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Salud Colectiva

ISSN: 1669-2381
revistasaludcolectiva@yahoo.com.ar
Universidad Nacional de Lanús
Argentina

Ugalde, Antonio; Homedes, Núria


América Latina: la acumulación de capital, la salud y el papel de las instituciones internacionales
Salud Colectiva, vol. 3, núm. 1, enero-abril, 2007, pp. 33-48
Universidad Nacional de Lanús
Buenos Aires, Argentina

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=73130103

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ARTÍCULO / ARTICLE 33

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 3(1): 33-48, Enero - Abril, 2007


América Latina:
la Acumulación de Capital, la Salud y el Papel de
las Instituciones Internacionales (a)

Latin America:
Capital Accumulation, Health, and the Role of
International Institutions

Antonio Ugalde1, Núria Homedes2

1Doctor en Sociología por la RESUMEN Durante la segunda mitad del siglo XX se han dado grandes transformacio-
Universidad de Stanford,
California. Profesor Emeritus
nes en la organización social y política del mundo. Al tiempo que se desmantelaba el sis-
de Sociología, Universidad de tema colonial se construían instituciones internacionales y se empezaban a formar las
Texas-Austin. EE.UU.
augalde@mail.la.utexas.edu grandes empresas transnacionales que asumían la función de acumulación de capital
para la nueva burguesía transnacional. Este trabajo analiza esta transformación en el sec-
2 Doctora en Salud Pública. tor salud, y presenta información sobre el rol que las instituciones internacionales juegan
Profesora de la Escuela de en la acumulación de capital. Se utilizan como ejemplos el Banco Mundial, el Fondo
Salud Pública, Universidad de
Texas-Houston. EE.UU.
Monetario Internacional y la Organización Mundial de Comercio, así como las agencias
nhomedes@utep.edu de cooperación internacional. Se analizan dos políticas importantes: las reformas de
salud, y las políticas de medicamentos. A través de su análisis se demuestra que el obje-
tivo de las reformas y de las políticas de medicamentos no ha sido el cumplimiento del
mandato constitucional de los países de América Latina que exige de los Estados salud
para todos, sino la acumulación de capital. Las empresas transnacionales han utilizado
las instituciones internacionales para asegurar su objetivo de acumular capital, y se con-
cluye sugiriendo que fueron creadas para ello.
PALABRAS CLAVE Banco Mundial; Medicamentos; Políticas Públicas de Salud.

ABSTRACT During the second half of the 20th century, there have been great
transformations in the world's social and political organization. While the colonial
system was being dismantled, international institutions were being built and the large
multinational enterprises that took on the function of capital accumulation for the new
transnational bourgeoisie began to emerge. This paper analyzes such transformation in
the health sector and provides information on the role of international institutions in
capital accumulation. The World Bank, the International Monetary Fund and the World
Trade Organization are used as examples, as well as international cooperation agencies.
Two major policies are addressed: health reforms and medicine-related policies. The
analysis shows that reforms and medicine-related policies have not aimed at complying
with the Latin American countries' constitutional mandate requiring Governments to
provide health services to everyone but at accumulating capital. Multinational enterprises
have used international institutions to ensure their aim of accumulating capital, and the
paper concludes by suggesting that they were created for that purpose.
KEY WORDS World Bank; Drugs; Health Public Policy.
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El derecho a la salud fue reconocido por prime- Pocos gobiernos latinoamericanos han
ra vez en la Declaración Universal de los cumplido con el mandato constitucional de
Derechos Humanos del año 1948, que proclamó garantizar el derecho a la salud, y sus ciudadanos
que todos los seres humanos tienen el derecho a están muriendo o sufriendo daños irreversibles a
"un nivel de vida adecuado que les asegure (…) su salud por la falta de acceso a agua potable, a
la salud y el bienestar (...) la asistencia médica y alimentación, a sistemas de saneamiento ambien-
(...) el derecho a los seguros en caso de (...) enfer- tal, por vivir en casas insalubres, por accidentes
medad, invalidez..." (1). laborales prevenibles, por enfermedades infec-
ciosas evitables o por falta de acceso a la aten-
Si se interpreta correctamente, la ción médica requerida. En América Latina estas
Declaración Universal de los Derechos Humanos deficiencias no se deben a falta de recursos eco-
indica que el Estado tiene como principal respon- nómicos. Exceptuando quizá Haití, el resto de los
sabilidad asegurar que la organización social y países de la región tienen los recursos suficientes
económica no sean un obstáculo para el bienes- para proporcionar asistencia primaria y hospitala-
tar y la salud de los ciudadanos. ria universal, y tienen los conocimientos técnicos
Para ello el Estado debe garantizar el necesarios para ejecutar programas de promo-
acceso a una vivienda digna y saludable; a una ción y prevención, así como la capacidad para
alimentación que satisfaga las necesidades nutri- reglamentar las actividades económicas que pue-
cionales; a agua potable y a sistemas adecuados dan crear riesgos a la salud de los ciudadanos.
de eliminación de excretas y residuos industria- Sin embargo, desde hace varias décadas
les; y debe también: velar para que las activida- se ha documentado la incapacidad de los políti-
des industriales no pongan en peligro la salud de cos de llevar a cabo las intervenciones requeridas
la población a través de la contaminación para que el mandato constitucional de asegurar
medioambiental; exigir condiciones laborales el derecho a la salud de todos los ciudadanos sea
que no pongan en peligro la salud del trabajador; una realidad. Desde Alma Ata ha habido nume-
y en general, facilitar la adopción de comporta- rosas evaluaciones de los sistemas de salud de
mientos saludables por parte de la población. casi todos los países de la región. De estos estu-
Además, cuando un ciudadano sufre una enfer- dios se puede concluir que los gobiernos no han
medad o accidente, tiene el derecho a recibir los querido enfrentarse a los grupos que representan
servicios de salud necesarios para recuperar su intereses especiales de empresas, organizaciones
