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México, D.F.

a 25 de Octubre de 2018
Cotización de Seguro de Gastos Médicos No.164483

Nombre del Agente: RICARDO CADENA ORTIZ Teléfono: 777349301

Correo Electrónico: cbsegurosmultirramos@gmail.com

Prospecto o Solicitante: CESAR GAMBA

Plan: Médica Activa Tope 33,000 Fecha Cotización: 25/10/2018 Fecha Término: 25/11/2018

Zona: Central

Condiciones Opción A Opción B Opción C

SumaAsegurada 6,600,000 6,600,000 6,600,000

Deducible 25,000 9,000 13,000

Coaseguro 10% 10% 10%

Tope de Coaseguro 33,000 33,000 33,000

Coberturas Opcionales Con Costo Opción A Opción B Opción C

Dental Prevem Dinámico Amparada Amparada Amparada

Ayuda para Gastos de Sepelio Excluida Excluida Excluida

Continuidad Familiar Amparada Amparada Amparada

Cero Deducible por Accidente Amparada Amparada Amparada

Información de Asegurados
Prima Neta

Nombre Parentesco Sexo Edad Opción A Opción B Opción C

CESAR GAMBA Titular Masculino 48 $16,743.70 $29,441.63 $24,140.45

BERNARDO GAMBA VILLA Hijo Masculino 21 $6,695.94 $9,701.00 $8,404.51

PRISCILA GAMBA VILLA Hija Masculino 24 $7,427.08 $11,126.01 $9,542.66

*Nota: Esta cotización tiene una validez de 30 (treinta) días calendario a partir de la fecha de elaboración, salvo notificación
por cambio de tarifa. La emisión de la póliza estará sujeta a la aprobación del área de selección de riesgos.

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México, D.F. a 25 de Octubre de 2018
Cotización de Seguro de Gastos Médicos No.164483

Desglose de Primas
Resumen de la Cotización Opción A Opción B Opción C

Forma de Pago Anual Anual Anual

Prima Neta $30,866.72 $50,268.65 $42,087.62

Recargo $0.00 $0.00 $0.00

Derecho de Póliza $2,500.00 $2,500.00 $2,500.00

IVA $5,338.68 $8,442.98 $7,134.02

Prima Total $38,705.40 $61,211.63 $51,721.64

Importe 1er Recibo $38,705.40 $61,211.63 $51,721.64

Recibos Restantes 0 0 0

Importe Recibos Restantes $0.00 $0.00 $0.00

Condiciones

Edad de Contratación Hasta los 70 años con renovación sin límite de edad, siempre y cuando esté al
corriente del pago de forma ininterrumpida.
Proveedores Afiliados Proveedores Médicos Gestionados por Prevem (Consulta los Proveedores Vigentes).

Suma Asegurada A elegir entre $6,600,000 M.N. u $8,000,000 M.N. por asegurado por año póliza.

Deducibles Anuales por Persona a. De acuerdo a la opción arriba seleccionada. b. A partir de 65 años: el deducible
mínimo forzoso será de $46,000 M.N. c. Tope 2 deducibles al año por Familia. d. Los
gastos médicos cubiertos en que haya incurrido el asegurado durante los últimos
tres (3) meses del año-póliza, y que no alcancen a cubrir el deducible dentro de la
vigencia de la presente póliza, pueden ser transferidos y considerarse para el
deducible del próximo año póliza.
Coaseguro Anual por Persona a. 10% con tope de $33,000 M.N. en Red por asegurado año póliza. b. Coaseguro
por no aviso: 30% con eliminación del tope. c. Coaseguro por uso de Proveedores u
Hospitales no Afiliados: 30% con eliminación del tope.
Coberturas Adicionales Incluidas a. Indemnización por Maternidad de hasta $40,000 M.N. con periodo de espera 13
meses, sin deducible y sin coaseguro. b. Indemnización diaria por Hospitalización
por Accidente y/o Enfermedad: $500 M.N. diarios (3 días de periodo de espera y
máximo de 60 días). c. Cláusula de Emergencia en el extranjero vía reembolso
cubierta hasta $70,000 USD con deducible de $70 USD. Aplicando la cobertura de
Asistencia en Viaje.

*Nota: Esta cotización tiene una validez de 30 (treinta) días calendario a partir de la fecha de elaboración, salvo notificación
por cambio de tarifa. La emisión de la póliza estará sujeta a la aprobación del área de selección de riesgos.

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Condiciones

Asistencias Cubiertas a. Cobertura “Dental Prevem” incluida con Evaluación Oral y Evaluación Peridontal y
1 Profilaxis (Limpieza) cada 6 Meses sin costo. b. Asistencia en Viaje para
Emergencia a nivel Nacional con $5,000 USD de pago directo por Accidente y $600
USD de pago directo por Enfermedad, a partir de 100 kms de la cuidad de
residencia, siempre y cuando sea coordinado a través de Prevem. c. Asistencia en
Viaje para Emergencia en el Extranjero con $5,000 USD de pago directo por
Accidente y Enfermedad a partir de viajes Internacionales mayores a 100 kms de la
cuidad de residencia, siempre y cuando sea coordinado a través de los teléfonos de
emergencia de Prevem. d. Plan de asistencia en viaje Nacional e Internacional el
más completo del mercado, incluye pago por pérdida de maleta, repatriación sin
límite, ambulancia terrestre y aérea al hospital más cercano en caso de una
emergencia, pago directo, etc. (Conoce el detalle en las Condiciones Generales).
Ayuda para Gastos de Sepelio Cobertura opcional con costo adicional, aplicable únicamente para asegurados
titulares de 18 a 70 años, así como asegurados dependientes de 0 a 70 años. La
Suma Asegurada de esta cobertura es de $30,000 M.N.
Continuidad Familiar Cobertura opcional con costo adicional, aplicable únicamente para asegurados
titulares de 18 a 64 años, así como asegurados dependientes de 0 a 64 años.
Nota Acceso a nuestros Proveedores con descuentos atractivos, consulta nuestra página
www.prevemseguros.mx o directamente en el CAT al 9178 2626.
Cero Deducible por Accidente Cobertura opcional con costo adicional, aplicable únicamente para asegurados
titulares de 18 a 65 años, así como asegurados dependientes de 0 a 65 años. Aplica
siempre y cuando el monto total de los gastos cubiertos

sea superior a $5,000 (cinco mil pesos). Aplica coaseguro y tope de coaseguro de la
póliza, no acumula para cubrir el deducible por enfermedad
Derecho de Póliza Joven Para personas hasta 35 años el derecho de póliza es de $1,200 pesos. Esta opción
aplica siempre y cuando todos los integrantes de la póliza tengan como máximo 35
años.

*Nota: Esta cotización tiene una validez de 30 (treinta) días calendario a partir de la fecha de elaboración, salvo notificación
por cambio de tarifa. La emisión de la póliza estará sujeta a la aprobación del área de selección de riesgos.

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