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Hematospermia
P. Chiron, X. Durand

La hematospermia, definida por la presencia de sangre en el eyaculado, puede causar


una ansiedad considerable en el varón o en su pareja. Aunque su origen suele ser benigno,
con una resolución espontánea, en algunos casos puede ser el síntoma de patologías más
graves, lo que justifica un tratamiento y un estudio etiológico sistematizado. El objetivo
de este artículo es proporcionar a los médicos que traten a estos pacientes un algoritmo
para la evaluación y el manejo de la hematospermia, en función de su frecuencia y de la
edad del paciente. En los varones menores de 40 años, la hematospermia se relaciona en
la mayoría de los casos con fenómenos inflamatorios o infecciosos. Por el contrario, en
los mayores de 40 años, en particular si la hematospermia es persistente o recidivante,
puede estar relacionada con patologías subyacentes malignas. Está justificado realizar
una evaluación detallada, tanto para descartar las patologías más graves como para
tranquilizar a los pacientes. Al final de este estudio, un número importante de casos son
idiopáticos, aunque las técnicas modernas de imagen deberían permitir disminuir este
número en el futuro.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Hematospermia; Hipertrofia benigna de próstata; Eyaculación;


Vesículas seminales; Biopsias de próstata

Plan et al estiman que cada urólogo ve un promedio de un caso


al mes [1] . Sin embargo, debido a la existencia de episodios
■ Introducción 1 subclínicos, de episodios únicos y de resolución espontá-
nea, su incidencia real en la población masculina es difícil
■ Reseña anatómica 2 de determinar, aunque parece existir un pico de frecuencia
■ Historia natural y evolución 2 a los 30-40 años [2] .
■ Etiología 2 Suele ser un motivo de inquietud para los pacientes y
Hematospermia y afecciones tumorales 2 para sus parejas. El principal temor es que se deba a un cán-
Hematospermia y enfermedades infecciosas cer o a una enfermedad de transmisión sexual e incluso
o inflamatorias 2 a una amenaza para la vida. Por el contrario, el urólogo
Hematospermia y anomalías vasculares 2 suele considerar la hematospermia como una anomalía
Hematospermia y enfermedades sistémicas 3 benigna. Sin embargo, en ocasiones puede ser el síntoma
Hematospermia y afecciones quísticas 3 inaugural de una patología urológica, en particular en los
Hematospermia iatrogénica o traumática 4 varones mayores de 40 años [3] .

En la actualidad, no existe ninguna recomendación
Diagnóstico clínico 4
sobre la actitud diagnóstica y terapéutica de la hema-
■ Pruebas complementarias 4 tospermia, en particular en el seno de la European
Pruebas de laboratorio 4 Association of Urology o de la American Urological Asso-
Pruebas de imagen 5 ciation.
Fibroendoscopia 5 La causa de la hematospermia suele ser difícil de deter-
■ Tratamiento 5 minar y puede pasar desapercibida pese a un estudio
En caso de hematospermia aislada 5 exhaustivo. Sin embargo, los métodos de exploración han
En caso de signos asociados 6 evolucionado en los últimos años, en particular con el des-
Hematospermia persistente con estudio etiológico arrollo de nuevas modalidades de imagen que permiten
negativo 6 en la actualidad identificar en la mayoría de los casos una
■ Conclusión 7 lesión causal y amplían el espectro de las patologías subya-
centes. Sin embargo la estrategia diagnóstica que se debe
adoptar suele desconocerse, al igual que su tratamiento.
Los pacientes menores de 40 años, sin factores de riesgo
 Introducción ni síntomas asociados, necesitan en la mayoría de los casos
pocas exploraciones y se les puede tranquilizar con rapi-
La hematospermia, definida por la presencia de sangre dez por unos resultados negativos, o tratarse con facilidad
en el esperma, constituye un motivo relativamente fre- si es preciso. Por el contrario, los pacientes que presentan
cuente de consulta en urología. Por ejemplo, Etherington factores de riesgo o síntomas asociados, los mayores de

