DEDICATORIA

A Dios que me da fortaleza espiritual en los

momentos difíciles
Muy especialmente a mis padres quienes me
ha enseñado con su ejemplo a rebasar todas
las barreras que la vida nos presenta.

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 INDICE

CAPITULO I

1 . VA L O R A C I O N Y R E C O L E C C I O N D E DAT O S
1. 1.1Situación problemática.
1.2 Datos generales y clínicos.
1.3 Tratamiento medico
1.4 Recolección de datos
1.5 Examen Físico
1.6 Examen Mental

CAPITULO II

2. EL PROCESO DE DIAGNÓSTICO.
2.1 Lista de diagnósticos

CAPITULO III

3. PRIORIZACION Y FUNDAMENTACION DE LOS DIAGNÓSTICOS.

3.1 Cuadro de planeamiento.
CAPITULO IV

4. ELABORACION DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CAPITULO V

5. EVALUACIÓN DEL PROCESO.

BIBLIOGRAFÍA.
ANEXOS.

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 INTRODUCCIÓN
La enfermería es el conjunto de actividades profesionales con un cuerpo de
conocimientos científicos propios, desarrollados dentro de un marco conceptual
destinados a promover la adquisición, mantenimiento o restauración de un estado
de salud óptimo que permita la satisfacción de las necesidades básicas del
individuo o de la sociedad.

El presente proceso de atención de enfermería se empleo la aplicación por

dominios en la cual se describe el caso de una paciente adulto joven cuyo
estudio fue realizado en el Hospital Nacional “VÍCTOR LARCO HERRERA”
Magdalena con diagnostico medico de Esquizofrenia , se realizo la valoración
completa del paciente seguida del análisis e interpretación .

Presente trabajo consta de 5 capítulos cada uno desarrollados de la siguiente

manera:

CAPITULO I: La primera del proceso de atención de enfermería que vendría a

ser la valoración, en la cual se organiza y sistematiza los datos recolectados,
mediante diversas fuentes.

CAPITULO II: Es un enunciado del problema real o potencial del paciente como
resultado de un análisis interpretación de los datos objetivos y subjetivos esto
vendría a ser diagnostico de enfermería.

CAPITULO III: Es la fase donde se trata de establecer y llevar acabo los cuidados
de enfermería, esta es la fase de planeamiento.

CAPITULO IV: La ejecución aquí se pondrá en práctica todo el plan de cuidado de

enfermería

CAPITULO V: En la evolución esta la comparación planificada y sistematizad

entre la salud del paciente y los resultados esperados , donde se evaluara si se
cumplió con todo el proceso de atención de enfermería

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 CAPITULO I
VALORACIÓN

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 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

I. VALORACION:

1.1 SITUACION PROBLEMÁTICA:

Paciente adulto joven de sexo masculino de 30 años con el nombre de Rengifo

Freytas Henry Silvestre acude al hospital Víctor LARCO HERRERA por intentar
cortarle el brazo al vecino porque el presente menciona que ha abandonado el
tratamiento cuenta con SIS ACTIVO y es acompañado de oficiales de la PNP
paciente es dado de alta estabilizado, a la entrevista menciona que escucha voces

Paciente en LOTEP , en regular estado de higienes ,Se encuentra en un rincón

sentada en el piso apoyada en la pared acompañada de su amigo , a la
observación se encuentra con un rostro ojeroso, bostezando al hablar tartamudea
en ciertas expresiones moviendo constantemente la mano al expresarse, lleno de
agua , con la mirada hacia bajo, abriendo y cerrando los ojos.

En momentos esta serio y triste, preocupado al mismo tiempo.

