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Mycobacterium leprae

GENERALIDADES

M. leprae es el agente etiológico de la lepra o enfermedad de Hansen, enfermedad infecciosa


crónica descubierta por Gerhar Armaner Hansen en 1873.1 Es un bacilo ácido-alcohol resistente de
la familia Mycobacteriaceae. Es un patógeno intracelular obligado con un tiempo de generación de
14 días. Afecta principalmente a la piel, los nervios periféricos, la mucosa de las vías respiratorias
altas y los ojos. La lepra es una enfermedad curable. Si se trata en las primeras fases, se puede
evitar la discapacidad.11 La temperatura de crecimiento óptima (30 °C) es menor que la temperatura
corporal; por lo tanto crece preferentemente en la piel y los nervios superficiales 2 y no puede crecer
en cultivos acelulares3. Puede considerarse Gram positivo pero como técnica de diagnóstico en
tinción es con Ziehl-Neelsen (dando positivo), no móvil, no esporulado, aerobia obligado,
reproducción por fisión binaria, mide 0.3-0.5 x 4.0-7μm y se multiplica muy lentamente4. Desde el
punto de vista morfológico, el bacilo de Hansen y el de Koch ( M. leprae y M. tuberculosis
respectivamente) no muestran diferencias importantes, salvo que el primero de ellos tiene tendencia
a agruparse adoptando la disposición en paquete de cigarrillos, y es de menor longitud. Tiene el
genoma más pequeño entre las micobacterias y casi la mitad de su cromosoma lo ocupan
pseudogenes no funcionales. Esta perdida de funcionalidad probablemente esté relacionada con su
incapacidad para crecer en medios de laboratorio artificiales, e influya en el tiempo de generación
notablemente lardo del organismo. Además la mayoría de los animales eliminan fácilmente los
bacilos y no pueden infectarse experimentalmente con M. leprae. Los únicos animales que contraen
naturalmente la infección son los armadillos de nueve bandas, las ardillas rojas y ciertos primates. 5

FACTORES DE VIRULENCIA

PGL-1

El M. leprae presenta una serie de sustancias que inhiben su destrucción por parte del macrófago
una vez fagocitado, entre ellos el glucolípido fenólico-1 específico de superficie (PGL-1), que posee
un trisacárido particular, aparentemente propio de este microorganismo. El PGL-1 ha sido implicado
como mecanismo de defensa del bacilo de Hansen, a través de la inhibición de la destrucción
oxidativa y la inactivación de las enzimas lisosómicas del macrófago 7 Se presenta como una gruesa
cápsula externa por fuera de la pared celular, el cual ha sido implicado en la supervivencia
intracelular y en la limitación a la entrada de los antibióticos. 6 El PGL-1 esta formado por un
trisacárido que mediante un grupo fenólico está unido a un lípido phthiocerol; el residuo del azúcar
terminal se ha identificado como la fracción inmunodominante de la molécula. Debido a que este
antígeno es altamente inmunogénico y produce una respuesta inmune manifestada por la producción
de anticuerpos de clase IgM, ya se está utilizando con fines diagnósticos en casos de lepra
multibacilar. La respuesta de anticuerpos contra este antígeno es pacientes con lepra es
directamente proporcional a la cantidad de bacilos en las lesiones del huésped. 8

El PGL-1 y el lipoarabinomanano de la pared celular han sido responsabilizados de la falta de


respuesta de los linfocitos y macrófagos en la anergia de la forma lepromatosa. Estos dos
componentes constituyen los factores de virulencia más importantes. 6

LAM

El antígeno lipoarabinomanano (LAM) es un lipopolisacárido lábil a los alcalinos que se encuentra


distribuido en la pared celular, formado por arabinosa: manosa, fosfato y glicerol. El estudio de
hidrolizados de LAM ha demostrado su gran contenido en aminoácidos (Ala, Asp, Gli, Glu, Leu, Lis,
Ser) y el antígeno está presente en las preparaciones de tuberculina (PPD). Los pacientes con lepra
producen anticuerpos de clase IgG contra este antígeno que presentan reacción cruzada con LAM
procedente de otras especies micobacterianas. Debido a esto, LAM no se utiliza como reactivo para
diagnostico de la lepra. Se ha establecido que LAM induce supresión en ensayos de proliferación
celular. 8

Acido micólico

Posee una pared celular compleja y rica en lípidos. Esta pared celular es la responsable de muchas
de las propiedades características de la bacteria: Su ácido alcohol resistencia, Crecimiento lento,
Resistencia a detergentes, Resistencia a antibacterianos comunes y Antigenicidad. Los lípidos de la
pared celular constituyen más del 60 % del peso seco de la pared bacteriana. En sus paredes
contienen unas moléculas llamadas ácidos micólicos.