EMC - Urología 1
Volume 50 > n◦ 1 > marzo 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1761-3310(17)87905-6
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Cuadro 1. 3,5% de los casos [3, 8] . El tumor puede afectar a todos los
Contribución relativa, en porcentaje, de las diferentes estructuras órganos del tracto urogenital implicados en la eyacula-
eyaculatorias. ción.
Estructura Contribución relativa (%) Aunque la asociación entre hematospermia y cáncer de
próstata es la que se describe más frecuentemente, con una
Testículos 1-3 frecuencia próxima al 1-2% en la literatura [9, 10] , la rela-
Epidídimo 1-3 ción entre estas dos afecciones aún está por precisar. Los
Glándulas de Cowper 5-10 cánceres de la zona transicional parecen causar hematos-
Glándulas periuretrales 0,5-1
permia con más frecuencia que los de la zona periférica [11] .
Rubinowicz et al han descrito también el caso particular
Próstata 20-25
de una hematospermia secundaria a un carcinoma intra-
Vesículas seminales 60-80 ductal de próstata [12] .
La asociación con una afección tumoral de las vesículas
40 años y los que presenten episodios recidivantes o per- seminales parece más lógica, debido a su mayor impli-
sistentes, requieren un estudio más exhaustivo y pueden cación en la composición del eyaculado, aunque sigue
requerir un tratamiento especializado. siendo rarísima: en la serie más extensa de adenocarci-
nomas de las vesículas seminales publicada por Benson
et al [13] , estos tumores se manifestaban por una hema-
 Reseña anatómica tospermia sólo en el 16% de los casos. El pronóstico es
desfavorable, con un 95% de mortalidad a los 3 años,
Para que se produzca la hematospermia, el paciente relacionada con un retraso frecuente del diagnóstico [14] .
debe presentar una función eyaculatoria intacta [4] . Varias Se pueden encontrar otros subtipos histológicos: locali-
estructuras contribuyen a la eyaculación y cada una de zación secundaria seminal de un tumor del saco vitelino
ellas puede causar hematospermia (Cuadro 1). La produc- según Gill et al [15] o un melanoma según Papoutsoglou et
ción de espermatozoides comienza en los testículos, tras al [16] .
lo que se dirigen al epidídimo, el conducto deferente y los La asociación entre hematospermia y cáncer de vejiga
conductos eyaculadores. Las secreciones de las vesículas es aún más rara y se han descrito dos casos por Hennes-
seminales, las de la próstata y de las glándulas de Cowper, sey et al [17] o por Fletcher et al [18] . Además, el mismo
se mezclan a continuación con el esperma para formar el autor ha descrito un solo caso de cáncer de uretra. Por
eyaculado que, al final, se expulsa por la uretra. último, se han descrito asociaciones entre hematospermia
y seminomas testiculares [19] .

 Historia natural y evolución Hematospermia y enfermedades


Pocos estudios se han centrado en la historia natural y infecciosas o inflamatorias
la evolución de la hematospermia. Los fenómenos inflamatorios y/o infecciosos causantes
En 2016, el equipo de Furuya et al describió la evolu- de edema o de irritación mucosa pueden explicar algunas
ción de esta anomalía en 189 pacientes japoneses [5] . En hematospermias procedentes de las vesículas seminales o
un período de observación de 52 meses, la hematospermia de los conductos eyaculadores. En la literatura, se estima
se resolvió espontáneamente en el 88,9% de los casos. Su que causan alrededor del 40% de los casos de hematosper-
mediana de duración fue de 1,5 meses, con una tasa de mia [20] . Estas etiologías se observan con más frecuencia en
persistencia del 57,7% a 1 mes, del 34,2% a los 3 meses, individuos jóvenes.
del 23,3% a los 6 meses, del 12,5% a 1 año y del 7,6% a los Todas las enfermedades infecciosas, tanto virales
2 años. Se observó una recidiva en el 13,5% de los casos, como bacterianas, pero también parasitarias como la
con tasas de « remisión » del 96,6% a los 3 meses, del esquistosomiasis o bilharziasis, pueden causar estas hema-
89,0% a un año, del 84,8% a los 5 años y del 78,2% a los tospermias.
10 años. En un análisis multifactorial, los factores predicti- Bamberger et al han estudiado las enfermedades de
vos de persistencia de la hematospermia eran su origen en transmisión sexual observada en los pacientes que presen-
las vesículas seminales o la existencia de un quiste medial taban una hematospermia y encontraron un predominio
de la próstata. neto de las infecciones causadas por virus herpes sim-
Zargooshi et al, después de un seguimiento de 15 años ple (VHS) (42%), por Chlamydia trachomatis (33%), por
de pacientes que presentaban hematospermia, no obser- Enterococcus faecalis (17%) o por Ureaplasma urealyticum
varon ningún fallecimiento con independencia de la (8%) [21] . Más recientemente, Saracoglu et al han obje-
etiología encontrada de la hematospermia, incluso en los tivado la presencia de Staphylococcus aureus (45,5%), de
casos idiopáticos [6] . Ureaplasma urealyticum (27,2%), de Escherichia coli (9,1%)
y de Klebsiella pneumoniae (9,1%) en su serie, lo que refleja
una cierta variabilidad según las regiones [22] . La tubercu-
 Etiología losis o las parasitosis urinarias también deben sospecharse
después de una estancia en una zona de endemia.
En la hematospermia, considerada durante mucho Las prostatitis crónicas también pueden causar hema-
tiempo como idiopática, cada vez es más frecuente encon- tospermia. Según Lee, una prostatitis crónica, con
trar su origen. Las series más recientes, gracias a la independencia de su tipo, se observa en el 69,4% de
aportación de las pruebas de imagen, tanto la ecografía los casos de hematospermia de su serie [23] . Asimismo,
endorrectal como más recientemente la resonancia mag- también se han descrito casos de prostatitis xantogranu-
nética (RM), permiten en la actualidad demostrar una lomatosas [24] .
anomalía en el 95% de los casos [7] (Cuadro 2).
Hematospermia y anomalías vasculares
Hematospermia y afecciones tumorales
Se trata de causas más raras, entre las cuales la principal
Aunque esta asociación es relativamente rara, es el prin- es la presencia de varicosidades en las vesículas seminales.
cipal temor del paciente. Ahmad, en una revisión de la La hematospermia también puede estar relacionada con
literatura británica que incluyó a 931 pacientes, ha obser- fragilidades vasculares en la uretra prostática e incluso en
vado un origen neoplásico de la hematospermia en el el cuello vesical.