1.2. DATOS GENERALES:

DATOS DE FILIACION
 Apellidos y Nombres : Rengifo Freytas Henry Silvestre Sexo
 Etapa de la vida : Adulto joven
 Edad cronológica : 30 Años
 Lugar de nacimiento : Lima
 Fecha de nacimiento : 02 De Agosto De 1989
 Grado de instrucción : inicial

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  Estado civil : Soltero
 Número de hijos : ---
 Religión : Católica
 Peso : 73.5 kg
 Talla : 1.75cm
 Persona responsable : Madre

DATOS CLINICOS
 Pabellón : Nº 5
 No de historia clínica : 098017
 Fecha de ingreso :
 1er 17/03/2018

DIAGNOSTICO MEDICO:
F 20. Esquizofrenia

1.3 TRATAMIENTO MEDICO:

 Valproato de Sodio 500mg (1)M; (1) N
 Olanzapina 10mg (1/2)M ; (1)N

DIETA:
 Completa

EXAMEN FISICO

 Cabeza : Normo céfalo, sin presencia de cicatrices, tumores ni

malformaciones.
 Cabello : corto lacio de color negro.
 Ojos : semi achinados, cejas curvas , movimientos oculares normal
 Piel : trigueña Turgente libre de laceraciones
 TCSC : cicatrices en el codo y en la espalda productos de una caída
 Nariz : recta, permeable con escasas secreciones

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 Boca : Labios gruesos, hidratados, ausencia de halitosis, descuido de la
higiene bucal, presencia de saro dental, dentadura completa.
 Oídos : No se palpan ganglios, simétricos, presencia de cerumen en el
conducto auditivo externo, no hay presencia de secreciones,
buena audición.
 Aparato Respiratorio : Respiración Normal 21 por , no presenta
expansibilidad torácica
y libre de ruidos anormales
 Aparato Pulso: 80 por minuto, Presión arterial 110/70
Cardiovascular: mmhg, ausencia tonos irregulares
 Miembros Superiores buena coloración, pulsos audible, buena
e inferiores: sensibilidad, ausencia de edema y lesiones, higiene
regular, permanece regular tiempo en descanso,
buen tono muscular, no presenta contracturas
,fuerza tono y movilidad conservada

EXAMEN MENTAL:
Se aplico el examen mental al paciente
IMPRESIÓN PORTE: Paciente aparentemente normal lucido con regular estado
de higiene
Explorando orientación: Paciente Se Encuentra LOTEP
EXPRESIÓN FACIAL: ansioso

PERCEPCION
Alucinaciones
- Alucinaciones auditivas: Escucho voces, en las noches, hablo con DIOS,
hablamos en códigos.

PENSAMIENTO
 Curso: Disgregación del pensamiento

 Contenido: Pararespuestas

AFECTO

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  Expresión Facial: Se muestra sonriente y seria a la vez
 Postura y movimiento: parada , tips en la mano derecha
Realiza flexión y extensión de las extremidades superiores e inferiores
 Relación con el entrevistador: Al inicio un poco seria, no quería
colaborar, pero luego poco a poco me gane la confianza, de tal manera que
colaboro brindándome todos los datos necesarios para la elaboración de
proceso de atención de enfermería, dándose así una relación amical.

LENGUAJE
- Claridad: tartamudea en ciertas expresiones
- Velocidad : lento
- Tono: Pausado

ATENCION
Presenta perplejidad anormal se queda pensativa por unos momentos

APETITO
Paciente apetito normal, con dieta completa

VOLUNTAD
Hipoabulia
SOCIABILIDAD
Se observa a la paciente aislada y no socializa con sus compañeros

ATENCION
Presta atención momentáneamente

PERSONALIDAD
No tiene conciencia de su enfermedad, presenta baja autoestima, desconfianza y
alucinaciones auditivas.

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 DOMINIOS ALTERADOS

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase 1: reposo/sueño, descanso tranquilidad o inactividad
Datos subjetivo:
Escucho voces en la noche , hablo con las voces en códigos , me dicen que soy un
tonto , feo también hablo con DIOS también, hablo con todos ,hablo de lo que
sucede en el día, por eso me duermo tarde y me levanto tarde también , de eso se
requinta la técnica de me despierte tarde.
Dados Objetivos:
Se encuentra en un rincón sentada en el piso apoyada en la pared acompañada
de su amigo, a la observación se encuentra con un rostro ojeroso, bostezando al
hablar, con la mirada hacia bajo, abriendo y cerrando los ojos.
Dx: Deprivación del sueño situacional R/C alucinaciones auditivas e/ por
rostro ojeroso (00096)

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase 2: Respuesta De Afrontamiento

Datos subjetivos.