salud y, si ello no es posible, reducir el sufrimien- profesionales y sindicatos, cuando los intereses
to. Este listado no es exhaustivo; solo son unos de éstos van en contra de la salud de los ciudada-
ejemplos para explicar que el derecho a la salud nos. Se ha documentado que no ha habido una
exige actuaciones del Estado en la mayor parte de financiación adecuada de los servicios de salud,
las actividades de la sociedad. sobre todo de atención primaria; ni de los progra-
La mayoría de las constituciones latino- mas de prevención, educación y promoción de la
americanas garantizan el derecho de los ciudada- salud y de acceso a medicamentos necesarios.
nos a la salud, pero los gobiernos han interpreta- Por otra parte, los políticos han demostrado indi-
do lo que significa tener derecho a la salud de ferencia, y en algunos casos complicidad, frente
una forma muy limitada. En muchos países se ha a la corrupción institucionalizada tanto del sector
definido simplemente como el acceso a algunos privado como del público.
servicios de atención primaria, con frecuencia de El modelo de desarrollo seguido en
dudosa eficacia y calidad. En América Latina América Latina ha favorecido el crecimiento
como en otras partes del mundo, la oferta de ser- económico a expensas de la calidad de vida de
vicios públicos de salud depende tanto de la ide- la mayoría de los ciudadanos. Se ha promovido
ología política del gobierno como de los recursos la industrialización y el desarrollo agrícola inclu-
económicos, humanos y tecnológicos de cada so cuando producía degradación medioambien-
país. Con excepciones, cuanto más pobre es un tal, contaminaba el aire y el agua, y tenía conse-
país más dificultades tiene para satisfacer el dere- cuencias negativas para la salud. Se ha incentiva-
cho a la salud; pero no tiene por qué ser así. do la exportación agrícola. El incremento de la
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exportación ha exigido la transformación de una Estudios empíricos y proyecciones de
agricultura de subsistencia (pero no necesaria- los impactos ambientales consecuencia del
mente ineficiente como muchos proclaman) que libre comercio muestran serios daños ecológi-
satisfacía las necesidades nutricionales de cos. La OMS calcula que cerca del 25% de las
muchas personas a una de productos agrícolas de enfermedades y accidentes que hay en todo el
lujo tales como flores, frutas tropicales y vegeta- mundo están asociados a los problemas
les que satisfacen "las necesidades" de los países medioambientales producidos por las indus-
del primer mundo. La exportación ha beneficiado trias que han traspasado su producción a países
a las grandes empresas agrícolas, a los interme- con débiles regulaciones ambientales y de
diarios, ha creado grandes latifundios, y ha seguridad.
empobrecido aun más a la población rural que Además, cuando hay conflictos entre
ha tenido que salir masivamente en busca de naciones, el tribunal de la OMC adjudica a favor
empleo a los centros urbanos. La proliferación y del desarrollo industrial y económico por encima
crecimiento de tugurios, callampas, villas mise- de la salud pública. De los 500 conflictos relacio-
ria, conventillos y favelas es un claro testimonio nados con el comercio, el único que se resolvió
que confirma las limitaciones del modelo de a favor de la salud pública fue una prohibición
desarrollo que América Latina ha seguido duran- del gobierno francés contra la importación de
te los últimos cuarenta años. asbestos de Canadá (Septiembre de 2000).
Muchos observadores han reconocido Por otro lado, la OMC resolvió a favor
que las reformas promovidas por las organiza- de los exportadores de tabaco contra la prohibi-
ciones internacionales, supuestamente para ayu- ción del gobierno de Tailandia de prohibir el
dar a los países a solucionar los problemas de la uso de tabaco importado para reducir el taba-
pobreza, no lo han conseguido. Algunos críticos quismo en el país; en contra de la prohibición
van aún más lejos y afirman que los han aumen- de la Unión Europea de importar carne de
tado. Así, la Organización Mundial del ganado tratado con hormonas artificiales; en
Comercio (OMC) limita el poder legislativo de Estados Unidos, resolvió en contra: de estable-
los gobiernos para proteger y mejorar la salud de cer niveles de gasolina más estrictos para redu-
los ciudadanos. Por ejemplo, el Acuerdo sobre cir emisiones, imponer límites a residuos de
la Aplicación de Medidas Sanitarias y pesticidas en los alimentos, y del requisito de
Fitosanitarias de la OMC identifica el tipo de pasteurizar los productos lácteos.
semillas, fertilizantes y pesticidas que los campe- En este artículo, haremos primero un
sinos pueden utilizar, y los gobiernos no pueden resumen de las instituciones y agencias interna-
prohibir aquellos productos que consideren peli- cionales de desarrollo y su rol en América
grosos para la salud. El Acuerdo sobre los Latina. Por motivos de espacio, limitaremos
Aspectos de los Derechos de Propiedad nuestro análisis al Banco Mundial (BM) –el
Intelectual relacionados con el Comercio mayor prestamista para el sector de la salud y el
(ADPIC) crea barreras que impiden a los pobres asesor en política sanitaria más influyente en el
acceder a medicamentos, y beneficia claramente mundo–, a la OMC, y a los organismos de
a las empresas farmacéuticas transnacionales. El ayuda bilaterales. Por la misma razón, solamen-
Acuerdo sobre Barreras Técnicas al Comercio te examinaremos las consecuencias que han
afecta al etiquetaje de productos, incluyendo el tenido estas instituciones al intervenir en la rees-
tabaco, el alcohol y los medicamentos, lo cual tructuración de los sistemas de salud, dejando a
dificulta a los gobiernos la regulación de su uso un lado el análisis del impacto que han tenido
y comercialización. El Acuerdo General sobre en otros factores determinantes para la salud.
Comercio de Servicios obliga a los gobiernos a Finalmente, presentaremos dos estudios de caso
abrir las puertas a seguros privados de enferme- (políticas farmacéuticas y reformas sanitarias)
dad y a cadenas de empresas que proveen servi- para ilustrar cómo las instituciones internacio-
cios de salud; el resultado es una fragmentación nales de desarrollo han fracasado en ayudar a
de los sistemas públicos de salud y el debilita- los gobiernos a cumplir el mandato constitucio-
miento de la seguridad social. nal de asegurar el derecho a la salud.
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LAS INSTITUCIONES INTERNACIONALES empresas transnacionales, aunque están domici-