2 EMC - Urología
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Cuadro 2.
Etiologías de la hematospermia y su cuadro clínico típico.
Etiologías Cuadro clínico típico
Conductual
Actividad sexual excesiva o masturbación Hematospermia aislada, episodio desencadenado en un contexto de
Coitus interruptus actividad sexual particular
Abstinencia prolongada
Infecciones
Esquistosomiasis Síntomas urinarios irritativos
Uropatógenos CG+ y CG– Leucocituria en el ECBO
Pruebas microbiológicas positivas
Mycobacterium tuberculosis
ITS: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, VHS 1 y 2, VPH
Inflamatoria
Epididimitis Síntomas urinarios irritativos
Cistitis intersticial Leucocituria en el ECBO
Pruebas microbiológicas negativas
Prostatitis
Vesiculitis seminal
Neoplásica
Tumor benigno o maligno de vejiga, de la uretra, de la próstata, de Resultados anormales de la exploración física o de las pruebas de
las vesículas seminales, del cordón espermático, del epidídimo y de imagen
los testículos
Estructural
Tejido prostático ectópico o pólipo prostático Trastornos de la fase miccional
Persistencia de estructuras müllerianas intraprostáticas
Litiasis prostática, quiste, HBP
Estenosis uretral, fístula, divertículo
Sistémica
Amiloidosis Hematospermia asociada con una enfermedad sistémica, sin otra
Trastornos de la coagulación explicación
Insuficiencia hepática crónica
Hipertensión grave no controlada.
Traumática/iatrogénica
Esclerosis hemorroidal Hematospermia simultánea a un traumatismo/intervención
Inyección intracavernosa
Biopsias de próstata, radioterapia, braquiterapia, RTUP
Maniobra endouretral
Migración de endoprótesis uretral
Vascular
Malformación arteriovenosa Hematospermia aislada o hematospermia asociada a hematuria
Variz del cuello vesical o de la próstata
Hemorragia submucosa, hemangioma, telangiectasias

ITS: infección de transmisión sexual; CG+: cocos grampositivos; CG–: cocos gramnegativos; VHS: virus herpes simple; VPH: virus del papiloma
humano; ECBO: estudio citobacteriológico de la orina; HBP: hipertrofia benigna de próstata; RTUP: resección transuretral de próstata.

En menos ocasiones, puede tratarse de malformaciones a la amiloidosis de las vesículas seminales [31] , y Kurkar
arteriovenosas [25] o de hemangiomas de la próstata o de et al han establecido una relación directa con la hiperuri-
las vesículas seminales [26] . Wang et al han descrito cinco cemia [32] .
casos de hematospermia masiva de origen arterial, aso-
ciada a hematuria: se relacionaban con una hemorragia
procedente de la arteria pudenda interna [27] . Hematospermia y afecciones quísticas
Las dilataciones quísticas de los vestigios de los conduc-
tos de Müller, o incluso de los quistes de los conductos
Hematospermia y enfermedades eyaculadores pueden causar fenómenos obstructivos y
sistémicas producir hematospermia. Se supone que la obstrucción
provocada por estos quistes provoca una hiperpresión en
Todas las enfermedades sistémicas causantes de la microcirculación, lo que ocasiona una necrosis focal.
hemorragia pueden provocar la aparición de una hema- Durante la eyaculación, la disminución de la presión pro-
tospermia. vocaría una hematospermia según el mismo mecanismo
Puede tratarse de trastornos de la coagulación, congé- que la hematuria a vacuo tras una retención aguda de
nitos (hemofilia, déficit de factor V o VIII [28] , enfermedad orina [20] .
de Willebrand [29] ) o adquiridos, en particular en el marco La ecografía endorrectal suele mostrar una imagen
de patologías hepáticas. Puede estar presente en distintas característica, hipoecogénica, en la línea media, asociada
hemopatías, como los linfomas [30] . con frecuencia a un aspecto congestivo de las vesícu-
La hematospermia puede deberse a hipertensión arte- las seminales [7] . Asimismo, la hematospermia se asocia
rial. Por último, Vandwalle et al también han implicado a un volumen escaso del eyaculado, e incluso a una

EMC - Urología 3
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Cuadro 3. macroscópica, trastornos miccionales u otra hemorragia


