenos lectores, al contrario
de los hipermétropes.
Cuando el optometrista evalúa a un niño o adulto con problemas de rendimiento escolar, debe
prestar una atención especial en descartar hipermetropía, astigmatismo y anisometropia como
factores contribuyentes. Estas condiciones refractivas, especialmente la hipermetropía, puede causar
muchos signos y síntomas, que son similares a los producidos por problemas acomodativos y de
vergencias. La razón de estos signos y síntomas no son atribuibles solamente a la condición
Capítulo 5: Problemas de aprendizaje relacionados con la visión - Catalina Palomo Álvarez 73

refractiva, porque con frecuencia el efecto de la condición refractiva interacciona sobre la


acomodación-convergencia.
En el examen refractivo incluimos: queratometría, retinoscopía y refracción subjetiva.
a) Queratometria
La queratometría sirve para determinar el eje y poder del astigmatismo corneal. La
queratometría puede realizarse en niños mayores de cinco años y con algunos más pequeños
que cooperen.
b) Retinoscopia
A través de la retinoscopía controlamos cómo observa el paciente y si presta atención al
optotipo.
b.l) Retinoscopía de lejos.
Se efectúa de manera habitual, observando la calidad del reflejo retinoscópico.
El futuro miope tiene un reflejo brillante y de color anaranjado claro, por el contrario, el niño
con problemas de aprendizaje tiene un reflejo más pálido y de color ocre oscuro.
b.2) Retinoscopia de cerca: MEM y/o Cognoscitiva.
Se utiliza en niños que están aprendiendo a leer y mayores.
Utilizamos un optotipo con dibujos, letras sueltas y texto. El texto dependerá del nivel de
lectura del niño.
e) Refracción subjetiva
Se realiza una refracción subjetiva de manera habitual, buscando la menor diferencia posible
entre ambos ojos y el cilindro más bajo que obtenga la máxima comodidad sin verse afectada
la AV.

5.4.4 Evaluación de la salud ocular

Debemos evaluar el polo anterior, la función pupilar, claridad de los medios y el polo
posterior.
Un área importante a evaluar es la visión del color, para identificar problemas congénitos a
una edad temprana. Una deficiencia en el color puede causar problemas en el colegio, especialmente
en las clases que se utilizan códigos de color.
Se considera que entre un 6% y un 8% de niños y un 0,5% de niñas tienen anomalías en la
visión del color. La conclusión de varios estudios es que deficiencias en la visión del color es un
factor que contribuye a desórdenes en el aprendizaje.
El test de Ishihara es el más común que detecta defectos de visión en el rojo-verde.

5.4.5 Evaluación oculomotora


El primer objetivo cuando examinamos el sistema oculomotor es evaluar la calidad del
mantenimiento de lafijación, seguimientos, sacádicos y la capacidad de mantener estas habilidades
por un tiempo. Habilidades imprescindibles para las tareas escolares.
a) La fijación mantenida
La fijación mantenida representa la habilidad de mantener de forma firme y correcta la
fijación de la mácula en una tarjeta estática.

Mantenimiento de lafijación, ¿cómo explorarla?


Se debe observar la conservación de la fijación del niño sobre un punto de fijación,
durante 20 s. Durante la lectura la duración de la fijación son 0,2 s.

b) Los seguimientos
Los seguimientos representan la habilidad de mantener la fijación en una
movimiento, requiriendo suavidad de coordinación en el mecanismo
neuromuscular.
74 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRI CA

Seguimientos, ¡cómo explorarlos?


El niño debe tratar de seguir una mira (bola de Wolf, lápiz, etc) que se desplaza en horizontal,
vertical, diagonal y circular a unos 40 cm. Hay que fijarse en la calidad y mantenimiento
durante 1 minuto. Se le deben hacer preguntas mientras realiza la prueba, para saber si es
capaz de pensar y hacer buenos seguimientos simultáneamente.

e) Los movimientos sacádicos


Los movimientos sacádicos representan la habilidad de cambiar la fijación rápida y
correctamente de una tarjeta a otra, como en el acto de la lectura.

Sacádicos. ¿ cómo explorarlos


Consiste en que el niño debe pasar de una mira a otra despacio, y debe mantener la fijación en
cada punto de fijación 1-2 segundos. Los movimientos tienen que ser en horizontal de
izquierda a derecha, de derecha a izquierda, y también de cerca a lejos. Realizaremos los
sacádicos durante un minuto para comprobar si hay descenso en el rendimiento. Observamos
si son exactos, por que queremos una eficacia del 100%. Si tiene una eficacia del 90% implica
que el 10% no lo es. y esto significa que se perderá de 10-15 veces por página.

Durante el sacádico no entra información. Esta entra en la fijación. Por lo tanto, si no hay
precisión en la fijación y mantenimiento de esta, el niño se perderá y no comprenderá lo leído;
teniendo que volver a leer.
A los 7 - 8 años deben dejar de invertir letras, que es distinto de invertir palabras. La inversión
de palabras puede ser debido a disfunciones oculomotoras.
La retina actúa como un filtro, las neuronas van del cerebro a retina y esta selecciona la
información para procesar y con cada movimiento de los ojos estamos moviendo el cerebro.
Motilidad ocular = selección de información por la retina.
El control oculomotor determina el éxito en la lectura. La lectura del siguiente texto:

LOSoSOL

saltan de "EL" a "BRILLA", como no tiene sentido vuelven hacia atrás leyendo "LOS" o
"SOL".
La Visión central (movimientos precisos) analiza: "qué es esto".
La Visiónperiférica (movimientos motores gruesos) localiza: "dónde está esto".
Los sacádicos durante la lectura saltan de un punto a otro: Paran - Saltan - Paran - .... Durante
el salto se produce la "supresión sacádica"
Durante la lectura trabajan el sistema central y periférico conectándose y desconectándose
constantemente. ON /OFF
Central (fijación = comprensión) -7 Periférico (sacádicos) -7 supresión sacádica .

ina por la calle

En niños disléxicos no hay dos sistemas visuales diferenciados. El sistema central - periférico
no se conectan y desconectan en coordinación. Procesan la información a la vez, lo que conlleva
confusión.
Durante la evaluación oculomotora, debemos observar si hay participación de la cabeza, del
resto del cuerpo, parpadeo, fatiga, lagrimeo, saltos, anticipaciones, retrasos o abandono.
Capítulo 5: Problemas de aprendizaje relacionados con la visión - Catalina Palomo Álvarez 75

Muchos niños no tienen buena motilidad ocular cuando comienzan el proceso de aprendizaje
lecto-escritor, con el consiguiente esfuerzo y retraso.

5.4.5.1 n.E.M. (Development Eye Movement- Test de desarrollo de los movimientos oculares)

Diferencia problemas de lectura en problemas de automaticidad o disfunción oculomotora. Se


hace de forma binocular y se realiza hasta los 12 años.
El D.E.M. consta de:
• Pretest. Solamente evalúa si el niño conoce los números.

TEST 8 • Test A, ¿cómo realizarlo?

Ponemos el test en un atril y


el niño sentado
cómodamente delante. Le
pedimos que lea voz los
números de arriba abajo, tan
rápido como pueda. También
se le indica que no mueva la
cabeza y no puede señalar
con el dedo. Se apunta el
número de errores
(omisiones, inversiones,
adiciones y sustuciones) y el
tiempo que tarda en
segundos.
T Vertical = tA -1- tB (segundos)

Figura 5.2 D.E.M. Test A

• Test B, ¿cómo realizarlo?

Se le dan las mismas instrucciones que en el anterior test A, se vuelve a apuntar el tiempo y los
errores cometidos. .

1-q<:¡$T 91
3 7 .9
:1 S .. Hajust- tiempo x_,JlíL • Test e, ¿cómo realizarlo?
4 6 8O-ota
1 9 2
o =. omisiones Aquí el Diño tiene que
.A = l!.4iciPlleS
. 3 ~ nombrar los números de
¿ 6 manera horizontal, tiene que
6
Ratio= Haj/ V leer los números en voz alta,
6 3 2
tan rápido como pueda y de
<1
s
izquierda a derecha. Se
4
apunta también el tiempo
9 3 9 l
empleado en la ejecución y
, 7 6 los errores.
4

Figura 5.3 D.E.M. Test e


En el test vertical, no se requieren movimientos laterales sacádicos por lo que su componente
principal es la automaticidad, es decir la habilidad automática visuo-verbal de nombrar números.
76 OPTOMETRíA PEDIÁTRICA

En el test horizontal interviene la visión periférica para iniciar y terminar el sacádico. Durante
este test se incorpora una automatización visuo-verbal, a la cual se añade una fijación y un sacádico
ocular.
El resultado se obtiene dividiendo el tiempo horizontal ajustado y el tiempo vertical.

El valor del ratio: Ratio = H Aj / V

o = omisiones
80
H Ajust = tiempo x --------
80-0+a

a = adiciones

Una vez obtenidos los resultados se analizan por separado y conjuntamente. El cociente
representa un método para comparar directamente los niveles vertical (automaticidad) y horizontal
(control oculomotor). Por lo tanto cocientes superiores a los valores esperados implican una mayor
dificultad en el control oculomotor cuando se exigen movimientos horizontales alojo.
Con todo esto se clasificaron cuatro tipos de interpretaciones de los valores obtenidos:
a) Tipo I. Los valores son normales. No hay problemas.
b) Tipo /1 El tiempo horizontal es mayor y el vertical es normal. El cociente suele ser
superior al esperado, esto suele ser característico de una disfunción
oculomotora.
e) Tipo JI!. Tanto el tiempo vertical como el horizontal son superiores a los normales,
pero el cociente es normal. Representa la dificultad básica en la habilidad de
nombrar números.
e) Tipo IV. Es una combinación de los tipos II y lll, los tiempos vertical, horizontal y el
cociente son anormales. Existe un problema tanto en el automatismo como
en las habilidades oculomotoras.

5.4.6 Evaluación acomodativa

Las demandas escolares requieren un gran rango de la amplitud acomodativa, flexibilidad,


acomodación relativa y retraso acomodativo (LAG). Además deben ser capaces de mantener estas
habilidades de forma prolongada, sino habrá fatiga visual o abandono de la tares.
La amplitud de acomodación se mide de forma rutinaria con lentes negativas o mediante el
método del alejamiento o acercamiento.
La flexibilidad la evaluamos con Flippers de +/- 2,00 O, con una tarjeta de cerca (20/30) y a
40 cm. Debe hacer un mínimo de 11 cpm en monocular y 8 cpm en binocular en adultos. Para niños,
a menor edad encontramos menor número de cpm en esta prueba.
La acomodación relativa evalúa no sólo la respuesta cuantitativa sino también la calidad de
respuesta. Se ejecuta de manera habitual: introducimos lentes negativas (para estimular la
acomodación relativa positiva) y lentes positivas (para estimular la acomodación relativa
negativa).Los valores esperados son:

ARP = -4,00 "y" ARN = +2,00


Para los más pequeños un buen método para evaluar el sistema acomodativo es mediante la
retinoscopia dinámica MEM.
Mediante el método estimado monocular (MEM), se observa la respuesta acomodativa
espontánea del niño, ante la presentación de una tarjeta a la distancia de trabajo habitual.
El valor del LAG de acomodación esperado en niños de 5 a 12 años es de neutro a +0,75. Si el
MEM muestra un LAG de +1,00 o más hay que pensar en una hipermetropía latente, desequilibrios
en el sistema acomodación-convergencia, insuficiencia de acomodación o los efectos inducidos por
un fármaco.
Capítulo 5: Problemas de aprendizaje relacionados con la vIsión - Catalina Palomo Átvare: 77

Si los valores del LAG son negativos, habrá que pensar en causas como espasmos de
acomodación o desequilibrios de la acomodación-convergencia.

5.4.7 Evaluación binocular

Los trabajos escolares requieren gran cantidad de tiempo en tareas en VP, (en lectura y
escritura), para lo que requieren un gran rango de vergencias, amplitud, flexibilidad, exactitud y un
funcionamiento normal de las vergencias acomodativas.
Se realizan una serie de pruebas como el cover test, punto próximo de convergencia, las forias,
vergencias, luces de Worth yestereopsis.
a) Cover test
Mediante el cover test podemos determinar posibles desviaciones de los ejes visuales, ya sean
forias o tropias.
Realizamos el cover test de lejos, de cerca (a su distancia de trabajo), cinético y prolongado.
Se deben tener en cuenta las posibles supresiones.
El cover test cinético y prolongado es muy importante, ya que con él se pueden detectar
problemas que se manifiestan cuando pasa un tiempo y el niño está cansado.
La norma es para VL: 1XF y para VP: 3XF.
b) Punto próximo de convergencia (PPC)
Este test determina la habilidad del paciente de converger los ojos mientras mantiene la fusión.
Se observa la rotura, la recuperación de la binocularidad y la capacidad de mantenimiento. La
norma es 3/5 cm.
Lo repetimos tres veces, y los resultados deben ser iguales o mejorar. Si en vez de mejorar
empeoran, sabemos que el niño bajará de rendimiento en tareas prolongadas.
Si sospechamos anomalías binoculares realizar el PPC hasta 10 veces seguidas y/o con
transiluminador y gafa RIV.
e) Postura fórica.
Se evalúan la foria de lejos, de cerca y vertical, de manera habitual. También es importante
determinar la relación AC/A.
ti) Vergencias.
Se miden las vergencias positivas y negativas de lejos y cerca y la facilidad de vergencias
mediante flippers prismáticos. Esto es lo que hacemos en la vida real, miramos la pizarra y
luego al papel en VP, hacemos saltos de vergencias. Es la prueba más sensible, y siempre se
debe realizar en el paciente sintomático cuando otras pruebas no detectan el problema.
Utilizamos flippers para lejos de 4 dp BE/Bl
para cerca de 12dp BE/ 4 dp BI con optotipo 20/30 a 40 cm
Los valores que deben conseguir son: Lejos = 8 cpm
Cerca = 13 cpm
e) Luces de Worth
Permite evaluar la habilidad de fusión "plana" del paciente de lejos, de cerca, en movimiento
y de forma mantenida, durante 1 minuto.
Permite detectar también diplopía, supresión y escotoma pequeño unilateral central.
j) Estereopsis .
Es una medida de la calidad de la binocularidad. Entendemos por fusión sensorial la
estereopsis que es la percepción binocular del espacio en tres dimensiones.
Los valores normales de estereopsis es de 40-20 s. de arco. Los test más empleados son el
Titmus, Randot y TNO.
78 OPTOMETRÍA PEDlÁTRlCA

Tabla 5.1 Resultados previstos: pruebas de visión binocular

Prueba Resultado Previsto Desviación Standar


Cover Test Lejos 1 XF +/- 2 dp
Cover Test Cerca 3XF +/- 3 dp
Foria Lateral Lejos 1 XF +/- 2 dp
Feria Lateral Cerca 3XF +/- 3 dp
Proporción AC/A 4/+ 1.00 +/- 2 dp
Prueba de Vergencia Suave
Base Externa (lejos) borrosidad 9 +/-4
Base Externa (lejos) ruptura 19 +/-8
Base Externa (lejos) recobro 10 +/-4
Base interna (lejos) ruptura 7 +/-3
Base Interna (lejos) recobro 4 +/-2
Base Externa (cerca) borrosidad 17 +/-5
Base Externa (cerca) ruptura 21 +/-6
Base Externa (cerca) recobro 11 +/-7
Base Interna (cerca)borrosidad 13 +/-4
Base Interna (cerca)ruptura 21 +/-4
Base Interna (cerca)recobro 13 +/-5
Prueba de Vergeocia por Paso
Base Externa (lejos) ruptura 11 +/-7
Base Externa (lejos) recobro 7 +/-2
Base interna (lejos) ruptura 7 +/-3
Base Interna (lejos) recobro 4 +/-2
Base Externa (cerca) ruptura 19 +/-9
Base Externa (cerca) recobro 14 +/-7
Base Interna (cerca) ruptura 13 +/-6
Base Interna (cerca) recobro 10 +/-5
Prueba de Facilidad de Vergencia
(12 base externa, 4 base interna) 13 cpm +/-1
Punto Próximo de Convergencia
Ruptura del Estimulo Acomodativo 2.5 cm +/-2.5
Recobro del Estímulo Acomodativo 4.5 cm +/-3.0
Linterna y gafa RN. Ruptura 3.0 cm +/-4.0
Linterna y gafa RN. Recobro 5.0 cm +/-5.0

Tabla 5.2 Resultados previstos: pruebas de acomodación

Prueba Resultado Previsto Desviación standar


Amplitud de Acomodación 18 - 1/3 edad +/- 2 O
Acercamiento
Facilidad Acomodativa Monocular (lentes +/-2.000)
Edades 13-30 años 11 cpm +/- 5 cpm
Pacilidad Acomodativa Binocular (lentes +/- 2.00 O)
Edades) 3 - 30 años 8cpm +/- 5 cpm
Facilidad Acomodativa Binocular (lentes +/- 1.00 O)
Edades 30-40 años 9cpm +/- 5 cpm
Retinoscopía MEM +0.50 +/- 0.50
ARN + 2.00 +/- 0.50
ARP -2.37 +/- 1.00
Capitulo 5: Problemas de aprendizaje relacionados con la visión - Catalina Palomo Álvarez 79

5.5 EVALUACIÓN DEL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN


VISUAL (PIV)

El objetivo es evaluar si existen desórdenes de las habilidades perceptuales. La mayoría de los


pacientes presentan una combinación de problemas perceptuales y problemas de eficacia visual.

5.5.1. Historia

Los síntomas que se asocian a deficiencias de percepción son:


• Dificultad en actividades rítmicas
• Torpes en deportes
• Pérdida de coordinación y equilibrio
• Dificultad en los conceptos derecha izquierda
• Inversión de letras y números
• Dificultad en reconocer la misma palabra repetida en una página
• Dificultad en aprender conceptos matemáticos básicos como: forma, tamaño, posición,
etc.
• Dificultad en reconocer letras y figuras simples
• Dificultad al copiar del encerado
• Responde oralmente pero no por escrito
• No termina las tareas escritas en el tiempo asignado

La evaluación perceptual la vamos a dividir en tres áreas: habilidades espacio-vísuales,


habilidades de análisis visual y habilidades visuales-motoras.

5.5.2 Habilidades espacio-visuales

Estas habilidades permiten el desarrollo normal interno y externo de los conceptos espaciales que
son necesarios para la organización el espacio.
En esta parte de la evaluación tratamos de determinar si el niño:
a) Es capaz de utilizar ambos lados de su propio cuerpo juntos, simultáneamente y por
separado
b) Puede planificar una actividad motora
e) Es consciente de su derecha e izquierda
d) Tiene habilidad para usar conceptos direccionales para organizar el espacio externo.
Los componentes de estas habilidades incluyen: equilibrio e integración bilateral, lateralidad y
direccionalidad.
a) Equilibrio e integración bilateral
Es la habilidad de integrar y usar ambos lados del cuerpo separada y simultáneamente.
Se evalúa mediante los siguientes ejercicios:
• Angeles en la nieve. Evalua integración bilateral y planificación motora.
• Elevando partes del cuerpo.
• Saltos.
• Grandes círculos en la pizarra.
b) Lateralidad
Es la habilidad de identificar derecha e izquierda en su propio cuerpo y respecto a otras
personas y objetos en su entorno.
Podemos evaluar esta habilidad mediante el test de Piaget:
• Preguntas de localización de partes del cuerpo del paciente.
• Preguntas sobre las partes del cuerpo del examinador.
• Relación entre dos objetos frente al paciente. .
• Relación entre objetos en las manos del examinador, que se encuentra frente al
paciente.
• Relación entre tres objetos.
80 OPToMEfRÍA PEDl-\ TRlC..\

e) Direccionalidad
Es la habilidad del individuo para interpretar las direcciones derecha e izquierda en el
espacio.
Podemos evaluar la direccionalidad mediante el test de frecuencia de inversiones (subtest
de ejecución y subtest de reconocimiento),test de la reversibilidad de Gardner (Fig. 5.4)
laberintos,etc. (Fig. 5.5)

s a sa ae -1>4 2S se ~7.

U es l?9' ji mm n n 6a
uu ce ti sz se '{k nn hd Figura 5.4 Test de la reversibilidadde
Gardner

seml?rj __

g ~ ro a y h 9 " n c u f a z __

A 1_1_
8 2_1_
e 3_J_
o 4_1_

Figura 5.5 Laberintos

5.5.3 Habilidades de análisis visual (no motoras). TVPS - DTVP - PMA


Estas habilidades contribuyen a que el individuo analice y discrimine la información que se le
presentavisualmente, para definir un objeto sin ver todas las partes o distinguircaracterísticasde formas
visuales incluyendo forma, tamaño, color y orientación. Todas esas habilidades visuales son básicas
para que el niño pueda reconocer letras, números, palabras y también para desarrollar conceptos
matemáticos.
Este sistema comprende las siguienteshabilidades:
• DiscriminaciónVisual
• Relaciones espaciales
• Constancia de la forma
• Figurafondo
• Cerramientovisual
• Memoriavisual
• Rapidez perceptual
• Visualización
Capítulo 5: Problemas de aprendizaje relacionados con la visión - Catalina Palomo Álvarez 81

Esta categoría se evalua con 4 test:


• Test de habilidadesperceptúalesvisuales (TVPS - DTVP)
• Rapidez perceptual(PMA)
• Relacionesespaciales(PMA)
Un diagnóstico adecuado requiere la combinación del estudio de síntomas, observaciones y
resultadosde los test.

5.5.3.1 TVPS (Test of Visual-PerceptualSkills) - DTVP (Developmental Test of Visual Percepcion)

Adecuado para edades de 4 años a 12 años y 11 meses. Este test se diseñó para medir las
siguientesáreas:
a) Discriminación visual
Evalúa la habilidad del niño para distinguir características de las figuras incluyendo forma,
orientacióny tamaño.
¿ Cuál de las figuras de abajo se parece más a la de arriba?
b) Constancia visual.
¿ La forma de arriba está situada abajo? Aunque no sea exactamente igual ¿ Cuál es? (Fig. 5.6)

rm
lfJJ

Figura 5.6 Constanciade la forma

e) Relaciones espacio-visuales
En este test todas las formas son iguales, pero una o parte de una va en dirección distinta, ¿Cuál es?
(Fig.5.7)

Figura 5.7 Relaciones espacio-visuales

d) Cerramiento visual
En estos test evaluamos la habilidad del niño en descubrir una figura aunque no vea todas sus
partes.Este test está relacionado con la habilidad de llegar a conclusiones lógicas.
¿ Cuál de estas figuras se parece más a la de arriba, si la completamos ? (Fig. 5.8)
82 OPTOMETRíA PEDIÁ TruCA

I I ,, ,,
"
: t= 1:: -jl-- -,1-- -+'1--
- -¡ ,-- - r.-- - T .--
I 1
" I I I I

Figura 5.8 Cerramiento visual

e) Figura-fondo
En este test el niño debe encontrar una figura escondida o enmascarada.
De entre las figuras escondi~, ¿se parece alguna a la de arriba? (Fig. 5.9)

00600
~OuOD
Figura 5.9 Figura - Fondo

.f) Memoria visual


Mediante este test evaluamos la habilidad del niño para reconocer y recordar una información
visual presentada anteriormente.
Se presenta una figura y se deja que el niño la observe durante cinco segundos. Lo retiramos, el
niño tiene que recordar y reconocer la figura entre otras muchas.
Este test está relacionado con la comprensión de la lectura y la capacidad del lenguaje.
g) Memoria visual secuencial
Evaluamos la habilidad de reconocer y recordar una secuencia de figuras presentadas.
Relacionado con el deletreo.

5.5.3.2 PMA (Primary Mental Abilities )

Adecuado para edades de 6 años a 14 años. Evalúa la rapidez del procesamiento visual.
Específicamente este test evalúa la habilidad para reconocer semejanzas y diferencias entre objetos y
símbolos rápida y eficazmente.
Existen dos versiones de este test. Para niños que se encuentran en 1°, 2° y 3° de primaria se
utiliza la versión para niños de 6 a 11 años de edad (PMA 1) Y para niños de 4°, 5° Y 6° curso de
primaria se utiliza la versión para niños de 8 a 14 años (PMA 2).
Capítulo 5: Problemas de aprendizaje relacionados con la visión - Catalina Palomo Álvarez 83

5.5.4 Habilidades visuales motoras

Es la habilidad general para integrar habilidades de procesamiento de información visual con


habilidades motoras, mediante Lareproducción de figuras complejas.
En esta categoría contamos con los siguientes test:
• Integración visuomotora de Beery (VM1)
• Coordinación ojo-mano (DTVP)
• Rapidez visual motora (DTVP)

5.5.4.1 VM1 (Integración visuo motora de Beery)

• Evalúa la habilidad para integrar los sistemas visual y motor


• Evalúa la habilidad de la planificación motora correcta para desarrollar la actividad motora.
• Asegura que el paciente es consciente de la coordinación espacial de formas, tanto externas
como internas.
• Asegura que el paciente es consciente de la coordinación espacial de objetos y partes de los
objetos

Estas figuras serán de dificultad creciente. Es apropiado para niños de edades comprendidas
entre 3 y 15 años. (Fig. S.lO)

I Integración Vi~u~"motorade Beery I


--~

Figura 5.10
Integración visuomotora de Beery (VMI)

<>
5.5.4.2 Coordinación ojo - mano (DTVP)

Evalúa la precisión de habilidades motoras finas guiadas visualmente

5.5.4.3Rapidez visual motora (DTVP)

Evalúa la rapidez de respuestas motoras fmas guiadas visualmente.

5.5.5 Habilidades auditivo-visuales

En esta área evaluamos la habilidad del niño para equiparar W1 estímulo auditivo distribuido
temporalmente con un estímulo visual distribuido espacialmente.
La lectura depende de la habilidad del niño para emparejar un estímulo visual (letra) a un
estímulo auditivo (el sonido que representa la letra).
Esta habilidad la evaluamos con el test de integración auditivo-visual, adecuado para
edades de 6 a 15 años. Este test evalúa: la habilidad para identificar y recordar la secuencia
84 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

y espaciado de sonidos, además evalúa la habilidad para integrar modalidades visuales y


auditivas. (Fig. 5.11)

AUDlTORYTAP PATrERNS A
A ••
B
e ...
1
...

....
.. •• ...
z ....
3 ..

.... ..... ..
4 . figura 5.11
6
5 . Test de integración auditivo- visual

..... ....... .
(AVIT)

.... .
6
7
... .......
• ... ..
8
9
10

5.6 EVALUACIÓN PSICOEDUCACIONAL


Cuando se refiere a un niño para una evaluación psicoeducacional es debido a que presenta
problemas académicos y/o comportamentales en la escuela y en casa Los padres y profesores quieren
conocer la causa del problema y cómo disminuir o eliminar este. Los problemas de aprendizaje y
comportamentales pueden ser causados por un gran número de factores. El psicopedagogo debe
explorar cada posible factor contribuyente y asegurarse de no olvidar ningún área.
El optometrista debe estar familiarizado con los términos empleados en el examen
psicoeducacional. La evaluación Psicoeducacional comprende 4 áreas y puede llevar entre 5 y 8
horas realizarlo. Esto se completa en 2 o 3 sesiones, dependiendo de la edad y el grado de atención
del niño.

5.6.1 Historia

A través de la historia indagamos sobre los factores causantes del problema y nos dirige
durante el examen. La información debe reunirse de tres áreas: sobre el niño, historia escolar y de la
familia.
a) Sobre el niño nos interesa preguntar sobre:
• Embarazo y el parto
• Infancia y periodo preescolar
• Historia médica
• Relación con los otros / socialización / intereses
b} Historia escolar
• Preescolar
• Escuela elemental
• Enseñanza superior
e) Historia familiar
• Historia familiar
• Relación de los padres
• Situaciones difíciles de la familia
• Relación padres-hijo
Capítulo5: Problemasde aprendtzojerelacionadoscon la vIsIón - Catalina PalomoÁlvare:: 85

5.6.2. Evaluación cognitiva

La evaluación cognitiva incluye la valoración de varias habilidades:


• Lenguaje
• Memoria
• Capacidad auditiva
• Percepción Visual
• Atención
• Concentración
• Estilo cognitivo
Esta información se recoge con test de inteligencia y con análisis complementarios, como la
escala de inteligencia de Weschler para niños (WISC-IlI): escala verbal y escala de realización, otro
test utilizado es el de Stanford Binet (organización similar al anterior)
El cociente de inteligencia (IQ) se clasifica generalmente de la siguiente manera:

IQ Clasificación
130 o superior Muy alto
120 - 129 Alto
110-119 Por encima de la media
90 - 109 Media
80 - 89 Por debajo de la media
70 - 79 En el límite
69 o menor Deficiente mental

WISC-Jl1 (Weschler Intelligence Scala for Children-lll), se administra a niños de 6 a 16 años


y se divide en dos escalas: IQ Verbal, IQ de Realización e IQ Total que es una combinación del
verbal y de realización.

Escala verbal Escala de realización


Información Completar un dibujo
Similitudes Ordenar una historia
Aritmética Puzle con cubos
Vocabulario Puzle (completar un dibujo)
Comprensión Codificación
Repetir cifras de n? (opcional) Laberintos (opcional)

Comparando el IQ verbal y el IQ de realización podemos determinar si la terapia visual seria


adecuada y eficaz ante problemas de percepción visual. Para tomar esta decisión debemos conocer si
los resultados del/es! de la evaluación viso-perceptual son coincidentes con los resultados obtenidos
con el WlSC-TTT. Si los resultados de los test visoperceptuales coinciden con los del WlSC-Ill siendo
todos por debajo de la media, podríamos considerar que las habilidades visoperceptuales no
presentan un problemas significativo. En caso de que los resultados de los test visoperceptuales
estén por debajo de la media y los resultados del IQ de ejecución esté por debajo del IQ verbal de
forma significativa (diferencia de 12 a 15 puntos) esto indica una relativa debilidad en las
habilidades de procesamiento. Puntuación intelectual superior en los subtest verbales del WISC que
en los manipulativos (típico en las discalculias).

5.6.2.1 Evaluación del lenguaje

Se debe evaluar el lenguaje expresivo, lo que implica comunicación de sus propias ideas a
través del habla, y habilidades receptivas, es decir capacidad de comprender lo que dicen. Para el
diagnóstico resulta útil la observación informal así como test formalizados.
Componentes del lenguaje:
• Fonemas
• Fonológico
86 OPTOMETRíA PEDIÁTRlCA

• Gramatical: sintaxis y morfologia


• Semántica
Ante problemas en el lenguaje remitiremos al logopeda.

