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Ilustre Municipalidad de Chillán Dirección de Educación Municipal Equipo Multiprofesional Comunal ANAMNESIS TRASTORNOS

Ilustre Municipalidad de Chillán Dirección de Educación Municipal Equipo Multiprofesional Comunal

ANAMNESIS

TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL LENGUAJE

I. INDIVIDUALIZACION.

Nombre de Alumno:

Fecha de Nacimiento:

Edad Cron:

 

N° de RUT:

Dirección Particular:

Teléfono:

Escuela:

Curso:

Asiste a Grupo Diferencial:

Asiste a PIE:

 

Asistencia a clases:

BUENA

Asistencia a clases: B U E N A REGULAR MALA

REGULAR

Asistencia a clases: B U E N A REGULAR MALA

MALA

Asistencia a clases: B U E N A REGULAR MALA

Asistió a otro establecimiento antes:

 

SI

Asistió a otro establecimiento antes:   SI NO

NO

Asistió a otro establecimiento antes:   SI NO

Si asistió a otro establecimiento, desde cuando:

Niveles Cursados:

Los antecedentes son entregados por:

Relación del informante con el menor:

Tratamientos médicos que se realiza el menor:

Consultorio al que pertenece: II. ANTECEDENTES FAMILIARES. El niño vive con los padres: SI NO
Consultorio al que pertenece:
II. ANTECEDENTES FAMILIARES.
El niño vive con los padres:
SI
NO
Lugar que ocupa el menor:
Componentes actuales del hogar:
Información familiar relevante (antecedentes de TEL, RM, etc; relación con
sus hermanos, padres, etc):
RELACION
ESTADO
CON EL
NOMBRE
EDAD
ESCOLARIDAD
ACTIVIDAD
CIVIL
MENOR

Rosas 530 · Chillán · Teléfono: (42) 2203758 – 2203723 - 2203751

III. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO.

Embarazo planificado:

 

SI

NOEmbarazo planificado:   SI

Embarazo planificado:   SI NO

Presencia de enfermedades durante el embarazo:

SI

NOPresencia de enfermedades durante el embarazo: SI

Presencia de enfermedades durante el embarazo: SI NO

Cuales:

Presencia de síntomas de pérdida:

 

SI

NOPresencia de síntomas de pérdida:   SI

Presencia de síntomas de pérdida:   SI NO

Mes:

Cuales:

Medicamentos ingeridos:

 

Embarazo de término:

 

SI

NOEmbarazo de término:   SI

Embarazo de término:   SI NO

Semanas:

 

Otras observaciones (ej. Madre fumó durante el embarazo, consumo de alcohol, estado nutricional):

 

IV.

ANTECEDENTES DEL PARTO.

Parto:

Vaginal

P a r t o : Vaginal Cesárea

Cesárea

P a r t o : Vaginal Cesárea

Asfixia al nacer:

 

SI

Asfixia al nacer:   SI NO

NO

Asfixia al nacer:   SI NO

Apgar:

Peso al nacer:

Talla:

Otros antecedentes:

V. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO. Edad de marcha: Edad de primeras palabras (diferentes de mama y
V. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO.
Edad de marcha:
Edad de primeras palabras (diferentes de mama y papa):
Primeras palabras emitidas:
Edad de frases de dos elementos:
Edad del control de esfínter diurno:
Edad del control de esfínter nocturno:
VI. ANTECEDENTES MÓRBIDOS.
Enfermedades importantes.
Edad.
Hospitalizaciones:
SI
NO

Rosas 530 · Chillán · Teléfono: (42) 2203758 – 2203723 - 2203751

VII. OTROS ANTECEDENTES RELEVANTES. (ej. Se alimenta solo, usa mamadera, presenta trastornos de sueño, trastornos de alimentación, es muy inquieto, encopresis, enuresis, violencia intrafamiliar, etc.).

VIII. ANTECEDENTES ESCOLARES ESPECIFICOS. (Descripción de desempeño escolar, rendimiento y conductas, relación con sus pares, etc.).

Fecha de Entrevista:

NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESIONAL RESPONSABLE
NOMBRE Y FIRMA
DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

Rosas 530 · Chillán · Teléfono: (42) 2203758 – 2203723 - 2203751