Posibles causas de seudohematospermia. asociada, en particular).
Causa Prueba Tratamiento inicial Una vez establecido el diagnóstico, la anamnesis debe
complementaria precisar el carácter único o repetido del episodio, así como
su abundancia. Hay que precisar las circunstancias de
Hematuria ECBO Según indicación, aparición, la frecuencia de las relaciones sexuales, el ante-
TC con contraste tratamiento
cedente de viajes recientes al extranjero o de relaciones
urológico o
sexuales no protegidas, de traumatismo y de infección. Se
nefrológico
debe buscar el antecedente de una exploración urogenital
Proveniente de la Prueba del Si negativa, reciente, la realización de biopsias de próstata, e incluso
pareja preservativo tranquilizar al la radioterapia pélvica que puede orientar hacia una
Muestra de esperma paciente
causa iatrogénica. Se deben documentar los anteceden-
por masturbación
tes personales (hemopatía, trastornos de la coagulación,
Melanospermia Exploración cutánea Consulta oncológica enfermedades sistémicas, hipertensión arterial, patología
(metástasis Espermiograma con urogenital), la toma de tóxicos y de fármacos, en particular
prostática de un o sin cromatografía antiagregantes o anticoagulantes.
melanoma,
La exploración física debe ser lo más completa posible.
excepcional)
Consta de una exploración cardiovascular en busca en
particular de una hipertensión arterial. Mediante la explo-
infertilidad. Sólo la punción con aguja fina del líquido ración del pene, se busca una lesión uretral, una masa,
contenido en estos quistes permite distinguir estas dos condilomas o un exudado uretral. En la exploración del
entidades, en función de la presencia o ausencia de esper- escroto, la palpación evalúa la presencia o ausencia de tes-
matozoides [5] . tículos, su tamaño, su consistencia, su carácter doloroso
Si se producen síntomas, las opciones terapéuticas con- o no, así como la presencia de lesiones tumorales. En el
sisten en la punción-aspiración ecoguiada, la incisión epidídimo y los conductos deferentes, hay que buscar la
transuretral del quiste, la punción transperineal o trans- presencia de dolor y de nódulos. Mediante el tacto rec-
rectal o incluso la marsupialización (incisión con bisturí tal, se evalúa la consistencia y el tamaño de la próstata,
frío de la cúpula prominente, en lugar de la resección así como la presencia de dolor en la palpación de la prós-
prostática). Estos procedimientos relativamente simples tata o de un nódulo. En las vesículas seminales, puede
permiten de forma simultánea resolver la hematospermia observarse la existencia de dolor, apreciar una sensación
y tratar el quiste. de plenitud, un carácter indurado sugestivo de un tumor
o de litiasis intravesiculares.

Hematospermia iatrogénica
o traumática
 Pruebas complementarias
La utilización de algunos fármacos antiagregantes
plaquetarios o anticoagulantes se ha implicado en la apa- Pruebas de laboratorio
rición de hematospermia [33, 34] . En menos ocasiones, se
ha sugerido un síndrome de reperfusión al interrumpir Se solicita sistemáticamente un estudio bacteriológico.
fármacos inhibidores de los receptores del factor de creci- Debe constar, en primer lugar, de un estudio citobac-
miento epidérmico [35] . teriológico de la orina (ECBO) con antibiograma si es
La realización de biopsias prostáticas por vía endorrec- preciso.
tal constituye en la actualidad la causa más frecuente También es necesario, en los individuos jóvenes, descar-
de hematospermia iatrogénica, debido en particular al tar la responsabilidad de una enfermedad de transmisión
desarrollo de la detección sistemática del cáncer de prós- sexual. Se toma una muestra uretral con búsqueda de
tata [20] . Manoharan et al han descrito, en el 84% de los microorganismos comunes. El estudio de referencia para
pacientes en quienes se realizaron biopsias ecoguiadas de la búsqueda de C. trachomatis y de Mycoplasma genitalium
la próstata, una hematospermia persistente un promedio es la reacción en cadena de la polimerasa en el primer
de 24 días, sin que se correlacionase con ningún resultado chorro de orina (cultivo difícil, serodiagnóstico poco sen-
de la propia biopsia [36] . Según Naughton et al, la apari- sible y poco específico).
ción de una hematospermia parece correlacionarse con el Además, dependiendo de las circunstancias y de un
número de biopsias realizadas. Se observa en el 71% de los antecedente de viaje reciente al extranjero, se solicita una
casos con un protocolo de 6 biopsias, frente al 89% con búsqueda de huevos de bilharzias o de bacilo de Koch en
12 biopsias [37] . Sin embargo, esta hematospermia podría la orina o el esperma.
solucionarse tras un promedio de seis eyaculaciones [38] . También debe realizarse un estudio sanguíneo.
También se ha descrito una hematospermia en el 17% Se efectúan pruebas de hemostasia de forma sistemá-
de los pacientes que recibieron braquiterapia por cáncer tica.
de próstata [39] . Dependiendo de los factores de riesgo o de los sínto-
Por último, algunas hematospermias pueden produ- mas asociados, la evaluación puede completarse con un
cirse después de traumatismos del periné o de los órganos estudio citológico del esperma, un cultivo de esperma,
genitales externos o incluso tras relaciones sexuales des- citologías urinarias o una determinación de la concen-
pués de un período de abstinencia prolongada. tración del antígeno prostático específico (PSA) total a
partir de los 50 años. Cuando el contexto hace que se
sospechen ciertas causas sistémicas, debe solicitarse un
estudio hepático o una electroforesis de las proteínas
 Diagnóstico clínico séricas.
Según algunos autores, las pruebas más invasivas pare-
La exploración física no suele aportar mucha informa- cen inútiles en los pacientes jóvenes, sin factores de riesgo
ción, pero puede orientar el diagnóstico. y que hayan presentado un episodio aislado de hematos-
La anamnesis suele bastar para descartar una posible permia: estos pacientes podrían tranquilizarse y someterse
« falsa hematospermia » (Cuadro 3). La hematospermia a una simple vigilancia [40] . En todos los demás casos, la
puede aparecer de forma aislada o asociada a otros signos realización de pruebas complementarias más detalladas es
que orientan con más facilidad el diagnóstico (hematuria útil para el diagnóstico etiológico.