Y EL NEOLIBERALISMO liadas en un país, son apátridas. Funcionan a
nivel mundial y transfieren sus centros de pro-
ducción a lugares donde maximizan la acumula-
Después de la Segunda Guerra ción del capital, ya sea por que los salarios son
Mundial, se crearon una serie de instituciones más bajos, los gobiernos les ofrecen incentivos
mundiales, unas para ayudar a la reconstrucción fiscales, la legislación ambiental y de seguridad
de Europa, y otras para promover estabilidad son menos estrictas, tienen infraestructuras ade-
económica y política en el mundo y evitar una cuadas o profesionales competentes, o porque
tercera guerra mundial. Las Naciones Unidas, el consideran que la producción en un país va a
FMI, el Grupo del BM, los bancos regionales de facilitar el incremento de ventas en ese lugar. En
desarrollo, las agencias bilaterales y las institu- definitiva, ciertas funciones de producción se lle-
ciones privadas de asistencia nacieron en las van a cabo en países desarrollados y otras en paí-
décadas del '40 y del '50. ses menos desarrollados. La decisión no se base
La reconstrucción rápida y exitosa en en las necesidades de un país sino en la de acu-
Europa tuvo dos consecuencias adicionales: mular de capital.
La segunda mitad del siglo XX ha pre-
1) las agencias que habían sido creadas para tra- senciado, mediante fusiones y compras, la crea-
bajar en Europa tuvieron que buscar nuevos ción de gigantescas empresas transnacionales
quehaceres. Por ejemplo, USAID (Agencia de que han acumulado no solamente capital sino
los Estados Unidos para el Desarrollo también un poder extraordinario. La consolida-
Internacional) y CARE, que fueron creadas ori- ción continúa y resulta difícil predecir cuándo va
ginalmente para ayudar a Europa, empezaron a terminar. La mayoría de las transnacionales tie-
a trabajar en países del tercer mundo; nen su oficina central en los países
2) hizo que economistas y políticos de EE.UU. occidentales/industriales, pero la ubicación no es
creyeran erróneamente que estas agencias ten- especialmente importante, y vemos que un
drían el mismo éxito en otras partes del número cada vez mayor tienen sus sedes en paí-
mundo; es decir que con ayuda técnica y prés- ses de ingresos medios (por ejemplo México y
tamos de capital se podría erradicar la pobre- Brasil) y en países pobres (como India y China).
za del mundo y fomentar el desarrollo. Como se verá más adelante, en circuns-
tancias especiales, los gobiernos, al intentar no
Paralelamente a la reconstrucción de perder el poder de controlar la economía de sus
Europa tuvo lugar un hito importante en la histo- países, defienden "sus empresas", pero las transna-
ria de la humanidad. Se empezó a desmantelar el cionales pueden cambiar la ubicación de sus sedes
sistema colonial. En general, las potencias colo- cuando lo consideran oportuno, y los gobiernos
niales no pusieron objeciones a la descoloniza- no pueden hacer nada para impedirlo. El punto
ción. La experiencia de Estados Unidos en importante es que cada vez se toman más decisio-
América Latina había demostrado que era posible nes económicas a nivel mundial por un número
explotar a los pobres de los países del tercer reducido de ejecutivos que no piensan en térmi-
mundo y acumular capital sin necesidad de man- nos nacionales. Lo que estamos presenciando es
tener un control político formal. El capitalismo una transformación donde las fronteras nacionales
transnacional enseguida descubrió que podía uti- se están desdibujando y donde la clase capitalista
lizar las instituciones y agencias de "desarrollo" no necesita el sistema colonial para dominar, sino
para acelerar la acumulación de capital. que utiliza las transnacionales para acumular capi-
Una de las diferencias esenciales entre tal y cuando es necesario presionan a los gobier-
el colonialismo y el nuevo orden internacional nos para promover sus intereses.
que algunos han llamado neocolonialismo, es Este análisis no niega la importancia del
que el nuevo orden utiliza empresas transnacio- nacionalismo en las relaciones internacionales y
nales para la acumulación de capital en beneficio económicas de hoy en día. El espacio de que dis-
de la clase capitalista. Por su naturaleza, las ponemos no nos permite explicar, con el detalle
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necesario, la compleja coexistencia de las fuer- a las transnacionales. En tanto, en cuanto las
zas transnacionales y nacionales. Baste decir transnacionales no tienen que dar cuenta de sus
que cuando es políticamente útil, los políticos acciones a parlamentos nacionales, toman las
–cualquiera que sea su ideología–, utilizan su decisiones que consideran más beneficiosas para
carné nacionalista y protegen, como hemos ellas cualquiera que sea su impacto para la mayo-
indicado antes, empresas "transnacionales" que ría de la ciudadanía. Ello, junto con su enorme
se consideran símbolos nacionales aunque poder económico, les ha permitido ser promoto-
estas intervenciones provoquen tensiones den- res mundiales de la más pura ideología neolibe-
tro del capitalismo transnacional. Se pueden ral. El capitalismo transnacional tiene muchos
mencionar como ejemplos la intromisión del foros para promover la ideología que maximiza
gobierno francés a favor de Danone y Aventis, la acumulación de capital. Uno de ellos son las
dos empresas que la ciudadanía francesa iden- reuniones del G-7 (ahora G-8) en donde los líde-
tifica como símbolos franceses. Es importante res de las naciones "democráticas" más podero-
destacar que estas intromisiones fueron critica- sas se ponen de acuerdo en las políticas funda-
das por los directivos de otras transnacionales mentales que la Junta Directiva del FMI y del BM
"francesas". El gobierno italiano impidió la deben implementar.
compra de Autostrada SpA, una transnacional La Organización para la Cooperación y
de origen italiano que administra por concesión el Desarrollo Económico (OCDE), que representa
el sistema de carreteras de peaje en Italia y en 30 naciones (la mayoría de los países europeos,
otros países, por una transnacional "extranje- los tres miembros del Tratado de Libre Comercio
ra"; el gobierno, sumergido en ese momento en de América del Norte, y Japón), provee apoyo
una profunda crisis política y financiera, no analítico y normativo al FMI y al BM; o mejor
consideró oportuno que las autovías italianas, dicho, las decisiones tomadas por estas institucio-
una fuente importante de orgullo nacional, fue- nes están influenciadas por los mismos intereses
ran administradas por una transnacional y tienden a reafirmarse mutuamente. Las políticas
"extranjera". El gobierno de los Estados Unidos aprobadas por los bancos regionales de desarro-
es más sutil e invoca el principio de seguridad llo, los organismos bilaterales como USAID, el
nacional cuando transnacionales "extranjeras" Departamento de Cooperación Internacional del
intentan adquirir compañías aéreas, petrolíferas Reino Unido, los programas de cooperación de
o administradoras de servicios portuarios e la Unión Europea, y las fundaciones privadas,
ignora las quejas provenientes de otras transna- están, por lo general, en sintonía con las políticas
cionales "estadounidenses". La tensión existen- aprobadas por el FMI y el BM. Hay algunas
te entre estas dos tendencias –nacionalismo y excepciones, como puede ser la Open Society
transnacionalismo– seguirá presente, probable- and Soros Foundation, pero la cantidad de recur-
mente, por muchos años. Por otro lado, hay sos de las pocas excepciones es comparativamen-
que tener en cuenta que los capitalistas, cual- te insignificante a la que poseen los bancos de
quiera que sea el país en que nacieron, compar- desarrollo y el FMI.
ten una cultura transnacional; por ejemplo, un Las instituciones internacionales más
capitalista de la India o de México, se siente recientes como la OMC tienen el objetivo espe-
más cómodo en compañía de capitalistas de cífico de promover la acumulación de capital y
otros países que en la de los residentes de las defender los intereses de las transnacionales. Los
colonias marginadas de Bombay o de campesi- conflictos que han surgido como consecuencia
nos de Oaxaca respectivamente. del libre comercio entre naciones son, en reali-
Las tensiones entre lo transnacional y lo dad, conflictos de fracciones, es decir, conflictos
nacional no han impedido que el FMI, el BM, los entre la clase capitalista transnacional. Cuando
bancos regionales de desarrollo y organismos de los conflictos no se resuelven dentro de la OMC,