5.6.2.2 Memoria

La memoria es importante para la mayoría de las actividades diarias, atarse un cordón de los
zapatos, hacer tablas de multiplicar, o recordar el camino de casa a la escuela. En el proceso de
memoria intervienen factores como:
• Atención y concentración. Para recordar una información, la persona en primer lugar tiene
que centrarse en esa información para ser recordada
• Almacenamiento. La información puede ser utilizada inmediatamente o almacenada en el
cerebro para un uso futuro.
• Recuperación de esta. Una vez la información ha sido almacenada, esta debe ser encontrada,
cuando la necesitemos
• Memoria activa. Las ideas deben guardarse juntas mientras se trabaja con una de ellas.
Un niño puede tener dificultades con alguno de estos aspectos de la memoria.
Tipos de memoria:
• Memoria secuencial recuerdo de la información en un cierto orden o secuencias
• Memoria a corto plazo información que necesitamos recordar durante un breve periodo de
tiempo (ej. recordar un número de teléfono)
• Memoria a largo plazo información retenida durante un largo periodo de tiempo
• Memoria de procedimientos recordar cómo hacer algo paso a paso
• Memoria episódica memoria hechos o eventos que pasaron una vez en la vida
• Memoria relacionada con hechos memoria de conocimientos (estadística de partidos de
futbol de un equipo particular)
• Memoria automática algo que hemos aprendido y hemos utilizado mucho se convierte en
automático (conducir un coche).
Los test encaminados a evaluar la memoria no son fáciles de realizar, y un solo test no nos
ofrece todas las respuestas. Por esto es importante la historia y la observación comportamenta/, así
como test específicos para obtener un cuadro lo más completo posible sobre la memoria.
La memoria se puede evaluar mediante el test WISC-lll(escala verbal), Stanford Binet y otros.
La relevancia para el Optometrista es la evaluación de la memoria visual y memoria visual
secuencial como parte del examen perceptual

5.6.2.3 Atención, Concentración, Estilo Cognitivo

La habilidad para controlar la atención y la concentración es una variable importante


relacionada con el éxito académico. Así pues es necesario evaluar esta área como parte de la
evaluación psicoeducacional. Niños con dificultades severas se dice que presentan hiperactividad
con déficit de atención (ADHD).
La atención es la habilidad para centrarse en una tarea de forma consciente.
Componentes de la atención:
a) Atención inicial. Es la habilidad para centrar la atención en los requerimientos de la
tarea.
b) Decisión de hacer. Este es el estilo cognitivo del paciente. Esto representa una línea
desde el niño impulsivo (rápido e impreciso) al niño reflexivo (pensativo resuelve el
problema). El estilo óptimo es rápido y eficaz.
c) Atención sostenida. Es la habilidad para mantener la atención durante la duración de
la tarea.

5.6.3 Realización académica

La evaluación académica implica saber si el niño posee la habilidad de reconocer palabras y


aplicar métodos de análisis de palabras. Un adecuado reconocimiento y decodificación de la:..
Capítulo 5: Problemas de aprendizaje relacionados con la VISión - Catalina Palomo Almre:: 87

palabras es la base de las habilidades lectoras. Otros componentes importantes del rendimiento
académico incluye la evaluación de habilidades en deletreo, expresión escrita y aritmética.
En España contamos con tests como TALE, PROLEC, y otros.
La lectura es una actividad compleja y son muchos los procesos que en ella intervienen. El
enfoque cognitivo ha posibilitado grandes avances en el conocimiento de los mecanismos que
intervienen en la comprensión de un texto.

5.6.4 Funcionamiento emocional y personalidad

Muchos niños que se les considera con problemas de aprendizaje, pueden estar enmascarando
emociones que interfieren con su actividad escolar.
Cuando leemos un informe psicoeducacional, es importante distinguir que tipo de problema
de aprendizaje nos describe. Este puede tener implicaciones que involucra la participación del
optometrista en el tratamiento:
• Determinamos el grado del problema y los niveles de tratamiento (de medio a
moderado o severo)
• Categorizar el problema de lectura como uno que el problema se basa en decodificat q,
uno que implica habilidades a alto nivel del pensamiento, como comprensió~a:~ ...
el optometrista puede ayudar. (/_~.é'"c'Z\.·a~é!g;.-_ (/ .:.
J." ~.) ..., ... ...1..
~.'.~ ~v.;;v >/.1.., <; •• \
? JI ~~ ".... ...~~ ~~.
5.7 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO -:
{¡ ~~fl):l~e J\".
c:~~ .:'
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El diagnóstico en la mayoría de los casos es multivariado, comprende anomah~~J:*~@¿.<".\J é' (?/
visual, deficiencias en el procesamiento de la información visual, y otras deficiencias c~moA'aI:t\,-<Je 10 '~r.;~

atención, falta de concentración, estrategias de metacomprensión lectora inadecuadas, etc. ~ ~ 'In Facll\\~
Una vez que se haya realizado la valoración de cada una de las áreas estudiadas, p
profesional correspondiente, se programará una estrategia conjunta entre profesionales, educadores y
padres para resolver el problema O disminuir el impacto sobre su progreso académico y personaJ.
El programa de tratamiento de la incapacidad de aprendizaje generalmente incluye distintos
factores como son una intervención sobre la educación, consejo psicológico. modificación del
comportamiento e intervención por parte de profesionales externos al colegio como optometristas y
logoterapeutas.
La intervención sobre la educación es la parte más importante del tratamiento de los niños con
incapacidad de aprendizaje. Se debe diseñar un plan de educación basado en los puntos académicos
fuertes y débiles del niño, con el fin de implementar programas adecuados que corrijan sus puntos
académicos más débiles. Esto puede incluir tutorías, terapia del habla y del lenguaje e inclusión en
programas de incapacidad de aprendizaje a tiempo parcial o total.
Algunos niños y padres necesitan consejo psicológico como parte del programa de
tratamiento. El niño se puede beneficiar al recibir apoyo para ayudarle en caso de que sufra falta de
autoestíma y depresión, para aprender estrategias más eficaces de resolución de problemas y para
ayudarle a entender su comportamiento. Los padres en ocasiones necesitan ayuda para entender el
problema y ayudarles con la confusión que supone cómo abordar los problemas.
La intervención por parte del optometrista es con frecuencia necesaria en los casos de niños
con incapacidad de aprendizaje debido al elevado número de casos existentes en esta población de
problemas de eficacia visual y de procesamiento visual. Por supuesto que esta intervención es
simplemente parte de un tratamiento total para los niños con incapacidad de aprendizaje.
El papel del optometrista es entender la complejidad del tratamiento del niño con incapacidad
de aprendizaje. Con frecuencia podemos ayudar a los padres a decidir sí se debe hacer algo más.
¿Está el niño recibiendo los distintos tipos de tratamientos que existen disponibles? ¿Existen otras
cosas a considerar?
El/ro/amiento de unpaciente, que presentaproblemas de aprendizajerelacionados con la visión,
puede variar respecto a otro en gran medida. Algunos pacientes son tratados simplemente con la
corrección de su ametropía, sin embargo otros pacientestienen un gran número de problemas que tratar.
El reto inicial es integrar toda la información recogida en la evaluación: historia del caso, estado
refractivo, eficacia visuaJ, habilidades perceptuales y relacionar el problema haJlado con los signos y
síntomas. Posteriormentedebemos comunicar el diagnóstico y relacionar este con la queja principal de
88 OPTOMETRJA PEDIÁ TRICA

los padres y paciente; finalmente diseñamos tm programa de terapia que resolverá o mejorará el
problema del paciente.
Nuestra finalidad es resolver el problema visual y eliminar los signos y síntomas asociados, que
en muchos casos provocan un gran obstáculo en la eficacia de aprendizaje escolar.
La estrategiageneral de tratamiento, por parte del optometrista,es la siguiente:
• Corrección del error refractivo.
• Tratamiento de las anomalías de eficacia visual.
• Tratamiento de las anomalías perceptuales.

5.8 PRESENTACIÓN DEL CASO

Una vez realizado el diagnóstico y seleccionado el tratamiento específico, otro aspecto crítico
es la comunicación de esta información al paciente o a los padres del paciente.
El éxito en la presentación del caso y comunicación depende de numerosos factores
incluyendo la habilidad del clínico para:
• Comunicar la naturaleza y extensión del problema visual
• Comunicar la relación entre los problemas visuales y las quejas, signos y síntomas.
• Comunicar la naturaleza del tratamiento propuesto y los resultados esperados.
• Comunicarse con otros profesionales oralmente y redactando informes sobre el
diagnóstico, tratamiento propuesto y resultados esperados.

5.8.1 Determinación de objetivos del tratamiento

Durante la presentación del caso es importante determ inar por parte del clínico cuales son las
metas del paciente y sus propias metas. Si las metas del clínico y paciente no coinciden, podría
ocurrir que el clínico considere "curado" al paciente, mientras que el paciente puede creer que no ha
mejorado.
Es muy importante: discutir los resultados clínicos significativos durante el examen y presentar el
caso.

5.8.2 Secuencia de la presentación de un caso

10 Revisar los síntomas y razones de la visita


20 Explicar la disfunción visual y la relación entre los problemas detectados y las quejas que
aparecen.
30 Explicar el tratamiento y el pronóstico de mejora.
40 Explicar el compromiso temporal y económico.
50 Preguntas abiertas.
60 Programar consulta telefónica con un segundo familiar que no asistió a la explicación.
Capítulo 5: Problemas de aprendizaje relacionados con la visi6n - Catalina Palomo Álvarez 89

BIBUOGRAFIA DE CONSULTA:

• Scheiman MM, Rouse MW. Optometric management learning-related vision problems. St-
Louis Mosby 1994.
• Scheiman MM. Curso sobre Alteraciones en el proceso de Lainformación visual. CNOO. Spain
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• Traehtman JN. Learning problems: theoretical and practical considerations of information
processing. Joumal of Behavioral Optometry. 2000; 11(2):35-39.
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• Sanet R. Curso sobre optometria pediátrica. Madrid. 1994.
• Palomo C. Optometria Pediátrica. Monografía de Gaceta Óptica n° 286. Madrid. CNOO.l995
• Rosner J, Rosner J. The relatinoship between moderate hyperopia and academic achievement.
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• SuehoffIB. Administration of auditor y visual in/era/ion test (AVIT)
6
Desarrollo orgánico del
sistema visual en el niño
Dr. Antonio López Alemany

6.1 DESARROLLO DEL ÓRGANO: EMBRIOLOGÍA OCULAR

Desde el inicio de la creación del nuevo ser a partir de la fecundación del óvulo materno por el
espermatozoide paterno (Fig. 6.1), se pone en marcha un proceso que progresivamente va formando
las

Figura 6.1 Fecundación del óvulo por el espermatozoide. Figura 6.2 Célula hija. huevo o cigoto.
Horizonte de Strcctcr 1

las distintas estructuras que conformaran el mismo. Se inicia desde la formación por ambas células
de una nueva célula hija, huevo o cigoto (Fig. 6.2), que posee la capacidad para originar todas las
células que constituyen el organismo humano. Este primer estadio, conocido como horizonte 1 de
Streeter, (Tabla 6.1) da paso a una serie de mitosis sucesivas, la primera se realiza a las 30 horas de
la fecundación, que llevarán a este nuevo ser progresivamente hasta, aproximadamente entre finales
de la 38 y principios 4a semana de evolución, horizonte X de Streeter (Fig. 6.3), donde aparece el
primer

Pcno. d o H onzonte
. de Streeter lempo d e gestaci'ón
Germen 1al vrn Hasta el 148 día
Embrionario IX al XXIlJ Del 15° al 56° día
Fetal A término, 280 días
Tabla 6.1 Periodos de desarrollo intrauterino del nuevo ser.

el primer esbozo de los órganos visuales, cuando el embrión tiene entre 1.5 y 2.0 mm de tamaño. En
este momento si se realiza un corte histológico del embrión (Fig. 6.3) cuyo tubo neural aún no se ha
cerrado, a nivel de su polo más cefálico vemos que podemos distinguir tres tipos de tejidos
embrionarios (Fig. 6.4). El más externo es el ectodermo superficial, el más interno es el
neuroepitelio o epitelio neural, y entre ambos encontramos rellenando el espacio que queda al
mesodermo. Antes de que el tubo neural se cierre para formar la vesícula diencefálica aparece un
primer esbozo de lo que será el órgano de la visión a ambos lados del tubo neural en esta porción
92 OPTOMETRiA PEDIÁTRlCA

Figura 6.3 Horizonte X de Streeter. Figura 6.4 Corte a nivel del polo cefálico.

cefálica anterior, serán los «surcos ópticos» (Fig. 6.5). Estos surcos serán el inicio de una
evaginación que formará una estructura

Figura 6.5.Formación de surcos ópticos. Figura 6.6 formación de vesículas ópticas


y placadas cristalineanas

hueca llamada la vesícula óptica (Fig. 6.6) que avanzará sobre el mesodermo contiguo
expansionándose en él. Al mismo tiempo la zona de unión con el tubo neural va constriñéndose
dando en el futuro lugar a los « tallos o nervios ópticos ». Poco a poco, esta vesícula óptica va
creciendo hacia la porción lateral y luego anterior de la porción cefálica del embrión hasta llegar a
ponerse en contacto con el ectodermo superficial. En el momento en el cual se ponen en contacto la
vesícula óptica y el ectodermo superficial, a partir de una inducción realizada por la misma vesícula
óptica, éste, en una zona limitada a esta inducción, se diferencia de tal forma que las células
ectodérmicas se multiplican sucesivamente su volumen dando lugar al primer esbozo de del
cristalino, las llamadas « placodas cristalineanas » (Fig. 6.6). A partir de este momento estas
placodas cristalineanas empiezan a crecer, invaginándose dentro del ectodermo superficial (Fig. 6.7)
hasta quedas incluidas dentro del mesodermo sin conexión exterior ya en el interior de lo que será el
ojo. Ello da lugar la aparición del primitivo cristalino que a su vez va a producir un efecto de
inducción sobre las vesículas ópticas produciéndose una invaginación de las mismas hasta
producirse las «cúpulas ópticas» que presenta una doble capa (Fig. 6.7). No obstante, estas cúpulas

Figura 6.7 Formación de vesículas cristalineanas.


Capitulo 8 : Desarrollo del SlSIel7UJ
visual en el niño Antonio Lépez Alemany 93

ópticas no son completas en su zona caudal a lo largo del tallo óptico hasta que se cierran dichas
« fisuras ópticas» a la 7a semana del desarrollo. Hasta entonces, a través de estás fisuras ópticas
penetra tejido mesenquimatoso que formara el primer sistema vascular embrionario, sistema
hialoideo, que va a vascularizar los elementos de la cúpula óptica ya formados o en proceso de
formación. Cuando las fisuras ópticas se cierran (Fig. 6.8), durante la séptima semana, este sistema

Figura 6.9 Evolución de la arteria hialoidea

Figura 6.8 Cierre de la fisura coroidea.

hialoideo degenera en su porción anterior en la posterior queda dentro de los tallos ópticos, que
serán los futuros nervios ópticos (Fig. 6.9), dando inicio a lo que será el sistema vascular retiniano.

6.2 ORIGEN DE LAS ESTRUCTURAS OCULARES


Hemos descrito el esbozo de la formación del globo ocular, ahora vamos a centramos es cada
uno de los componentes del órgano de la visión y de sus anejos oculares indicando de que tejidos
provienen.
En primer lugar vamos a hablar de los anejos oculares. La musculatura ocular extrinseca
procede del mesodermo paraxial situado externamente a la esclerótica. Se inician en unos
primordios, en número de tres, cada uno de ellos relacionados con los tres pares de nervios
oculomotores, que progresan hacia delante, paralelamente al nervio óptico, hasta fundirse con la
esclera en la séptima semana de la evolución (embrión de 19-20 mm), y hacia atrás, hasta
encontrarse todos en el tendón de Zinn. Los rectos preceden a los oblicuos, y el elevador del párpado
superior es de aparición un poco más tardía a partir de la separación de fibras del músculo recto
superior. Junto a este desarrollo habrá periocularrnente una condensación mesodérmica que dará
lugar a la futura cápsula de Tenon.
Los párpados tienen su origen en dos pliegues superficiales del ectodermo que recogen en su
interior un núcleo de mesodermo (Fig. 6.10). Del componente ectodérmico externo procede la piel y

los anejos cutáneos y del componente ectodérmico interno la conjuntiva tarsal, El tarso y los
músculos palpebrales derivaran del componente mesodérmico que había quedado entre los
94 OPTOMETRíA PEDIÁTRJCA

componentes ectodérmicos. Los folículos pilosos y las glándulas del borde y tarso palpebral tendrán
también un origen ectodérmico.
Él sistema lagrimal que aparece a las 6 semanas de desarrollo (embrión de 9-10 mm) esta
fundamentalmente compuesto por el sistema secretor y el sistema excretor, con la ayuda de los
párpados para distribuir las lagrimas sobre la superficie ocular. El sistema secretor, la glándula
lagrimal, se formara a partir del ectodermo superficial que esta próximo a la conjuntiva del ángulo
supero-externo de la orbita. A partir de esta zona proliferan hacia el interior células del ectodermo
que van a ser acompañadas por tejido mesodérmico para formar las glándulas lagrimales. El sistema

Figura 6.1 1
Desarrollo del sistema lagrimal excretor.
Embrión de 6 semanas (9-10 mm).

lagrimal excretor procede de dos esbozos ectodérmico, uno superior que tiene su origen en el esbozo
ocular y otro inferior cuyo origen esta en las fosas nasales. El esbozo superior esta compuesto de dos
botones ectodérmicos, uno por cada párpado, que darán origen a los futuros canalículos lagrimales y
se unirán para formar el saco lagrimal. Del esbozo inferior, que se origina en el ectodermo de las
fosas nasales, arranca en sentido vertical hasta fusionarse con el procedente de los párpados, es decir
el esbozo superior ectodérmico. Ello dará lugar al conducto lacrirno-nasal en un futuro tras
procederse a una licuefacción central de mismo para dejar la luz de tubo formado abierta. Esta
comunicación se puede producir entre el sexto mes del desarrollo intrauterino y las primeras
semanas de vida del nuevo ser.
La conjuntiva bulbar, al igual que el epitelio corneal, tendrá su origen en el ectodermo
superficial que habíamos descrito anteriormente cuando hablamos del esbozo general del desarrollo
ocular.
Tras la formación del esbozo de lo que va a ser el cristalino e introducido este dentro de la
cúpula óptica, el espacio que queda entre este y el ectodermo se encuentra rellenado por mesodermo.
A partir de este ectodermo superficial se formará el epitelio corneal. El mesodermo da lugar a dos
hojas, de la más externa derivará la futura membrana de Bowman y el estroma cornea!. La más
interna sufrirá una nueva diferenciación en una capa de células endoteliales, que dará origen al
endotelio corneal y que después estas segregaran la membrana de Descemet, y el mesodermo más
interno que queda entre esta córnea en proceso de formación y la parte más anterior de la cúpula
óptica y del esbozo cristalineano se volverá a dividir en una parte más externa que se licua y da
origen a la cámara anterior del ojo y una parte más interna que será la responsable del origen el
estroma del iris.

Figura 6.12
Desarrollo embriológico de la córnea, cámara anterior y cristalino.
Capltulo 8 : Desarrollo del sistema Visualen el niño - Antonio López Alemany 95

La esclerótica se originara del mesodermo más externo al que da lugar a la coroides. Tiene un
inicio de origen tardío y empieza en la zona anterior para ir desarrollándose hacia la parte posterior.
Formara un tejido denso con un alto porcentaje de fibras de colágeno y en su parte interna, la que
contactará con la coroides, aparecerás las células que darán lugar a la Lamina Fusca.
La coroides tiene su origen en el mesodermo que rodea a la cúpula óptica. La parte más
interna se desarrolla a la misma vez que la capa pigmentaria de la cúpula óptica que es la capa más
externa de esta. Ello dará lugar la Membrana de Bruch. El mesodermo que queda más externo dará
lugar al estroma coroideo de la coriocapilar y de las capas de los pequeños y grandes vasos
coroideos. Posteriormente aparecerán en él sistema vascular del mismo.
El cuerpo ciliar tiene su origen en la parte más anterior de la cúpula óptica, por delante de la
retina en formación, y en el mesodermo que rodea estas estructuras. Cuando se cierra la fisura óptica
(Fig. 6.8), las capas de la cúpula óptica por delante de la retina proliferan activamente se pliegan
(Fig. 6.13) por la falta de espacio dando lugar a unas estructuras digitales de doble capa, el
componente pigmentario hacia fuera y el neural hacia adentro. Este último dará lugar a epitelio del
cuerpo ciliar. El estroma del cuerpo ciliar procederá del mesodermo que rodeaba la cúpula óptica, y
de éste se diferenciarán los músculos del cuerpo ciliar. La porción más anterior de esta dos capas de

la cúpula óptica, por delante de la que se pliega para formar el cuerpo ciliar, dará lugar al epitelio
iridiano a partir de las dos capas de la cúpula óptica, la pigmentaria y la neural. Como hemos
indicado anteriormente, el estroma iridiano procederá del mesodermo que rellenaba la zona de la
cámara anterior. A partir de este mesodermo se diferenciaran los músculos del iris.
Por dentro de la coroides nos encontramos la retina. Esta se desarrolla a partir de las 2/3 partes
posteriores de la cúpula óptica (Graf. 6.1) . Como hemos indicado anteriormente, esta cúpula consta
de dos partes, una externa y otra interna separadas por un espacio conocido como vesícula
intrarretiniana que desaparecerá en la evolución del órgano. A partir de la capa externa se
desarrollará la capa pigmentaria de la retina y de la capa interna el resto de capas de la retina. De las
células pigmentarias, y con la participación de la coroides, se formara en la parte externa la
membrana de Bruch y en su parte interna la membrana limitante externa de la retina. De la capa
interna de la cúpula óptica, o retina neural, se formaran dos capas una más externa, la primitiva, que
dará lugar a grandes mitosis, y otra más interna, la marginal. De la capa primitiva se desarrollaran
otras dos la Neuroblastica externa y la Neuroblastica interna separadas por la capa transitoria de
Chievitz. A partir de esta Neuroblastica externa se originaran los fotorreceptores, conos y bastones y
las células bipolares que conformaran las capas retiniana que llevan su nombre, la capa de conos y
bastones y la capa de células bipolares. De la capa transitoria de Chievitz se formara la capa
plexiforme externa. De la capa Neuroblastica interna se originaran la capa de células ganglionares y
las células de Müller y Amacrinas que dan lugar a una asociación horizontal entre las células de
asociación vertical. En fase más avanzada aparecerá la capa plexiforme interna que será la
separación definitiva entre las capas originarias de la primitiva y de la marginal. En cuanto a la capa
marginal será únicamente el origen de la capa de fibras nerviosas y por dentro de esta de la capa
limitante interna. Estas fibras nerviosas darán lugar a nivel de la papila al inicio del nervio óptico.
Un apartado muy importante de la retina para su posterior desarrollo funcional es la macula.
Esta se desarrolla como hemos indicado hasta el tercer mes de gestación para posteriormente frenar
su desarrollo hasta el octavo mes que vuelve a acelerarse para terminar su desarrollo después del
96 OPTOMETRiA PEDIÁ TRICA

..
Capaextema +-1 CÚPULA ÓPTICA 2/3 PARTES POSTERIORES I
Capa
pigmentaria ~ ,-- ---,
+
I Membrana limitante externa I Capainterna

!+Coroides

I Membrana de Bruch I
/

Capaprimitiva
(retinaneural)

<,
Capamarginal

~/ \
Neuroblásticaexterna Capatransitoria Neuroblástieainterna
deChievitz 1
Capa de fibras nerviosas
Grafico 6.1
Desarrollode la
retina

Capa de conos y bastones


Capa de células bipolares 1 1
Capa Iimitante interna

Capa de células ganglionares


Capa plexiforme externa
Células Müller
Células Amacrinas

parlO.En este último periodo del desarrollo macular, a partir del octavo mes de gestación vamos a
observar un desarrollo especifico solo de conos y no de bastones y conos que habíamos visto en el
desarrollo del resto de la retina, también observaremos una mayor densidad de células bipolares y de
ganglionares.
El sistema vascular de la retina tiene su origen en el sistema hialoideo. Cuando la fisura óptica
de la cúpula óptica se cierra, este sistema hialoideo se degenera hasta desaparecer totalmente hasta el
nivel de la papila óptica. A partir de este sistema que queda en la papila óptica se desarrollará el
árbol vascular de la retina.
Debido a todo este proceso, la retina alcanzará un desarrollo similar a la que encontraremos en
el adulto entre los 1I Y IS meses después del nacimiento del nuevo ser.
La evolución del desarrollo de la estructura más interna del ojo, el vítreo, consta de tres fases:
El vítreo primario, el vítreo secundario y el vítreo terciario. El vítreo primario (Fig. 6.14) se origina
a partir del sistema vascular hialoideo, de origen mesodérmico, que penetra en la cúpula óptica an-

figura 6.15 Vltreo secundario. Figura6.16 Vitreo terciario.

Figura 6.14Vítreo primario(6 semanas).

tes de cerrarse la fisura óptica o coroidea desarrollándose rápidamente hasta rodear el esbozo del
cristalino formado la « túnica vasculosa lenlis », del epitelio de la cúpula óptica y del ectodermo
superficial que acompaña a la invaginación de la vesícula óptica al formar la cúpula óptica. El vítreo
secundario (Fig. 6.1S) tendrá su origen en el epitelio neural de la parte más anterior de lo que será la
Capltuto 8 : Desarrollo del sistema visual en el niño Amonio López Alemany 97

retina en un estadio más avanzado. A partir de allí se organizan fibras onduladas orientadas
paralelamente a la retina que se van a insertar más fijamente en la zona anterior de la retina, lo que
será la base del vítreo, y en la periferia de lo que será la papila óptica. Mientras esto ocurre, la fisura
óptica se cierra y el sistema hialoideo involuciona quedando al final solo restos en la zona central de
la cavidad óptica y en una zona pequeña del cristalino. Estas fibras del vítreo secundario
desarrolladas a partir de la zona anterior del epitelio neural crecen entonces hacia adentro dejando el
vítreo primario solo a nivel del canal de Cloquet que se extiende entre la cara posterior del cristalino,
donde se condensa dando lugar al ligamento de Wieger, y la papila óptica. El vítreo terciario (Fig.
6.16) se forma a partir del epitelio neural del cuerpo ciliar. Se formara una serie de fibras paralelas
al epitelio neural de la retina en un principio para después flexionarse 90° hacia el ecuador del
cristalino dando lugar al ligamento de Zinn. En este momento los restos del vítreo primario que
quedaban a nivel del ecuador del cristalino desaparecen.

6.3 ALTERACIONES DEL DESARROLLO EMBRIOLÓGICO


Cuando el desarrollo embrionario se modifica o altera aparecerán las malformaciones
oculares. Las causas pueden se múltiples: factores fisicos, químicos, nutricionales o por transmisión
placentaria de enfermedades. Es importante el destacar que en el desarrollo embrionario solo se
pueden fusionar los tejidos indiferenciados. Para ello es necesario que la velocidad de crecimiento
este sincronizada con la velocidad de diferenciación. Si esto no ocurre así nos encontraremos con
las malformaciones que vamos a describir en el siguiente apartado.
Vamos a distinguir las que afectan al globo ocular en su totalidad y las que va ~ 'a'
distintos estadios del desarrollo embrionario. ~~<o:i~e l-?--~'
~ t:> ~
~ (j-S:::: .cr:.
~ ~ :.
6.2.1 Anomalías totales del globo ocular
~~ ;: \
c::; Q) -)
4. -e ,..
Estas se producen en los primeros estadios del desarrollo embrionario. dremos ver
defectos en el desarrollo de la vesícula óptica como ausencia de la misma, anoftalmid; -; ion d~ las-
dos vesículas, sinoftalmla: dos ojos incompletos unidos en la parte media y ciclopla: un .~~lp en' - "
la parte media, o duplicación de las mismas, dioftalmia y tretraoftalmo. Cuando se pr~e-llr1--
defecto en la invaginación de la vesícula óptica nos podemos encontrar con la ausencia de la
invaginación, ojo quistico congénito, si en cambio nos encontramos con un defecto del cierre de la
hendidura fetal podemos ver un quiste colobomatoso o quiste seroso de la órbita o también en forma
de coloboma típico. Si el globo ocular en su desarrollo embrionario no alcanza el tamaño adecuado
podemos ver microftalmia que si no se acompaña de otras anomalías se denomina nanoftalmia.

6.2.2 Anomalías parciales del globo ocular

A nivel del segmento anterior del ojo podemos ver anomalías del tamaño de la córnea:
megalocórnea: córnea transparente de tamaño mayor de 13 mm, o microcórnea, que es una córnea
de 10 mm o menos en un ojo de tamaño normal. Anomalías de la curvatura corneal: córnea plana,
que suele acompañar a la microcórnea y a la esclerocórnea periférica, queratoglobo, córnea ectásica
y globulosa pero transparente. Igualmente podemos ver anomalías de la transparencia de la córnea:
leucomas. Así podemos ver disgenesia ectodermica: Dermoides, que son coristomas, es decir,
fragmentos de tejido cutáneo que a veces presentan pelos en su superficie. También podemos
observar disgenesias mesodérmicas: la esclerocornea, que es una desorganización del estroma, y que
puede ser periférica o total.
A nivel de la cámara anterior podemos ver anomalías del clivaje o disgenesia de la cámara
anterior como el embriotoxon posterior que es un anillo retrocorneal concéntrico al limbo, parcial o
total, O la anomalía de Axenfeld, que es un ernbriotoxon, al que se adhieren bridas de iris periférico.
La anomalia de Rieger, es otra anomalía del clivaje es una variación de la anomalía de Axenfeld a
la que se asocia hipoplasia del estroma del iris, produciendo iridodiastasis y alteraciones de la
pupila. La anomalía de Peters (Fig. 6.17) presentará un defecto córneal posterior y leucoma y a
veces adherencias del iris a los márgenes del leucoma y también una aposición del cristalino al
leucoma
98 OPTOMETRÍA PEDl..\~CA

Opacidad corneono "Úlcera" corneona posterior


(de van Hippel) o
defecto embriológico corneano
posterior (ausencia de lo
membrana de Descemet y
del endotelio)

Adherencia del iris


(mesodérmico de Perers)

Opacidad lenticular anterior


(ectodérmica de Peters)

Figura 6.17 Anomalía de Peters,

En cuanto a las alteraciónes del desarrollo embriológico del iris podemos ver la ausencia del
mismo: aniridia o la falta de un sector del mismo: coloboma de iris. Así mismo podemos ver
alteraciones de la configuración de la pupila como la persistencia de la membrana pupilar (Fig.
6.18), así como la policoria congénita, o varias pupilas, la microcoria, o pupila de tamaño más
pequeño de origen idiopático o por una uveitis fetal, o el entropión congénito de la pupila.