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Figura 1. Árbol de deci-


Anamnesis y exploración física, incluida siones. Evaluación de una
una exploración genital y un tacto rectal hematospermia.
a Síntomas asociados: tras-

tornos urinarios de la fase


Descartar una seudohematospermia de llenado, o de la fase
(hematuria, hemorragia procedente de la pareja) miccional; dolor genitouri-
nario; dolor perieyaculatorio.
Factores de riesgo: antece-
a dente personal o familiar de
Presencia de síntomas asociados o de factores
de riesgo cáncer; malformación uroge-
nital conocida; trastornos de
la hemostasia; traumatismos;
No Si factores de riesgo de infec-
ción de transmisión sexual
(ITS); viajes recientes.
Primer episodio y/o Persistencia, recidiva o Exploraciones diagnósticas
resolución espontánea abundancia en busca de una causa subyacente

Descartar una infección, Consulta urológica Eficacia del tratamiento inicial


incluidas las ITS

No Si
Edad < 40 años: Edad > 40 años:
descartar un cáncer descartar un cáncer
de testículo de próstata Consulta urológica Tranquilizar

Pruebas de imagen Fibroendoscopia


Se debe realizar una ecografía endorrectal de forma Cuando las pruebas de imagen no permiten el diagnós-
sistemática. Es una exploración sencilla, fácilmente acce- tico, la uretrocistoscopia desempeña un papel importante
sible y eficaz. Permite estudiar la próstata, las vesículas en la evaluación de la hematospermia. Mediante la
seminales, los conductos eyaculadores y los conductos exploración de todo el tracto uretral, permite identifi-
deferentes. Permite, en particular, mostrar la presencia de car pólipos, lesiones inflamatorias uretrales, varicosidades
calcificaciones, de quistes de las vesículas seminales y de prostáticas o hemangiomas. Confirma la procidencia
dilataciones de las vesículas seminales o de los conduc- endouretral de algunos quistes prostáticos. Xing et al con-
tos eyaculadores. Los quistes de las vesículas seminales sideran que es superior a la ecografía endorrectal para el
son grandes masas hipoecogénicas que se sitúan en gene- diagnóstico etiológico de las hematospermias relaciona-
ral en la base de las vesículas y que pueden rechazar el das con litiasis o lesiones obstructivas [43] .
cuello vesical. La demostración de calcificaciones en el Además, es particularmente útil cuando existe una
seno de los conductos eyaculadores requiere un transduc- hematuria asociada. La visualización del cuello vesical por
tor biplano de alta frecuencia. La ecografía endorrectal se retrovisión permite también buscar telangiectasias a este
acopla a una ecografía renal si existe una agenesia de un nivel, susceptibles de constituir una causa de hemorra-
conducto deferente o en presencia de un quiste de una gia, en particular en los pacientes que toman aspirina o
vesícula seminal, en busca de una agenesia renal asociada. anticoagulantes.
Según Zhao et al, esta exploración permitiría encon-
trar una anomalía anatómica en el 94,8% de los casos [7] :
dilatación de las vesículas seminales (30%), quiste de los  Tratamiento
conductos eyaculadores (15%), litiasis del conducto eya-
culador (15%), litiasis de las vesículas seminales (15%) y El tratamiento de la hematospermia depende en gran
de los vestigios del conducto de Müller (7%). Sin embargo, medida de tres factores: la abundancia y la duración de la
estas anomalías no siempre requieren tratamiento [41] . hematospermia; la edad del paciente; y la presencia o no
La RM es la segunda prueba de imagen útil en la evalua- de síntomas asociados.
ción de una hematospermia. Con un campo magnético El algoritmo que se propone aquí permite orientar al
mínimo de 1,5 Teslas, permite un estudio anatómico paciente hacia la actitud diagnóstica y terapéutica más
detallado de las vesículas seminales y de la próstata, par- adecuada en función de estos parámetros (Fig. 1).
ticularmente en secuencia T2 con antena endorrectal. La La mayoría de las causas de hematospermia son benig-
utilización de las diferentes secuencias potenciadas puede nas y de resolución espontánea, y la piedra angular del
permitir visualizar las hemorragias subagudas, que apa- tratamiento consiste en tranquilizar al paciente.
recen en hiperseñal en T1 y en hiposeñal en T2 [42] .
Por último, las secuencias dinámicas tras inyección de
contraste permiten también evaluar la perfusión tisular, En caso de hematospermia aislada
útil en particular en la determinación de las patologías (Cuadro 4)
malignas.
Según algunos autores, debe realizarse sistemática- Incluso en un primer episodio, se debe realizar una
mente si no se establece un diagnóstico etiológico y anamnesis y exploración física en todos los pacientes, así
cuando la ecografía no aporta datos, en los pacientes que como pruebas de laboratorio orientativas, que consten de
presentan factores de riesgo o ante una hematospermia un ECBO y un estudio de coagulación.
recidivante o persistente [42] . Su sensibilidad diagnóstica En varones jóvenes, de 40 años o menos, y si este pri-
se estima en un 80-85% [9, 10] . mer estudio no ha permitido establecer un diagnóstico