ayuda bilaterales contribuyeran a la acumulación las transnacionales han utilizado los gobiernos
de capital transnacional, en lugar de ayudar a para firmar tratados bilaterales de comercio, aun
erradicar la pobreza. Lo consiguen obligando a en contra de la fuerte oposición de la clase traba-
los países a implementar políticas que benefician jadora transnacional.
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Los movimientos populares son muy ausencia [en la Carta] de cualquier referencia a
conscientes del uso que el capitalismo transna- los impactos negativos para la salud que tiene la
cional hace de las instituciones internacionales. política neoliberal, o la explotación de los recur-
En julio del 2005, la II Asamblea Mundial de la sos naturales y humanos por parte del sector
Salud de los Pueblos, que reunió a 1.300 dele- empresarial (…) o la referencia al rápido aumen-
gados provenientes de 80 países bajo el lema to de la concentración de riquezas (...) Mientras
"La salud es un derecho humano, no una mer- que la Carta de Bangkok menciona declaracio-
cancía", puso de relieve el impacto del capita- nes anteriores de que la salud es un derecho
lismo transnacional en todas las naciones al humano, no aprovecha la oportunidad para exi-
decir: "La campaña incesante a favor de los gir que se dé prioridad a los derechos humanos
beneficios de las corporaciones, dirigida por la y los derechos a la salud por encima de las dis-
OMC, el Banco Mundial y el FMI, ha tenido posiciones de la política económica vigente y los
como resultado la privatización de la asistencia tratados de comercio y financieros" (4).
sanitaria a expensas de la salud pública. Los A finales del siglo XX, la diferencia de
derechos que tienen todos los ciudadanos a riqueza entre la clase dominante y los pobres
agua potable y saneamiento, a aire limpio, a aumentó en el mundo. Después de más de cua-
viviendas seguras, a tierra y alimentos suficien- renta años de actividades de desarrollo, el
tes –en resumen, a aquellas condiciones que Programa de las Naciones Unidas para el
determinan la salud de las personas– han sido Desarrollo (PNUD) presentó en el año 1992 un
sacrificados por ser impedimentos al derecho a gráfico en forma de copa de champaña con una
las ganancias" (2). ancha abertura en la parte de arriba (que signi-
En una economía global, es muy difícil ficaba que el 20% de la población del mundo
formular políticas que la clase capitalista transna- era dueña del 83% de la riqueza mundial), que
cional esté dispuesta a aceptar. Cuando organis- se estrechaba rápidamente en forma de una ele-
mos de las Naciones Unidas, como la OMS, el gante y fina base que indicaba que el resto de
PNUD y la UNESCO, han implementado o inten- la población recibía un porcentaje muy peque-
tado implementar programas que podrían tener ño de la riqueza, y que el 20% más pobre
un impacto negativo en la acumulación de capi- sobrevivía con sólo un 1,4% de la riqueza mun-
tal, dichos programas han sido con frecuencia dial. Utilizando el índice de Gini, el PNUD
abortados. Los responsables en la toma de deci- cuantificó el cambio que tuvo lugar en la distri-
siones de las Naciones Unidas tienen que prever bución global de la riqueza entre 1960 y 1990:
y tener en cuenta la reacción del capital transna- el índice aumentó de 0,69 a 0,87; dicho de otra
cional antes de tomar decisiones, lo que lleva a forma, en el año 1960, el quintil más rico tenía
la atenuación de políticas y programas que podrí- unos ingresos 30 veces mayores que los del
an haber sido beneficiosos para la mayoría de la quintil más pobre; en 1990, eran 59 veces
población mundial. mayores. En el 2002, la situación había empeo-
Armada, Muntaner y Navarro (3) docu- rado y el 5% más rico de la población mundial
mentan detalladamente la convergencia de las recibía 114 veces los ingresos del 5% más
decisiones de la OMS, el BM y las transnaciona- pobre; y la riqueza del 57% de la población
les. El Movimiento para la Salud de los Pueblos, más pobre igualaba al del 1% más rico. En un
una red internacional compuesta por profesio- informe del año 2005 sobre la pobreza, las
nales de la salud, académicos y ONG, expresó Naciones Unidas presentan el incremento con-
su consternación y decepción con la OMS por tinuo de desigualdad en el mundo (5). Después
la Carta Estatutaria de Bangkok para la de cientos de miles de millones invertidos en
Promoción de la Salud. Según el Movimiento, la ayuda para el desarrollo, las organizaciones
Carta "...no destaca que el modelo actual que internacionales creadas para mejorar la estabili-
gobierna la economía mundial sea la causa prin- dad política y económica mundial y ayudar a
cipal del incremento de (...) los problemas de los pobres, han logrado, con éxito, crear una
salud de la población". De la misma forma, sociedad global más desigual y acelerar la acu-
según el Movimiento también es relevante: "la mulación de capital.
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EL IMPACTO DE LAS INSTITUCIONES que ofrece acceso gratuito a 36 medicamentos
PARA EL DESARROLLO EN LA SALUD básicos ha mejorado la equidad en los gastos de
los hogares en medicamentos en un 60%.
También hay que tener en cuenta que el gasto en
En la sección anterior se ha indicado medicamentos reduce la compra de otros bienes
que las instituciones que fueron creadas para necesarios tales como comida, agua, ropa,
reducir la pobreza, de hecho han facilitado la vivienda y transporte.
acumulación de capital transnacional. Nuestro Se empieza a reconocer que el acceso a
análisis de América Latina nos ayudará a enten- medicamentos debe ser considerado como un
der mejor el impacto que las instituciones para el derecho humano. Por ejemplo, en la 57º Sesión
desarrollo tienen en la salud. Expondremos dos de la Comisión de Derechos Humanos, el Alto
estudios de caso (el acceso a los medicamentos y Comisionado de las Naciones Unidas para los
las reformas sanitarias) para explicar con detalle Derechos Humanos (6) aprobó una resolución
de qué manera el BM y otras instituciones interna- que estableció que, en caso de pandemias, como
cionales han subvertido su mandato de erradicar el VIH/SIDA, el acceso a medicamentos es un
la pobreza para beneficiar a las transnacionales. derecho humano básico. Desde nuestro punto de
vista, esta declaración es demasiado restrictiva.
Pensamos que tener acceso a todos los medica-
SALUD, MEDICAMENTOS Y TRANSNACIONALES mentos que son necesarios para salvar la vida,
para reducir el dolor, y para recuperar la salud es
Numerosos estudios han documentado un derecho humano universal. Así lo ha recono-
que los pacientes pobres se acercan a los centros cido un grupo integrado por personas pertene-
públicos de salud generalmente para obtener cientes a organizaciones civiles, gobiernos, agen-
medicamentos, y que aquellos centros que no los cias internacionales y académicos que en el año
ofrecen tienen índices de utilización bajos. El 2005 firmaron en Montreal un documento titula-
comportamiento de los pacientes tiene una lógi- do "Los derechos humanos y el acceso a medica-
ca fácil de entender. Con mucha frecuencia lo mentos esenciales: el camino futuro" (7).
que los pacientes buscan no es tanto un diagnós- Se calcula que, en el año 2003, los gas-
tico sino una solución a su condición; si no pue- tos en medicinas en América Latina fueron de
den conseguir medicamentos gratuitos o asequi- unos US$19 mil millones. Esta cantidad puede
bles, piensan que el tiempo, el esfuerzo y, a que no fuese suficiente, pero es bien sabido que
menudo, el dinero empleados en llegar al centro gran parte de este dinero se desperdicia porque
de salud han sido en vano. Por consiguiente, las muchos de los medicamentos que se compran no
intervenciones para mejorar los sistemas de salud son necesarios, porque los diagnósticos, las pres-
requieren la adopción de políticas farmacéuticas cripciones y la dispensación de los medicamen-
adecuadas. tos son incorrectas, y los médicos recetan fre-
En el mundo hay unos dos mil millones cuentemente antibióticos y agentes psicoterapéu-
de personas que no tienen acceso a medicamen- ticos innecesarios. También hay bastante desper-
tos necesarios. En América Latina hay países en dicio porque muchos usuarios no utilizan debi-
donde casi un 50% de la población tampoco lo damente los medicamentos disponibles o porque
tiene. En esta región alrededor del 72% de los la pobreza obliga a los pacientes a comprar trata-
gastos farmacéuticos corren a cuenta de los ciu- mientos incompletos, una práctica que puede
dadanos; la población pobre gasta un porcentaje convertirse en un gasto inútil y a veces iatrogéni-