Extraño a mi familia política, quisiera visitarlos ahora, me gustaría salir de aquí, ,

que debo hacer para salir de alta

Dados Objetivos:
Paciente se encuentra LOTEP, ala observación se encuentra
Paciente se encuentra sentada a lado de la puerta, mirando a los costados

Dx: Afrontamiento inefectivo R/C no conciencia de la enfermedad mental

e/ por expresiones verbales para salir del hospital (00069)

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DOMINIO 11 : SEGURIDAD /PROTECCIÓN
Clase 3 : Violencia Empleo De Una Fuerza O Poder Excesivo De Modo Que
Provoque Lesión O Abuso

Datos subjetivos:
Señorita no se que hacer con mi carácter soy muy renegón.

Datos subjetivos:
 Al hablar cierra las manos haciendo puños
 Camina de un lado a otro
 Antecedentes de agresiones

Dx: Riesgo de violencia dirigida a otros R/C historia de agresiones (00138)

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 CAPITULO II
DIAGNÓSTICO

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DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Clase 1: REPOSO/ SUEÑO , DESCANSO TRAMQUILIDAD O INACTIVIDAD

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 DATOS PARA
IDENTIFICAR ANÁLISIS E
DX
EL PROBLEMA INTERPRETACIÓN
DATOS SUBJETIVOS
 Escucho voces en la
noche, hablo con DIOS
,hablo de lo que sucede en
El sueño es un estado
el día Deprivación del sueño
de reposo uniforme de
 duermo tarde y me situacional R/C
un organismo. En
levanto tarde alucinaciones
contraposición con el
DATOS OBJETIVOS
auditivas e/ por
estado de vigilia
rostro ojeroso
 Sentado enpiso cuando el ser está
el
apoyada en la pared despierto, el sueño se
acompañada de su caracteriza por los
amigo bajos niveles de

 Rostro ojeroso, actividad fisiológica.

bostezando al hablar,
con la mirada hacia
bajo, abriendo y
cerrando los ojos

Problema
 Deprivación del
sueño situacional

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase 2: Respuesta De Afrontamiento

DATOS PARA
IDENTIFICAR ANÁLISIS E
DX
EL PROBLEMA INTERPRETACIÓN

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 DATOS Vaga sensación de malestar o
SUBJETIVOS
amenaza acompañada de una
 Extraño a mi
respuesta ,sentimientos de Afrontamiento inefectivo
familia política,
aprensión causada por la R/C incapacidad para
 Quiero irme a
anticipación causada por la afrontar la situación e/
mi casa
anticipación de un peligro por expresiones verbales
 Qué debo hacer
.es una señal de alerta que para salir del hospital
para salir de alta
advierte de un peligro
inminente al individuo tomar
DATOS OBJETIVOS
medidas para afrontar

 Paciente LOTEP
 Sentada al lado
de la puerta,
 Mirando a los
costados

Problema
Afrontamiento
inefectivo

DOMINIO 11 : SEGURIDAD /PROTECCIÓN

Clase 3 : Violencia Empleo De Una Fuerza O Poder Excesivo De Modo
Que Provoque Lesión O Abuso

DATOS PARA

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 IDENTIFICAR ANÁLISIS E
DX
EL PROBLEMA INTERPRETACIÓN

DATOS SUBJETIVOS
 Renegón
 El resto son
hipócritas
 Reacciono rápido,
por eso no les hablo. Riesgo de conductas en
que la persona Riesgo de violencia
DATOS OBJETIVOS
demuestra que puede dirigida a otros R/C
ser física emocional o historia de agresiones
 Al hablar cierra las
sexualmente lesiva para
manos haciendo
otros.
puños
 Camina de un lado a
otro
 Antecedentes de
agresiones