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Cuadro 4.
Evaluación y tratamiento inicial de la hematospermia aislada.
Orientación diagnóstica Pruebas complementarias Tratamiento inicial
Primer episodio de hematospermia (sangre en menos de 10 eyaculaciones consecutivas o durante menos de 12 semanas
Actividad sexual excesiva o masturbación ECBO Tranquilizar, educar
Coitus interruptus, abstinencia prolongada
ITS Serologías y detección sistemática Tratamiento antiinfeccioso, educación
Infección urinaria ECBO Tratamiento antiinfeccioso, educación
HBP TR Seguimiento o tratamiento médico
Flujomería
RPM
Cáncer de próstata (mayores de 40 años) TR, PSA Según resultados, biopsias de próstata
Hematospermia persistente, recidivante o abundante
Vascular (várices prostáticas o uretrales, hemangioma) ECBO Electrocoagulación
Tumores (vejiga, uretra, próstata, vesícula seminal, ECBO Tratamiento especializado
cordón espermático, epidídimo, testículo) Citologías
PSA según orientación
Trastornos de la coagulación TP Tratamiento según la etiología
TTPA
Plaquetas
Estudio de coagulación completo

ITS: infecciones de transmisión sexual; ECBO: estudio citobacteriológico de la orina; HBP: hipertrofia benigna de próstata; TR: tacto rectal; RPM:
residuo posmiccional; PSA: antígeno prostático específico; TP: tiempo de protrombina; TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activada.

etiológico, la causa más frecuente es la hipótesis infec- vesical. La obstrucción de los conductos eyaculatorios
ciosa o inflamatoria. En tal caso, se propone un estudio de y su dilatación pueden tratarse por vía endouretral (p.
infección de transmisión sexual con toma de una mues- ej., por cateterismo retrógrado endoscópico, dilatación o
tra uretral y se puede instaurar una antibioticoterapia resección).
empírica, consistente en azitromicina, doxiciclina o una La hematospermia masiva, relacionada con una mal-
quinolona en función de los perfiles de resistencia regio- formación arteriovenosa uretral o prostática, es rara. En
nales. Una infección por VHS requiere un tratamiento caso de anomalía vascular, las varicosidades de la uretra
antiviral. prostática o las lesiones polipoides pueden justificar un
El seguimiento se basa en la exploración urogenital. Se tratamiento endourológico que oscile de la simple fulgu-
debe realizar la detección sistemática de las parejas y han ración a la resección endoscópica de ciertas lesiones. Si
de ofrecerse consejos sobre la prevención de la transmi- esto fracasa, se puede proponer una embolización selec-
sión. tiva de la arteria pudenda interna.
Si el estudio infeccioso es negativo y la hematospermia Ante la ansiedad que presentan los pacientes o sus
persiste, Maheshkumar et al [44] han sugerido que debe rea- parejas sexuales, una buena comunicación y un estudio
lizarse una ecografía escrotal para descartar una patología exhaustivo permiten en la mayoría de los casos tranqui-
testicular como etiología subyacente. Aunque los tumo- lizar al paciente. Sin embargo, en ocasiones puede estar
res testiculares sean raros, ocupan el primer puesto de los justificado el apoyo psicológico.
tumores en varones de 20-24 años, con una prevalencia
estimada de 10/100.000. Esta exploración es indispen-
sable en particular si la exploración física escrotal es En caso de signos asociados (Cuadro 5)
anormal.
En los pacientes infértiles, debe realizarse un espermio- En al caso particular de la hematospermia de ori-
grama, pues la existencia de una azoospermia se asocia a gen iatrogénico, en particular tras biopsias de próstata
una incidencia mayor de tumor testicular. o maniobras endouretrales traumáticas, la abstención
En los pacientes mayores de 40 años y en quienes terapéutica parece justificada, con una evolución espon-
presentan una hematospermia recidivante o abundante, táneamente favorable.
deben realizarse pruebas complementarias. Si coexisten otros signos de alarma, el diagnóstico etio-
La determinación de la concentración de PSA puede lógico es más sencillo. La resolución de la hematospermia
permitir detectar un adenocarcinoma prostático subclí- se correlaciona directamente con el tratamiento de la
nico. patología encontrada y su pronóstico se relaciona con esta
La ecografía endorrectal de la próstata y de las vesícu- etiología.
las seminales permite buscar lesiones quísticas. En este Las etiologías infecciosas, microbianas o parasitarias
caso, la regresión, incluso la desaparición de las hema- justifican un tratamiento antiinfeccioso adecuado, que
tospermias, es corriente, y suele justificar una simple puede ser una antibioticoterapia (adaptada si es posible
vigilancia, en particular para los quistes mediales del utrí- al cultivo de orina o de esperma) o un tratamiento anti-
culo. Por el contrario, si persiste la hematospermia, estos parasitario en función de la afección causal.
quistes pueden requerir un tratamiento específico y pun- También puede realizarse un tratamiento laparoscópico
cionarse/aspirarse bajo control ecográfico, lo que suele en algunas etiologías que afecten a las vesículas seminales,
resolver la hematospermia. La ecografía puede mostrar que pueden llevar a proponer una vesiculectomía.
también una litiasis ductal, que puede tratarse eficaz-
mente mediante láser [45] .
Si la ecografía es negativa, debe seguirse de una RM con Hematospermia persistente con estudio
antena endorrectal. etiológico negativo
También se debe realizar una uretrocistoscopia para
visualizar directamente los conductos prostáticos y eyacu- El tratamiento de una hematospermia persistente en la
latorios (masaje simultáneo de la glándula prostática y de que no se encuentra una causa puede ser difícil. Recien-
las vesículas seminales [46] ) y para descartar una neoplasia temente, se han descrito nuevos tratamientos, invasivos