Figura 6.18
Membrana pupilar persistente.
(Ver imagen en color en apéndice)

A nivel del cristalino podemos encontrarnos con una afaquia congénita que es la falta del
cristalino de origen congénito. También podemos ver anomalías de la forma del cristalino como el
coloboma de cristalino, que se observa como una muesca a nivel del ecuador del mismo producida
por un defecto de la zónula a este nivel, o una ectasia localizada en uno de los polos del cristalino: el
lenticono o ellentiglobo en función de la forma que adopten. Si el cristalino no esta en la posición
correcta podemos hablar de anomalías de la posición como la ectopia del cristalino.
Este cristalino puede ver alterada su transparencia y dar lugar a cataratas congénitas. O presentar
restos de la tunica vasculosa lentis en forma de membrana pupilar que se adhiere al cristalino o
persistencia de la arteria hialoidea en contacto con la lente cristalineana en su polo posterior.
Los párpados no se escapan a estas posibles marformaciones. La falta de parpados:
criptoftalmia. La presencia de párpados pero sin su separación a nivel de la hendidura palpebral:
Anquiloblefaron. La falta de una porción del párpado: Coloboma palpebral.
A nivel del polo posterior nos podemos encontrar alteraciones del vitreo como la persistencia
del vítreo primario hiperplásico, que se caracteriza por la persistencia y proliferación de los tejidos
mesodérmicos fibrovasculares que penetraron por la hendidura de la cúpula óptica. Pueden ser
desde formas posteriores prepapilares de aspecto blanquecino con alteraciones pigmentarias más
periféricas hasta los pliegues falciformes que parten desde la papila y se dirigen hasta la periferia
anterior llegando hasta el cristalino dando lugar a una leucocoria parcial. Las formas anteriores
Capitulo 8: Desarrollo del sistema visual en el niño Antonto Lopez Alemany 99

forman una masa retrocristalineana blanquecina con restos vasculares lineales que va a traccionar de
los procesos ciliares y que dan lugar a una leucocoria.
A nivel de la coroides-retina nos podemos encontrar con los colobomas coriorretinianos que
están producidos por el cierre defectuoso de la hendidura fetal y que pueden ser pequeños o englobar
desde papila basta el iris. También podemos ver frecuentemente persistencia de las fibras de mielina
(Fig. 6.19) que producen escotomas en el campo visual del sujeto y que se observan de un color
blanco nacarado con estriaciones debido a la trayectoria de la fibras nerviosas retinianas.

Figura 6.19 Fibras de mielina persistentes.


(Ver imagen en color en apéndices)

figura 6.20 Foseta de papila,


(Ver Imagen en color en apéndices)

La anomalías papilares que podemos ver por alteraciones del desarrollo embriológico son la
hipopLasia papilar, papila disminuida de tamaño producida por un déficit en el desarrollo de las
células ganglionares retinianas y de sus axones. Es posible, pero mucho menos frecuente, el
encontrarnos con la aplasia de papila que se caracteriza por la ausencia de la papila totalmente.
También podemos ver colobomas de papila de forma típica o atípica que son las anomalías del
fondo de ojo más evolutivas y muy frecuentemente asociadas a anomalías del sistema nervioso
central. Así tenemos lafoseta de papila, que se manifiesta como una pequeña excavación circular
en el área de la papila, normalmente situada en la zona temporal de la papila cerca del borde y que
en un futuro pueden dar lugar a un desprendimiento seroso de la retina central. El coloboma papilar
es producido por el cierre defectuoso de la parte posterior de la hendidura embrionaria. La papila va
a parecer muy agrandada, mas o menos excavada, pudiendo dar lugar a formaciones retrobulbares
ectásicas y distribución anómala de los vasos que emergen por los bordes irregulares del coloboma.
Si esta ectasia papilar esta llena de tejido glial podremos ver la anomalía de Morning Glory. Estos
colobomas también se asocian a desprendimientos serosos de la retina.
100 OPTOMETRíA PEDIÁTRJCA

BIBLIOGRAFÍA DE CONSULTA

1.- Sole, P; Dalens, H; Gentou, C. Biophtalmogie. Editorial Masson, 1992.


2.- Smith-Agreda, V. Embriogénesis-organogénesis. Editorial Facta, 1976.
3.- Alonso Caviedes, S; Collado Hornilloa, J A; G6mez Dacasa, A. Oftalmología ll.
Universidad de Cantabria, 1992.
4.- Goddé-Jolly, O; Dufier, J L. Oftalmologia pedid/rica. Editorial Masson 1994.
7

7.1 INTRODUCCIÓN

El nacimiento de un bebé no significa, en lo concerniente al sistema visual en Suconjunto, un


cambio repentino en su evolución, tal y como sucede con todos los demás sistemas del cuerpo
humano. En el sistema visual, el desarrollo prosigue tanto anatomica como funcionalmente tras el
nacimiento del ser humano. Para la mayor parte de las estructuras del sistema visual, dicho
desarrollo finaliza a la edad aproximada de 15años y se realiza de manera irregular.
Anatómicamente,~tras el nacim¡ento, la mayor parte de las estructuras del sistema visual
siguen evolucionando. Dicho desarrollo no sucede a igual velocidad en todas las estructurasVlsüiiles
ñi es lmeal en el tiem_po.En la Tabla 7.1 se muestran datos de crecimiento de ciertas estructuras
-?'
visuales (1)

Recién nacido A los /5 años de edad

Longitud axial media del ojo 16.5-18.00mm 2-25 mm

Volumen del globo ocular 2.43 rnrrr' 6.93 mm'

Crecimiento de la órbita Aproximadamente Más ancha que alta


redondeada (18.35mm) (29.27 mm)
Volumen orbitario 6.36 cm' 27.14 cm'

Longitud del vítreo 11.00mm 16.41 mm

Profundidad de cámara anterior 2.55 mm 3.25 mm

Tabla 7.1 Desarrollo anatómico de ciertas partes dcl sistema visual. El desarrollo anatómico conformará en
gran parte el desarrollo funcional del sistema visual.

El desarrollo anatómico del sistema visual hasta la adolescencia en el sistema visual va a ser el
que conforme en gran parte su desarrollo funcional. Dicho desarrollo solamente se efectuará si no
existen obstáculos a la sincronización de las retinas de ambos ojos (1). Para ello, factores como la
refracción ocular, la acomodación, etc.., deben desarrollarse adecuadamente y en conjunto, ya que el
mal funcionamiento de uno de estos factores puede alterar o impedir el desarrollo global del sistema
visual.
A nivel funcional, prácticamente ninguna de las capacidades visuales se encuentra bien
desarrollada en el momento del nacimiento. Solamente la visión de movimientos sí está
prácticamente desarrollada al nacer. Todas las demás capacidades, comienzan a desarrollarse en los
102 OPTOMETRÍA PEDlÁ TR1CA

primeros meses de vida, aunque el momento en que se completa su desarrollo dependerá de cada
capacidad en concreto.
En este capítulo, analizaremos detenidamente el desarrollo de las capacidades visuales más
importantes en el ser humano, como son la agudeza visual y el estado refractivo, la acomodación, la
convergencia, la visión binocular y la estereopsis, la visión espacial, el campo visual, la sensibilidad
al contraste, la visión del color y las propiedades temporales.

7.2 AGUDEZA VISUAL Y ESTADO REFRACTIVO

La evaluación de desarrQllo de la agudeza visual en un lactante es ciertamente complicada,


siendo os los inconvenientes principales en dicha evaluación. El prime~oes la elección adecuada de
los optotipos, y el segundo la elección de la técnica a utilizar en un sujeto que no coopera
verbalmente. El primer problema se puede solucionar utilizando, y de hecho actualmente así se hace
en prácticamente el 100% de los casos, redes de frecuencia espacial variable y de contraste elevado.
Existen, en concreto, dos métodos de evaluar el desarrollo de la agudeza visual que cabe
destacar. Con cada uno de ellos se obtiene resultados totalmente dispares, ya que la forma de
realizarlos es completamente distinta.
El primer método de medida consiste en observar los movimientos oculares del niño frente a
la red presentada. Se le conoce como el método de mirada preferencial (Fig. 7.1). Los resultados
obtenidos varían según los diversos autores (2-4), aunque la mayoría considera que a los 12 es
de vida la agudeza visual de un niño tan solo alcanza a ser entre un /20 y un 8/20. De estos datos se
d~prenae qüé si ei crecimiento del niño es correcto, al año de vida, la agudeza visual todavía no ha
alcanzado el desarrollo pleno.

Figura 7.1
Evaluación de la agudeza visual de un bebé
mediante el método de mirada preferencial.
Tomado de Eye care for Infants and young
children, B. D. Moore, 1997 (66).

Sin embargo, si utilizamos métodos ele.c.tr._ofisialógicos


para su medición (Fig. 7.2), como son
los potenciales visuales evocados (V.E.P.), en los que no se requiere ningÚntipo de ayuda por .l{arte
del mño, (os datos obtenidos reflejan que es entre lo;)ylos 13 meses de vida cuando la agudeza
visual puede comenzar a ser equiparable a la agudeza visual adulta (5, 6). No obstante, bien es cierto
9,_uecon este métodp Ulu sÓlOse detectan señales en la corteza cerebral del niño, y aunque éstas
parecen llegar tan perfectamente como para proporcionar una agudeza visual totalmente
desarrollada, el tratamiento de la señal en el cerebro puede ser el causante de que en mirada,
preferencial, se obtengan resultados inferiores.
Aun así, independientemente del método de medida utilizado, hay que destacar que la agudeza
visual aumenta rápida y si~nificativamente en lº-S-sci.'>...prime¡,os
mesesA~vjda, tras los cuales este
d'"esarrotlOes-mas lento.-En este período, las agudezas visuales monocular y binocular aumentan
progresivamente, y entre el sexto y el onceavo mes de vida la agudeza visual binocular es
ligeramente superior a la monocular, tal y como sucede en un adulto. Existen referencias que
apuntan a que el pleno desarrollo de la agudeza visual en ausencia de patologías se alcanza entre los
3 y los 5 años de vida (7,8).
Capítulo 7: Desarrollofuncional de la visión de el niño M"Amparo Diez Ajenjo, Pascual Capilla Perea. M"José Luque Cobija 103

~--l"ig~ 7.2
Colocación de los electro "P.~ re~Ji?llrcuarqu~er
prueba de potenciales e ,~ad~s;'cómo p~étle ser.la
agudeza visual de un Q,~é}do~é Eye c/¡refor.
Infarus and young chii rflz,.;P. Jf ¡l!.pore, 1997 (66).
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Hasta ahora se ha hablado de la agudeza visual central, medida en la zona foveal, pero no hay
que descartar que, dado que la retina periférica se desarrolla más rápidamente que la central en los
primeros meses de vida, la agudeza visual periférica se encontrará más desarrollada que la agudeza
visual central. De hecho, la madurez de la agudeza visual periférica se alcanza al año de vida.
Durante su desarrollo, dicha agudeza visual es mayor en la zona temporal que en la zona nasal.
Un factor importante a tener en cuenta en la agudeza visual de un niño es el estado refractivo
del sujeto. Es por ello que, dentro de este apartado, le dedicaremos una especial atención.
En los primeros meses de vida, el estado refractivo estará determinado principalmente por
parámetros anatómicos como la longitud axial del ojo, la curvatura corneal y las variaciones de
curvatura del cristalino (1). Un mal desarrollo de cualquiera de dichos elementos oculares harán
necesario el uso de lentes compensadoras para alcanzar la agudeza visual óptima correspondiente a
la edad del niño(l).
La emetropización, a la que cualquier niño tiende en los meses o años siguientes a su
nacimiento, está fuertemente ligada al aumento del radio de curvatura de la córnea y del cristalino,
que disminuye el alto poder refringente ocular que posee un niño al nacer. Un bebé prematuro puede
llegar a presentar una miopía fisiológica de hasta -6.00 D. que desaparece con frecuencia a los 3 Ó 4
meses de vida. Sin embargo, un recién nacido normal, puede presentar una hipermetropía que oscila
entre 1-1.5 D (1).
A los 3 años de edad aproximadamente, defectos refractivos de tipo hipermetrópico se pueden
observar en el 80% de los niños, mientras que los defectos miópicos tan sólo son patentes en el 2.5%
de los casos. Sin embargo, entre los adolescentes de 14 a 16 años existe únicamente un 11% de
miopes, ya que la hipermetropía que se suele adquirir en el nacimiento desaparece casi siempre antes
de los quince años. El incremento de los casos de sujetos miopes en detrimento de los hipermétropes
durante la pubertad viene marcado fuertemente por el modo de vivir en sociedades desarrolladas.
Adoptar posiciones incorrectas ante la mesa durante el estudio, leer con iluminación deficiente y
realizar esfuerzos desmedidos de los músculos oculares durante períodos de tiempo prolongados
cuando se estudia, son algunos de los motivos más claros de la aparición de dicha miopía, como
adaptación a un entorno que requiere más esfuerzo de la visión próxima (9).

7.3 ACOMODACIÓN
La habilidad de un sujeto para aumentar el valor dióptrico del ojo a través de la contracción
del músculo ciliar, con los correspondientes cambios del cristalino, es a lo que se le denomina
acomodación. Cuando ésta se mide de forma binocular, la convergencia juega un papel fundamental,
por 10 que es de suponer que la acomodación a ~cula.t:..se desarrolla antes que lª-.biQQ9}lar,
ya ue la amplitud de acomodación binocular estará fuertemente' al desarrollo de, la
c~nvergencia. Generalmente, este desarrollo e mp ¡tu .(le acomodación se realiza de forma
paralela en ambos ojos en ausencia de patologías y no se suele diferenciar en más de 1 D por ojo.
Una vez desarrollada la capacidad de converger, la amplitud de acomodación a nivel binocular es
ligeramente superior a la obtenida monocularmente (alrededor de 0.500)(10)
Antes de los dos meses de edad, no se sabe con exactitud en qué momento aparece la
capacidad de acomodación. Sin embargo, debido al pequeño tamaño del globo ocular y de la pupila
104 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

del bebé, se suele considerar que la profundidad de campo es de tal magnitud, que la visión es lo
suficientemente nítida, para las necesidades de los sujetos de esta edad, sin que la acomodación sea
necesaria(1).
Tras los dos primeros meses de vida, se ha demostrado que los niños con edades
comprendidas entre los 2 y los 9 meses son capaces de fijar adecuadamente objetos a distancias de
25 cm, 50 cm y 1 m, sin que los resultados varíen dentro de este período de edad. La velocidad de
acomodación mínima de 4.6 D por segundo en este periodo, es idéntica que la presentada por un
adulto(1l,10)

Edad (Años) 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

Amplitud (D) 14 12 10 8.5 7 5.5 4.5 3.5 2.5 1.75 1.0 0.5 0.25 O.QO

Tabla 7.2 Tabla de Donders. En ella se encuentran las amplitudes de acomodación en dioptrías por
edades que se consideran normales (10).

La elasticidad del cristalino disminuye con la edad. A causa del cambio del metabolismo
general del organismo, en el cristalino y en la córnea tiene lugar el endurecimiento de la sustancia
intercelular y una pérdida de transparencia, probablemente por desnaturalización de las proteínas que
constituyen esta lente biológica, lo cual es prácticamente irreversible. Por esta causa, la elasticidad
del cristalino se pierde, lo que limita la posibilidad de la acomodación, alcanzándose así la presbicia
(9). Esta variación de la elasticidad del cristalino trae como resultado que el punto próximo de visión
cambie considerablemente con la edad, lo que se puede valorar en tablas como la de Donders (Tabla
7.2) o con las fórmulas de Hoffstetter (Tabla 7.3) (10).

Amplitud de acomodación mínima 15.0-0.25 x edad

Amplitud de acomodación media 18.5-0.30 x edad

Amplitud de acomodación máxima 25.0-0.40 x edad

Tabla 7.3 Fórmulas de Hoffstetter. Su uso es el mismo que las tablas de Donders, pero
permite calcular la amplitud de acomodación en edades intermedias de la tabla
de Donders. Además, con ellas se calcula un margen y no solamente un número
de la amplitud de acomodación considerada nornal para cada edad (10).

7.4 CONVERGENCIA, VISIÓN BINOCULAR Y VISIÓN


ESTEREOSCÓPICA
Para alcanzar una buena percepción estereoscópica, se deben desarrollar antes otras
capacidades visuales, tales como la convergencia y la fusión binocular. Si durante el período de
desarrollo de dichas capacidades el sistema visual se encuentra con algún impedimento, el bebé no
alcanzará a desarrollar correctamente la estereopsis (13). Esto ocurre, por ejemplo, si existen
posibles diferencias de agudeza visual entre ambos ojos debidas a anisometropías o provocadas por
algún tipo de patología.
Los movimientos vergenciales son esenciales para alcanzar una buena estereopsis. En un
bebé, la evaluación de dichos movimientos vergenciales se efectúa observando la posición del·
reflejo de Hirschberg en ambos ojos (14). La capacidad de poder realizar dichos movimientos
vergenciales convergiendo y divergiendo en los niños mejora considerablemente entre el primer y el
tercer mes de vida. Entre el tercer y el cuarto mes de vida, el 70% de los niños ya son capaces de
realizar movimientos de convergencia y divergencia bastante precisos (15-17) y a los seis meses la
mayoría de los niños ya muestran reflejos fusionales. En particular, la capacidad de converger, se
sigue desarrollando hasta aproximadamente los 18 meses de vida (18).
Capítulo 7: Desarrollofuncional de la visión de el niño - M' Amparo Die: Ajenjo, Pascual Capilla Perea, M' José Luque Cobija 105

Un recién nacido ya puede fijar binoculannente objetos, y la habilidad para mover sus ojos y
fijar dependerá del tipo y de la velocidad del objeto utilizado y, sobre todo de la edad del niño, que
determinará el grado de desarrollo de los movimientos vergenciales.Jlambiéa se pueden observar
~AGias eH sLdesarrollo por sexo, ya que las mujeres desarrollan la visión binocular a una edad
más temprana que los hombres (14). Normalmente, el tipo de objeto que fijan con más facilidad son
los rostros (19). Es por ello que muchos de los optotipos utilizados con bebés adoptan la forma de
rostros humanos, corno el que se muestra en la Fig. 7.3.

Figura 7.3
Optotipo utilizado para captar la atención
visual en un niño. Se puede utilizar para
evaluar numerosos aspectos visuales, como
movimientos, vergencias, etc. Tomado de
Clinical pediatric optometry, L. J. Press,
8.0. MOOre /993 (67).

._.
La detección de disparidad binocular en recten nacidos es muy pobre debido a que las
neuronas corticales capaces de detectar pequeñas disparidades están probablemente ausentes o bien
no son funcionales (20). En cuanto al inicio de la estereopsis, cabe destacar que, dependiendo del
método de medida utilizado (método de mirada preferencial o VEP), y de los autores, los resultados
obtenidos son diferentes. Mediante el método.de mirada preferen~ial, la ~ORsis a~rece entreJos
tres y los cinco meses de vida (21-22), mien1fasque con potenciales visuales eV,2cadosla e~e~opsis
~rece en prome3¡Qen eL<agSode cJl~mes de Vida, desarroWmdose r~i~ente hasta Los5-6
meses de vida para alcanzar una percepción de una disparidad de 1 minuto de arco o menor en
algunos bebés. La estereopsis continua desarrollándose hasta aproximadamente el año de vida (23).

7.5 PERCEPCIÓN DEL ESPACIO VISUAL

La percepción del espacio visual del niño se enriquece a medida que éste manipula los
objetos, ya que la capacidad de medir distancias y percibir posiciones relativas de objetos requiere
no sólo del sentido de la vista, sino también de la información que se le brinda desde el sistema
sensorial somático.
La percepción del espacio visual solamente se alcanza cuando existe una adecuada relación
entre las áreas somestésicas y visuales, hecho que se consigue aproximadamente a los cinco meses
de nacido. El sentido de la distancia a la que se encuentran los objetos un niño lo adquirirá a medida
que logre andar por sí mismo, y que el espacio por donde se desplace aumente de tamaño (9).
A los dos años, el niño ve todo lo que puede ver un adulto. Al finalizar el quinto año logra
aproximarse a la realidad espacial, producto de la experiencia acumulada (9).

7.6 CAMPOS VISUALES

Existen indicios de que el campo visual, tanto monocular como binocular, también evoluciona
con la edad. En principio, los bebés sólo son capaces de captar estímulos periféricos cerca de la
posición primaria de mirada, sobre todo si éstos están colocados en el campo temporal y no en el
campo nasal, ya que esta zona de campo visual es menor. Con la edad, el campo visual aumenta (24-
26) Yel campo nasal se incrementa de manera proporcional al conjunto del campo binocular (27-28).
Dependiendo de autores y del método de medida utilizado (si es perimetría estática o dinámica), es
entre los 6 meses y el año de vida cuando el campo visual se encuentra plenamente desarrollado
(29). Las discrepancias entre métodos se deben a la dificultad que presenta la medida del campo
visual en los niños, ya que los movimientos de ojos y cabeza son difíciles de controlar (14).
Existen medidas realizadas en el meridiano horizontal con perimetría estática que muestran
que al mes de vida, el campo visual alcanza los 20-300,a los dos meses de vida 500 desde el punto de
106 OPTOMETRÍA PEDIÁTRlCA

fijación central y al año ya alcanza el mismo valor que alcanzaría un adulto con el mismo tipo de
prueba (aproximadamente unos 85°) (30-31).

7.7 SENSIBILIDAD AL CONTRASTE ESPACIAL

La sensibilidad al contraste se define como el contraste mínimo necesario para detectar redes
sinusoidales o con cualquier otro perfil, de diferentes frecuencias espaciales.
En un recién nacido, la sensibilidad al contraste no es igual que la de un adulto, sino que se va
desarrollando paulatinamente. Midiendo esta curva con el método de mirada preferencial, se puede
encontrar que entre el primer y el tercer mes de vida, existe un desarrollo bastante rápido de la
sensibilidad al contraste, y, a partir del tercer mes de vida, el trazado de la curva de la sensibilidad al
contraste comienza a adoptar el aspecto de la de un adulto, en donde se puede encontrar una
atenuación clara de las frecuencias espaciales altas y una pequeña atenuación de las bajas
frecuencias espaciales (32). Sin embargo, el desarrollo alcanzado en este período de la vida de un
niño todavía dista mucho de ser igual al de un adulto, ya que para las frecuencias espaciales óptimas
o de máxima sensibilidad, se requiere emplear contrastes del orden de 10 a 20 veces mayores que los
que requeriría un adulto (1).
Existen varios estudios (ver de Valois & de Valois para una revisión) (33) en los que se
verifica que la C.S.F. (Contrast Sensitivity Function) de un ser humano y la del mono Macacus
Rhesus

lOCO

Figura 7.4
Función de sensibilidad al contraste o
~ ~8 C.S.F. Medida e condiciones
¿t ~ fotópicas en un ser humano y de un
mono macaca Como se puede
observar en la figura, ambas
10
r' .~~. funciones son idénticas. Tomado de
Spatia/ Vision; de Valois & de Yalois,
1990 (33).

1,,'1"1 ! 11"111 !, '11'111 '---J......L.'-'.,' 'U.'W'''+-I , ':-'1' ' ' ' ' 1:-~1,-"-:':'~IIW':f'1t1
--L...J.,....
~ I 5 ~ ~ ~ 00 ~ I 5 ~ ~ ~ 00

prácticamente son idénticas (Fig. 7.4), por lo que el desarrollo de dicha curva en el mono se puede
considerar análogo al de un bebé mostrada en la Fig, 7.5.
Al igual que sucede con la agudeza visual, si se mide la C.S.F. mediante el método de
potenciales evocados, los datos varían. De hecho, se obtiene que en niños de dos meses, la curva de
sensibilidad al contraste es prácticamente igual en las frecuencias espaciales de 0.5 y 1 ciclo por
grado que la de un adulto y menor en frecuencias espaciales altas.
En general, a los tres años de vida, todavía no se puede considerar que la sensibilidad al
contraste de un niño se encuentre plenamente desarrollada y que sea igual que la de un adulto. Se
puede decir que este desarrollo pleno de la sensibilidad al contraste espacial se alcanza a los 7 años
de vida aproximadamente (34).

7.8 VISIÓN DEL COLOR

La percepción del color, al igual que la percepción de la luminosidad, varía de acuerdo con la
edad. La expllcac1ón lisiol6glca oeaicfí6 fenómeno la encontramos al observar la evolución de la
cantidad de conos y bastones que posee un niño desde su nacimiento. Dicha cantidad, así como la
proporción entre conos y bastones varía a medida que el niño se va desarrollando. El recién nacido
Capitulo 7: Desarrollofuncional de la visión de el niño - MD Amparo Diez Ajenjo, Pascual Capilla Perea, M"José Luque Cobija 107

posee en su retina más bastones que conos, pero a los tres años de edad, aproximadamente, la
cantidad de conos iguala e incluso supera a la de los bastones (9).

1000
x = 14 semanas
0= 15semanas
0= 26 semanas
t. = 38 semanas

Figura 7.5 100


Desarrollo de la función de sensibilidad al
contraste en un mono. Cada curva muestra la
sensibilidad al contraste en diferentes edades
(14).
10

.ú'::"~. -~~ e-,J.'/.; .


~.~\. ,\,;.3- .Jp.-¡ .: ~i'_,"'"
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\\-::: V":,,
t;'. • / '>' ,~-:--, Frecuencia espacial (dgrado)
~~" ~ e Qild;J'b r, " ,::;.'i
~'?/- ,-"h,_ -.~t;-}""'Y \:" 'i"
~S::':!:". ;i~::(;:/
Las primeras evidenciasde que un bebé es sensible al color, se puede conseguir mediante la
técnica de potenciales visuales evocados (35-39), con la que se puede mostrar la existencia de
respuesta cromática en niños a las ocho semanas de vida (14).~..meses de vidal.los
niños presentan una mayor capacidad de discriminación frente a estímulos muy saturados y de
frecuencias espaciales bajas. Generalmente, un niño primero es capaz de discriminar entre rojos,
luego entre amarillos, más tarde entre verdes y, al fmal entre azules. Dicha gradación se puede
explicar sabiendo que existen evidencias de que a los dos.!!l~ de e~ad u!l,.lJj,ño .§~sgml?O)1acomo
un sujeto dicromáta (40, 41) con discrimmaclOñ-li'ñirtada'a la región de las largas longitudes de onda
(42, 43). Al pa;ecer, durante los primeros meses de vida, el niño sólo tiene activos los conos
sensibles a las longitudes de onda meaias (conOS"M)ylargas (conos L) para poder realizar tareas de
diSCriñ1maciónde color. La contríbuc¡ón de los conos de longitudes de onda cortas (conos S) a estas
tareas durante los primeros meses de vida parece nula o muy escasa, lo que hace que el
comportamiento de un niño sea similar al de un sujeto tritanópico (14).
La capacidad para discriminar entre estímulos cromáticos es máxima durante las edades
comprendidas entre los 16 y los 35 años (44). A partir de esta edad, y especialmente a partir de los
55 años, hay un deterioro de la habilidad para discriminar entre colores. Esta pérdida es más notable
en la discriminación de colores azul-amarillo o violeta-azul verdoso, mientras que la discriminación
rojo-verde permanece estable. La posible explicación a este fenómeno se puede encontrar en la
pérdida de transparencia que sufren los medios pre-receptoriales con el tiempo. En particular, el
amarilleamiento del cristalino produce importantes disminuciones en la transmitancia de los medios
pre-receptoriales para las longitudes de onda corta (azules).
Actualmente existen en el mercado un gran número de tests para detectar y clasificar
anomalías y deficiencias cromáticas. Sin embargo, muy pocos son los tests que pueden ser utilizados
en niños. La edad del niño es el factor que más problemas causa. Si la tarea a realizar por el niño
durante el test consiste en nombrar colores, incluso niños con una buena visión del color pueden
aparecer como dicrómatas, debido a que todavía, a ciertas edades, no son capaces de identificar el
color del objeto visto con el nombre (45), ni de entender la tarea que se les está pidiendo que
realicen (46, 47). La poca capacidad de atención que un niño suele presentar, limitará la duración de
los tests a utilizar. Además, hay que tener en cuenta que para poder realizar tareas de discriminación
de colores, un niño de tres meses necesita una intensidad del color unas diez veces superior a la que
necesitaría un adulto (l). La mayoría de tests psicofisicos infantiles que evalúan la visión del color
comienzan a dar resultados fiables a partir de los tres años de edad, pero los tests utilizados en
108 OPTOMETRíA PEOIÁTRICA

adultos no son fiables en niños hasta edades comprendidas entre los 10 y Jos 11 años
aproximadamente (48, 49).

7.9 PROPIEDADES TEMPORALES VISUALES

Análogamente al estudio realizado con la agudeza visual y la sensibilidad al contraste a nivel


espacial, se puede analizar la frecuencia crítica de fusión y la sensibilidad al contraste temporal de
un niño, así como su capacidad de detectar objetos en movimiento. Al igual que en visión espacial,
dichas magnitudes se pueden evaluar mediante el método de mirada preferencial o mediante VEP.
Parece evidente que las propiedades temporales en un niño se desarrollan de modo más rápido
que las espaciales (50). De hecho, se cree que la percepción del movimiento es una de las
características visuales que más pronto se desarrolla y no solo en el ser humano, sino en la mayoría
de seres vivos, como mecanismo de supervivencia.
La frecuencia crítica de fusión o e.F.F. (Critical Flicker Frequency) se puede considerar como
el análogo temporal de la A.V. medida con miras de Focault. Existen estudios realizados con
potenciales evocados que muestran que dicha frecuencia aumenta rápidamente durante el primer año
de vida y más lentamente durante la infancia, hasta alcanzar el valor adulto alrededor de los 13 años
(51). Mediante el método de la mirada preferencial, se observa un rápido desarrollo de la frecuencia
crítica de fusión durante las primeras semanas de vida, alcanzándose valores similares a los de un
adulto a los tres meses de edad aproximadamente (50) (Fig. 7.6).

1000
S5

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~
~
s o e
o
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100
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O ..o
....
~
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10
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35 1.5mese.
~
IJ.
1
1 t 10 100
30
3 .. 5 • O 10 11 12 13 Frecuencia lemporal (Hz)

Edad(semanas)

Figura 7.6 Frecuencia de fusión crítica en función de Figura 7.7 CSF temporales medida en edades de 1.5y
edad. Cada punto de la gráfica representa la frecuencia 3 meses de edad frente a la obtenida en el adulto (52).
de fusión crítica de un niño. Los puntos unidos mediante
líneas indican que éstos corresponden al mismo niño
evaluado en diferentes edades (50).

En cuanto a la función de sensibilidad al contraste temporal, los datos obtenidos con niños de
edades muy tempranas (menos de tres meses de edad) son variables: algunos sujetos presentan
C.S.F. temporales de tipo pasa-baja, mientras que para otros dichas funciones se asemejan más a un
filtro de pasa-banda (Fig. 7.7). Sin embargo, en niños con edades mayores (alrededor de los tres
meses de edad o superior), la función suele adoptar la forma de un filtro de pasa-banda. Con la edad,
la sensibilidad a todas las frecuencias temporales aumentan (52) (Figs. 7.7 y 7.8), aunque de manera
desigual según la frecuencia temporal. En la figura 7.8, se comparan las C.S.F. temporales de un
adulto frente a las obtenidas para niños de 1.5 y 3 meses, pudiéndose apreciar que el aumento de la
sensibilidad es más relevante en las frecuencias medias.
Una buena visión del movimiento requiere de una sensibilidad elevada a la velocidad de los
objetos, tanto en módulo como en dirección. En el momento de nacer, la visión de movimientos ya
está casi completamente desarrollada. Monocularmente existe una marcada asimetría horizontal en la
visión del movimiento, ya que mientras que en la dirección temporal-nasal sí que se observa una
buena percepción de movimiento, es dificil observarlo en la dirección opuesta. La percepción de
movimientos en todas direcciones empieza a aparecer aproximadamente a los 2 meses de edad (53,
Capítulo 7: Desarrollofunoional de la visión de el niño - M"Amparo Díez Ajenjo, Pascual Capilla Perea, M"José Luque Cobija 109

54), al principio con estímulos de baja velocidad y más tarde con estímulos de una velocidad mayor
(55,56).

