Universidad Arturo Michelena

Facultad de Ciencias Económicas y Sociales

Escuela de Psicología

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ________________________________, mayor de edad,

C.I.V-_____________, representante legal de ___________________________,
menor de edad, C.I. V.________________. Autorizo a _____________________,
C.I. V-______________; estudiante de Psicología del quinto semestre en la
Universidad Arturo Michelena, a que realicen conmigo y mi representado/a las
actividades que consideren pertinentes para cumplir con el objetivo de la
evaluación pautada por el profesor de esa misma institución Emmanuel Arzola,
C.I.________________.

El cronograma y las actividades estipuladas ya son de mi entero

conocimiento y por ende, a través de la presente hago constar que estoy de
acuerdo con las actividades a realizar.

El objetivo de este trabajo es la realización de prácticas educativas para la

materia practica I, en la misma se realizaran un conjunto de cinco test cuya
naturaleza y finalidad me han sido explicadas, la practica culmina con la entrega
de un informe final de la evaluación psicológica realizada, el cual estará
supervisado y corregido por licenciado en psicología clínica Enmanuel Arzola

Se respetara la confidencialidad e intimidad de la información suministrada,

lo mismo que la seguridad física y psicológica del infante

Sin más a que hacer referencia, me despido,