6 EMC - Urología
Hematospermia  E – 18-602-A-10

Cuadro 5.
Evaluación y tratamiento de la hematospermia asociada a otros síntomas o a un contexto sugestivo.
Contexto o síntomas asociados Pruebas complementarias Tratamiento inicial
Traumatismo
Abrasión ECBO Endoscopia
Cuerpo extraño Ecografía Doppler
Fístula arteriovenosa
Traumatismo ECBO AINE
Inflamación o infección Tratamiento antiinfeccioso
Tratamiento especializado
Infección o inflamación
Infección urinaria, ITS ECBO Tratamiento según la etiología
Estudio de ITS
Prostatitis crónica Cultivo de esperma
Epididimitis ECBO
Ecografía Doppler
Síntomas de la fase de vaciamiento
HBP TR Alfabloqueante ± I5AR
Flujomería
RPM
Disfunción del cuello ECBO Alfabloqueante
Cáncer de próstata PSA Tratamiento especializado
Estenosis de la uretra ECBO
RPM
Cistitis intersticial ECBO
Dolor perieyaculatorio
Prostatitis crónica Cultivo de esperma Tratamiento según la etiología
Obstrucción de los conductos eyaculatorios Ecografía endorrectal
(litiasis, estenosis, pólipo, quiste, tumor)
Signos sistémicos
HTA Medición de la presión arterial, creatininemia, Tratamiento según la etiología
proteinuria, ECBO
Trastornos de la coagulación TP
TTPA
Plaquetas
Estudio de coagulación
Hemopatía (leucemia, linfoma). HC
VIH Serología
Inmunodepresión Inmunoelectroforesis
Insuficiencia hepática crónica Estudio hepático
Serología de las hepatitis
Viajes o exposición a riesgo
Tuberculosis ECBO Tratamiento especializado
QuantiFERON
RT
Esquistosomiasis Uro-TC
ECBO con búsqueda de huevos
Cultivo de esperma

ECBO: estudio citobacteriológico de la orina; ITS: infección de transmisión sexual; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HBP: hipertrofia benigna de
próstata; TR: tacto rectal; RPM: residuo posmiccional; I5AR: inhibidores de la 5-alfa reductasa; PSA: antígeno prostático específico; TP: tiempo de pro-
trombina; TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activada; HTA: hipertensión arterial; HC: hemograma completo; VIH: virus de la inmunodeficiencia
humana; RT: radiografía de tórax; TC: tomografía computarizada.