120

Figura 7.8
Ratios de la función de
sensibilidad al contraste de un 80
adulto frente a la de los niños de
1.5 y de 3 meses de edad. Como
se puede observar, la forma de
una curva para los tres meses de 40
edad se asemeja más a la de un
adulto (52).

o
1 3 10 30
Frecuencia temporal (Hz)

La percepción del movrrruento puede evaluarse mediante la medida de dos umbrales de


velocidad, las velocidades máxima y mínima con la que un sujeto es capaz de detectar movimiento.
Una técnica usual para evaluar estos umbrales consiste en la medida de los desplazamientos máximo
y mínimo con los que es posible detectar el movimiento de un segmento sobre un patrón de puntos
aleatorios. Puesto que al observador se le presenta un conjunto de imágenes muestreadas
temporalmente del movimiento del segmento, a intervalos temporales fijos, el desplazamiento es una
medida de la velocidad. Para determinar si el observador ha detectado el movimiento, se le pide que
indique la dirección del mismo.
En las figuras 7.9, 7.10 y 7.11, se muestran los datos sobre velocidades máximas y mínimas
obtenidas por Wartam-Bell, donde puede observarse ambos umbrales de velocidad se desarrollan de
modo inverso con la edad (57-65). Sus resultados sugieren que los mecanismos sensibles a la
dirección del movimiento comenzarían a funcionar entre las 6-8 primeras semanas de vida.

100

90

80

70
Figura 7-9
60
Desarrollo de los umbrales de velocidad máxima en
50 discriminación de movimiento (14).
I~ 40

~ 30
~ 20

10

8·9 10·11 12·13 14·15 .dul!o

Edad (seman es)


110 OPTOMETRíA PEDIÁTRfCA

• Volkmann Dobson(1976)
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o-
"O
e
:::>
10
.~ ce> Be••oolhal

.o.
ya_ry (1992)
V Kaulmann el 81. (1985)
+ OannemiUer y F.eedland (1993)
Donnemiller y Freedland (1999)
Figura 7.10
Desarrollo del umbral de velocidad
mínima. Los datos representados mediante
flechas y líneas discontinuas se han
O>
Q) realizado con tareas que requerían
'"
()¡
o
5
discriminación de la dirección del
"O
~ movmnento, mientras que el resto
~ solamente requerían discriminación entre
~
> objetos estáticos y en movimiento.
2

1+-~--.--r--r-~~--,-~--~~
O 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Edad (semanas)

40.0
vmax

20.0 Figura 7.11


Desarrollo de los umbrales de velocidad
máxima y mínima entre las 10 y las 13
semanas de vida. Las extrapolaciones
10.0 realizadas en línea discontinua son
meramente ilustrativas (14).

5.0

Vmin
2.5...t.---------,-------,--
10 13
Edad (semanas)
Capítulo 7: Desarrollofuncional de la visión de el niño - M' Amparo Diez Ajenjo, Pascual Capilla Perea; M' José Luque Cobija 11 1

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8
Características y epidemiología de la
patología pediátrica optométrica
María Jesús González García
Dra. Ana 1. Vallelado Álvarez

8.1 INTRODUCCIÓN
Las características principales de la patología ocular pediátrica son cuatro:
• Lagrimeo
• Pupila blanca (Ieucocoria)
• Disminución de la agudeza visual (AV)
• Problemas de la visión binocular
Alrededor de estos cuatro signos, se pueden clasificar las patologías oculares más comunes en
la de edad pediátrica.

8.2 LAGRIMEO

El lagrimeo es un signo y/o síntoma que aparece en las siguientes patologías:


• Oftalmía del recién nacido
• Obstrucción del conducto nasolagrimal
• Glaucoma pediátrico

8.2.1 Oftalmía del recién nacido

Se puede definir como toda conjuntivitis hiperaguda del recién nacido, generalmente de tipo
purulento que aparece en los diez primeros días de vida (1) (Fig 8.1). Dentro de este cuadro se
incluyen tres tipos de conjuntivitis de etiología diferente:

Figura 8.1
Conjuntivitis del reeien nacido.
Conjuntivitis de inclusión.
(Ver imagen a color en apéndice)
116 orTOMETRÍA PEDIÁTRlCA

• Chlamydia trachomaris: conjuntivitis de inclusión, es la principal causa de oftalmías del


recién nacido en nuestro entorno, aparece a lo largo de las dos primeras semanas del
nacimiento y dura entre dos y tres meses. Las características principales son: hiperemia,
infiltración difusa, papilas hipertróficas en conjuntiva, quemosis y secreción mucopurulenta
moderada (1, 2).
• Estafilococo y Stpreptococcus pneumoniae: es la segunda causa de las oftalmías del recién
nacido en nuestro medio. Sus características son hiperemia conjuntival y secreción serosa
inicialmente que entre los 3-10 días de evolución se convierte en mucopurulenta (1,2).
• Neisseria gonorrhoeae: actualmente es una causa rara de oftalmía del recién nacido (2), y se
produce como consecuencia de la infección de la conjuntiva al atravesar el canal del parto
contaminado. Los signos y síntomas comienzan entre el 20 y 40 día de vida y se caracteriza
por quemosis conjuntival, tumefacción de los párpados y abundantes secreciones de tipo
purulento (1).

8.2.2 Obstrucción del conducto nasolagrimal

La obstrucción de la vía de drenaje de la lágrima por debajo del saco lagrimal ocurre en el 5%
de los recién nacidos a término. Las características de este cuadro son principalmente la epífora, que
posteriormente si se infecta dará lugar a una dacriocistitis y habrá secreción mucopurulenta. Los
síntomas se hacen manifiestos durante el primer mes de vida en el 80-90% de los casos y es bilateral
entre un 25 y un 30% de los casos. En el 90% de los casos, este cuadro se resuelve de modo
espontáneo sin aplicar tratamiento (1,3,4).

8.2.3 Glaucoma pediátrico

Constituyen un heterogéneo grupo de enfermedades que pueden resultar de una enfermedad


intrínseca o anormalidad estructural del sistema de drenaje del humor acuoso (glaucoma congénito o
primario) (Fig 8.2) o de anormalidades originadas en otras regiones del ojo (glaucoma secundario).
También está asociado a la aparición de ciertas enfermedades sistémicas (5) o a otras patologías.

Figura 8.2
Buftalmos. Glaucoma congénito.
(Ver imagen a color en apéndice)

• Glaucoma primario congénito: esta patología afecta a aproximadamente uno de cada 10.000
nacimientos, y termina en ceguera entre el 2 y el 15% de los casos. La agudeza visual (AV)
es menor de 0.4 en al menos el 50% de los casos y es bilateral en 2/3 de los pacientes
afectados. Únicamente el 25% de los niños son diagnosticados en ,el nacimiento, siendo
identificados más del 80% durante el primer año de vida (5).
• Glaucoma asociado a anomalías oculares: son anomalías del tipo de la aniridia (Fig. 8.3),
microcórnea, microftalmos, esclerocórnea.; que pueden estar presentes sin desarrollar
glaucoma, por lo que el glaucoma se considera como asociado o bien como una
complicación del desarrollo de la enfermedad (l,5).
• Glaucoma asociado a enfermedades sistémicas: cursan con enfermedades sistémicas
acompañadas de alteraciones oculares que en ocasiones generan glaucoma, como pueden ser
los síndromes de Marfan, Lowe, Sturge Weber, rubeola congénita, homocistinuria... (1,5).
Capítulo 8: Características y epidemiología de la patología pediátrica optométrica - M"J. González Garcla, A. l. Vallelado Alvárez IJ 7

• Glaucoma secundario: cuya aparición esta ligada a la evolución de otras enfermedades o


procesos oculares o sistémicos como la retinopatía del prematuro o el retinoblastoma (1 ,5).
Los signos y síntomas que pueden aparecer en el glaucoma pediátrico son:
• Edema corneal: resultante de la presión intraocular (PIO) elevada que altera el endotelio
corneal, signo habitualmente presente en niños menores de tres meses de edad (5), cuando se
producen desgarros en la membrana de Descemet que dan lugar a las conocidas estrías de
Haab .
• Aumento del diámetro antera posterior del ojo: (buftalmos) también como consecuencia de
la PIO elevada, el globo ocular aumenta de tamaño ('1,5) generando una miopía axial.
• Aumento de la excavación papilar (1).
• Aumento del diámetro corneal (megalocornea) (Fig. 8.2).
• Desgarros en la membrana de Descemet (estrías de Haab) (1 ,5).
• Aumento de la profundidad de la cámara anterior y del tamaño de la zona de transición del
limbo esclerocorneal (l).

Figura 8.3
Aniridia congénita,
(Ver imagen a color en apéndice)

El diagnóstico del glaucoma pediátrico se hace atendiendo a los signos y síntomas que
presenta:
• Lagrimeo,fotofobia y blefaroespasmo constituyen la clásica triada clínica de esta patología,
aparecen como resultado del deslumbramiento y las anormalidades epiteliales secundarias al
edema corneal y la opacificación de la córnea (5).
• Opacificacián y aumento del tamaño de la córnea (Fig. 8.2): el diámetro corneal en un niño
recién nacido oscila entre los 9.5 y 10.5 mm, un diámetro mayor de 11.5 mm es sospechoso
de glaucoma. Con un año de edad, la córnea mide entre 10 y 11.5 mm, considerando como
sospechoso diámetros corneales mayores de 12.5 mm (5).
• La P10 normal en un niño es de 10 mm Hg, valores superiores a 18 mm Hg se consideran
como patológicos (1), aunque los valores varían dependiendo de la técnica y del tipo de
anestesia utilizadas en el momento de la medición de la misma.

8.3 LEUCOCORlA

La leucocoria, llamada así a una pupila de color blanco, se puede observar como signo en:
• Cataratas congénitas.
• Retinoblastoma.
• Persistencia hiperplásica del vítreo primario.
• Retinopatía del prematura (fibroplastia retrolental)
• Otras causas.

8.3.1 Cataratas congénitas

Las cataratas congénitas (Fig. 8.4) se consideran como una causa importante de
impedimento visual severo o moderado en los niños (1), siendo la ambliopía irreversible la
lIS OPTOMETRíA PEDIÁTRlCA

causa de esta reducción de visión que presentan estas anomalías, por lo que para tener el
mejor resultado visual posible, es importante detectar y tratar las cataratas congénitas
durante los primeros meses de vida (6). El 11.5% de las cegueras en edad escolar son
debidas a cataratas.

figura 8.4
Cataratas congénitas.
(Ver imagen a color en apéndice)

Los tipos más frecuentes de cataratas son (1):


• Hereditarias: constituyen entre un 10 Yun 25% de los casos, y pueden presentarse de forma
aislada o asociadas a malformaciones oculares o sistémicas. Habitualmente son bilaterales.
• Embriopatías: cataratas secundarias a infecciones sufridas durante los primeros tres meses
de gestación. Las más frecuentes son las ocasionadas por rubeola, toxoplasmosis y
citomegalovirus.
• Enfermedades metabólicas: diabetes (a partir del primer año de edad), galactosemia
(presentes en los dos primeros meses de vida, cuadro reversible si la enfermedad se
diagnostica en las primeras fases), hipoparatiroidismo o pseudohipoparatiroidismo.
• Tóxicas: clorpromacina, corticoides, exceso de vitamina D.
• Carenciales: producidas en déficits muy severos de vitamina A, triptófano y ácifo folico.
• Cromosomopatlas: síndrome de Down (presentes en el 50% de los casos), síndrome de
Turner, translocación 13-15 y 16-18.
• Radiaciones ionizan/es.
La manifestación clínica más importante de las cataratas es la presencia de leucocoria o
pupila blanca si éstas son completas.También se puede encontrar retraso en el desarrollo de la
función visual, nistagmus y disminución de los seguimientos y fijación de objetos si las cataratas son
bilaterales y estrabismo si son unilaterales (6).
La evaluación del reflejo rojo pupilar (test de Brucner) es el test clínico utilizado como
screening para la detección de las cataratas congénitas. Cualquier opacidad central mayor de tres
milímetros tiene afectación a nivel visual (6).

8.3.2 Retinoblastoma
El retinosblastoma (Fig. 8.5) es el tumor intraocular maligno más frecuente en la infancia con
una incidencia de un caso por cada 15.000 nacimientos (7). El 6% son hereditarios, y el resto de los
casos son debidos a mutaciones (8). En los casos bilaterales (alrededor del 20%) el diagnóstico se
realiza durante el primer año de vida y en los casos unilaterales durante el primero y el tercero (1,7).
Las manifestaciones clínicas pueden ser:
• Inicialmente el tumor puede pasar inadvertido hasta que adquiere un tamaño suficiente como
para dar signos o síntomas (1).
• Leucocoria: presente como primer síntoma en el 50-60% de los casos (1,8).
• Estrabismo: es la segunda forma más común de presentación del retinoblastoma, presente
entre el 20-25% de los casos como primer signo clínico (1, 7, 8).
• Glaucoma secundario: es una forma rara de presentación, presente en el 3% de los casos (8).
Capítulo 8: Caracterlsticas y epidemiología de la patologia pediátrica optométrica - M"J. González Garcia, A. 1. Vallelado Alvárez 119

• Otras manifestaciones clínicas menos comunes son: hipopion, rubeosis de iris, hiphema,
inflamación ocular o periocular, hemorragia vítrea y proptosis (1, 7, 8).
• A nivel oftalmoscópico, el retinoblastoma aparece como una masa sobreelevada de color
blanco-grisáceo y con depósitos cálcicos en muchas ocasiones.

Figura 8.5 Pupila blanca por retinosblastoma en OL

La supervivencia de este tipo de tumor es del 90%, si se detecta precozmente ya que la


diseminación sistémica o a la órbita puede provocar la muerte del niño, de hecho el retinoblastoma
es el responsable del 1% de las muertes por cáncer en la infancia (1).

8.3.3 Persistencia hiperplásica del vítreo primario


La persistencia hiperplásica del vítreo primario o persistencia de la vascularización fetal (Fig.
8.6) es una malformación congénita del ojo, no hereditaria, unilateral en el 90% de los casos y no
asociada a otras anomalías sistémicas (9). Ocurre como resultado de la persistencia y proliferación
de tejidos mesodérmicos fibrovasculares (1). .
El espectro de severidad de presentación de esta patología es muy grande, y puede variar
desde la simple presencia del vaso hialoideo remanente hasta ojos microftálmicos, presencia de
cataratas, desprendimiento de r' laucoma de ángulo cerrado, hemorragias... (1,9).
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Figura 8.6
Persistencia hiperplásica del vítreo primario
(Ver imagen a color en apéndice)
120 OPTOMETRÍA PEDIÁTRlCA

8.3.4 Retinopatía del prematuro (fibroplasia retrolental)

La retinopatía del prematuro (Fig. 8.7) es el nombre que actualmente se da a lo que antes se
designaba como fibroplasia retrolental. Es una enfermedad caracterizada por la aparición de
proliferación fibrovascular en la periferia de la retina (1) de los bebés prematuros.
La etiología no está clara y aunque inicialmente su aparición parecía estar íntimamente ligada
a la administración de altas dosis de oxígeno en las incubadoras, hoy se ha visto que éste es
únicamente un factor de riesgo, junto con otros como pueden ser (9):
• Bajo peso al nacer: rara en neonatos con peso superior a 2.000 gr. En niños con pesos entre
los 1.000 y 1.500 gr. tiene una incidencia entre el 2 y el 20%, y del 30-40% en niños que
pesen menos de 1.000 gr. (1).
• Escasa edad gestacional.
• Transfusiones ...

Figura 8.7
Retinopatía del prematuro
(Ver imagen a color en apéndice)

La enfermedad pasa por distintos niveles, pudiendo detenerse su evolución en cualquiera de


ellos (1):
• Vasoconstricción de las arteriolas y obliteracion de los vasos más inmaduros en el límite
vascular-avascular de la retina.
• Edema retiniano isquémico.
• Neovascularización secundaria a la isquemia.
• Hemorragias y exudación retiniana y vítrea.
• Formación de tejido fibrovascular retinovítreo.
• Fibrosis y retracción del tejido.
La detección y seguimiento de esta enfermedad se hace por medio de oftalmoscopía bajo
midriasis pupilar.

8.3.5 Otras causas de leucocoria

Entre las otras causas (1, 9) de leucoria se encuentran:


• Colobomas coroideos.
• Uveítis.
• Hemorragia vítrea.
• Desprendimiento de retina.
• Toxoplasmosis congénita.
• Endoftalmitis.
• Enfermedad de Coats ...

8.4 DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL

Entre las causas posibles de dism inución visual podemos observar:


Capítulo 8: Características y epidemiología de la patología pedtátrtca optométrtca J 21
M"J. González Gorda, A. /. Valle/adoAlvárez
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indican que éstos suelen ser hipermétropes, aunque lo que no existe es un acuerdo sobre la magmtud
de esta hipermetropía, que se encuentra en el rango entre la emetropía y +3.00 D. de defecto esférico
(10).
Por el contrario, los niños prematuros con un peso al nacer menor de 2.500 gr. tienen una
menor tendencia hacia la hipermetropía, encontrando un valor medio de 0.87dp. con una desviación
estándar de 2.7dp. (Banks, 1980), (lO).
En cuanto al astigmatismo, presenta una casuística de un 20-30% de los niños recién nacidos
con valores de más de 1.00 dp., disminuyendo entre los 12y 18 meses de edad (11).
Tanto la cantidad de hipermetropía como de astigmatismo va disminuyendo progresivamente,
alcanzando la emetropía más o menos a los seis años de edad. En la adolescencia se encuentra una
mayor prevalencia de la emetropía, siendo más común la miopía que la hipermetropía (10,11).
Mención especial por la edad a la que aparece y la patología asociada que conlleva merece la
miopía patológica considerada como una verdadera patología ocular ya que induce cambios
patológicos en esclera, coroides y retina (l2) y habitualmente va asociada a un crecimiento del eje
antero-posterior del ojo (11). Es una patología existente desde el nacimiento, aunque se manifiesta
entre los cuatro y siete años, progresa rápidamente con el desarrollo, comenzando los cambios
degenerativos habitualmente en la edad adulta. Se considera como miopía patológica aqueJla
superior a las 6.00- 8.00dp. y representa entre un 20-30% de la población miope (12).

8.4.2 Ambliopía

Se define como una disminución de la AV central con corrección mono o bilateral que no
puede ser atribuida directamente al efecto de alguna anomalía estructural del ojo o de la vía visual
posterior. Está originada por alguna anomalía visual en la edad del desarrollo de la visión
babitualmente originada por alguna de las siguientes causas (13):
- Desalineamiento ocular (estrabismo).
- Error refractivo no corregido.
- Otras causas que degraden la calidad de las imágenes transmitidas desde el ojo al cerebro.
La frecuencia de la ambliopía no es un dato claramente establecido, existiendo gran
discrepancia entre los distintos trabajos realizados, con valores que oscilan entre el 0.5% y el 8%
(14).
Las formas clínicas que adquiere la ambliopía, utilizándose este sistema como un método de
clasificación son (15):
«Ambliopia estrábica: monolateral, constituye el 45% de los casos de ambliopía (14), siendo
más común en las tropias constantes y sin alternancia, habitualmente estrabismos
convergentes (13) (Fig. 7-8).
- Ambliopía ame trópica: ocurre ante defectos de refracción bilaterales elevados, generalmente
en hipermetropías mayores de 5.00dp., miopías mayores de 10.00dp. (13), y astigmatismos
superiores a 3.00dp. (15). La reducción de la AVes generalmente leve (13).
- Ambliopía por anisometropia: es la segunda en frecuencia, constituye el 35% de los casos si
la anisometropía va combinada con estrabismo, y el 17% si va aislada (14). Pequeñas
cantidades de anisometropía bipermetr6pica o astigmática (1.00-2.00dp.) pueden inducir
ambliopía leve, cantidades moderadas de miopía (menores de 3.00dp.) habitualmente no
producen ambliopía, pero sí que la produce la miopía elevada unilateral (mayor de 6.00dp.)
(13).
- Ambliopía nistágmica: por lo general origina una ambliopía bilateral y frecuentemente existe
un componente orgánico añadido (15).
«Ambliopia por deprivacion: con una frecuencia del 3% (14), habitualmente causada por una
opacidad de los medios transparentes del ojo, congénita o adquirida en edades tempranas
122 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

(cataratas, ptosis, leucomas corneales...). Es la menos común pero la más dificil de tratar, y
la ambliopía originada por una pérdida unilateral de visión es peor que la bilateral (13).
• Ambliopía sin causa aparente: aparecen descritas en la literatura antigua con esta
denominación, hoy por hoy se ha visto que el causante de esta ambliopía era un
microestrabismo (15).

8.4.3 Otras causas de disminución de la agudeza visual

Entre otras causas tenemos:


• Hipoplasia del nervio óptico.
• Atrofia óptica.
• Amaurosis congénita de Leber.
• Acromatopsia.
• TORCH (Hace referencia a la afectación ocular por toxoplasma, rubéola, citomegalovirus o
herpes)
• Nistagmus motor congénito.
• Ceguera visual cortical.
• Retraso en la maduración del sistema visual.
• Albinismo...

8.5 PROBLEMAS DE LA VISIÓN BINOCULAR

El estrabismo es un desalieamiento ocular, causado bien por anomalías en la visión binocular


o en el control neuromuscular de la motilidad ocular (16). Se puede destacar dentro de los
estrabismos las:
• Endodesviaciones.
• Exodesviaciones.

8.5.1 Endodesviaciones

La endodesviación, o estrabismo convergente o endotropias (Fig. 7.8), es la desviación


ocular más común, representan más del 50% de las desviaciones en edad pediátrica (17). Dentro de
este tipo de desviaciones, las que se presentan de modo más habitual en la edad pediátrica son:
• Endotroía congénita: se conoce como toda aquella endodesviación presente antes de los seis
meses de edad. Habitualmente, hay precedentes familiares aunque no existen patrones
genéticos bien definidos. La desviación suele ser grande (normalmente mayor de 30.ó.)y en
mas del 50% de los casos está asociado a desviaciones verticales del tipo de la desviación
vertical disociada o hiperacción del oblicuo inferior (17).
• Endotropia acomodativa: desviación adquirida, que aparece entre los seis meses y los siete
años de edad, habitualmente empieza como una desviación intermitente que se hace
constante, de carácter hereditario y en ocasiones su aparición está ligada a enfermedad o
trauma (17).
• Refractiva: ligada a una hipermetropía sin corregir (entre +3.00 y +10.00 D) ya una
divergencia fusional insuficiente. El ángulo de desviación varía entre 20 y 30.ó.y es
aproximadamente el mismo en lejos yen cerca (17).
• No refractiva: normalmente estos pacientes tienen una relación AC/A anormal, la
desviación está causada por una divergencia fusional insuficiente, que hace que el
ángulo de desviación sea mayor en cerca que en lejos (17).
• Endotropla adquirida: también denominada como endotropía básica, es aquella que se
desarrolla después de los seis meses de edad, y habitualmente antes del final de la infancia.
Se caracteriza porque no suele existir un factor acomodativo desencadenante, la cantidad de
hipermetropía no justifica la desviación y el ángulo de desviación es el mismo en lejos y en
cerca (17).
Capitulo 8: Características y epidemiología de la patología pediátrica optométrica - M"J. González Garcia, A. l. ValleladoAlvárez 123

Figura 7.8
Endotropía.

8.5.2 Exodesviaciones

Las exodesviaciones, estrabismos divergentes o exotropías, (Fig. 7.9) son:


• Exotropia intermitente: habitualmente aparece antes de los cinco años de edad, pero su
detección puede ser mas tardía. Normalmente la desviación se hace manifiesta en casos de
fatiga, enfermedad, estrés..., en la infancia el ángulo de desviación es mayor en lejos que en
cerca, y tiende a ser igual en adultos. Este tipo de desviaciones suele ir asociado a pequeñas
hipertropías, patrones en A y V y disfunción de los oblicuos (18).
• Exotropia congénita: se caracteriza por un gran ángulo de desviación, y a menudo está
asociada a problemas neurológicos o trastornos craneofaciales (18).

Figura 7.9
Exotropía,
124 OPTOMcrRiA PEDIÁTRJCA

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9
Sistemática del análisis visual
en el preescolar
Teresa Matilla Rodríguez
Dr. Guillermo Bueno del Romo

9.1 INTRODUCCIÓN

En los últimos años se han producido avances importantes en lo que conocemos sobre las
funciones visuales y perceptuales de los niños. Estos nuevos conocimientos han conducido a un
replanteamiento de la manera en que los profesionales de la visión se enfrentan al examen visual de
niños pequeños. Hasta hace poco los Oftalmólogos y Ópticos-optometristas trataban a los niños
simplemente como "pequeños adultos", con la única diferencia de que hacía falta una guía telefónica
para alzarlos en el sillón. Son muchos los padres a los que se les ha dicho que esperen unos años
para realizarle el primer examen visual al niño, cuando ya sepa leer. Pero esto está por fin
cambiando. Hoy en día, es cada vez más evidente la necesidad de detectar problemas visuaJes en la
población infantil en los primeros años de vida. El éxito del tratamiento puede depender de lo precoz
de su implantación. Conviene por ello hacer una revisión de las estrategias y los distintos métodos
que se pueden emplear en el examen visual del niño en edad preescolar, así como de la
interpretación de los resultados.
Los principales objetivos del examen visual a pacientes adultos consisten en determinar el
error refractivo de cada ojo con el que se consiga la máxima agudeza visual, favorecer el buen
funcionamiento de ambos ojos en equipo (visión binocular), así .como detectar la presencia de
procesos patológicos. Para ello recurrimos a diversas pruebas en las que el paciente colabora de
forma activa. Sin embargo, la estrategia con niños de corta edad debe ser diferente, ya que a menudo
resulta difícil obtener resultados exactos en las pruebas visuales realizadas a estos pequeños
pacientes. El objetivo del examen visual a niños pequeños será pues detectar variaciones
significativas respecto de los vaJores normales, más que conseguir datos exactos. De esta manera se
pretende detectar la presencia de un problema visual y establecer un diagnóstico aproximado del
problema, para iniciar el tratamiento adecuado cuanto antes. A medida que el niño crece, el examen
visual se podrá realizar de forma más precisa, pudiendo entonces confirmar el diagnóstico inicial y
valorar los efectos del tratamiento.
En este capítulo describiremos las técnicas que el profesional de la Optometría tiene a su
alcance para la valoración de la agudeza visual y el error refractivo en niños en edad preescolar, al
tiempo que se indicará cómo incluirlos en una rutina normal, de manera que se pueda examinar
correctamente a niños de todas las edades.

9.2 ESTRATEGIA EN LA EXPLORACIÓN: UN AMBIENTE


PROPICIO

A la hora de realizar un examen visual a un niño es importante tener en cuenta que el término
"niño" comprende un amplio rango de edades con distintas capacidades y habilidades perceptuales.
Por ello se requiere un planteamiento mucho más flexible por parte del profesional, en términos de
trato con el paciente, así como el método y la estrategia en las pruebas clínicas para el examen visual
del niño en edad preescolar (menores de 5 rulos).
126 OPTOMETRlA PEDIÁTRICA

La mayoría de los niños pequeños tiene una capacidad limitada de concentración, pronto se
cansan de una actividad. El profesional tendrá que aprovechar estos breves momentos de
cooperación para realizar las pruebas, que tendrán que ponerse en práctica de la forma más rápida y
eficiente posible, ya que puede que la ocasión no se vuelva a presentar fácilmente.
Desde el punto de vista del niño, la experiencia de su primer examen visual puede resultar
intimidante. Si queremos obtener un alto nivel de cooperación por parte de nuestro paciente,
conviene que se sienta tranquilo y seguro en el gabinete optométrico. Hay algunas pautas que
pueden ayudamos a conseguir este ambiente.
Cuando el niño entra en el gabinete se enfrenta a una serie de instrumentos con aspecto
amenazador. La colocación de dibujos o elementos de decoración infantil puede restar dureza al
aspecto de la habitación, haciéndolo más acogedor. En un primer momento conviene hablar sólo con
los padres, en tono amigable, mientras realizamos la historia clínica (anamnesis), evitando el
contacto ocular con el niño. De esta manera el joven paciente se puede relajar mientras inspecciona
la habitación-en la que se halla. Una vez que el niño se encuentra más tranquilo puede sobrevenir el
aburrimiento: entonces surge la curiosidad de explorar por su cuenta los extraños objetos a su
alrededor. Es entonces el momento de empezar a tomar contacto con el niño, atrayendo su atención
mientras comenzamos unas pruebas sencillas de exploración, como la motilidad ocular. La
colaboración de los padres suele ser esencial. En la mayoría de los casos conviene que el padre o la
madre se sienten en el sillón con su hijo en el regazo. De esta manera el niño se encontrará más
seguro, y el padre nos puede ayudar a ocluir el ojo del paciente o a sujetarle la cabeza, por ejemplo.
A la hora de realizar las pruebas de exploración visual conviene dirigirnos al niño en tono
normal, como lo haríamos con un adulto, aunque ajustándonos a su edad para explicarle las distintas
pruebas antes de su realización. Es importante, cuando se trata con niños, respetar su nivel de
comprensión para no crear en ellos un sentimiento de fracaso o frustración, asegurándoles en cada
respuesta que lo están haciendo muy bien. Cambiar de prueba y ritmo con frecuencia, favorece la
colaboración y el interés de los pacientes más jóvenes y nos permite explorar con rapidez diferentes
aspectos de su visión.
En general, conviene felicitar a un niño por responder muy bien en una determinada prueba
que le resulta muy fácil antes de pasar a otra más difícil, evitando así incomodar a nuestro joven
paciente, creándole confusión con una prueba que le resulte incomprensible. Como regla general, se
debe utilizar el test del nivel más complicado que no cree confusión en el niño.

9.3 EXPLORACIÓN VISUAL EN EL NIÑO EN EDAD PREESCOLAR

En todo examen visual del niño en edad preescolar deberá prestar atención a los siguientes
aspectos:
• Anamnesis.
• Agudeza visual.
• Refracción.
• Visión binocular.
• Salud ocular.