desproporcionado de sus ingresos en medica- co; la preferencia de médicos y pacientes por
mentos (el decil de ingresos más bajos gasta en medicamentos de marca en vez de genéricos o
medicamentos el doble que el de más altos ingre- copias es muy costosa e innecesaria; y cientos de
sos). Hay estudios que demuestran que la distri- miles de personas malgastan sus escasos recursos
bución gratuita de medicinas necesarias tiene un en medicamentos orientados a cambiar el estilo
impacto distributivo muy elevado; por ejemplo, de vida, incluyendo un número cada vez mayor
en Argentina, el programa nacional Remediar de jóvenes latinoamericanos que, sin padecer
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disfunciones sexuales, se dejan engañar por téc- marca. En Brasil el costo anual de un tratamiento
nicas de marketing inteligente que les inducen a antirretroviral por persona se redujo de
utilizar Viagra, Cialis o Levitra. US$4.860 en 1997 a US$1.000 en el 2003, gra-
De todo lo anterior se puede concluir cias a la utilización de genéricos y a la negocia-
que una política de salud requiere políticas apro- ción exitosa con las transnacionales incluyendo
piadas para facilitar el acceso y mejorar el uso de amenazas con la expedición de licencias obliga-
los medicamentos. Las agencias para el desarro- torias, esto es, de quebrar las patentes. A los
llo deberían haber tenido todo ello presente al pocos meses de la aprobación de la ley de pres-
preparar recomendaciones para mejorar los servi- cripción de genéricos en Argentina, los precios
cios de salud y las reformas sanitarias. de los productos farmacéuticos recetados con
Lamentablemente, éste no ha sido el caso, pero más regularidad disminuyeron un 8% y, en algu-
sorprendentemente hay una excepción. El BM en nos casos, hasta en un 45%.
su Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993 El Informe de 1993 pone de relieve los
(8) tiene una breve sección en la que presenta beneficios de hacer compras centralizadas,
unas recomendaciones sobre medicamentos que competitivas y transparentes de medicamentos,
contradicen su ideología neoliberal. beneficios que están bien documentados; y tam-
El Informe afirma que las políticas farma- bién recomienda el uso de distribuidores sin
céuticas es "el área más prometedora para aumen- fines lucrativos, como UNICEF y la Fundación
tar a corto plazo la eficiencia [de los sistemas de IDA. En Guatemala, la adquisición centralizada
salud]" (8, p. 159). A este fin recomienda el uso de de medicamentos para todo el sector público,
las listas de medicamentos esenciales que la OMS incluidas las Fuerzas Armadas, tuvo como resul-
elaboró en 1977 y que va actualizando periódica- tado ahorros del 65 y del 23% para el Ministerio
mente. La versión del 2005 incluye 310 medica- de Salud y para el Instituto del Seguro Social,
mentos que, según los expertos, excluyendo las respectivamente.
enfermedades denominadas raras, pueden resol- Una cuarta recomendación del Informe
ver la gran mayoría de las necesidades farmacéuti- es la de fortalecer las autoridades reguladoras de
cas. Con algunas excepciones, los medicamentos medicamentos, de dotarlas con más recursos, de
que se incluyen en la lista no están protegidos por forma que puedan garantizar que todos los medi-
patente. Según el Informe, la lista de la OMS debe- camentos que entran en el mercado sean de cali-
ría servir como guía para el registro de medica- dad, seguros y eficaces. Esta recomendación fue
mentos. En América Latina, esta recomendación es y sigue siendo muy apropiada. Hay estudios que
muy importante. En sus mercados se venden miles indican que hay empresas farmacéuticas en
de medicinas innecesarias que sólo sirven para América Latina que no cumplen con las prácticas
aumentar los costos de los medicamentos y las internacionales de buena manufactura y farma-
ganancias de las empresas. México tiene 7.000 fár- cias que venden sin receta medicamentos que
macos en 9.000 presentaciones, Honduras solo deberían dispensarse tras la presentación de
15.000, la República Dominicana tiene 14.000, la receta médica. Igualmente, los dependientes y
Nicaragua y Perú más de 11.000, Ecuador, expendedores de medicamentos en muchas far-
Colombia y Bolivia, más de 8.000 y la mayoría de macias de la región tienen muy poca o ninguna
los otros países superan los 5.000. formación farmacéutica. Además, en los merca-
El Informe también recomienda la utili- dos de América Latina se están encontrando cada
zación de medicamentos genéricos y el uso de vez más medicamentos no registrados y falsifica-
criterios de costo-efectividad a la hora de escoger dos. La industria, con frecuencia, infringe leyes y
entre todos los fármacos disponibles dentro del códigos éticos de promoción de medicamentos y
mismo grupo terapéutico. Esta recomendación de ensayos clínicos en seres humanos, manipula
también es muy válida ya que como es bien sabi- los precios, vende medicamentos para enferme-
do el uso de genéricos puede suponer reduccio- dades para las cuales no fueron aprobados, e
nes drásticas de precio. En México y Brasil, los incurre en acciones ilegales para demorar la
medicamentos genéricos son entre un 30 y un entrada en el mercado de versiones genéricas de
40% respectivamente más baratos que los de sus fármacos de marca.
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El Informe también recomienda inter- Informe de 1993 y su conducta posterior? Una
venciones para mejorar el uso adecuado de posible explicación es que en 1993 el BM no tenía
medicamentos y propone cambios de conducta ningún experto en medicamentos. Hubiera sido
para los pacientes, los médicos, los farmacéuticos imposible que un informe en el que se presentan
y la industria. Entre las acciones que sugiere, se las directrices de las políticas de salud del BM no
encuentran la de educar a los consumidores a incluyera una sección sobre este tema teniendo en
reducir la automedicación y la demanda de cuenta la inmensa suma de dinero que se gasta a
inyectables. En muchos países, por tradición cul- escala mundial en la compra de medicamentos
tural los usuarios prefieren inyecciones, en espe- (alrededor de US$500 mil millones en 2003), y aun
cial para algunos medicamentos, por ejemplo los más si recordamos que el mismo BM había indica-
antibióticos, pero las inyecciones tienen mayor do que el sector farmacéutico era el más promete-
riesgo de infecciones y de transmisión de enfer- dor para conseguir incrementar la eficiencia del
medades como la hepatitis y el VIH cuando las sector salud. Por ello el BM tuvo que contratar con-
dispensan personas sin formación o cuando se sultores externos para preparar la sección de medi-
reutilizan jeringuillas para ahorrar. Para los médi- camentos. En la lista de agradecimientos de dicha
cos y farmacéuticos, el BM recomienda una edu- sección aparecen los nombres de especialistas
cación farmacológica continuada y el uso de for- mundialmente reconocidos, que en nuestro enten-
mularios. Estas recomendaciones son muy impor- dimiento fueron los que hicieron las recomenda-
tantes ya que existen muchos estudios que docu- ciones y hubiera resultado difícil cambiarlas.
mentan las limitaciones de las prácticas actuales Probablemente, los consultores contra-
de prescripción y de dispensación, la falta de tados por el BM no compartían muchos de sus
adherencia de los pacientes a las recomendacio- principios neoliberales. Por esta razón sus reco-
nes médicas, y la insistencia de algunos pacien- mendaciones no se implementaron porque si se
tes en exigir medicamentos aunque sus médicos hubiesen implementado, las consecuencias eco-
consideren que no los necesitan. nómicas para las farmacéuticas transnacionales
Si el BM hizo las recomendaciones cita- hubieran sido catastróficas. El uso de las listas de
das anteriormente en su documento normativo medicamentos esenciales para controlar el regis-
más importante sobre salud, cabría esperar que tro y la adquisición hubiera supuesto que todos
los préstamos para la salud que concedieron a los fármacos "me-too" (fármacos que no añaden
América Latina después de 1993 incluyeran fon- valor terapéutico a los ya existentes) y los orienta-
dos para implementar sus propias recomendacio- dos a cambiar el estilo de vida hubieran quedado
nes. Hemos revisado todos los préstamos del fuera del mercado, reduciendo radicalmente los
Banco Mundial que incluyen algún programa de beneficios de las transnacionales. La venta de
medicamentos para América Latina entre el 1991 medicamentos innecesarios, atribuible a la pro-