o no, pero se requieren estudios complementarios para con irrigación continua mediante antibióticos ha permi-
confirmar su interés e inocuidad. tido resolver el 90% de las hematospermias persistentes
Por ejemplo, varios estudios han demostrado el interés en otra serie de 63 varones [50] .
potencial de los fármacos alfabloqueantes o inhibidores
de la 5-alfa reductasa, en particular en caso de hipertrofia
benigna de próstata asociada. Badawy et al recomiendan
el uso empírico de la finasterida en caso de hematospermia  Conclusión
refractaria, si no se encuentra una etiología [47] .
Una opción más invasiva es la utilización de campos La hematospermia puede ser un síntoma causante
magnéticos rotatorios transrectales, que ha permitido una de ansiedad. En los varones menores de 40 años, en la
tasa de curación del 81% en 68 casos de hematosper- mayoría de los casos tiene un origen benigno, se resuelve
mia persistente de la serie de Jin et al [48] . Los ensayos de espontáneamente y pocas veces corresponde a una pato-
inyección directa de productos esclerosantes en las vesícu- logía maligna. Por tanto, la mayoría de los varones de esta
las seminales dilatadas mediante control ecográfico han edad sólo requieren que se les tranquilice o, en ocasiones,
mostrado respuestas menos favorables [49] , mientras que una antibioticoterapia. Por el contrario, la posibilidad de
la punción bilateral de las vesículas seminales ecoguiada una etiología maligna justifica un estudio más exhaustivo

EMC - Urología 7
E – 18-602-A-10  Hematospermia

en los varones mayores de 40 años. La aportación de [13] Benson RC, Clark WR, Farrow GM. Carcinoma of the semi-
unas pruebas de imagen recientes más eficaces (ecografía nal vesicle. J Urol 1984;132:483–5.
endorrectal y RM) ha permitido identificar en la mayoría [14] Eken A, Izol V, Aridogan IA, Erdogan S, Acıkalın A,
de los casos un factor causal, pero sin que haya habido Tansug Z. An unusual cause of hematospermia: primary
una modificación importante del tratamiento, pues la adenocarcinoma of the seminal vesicle. Can Urol Assoc J
mayoría de estas causas identificadas son benignas: un 2012;6:E259–62.
tratamiento específico sólo se propone si este síntoma [15] Gill JD, Bhattarai S, Patel CN, Paul AB. Yolk sac tumor of the
persiste de forma suficientemente prolongada. seminal vesicles: a rare malignant cause of hematospermia.
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[17] Hennessey AM, Clement JM, Forouhar F, Taylor JA.
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• La hematospermia es un síntoma causante de noma: a twist on significance and meaning. Case Rep Urol
ansiedad en los pacientes y se encuentra con fre- 2016;2016:8050459.
cuencia en la práctica clínica. [18] Fletcher MS, Herzberg Z, Pryor JP. The aetiology and inves-
tigation of haemospermia. Br J Urol 1981;53:669–71.
• Aunque la mayoría de los casos tienen un origen
[19] Beji S, Hoejgaard M, Lyngdorf P. Seminoma in the tes-
benigno y se resuelven de forma espontánea, en tis presenting as hemospermia. Case Rep Nephrol Urol
ocasiones puede ser el síntoma inaugural de una 2012;2:135–7.
patología maligna, en particular prostática, lo que [20] Leocádio DE, Stein BS. Hematospermia: etiologi-
justifica una actitud diagnóstica sistematizada. cal and management considerations. Int Urol Nephrol
• Algunos signos asociados a la hematospermia, 2009;41:77–83.
que se identifican durante la exploración física o [21] Bamberger E, Madeb R, Steinberg J, Paz A, Satinger I, Kra-
Oz Z, et al. Detection of sexually transmitted pathogens
las pruebas complementarias, permiten distinguir in patients with hematospermia. Isr Med Assoc J 2005;7:
la hematospermia inofensiva de la que necesita 224–7.
recurrir a un especialista. Se trata, en particular, [22] Saracoglu M, Ozturk H, Duran A, Atalay S. Effect of microor-
de la edad del paciente (mayor o igual a 40 años), ganisms on etiology of hematospermia. Arch Ital Urol Androl
de la hematospermia recidivante o persistente, de 2015;87:80–2.
la existencia de factores de riesgo de cáncer de [23] Lee G. Chronic prostatitis: a possible cause of hematosper-
mia. World J Mens Health 2015;33:103–8.
próstata (p. ej., antecedentes familiares y origen
[24] Pastore AL, Palleschi G, Fuschi A, Porta N, Cerbelli B, Di
africano), o de síntomas sistémicos como pérdida Cristofano C, et al. Hematospermia and xanthogranuloma-
de peso, anorexia o dolor óseo. tous prostatitis: an unusual onset of a rare diagnosis. Can
• El tratamiento de la hematospermia depende Urol Assoc J 2013;7:E820–2.
de la etiología subyacente. Si no se encuentra [25] Avargues A, Rogel R, Sánchez-Nevárez I, Luján S.
ninguna causa y la hematospermia es un fenó- Long-standing hemospermia in a patient with megacava
meno aislado, lo único necesario es tranquilizar al associated to a circumaortic renal vein. Urol Ann 2015;7:
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paciente.
[26] Han H, Zhou X-G, Fan D-D, Tian L, Zhang X-D. An unu-
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P. Chiron (paul.chiron@yahoo.com).
X. Durand.
Service d’urologie, Hôpital d’instruction des Armées Bégin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Chiron P, Durand X. Hematospermia. EMC - Urología 2018;50(1):1-9
[Artículo E – 18-602-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

EMC - Urología 9