9.3.1 Anamnesis
Factores de riesgo.

9.3.2 Agudeza visual


La mayoría de los niños en edad preescolar aún no conocen las letras, por lo que tendremos
que utilizar tests apropiados a la edad de cada paciente. Dependiendo de la edad del niño, se puede
valorar la visión con ayuda de diversos optotipos, obteniendo un grado distinto de exactitud con cada
uno. Obviamente, la exactitud de los valores obtenidos en los tests de agudeza visual aumenta a
medida que aumenta la edad de nuestros pacientes. A continuación se exponen los diversos tests que
se pueden utilizar, indicando su utilidad según edades. Sin embargo, esta clasificación es meramente
orientativa; conviene mantener siempre una mentalidad abierta y flexible a la hora de elegir el test
más adecuado para cada niño, según su grado de madurez personal.
Capitulo 9: Sistemática del análisis visual en el preescolar - Teresa Malilla Rodríguez, Guillermo Bueno del Romo. 127

9.3.2.1 Niños de Oa 2 años

En los últimos años se ha despertado un interés por parte de los profesionales de la visión en
la búsqueda de nuevos métodos para la valoración de la visión en los niños más pequeños, los
menores de 2 años. Este interés ha venido marcado por la constatación de la sensibilidad del sistema
visual inmaduro a una estimulación anómala, y la necesidad de tratar la ambliopía de forma precoz.
Es por ello que los métodos propuestos en los últimos años para la valoración de la agudeza visual se
han concentrado en la medida de la agudeza visual en los niños más pequeños. Entre Jos mé::..;t __ ~
utilizados en estas edades tenemos los Potenciales Visuales Evocados (PyE), el..;.' 'fjJigmo~.......
Optocinetico (NO), Cilindro de Catfordy el Test de Mirada Preferencial (TMP) ~~.~~~'3~\l9!~el¿:Z:\·~;.
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Potenciales visuales evocados .


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Esta técnica, que da una indicación de la capacidad resolutoria del sist~ó}=a %i~~{k~.f ..t ~ J}~
completamente objetiva y puede emplearse desde el nacimiento sin perjuicio alguno p~F'",ªcl€ñfe-Y, ~5-/ '.¡,.> /
La actividad cerebral genera impulsos eléctricos que ocurren en una serie "iJ?~~ftro~es .~,!.'., )'
distintivos u "ondas". Se puede estudia la actividad eléctrica como respuesta a detéN.rJ¡;iiáós ..... ,
estímulos externos, como es el caso de estímulos visuales. Es fácil identificar las ondas gen;;-adáS'
por esta actividad cerebral, ya que se inicia con el estímulo, y desaparece cuando el estímulo cesa.
Los potenciales visuales evocados PVE pertenecen a este tipo: consisten en estudiar el cambio en el
patrón eléctrico emitido por el cerebro a consecuencia de la estimulación de la retina mediante luz.
Estas actividades eléctricas en el cerebro se detectan mediante electrodos colocados sobre el cráneo,
que registran la actividad en la región occipital del cortex visual cerebral.
Para obtener los PVE se obtienen, se puede proyectar una luz durante un espacio de tiempo
muy breve. También se puede presentar un estímulo visual consistente en un determinado esquema
(normalmente cuadros, puntos o bandas) en dos tonos: claro y oscuro. Para producir una respuesta
neuronal se alterna la tonalidad de las zonas del estímulo, que pasan de claro a oscuro y viceversa
con regularidad. Suelen utilizarse cuadritos como los de un tablero de ajedrez, y cada vez que se
produce un cambio en la tonalidad de los cuadros se registra la respuesta neuronal correspondiente.
Para determinar la agudeza visual del paciente iremos reduciendo el tamaño de los cuadros hasta que
no se produzca una respuesta neuronal, porque el paciente ya no sea capaz de distinguir cada
cuadrito, y vea la pantalla en un mismo tono gris invariable. Conociendo el tamaño más pequeño del
trazado que ha estimulado una respuesta cortical y la distancia de visualización del niño, podemos
estimar la agudeza visual.

Nistagmo optocinético

Si presentamos un dibujo o una serie de dibujos frente alojo, y luego lo movemos en el


campo visual, el ojo se moverá siguiendo el objeto hasta que salga de su campo de visión.
Obviamente esto sólo ocurrirá si el poder resolutorio del ojo es suficiente para discernir ese objeto
de fijación. Si el movimiento del objeto es cíclico se producirá un movimiento sacádico rápido de
reftjación, seguido nuevamente del movimiento más lento de seguimiento. Si el proceso se repite
continuamente, se producirá un movimiento ocular nistagmoide.
Esta respuesta nistagmoide se puede obtener en niños tan sólo 75 minutos después de su
nacimiento, utilizando un objeto de fijación consistente en líneas verticales alternas en blanco y
negro. Hay que tener precaución al realizar esta prueba con la velocidad de rotación del objeto de
fijación, ya que si el objeto gira demasiado rápido no se observará una respuesta por parte del bebé,
ya que no podrá distinguir la línea a seguir.
Si variamos el grosor de las líneas podremos tener una idea de la capacidad de resolución del
ojo, al ir presentando rayas más finas hasta que no produzcan respuesta en el paciente (cuando ya no
distingue las líneas, y lo ve todo gris). De esta manera se puede obtener una estimación de la
agudeza visual del niño desde una edad muy temprana, sobretodo si se complementa este método
con la utilización de registros de electro-oculograma (EO)
El interés en el nistagmus optocinético está en declive últimamente para la valoración de la
visión de los bebés, ya que algunos investigadores opinan que mide agudeza visual periférica
además de la agudeza central. Otras técnicas recientemente propuestas han despertado más interés.
128 OPTOMETRíA PEDIÁTRlCA

Cilindro de Catford

Este instrumento utiliza el principio del nistagmus optocinético para su aplicación clínica.
Consiste en un cilindro con una pequeña apertura que tiene círculos de distintos tamaños (de 15 mm
a 0,5 mm), que se mueven a lo largo de la apertura a varias velocidades. En realidad este
instrumento mide movimientos pendulares de seguimiento de los ojos, por lo que es necesario un
grado de respuesta subjetiva. Lamentablemente la estandarización de las respuestas no es fácil, y el
instrumento parece que tiende a sobrestimar la agudeza visual.

Mirada preferente

Esta técnica es hoy en día la más prometedora para la valoración de la agudeza visual en niños
pequeños. Fue propuesta en 1958 y se basa en el hecho de que los bebés prefieren mirar a un
estímulo con un patrón (un dibujo o esquema) en vez de mirar a una superficie homogénea lisa. En
este test se le presentan al niño dos estímulos simultáneamente, uno consiste en una superficie lisa,
mientras que en el otro hay una red de líneas claras y oscuras. Si el niño puede resolver las líneas de
la red, preferirá mirar a ese área en vez de mirar hacia la zona lisa. Podemos estimar la agudeza
visual del niño en función de las líneas más finas que pueda resolver (que atraigan su atención).
Con esta técnica se ha obtenido una estimación de la agudeza visual al nacimiento en tomo a
6/330 y 6/180 (entre 0,0018 Y 0,003). La agudeza aumenta de forma constante para alcanzar valores
alrededor de 6/60 (O,1)a los 3 meses, de 6/45 (0,13) a los 6 meses y de 6/6 a los 2-3 años de edad.
Para realizar la prueba, generalmente se sienta al niño encima del padre o madre enfrente de
una superficie en blanco con un punto de fijación central que parpadea. Se colocan dos pantallas de
ordenador a ambos lados del punto de fijación y a la misma distancia del mismo. Una de estas
pantallas exhibirá un patrón de rayas de frecuencia espacial variable (distintos grosores de rayas),
mientras que la otra será una superficie lisa, sin dibujo alguno, pero de tonalidad y luminosidad
similares a las de la otra pantalla. El ordenador elige cuál de las dos pantallas exhibirá el patrón de
rayas y cuál será lisa en cada ocasión. El profesional observa al niño a través de un agujerifo central
en la cartulina entre las pantallas con objeto de juzgar a qué lado mira el niño en cada ocasión.
Variando el grosor de las líneas que se presentan al niño se puede conseguir una estimación de la
agudeza visual del paciente. La prueba puede completarse en unos 5 - 10 minutos.
En los últimos años se ha desarrollado esta técnica para su aplicación en el gabinete de forma
más cómoda, con ayuda de unas cartulinas rectangulares en las que hay impresos dos círculos, uno
que contiene rayas grises y blancas y otro de una tonalidad gris lisa de la misma luminancia. En el
centro de la cartulina, entre ambos círculos hay un agujero de fijación por el que el profesional
puede' observar la respuesta del niño. Existen diferentes cartulinas, con rayas de distintos grosores
para valorar la agudeza visual del niño. Este sistema .se puede encontrar a través de Vistech
Consultants en USA (Teller acuity cards) y de Keeler Limited en Gran Bretaña (Infant assessment
test). En Nuestro país se pueden encontrar a partir de los representantes de estas casas comerciales.
Diversos estudios ban demostrado que estas pruebas clínicas ofrecen respuestas fiables,
comparadas con otras técnicas de laboratorio. Si bien este método es muy útil para estimar la
agudeza visual en niños pequeños es necesario tener precaución en la interpretación de sus
resultados. Algunos investigadores han encontrado que una estimación muy temprana de la agudeza
visual no necesariamente sirve para predecir la agudeza visual que el niño vaya a alcanzar
posteriormente.

Respuesta a Laoclusión

Mediante esta técnica se valora esencialmente la igualdad de visión entre ambos ojos, y se
puede emplear para una valoración burda de la agudeza visual del niño desde tan sólo unas semanas
de edad. Se ocluye cada ojo sucesivamente con ayuda de un oc1usor, o la mano, mientras el bebé
está mirando un objeto de interés (una luz o juguete llamativo). Si ambos ojos poseen la misma
agudeza visual, el niño deberá responder de igual manera cuando le tapan un ojo o el otro. Sin
embargo, si tapamos el ojo dominante y dejamos al niño mirando con el ojo amblíope, generalmente
el niño protesta e intenta zafarse del oclusor. Por el contrario, al tapar el ojo amblíope el niño no
mostrará el mismo grado de objeción.
Capítulo 9: Sistemática del análtsts visual en el preescolar - Teresa Malilla Rodrigues. GUillermoBueno del Romo. 129

Esta simple prueba puede mejorarse a medida que avanza la edad del paciente al ofrecerle
confites u otras bolitas de azúcar muy pequeñas, de las usadas para decorar las tartas. Si la agudeza
visual es más O menos igual, el niño cogerá las bolitas con la misma facilidad, independientemente
de qué ojo se le tape.

9.3.2.2 Niños de 2 a 3 años

En este grupo de edad la valoración de la agudeza visual consiste normalmente en la


identificación de dibujos O símbolos, que el niño deberá nombrar, o bien señalar en una
cartulina de muestra Para ello utilizaremos las Cartulinas de dibujos, los Anillos de Landolt,
manos de Sjogren o cartulinas de "es", los Símbolos de ffookes y el Sistema de agudeza de Sonken
Silver

Cartulinas de dibujos

En estas cartulinas se emplean siluetas de objetos simples que el niño es capaz de reconocer
fácilmente. Las versiones antiguas de este tipo tenían problemas de falta de estandarización de los
detalles en cada dibujo, y la mayoría de las más antiguas incluían dibujos que un niño de hoy en día
no sería capaz de reconocer.
Los tests más recientes son más fieles al principio de Snellen, y producen resultados mucho
más fiables. Una desventaja importante de estos tests reside en que se suelen presentar dibujos de
uno en uno, lo que puede dar lugar a una sobreestimación de la agudeza visual en la ambliopía
estrábica, al evitar el fenómeno del amontonamiento. Es por ello que la información obtenida en
esos casos debe ser valorada con precaución. La presentación al niño de líneas con dibujos, si bien
puede confundir más al niño, es más probable que ofrezca una información más exacta de la agudeza
visual del niño.

Anillos de Landolt, manos de Sjogren o cartulinas de "es"

Todos estos tests se basan más o menos en los principios de Snellen, y para su aplicación es
necesario que el niño indique la dirección de la abertura de los anillos de Llandolt, la posición hacia
la que apuntan las patitas de la "E" o los dedos del dibujo de una mano. Hay que tener cuidado al
preguntar por la orientación de estos objetos, ya que los niños suelen confundir la izquierda y la
derecha. Podemos pedir al niño que señale con su mano hacia qué lado, en vez de pedirle qUle.,.l!fC::::;;:;':;;::
vocalice, o utilizar sólo orientaciones verticales. De nuevo en estos tests se suelen prese ~i&*:~t .
dibujos de forma individual. ~«:-~~.;-~'4'-'
2Ji1 ....
Símbolos deffookes ñ
.{~~
~~;,

\~ ~ 9,
~?

~
,
Estas cartulinas están basadas nuevamente en los principios de Snellen, utilizando l 'o~áS.~, .J o
simples: cuadrados, círculos y triángulos. Para facilitar las respuestas se le entregan al ~~5~., H~? ap .
.,u... _.,v
figura de cada tipo recortadas, y cuando se le muestra la figura que tiene que reconocer, se ~'í:ii!;'¡ ~ __;.,
que elija la que es igual de las que tiene en las manos. Las formas se pueden presentar de forma'::;:';'::;;::_:;";'-
individual o en línea, en un cuaderno de espiral.
La mayor desventaja de este método es que el niño tiene una posibilidad entre tres de adivinar
la respuesta correcta por azar.

Sistema de agudeza de Sonken Si/ver

Este método es similar al anterior, con la diferencia de que se le muestran al niño seis letras de
Snellen a 3 6 metros de distancia. A 6 metros podemos utilizar los optotipos convencionales,
ó

mientras que a 3 metros podemos colocar un cuaderno de espiral en el que se van mostrando
distintas líneas de letras. Al niño se le entrega una cartulina con las letras que se le muestran de lejos
para que señale las letras correspondientes.
La ventaja de este test reside en que está basado en la agudeza Snellen, y contiene un número
de letras suficiente para que sea difícil que el niño acierte por azar. A estas edades muchos niños son
130 OPTOMETRiA PEDIÁTRICA

capaces de identificar las letras aunque no puedan nombrarlas. De no ser así podemos reservar este
test para cuando el niño sea un poco más mayor.

9.3.2.3 Niños de 3 a 5 años y medio

Vamos a utilizar el Test de Sheridan Gardiner y las Tarjetas de agudeza visual de Cambridge.

Test de Sheridan Gardiner

De todos los métodos disponibles en los que el niño tiene que identificar y señalar la letra u
objeto que se le muestra, el test de Sheridan Gardiner ha demostrado ser el que mejor se ajusta a la
agudeza Snellen. Este test está compuesto de 7 letras simétricas: H, 0, T, V, X, U, A . Las letras
están contenidas de forma individual en hojas de un cuaderno con espiral, de manera que se puedan
ir pasando de una en una. El tamaño de las letras varía de agudeza O,lOa unidad cuando se muestran
a 6 metros de distancia. El niño cuenta de nuevo con una cartulina en la que se encuentran impresas
esas mismas letras, y le pedimos que encuentre la misma que la que le mostramos a lo lejos y la
señale. A partir de los 4 años muchos niños serán capaces de nombrar la mayoría de estas letras.

Tarjetas de agudeza visual de Cambridge

La Unidad de "Visual Development" de la Universidad de Cambridge (UK) diseñó un nuevo


test con el fin de evitar la confusión que se produce al presentar al niño una línea de letras, pero
manteniendo el principio del amontonamiento. Esto se consigue rodeando la letra central (la que el
niño tiene que reconocer) por arriba abajo, y ambos lados con otras letras, que inducen al efecto de
amontonamiento.

9.3.2.4 Niños mayores de 5y1/2 años

La mayoría de los niños de estas edades son capaces de leer las letras de un test estándar de
agudeza visual, por lo que los datos de agudeza visual obtenidos serán de gran validez. Los niños
más pequeños dentro de este grupo suelen necesitar la ayuda del profesional, que irá señalando las
letras de una en una para evitar que se pierdan y se salten de línea.

9.3.2.5 Valores de agudeza visual esperados para cada edad

La valoración de la agudeza visual en niños está encaminada a la detección de agudezas


visuales reducidas, en cuyo caso habrá que explorar cuidadosamente la salud ocular, así el estado
binocular y refractivo del niño. De esta manera se puede instaurar el tratamiento más adecuado
cuanto antes para evitar en lo posible las secuelas visuales de por vida que puedan originarse.
Siempre que hablemos de la agudeza visual de un niño en edad preescolar es necesario
conocer los valores medios esperados para la edad del niño en cuestión. Este tema es de tal
importancia que la mayor parte de los estudios iniciales sobre el desarrollo del sistema visual se han
centrado en determinar la evolución de la agudeza visual.
Desde tan pronto como los años 40 se aceptó que los niños no alcanzaban la agudeza visual
unidad hasta los cinco años de edad. Sin embargo, estudios más recientes han puesto de manifiesto
que los niños adquieren la capacidad de ver con claridad mucho antes de lo que inicialmente se
pensaba. Gran parte de la confusión y las contradicciones en este tema se han producido a causa de
los distintos métodos utilizados para valorar la agudeza visual. En la Tabla 9.1 se indican los niveles
relativos de agudeza visual para cada edad, tal y como se obtienen con los distintos métodos de
valoración (datos de Rosner & Rosner).
Capitulo 9: Sistemática del análisis visual en el preescolar - Teresa Matilla Rodríguez. Guillermo Bueno del Romo. 131

Tabla 9.1 Agudeza Visual y Edad

Edad Mirada Preferente NOC PVE Tests de Reconocimiento


2 semanas 2/60 3/60
\ mes 4/60 3/60
2 meses 5/60 4/60 6/60
3 meses 6/60 6/24
4 meses 6/60 5/60 6/18
5 meses 6/60 6/12
6 meses 6/48 6/36 6/9
1 año 6/36
2 años 6/18 6/18
3 años 6/9 6/12
4 aflos 6/6 6/9
5 años 6/5 6/9

En la tabla 9.1 se observa que los valores de las agudezas visuales obtenidos con métodos
objetivos o de comportamiento tienden a ser mucho mejores que los obtenidos mediante pruebas
subjetivas. Esto se explica por el papel que en éstas últimas juega la personalidad del niño, su'
desarrollo psicológico, la familiaridad con las pruebas los dibujos o letras, así como su capacidad de
interpretación de los mismos. En otras palabras, los diferentes métodos de medida de agudeza visual
valoran funciones diferentes. Los métodos subjetivos requieren unos niveles de procesamiento de la
información mucho más elevados, tales como capacidades verbales, coordinación ojo-mano,
mientras que en métodos objetivos, tales como las respuestas visuales evocadas se valora
esencialmente el poder resolutorio óptico y neural,

9.3 REFRACCIÓN

A la hora de determinar el error refractivo en un sujeto cooperativo, generalmente se utilizan


métodos subjetivos para refinar una primera estimación objetiva. Sin embargo, cuando la
cooperación es muy limitada, como es el caso de los bebés, la determinación del error refractivo ha
de basarse solamente en los resultados de pruebas objetivas.
El método objetivo más utilizado para determinar el error refractivo es la retinoscopia. Antes
de la implantación de esta técnica, se utilizó el oftalmoscopio: la lente necesaria para obtener una
imagen nítida de la retina servía como una estimación a grosso modo del error refractivo (a pesar del
enorme margen de error y la desestimación de los errores astigmáticos). También se han utilizado
técnicas experimentales de ultrasonografia para la medición de las distintas estructuras oculares y el
posterior cálculo del estado refractivo del ojo. Más recientemente han surgido métodos clínicos
alternativos para determinar el estado refractivo de los ojos de niños pequeños, como es el caso de
los autorrefractómetros y los videorrefractórnetros. (Bennett, 1986)

9.3.1 Retinoscopia de Mohindra

A la hora de realizar la retinoscopia es importante controlar el estado acornodativo del ojo, lo


que puede resultar dificil en niños a los que no se les ha instilado un ciclopléjico. En 1977 Mohindra
propuso una técnica de retinoscopia para superar esta dificultad sin necesidad de cicloplejia.
La técnica de Mohindra se realiza en una habitación a oscuras, manteniendo el ojo que no se
examina ocluido, y a una distancia de 50 cm del paciente. Al no haber otros estímulos a los que
mirar, el paciente dirige su mirada a la luz del retinoscopio. La luz del retinoscopio no constituye un
estímulo para la acomodación. Mohindra determinó empíricamente que a la graduación obtenida
había que añadirle -1,25 D. Este factor de corrección probablemente se corresponde al ajuste
necesario por la distancia de trabajo (-2,00 O), más la cantidad correspondiente a la acomodación
tónica (la acomodación ejercida en ausencia de estímulo), que viene a ser de unas +0,75 D. El
verdadero factor de corrección puede variar algo de unas personas a otras, lo que constituye una
posible fuente de error.
132 OPTOMETRÍA PEDIÁTRlCA

A la hora de realizar la retinoscopia a un niño conviene siempre evitar el foróptero e incluso la


gafa de pruebas, y utilizar directamente lentes sueltas o una barra de lentes de retinoscopia sujetas
con la mano por el profesional.

9.3.2 Autorrefractómetro

El autorrefractómetro se ha convertido en los últimos años en un valioso instrumento para


muchos profesionales de la visión, al ofrecer una estimación del error refractivo bastante precisa y
en muy poco tiempo. El autorrefractómetro puede ser de gran ayuda a la hora de estimar el error
refractivo en niños pequeños. Las medidas obtenidas con estos instrumentos son verdaderamente
objetivas, ya que ni el paciente ni el observador pueden influir en la medida.
El principal problema a la hora de realizar la prueba es el grado de colaboración necesaria por
parte del paciente, que se puede sentir intimidado, tan cerca del instrumento. La cabeza debe estar
correctamente situada para obtener medidas válidas, y el eje visual del paciente ha de estar alineado
con el instrumento. Por otro lado, la acomodación proximal puede dar lugar a un error en la medida
de hasta 8 D. Este último problema se minimiza con el uso de autorrefractómetros de campo abierto
(infrarrojos), en los que el paciente mira a un objeto a lo lejos mientras se realiza la medición.
También se puede realizar la toma de medidas bajo cicloplejia, paralizando la acomodación.
Si se consiguen superar los problemas asociados a la toma de medidas, éste es un método muy
útil para la estimación rápida del error refractivo en niños en edad preescolar. Sin embargo, diversos
estudios ponen de manifiesto que el grado de correspondencia entre los valores obtenidos mediante
la retinoscopia y el autorrefractómetro es muy elevado en pacientes adultos pero mucho menor en el
caso de niños pequeños, por lo que hay que valorar cuidadosamente los resultados obtenidos en esta
última población.

9.3.3 Fotorrefracción y Videorrefración

Los métodos fotorrefractivos para la determinación del error refractivo son de gran utilidad en
niños pequeños así como en pacientes que no colaboran, como los discapacitados mentales. Estas
técnicas consisten en dirigir la luz de un flash a los ojos del paciente, y la toma de una fotografía en
la,CJ,u~.
se observe la luz reflejada por el fondo de ojo. El tamaño de las áreas de luz que se observan
depende tanto del diámetro pupilar como del desenfoque de cada ojo en relación con la distancia a la
cámara. La distribución de luz que se refleja en la retina puede ser registrada en película fotográfica
(fotorrefracción) o de vídeo (videorrefracción).
Existen tres técnicas de fotorrefraccián o videorrefracción: ortogonal, isotropica y
excéntrica, dependiendo del tipo y distribución de los componentes ópticos. En las fotorrefracciones
isotrópica y ortogonal la fuente de luz está colocada en el eje óptico de las lentes de la cámara. En la
técnica excéntrica la luz es paraxial.
Generalmente el niño se sienta encima del padre o madre y se le atrae la atención hacia la
cámara con ayuda de alguna luz bri1lante o juguete sonoro. El método ortogonal utiliza cuatro
segmentos de lentes cilíndricas alrededor de la fuente de luz, colocados con sus ejes en parejas,
formando una cruz. La fotografía resultante en cada medida muestra una mancha de luz en forma de
cruz, centrada en cada pupila. La longitud de los brazos de esa cruz en relación con la distancia de
trabajo de la cámara, da una indicación del error refractivo en esas dos direcciones perpendiculares.
Ha de tomarse igualmente una fotografía sin las lentes cilíndricas para determinar el tamaño de las
pupilas.
En el método isotropico de fotorrefraccián se utiliza un instrumento idéntico al del método
ortogonal, pero sin las lentes cilíndricas, por lo que las imágenes del reflejo de luz en el fondo ocular
no tienen un patrón en cruz. Han de tomarse tres fotografías mientras el paciente mira en la dirección
de la cámara Para la primera se enfoca la cámara al plano de la pupila, con el fin de determinar el
diámetro pupilar. A continuación se toman imágenes desenfocando la cámara hacia delante y hacia
atrás del plano pupilar, en una cantidad de dioptrías determinada. Se puede calcular el error
refractivo midiendo el diámetro del borrón de luz centrado en pupila. El diámetro del borrón de luz
aumenta con el desenfoque del ojo en relación plano de enfoque de la cámara. En el caso de
astigmatismo se obtiene un borrón de luz en forma de elipse, en la que los ejes principales indican el
meridiano de máximo y mínimo error refractivo.
Capitulo 9: Sistemática del análisis visual en el preescolar - Teresa Malilla Rodríguez, Guillermo Bueno del Romo. 133

En lafotorrefracción excéntrica la cámara se ajusta para obtener una imagen enfocada en el


iris, mientras la fuente de luz incide en un ángulo distinto, por lo que se observa un reflejo rojo del
fondo de ojo en la apertura pupilar. Si los ojos están enfocados en la cámara, toda la luz que se
refleje en el fondo ocular volverá en la misma dirección hacia la fuente de luz. Variando la
excentricidad de la fuente de luz habrá un momento en que empiece a aparecer un poco de luz por
un extremo del diámetro pupilar. Este método es análogo a la retinoscopia (de hecho, el diseñador de
ésta técnica, Kaakinen, en 1979, denominó este método como retinoscopia estática fotográfica ). El
error refractivo se calcula mediante el ángulo mínimo de excentricidad de la fuente de luz a la que
empieza a observarse el reflejo luminoso, o mediante el ángulo máximo de excentricidad al que
desaparece este reflejo. La dirección por la que aparece el reflejo de luz, en relación con la dirección
de incidencia, indica la presencia de miopía o hipermetropía, tal y como OCUlTe en la retinoscopia.
Los instrumentos más modernos, diseñados para la realización de esta técnica utiliza LEDs (LED:
Light Emiting Diode) infrarrojos para evitar la contracción pupilar y la distracción del paciente. El
instrumento captura imágenes de vídeo por lo que se conoce también a este instrumento como
fotorretinoscopio infrarrojo.
En la tabla 2 se resumen las características comparativas de estos tres métodos. Las técnicas
isotrópica y excéntrica son las más utilizadas, siendo la segunda (excéntrica) menos sensible para
errores refractivos más pequeños, mientras que puede valorar errores refractivos elevados con
mucha más precisión.
Las técnicas de fotorrefraccion y videorrefracción son de gran utilidad para la campañas de
detección de errores refractivos en la población infantil. Entre otras ventajas, estos métodos no
requieren que el niño esté demasiado cerca del instrumento, incrementando su grado de
colaboración. En el caso de la técnica excéntrica se pueden observar además la posición de los
reflej~s comeale~_sobreel re_!lejor~jo del fondo d~ ojo, pudien~o servi: además ~ar~ la detec~;t'=>:.,
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excéntrico ha demostrado además producir valores muy similares a los de la retinoscopí ~~(~ó ~i:t,,:,¿,:.' 'v; _", "
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9.4 IMPORTANCIA DEL ERROR REFRACTIVO \\~;. ~b->--1;:' __
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Si se detecta que la agudeza visual de un niño está por debajo de los niveles n~~;:~,
necesario determinar las causas de la ambliopía. Se puede definir la ambliopía como una red~i5i}:'-~___":
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de la agudeza visual que no se debe a un error refractivo sin corregir, a ninguna alteración detectable
mediante oftalmoscopia, ni a una patología en las vías visuales.
La reducción de agudeza visual se presenta típicamente en un sólo ojo (aunque puede bilateral
en algunos casos), y esta diferencia de poder resolutorio es más marcada en la visión central (la
agudeza visual en la periferia del campo visual de un ojo ambliope se asemeja a la de un ojo
normal). La definición de ambliopía que Revell atribuye a von Graefe explica muy gráficamente esta
alteración: " La ambliopia es el problema en el que el profesional no ve nada, y el paciente ve muy
poco". Por tanto la reducción de agudeza visual puede clasificarse en dos grandes grupos: de
naturaleza orgánica o funcional. Esta última es la que denominamos ambliopía propiamente dicha.
La ambliopía puede ser debida a la presencia de estrabismo, cuando éste aparece en la
infancia, en cuyo caso se presenta en el ojo que habitualmente se desvía. Los errores refractivos
elevados pueden asimismo dar lugar a ambliopía, que se suele presentar en el ojo con mayor error
refractivo en el caso de anisometropía, o en ambos, si el error refractivo es elevado y similar en
ambos ojos, generalmente astigmatismo. Si un ojo se ve privado de una imagen nítida en la retina
central durante las primeras épocas de la vida por falta de transparencia de los medios oculares (ej:
ptosis o cataratas congénitas), se produce asimismo una ambliopía en el ojo afectado que se
denomina ambliopía por deprivacián. Por último se han descrito en la literatura científica algunos
casos de "ambliopía histérica", en la que la causa de la reducción de agudeza visual reside en un
estado emocional extremo. Generalmente el examen visual en niños en edad preescolar está
orientado a la detección de las ambliopías estrábica y refractiva.
La ambliopía estrábica generalmente se presentiren coincidencia con fijación excéntrica, tal y
como se puede comprobar con un oftalmoscopio directo: al proyectar en mácula un retículo del
oftalmoscopio mientras el otro ojo está ocluido.y pedir al paciente que mire directamente al centro
del retículo, el profesional comprueba que el reflejo foveolar no se sitúa en el centro del dibujo
134 QPTQMETRÍA PEDIÁ TRICA

proyectado (si se sitúa en el centro la fijación será central). En estos casos la agudeza visual de letras
aisladas (agudeza angular) es mejor que al presentar una línea de letras (agudeza morfoscópica),
suele haber una desviación manifiesta, detectable con el cover test, y la agudeza visual de ese ojo
sufre una reducción mínima al mirar a través de un filtro de densidad neutra (o en condiciones
escotópicas).
Los ojos con ambliopía por anisometropla generalmente poseen fijación central (salvo que
coexista un estrabismo), la agudezas visuales angular y morfoscópica son similares, no presentan
desviación manifiesta en el cover test, ven su agudeza visual reducida de forma marcada al colocar
delante un filtro de densidad neutra, y presentan un error refractivo muy diferente al del otro ojo.
Una vez detectada una ambliopía es necesario determinar cuál es su causa para poder decidir
el tratamiento más adecuado en cada caso, por lo que habrá que explorar cuidadosamente el estado
binocular y refractivo del niño.

BIBUOGRAFIA DE CONSULTA

• Buckingham T. Visualproblems in childhood Butterworth-Heinemann, 1993.