Problema
 Riesgo de
violencia dirigida
a otros

2.1. LISTA DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

 Deprivación del sueño situacional R/C alucinaciones auditivas e/ por

rostro ojeroso

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  Afrontamiento inefectivo R/C incapacidad para afrontar la situación e/
por expresiones verbales para querer salir del hospital.
 Riesgo de violencia dirigida a otros R/C historia de agresiones

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 CAPITULO III
PLANEAMIENTO

 PRIORIZACION Y FUNDAMENTACION:

DIAGNOSTICO Nº DE ORDEN FUNDAMENTO

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 Vaga sensación de
malestar o amenaza
acompañada de una
respuesta, sentimientos de
Riesgo de violencia aprensión causada por la
dirigida a otros R/C 1 anticipación de un peligro.
historia de agresiones es una señal de alerta que
advierte de un peligro
inminente al individuo
tomar medidas para
afrontar

Afrontamiento inefectivo Periodos de tiempo

R/C incapacidad para prolongados sin la
2
afrontar la situación e/ suspensión periódica
por expresiones verbales naturalmente sostenida
para querer salir del de relativa inconsciencia
hospital.

DIAGNOSTICO Nº DE ORDEN FUNDAMENTO

Deprivación del sueño 3
El sueño es un estado de
situacional R/C
reposo uniforme de un

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 organismo. En
contraposición con el
alucinaciones auditivas estado de vigilia cuando
e/ por rostro ojeroso el ser está despierto, el
sueño se caracteriza por
los bajos niveles de
actividad fisiológica

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 PLAN DE CUIDADOS
DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCIÓN Clase 3 : Violencia Empleo De Una Fuerza O Poder Excesivo

FUNDAMENTO
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES EVALUACION
1. Se realizara control de 1. 1. las señales o reacciones que presenta un ser humano con vida
funciones vitales que revelan las funciones básicas del organismo.

2. Administración 2. Preparar y administrar y evaluar la efectividad de los

de medicamentos preescritos y de libre dispensación
Objetivo General medicamentos
Disminuir la según 3. Mejora la buena higiene es evitar la exposición por medio de una
Riesgo de violencia dirigida indicación barrera sobre la piel con el uso de equipos de protección personal
violencia a otros medica
4. Identificación de las relaciones y acciones dependientes de alto
dirigida a otros
3. Se realizara riesgo para evitar que aumenten daños físicos o emocionales.
R/C historia de
agresiones Objetivo asistencia de Paciente
necesidades básicas 5. Proporcionar seguridad, estabilidad y recuperación y mantenimiento
Especifico a un paciente que experimenta un humor disfuncionalmente deprimido o
Baño, alimentación mantiene
Mejorar estilos de eufórico.
comportamiento 4. Apoyo en la disminuida la
protección contra
6. Minimizar la prensión, temor, presagios relacionados con una fuente violencia
abusos
no identificada de peligro por adelanto.
dirigida a sus
5. Control del humor 7. Enfoque intensionado de la atención para alejarla de sensaciones
6. Disminución de la compañeras
indeseables.
ansiedad
7. Distracción 8. Promoción de cambio de una conducta
8. Modificación de la
conducta 9. Intensificar el sentido de seguridad física y psicológica de un
9. Potenciación de la paciente.
seguridad
10. Técnica de relajación 10. Disminución de la ansiedad del paciente que experimente distres
11. Terapia artística agudo

11. Facilitación de la comunicación por medio de dibujos u otras formas de arte

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DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS Clase 2: Respuesta De
Afrontamiento