y el 2002 (9) y descubrimos que la inmensa moción que se hace a través de anuncios agresi-
mayoría de los fondos estaban destinados exclu- vos y a menudo poco éticos, también se hubiera
sivamente a la compra de medicamentos. De los reducido considerablemente. Como ya hemos
37 préstamos concedidos, la mayor parte del comentado, el uso de fármacos genéricos reduce
dinero de 31 de ellos se invirtió en la adquisición los beneficios económicos de las grandes transna-
de medicamentos; siete incluían fondos para cionales que son las dueñas de las patentes. Por
mejorar la gerencia de medicamentos tales como ejemplo, Pfizer perdería US$2.500 millones al
el desarrollo de sistemas de gestión de informa- año, es decir un 19% de todas sus ventas, sola-
ción, y eficiencia de la adquisición, distribución mente por dejar de vender Lipitor, su medicamen-
y sistemas de almacenamiento; seis para mejorar to para reducir el colesterol, dada la existencia de
el control de calidad de los fármacos, y dos para estatinas genéricas más baratas en el mercado.
la organización de fondos rotatorios de medica- Sin duda, las presiones de las transna-
mentos (una estrategia para vender medicamen- cionales farmacéuticas a los gobiernos de
tos a los pobres). EE.UU., Japón, Suiza y la Unión Europea tuvie-
¿Cómo se puede explicar la falta de ron su efecto en el BM (estos son los países que
coherencia entre lo que el BM propuso en el aportan la gran mayoría de los fondos del BM). La
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presencia en la sede central del BM en restrictivas las importaciones paralelas y las licen-
Washington de un representante de la industria cias obligatorias. Por ello se han denominado
farmacéutica apoya esta hipótesis. Desde hace ADPIC+. Teniendo en cuenta que el BM, en su
unos años la asociación que representa a las gran- Informe del 1993 repetía constantemente que los
des compañías farmacéuticas innovadoras envía monopolios eran uno de los obstáculos principa-
tres currículos para que el BM escoja uno. El les para aumentar la eficiencia del sector salud,
representante seleccionado tiene un despacho en su silencio ante los acuerdos de los ADPIC y
el Banco, acceso a todos los documentos y parti- ADPIC+ solo se puede interpretar como una cla-
cipa como si fuera un miembro del staff del Banco rificación de sus verdaderas alianzas e intereses.
en los debates sobre políticas farmacéuticas; de Muchos países latinoamericanos, incluyendo
hecho es un cabildero de la industria. En el 2002, México, Chile, Colombia, la República
el representante pertenecía a Pfizer, la empresa Dominicana, países de América Central, Panamá,
farmacéutica más grande por capitalización bursá- y Perú han firmado, o están en proceso de hacer-
til del mundo (US$284 mil millones en abril de lo, acuerdos de comercio bilateral/regional con
2004), y le siguió un profesional de Novartis, la los Estados Unidos que contienen cláusulas
cuarta empresa más grande (US$118 mil millones ADPIC+.
en abril de 2004). No es necesario repetir que el BM no
El silencio adoptado por el BM en la reconoce que el acceso a los medicamentos
reunión de la OMC cuando se presentó el necesarios sea un derecho humano. Por si queda-
Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de ran algunas dudas, basta recordar que en la déca-
Propiedad Intelectual relacionados con el da del '90, el BM se opuso, por su elevado costo,
Comercio (ADPIC) en 2002 y en los debates que al uso de antirretrovirales en países en vías de
siguieron revela el poco interés del BM por el desarrollo. Ahora sabemos que los precios astro-
derecho a la salud. El Acuerdo sobre los ADPIC nómicos de los antirretrovirales no estaban rela-
extendió el período de exclusividad, es decir de cionados con sus costos de producción. Las trans-
monopolio, de un nuevo producto en el merca- nacionales empezaron a vender el tratamiento
do, a 20 años. El Acuerdo también limita el uso anual de antirretrovirales a un precio por encima
de licencias obligatorias (o los permisos para de US$10.000; muy pocos años después, apare-
romper el monopolio de la patente), así como la cieron genéricos fabricados en la India a un pre-
importación paralela (importación de medica- cio inferior a US$300. Durante esos años muchos
mentos más baratos protegidos por patentes). pacientes murieron por no tener recursos para
Como hemos señalado anteriormente, ha habido pagar los precios extravagantes que la industria
muchos movimientos sociales y ONG, incluyen- había puesto a los antirretrovirales.
do Médicos Sin Fronteras, que se han opuesto al El BM también se opuso al programa
papel de la OMC en promover el libre comercio del gobierno de Brasil de distribución gratuita de
sin tener en cuenta el impacto en los derechos antirretrovirales (10). Este programa ha sido con-
humanos. Además, en el caso de los medicamen- siderado ejemplar por la OMS y por todas las
tos, el libre comercio debería hacer posible que ONG destacadas. El gobierno de Brasil, a través
un gobierno importara medicamentos de los paí- de la fabricación pública de fármacos, del uso de
ses que los vendieran más baratos. El monopolio genéricos y del regateo agresivo con las transna-
de medicamentos va en contra del derecho cionales, implementó un programa económica-
humano a la salud. mente sustentable para que todos los enfermos
Asimismo, el BM se ha mantenido al de Sida tuvieran acceso gratuito a antirretrovira-
margen de los debates sobre tratados bilaterales o les. El programa ha reducido a la mitad los índi-
regionales de libre comercio entre los Estados ces de mortalidad por Sida, ha conseguido que
Unidos y los países del tercer mundo. Tratados los ingresos hospitalarios por Sida se reduzcan en
que, presionados por las farmacéuticas transna- un 80%, lo cual ha producido un ahorro de más
cionales, incluyen cláusulas mucho más restricti- de US$2.000 millones desde el año 1997, y ha
vas que las establecidas por los ADPIC amplian- disminuido la incidencia de tuberculosis y de
do la exclusividad de las patentes, y hacen más otras infecciones oportunistas. Estos ahorros son
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más que suficientes para cubrir los gastos en las caz y menos corrupto que el sector público,
compras de los antirretrovirales, hecho que pone un principio invocado para promover la priva-
en duda la competencia de los economistas del tización de los servicios de salud;
BM y nos lleva a debatir un tema tan importante 2) la convicción de que la competencia mejora la
como es el impacto que tiene la ideología en el calidad de los servicios; en base a este princi-
análisis de datos económicos. Las políticas mio- pio, se promovió la participación de seguros
pes, basadas únicamente en la acumulación de de salud privados para que compitieran entre
capital, a costa de la equidad y el bienestar de la ellas y con los sistemas públicos de seguridad
mayoría, explican la indiferencia del BM a consi- social. Como un paso hacia la privatización, el
derar el acceso a medicamentos necesarios como Banco Mundial ha fomentado y apoyado la
un derecho humano. autonomía gerencial y fiscal de los hospitales
públicos. Además, para reducir la carga fiscal
del gobierno nacional y liberar fondos para
REFORMAS SANITARIAS Y BENEFICIOS pagar la deuda pública, las reformas neolibe-
rales han promovido también la descentraliza-
Hacia finales de la década del '70, la ción de los servicios nacionales de salud
mayoría de las economías latinoamericanas pública transfiriendo los servicios y sus gastos
entraron en una recesión que tuvo un serio a los gobiernos provinciales y municipales.
impacto en la gente pobre. Aumentó el desem-
pleo y bajaron los salarios; en México, por Las consecuencias de reformar los siste-
ejemplo, entre 1980 y 1989, los ingresos de la mas de salud de Latinoamérica siguiendo las
clase trabajadora disminuyeron más de un 50%. directrices del FMI y del BM han sido desastrosas
Muchos de los recién desempleados perdieron (12). Algunos países acabaron con reformas que
los subsidios de la seguridad social, incluyendo quedaron a medio camino, otros implementaron
los seguros de salud; y, debido a las devaluacio- una descentralización parcial, y solo Chile y
nes de la moneda, los precios de los medica- Colombia siguieron más rigurosamente las reco-
mentos se dispararon (muchas medicinas se mendaciones neoliberales. Antes de la reforma
fabrican en América Latina, pero se importan neoliberal, Chile tenía un Sistema Nacional de
prácticamente todos los principios activos). El Salud (SNS) y todos los chilenos tenían derecho a