• Rosner l. Pediatric Optometry. Butterworths, 1982. Boston.
• Pastor Jimeno JC, Castiella Acha le. La refracción en el niño. McGraw-Hill lnterarnericana, 1997.
Madrid
• Benjamin Wl (Ed). Borish's Clinical Refraction. WB Saunders Company, 1998. Philadelphia.
• Edwards K, Llewellyn R. Optometria. Ed. Masson-Salvat, 1993. Barcelona
• Pickwell D. Anomalías de la visión binocular. 23 Ed. Edición para el Colegio Nacional de Opticos-
Optometristas. Ed. Jims, 1996. Barcelona.
• Noorden von GK. Binocular vision and ocular motility: theory and management 01strabismus. 4th
Ed. CV Mosby Company, 1990. St Louis.
10
Análisis visual del niño en edad
escolar
Jorge M. Jorge
José Manuel González Méijome
Dr. Genís Cardona Torradeflot
Ana Maria Pinho

10.1 INTRODUCCIÓN

El inicio de la edad escolar (5-6 años) es también un punto importante en la maduración de


algunas capacidades visuales y la adaptación a nuevas exigencias siendo por lo tanto esta fase en la
que muchos problemas visuales se manifiesten. Es un hecho comúnmente aceptado que alrededor
del 85% de la información que recibimos entra por los ojos. Por ello, la visión es una de las
principales áreas a tener en cuenta cuando se investiguen las causas de un bajo rendimiento escolar.
La presencia de errores refractivos y en particular la hipermetropía y la anisometropía, y otras
disfunciones binoculares como la esoforia o la esotropía, se asocian con dificultades de lectura que
afectarán el proceso de aprendizaje (1).
La mayor parte de los tests aplicados al adulto también se podrán aplicar al niño en edad
escolar aunque con algunas variaciones de procedimiento. Del niño en edad escolar podemos esperar
mayor colaboración verbal y será posible realizar exploraciones en la lámpara de hendidura o el
foróptero sin mayores problemas. Algunos autores refieren que la colaboración de niños de 4 a 6
años en pruebas básicas de exploración pediátrica es del 96% (2). Al mismo tiempo, el hecho de
asistir a la escuela podrá evidenciar comportamientos, signos O síntomas que serán detectados en
muchos casos por los educadores y nos ayudarán a identificar precozmente un problema visual.

10.2 CONSEJOS PARA EL EXAMEN VISUAL DEL NIÑO EN EDAD


ESCOLAR

El optometrista que pretende trabajar con niños debe considerar una serie de factores que
afectarán su rutina de trabajo. Estos se derivan de las características inherentes al paciente pediátrico
que condicionan el modo de confrontar su exploración, y como obtener la información y
colaboración deseadas. Los padres son de primordial importancia para facilitar información clave,
principalmente en la fase de la anamnesis. Durante la fase exploratoria, debe evitarse que los padres
afecten o condicionen las respuestas de los niños. Con los niños mas pequeños debe entrar solo un
acompañante, preferentemente el que pase mas tiempo con el niño y a partir de los 8-9 años
seguramente se encontrarán mas cómodos haciendo el examen sin acompañantes. Sin embargo,
deben escucharse las preferencias del niño en este aspecto.
Algunos profesionales optan por no utilizar bata en la exploración pediátrica y si vestuario
mas informal pues generalmente los niños interpretan esta como un identificador sanitario y muchos
de ellos habrán tenido experiencias "menos agradables" en este entorno.
Obviamente la actitud del optometrista no puede ser la misma que cuando examina un adulto,
teniendo que reconocer en primer lugar la psicología del niño y como debe conducir el examen en
función de ello. Esto requiere incluso modificar el comportamiento del propio optometrista que
136 OPToMETRÍA PEDIÁ TRlCA

deberá esforzarse para sobre estimular el niño introvertido y miedoso o adoptar un comportamiento
mas firme con el niño hiperactivo o "revoltoso".
Un buen modo de establecer conversación con el niño o el adolescente es introducir temas "de
moda" o realizar comentarios acerca de su vestuario, su peinado u otros aspectos que ciertamente le
agradarán. Temas relacionados con la marcha de los estudios pueden no ser siempre bienvenidos.
El entorno de la consulta debe ser agradable para el niño y no debemos de olvidarnos de tener
siempre a mano elementos que nos ayuden a llamar su atención sin que ello implique perder el grado
de colaboración. En la sala de espera deben estar presentes juguetes y otros elementos de interés que
le ayuden a distraerse mientras espera e ir tomando contacto con el espacio de la consulta de un
modo divertido.
Debemos tener siempre presente que debemos seleccionar muy bien las pruebas que nos
puedan proporcionar los resultados más concluyentes en el menor tiempo posible pues el niño se
cansa rápido. También debemos hacer entender a los padres que la consulta puede durar más de un
día, evitando siempre continuar la exploración cuando el niño presente síntomas de fatiga que
dificulten la continuidad del examen o sospechemos que pueden influenciar negativamente los
resultados.

10.3 ANAMNESIS

Será gracias al diálogo que obtendremos la información necesaria sobre aspectos diversos del
niño y de la familia que, a su vez, nos indicarán el correcto diseño de las pruebas de evaluación
visual del escolar. Siempre que sea posible, las preguntas deben ser dirigidas al niño en un tono
cordial y que transmita confianza para ir ganando poco a poco su colaboración desde el principio.
Toda anarnnesis empezará de forma silenciosa, con la simple observación del niño. Así, nos
fijaremos en:
• Actitud y apariencia general del niño (estatura para su edad, posturas inusuales, cabeza
inclinada hacia un lado u otro, etc.).
• Simetría facial y corporal: atención a posibles parálisis musculares, síndromes congénitos
como el síndrome de Marfan que se agudizan en la edad escolar con el crecimiento del niño
(Fig. 10.1).

Figura 10.1
Síndrome de Marfan.

• Nivel de comprensión del lenguaje, así como habilidad para expresarse.


• Parpadeo insuficiente o excesivo (en este caso podría ser indicador de un problema de
binocularidad o de alteraciones lagrimales).
Capítulo 10: Análisis visual del niño en edad escolar - Jorge M Jorge, José Manuel González, Dr. Genls Cardona, Ana M. Pinho 137

• Posición anormal de los ojos: Detección de estrabismos. Conviene tener en cuenta que
muchos niños pequeños presentan un pliegue semilunar excesivamente grande que puede
hacemos sospechar, erróneamente, de la presencia de un estrabismo (Fig. 10.2).

(a) (b)
Figura 10.2 Test de Hirschberg anómalo por esotropía del ojo derecho (a). La aparente asimetría en la imagen (b)
es causada por un pliegue semilunar excepcionalmente ancho.

• Observación general del segmento anterior del ojo a simple vista (irritación, infección, etc.).
Será igualmente de gran interés determinar el motivo de la consulta. Los motivos pueden ser
muy variados pero la mayoría de ellos están relacionados con observaciones subjetivas de los
padres, profesores o con un fracaso escolar inexplicable. Los motivos mas frecuentes de consulta
suelen ser:
• Mala visión: Aunque raramente el niño se quejará de mala visión, los padres pueden apreciar
que se aproxima excesivamente a los objetos (televisor, libros, etc), puede haber sido
detectado por los educadores o en programas de detección precoz realizados en las escuelas.
• Desviación ocular: Deberemos investigar a partir de qué edad los padres se dieron cuenta de
que el niño desviaba el ojo. También resultará preciso conocer la dirección de esta
desviación y los momentos en que se produce con más frecuencia (por ejemplo, por la
noche, cuando el niño está cansado o cuando fija atentamente las imágenes de un libro). Las
fotografías que los padres puedan tener de] niño desde su nacimiento pueden ser de gran
ayuda en este aspecto.
• Quejas menos habituales son los ojos irritados, malas posturas, parpadeos irregulares, tics,
frotarse los ojos, cefaleas, dolor de cabeza localizado. Los padres pueden también referir la
presencia de párpados edematosos, falta de brillo corneal, pupila clara, etc.
• Falta de concentración para la realización de tareas escolares por periodos prolongados.
• Pobre coordinación ojo - mano: El problema aquí puede ser motriz, ocular o una mezcla de
ambos.
• Existencia de problemas visuales en la familia: Los padres se interesan por realizar una
visita de prevención.
• Fracaso escolar (tal vez pueda ser una buena idea de indagar sobre el nombre de algún
profesor, para poder hablar directamente con él).
• Malos resultados en campañas de revisión visual en escuelas. Los tests aplicados incluyen
frecuentemente exámenes de coordinación ojo-mano, agudeza visual, cover test para el
examen de desviaciones oculares (cover-test), entre otros.
• Revisión de rutina sin otra motivación aparente.
No obstante uno de los problemas mas comunes en la población escolar son las dificultades
para el aprendizaje de la lectura (en los más jóvenes) y las dificultades para una lectura fluida en los
mayores, que además seguramente tendrán problemas para asimilar aquello que leen. Los niños que
presentan estos síntomas son frecuentemente catalogados como disléxicos de modo que en muchos
casos el psicólogo es el responsable de su tratamiento. No obstante estos mismos síntomas se
asocian con baja amplitud de acomodación, reservas fusionales disminuidas, inestabilidad de
vergencia ante estímulos de disociación o estereoagudeza reducida(3,4).
La dislexia, se presenta en un 65% de los casos asociada al denominado Síndrome de Meares-
Irlen, que por el contrario, sólo afecta al 12% de la población general. Aunque no se conoce su
etiología y no existe una definición clara para esta alteración, se ha correlacionado con dos
138 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

situaciones características: la presencia de síntomas como astenopía y distorsiones de la percepción


visual, siendo característica la mejoría del cuadro clínico con filtros o lentes cromáticas (Fig. 10.3).
Aunque existen otras hipótesis para explicar la relación con los filtros cromáticos, Arnold Wilkins
(5) ha postulado que una hiper-excitabilidad cortical podría estar en la base de esta anomalía y que
los filtros de colores podrían reducir las distorsiones visuales mejorando así la situación. El mismo
autor ha diseñado el instrumento que permite determinar cual será el color que mas favorece la
respuesta de lectura del paciente así como los tests para medir esta respuesta de un modo preciso.

Figura 10.3
Ejemplos de IiILrOS cromáticos "[ntuitive Overlays" sobre texto.
(Ver imagen en color en apéndice)

Aprovecharemos la anamnesis para preguntar a los padres sobre el historial médico general y
ocular del niño. A nivel ocular nos interesará saber el estado refractivo previo del niño (si no es la
primera visita), la historia de oclusiones oculares o de terapias visuales, el uso de medicación tópica,
la cirugía ocular, etc. En el ámbito de la salud más general nuestro interrogatorio girará alrededor de
tres pilares muy bien definidos.
• Historia médica prenatal:
• Edad de la madre en el momento del parto.
• Duración del embarazo.
• Exposición a agentes tóxicos (drogas, medicación, etc.).
• Enfermedades de la madre (rubéola, sarampión).
• Nutrición de la madre.
• Estos factores son especialmente relevantes durante el primer trimestre de la
gestación.
• Hábitos maternos durante el embarazo (fumar, alcohol, drogas)
• Historia médica peri natal:
• Complicaciones durante el parto (uso de fórceps, cesárea).
• Peso del niño al nacer y prematuridad. Es- importante saber si ha permanecido en la
incubadora.
• Infecciones y complicaciones inmediatas al parto. Defectos de nacimiento.
• Resultados del test de Apgar: Este test puntúa la función cardiaca, la respiración, el
tono muscular, el color de la piel y la respuesta a estímulos. Valores entre 8 e 10
representan total normalidad. Pinto-Martín y cols. (6) demostraron una relación entre
alteraciones de la función visual a los 2 años y valores inferiores a 5 en este test.
• Historia médica postnatal:
• Desarrollo normal/anormal del niño.
• Vacunas.
• Medicación y enfermedades (sarampión, meningitis, etc).
• Fecha y resultados del último examen pediátrico (conviene conocer o preguntar por el
nombre del pediatra, para poder hablar directamente con él, si hace falta).
Finalmente, como en toda anarnnesis, nos interesará obtener información sobre el historial
familiar del niño: Defectos refractivos presentes en la familia, historial de ambliopía o estrabismo,
enfermedades sistémicas y visuales relevantes (diabetes, glaucoma).
También nos puede proporcionar información conocer cuáles son los juegos preferidos del
niño, si prefiere jugar solo en casa o en la calle con los amigos, cuáles son sus juguetes preferidos
(de qué color), cuáles son sus miedos o manías, etc.
Según la American Optometric Association, las situaciones que pueden implicar un mayor
riesgo de desarrollar anomalías visuales son los que se relatan a continuación (7).
Capítulo 10: Análisis visual del niño en edad escolar - Jorge M. Jorge, José Manuel González, Dr. Genís Cardona, Ana M Pinho 139

• Prematuridad, bajo peso al nacer, suplemento de oxigeno después del parto o hemorragia
intraventricular de grado III o IV.
• Antecedentes familiares de retinoblastoma, catarata congénita O enfermedades metabólicas o
genéticas.
• Infecciones de la madre durante la gestación (i.e., rubéola, toxoplasmosis, enfermedades
venéreas, herpes, cytomegalovirus o SIDA).
• Valores bajos en el test de Apgar.
• Error refractivo elevado.
• Estrabismo.
• Anisometropía.
• Sospecha de disfunción del sistema nervioso central por retraso en el desarrollo, parálisis
cerebral, o hidrocefalia.

10.4 MEDIDA DE LA AGUDEZA VISUAL EN EL NIÑO

En la edad escolar, y con un poco de paciencia, el niño debería ser capaz de comprender y
realizar correctamente cualquier test de agudeza visual diseñado para adultos. Si no fuese posible se
pueden utilizar tests direccionales como la e de Landolt, el test de "la rueda rota", la E de Snellen, o
bien aquellas técnicas utilizadas con niños de menor edad (test de Lighthouse). Los padres nos darán
información valiosa sobre la capacidad de reconocimiento de los diferentes tests para elegir el más
adecuado.
Las características que debe cumplir un test ideal para evaluar la agudeza visual de un escolar
son que no ayude al reconocimiento, pueda ser realizado a 3 metros para facilitar la atención de los
niños mas pequeños y que permita las respuestas no verbales en las que se indique apenas una
direccionalidad. Existe incluso la posibilidad de asociar figuras sólidas a la imagen que está viendo
para facilitar la respuesta (Fig. 10.4)principalmente si se trata de niños excesivamente introvertidos.

[J,OOOO ,.., :

eooe o
----t) [J O O ~ ~-~-
oOO(J>Q ...
... --- ü

...
é.fi1ll<O,
~!tl-----
~iI\f ...

(a) (b)

Figura IO.4:TeSlde Lighthouse (a).y figuras de madera correspondientes (b).


(Ver imagen b en color en apéndice)

Press (8) alerta para la posibilidad de que la agudeza visual sea mejor en el segundo ojo que
en el primero, sin que ello se justifique por motivos ópticos u orgánicos. Siempre que esto suceda, se
debe re-evaluar la agudeza en el primer ojo y así descartar que no se haya debido simplemente a la
falta de familiaridad con este tipo de pruebas.
Debemos siempre recordar que aun siendo niños escolarizados, necesitan de un incentivo
constante pues en muchos casos presentan dificultades para leer las letras pequeñas, esto es AV
superior a 0.50. Estas requieren una mayor atención que no están dispuestos a realizar sin la
motivación suficiente. Para facilitar el test se deben presentar líneas aisladas de letras en vez de
presentar el optotipo completo.
140 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

10.5 EVALUACION DEL ESTADO REFRACTIVO


La determinación del estado refractivo del niño deberá basarse fundamentalmente en
exámenes objetivos, en especial la retinoscopia. Pese a todo, la refracción subjetiva también es
posible en estas edades (Fig. 10.5), pero siempre partiendo de valores objetivos fiables debido a la
gran actividad acomodativa, y constantes pérdidas de atención inherentes a estos pacientes. La
utilización del foróptero en aquellos procedimientos para los que normalmente se utiliza en adultos
puede no ser recomendada, principalmente por dificultades de adaptación a la altura del niño pero
sobretodo por la dificultad para que este permanezca quieto detrás del instrumento y para el control
de la fijación.

Figura 10.5
Examen subjetivo.

Muchos niños son hipermétropes al inicio de la edad escolar (9) aunque experimentarán un
cambio progresivo hacia la emetropización, pasando en muchos casos a la miopía a medida que
progresan en su escolarización. La refracción a los 5 años es uno de los principales predictores de la
refracción en la adolescencia, de modo que es mas probable que el niño vaya a ser un adulto
emétrope si presenta valores a esta edad superiores a +0.75D. Esta tendencia se da con mayor
prevalencia en países asiáticos aunque de algún modo pueden reflejar la realidad de nuestro medio y
posiblemente estas tendencias sean seguidas en los países occidentales a más largo plazo. Fan et al.
(10) comprobaron recientemente que la prevalencia de miopía entre niños de 11 años es 15 veces
mayor que en niños menores de 7 años. En el mismo estudio se observó una progresión anual de la
miopía en 7560 niños en edad escolar (5-16 años) de -0,30 dioptrías en niños que inicialmente no
eran miopes y de -0,63 dioptrías en niños que eran miopes en el momento inicial del estudio. Los
parámetros de incidencia revelaron que de cada 1000 niños, 144 desarrollaban un defecto refractivo
miópico cada año. Estas tendencias miópicas durante la edad escolar se explican por el crecimiento
ocular (11) Yse relacionan también con una mayor actividad en el trabajo en visión próxima (12).
En los países occidentales, tanto la incidencia como la progresión de la miopía durante la
escolarización básica son significativamente menores. Uno de los estudios mas recientemente
realizados en España que incluía mas de 7.000 pacientes mostró los siguientes datos (Tabla 10.1)
sobre la incidencia de los defectos de refracción en la población infantil y adolescente (13).

N Miopía Emetropia Hipermetropía


(ojos) « -0.25 O) (-0.25 to (> +0.25 D)
f +0.25 O)
3 a 8 años 1311 2.5% 60.6% 36.9%
9-19 años 2112 25.7% 44.9% 29.4%
Tabla 10.1 Incidencia de los defectos de refracción en la población infantil y adolescente.
Capítulo 10: Análisis visual del niño en edad escolar - Jorge M Jorge, José Manuel González, Dr. GenÍS Cardona, Ana M. Pinho 141

10.5.1 Evaluación objetiva del estado refractivo

En los últimos años hemos asistido a un creciente uso del autorefractómetro como método
auxiliar en adultos. Sin embargo, en niños la mayor influencia de la acomodación ha cuestionado su
uso en este sector de la población que nos ocupa. Por lo tanto haremos un repaso de los diferentes
métodos objetivos disponibles, ya sean ellos realizados en presencia de acción del músculo ciliar
(refracción seca) o bajo la acción ciclopléjica.

10.5.1.1 Autorefraccián

En la actualidad, el autorefractómetro es muy útil como prueba refractiva preliminar, a partir


de la cual será más fácil y rápido realizar la retinoscopia para obtener el valor objetivo definitivo con
el que abordar la refracción subjetiva.
Existen muchos modelos de autorefractómetros, con mayor o menor fiabilidad y
reproducibilidad en sus mediciones. En niños escolares, en principio cualquier autorefractómetro
actual debería poder utilizar-se; el optometrista o el técnico que realice la exploración tendrá en
ocasiones que agudizar su ingenio y conseguir colocar al niño en la mentonera del aparato de forma
cómoda. Debe darse especial importancia a que la fijación se mantenga constante durante los
instantes en que se registran las medidas. Las fluctuaciones del diámetro pupilar, visto a través del
visor del instrumento pueden indicarnos que la acomodación está activa. Este es en realidad el gran
problema de la autorrefracción en los niños y por ellos la fiabilidad de los valores esféricos en estos
pacientes será menor que la que se puede obtener en relación a la corrección cilíndrica. Existen
actualmente nuevos instrumentos en el mercado cuyo uso se adapta mejor a las exigencias de la
población pediátrica como son los autorefractómetros manuales cuyo uso puede ser mas cómodo en
algunos casos o los autorefractómetros de campo abierto (Figs. lO.6a y lO.6b) cuyos resultados han
demostrado una menor estimulación de la acomodación (14).

(a) (b)

Figura 10.6 Autorrefractómetro manual (a) y autorrefractómetro de campo abierto para minimizar los efectos de la
acomodación (b).

10.5.1.2 Retinoscopla

La retinoscopía debe realizarse de forma rápida y precisa, intentando que el niño mantenga la
atención en el optotipo o estímulo que le presentamos. Los cambios acomodativos, de posición
ocular, de diámetro pupilar, etc. son indicadores de falta de fijación y pronostican un resultado
erróneo de la prueba. Para evitar perder tiempo excesivo en estos procedimientos se ha de tener en
cuenta que los reflejos retinoscópicos son más brillantes, más rápidos y más anchos a medida que
nos aproximamos al punto neutro y más tenues, más lentos y estrechos cuando mas lejos estamos del
punto de neutralización (15). Existen varias técnicas retinoscópicas que se pueden intentar aplicar a
los pacientes en edad escolar:
• Retinoscopia estática: En los niños mas jóvenes (5-10 años) se aconseja el uso lentes
sueltas, reglas esquiascópicas e gafa de prueba en vez de foróptero. Con niños mayores se
puede realizar la prueba del mismo modo que en adultos, siempre con especial atención a la
142 OPTOMETRÍA PEDlÁTRlCA

pérdida de fijación, de atención, acomodación para ver objetos próximos y otras fuentes de
error motivadas por la activación de la acomodación .
• Retinoscopia de Mohindra: Esta técnica se puede utilizar como substituto de la retinoscopia
estática. Permite controlar la acomodación en un determinado grado sin la utilización de
ciclopléjico. Con la luz apagada el niño mira la luz del retinoscopio situado a 50 cm. Si la
prueba se hace monoculannente, se debería evitar la acomodación (sólo existe la
acomodación tónica). Al resultado final obtenido le sumaremos -1.25 D. Se ha podido
verificar que esta técnica es altamente precisa incluso en observadores poco experimentados
y ha demostrado una alta correlación con los valores de los tests ciclopléjicos en niños de 5 a
7 años (2).
La retinoscopia con ciclopléjico se recomienda cuando existe falta de colaboración del niño o
cuando se sospechan hipermetropías elevadas, endodesviaciones, ambliopías y anisometropías
mayores de I D. También se suele recurrir al ciclopléjico si nos encontramos con una falta de
correlación entre el defecto refractivo descubierto y la visión del niño. El ciclopléjico más utilizado
es el ciclopentolato al 1%. Este agente actúa a partir de los 20 minutos de su instilación, aunque su
efecto máximo se obtiene a los 30 minutos, con una duración máxima de 6 a 8 horas y una
acomodación residual relativamente baja (16). Sin embargo, como casi todo ciclopléjico, produce
visión borrosa, fotofobia, sueño, posibles efectos tóxicos, aberraciones oculares y, evidentemente,
imposibilita la evaluación de la acomodación y de la binocularidad.
Otros métodos de retinoscopia serán utilizados para la evaluación del estado acomodativo y
explicados en una sección posterior de este capítulo.

10.5.1.3 Queratometria

La queratometría manual debe realizarse siempre y cuando el autorrefractómetro no nos


proporcione este dato (recordar que se debe someter al niño al menor número de pruebas posible).
La queratometría nos ofrece la oportunidad de descubrir el eje del astigmatismo corneal y su valor.
A partir de la queratometría y de la regla de Javal que afirma que estadísticamente el astigmatismo
interno es de -0.50 x 90°, es posible realizar una aproximación al valor del estado refractivo global
del niño en relación a la posible ametropía astigmática.

10.5.1.4 Fotorrefraccián

La fotorrefracción se puede utilizar a partir de edades muy tempranas. El instrumento se basa


en el mismo principio que el test de Bruckner, evaluando la refracción del paciente a partir del
estudio de las imágenes fotográficas del reflejo retiniano sobre el área pupilar (Fig. 10.7). Esta
técnica tiene como principal ventaja el poderse realizar aambos ojos simultáneamente sin necesidad
de usar cic1opléjicos. El ambiente resulta mas agradable para los niños que no se sienten
atemorizados por ningún instrumento pues simplemente se trata de tomar una fotografia lo que
puede favorecer su colaboración. A pesar de sus potencialidades, no es un método actualmente muy
utilizado, entre otros motivos por el bajo grado de confianza como test de chequeo para la detección
precoz de factores ambliogénicos como la anisometropía (17).

(a) (b) (c)

Figura 10.7 Patrones de reflejo pupilar obtenidos mediante fotorefracción excéntrica en miopía (a), emetropía (b) e
hipermetropía (e). (Ver Imagen en color en apéndice)
Capítulo 10: Análisis visual del niño en edad escolar - Jorge M. Jorge, José Manuel González, Dr. Genis Cardona, Ana M. Pinho 143

10.5.2 Evaluación subjetiva del estado refractivo

Después de los 5 años, la refracción subjetiva es posible, con algunas limitaciones (Fig. 10.4).
Es en este momento que los datos de refracción objetiva son más útiles. Como ya se advirtió, las
respuestas del niño pueden ser muy inestables si no contamos con un valor objetivo fiable. Además
es de esperar que el niño se fatigue durante el test subjetivo y pierda la atención. Esto se agrava en
tests que incluso para adultos resultan difíciles de entender como es el caso de los cilindros cruzados
para el ajuste de la corrección cilíndrica. Los autorefractómetros ofrecen una buena fiabilidad
principalmente en la de determinación de la magnitud y orientación del astigmatismo, lo que será de
gran ayuda para la realización de la retinoscopía y posteriormente del examen subjetivo. La
combinación de las tres pruebas reduce el tiempo de examen y confiere más fiabilidad al resultado
final. Los cilindros cruzados deben ser de potencia ±0.50 dioptrías pues con cilindros menores el
niño puede tener muchas dificultades para apreciar cualquier diferencia entre ambas posiciones.

10.6 EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN BINOCULAR Y


ACOMODACIÓN

Estas pruebas sirven para estudiar aspectos muy concretos de la visión del niño y deben
seleccionarse adecuadamente para no hacer el examen demasiado largo sin que proporcionen datos
concluyentes para el diagnóstico y tratamiento del problema visual del niño. Las exploraciones
complementarias que se deben realizar a los niños en edad escolar si los demás tests lo recomiendan
o no aportan datos concluyentes para el diagnóstico incluyen: el estudio de la coordinación
oculomotora, el examen de la visión binocular (VB), la evaluación sensorial y la acomodación.

10.6.1. Examen de la coordinación oculomotora

10.6.1.1. Mantenimiento de lafijacián

El mantenimiento de la fijación debe ser normal a partir de los 3 años. La prueba consiste en
conseguir que el niño fije un objeto que le llame la atención (un juguete, por ejemplo) durante 20
segundos.

10.6.1.2 Evaluación de Iafijacián

Para evaluar la fijación suele utilizarse un oftalmoscopio, proyectando el retículo en la retina y


determinando la zona de fijación correspondiente. Generalmente, si la fijación es excéntrica
nasalmente nos encontramos ante una endotropía y si, por el contrario, es excéntrica temporalmente
se trataría de una exotropía.
Otro método comúnmente usado para determinar la fijación es a través de la medición del
ángulo Kappa. Monocularmente, con una luz puntual presentada a unos 50 cm del ojo del niño, el
reflejo de dicha luz debería aparecer a unos 0.50 mm hacia el lado nasal (Fig. 10.8). Este test es
conocido como test del reflejo de Hirschberg.

Figura 10.8
Test de Hirschberg normal.

10.6.1.3 Evaluación de la alineación binocular

Para evaluar la alineación binocular existe el método de Hirschberg, ya descrito, y el test de


Bruckner que se realiza con el oftalmoscopio. Para ello se proyecta la luz del oftalmoscopio a 1
metro de distancia sobre ambos ojos. El estrabismo se manifiesta mediante un brillo pupilar más
144 OPTOMETRíA PEDIÁTRICA

intenso y blanco en el ojo desviado (Fig. 10.9). Es posible obtener un reflejo no brillante en un ojo
amétrope o con opacidad de medios intraoculares.
Determinada una desviación, la forma más adecuada de medirla dependerá de cada caso.
Una de las técnicas más utilizadas es el método de Krimsky, consistente en intentar equilibrar los
reflejos puntuales obtenidos con el test de Hirschberg a través del uso de prismas. Otro método,
universalmente conocido, es el cover test cuya realización es factible en niños escolarizados. Debe
efectuarse en visión de lejos y de cerca y para todas las posiciones de mirada.

Figura 10.9
Test de Bruckner evidenciando una esotropla del ojo derecho.
(Ver imagen en color en apéndice}

10.6.1.4 Evaluación de la motilidad ocular

En el estudio de la motilidad ocular se incluyen las versiones, las ducciones, los movimientos
sacádicos y los movimientos de seguimiento.
Con la evaluación de las versiones pretendemos descubrir hipo y hiperactuaciones musculares.
Si observamos que un músculo hiperactua deberemos sospechar una hipoacción del sinergista
contralateral y una hipoacción del antagonista homolateral. Para determinar la adecuación de las
versiones proyectamos una luz en todas las posiciones diagnósticas de mirada y observamos el
reflejo corneal.
El examen de ducciones es un examen monocular y se realizará posteriormente al de las
versiones. Utilizamos nuevamente una luz puntual en todas las posiciones diagnósticas de mirada.
En el caso de que hubiera existido una paresia, el ojo limitado responderá correctamente a este
examen. Si se trataba de una parálisis el ojo no responderá.
La evaluación de los movimientos sacádicos es importantísima a partir de los 5 o 6 años, ya
que los movimientos sacádicos son imprescindibles para la lectura. Si bien se desarrollan a partir del
primer año de edad, la latencia que ofrecen en los primeros años es mayor que en el caso de los
adultos. Se pueden examinar mediante la observación directa de los movimientos oculares del niño
al presentarle dos estímulos de visión alternante separados más de 10 cm, repitiendo el
procedimiento durante 1 minuto. El movimiento ocular se puntúa de O a 4, donde O es imposible y 4
equivale a movimiento suave y preciso. El resultado esperado en niños de estas edades es de 3. Si los
movimientos sacádicos no son precisos y rápidos, tardará más en entender lo que lee y tenderá a
perderse en el texto. A medida que la escolarización del niño avanza, se deben producir alteraciones
en los patrones de movimientos sacádicos, siendo más largos, con menor tiempo de fijación entre
movimientos y con menos regresiones. Lo contrario se asocia a una baja eficiencia lectora con las
correspondientes consecuencias en el aprendizaje (18).
Otro método para evaluar el estado de los movimientos sacádicos es mediante el test DEM
(Developmental Eye Movement). Este test se puede aplicar a partir de los 5 años y consiste en un
test de lectura rápida dividido en tres partes: pretest (reconocimiento de números), lectura vertical y
lectura horizontal. Cronometrado el tiempo que tarda el niño en completar cada una de las partes del
test de DEM y anotados los fallos que ha tenido es posible conocer su precisión sacádica
(automaticidad y control oculomotor) a partir de una sencilla fórmula (15, 19).
Finalmente, los seguimientos se examinan con observación directa: Se pide al paciente que
siga monocularmente un objeto de izquierda a derecha, de arriba a abajo y en círculos. Se espera que
los movimientos sean "suaves", "precisos", "extensos" y "completos", sin anticipaciones,
interrupciones, movimientos bruscos, saltos, parpadeo intenso, lagrimeo, fruncimiento, o fatiga. Se
ha de verificar la condición "SPEC" o en su defecto, anotar cualquiera de las anomalías descritas.
Capítulo 10: Análisis visual del niño en edad escolar - Jorge M. Jorge, José' Manuel González, Dr. Genís Cardona, Ana M. Pinho 145

10.6.1.5 Evaluación de la direccionaiidad del reflejo visual

Esta capacidad es muy importante en niños en edad escolar puesto que condicionará
parcialmente la rapidez de lectura. Existen múltiples tests como el que se presenta en la figura 10.10.
Si el niño ve la cabeza de un pato la direccionalidad será de izquierda a derecha, si ve la cabeza de
un conejo, la direccionalidad será derecha-izquierda (20). Evidentemente, en las culturas
occidentales, la direccionalidad debe ser de izquierda a derecha.