PATOGÉNESIS

Se considera que el humano es el único reservorio del Mycobacterium leprae. la mayoría de los
investigadores coinciden en que el modo de trasmisión del bacilo de la lepra es por vía aérea,
mediante microgotas de secreción que al hablar, toser o estornudar son expulsadas por el enfermo
y el sujeto sano al inhalarlas es contagiado. Para adquirir la infección se requiere la convivencia
estrecha y prolongada con un enfermo bacilífero y con inmunidad celular disminuida identificada a
través de la prueba de Mitsuda negativa (cuando exista el recurso). Los contactos intradomiciliarios
de los enfermos son el grupo más expuesto al riesgo de adquirir la infección y, en un momento de
su vida desarrollar la enfermedad. 9 Tiene una infectividad baja y un período de incubación
prolongado, de manera que la enfermedad clínica puede desarrollarse años o incluso décadas
después del primer contacto con el organismo.10

La lepra puede clasificarse según su tipo y el número de áreas cutáneas comprometidas:

• Paucibacilar: ≤ 5 lesiones cutáneas sin bacterias en las muestras de estas áreas


• Multibacilar: ≥ 6 lesiones cutáneas, detección de bacterias en las muestras de las lesiones
o ambas

La lepra también puede clasificarse según la respuesta celular y los hallazgos en la evaluación
clínica:12

• Tuberculoide
• Lepromatosa
• Limítrofe

Los pacientes con lepra tuberculoide típica desarrollan una intensa respuesta de inmunidad celular
que limita la enfermedad a unas pocas lesiones cutáneas (paucibacilar), con un cuadro más leve,
menos frecuente y menos contagioso. Las personas con lepra lepromatosa o limítrofe desarrollan
escasa inmunidad celular contra M. leprae y presentan una infección sistémica más grave con
infiltrado bacteriano generalizado en la piel, los nervios y otros órganos (p. ej., nariz, testículos,
riñones). Estos pacientes tienen más lesiones cutáneas (multibacilar) y la enfermedad es más
contagiosa. En ambas clasificaciones, el tipo de lepra determina el pronóstico a largo plazo, las
probables complicaciones y la duración del tratamiento antibiótico.13

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los síntomas no suelen manifestarse hasta > 1 año después de la infección (promedio entre 5 y 7
años). Una vez que se presentan, avanzan con lentitud. La lepra afecta sobre todo la piel y los nervios
periféricos. El compromiso nervioso produce entumecimiento y debilidad en las áreas controladas
por los nervios afectados.

• Lepra tuberculoide: las lesiones cutáneas consisten en una o unas pocas máculas
hipoestésicas con hipopigmentación central y bordes netos sobreelevados. Al igual que en
todas las formas de lepra, el exantema no es pruriginoso. Las áreas afectadas por este
exantema no tienen sensibilidad debido a la lesión de los nervios periféricos subyacentes,
que pueden palparse como resultado de su mayor tamaño.
• Lepra lepromatosa: gran parte de la piel y varias áreas del cuerpo, como los riñones, la nariz
y los testículos, pueden estar comprometidas. Los pacientes presentan máculas, pápulas,
nódulos o placas en la piel, que a menudo son simétricos. La neuropatía periférica es más
grave que en la lepra tuberculoide, con más áreas entumecidas. Algunos grupos musculares
pueden estar debilitados. Los pacientes pueden desarrollar ginecomastia o perder las
pestañas y las cejas.
• Lepra limítrofe: se identifican características tanto de la lepra tuberculoide como de la lepra
lepromatosa. Sin tratamiento, la gravedad de la lepra limítrofe puede disminuir y convertirse
en una forma más semejante a la tuberculoide, o puede empeorar y transformarse en una
forma más similar a la lepromatosa.

COMPLICACIONES

Las complicaciones más graves son el resultado de la neuropatía periférica, que afecta el sentido
del tacto e imposibilita la percepción del dolor y la temperatura. Los pacientes pueden quemarse,
cortarse o sufrir otra lesión sin advertirlo. La lesión recurrente puede culminar con la pérdida de uno
o varios dedos. La debilidad muscular puede provocar deformidades (p. ej., deformidad en garra del
cuarto y el quinto dedo de la mano debido al compromiso del nervio cubital, descenso del pie como
consecuencia del compromiso del nervio peroneo). Las pápulas y los nódulos pueden producir
desfiguraciones en la cara.