FMI y el BM aprovecharon la crisis para impo- los servicios del SNS. El SNS fue el resultado de
ner el "Consenso de Washington" como condi- muchos años de trabajo por parte de los gobier-
ción para obtener préstamos nuevos que necesi- nos de centro-izquierda. Pocos años después del
taban para refinanciar las enormes deudas golpe de Estado del 1973 que llevó a Pinochet al
nacionales que los países habían acumulado. poder, el gobierno militar empezó las reformas
Entre otras cosas, el Consenso exigía la devalua- neoliberales. La privatización abrió las puertas a
ción de las monedas y la reducción del gasto las empresas transnacionales de seguros de salud.
público. La reducción de los fondos presupues- A finales de la década de 1990 el sector privado
tales asignados a la salud colapsó los servicios ofrecía una amplia variedad de programas para
de atención médica, que ya se encontraban en aquellas personas que puedan pagarlos: ¡8.800
plena crisis. Según la Comisión Económica de planes de salud! La única opción para los trabaja-
las Naciones Unidas para América Latina (11), dores y personas con menos recursos es el segu-
tanto el FMI como el BM fueron responsables en ro público que cada día hace más oneroso su uso
una buena parte del colapso. al ir aumentando los co-pagos.
El daño ocasionado a los servicios de Se ha documentado que las empresas
salud pública de América Latina por estas dos ins- de seguros privados se benefician de subsidios
tituciones internacionales no acabó aquí ya que cruzados del seguro público de salud. Además,
exigieron a los gobiernos que ejecutaran refor- los seguros privados, utilizando vacíos legales o
mas neoliberales. Las reformas estaban guiadas evadiendo la ley, encuentran formas de reducir
por dos principios: gastos. Por ejemplo, incluso aunque ya es ilegal,
1) la creencia de que el sector privado es más efi- las compañías de seguros siguen cancelando el
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seguro a pacientes que contraen enfermedades de salud y, por lo tanto, usan más servicios de
crónicas costosas. En Chile, la calidad de la asis- salud; por ello los pobres tienen que recurrir a los
tencia privada no es mejor que la del sector servicios públicos. El gobierno y el BM conside-
público; por ejemplo, para una intervención ran que es un enorme éxito de equidad el hecho
complicada que requiere tecnologías de alta de que todos los pobres tengan derecho a un
complejidad los asegurados privados utilizan los seguro de salud, pero estudios independientes
servicios de salud públicos, aun cuando ello sea muestran que en 1999 solo el 61% de la pobla-
ilegal. Por otro lado, la afiliación de personas más ción estaba "asegurada", mientras que antes de la
ricas –que en general tienen niveles de educa- reforma, el 75% tenía acceso a algún tipo de cui-
ción más altos y mejores condiciones de salud y dado. En Colombia, estar cubierto por un seguro
por lo tanto utilizan menos los servicios de médico no es sinónimo de tener acceso a servi-
salud– al sector privado reduce los ingresos del cios médicos, porque muchos de los usuarios no
seguro público, lo que tiene un impacto negativo pueden hacer los co-pagos que se exigen. Las
en los servicios que se ofrecen a aquellas perso- cifras indican que las desigualdades sanitarias
nas que no pueden pagar las pólizas de los segu- han aumentado. En Bogotá, entre 1993 y 1997,
ros privados, y rompe con el principio de solida- los gastos de bolsillo para la atención médica de
ridad que había guiado al SNS. los hogares en el quintil de ingresos más altos
La descentralización de la atención pri- bajaron de 50.043 a 30.674 pesos, mientras que
maria a los municipios no ha hecho reducir las los de las familias en el quintil más bajo subieron
desigualdades de salud; a pesar de las transferen- de 17.881 a 24.658 pesos (en 1997, US$1=1.064
cias que reciben de los fondos solidarios, los pesos).
municipios pobres no pueden ofrecer la misma Los economistas del Banco Mundial
calidad y variedad de servicios que los que ofre- estaban nuevamente muy equivocados cuando
cen los municipios más ricos. En el año 1996, los pensaron que las reformas neoliberales podían
municipios en el decil de ingresos más alto gasta- traducirse en ahorros importantes para los gobier-
ron 9.000 pesos per capita más que los que esta- nos. Para hacer que el nuevo sistema fuese via-
ban en el decil más bajo (1US$=407 pesos). En ble, el gobierno colombiano aumentó considera-
2003 el Ministerio de Salud declaró que el siste- blemente las contribuciones al sector salud. Las
ma sanitario de los chilenos era "sumamente mejoras prometidas en eficiencia no se materiali-
inequitativo" y diseñó el programa AUGE para zaron, en parte debido a los grandes aumentos en
reducir las inequidades y en el 2006 se anuncia- los costos administrativos y de personal, porque
ron nuevas reformas para garantizar el acceso a el sector privado no es necesariamente más efi-
los servicios de salud a la población de 65 años ciente ni menos corrupto que el público. Por
y a los menores de cinco años. ejemplo, en el año 1994, los costos de personal
Colombia, cuyas autoridades sanitarias representaban el 50% de todos los gastos opera-
eran conscientes de los riesgos de la reforma chi- tivos de los hospitales, y tres años más tarde el
lena e intentaron evitarlos, presenta un panorama porcentaje había subido hasta el 70%; y entre
devastador. A los hospitales públicos se les dio 1996 y 1998, los costos operativos del sistema de
autonomía y, desde el momento en que se lanzó salud se habían incrementado en términos reales
la reforma, en 1993, hasta la actualidad, el núme- en un 24%, mientras que la producción de servi-
ro de cierres y quiebras no ha disminuido. La cios creció solamente un 4%.
reforma colombiana está basada en la expansión Lamentablemente, el haber aumentado
del seguro médico. El gobierno subvenciona las los gastos públicos, no ha mejorado la calidad; de
primas de seguro de la población en los deciles hecho, quizá ha ocurrido lo contrario. Las estadís-
de ingresos más bajos. En teoría, todas las perso- ticas indican que los programas de salud pública
nas aseguradas, independientemente de sus ingre- han empeorado: la cobertura de vacunación ha
sos, deberían poder elegir su proveedor de aten- descendido, el predominio de las enfermedades
ción médica. En la práctica, las compañías transmitidas por vectores ha aumentado, y el con-
encuentran formas de evitar la inscripción de los trol de la tuberculosis se ha debilitado. Además,
pobres que son los que tienen peores condiciones según los datos de una encuesta, el 66% de los
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especialistas médicos encuestados afirmaron que préstamo salió a la luz, los sindicatos se movili-
las actividades preventivas y de promoción de la zaron rápidamente y se paralizó la privatización
salud no habían mejorado, y el 62% manifestó que del IMSS.
la calidad de la atención médica había empeorado. El fracaso de la descentralización en
Los enfermeros y enfermeras expresa- América Latina se ha documentado en práctica-
ron opiniones parecidas y señalaron que la priva- mente todos los países de la región (13). USAID
tización de la atención médica había hecho sigue financiando y proporcionando asistencia
aumentar sus niveles de estrés e insatisfacción técnica a los programas de descentralización sin
laboral y destacaban que a causa del deterioro tener en cuenta que el éxito de la implementación
salarial tenían que buscar múltiples empleos y depende de una serie de requisitos que en
que las nuevas tareas burocráticas que tenían que muchos países no existen. Por ejemplo, los países
llevar a cabo como resultado de la reforma y para necesitan tener una distribución de la riqueza
las cuales no estaban formados, no les permitía relativamente equitativa geográficamente; si no es
atender a los pacientes. Los enfermeros y enfer- así, la calidad de la atención puede deteriorarse
meras reconocían que los pacientes tenían moti- considerablemente después de la descentraliza-
vos para pensar que el personal de enfermería no ción en los estados o provincias de menos recur-
tenía interés por los enfermos y que eran distan- sos. Los dirigentes locales deben tener un mínimo
tes, ya que no tenían tiempo para estar con ellos. de educación básica y de madurez política. De lo
En México los sindicatos interrumpie- contrario, las decisiones locales pueden resultar
ron los intentos del BM de privatizar los institutos costosas y perjudiciales. En algunos municipios