Figura 10.1O
Test para evaluar la direccionalid del reflejo visual.

10.6.2 Evaluación sensorial


Para que exista una correcta función binocular es necesario que además de una buena
coordinación oculomotora, se verifique que existen los tres grados de visión binocular: percepción
simultánea, fusión y visión estereoscópica. Estas capacidades las analizamos con los tests de
evaluación sensorial.

10.6.2.1 Tres grados de visión binocular

La metodología utilizada es la misma que la utilizada con adultos, prisma suelto de 6


dioptrías (percepción simultánea), filtro rojo (fusión central), luces de Worth (fusión periférica),
estereopsis. Estos tests que se describen a continuación se pueden llevar a cabo con la corrección
habitual del niño o sin corrección dependiendo de lo que pretendemos evaluar. En priocipio se hará
siempre con su corrección habitual o con la que nosotros determinemos en los exámenes refractivos.
Estas capacidades deben ser evaluadas en visión lejana y visión próxima.
• Percepción simultánea: se coloca un prisma de 6~ base superior delante del ojo derecho
mientras mira a la luz puntual de la linterna a la distancia deseada. El paciente debe ver dos
luces desplazadas verticalmente y alineadas.
• Fusión central: se coloca un filtro rojo delante del ojo derecho. El paciente debe ver una luz
de color rosa. En caso de que refiera una luz roja y otra blanca, no existe fusión.
• Fusión periférica: se presenta la linterna de Worth (Fig. 10.11) a 40 cm y al niño se le
coloca la gafa rojo-verde con el filtro rojo en el ojo derecho. Se le pregunta cuantas luces ve.
Si ve sólo 2 suprime el ojo izquierdo, si ve 3 suprime el ojo derecho. Si ve 5 no existe
fusión.


•• • •
• •
•O •
No hay supresión Supresión del OI

• •• •• •
Supresión del OD
• •
Figura 10.11 Linterna de 4 luces de Worth para la evaluación de la supresión y posibles respuestas.
Exoforia

(Ver imagen en color en apéndice)


146 OPTOMETRiA PI!DIÁTRICA

• Visión estereoscópica: existe una gran variedad de tests de estereopsis, según la precisión de
sus medidas y su complejidad. El optometrista debe adoptar cada uno de ellos en función del
nivel de desarrollo de cada paciente. Los valores normales de estereopsis que esperamos
encontrar son de 70" de arco a los 5 años y 40" de arco de los 5 a los 8 años.
• Test de Titmus: puede realizarse a partir de los 3 años pero sus resultados no son
especialmente fiables al ofrecer pistas monoculares.
• Test de Ramdom Dot E: también a partir de los 3 años, con el uso de gafas polarizadas
(gafas "mágicas"). No requiere respuestas verbales.
• Test de Frisby: a partir de los 3 años y no requiere el uso de gafas especiales.
• TNO: para su correcta realización es imprescindible, el uso de gafas anaglíficas.

10.6.2.2 Evaluación de la supresión

El método que se suele utilizar en niños consiste en colocar un prisma de 4~ de base temporal
y sirve para estudiar la fusión fovea!. Al colocar el prisma delante del ojo derecho debería producirse
un giro hacia la izquierda para refijar. En presencia de fusión foveal, y según la ley de Hering, el ojo
izquierdo también girará hacia la izquierda y luego refijará, girando hacia la derecha. No habrá re-
fijación si donde cae la imagen hay un escotoma o si estamos ante una insuficiencia de convergencia
fusional,
Mediante la barra de filtros de Bagolini (Fig. 10.12) es posible indagar sobre la profundidad
del escotoma de supresión. Cuanto mayor sea la densidad de filtro necesario para producir diplopía,
mayor será la severidad del escotoma de supresión.

Figura 10. 12
Barra de filtros de Bagolini.
(Ver Imagen en color en
apéndice)

10.6.2.3 Evaluacián de la sensibilidad cromática

La evaluación de la visión del color es de gran utilidad para desenmascarar anomalías


congénitas con potenciaJidad para predisponer al niño a un rendimiento escolar mas bajo, sin que
sean detectadas. Los tests mas indicados para la evaluación de la visión cromática en el escolar son
los siguientes:
• Famsworth D-15. Este test es una simplicación del test Famsworth-Munsen 100. Es muy
sencillo y permite determinar con exactitud todas las alteraciones cromáticas. Debe
presentarse al niño como un juego y darle instrucciones simples para su realización. Si es
necesario, permitir que lo repita, aunque sin hacerle entender que lo ha hecho malla primera
vez.
• Test de Ishihara. Es menos específico que el test de Farnsworth 0-15 para el diagnóstico y
clasificación de anomalías cromáticas. Tiene la dificultada añadida de que es necesario
conocer números de dos dígitos para su realización. Si se presenta esta limitación se le debe
pedir que los diga separadamente preguntando "que números ves?" o se puede tapar una
parte de la lamina y presentar solamente uno de los números. Para aquellos que tienen mayor
dificultad o son mas jóvenes se pueden utilizar las láminas finales empezando por la número
35 hasta la 26. Se pide al niño que con un pincelo un objeto que no dañe el test siga los
trazados entre las dos "X". Una de las limitaciones es que sólo detecta anomalías de la
percepción cromática rojo-verde.
Capítulo la: Análisis visual del niño en edad escolar- Jorge M Jorge, José Manuel González, Dr. Genis Cardona, Ana M. Pinho 147

10.6.2.4 Percepción deformas

La deficiente percepción de la forma de los objetos es en muchos casos motivo suficiente para
que el niño tenga dificultades en el aprendizaje de la lectura y la escritura. Algunos tests consisten en
presentar figuras geométricas que el niño debe copiar (Fig. 10.13). Cuanto mayor sea la dificultad en
transcribir las formas que se le presentan se supone que mayores serán sus dificultades para aprender
a escribir reproduciendo letras para construir palabras, frases y finalmente textos.

Figura 10.13
Algunas formas geométricas utilizadas en la evaluación de
percepción de formas en niños.

10.6.3 Examen de la visión binocular

Los problemas de mayor severidad como la esotropía acornodativa, esotropía básica, etc,
suelen ser detectados y tratados en edades más precoces. Sin embargo, las anomalías de la visión
binocular no estrábicas pueden estar en la base de múltiples problemas de aprendizaje que limitan el
rendimiento escolar. Algunos de los síntomas y signos descritos por el niño, los padres o los
educadores deben alertar al optometrista de que puede existir algún problema de visión binocular.
Estos son: picor de ojos, visión borrosa, visión doble, líneas cruzadas o inclinadas en el texto,
movimiento de las letras en la pagina, dificultad para mantener la atención al texto mientras lee o
una disminución de la comprensión de la lectura con el tiempo. Normalmente, tanto los tests para
medir las vergencias fusionales como los tests acomodativos y la cuantificación de forias en que se
requiere la participación activa del paciente no se suelen realizar hasta los 6 u 8 años de edad (21 ).

106.3.1 Punto próximo de convergencia

En niños en edad escolar esta evaluación se realiza mediante procedimientos estándar, siendo
el valor normal de rotura de 6 a 8 cm y el punto de recuperación entre los 8 y los 12 cm.
Normalmente, cuando el estímulo se aleja demasiado, el niño de menor edad deja de mirarlo. Debe
insistirse permanentemente que no debe dejar en ningún momento de mirar al objeto de fijación. En
este test, mas importante que el valor subjetivo del PPC es el valor objetivo, que hace referencia al
momento en que el ojo no director pierde la fijación.

10.6.3.2 Evaluación del estadoforico

Para la realización del cover test en niños deben utilizarse estímulos adecuados a la edad y
desarrollo del niño para llamar su atención pues en muchas ocasiones el niño se interesa más por el
movimiento del oclusor que por la tarjeta de fijación.
El cover test es normalmente utilizado como test de estimación cualitativa, Para la
cuantificación y siempre que sea posible se debe hacer con los prismas de Risley en el foróptero
148 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

aunque en muchos casos habrá que recurrir a la utilización de la gafa de prueba y la barra de
prismas.

10.6.3.3 Reservas f usionales (vergencias)

Las vergencias se pueden medir con barra de prismas o con prismas sueltos pero, en todo
caso, nos basaremos en la observación objetiva de los movimientos oculares en los instantes de
rotura y recobro en vez de aguardar la respuesta del niño. Durante las diferentes pruebas en que
intervengan los prismas de Risley, estos deben desplazarse lentamente para dar tiempo a que el niño
responda. El punto de desenfoque puede no ser percibido por muchos niños, por lo que apenas
responderán a los instantes de rotura y recobro de la imagen. La metodología es la misma que se
aplica a adultos y los valores normales que se esperan en la edad escolar son los mismos que en los
adultos. Puede que en niños de edad mas corta, los valores sean ligeramente inferiores.

Visión Próxima Visión Lejana


BE (convergencia) 9/18/10 17/21/1 ]
BI (divergencia) x/7/4 13/21113

10.6.3.4 Flexibilidad de vergencias

Es una función análoga a ]a flexibilidad acomodativa. Una queja que pueden presentar los
pacientes en edad escolar es la visión doble transitoria cuando cambian la fijación del cuaderno a la
pizarra o viceversa. Se evalúa conjlippers de lentes prismática 46 BI y 166 BE, que el niño debe
alternar durante 1 minuto. En ocasiones es dificil explicar a un niño lo que es ''ver doble"; para eso
se puede colocar un prisma de 106 o mas de base vertical como demostración. Los valores normales
esperados son:
.5-7 años: 7.5 cicl/min
.8-10 afias: 10.5 cicl/min moo

10.6.4 Examen de la acomodación

10.6.4.1 Amplitud de acomodación

No se realiza antes de los 5 años, si bien se aconseja esperar hasta los 7 años si se pretende
obtener resultados fiables. Suele utilizarse el test de Donders modificado, es decir, acercando el test
al niño lo máximo posible y luego alejándolo hasta que el niño sea capaz de leerlo. Los valores
normales que se espera encontrar pueden calcularse a partir de la fórmula de Hofstetter según la
edad del niño:

Fórmula de Hofstetter: 0= 15 -114 de la edad

Según esta fórmula, entre los 4 y los 11 años se esperan valores que van de las 14 a 12
dioptrías. También se puede estudiar la amplitud de acomodación mediante el test de la lente
negativa. Se espera que el resultado sea aproximadamente 2 dioptrías inferior al método de Donders.
Valores reducidos de amplitud de acomodación podrían hacemos sospechar de alguna disfunción
más o menos grave, desde la hipermetropía latente a la diabetes infantil entre otras (22).

10.6.4.2 Retraso acomodativo "lag"

Puede determinarse mediante la retinoscopia de MEM y de Nott. En este test, se neutraliza el


reflejo retinoscópico mientras el niño presta atención a un motivo colocado en el soporte para tal
efecto que existe en el retinoscopio. Con niños mayores las propias letras del retinoscopio serán
suficientes para garantizar la fijación.
Capitulo JO: Análuu visual del niño en edad escolar - Jorge M. Jorge. José Manuel González, Dr. Genis Cardona. Ana M. Pmho 149

Se utilizan lentes sueltas para la neutralización o bien 4 lentes colocadas en los soportes de
los flippers. Se deben presentar por breves instantes para evitar la respuesta acomodativa del
paciente. Los valores normales son de + 0.75 D aunque pueden variar entre +0.25 y +1.00.
• Retinoscopia de MEM (método de estimación monocular): es un procedimiento de
retinoscopia dinámica que consiste en determinar el punto de neutralización cuando el niño
observa un objeto (optotipo, figura, letras del retinoscopio) en el plano del retinoscopio. Para
su realización se utilizan las reglas de esquiascopia o lentes sueltas para neutralizar el reflejo
aunque la lente debe permanecer delante del ojo por un breve período de tiempo
(aproximadamente 0.3 segundos).
• Retinoscopia de Nott: con la refracción habitual para visión lejana se coloca el estímulo
acomodativo a 40 cm. En esta situación, se proyecta la luz del retinoscopio desde el plano
del estimulo y se observan los reflejos retinoscópicos en cada ojo. El optometrista aleja y
acerca el retinoscopio hasta determinar el punto de neutralización. Lo normal es que sea
necesario alejarse por detrás del plano del estímulo lo que implica presencia de retraso
acomodativo ("lag"). En ese caso, se anota la distancia de neutralización y se calcula el lag
acomodativo según los valores de la tabla 10.2 para una distancia de trabajo de 40 cm. En
caso contrario existirá un exceso de acomodación.

Distancia estímulo- Retraso


retinoscopio (cm) acomodativo (D)
O O
2 0.12
4 0.23
6 0.33
8 0.42
10 ·°.50
Tabla 10.2 14 ~;<;. J\·";'r· ,)<:a;~
\--. ,n •...,.

Cálculo del retraso acomodativo. 18 /)' r'~ ,..:'J ........,.~. . ·""6,.,i~"~


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40 -~/ ,""'l. r- OJVy e? e.f J /2'-5/
-1
" I~"

45 '............
-, lJ r'~.J:32
.-

50 --- 1.39
55 1.45
60 1.50

10.6.4.3 Acomodación relativa negativa (ARN) y acomodacián relativa positiva (ARP)

Sobre la mejor corrección para visión lejana, adicionar binocularrnente lentes positivas (ARN)
y negativas (ARP) mientras el paciente observa un optotipo de agudeza visual ligeramente inferior a
la agudeza visual del peor ojo. Este procedimiento se ha de realizar lentamente para dar tiempo al
niño a percibir los cambios hasta que refiera visión borrosa. Los valores normales que esperamos
encontrar son alrededor de +2.00 para ARN y -2.50 para ARP.

10.6.4.4 Flexibilidad acomodativa

Un síntoma frecuente que puede hacernos sospechar de un problema de inflexibilidad


acomodativa es la queja frecuente de que "el niño no consigue ver la pizarra cuando está
escribiendo". Puede investigarse a partir de los 6 o 7 años y deben utilizarse, para ello, flippers de
+/- 2.00 D. Los resultados esperados son los indicados a continuación en la tabla 10.3 (23):
150 OPToMETRÍA PEDlÁTruCA

Monocular Binocular
6 años 5.5 cicl/min 3 cicl/min
7 años 6.5 cicl/min 3.5 cicl/min
10 años 7 cicl/min 5 cicllmin
Tabla 10.3 Resultados normales en función de la edad para la flexibilidad acomodativa,

10.7 EVALUACIÓN DE LA SALUD OCULAR

10.7.1 Biomicroscopía

Aunque las alteraciones de la superficie ocular suelen ser raras en los niños en edad escolar,
pueden presentarse casos de conjuntivitis, blefaritis u orzuelos. Será también muy raro observar
cataratas congénitas que no hayan sido eliminadas en las primeras semanas o meses de vida. No
obstante podrán presentarse casos de opacidades localizadas del cristalino con esta técnica sin que
tengan necesariamente afectación visual grave (Fig. 10.14).

(b)

(a)

Figura 10.14 Biomicroscopía ocular (a), catarata piramidal congénita en un adolescente (b). A pesar de la localización de
la opacidad la agudeza visual es buena posiblemente debido al menor tamaño en la etapa de desarrollo visuaL
(Ver imagen b en color en apéndice)

10.7.2 Valoración de las respuestas pupilares y otros reflejos

Los reflejos pupilares directo y consensual están presentes desde el nacimiento. Este test no
requiere la colaboración del paciente por lo que debe aplicarse en todos los casos y a todos los niños
de cualquier edad.
El reflejo ciliar produce el parpadeo cuando se tocan las pestañas. Su ausencia se asocia a
anomalías del nervio trigémino. El reflejo cocleopalpebral induce el cierre palpebral ante ruidos
altos. Su ausencia se puede asociar a una mala conducción auditiva aunque su exploración puede ser
menos importante en el niño en edad escolar.

10.7.3 Oftalmoscopia

El fondo de ojo del niño adquiere todas las características propias de la edad adulta antes de
los 5 años. Por ello, todas las particularidades de su exploración se relacionan con la propia
realización de la prueba, sobre todo si se trata de niños hiperactivos o poco colaboradores. La
oftalmoscopia directa monocular es la técnica mas utilizada con los niños jóvenes. Sin embargo, una
modificación de esta puede realizarse interponiendo una lente de +20 dioptrías para poder realizar la
exploración a una distancia ligeramente superior de la cara del niño. Para su realización
comenzamos por proyectar la luz del retinoscopio de mano a unos 20 cm para apreciar el reflejo
retiniano en la pupila. Seguidamente se interpone la lente convergente a una distancia de 3 a 5 cm
Capitulo 10: Análisis visual del niño en edad escolar - Jorge M. Jorge, José Manuel González, Dr. Genls Cardona,Ana M. Pinho 151

del ojo. En esta situación debe aparecer la imagen del fondo de ojo "doblemente invertida" como
sucede en la oftalmoscopia binocular indirecta en un plano entre el observador y la lente. Si la
imagen aparece desenfocada, se debe ajustar la distancia lente-ojo y la posición del oftalmoscopio
(observador) en relación a ambos. La ampliación también depende de estos factores, por lo que
veremos la imagen del fondo de ojo mayor si aproximamos mas la lente alojo del niño.
Se recomienda utilizar luz tenue para no incomodar al niño y ofrecerle un objeto de fijación
que atraiga fuertemente su atención para que mantenga la fijación, una de las mayores dificultades
para la realización de la oftalmoscopia en niños.
Podemos utilizar esta técnica también para detectar opacidades en los medios oculares en el
inicio de la exploración y no sólo como test complementario. Con el oftalmoscopio se realiza
también el "test de Bruckner", que además de evaluar el alineamiento ocular, permite obtener
información preliminar sobre la presencia de otras alteraciones como por ejemplo la ambliopía o
anisocoria La ambliopía se manifiesta como una contracción asimétrica entre ambos ojos (mas lenta
en el ojo ambliope). La anisocoria, como diferencia de tamaño entre ambas pupilas, se manifiesta
como una diferencia de brillo, siendo menor en la de menor tamaño.

10.7.4 Tonometría

Puede realizarse con el tonómetro de aplanación o con tonómetros de no contacto. Los valores
normales deben ser de alrededor de 13 mm Hg a los 5 años.

10.7.5. Campimetría

Exploración del campo visual, con técnicas de confrontación a partir de los 4 o 5 años. La
pantalla tangente se podrá utilizar también con niños relativamente jóvenes y tiene la ventaja de que
podemos controlar la fijación. Cualquier otro test será de difícil realización hasta los 10 años. A
partir de esta edad ya se podrá pensar en realizar una exploración completa del campo visual, aunque
incluso a esta edad será difícil controlar la constancia de la fijación central mientras se presentan
estímulos periféricos.

10.8 INFORMACIÓN Y CONSEJO A LOS PADRES Y REVISIONES


POSTERIORES

Los padres deben ser informados de los resultados más relevantes del examen visual,
explicando en su caso la naturaleza de la alteración diagnosticada o el motivo por el que
consideramos oportuna una nueva consulta optométrica o que sea referido al médico oftalmólogo.
Igualmente, los padres deben ser informados que el echo de no haberse encontrado ningún problema
en un determinado momento, no significa que el niño está a salvo para toda su juventud, del mismo
modo que se les debe advertir que el echo de que el niño demuestre buenos resultados en los tests de
agudeza visual en las revisiones escolares no significa que no tenga otros problemas relacionados
con su visión.
Diversos estudios confirman la importancia de una alimentación equilibrada en el la función
visual (20, 24), por ello, nunca se debe perder la oportunidad de hacer estas recomendaciones a los
padres, principalmente en aquellos casos en que ya se han instaurado anomalías de la visión
binocular. Griffin (25) refiere una correlación entre las deficiencias nutricionales graves y una mayor
prevalencia de astigmatismo elevado.
Habiéndose realizado la primera consulta al inicio de la edad escolar (4-5 años) se debe
igualmente advertir a los padres de la necesidad de realizar controles periódicos antes del inicio de
cada etapa lectiva o siempre que se sospeche que alguna anomalía visual se ha instaurado, el
rendimiento escolar disminuya o el niño presente alguno de los síntomas descritos a lo largo de este
capítulo. La American Optometric Association de Estados Unidos recomienda la realización de
consultas cada dos años a todos los niños entre los 6 y los 18 años y aquellos que hayan desarrollado
alguna anomalía visual o estén en riesgo de padecerla deben ser revisados anualmente (7).
Por último, se debe insistir a los padres en la importancia de las normas ergonómicas de
iluminación, postura, descansos periódicos en las actividades en visión próxima (no para jugar en
una pantalla de ordenador o videoconsola).
152 OPToMETRÍA PEDIÁ TRlCA

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·11
Errores refractivos y emetropización
en niños con parálisis cerebral,
desórdenes neuromotores y sin
patología
Dr. Edmundo Ussón González
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11.1 INTRODUCCION t.~~ ?! ~ .,_.,;:) r:. •
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, La parálisis cereb~al es un comple~o.de síntomas más.que un desorden eSP~~~Ld.(¡)nd.~~l~s'.


desordenes motores domman el cuadro clínico (Kuban y Leviten, 1994). ~:~;_::: . '.....,/
Desórdenes visuales y anomalías en la refracción se han descrito en diferentes de roñnas
desórdenes motores de pe (Black, 1982, Harcourt, 1974, Schenk-Rootlieb y col., 1992, Woods,
1979). Uno de los resultados más comunes es una mayor hipermetropía en la población con pe
comparada con una población no patológica. Esta hipermetropía parece permanecer en el tiempo
(Black, 1982, Maino y cols, 1990). Por otro lado, los mayores niveles de hipermetropía en esta
población tiene un interés clínico especial para la detección y corrección de defectos refractivos
(Schenk-Rootlieb y cols, 1992, Shapiro y Pardes, 1995, Woods, 1979).
El propósito de nuestro estudio es analizar los niveles de hipermetropía en diferentes grupos
de niños diagnosticados de pe (tanto niños con retraso sicomotor simple, como niños con mayor
afectación motora como hemiplejía, diplejía o tetraplejía) con un grupo control de niños sin
patología, y un grupo de niños con desordenes neuromotores de diferente etiología no paralíticos
cerebrales.

11.2 MATERIAL y MÉTODO

El estudio lo componían un total de 267 niños (152 niños y 115 niñas). De ellos, 186 niños
tenían desórdenes neuromotores de diferente etiología y 181 constituían el grupo control no
patológico. Se dividieron en 4 grupos:
a) Grupo de niños con parálisis cerebral (PC): 50 niños diagnosticados de encefalopatia
perinatal y/o asfixia al nacer y posterior diagnostico funcional de pe. Excepto un niño con
hemiplejía, todos los niños con pe tenían un diagnóstico de pe realizado después de 1 año
de edad, y la gran mayoría (88%) realizado después de 2 años de edad.
Los niños con pe se dividieron en 4 grupos de acuerdo con el tipo de pe, basándonos en la
clasificación de Harberg y col. (1975) teniendo: 42 casos de pe espástica (15 hemiplejías,
11 diplejias y 16 cuadraplejlasi, y 8 casos de otros tipos de pe (2 atetosis, 2 ataxias y 4
formas mixtas). Debido al pequeño número de niños en este último grupo, se excluyeron
del análisis estadístico.
b) Grupo de niños con retraso sicomotor y antecedentes de pe: 15 niños con diagnóstico
médico inicial de encefalopatia perinatal y/o asfixia al nacer pero posterior desarrollo
hacia normalidad neurológica o hacia retraso mental sin desorden motor predominante.
e) Grupo de niños con disfuncion neuromotora no paralíticos cerebrales (grupo patológico no
pe): 37 niños sin pe pero con disfunción neurosicomotora más o menos severa, o
154 OPTOMETRÍA PEDIÁTRlCA

desórdenes debidos a alteración cromosómica.


d)'Orupo de niños sin retraso sicomotor (no PC): 181 niños sin retraso sicomotor u otra
alteración importante del desarrollo.
Los grupos de niños con retraso sicomotor y con disfunción neuromotora se tomaron como
grupo control patológico no paralitico cerebral, mientras que los niños con retraso sicomotor se
tomaron como grupo control no patológico.
Los niños con PC, retraso sicomotor y disfunción neuromotora, pertenecían a la Asociación
para el Tratamiento Precoz de la Parálisis Cerebral (ASTRAPACE) de Murcia, y los niños del grupo
control no patológico pertenecían al Colegio Público San Félix y a la Escuela Infantil AYS de
Murcia.
No se realizaron test de inteligencia a niños del grupo control no patológico debido a que
todos estaban funcionando a un nivel adecuado a su edad.

11.3 PROCEDIMIENTO DE EXPLORACIÓN

Todos los exámenes oculares se realizaron en el hábitat del niño. En los grupos de PC y
control patológico, la determinación objetiva del estado refractivo se realizó con retinoscopio de
franja de espejo plano, previa paralización de la acomodación por medio de ciclopentolato al 1%,
instilando dos gotas en cada ojo en intervalos de 20 minutos. La neutralización del movimiento de la
franja fue llevada a cabo con barra de esquiascopia cuando era posible, pero la mayoría de las veces
fue más efectivo neutralizar con lentes sueltas de la caja de pruebas, puesto que los niños se
alteraban menos cuando acercábamos éstas alojo.
En el grupo control no patológico, para la determinación objetiva del estado refractivo,
empleamos el mismo material que en el caso anterior, pero no se paralizó la acomodación con
ciclopléjico sino que se realizó la técnica de Mohindra, es decir, se oscureció la habitación y se hizo
al niño mirar a la luz del retinoscopio directamente, situándose el observador a 50 cm. del niño y
tapándole el ojo no examinado. Escogimos esta técnica por el elevado grado de coincidencia de los
valores con los de la retinoscopía ciclopléjica (Saunders y Westall, 1992). Para la neutralización
empleamos siempre la barra de esquiascopia. A la hora de obtener el resultado real del estado
refractivo de los niños aplicamos las modificaciones realizadas a la técnica de Mohindra como
resultado de los últimos análisis comparativos entre esta técnica y la retinoscopía ciclopléjica
(Saunders y Westall, 1992), por ello, se restó +0,75 D al valor de neutralización en los niños
menores de 2 años y + 1,00 D a los mayores de 2 años. Por la misma razón fueron descartados del
grupo control aquellos niños que presentaban endotropía acomodativa (Velasco e Cruz y col., 1990).
Los valores esféricos se dividieron en 5 niveles:
• Miopía: esfera igualo menor a -) ,00 D
• Tendencia a miopía: esfera entre -0,75 y -0,25 D
• Emetropía: esfera entre 0,00 y +0,75 D
• Tendencia a hipermetropía: esfera entre + 1,00 Y +1,75 D
• Hipermetropía: esfera mayor de +2,00 D
Por otro lado, los valores cilíndricos se dividieron en 4 niveles:
• Sin astigmatismo: cuando no había diferencia refractíva entre meridianos en la refracción
ciclopléjica o la retinoscopía de Mohindra.
• Posible astigmatismo acomodativo: formado por ojos que cumplían al menos uno de los
dos criterios siguientes: niños con menos de 30 meses y sin astigmatismo oblicuo y/o
astigmatismo directo o inverso menor de 0,50 D.
• Astigmatismo directo o inverso: formado por ojos que cumplían los dos criterios siguientes:
niños con más de 30 meses y astigmatismo directo o inverso mayor de 0,50 D.
• Astigmatismo oblicuo: formado por ojos con astigmatismo oblicuo.
Por último, la anisometropía se define como una diferencia en valores esféricos entre ambos
ojos mayor de 2,00 D., pudiendo ser refraccionados ambos ojos.
De acuerdo con esta definición, las diferencias entre valores esféricos las dividimos en tres
niveles:
• Ojos no anisométropes: cuando la diferencia de valores esféricos entre ambos ojos era
menor de 1,00 D.
• Ojos con tendencia a anisometropía: cuando la diferencia de valores esféricos entre
Capitulo 11: Errores refractivos y emetropizacián en niños con parálisis cerebral •... - E. Ussán Gonzále: 155

ambos ojos estaba entre 1,00 y 1,75 D.


• Ojos anisométropes: cuando la diferencia en valor absoluto entre los valores esféricos
de ambos ojos era mayor de 2,00 D.

11.4 RESULTADOS OBTENIDOS


Todo el tratamiento estadístico de los datos se procesó a través del paquete estadístico
SYSTAT 5.0 (Wilkinson, 1990). Para cada variable analizada, el número de ojos evaluados o el
número de datos disponibles se indica en su tabla. Los datos se analizaron usando el test Chi'square
y análisis univariados de métodos de variación (ANOVAs)
En la Tabla 11.1 se muestra la edad en el momento del examen oftalmológico, y para cada
grupo experimental (desviación estándar entre paréntesis).

Grupo de parálisis cerebral (n = 70 niños)


Retraso Grupo Grupo control
Ilemiplejía Diplcjía Tctraplcjía Otros psicomotor control no patológico
(n = 16) (n = 13) (n = 17) (n = 8) (n - 16) patológico (n = 181)
(n = 40)
Edad cronológica
(en meses) 39.69 43.00 38.29 46.25 45.00 40.17 45.83
Desviación
estándar 19.05 13.42 15.83 21.63 18.05 17.01 16.66
Rango
(en meses) 7-70 23-70 17-81 13-70 19-77 12-75 9-73

Tabla 11.1 Promedio de edad cronológica (en meses), rango, y desviación estándar de cada grupo en el momento de la
evaluación optométrica.