FUNDAMENTO EVALUACIO
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES
N
1. Se realizara control 1. las señales o reacciones que presenta un ser humano
de funciones vitales con vida que revelan las funciones básicas del organismo.
Afrontamiento Objetivo General 2. Preparar y administrar y evaluar la efectividad de los
inefectivo R/C 2. Administración de medicamentos preescritos y de libre dispensación
incapacidad para Paciente tendrá un medicamentos según 3. Mejora la buena higiene es evitar la exposición por
afrontar la afrontamiento indicación medica medio de una barrera sobre la piel con el uso de equipos
situación e/ por efectivo de protección personal
3. Se realizara asistencia
expresiones 4. Proporcionar seguridad , aceptación y animo en
de necesidades
verbales para Objetivo momentos de tensión El paciente
básicas Baño,
querer salir del Especifico 5. Proporcionar información y apoyo a un paciente que
alimentación será capaz de
hospital. debe tomar una decisión sobre cuidados sanitarios
4. Apoyo emocional
Paciente será 6. Ayudar al paciente adaptarse a los factores afrontar
5. Apoyo en la toma de
capaz de afrontar estresantes, cambios o amenazas perceptibles que
decisiones diversas
la situación interfieran en cualquiera de las exigencias y papeles de la
6. Aumentar el
vida cotidiana.
afrontamiento
7. Facilitación de la expresión del enfado de manera situaciones
7. ayudar al control de
adecuada y no violenta
enfado
8. Proporcionar seguridad, estabilidad y recuperación y
8. control de humor
mantenimiento a un paciente que experimenta un humor
9. terapia en grupo y
disfuncionalmente deprimido o eufórico.
fomentar la
9. Aplicación de técnicas psicoterapéuticas a un grupo,
participación a
incluyendo la utilización de interacciones entre los
talleres
miembros del grupo.

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Enfermería En Salud Mental Y Psiquiatría Página 22
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO Clase 1: REPOSO/SUEÑO, DESCANSO TRANQUILIDAD O INACTIVIDAD

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO

EVALUACION
1. Se realizara control de funciones 1. Se denominan signos vitales, las señales o
Objetivo General: vitales reacciones que presenta un ser humano con
Deprivación del Que el paciente vida que revelan las funciones básicas del
sueño situacional pueda dormir las 2. Administración de medicamentos organismo.
R/C alucinaciones ocho horas según indicación medica
auditivas 2. Preparar y administrar y evaluar la
evidenciado en un 3. Se realizara asistencia de necesidades
efectividad de los medicamentos preescritos
rostro ojeroso básicas Baño, alimentación
y de libre dispensación.
4. Ambiente físico tranquilo
Objetivo 3. la buena higiene es evitar la exposición por
,proporcionando tranquilidad
Especifico: medio de una barrera sobre la piel con el uso
psicológica
de equipos de protección personal Paciente duerme
Paciente no 5. Evitar el sueño durante el día y
evidenciara fomentar el sueño 4. Un ambiente tranquilo proporcionara las ocho horas
alucinaciones comodidad al paciente
auditivas. 6. Incrementar actividades diurnas para
favorecer el cansancio. 5. Se tiene que evitar en lo mayor posible el
paciente no duerma
7. Realización de terapias de relajación
6. El incremento de actividades en el día aran
8. Asistencia a sus talleres de actividad que el paciente este ocupado y por ende se
canse.

7. Disminución de la ansiedad del paciente

que experimenta distres agudo

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 CAPITULO IV
EJECUCIÓN

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Página 5
EJECUCION

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 COLOCAR UNA ASPA (X) SEGÚN
DIAGNOSTICO DE CORRESPONDA
OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA SE NO SE EN
ENFERMERIA
EJECUTO EJECUTO PROCESO
Riesgo de violencia Que la paciente  Apoyo en la protección contra abusos
dirigida a otros pueda interactuar  Control del humor
relacionado historia adecuadamente  Disminución de la ansiedad
de agresiones  Distracción
 Modificación de la conducta
x
 Potenciación de la seguridad
 Técnica de relajación
 Terapia artística
Afrontamiento Paciente asumirá su  Apoyo emocional
inefectivo R/C estado de  Apoyo en la toma de decisiones
incapacidad para enfermedad y la  Aumentar el afrontamiento
afrontar la necesidad de su  ayudar al control de enfado
situación E/ por estancia  control de humor
expresiones hospitalaria  terapia en grupo x
verbales para fomentar la participación a talleres
querer salir del
hospital.