de seguridad social y en El Salvador un programa pequeños, los alcaldes son analfabetos funciona-
piloto de privatización de la atención médica pri- les. Los políticos locales deciden construir hospi-
maria del Instituto del Seguro Social fracasó por tales incluso en municipios sin la suficiente pobla-
razones económicas. En la República ción para mantener índices ocupacionales ade-
Dominicana, un grupo de médicos prestigiosos cuados, y sin capacidad para atraer especialistas.
construyó con fondos de la reforma un complejo En Perú para conseguir fondos para la construc-
médico privado de alta y lujosa tecnología que, ción de hospitales, algunos municipios decidie-
por su alto costo, solo beneficiaba a la clase alta. ron cobrar cuotas de recuperación en la atención
El proceso que el BM ha seguido para primaria. El nuevo gobierno de este país está una
introducir reformas en los países merece un vez más promoviendo la descentralización a nivel
comentario. Típicamente, el Banco Mundial municipal sin tener en cuenta el fracaso de esta
organiza una unidad de reforma dentro de los política en la mayoría de los países de la región.
ministerios de salud, y los ciudadanos contrata- Su principal objetivo, como lo sugiere el BM, es
dos por esta unidad reciben un sueldo despropor- ahorrar fondos al gobierno central al transferir los
cionadamente más alto que el resto de los profe- gastos de los servicios a los municipios.
sionales del Ministerio. Estos empleados, con la La decisión de descentralizar un sistema
ayuda de consultores extranjeros pagados por el sanitario es una decisión política que debe estar
BM preparan los proyectos de reforma neolibe- basada en el contexto histórico, cultural y político
ral. Las unidades de reforma trabajan en secreto. de cada país, y que no se puede imponer desde
Los cambios que se diseñan no se discuten ni con fuera por razones muy cuestionables. La descentra-
los miembros de los parlamentos, ni con el per- lización que se ha llevado a cabo en América
sonal de los ministerios, ni con otros profesiona- Latina, de una parte, no ha resuelto los problemas
les de la salud, ni con los sindicatos, ni tampoco que ya existían antes, en algunos casos los ha agra-
con el público en general. En el caso de México, vado; y de otra, se han gastado grandes sumas de
la prensa descubrió la existencia de un préstamo dinero. Según cifras oficiales, el primer intento falli-
del BM de US$700 millones para llevar a cabo la do (1938-1988) de descentralización de los servi-
privatización del Instituto Mexicano del Seguro cios de salud pública en México costó US$452
Social (IMSS). Los dirigentes del Congreso no millones, y cabría añadir que solo 14 de los 31
eran conscientes del préstamo ni del alcance de estados participaron en el intento. Algunos años
la reforma. Una vez que la noticia acerca del más tarde, México empezó a descentralizar de
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nuevo; esta segunda descentralización continuó ten no pueden sobrevivir en esas instituciones.
hasta el 2004 cuando la implementación de nue- Simultáneamente, a través de fusiones y compras,
vas políticas puso de nuevo un hiato a la descen- las transnacionales han crecido en tamaño y en
tralización. El costo adicional por año de este poder, y cabe afirmar que, actualmente, hay una
segundo intento solamente por pagos de sueldos interacción simbiótica entre las transnacionales y
es de US$420 millones. las instituciones internacionales. La suma de sus
Después de 25 años de promoción y recursos económicos es de tal envergadura que
financiación de la descentralización por todas no tienen problemas en cooptar a las universida-
partes del mundo, algunos economistas del BM des más prestigiosas, a fundaciones y a firmas
han empezado a admitir que quizás la descentra- consultoras, y utilizarlas para difundir y poner en
lización no es una política que se debería reco- práctica sus programas.
mendar a todos los países. Por ejemplo, en un Contrariamente a lo que afirman, el
estudio sobre la pobreza en México dirigido y objetivo de las instituciones internacionales no es
financiado por economistas del BM y publicado la erradicación de la pobreza. Si lo fuera, sus
en el 2004 por el BM (14), los autores reconocen esfuerzos habrían fracasado estrepitosamente y,
que la descentralización en México pudo haber en consonancia con sus principios neoliberales,
contribuido al aumento de las desigualdades y a ya tendrían que haber dejado de existir. Aunque
la disminución del uso eficiente por parte de los la pobreza extrema mundial ha disminuido en
estados de los recursos federales de salud que se algunas partes del mundo, ha aumentado en
conceden para programas para los pobres. Sin otras, y allá donde ha disminuido, principalmen-
embargo, oficialmente, el BM no ha renunciado te en China, el FMI, la OMC, el BM y USAID no
a la política de descentralización. estuvieron presentes. Nuestros estudios de medi-
camentos y de reformas de salud indican que las
decisiones tomadas por las instituciones interna-
CONCLUSIÓN cionales han ayudado a las transnacionales far-
macéuticas y de seguros más que a los pobres.
El papel de las Naciones Unidas y de
Otros autores que han estudiado el papel sus organismos especializados ha sido un tanto
de las instituciones internacionales en otras regio- ambivalente. La mayor parte de estos organismos
nes del mundo han documentado las consecuen- no han desarrollado una cultura de neoliberalis-
cias no anticipadas de las reformas neoliberales de mo. Por otra parte, como tienen presupuestos
salud, así como las consecuencias perniciosas para ordinarios reducidos, la mayoría de sus recursos
la salud de los pobres debidas a las actuaciones de programáticos provienen de los países que pro-
las empresas transnacionales y las instituciones mueven empresas transnacionales. A veces, los
internacionales (15,16). Basándonos en las investi- organismos especializados de las Naciones
gaciones realizadas en otras partes del mundo y en Unidas se oponen a las políticas de las institucio-
nuestro trabajo en América Latina, podemos con- nes internacionales; pero otras veces son coopta-
cluir que, con el fin del colonialismo después de la das o silenciadas por otras instituciones interna-
Segunda Guerra Mundial, la clase capitalista no cionales, por el poder de las transnacionales o
perdió tiempo en encontrar nuevos métodos para por las amenazas de los gobiernos neoliberales.
la acumulación de capital. Las instituciones interna- Lo que es cada vez más decisivo para
cionales, que en aquel momento se crearon para mejorar la salud de la población y hacer realidad
ayudar a los países pobres a desarrollarse y reducir el principio del derecho a la salud, es el trabajo
la pobreza, fueron redirigidas para ayudar a las de los movimientos sociales. Como ya se ha indi-
transnacionales. cado a lo largo de este trabajo, los movimientos
Con el paso del tiempo, la ideología sociales han criticado el papel que las transnacio-
neoliberal ha ido calando cada vez más en las nales y las instituciones internacionales han teni-
instituciones internacionales. Se podría decir que do en la salud. Los movimientos sociales son
sus profesionales y directivos han sido acultura- independientes por naturaleza, y su falta de
dos en el neoliberalismo; los que no lo compar- recursos queda compensada por el número de
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participantes y la dedicación de muchos de ellos. apoyar o enderezar a las Naciones Unidas, y
En el comienzo del siglo XXI, la alternativa más otras veces aunar esfuerzos con organizaciones
prometedora, quizá la única, para enfrentarse al que trabajan en favor de la clase trabajadora
capitalismo transnacional son los movimientos transnacional.
sociales, los cuales algunas veces tendrán que
formar coaliciones o alianzas entre ellos para

NOTAS FINALES

a. Este trabajo es una versión corregida y actualiza-


da de: Ugalde A, Homedes N. Latin America:
Capital accumulation, health, and the role of inter-
national institutions publicada en Public
Sociologies Reader compilado por Judith Blau y
Keri E. Iyall Smith. Nueva York: Rowman &
Littlefield Publishers; 2006. Basado en la traduc-
ción de Núria Barberà.

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FORMA DE CITAR
Ugalde A, Homedes N. América Latina: la acumulación de capital, la salud y el papel de las instituciones
internacionales. Salud Colectiva. 2007;3(1):33-48.

Recibido el 5 de febrero de 2007


Versión final presentada el 6 de marzo de 2007
Aprobado el 16 de marzo de 2007