La Tabla 11.2 suma el peso y la edad gestacional al nacer (promedio, desviación estandar y
rango) para cada grupo experimental (excepto el grupo control no patológico). Este dato no estaba
disponible en algunos niños y, consecuentemente, no se incluyó (2 niños con diplejía, 3 con
tetraplejía, 2 con retraso psicomotor, y 8 del grupo control no patológico). Los nacimientos más
prematuros, así como el peso de nacimiento más bajo, los encontramos en el grupo de niños con
afectación motora de distribución dipléjica. Un análisis de varianza simple (ANOVA) para cada una
de estas variables (peso y edad gestacional en el momento del nacimiento), encontró diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos (F(5,88)=3.26, p=.009 para la edad gestacional y
F(5.89)=5.25, p>.OOIpara el peso al nacer). En ambos casos, el grupo de niños con diplejia espástica
presentó los valores más bajos.
Como puede verse en la Tabla 11.3, todos los grupos de parálisis cerebral (hemiplejía,
diplejía, tetraplejía, y otras formas de PC), el grupo de retraso sicomotor y el grupo de control
patológico, muestran mayores porcentajes de sujetos con valores esféricos mayores de +0.75 D y,
especialmente mayores de +2,00 D. Incluso en los 50 casos de este grupo experimental que muestra
tendencia a la hipermetropía, el 54% de ellos (27 ojos) aparecen con valores esféricos de + 1,75 D
mientras que solamente el 8% (4 ojos) tienen valores esféricos de +1,00 D. Por otro lado, la mayor
proporción de ojos normales la encontramos en el grupo control no patológico, en este último grupo
se encontraron también los mayores porcentajes de ojos con valores esféricos entre -0,75 y -0,25 D.
Los 83 ojos con tendencia a miopía en el grupo de niños sin patología, 45 (54%) tenían solamente -
0,25 O, en 31 ojos (37,4%) se detectaron valores de -0.5 D, y sólo en 7 casos (8.4%) los valores
fueron de -0.75 D. Además, el mayor porcentaje de ojos con miopía estaba en el grupo de diplejía.
Por último, dentro de los distintos grupos de niños con PC, los porcentajes más altos de ojos
normales aparecen entre los niños con hemiplejía. ~~
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156 OPTOMETRíA PEDIÁTRICA

Grupo de parálisis cerebral I


Retraso Grupo Grupo control
Hemiplejía Diplejía Tetraplejía Otros psicomotor control no patológico
(16) (12) (14) (8) (15) patológico
(34)
Promedio
(en gramos) 2548.08 2100.00 3027.93 3025.00 2625.71 3081.62 -
Desviación
estándar -
697.58 677.23 889.30 317.53 594.38 568.80
Rango 1120- 1300- 1300- 2550-
(en gramos) 3400 3250 4196 3450 1750-3700 1625-4500 -
Promedio
(en semanas) 37.00 34.18 37.21 38.00 36.93 38.76 -
Desviación
estándar 3.14 4.45 4.63 2.39 3.49 2.40 -
Rango
(en semanas) 30-40 29-41 28-42 34-40 30-42 33-42 -

Tabla 11.2 Peso al nacer y edad gestacional (promedio, desviación estándar y rango) en el nacimiento para cada grupo
(número de niños con fecha disponible entre paréntesis).

Refracción (en dioptrías)


Tendencia a Tendencia a
Miopía miopía Emctropía hipermetropía Hipermetropía
mas de (-1) (-0.75 a -0.25) O a 0.75 (1 a 1.75) mas de (+ 2)

NUlos con
Hemiplejia I 7 9 13
(30 ojos)
- (3.33) (23.33) (30.00) (43.33)
Diplejia 5 1 4 12
(22 ojos) (22.73) - (4.54) (18.18) (54.55)
Tetraplejía 5 10 17
(31 ojos)
- - (15.62) (32.26) (54.84)

Formas de pe 5 1 13 23 42
espástica (83 ojos)
(5.95) (1.19) (15.48) (27.71) (50.60)
Otras formas de pe 8 1 7
(16 ojos) - - (50.00) (6.25) (43.75)
Retraso psicomotor 2 2 4 9 14
(31 ojos) (6.45) (6.45) (12.90) (29.03) (45.16)
Patología no pe 4 4 12 17 37
(74 ojos) (5.40) (5.40) (16.22) (22.97) (50.00)
Sin patología 5 73 186 57 4
(362 ojos) (1.60) (23.32) (59.42) (15.74) (1.11)

Tabla 11.3 Número de niños con miopía, tendencia a miopía, emetropía, tendencia a hipermetropía, o hipermetropía en cada grupo
experimental (Porcentajes entre paréntesis).

11.5 COMENTARIOS DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS


Como vemos en la tabla 11.1, lo más característico en cuanto a los valores de esfera en los tres
grupos y la evolución de estos con la edad es la mayor distribución de niños del grupo control en el
intervalo de valores comprendidos entre O esfera y +0,75 esfera, repartiéndose el resto de los niños
en los intervalos inmediatamente anterior y posterior. El primer dato interesante es que en los dos
grupos de afectados cerebrales la dispersión es mayor, y se concentra el mayor número de niños en
valores de esfera más positivos que el grupo control. Diferimos en nuestros resultados en los
Capítulo 11: Errores refractivos y emetropización en niños con parálisis cerebral .... - E. Ussón González 157

presentados por Chen y cols.,1992, pues nosotros sí encontramos valores superiores a las 5,00 D. de
hipermetropía tras los 2 años.
Al haber realizado el muestreo a lo largo de diferentes edades, podemos obtener alguna
conclusión en cuanto a cómo se produce la emetropización en estos niños. De hecho, vemos como se
mantiene un valor de esfera positiva más alto en las edades más avanzadas. Como hemos comentado
con anterioridad esto podría deberse a un deterioro de dicho proceso, deteniéndose la tendencia a la
emetropía en edades tempranas. La alta hipermetropía que presentan estos niños podría conducir al
sistema hacia una ambliopía uni o bilateral (Sjostrand, 1990) y a su vez, la imagen borrosa constante
producida por esta frenaría el proceso de emetropización. Ahora bien, es claro que desde el principio
estos niños manifiestan un valor de hipermetropía superior a la población de niños normales. ¿Por
qué? En las revisiones bibliográficas hemos encontrado explicaciones imprecisas, tales como la
falta de maduración muscular o el propio daño cerebral. De hecho, no se puede explicar en la mayor
parte de los casos por la existencia de un eje anteroposterior más corto, porque no deben existir
diferencias en las estructuras orgánicas. Si recordamos el mecanismo acomodativo y su desarrollo en
niños (Hainline y cols., 1992), vemos que hasta + 1,50 D. de hipermetropía los niños tienen una
acomodación normal pero a partir de este valor existe una deficiencia acomodativa profunda. Podría
ser que en niños afectados de lesión cerebral existiera un tono más bajo del músculo ciliar que
enmascarase menos hipermetropía que en niños normales (pensamos que ni siquiera el efecto del
ciclopléjico puede desenmascarar el valor total de la hipermetropía en niños normales) y provocase
una imagen borrosa que alterase la emetropización (Hung, 1995). Sabemos que efectivamente existe
una disminución de la respuesta acomodativa en estos niños (Press y Moore, 1993), como existe
también en niños con síndrome de Down (Woodhouse y cols., 1993). Hemos comprobado
cuidadosamente la medicación que algunos de los niños estudiados tomaban, y ninguno de los
principios activos tenía efectos secundarios sobre la visión, a dosis normales.
Respecto a la distribución de la hipermetropía en los distintos grupos de lesión cerebral,
trabajos anteriores (Black, 1982) reflejaban mayores valores de hipermetropía en el grupo de
paralíticos cerebrales distónicos. Otros autores refieren una mayor incidencia de hipermetropía en
atetoides y menor en hemipléjicos (Harcourt, 1974). Nosotros hemos encontrado en todos los grupos
un mayor porcentaje de niños distribuidos en valores altos de hipermetropía, a excepción del grupo
"otras formas de PC". Si no hemos encontrado miopías de valores altos es por la inexistencia de
prematuros de bajo peso en nuestra muestra (Yerma y cols., 1994, Page y cols., 1993).
Contrariamente a lo expuesto por Woods, creemos que la ambliopía producida por los valores
de hipermetropía elevados podría explicar la baja agudeza visual (A V) encontrada en estos niños
(Ipata y cols., 1994), o al menos la explicaría en un cierto porcentaje de casos. Hemos de tener en
cuenta que existen discrepancias en cuanto a la aparición de daños en áreas visuales cerebrales entre
los distintos investigadores cuando los niños presentan déficits visuales. Así, mientras que Schenk-
Rootlieb y cols., 1994 afirman que sí existen, otros los encuentran solamente en tetrapléjicos
afectados de ceguera (Ipata y cols., 1994). Por eso no debemos descartar la posibilidad del descenso
de AY producido por la ambliopía. De la misma manera, que el nivel de afectación ocular está
relacionado con el de afectación motora y de retraso mental (lpata y cols., 1994) no tiene por que~'
solamente unidireccional, es decir, es posible que una parte de la afectación motora y sí . ~áe¡;::!1:'I>.
~=~
causada, al menos en parte, por la interferencia del déficit visual en el proceso de ~r.3.'J.:7:~: .,' .",
psicomotriz, ya alterado, de estos niños. rJ ~ :::,o~~.r.•.;13:}::::;. '. <:..; -:...
IJ <:;;, 1" .(~ <: e •

11.6 CONCLUSIONES OBTENIDAS ~~_~~,:~~~~:; ~ '1

A la vista de los resultados, concluimos que aquellos niños afectados de PC prElS:éntanA~J1.


general una hipermetropía de valor superior a la que aparece en niños normales, en lo} q:6e' ,i~s
valores normales se encuentran entre O y +0,75 esfera; la única excepción aparece en el 'grupo
denominado otras formas de PC en el que existía también un elevado porcentaje de niños en el grupo
de emetropía.
Estamos de acuerdo Con otros autores (Woods, 1979 Schenk- Rootlieb y cols., 1994,
Sjostrand y cols., 1994, Shapiro y cols., 1995) en que en estos niños es necesaria la corrección de
cualquier defecto refractivo que presenten, más que en niños no afectados de PC si contamos con el
hecho de que en los primeros existe una afectación acomodativa que no les permite aclarar la imagen
en visión próxima y que por otra parte estos niños presentan una hipermetropía mayor, lo cual
158 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRlCA

empeoraría la situación.
Por otra parte, la elevada hipermetropía que presentan estos niños frente a niños normales
puede ser debida a una detención del proceso de emetropización, debido posiblemente al problema
acomodativo de los mismos.
Si consideramos que la hipermetropía elevada es una de las causas más frecuentes de
ambliopía en edades tempranas, es lógico pensar que el riesgo de que estos niños se vean afectados
por la misma es mucho mayor, tanto por presentar una elevada hipermetropía como por la
incapacidad acornodativa. Esto refuerza aún más la necesidad de una corrección temprana, antes de
que se supere el periodo de plasticidad cerebral; de hecho, por encima de los 7 u 8 años la
recuperación de la ambliopía es mucho más lenta (Sjostrand, 1990), aún realizando las oclusiones
precisas. Todo el tiempo que dejemos correr sin tomar las medidas necesarias será un tiempo
precioso perdido para poder ayudar a estos niños en su desarrollo. Sin embargo, somos conscientes
de que algunos niños pueden presentar una pérdida de AV por afectación de la vía visual o de la
corteza cerebral.
La corrección del defecto refractivo en estos niños puede mejorar la captación de habilidades
psicomotrices y dadas la dificultades que presentan para su aprendizaje, pensamos que la
eliminación de cualquier barrera puede ser beneficiosa para ellos.
Capítulo 11.' Errores refractivos y emetropizacián en niños con parálisis cerebral,... - E. Ussán González 159

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in Children with Down Syndrome. Investigative Ophthalmology and Visual Science, 34, 2382-
2387.
20.- Woods, G.E. (1979). Visual problems in handicapped child. Child: care, health and
development, 5, 303-322.
12
Screening visual en escolares
Catalina Palomo Álvarez

12.1 INTRODUCIÓN
La importancia de una buena visión, particularmente para el niño en la escuela en su
desarrollo y en la exposición a sus primeros aprendizajes es evidente. Para la mayoría de
nosotros el sentido de la vista es la modalidad sensorial primaria a través de la cual
aprendemos.
Aunque nacemos con unas diferencias inherentes de inteligencia, personalidad, estado
psicológico y desarrollo sensorial, el sentido visual puede ser tratado de muchas maneras, para
ayudar a desarrollar todo su potencial visual a pesar de las deficiencias inherentes o adquiridas que
posea un sujeto. Pero, el problema de visión primero debe ser detectado, para después aplicar los
recursos necesarios durante el tratamiento.
La forma ideal para identificar un problema visual en un niño es examinando la visión de cada
niño. Pero realizar un examen visual a cada niño no es posible (alto costo). El screening visual, es un
procedimiento que consiste en una observación "rudimentaria" para detectar presencia o ausencia de
categorías generales de problemas visuales. Esta es una forma de identificar, a bajo costo y eficaz,
aquellos niños preescolares que requieren un examen visual.

12.2 DIFERENCIAS ENTRE SCREENING VISUAL y EXAMEN


VISUAL
No debemos confundir un screening visual con el examen visual. Un examen optométrico se
realiza bajo condiciones controladas (control de iluminación durante el examen de AV, corrección
para hacer le CT, etc.) lo realiza un optometrista y es un procedimiento diagnóstico; mientras que el
screening se realiza en el lugar de trabajo y condiciones no controladas (colegio, empresa,
evaluación de AV a través de lentes arañadas, etc. ), puede ser realizado por personal no experto y
no ofrece valor diagnóstico.
El público en general cree (incorrectamente) que quien "pasa" un programa de screening
visual no tiene problemas visuales. Tenemos que reconocer las limitaciones de los programas de
screening visual, y la efectividad de los métodos de screening merecen un minucioso examen.

12.3 FINALIDAD DEL SCREENING VISUAL


En EEUU el screening visual es una estrategia establecida por la salud pública para detectar
aquellas personas con problemas o riesgo de desarrollar un problema importante de salud, y se
utiliza cuando no hay signos ni síntomas evidentes de ese problema. El procedimiento de screening
es no diagnóstico y divide a la población evaluada en dos grupos: aquellos con problemas o riesgo
de presentar problemas visuales y aquellos que no lo presentan.
En EEUU los desórdenes visuales son la cuarta incapacidad más común en los niños (Tabla
12.1) Y la principal condición desfavorable en niños. En los años preescolares los desórdenes
visuales incluyen: ambliopía, estrabismos, error refractivo significativo, enfermedades oculares y
deficiencias en la visión del color.
162 OPTOMETRÍA PEDIÁTRJCJ\

Desorden Visual Prevalencia Estudios


Edmonds, et al. (1990). Schmidt (1990),
Ambliopía 2-3% Nawratzki et al. (1972), Helveston (1965), Cole
(1959), Thompson et al. (1991), etc.
Chew et al (1994), Friedman et al. (1977),
Estrabismo 3-4% Graham (1974), Flom, Bedell (1985), Van
Noorden (1984)
Banks (1979), Gwiazda et al. (1990)Tngram,Barr
Error Refractivo 15 -30% (1979), Gwiazda et al. (1984) más de 50
referencias.
Stagno (1981), Snowe, Wilfert (1973), Magni et
Enfermedad Ocular <1% al (1990), etc.

Defectos visión Color 8 - 10% (Hombres) Krill (1977), Heath (1974), Mandola (1969)

Tabla 12.1 Desordenes visuales en niños en USA.

Ante estos problemas visuales hallamos otras asociaciones negativas, como:


• Pérdida de visón
• Pérdida de estereopsis
• Limitaciones ocupacionales
• Ambliopía
• Estética
• Disfunciones binoculares
• Retraso en habilidades perceptuales
• Necesidad de rehabilitación visual
• Pérdida de potencial de aprendizaje
• Restricciones ocupacionales
Problemas visuales tempranos, como catarata y estrabismo infantil, se detectan fácilmente al
nacimiento en el hospital.
Ambliopía._La causa más común de ambliopía en los más pequeños son: error refractivo
importante no corregido, estrabismo y opacidades en los medios. Una revisión detecta los factores de
riesgo pudiendo prevenir la ambliopía.
Estrabismo. La forma más común de estrabismo en niños es la endotropía infantil con una
prevalencia del 1-2%, y la endotropía acomodativa con una prevalencia del 2.0-2.5%. La endotropía
infantil aparece antes de los 6 meses de edad. La edad típica de aparición de la endotropía
acomodativa es entre los 2-3 años, esta con frecuencia se compensa con gafas.
Error refractivo. Incluye miopía, hipermetropía, astigmatismo y anisometropía. La
prevalencia de error refractivo significativo en la población preescolar tiene unos rangos desde 4%
para la miopía hasta 20% para la hipermetropía. Aproximadamente 10% de 3-4 años tienen
astigmatismo significativo y menos del 1% de 5 años tienen anisometropía importante. Tratando el
error refractivo en bebés y niños menores de 3 años de edad podemos prevenir ambliopía y
estrabismo.
Enfermedades oculares. A veces van acompañadas de condiciones sistémicas. Estas incluyen
desarrollar anomalías del ojo (microftalmía, aniridia y coloboma) anomalías de la retina (retinopatía
del prematuro y retinoblastoma), opacidades en los medios (cataratas) y anomalías del nervio óptico.
Las anomalías congénitas y oculares ocurren en menos del 1% de los niños menores de 4 años, pero
la prevalencia es considerablemente alta para algunos subgrupos ( prematuros, discapacitados, niños
expuestos a drogas). Fallos en la detección y tratamiento de estas condiciones pueden resultar en
perjuicio permanente visual o en el caso de retinoblastoma, pérdida de la vida.
Anomalias en la visión del color. Herencia ligada al sexo X recesiva, deficiencias' protan y
deutan (rojo-verde). Esto ocurre en 8-10% de hombres y menos del 0.5% de mujeres. Identificar
deficiencias en la visión del color antes de comenzar el colegio es importante, ya que parte de la
educación más temprana implica el uso de identificación de colores y discriminación. Además
cambios en la capacidad de discriminar el color es un indicador de desórdenes retinales o del nervio
óptico.
Capitulo /2: Screening vlsual en escolares - Catalina Palomo Álvarez 163

12.4 VALIDEZ y EFICACIA DE LOS PROGRAMAS DE SCREENING

El screening se reconoce normalmente como una serie de test, diseñados para identificar el
máximo número posible de niños con problemas visuales, pero pasan aquellos niños con visión
normal y esto es más barato que realizar un examen visual a todos los niños. Estos tests deben ser
válidos, es decir, queremos el menor número de niños con visión normal que fallen el test (para
referir a un examen visual), y el menor número de niños con problemas visuales que pasan el test y
no son detectados. Hay cuatro categorías de estos resultados:
• Aquellos que pasan y tiene visión normal ( verdaderos negativos)
• Aquellos que pasan pero tienen problemas (falsos negativos)
• Aquellos que fallan y tienen problemas (verdaderos positivos)
• Aquellos que fallan pero tienen visión normal (falsospositivos)
En función de ello podemos hablar de sensibilidad y especificidad de los tests:
• Sensibilidad (sensitivity) es la porción de chicos que fallan el test y tiene problemas visuales
(verdaderos positivos dividido por el número total de positivos).
• Especificidad (specificity) es la poción de chicos que pasan el test y tienen visión normal
(verdaderos negativos dividido por el número total de negativos).
Un buen test debe tener alta sensibilidad y especificidad. La baja sensibilidad y especificidad
de un test resulta en un incremento de los costes, por que se refiere a más gente de los que lo
necesitan y se deja sin referir a personas con problemas.

12.5 ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Desde 1947 la ley del Estado de California estableció programas de screening visual para
niños de 1°,3° y 6° grado. Pero ciertas restricciones, como mano de obra y presupuestos, limitaron
los screening visuales a la toma de AV lejos.
En 1971, la legislación de California añadió al test de AV de Snellen y el test de visión de
color solo para chicos.
En este nivel quedan por detectar:
• Hipermetropía baja - moderada y astigmatismo.
• Anomalías de la visión binocular de lejos y cerca:
• Sobreconvergencia
• Infraconvergencia
• Estrabismo
• Déficits en la acomodación mono o binocular.
• Desarrollo de deficiencias en la visión que puede Interferir con la atención y el potencial de
aprendizaje del niño.
Es bien conocido que en el 80% de todo el aprendizaje está involucrado el sistema visual. La
visión afecta al desarrollo del niño tanto en el colegio como en otras actividades sociales.
Para poder valorar la importancia de un examen de detección visual, debemos saber:
1.- El examen visual se puede realizar en un niño desde el nacimiento.
2.- Uno de cada 20 preescolares tiene un problema visual/ocular.
3.- Se estima que uno de cada 4 niños en edad escolar (6 - 16) años tiene uno o más problemas
visuales/oculares.
4.- Investigaciones demuestran que solo un niño de cada cuatro con problemas visuales se
queja de ello. Esto es, porque un niño con visión borrosa asume que todo el mundo ve
como él.
S.-Una causa frecuente de mala visión es una condición conocida como "ambliopía" (ojo
vago). Este defecto que resulta en una visión inferior en los dos o en uno de los ojos es
tratable más fácilmente en los primeros afios de vida si se descubre.
6.- Entre el 2-5% de los niños tienen problemas de rendimiento escolar con un nivel de
inteligencia normal. La visión es un factor contribuyente en el proceso de aprendizaje de la
lectura y sobre todo en la eficacia de la lectura.
Los exámenes de detección visual son recomendados periódicamente en los primeros años
escolares para identificar aquellos niños que tienen problemas visuales importantes. Aquellos niños
16-t OPTOMETRíA PEDlÁTRJCA

que no pasan satisfactoriamente el examen de detección, deberían acudir a un óptico-optornetrista


para que le realicen un completo examen visual.
En general, los problemas de visión que no son diagnosticados con frecuencia por no realizar
un examen optométrico adecuado, que incluye baja agudeza visual, error refractivo significativo,
anomalías de la visión binocular y acornodativas, problemas de salud ocular. Un adecuado programa
de screening visual debe ser capaz de detectar la mayoría de estas condiciones.

12.6 OBJETIVOS DEL EXAMEN DE DETECCIÓN VISUAL

Los objetivo del examen visual son:


• Identificar niños con dificultades en la visión, que pueden encontrarse realizando
determinadas pruebas visuales.
• Identificar, mediante procedimientos de observación planificados, niños con posibles
dificultades visuales que se ponen de manifiesto por apariencias y comportamientos atípicos.
• Informar a los padres, de aquellos niños que evidencian la posibilidad de un problema
visual, para que reciban un examen visual completo por un optometrista.
• Ofrecer a los profesores y padres de niños con problemas visuales las recomendaciones
pertinentes.

12.7 PRUEBAS DE QUE CONSTA EL EXAMEN DE DETECCIÓN


12.7.1Técnica clínica modificada
La Técnica Clínica Modificada (MCT), test de screening visual fue desarrollada como el
resultado de un estudio durante tres años (1954-56) por profesionales de la optometría y
oftalmología para determinar el método más eficaz para chequear la visión de los escolares. Esto
cubre niños de 1°_8° grado y edades de 5 a 13 años con un total de 1163 niños. Este proyecto de
investigación se llamó Estudio Orinda. Los escolares examinados pertenecían al distrito escolar
Orinda Union en California
Los exámenes clínicos los realizaron optometristas de la Escuela de Optometria de la
Universidad de California, Berkeley y por oftalmólogos de la Escuela de Medicina de la Universidad
de Stanford.
Los principales objetivos del Estudio Orinda era diseñar el programa de screening visual
menos costoso, menos técnico y más efectivo para identificar el mayor porcentaje de niños de la
escuela elemental con problemas de visión. Para conseguir esto era necesario:
1.- Definir los criterios para referir correctamente.
2.- Determinar la prevalencia de anomalías visuales en la población objeto de estudio.
3.- Evaluar la efectividad de diferentes test de screening para identificar problemas visuales.
4.- Comparar el costo de varios tes! de screening.
5.- Determinar lafrecuencia y los grados óptimos para realizar screening
6.- Alcanzar acuerdos entre profesionales optometristas y oftalmólogos para fijar unos
criterios de screening visual.
Los resultados de este método y los otros métodos con los que compararon fueron:

Referir Correcto Incorrecto


Cuestionarios de los padres No indicados No indicados No indicados
Observación de los profesores 23.8% 6.4% 17.4%
Observación de las cuidadoras 5.1% 2.1% 3.0%
Carta de Snellen y lentes positivas 15.0% 8.2% 6.8%
Agudeza visual, lentes positivas y forias 44.3% 13.5% 30.8%
(Massachussets)
Técnica Clínica Modificada (MCT) 21.1% 18.0% 3.2%

La MCT mostró ser superior a los demás métodos de screening visual y también el menos
costoso.
Capítulo 12: Screening visual en escolares ...Catalina Palomo Álvarez 165

La ventaja de la MCT es que está basada en un screening visual dirigido por un profesional de
la visión que cubre las 4 áreas básicas de la visión:
• Agudeza visual.
• Error refractivo (retinoscopia).
• Habilidad de coordinación binocular (cover test, motilidad ocular y punto próximo de
convergencia).
• Salud ocular (observación externa y visión del color).
• Los procedimientos de MCT han sido utilizados por el Southem California College of
Optometry (SCCO) por mas de 30 años.

12.7.2 Criterios para referir


Los criterios para referir se establecieron para cada una de estas áreas (Tabla 12.2).

Aeudeza visual 20/40 o peor en cualquiera de los dos ojos


Error refractivo
• Hipermetropía ~ +l.50 D
• Miopía ~ -0.50 D
• Astigmatismo ~ 1.00 D
Visión Binocular Lejos Cerca
• Estrabismos Cualquiera Cualquiera
• Endoforia >5DP >6DP
• Exoforia >5 DP > lOOP -=--.....,_~
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Salud ocular Cualquier observación patológica de los ojos,Q:1tifej6s.:Ju


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12.8 PREPARACIÓN DE UN SCREENING VISUAL ti .;.::::;~
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Debemos pedir cita al director del centro (En ocasiones nos remiten a los directore~e
primaria o secundaria, según el nivel donde queramos trabajar). Presentarnos el proyecto, siempre
con documentación escrita, donde dejamos claros los objetivos, el nivel en el que realizaremos el
screening, tiempo aproximado de duración, organización del trabajo, etc.
Una vez haya sido aprobado el screening, nos reunimos con la persona encargada en el centro
de facilitamos la sala donde se realizará, y mesas y sillas suficientes, varios puntos de conexión a la
red. Concretaremos el organigrama de trabajo para asegurar la fluidez del screening. Si esto no se
hace con orden, podemos perder mucho tiempo y además interferir en el programa académico de los
chicos.

12.8.2 Revisión de la sala donde se realizará el screening

Debe ser una sala espaciosa (depende del número de personas que participen en el screening),
que asegure la separación suficiente entre las distintas estaciones de trabajo y la posibilidad de
obtener distintos niveles de iluminación.

12.8.3 Procedimientos de screening

• Completar los datos personales de la ficha: nombre, grado, profesor, etc. El alumno debe
llevar consigo siempre la ficha a lo largo de todas las estaciones.
• La retinoscopia necesita un lugar con baja iluminación y un optotipo de interés. Podemos
utilizar una TV, situarla lo más lejos posible en la sala para reducir la cantidad de
166 OPTOMETRíA PEDlÁTRlCA

acomodación del runo examinado. Colocamos las gafas de distancia de trabajo de


retinoscopia de + 1.500 . Si el niño lleva gafas la retinoscopia se realiza con sus gafas. Es
muy importante mantener la fijación del niño mientras se realiza la prueba. El profesional
neutraliza el reflejo retinoscópico con reglas de esquiascopia. (Fig. 12.1).

Figura 12.1
Retinoscopio y reglas de esquiascopia,

:::-::~~---------+I=:~~----------l
Anotación de los resultados:

I ~~tinOSCOPial 1-::

• Agudeza visual lejos y cerca monocular con la tarjeta PP l y PP4 del Telebinocular Keystone
(T.K.) (Fig. 12.2) basada en la e de Landolt (Fig. 12.3). También es posible utilizar otros test
de agudeza visual (Fig. 12.4). •

figura 12.2
Telebinocular de Keystone,

.. WIfI
W!J
. {¡

Figura 12.3 Tarjetas PP I y PP4.


Capítulo J2: Screening visual en escolares - Catalina Palomo Álvarez 167

000
o o

Figura 12.4Test de agudeza visual (Uf - Ruedas rotas).

Figura 12.5 Tarjetas 8 y 9 del TK.


(Ver imagen a color en apéndice)
• Foria lateral lejos y cerca con las tarjetas PP3 y PP5 del T.K. Carta de forias de cerca.
• Detección del color con las tarjetas 8 y 9 del T.K. (Fig. 12.5) Se basa en el mismo principio
que el test de Ishihara. Podemos emplear el libro de Ishihara, pero nos lleva más tiempo.

I Criterios para referir (para el TK) I Color < 7 números vistos

• Cover test en lejos y cerca (Fig. 12.6). Mediante este método se evalúa el alineamiento
horizontal y vertical de los ojos. De esta forma detectamos los pacientes estrábicos y
heterofóricos.
• Estereopsis con el test Titmus o cualquier otro de 105 que existen en el mercado.

I Criterios para referir (test de Titmus) I Estereopsis > 80" arco

• Amplitud de acomodación monocular mediante el método de alejamiento, según Woehrle y


Frantz el método de alejamiento aumenta la precisión de la medida de la A.A. en niños
pequeños.
Utilizamos un dispositivo (Fig. 12.8) que consta de una barra milimetrada, que apoyamos
sobre la frente del paciente, sobre la que deslizamos un soporte en el que fijarnos cartulinas
168 OPTOMETRiA PF.DIÁTRICA

con distintas frases, palabras, sílabas o dos dígitos numéricos, en función de la edad de los
niños a los que se dirige el screening. El tamaño del texto es 20/30.
También se puede utilizar un depresor, en el que van impresas sílabas fáciles de leer por los
niños de esa edad (la y ma) así, como dos números en cada extremo (24 y 15), el tamaño del
texto es 20/30. Con una regla milimetrada se toma la distancia desde el puente de la nariz
hasta que el niño puede leer la cifra de números o la sílaba.

Criterios para referir amplitud de < 18 -1/ 3 Edad O +/- 2.000


acomodación monocular

Figura 12.7 Realización del Cover test. Figura 12.8 Estudio de la amplitud de acomodación .

• Flexibilidad acomodaüva binocular con lentes de +/- 2.00 O y polarizados como elementos
antisupresión a 40 cm y tamaño texto 20/30 (Fig. 12.10). El texto se compone de palabras
cortas y conocidas para los niños que saben leer. Para los niños de 10y 20 es más adecuado
dos dígitos que leerán por separado ej. 25 = dos cinco.
La carta con las palabras o números se coloca en un atril iluminado (Fig. 12.9) (450-
500cd/m2), sobre la lámina ponemos los filtros polarizados y el niño con lentes polarizadas
lee a través de las lentes de +2.00 O y -2.00 O, contabilizando esto como un ciclo por
minuto (cpm).

Figura 12.9
Estudio de la flexibilidad acomodativa binocular

Criterios para referir en lajlexibilidad < 3,00 cpm para niños de 6-7 años
acomodativa binocular < 5.00 cpm para niños de 8-12 años
< 8.00 cpm para adultos
Capítulo 12: Screening visual en escolares - Catalina Palomo Álvarez 169

• Test de desarrollo de la motilidad ocular (D.E.M) (Fig. 5.3) Consideramos importante


valorar la eficacia oculomotora con un test que se puede cuantificar y que se puede realizar
a la edad de 6 años, puesto que solo necesitan conocer los números. El test se pasó según las
normas ofrecidas por los autores Ri