También pueden afectarse otras áreas del cuerpo:

• Pies: las úlceras plantares con infección secundaria son una causa importante de morbilidad,
dado que provocan dolor durante la deambulación.
• Nariz: la lesión de la mucosa nasal puede provocar congestión nasal crónica y epistaxis y,
si no se trata, puede conducir a la erosión y el colapso del tabique nasal.
• Ojos: la iritis puede producir glaucoma, y la insensibilidad corneal puede provocar cicatrices
y ceguera.
• Función sexual: los hombres con lepra lepromatosa pueden experimentar disfunción eréctil
y esterilidad. La infección puede disminuir la secreción de testosterona y espermatozoides
en los testículos.
• Riñones: en los pacientes con lepra lepromatosa, en ocasiones se desarrolla amiloidosis,
con la consiguiente insuficiencia renal.

Reacciones lepromatosas

Durante la evolución de la lepra no tratada o incluso tratada, el sistema inmunitario puede generar
reacciones inflamatorias de dos tipos.

Las reacciones tipo 1 son secundarias al aumento espontáneo de la inmunidad celular y pueden
causar fiebre e inflamación de las lesiones cutáneas y nerviosas periféricas preexistentes, lo que
genera edema, eritema e hipersensibilidad de la piel a la palpación, así como también agravamiento
de la disfunción nerviosa. Estas reacciones contribuyen significativamente al daño nervioso, sobre
todo si no se tratan. A pesar del aparente empeoramiento clínico, estas reacciones se denominan
inversas dado que la respuesta inmunitaria es exagerada.

Las reacciones tipo 2 (eritema nudoso leproso) son reacciones inflamatorias sistémicas similares a
vasculitis o paniculitis, que pueden ser secundarias al depósito de complejos inmunitarios circulantes
o al aumento de la función de las células T helper. La incidencia de estas reacciones se redujo desde
el agregado de clofacimina al régimen terapéutico. Los pacientes pueden desarrollar pápulas o
nódulos eritematosos y dolorosos, que pueden convertirse en pústulas, ulcerarse y causar fiebre,
neuritis, linfadenitis, orquitis, artritis (en particular en las articulaciones grandes, en general en las
rodillas) y glomerulonefritis. La hemólisis o la inhibición de la médula ósea puede causar anemia, y
la inflamación hepática puede afectar poco el hepatograma.

DIAGNÓSTICO

Para el diagnóstico se extiende en una laminilla y se tiñe con la técnica de Ziehl-Neelsen el material
de raspado obtenido con un bisturí de la piel16 o de la mucosa nasal, o de un fragmento de la piel del
lóbulo de la oreja (para biopsia). En la biopsia de piel o de un nervio engrosado se observa una
imagen histológica típica. Ningún procedimiento serológico es útil. Los métodos serológicos no
destinados a treponemas (para sífilis) a menudo generan resultados positivos falsos en la lepra. 1

TRATAMIENTO

Las sulfonas como la dapsona son fármacos de primera línea que se utilizan contra las lepras
tuberculoide y lepromatosa. Por lo común en los regímenes iniciales se incluyen rifampicina o
clofazimina. Otros fármacos activos contra M. leprae comprenden minociclina, claritromicina y
algunas fluoroquinolonas. Se necesitan a veces varios años de tratamiento para tratar de manera
adecuada la lepra.1 El tratamiento consiste en la administración de múltiples medicamentos durante
seis meses a dos años. 15

PREVENCIÓN

La lepra no puede prevenirse, como otras enfermedades, por medio de una vacunación. Puesto que
hasta ahora no ha sido posible cultivar el agente patógeno (la bacteria Mycobacterium leprae) en el
laboratorio, no hay disponible ninguna vacuna eficaz. Puesto que la lepra solo puede curarse si se
trata a tiempo es imprescindible un diagnóstico precoz de la enfermedad para evitar danos
irreversibles. Para reconocer la lepra a tiempo, son útiles la educación sanitaria y exámenes
rutinarios, por ejemplo, en las escuelas. En algunos países parece que la vacuna contra la
tuberculosis (BCG), cuyo agente patógeno está relacionado con la bacteria de la lepra, la
Mycobacterium tuberculosis, puede proporcionar cierta protección. 14

Concentrado de información tomada de Murray P. (2009).


Microbiología Médica. 6ta edición. Barcelona, España. editorial
ELSEVIER. pp 282
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