 Se realizara control de funciones vitales

Deprivación del Que el paciente pueda  Administración de medicamentos según
sueño situacional dormir las ocho horas indicación medica
R/C alucinaciones  Se realizara asistencia de necesidades básicas
auditivas e/ en un Baño, alimentación
rostro ojeroso  Ambiente físico tranquilo ,proporcionando
tranquilidad psicológica x
 Evitar el sueño durante el día y fomentar el
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sueño Página 7
 Incrementar actividades diurnas para
favorecer el cansancio.
 Realización de terapias de relajación
 Asistencia a sus talleres de actividad
 CAPITULO V
EVALUACIÓN

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Página 8
A. EVALUACION DEL PLAN DIDACTICO (SE EXPRESA EN PORCENTAJE DE
LAS INTERVENCIONES EJECUTADAS )

Al realizar la evaluación, nos dimos cuenta que para ciertas acciones en la

intervención era necesario que el paciente tenga practica constante; el cual no
era factible el resultado, por el mismo tiempo que permanecimos en el servicio.
Muchas de las actividades se llevaron de forma satisfactoria dándonos
resultados a corto plazo.
 Evaluación del plan didáctico que se expresa en base al
objetivo en porcentaje
El proceso de atención de enfermería se llevo acabo, realizando directamente
las intervenciones planeadas resolviendo los diagnósticos de enfermería,
brindadas durante nuestra estancia hospitalaria en los siguientes porcentajes:

 Se ejecuto: 90%
 En proceso : 10%

B. EVALUACION GLOBAL DEL PROCESO DE ENFERMERIA (CINCO ETAPAS )

EVALUACIÓN
Considero que las prácticas realizadas en el hospital como estudiantes hemos
adquirido una gran experiencia, la base teórica lo teníamos ya falta el
complemento que viene a ser la parte practica .
VALORACIÓN:
La recolección de datos se realizo satisfactoriamente ya la paciente se encuentra
orientada en tiempo, espacio y persona. Al comienzo de las prácticas se nos hizo
un poco difícil, interactuar paciente- estudiante, pero con confianza y respeto al
paciente logramos una buena entrevista, el examen mental y el examen físico,
obteniendo la recolección de los datos necesarios para la elaboración de mi
proceso de atención de enfermería.
DIAGNOSTICO:
Fueron elaborados basados en conocimientos científico y priorizados de cada
diagnostico según las necesidades de paciente, para ello se empleo el libro de la

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NANDA (dominios) para verificar las diversas características de los diagnósticos
se puso la etiqueta.
PLANIFICACIÓN:
Las actividades fueron planificadas para cumplir con los objetivos de cada
diagnostico en tiempo de3 días por semanas por el periodo de un mes, de esta
manera se mantendrá la estabilidad física y mental del paciente, mejorando su
calidad de vida.
EJECUCIÓN:
Se llevo acabo cada intervención, previamente planificada, desarrollándose con
mucha destreza, teniendo los conocimientos científicos necesarios para su
ejecución, aplicándose de esta manera estrictamente cada actividad, teniendo en
cuenta las medidas de bioseguridad, asepsia, tanto para el paciente y el alumno,
cumpliendo adecuadamente con todas las actividades

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 BIBLIOGRAFÍA

 Guía para aplicar proceso de enfermería “Taxonomía N.N.N, NANDA, N.I.C,

N.O.C.” Gloria CORTEZ CUARESMA, Francisca CASTILLO LUJAN (2015-
2017)
 César Soutullo Esperón. Doctor en Medicina, Especialista en Psiquiatría
Infantil y Adolescente. Editorial Médica Panamericana;

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 ESQUIZOFRENIA

Se trata de una forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son

importantes, las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y
fragmentarias y es frecuente un comportamiento irresponsable e imprevisible y de
manierismos.

DIAGNOSTICO: f20

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

La afectividad es superficial e inadecuada y se acompaña con frecuencia de risas

insulsas o sonrisas absortas como de satisfacción de sí mismo, de un modo
despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas, quejas hipocondriacas y de
frases repetitivas. Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento
carece de propósito y de resonancia afectiva.

Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes. Se

pierden la iniciativa y la determinación, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal
forma que el comportamiento del enfermo parece errático y vacío de contenido.
Además la preocupación superficial y por temas religiosos, filosóficos u otros
abstractos puede hacer difícil al que escucha seguir el hilo del pensamiento

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