Nro. deReclamo (a completar por el Banco): RECLAMO DEL TARJETAHABIENTE (CARDHOLDER DISPUTE) Banco Itati Uruguay S.A. Agencia ... Tarjeta de Crédito (Credit Card) VISA] MASTERCARD] Tarjeta de Débito visa] Montevideo, ......de oor 20 aan Stes. Bancoltau Uruguay S.A. Presente Por la presente, solicito a Uds.la exoneracién del pago correspondiente a la transaccién que se describe mas abajo, por las razones queallise sefalan, £1 Banco estaré autorizado hasta que se determine la procedenciao no del reclamo,aacreditar en forma transitoria 0 permanente et importe reclamado en la cuenta asociada a la tarjeta de crédito que mas adelante se indica(la“Cuenta’) Sin perjuicio deo que antecede, el Banco estard facultado a realizar en cualquier momento cualquier extorno de la Cuenta, on mas aquellos intereses del crédito reclamado {siendo aplicable las tasas vigentes bajo el contrato de tarjeta de crédito) y/o los gastos inherentes a la presente gestion que correspondan, ain en os casos en quese hubieren efectuado créditos en virtud del presente reclamo, toda vez que por informacion obtenida con posterioridad, corresponda a juicio del Banco ode laentidad procesadora delatarjetade crédito, desconocer dicho crédito 0 elreclamo quese instrumenta porel presente. Para el caso de que el Banco acredite en la Cuenta el importe reclamado, me obligo a no cancelar fa Cuenta hasta transcurridos 60 dias corridos a partir de la fecha 0 hasta que se determine la procedencia © no del reclamo, siendo de aplicacién los plazos que legal o reglamentariamente correspondan, lo que ocurra primero. En caso que el Usuario proceda ala cancelacién de la cuenta antes de dicho plazo deberd abonar al Banco todos los importes reclamados camo indebidos en un plazo de-48 horas contados a partir dela fecha en que solicit lacancelacion. Declaro que a los efectos de lo establacida an al contrata de tarjeta de crédito, he mantenido y mantendré mi tarjeta de crédito en mi poder, siendo responsable a todos los efectos de las obligaciones establecidas y aceptadas por nosotros en el contrato que me vincula con ustedes, haciéndome ademds responsable y asumiendo como propios (en los casos que corresponda} los importes resultantes de cualquier compra o utilizacion que se realice por dichos medios, todo ello en los términosy conelalcance que corresponda conformeal contrato, N° TARIETA (Card Number) NOMBRE DEL TARJETA HABIENTE (T/H) - (CARD HOLDERS (C/H) Name) [e-mait Tel Certifico que tengo !a tarjeta en mi poder {I certify that | have the card in my possession) Qa Certifico que no tengo la tarjeta en mi poder {I certify that | have not the card in my possession) Oo Mitarjeta de crédito fue (My credit card has been) 1 perdida (lost) de____ de C1 tobada (stolen) de _—__de Dar TRANSACCI LAMADAS (FACTS FOR THE CLAIMED TRANSACTION) Comercio (Merchant) Fecha (Date) cupén {ticket number) Importe (Amount) > = SOLID CONVERTER PDF > oammtanenn arcsComercio (Merchant) Fecha (Date N* cupén (ticket number) Importe (Amount) RAZONES DEL RECLAMO (REASONS FOR THE CLAIM) ‘T/H NO RECUERDA LA TRANSACCION / TRANSACTION NOT RECOGNIZED ‘Se necesita informacion adicional para determina a vaidez de la transaccion(Uh debe especificar qué es lo que no reconoce Ej, Comercio, Iimporte, fecha, diteccion del comercio) The c/h dos not recognize ond additional information fs needed to determine transaction vaiity {merchant date.amount. merchant address) ‘CARGO DESCONOCIDO / UNKNOWH CHARGE Certiice que e/tosimpo,te/inccadoserba no ue/fueron reazada/s i autrizado’s por mi cert that the charge/sdetaled above was ‘otmasebyrneoranyotherperson authored byme Copyotcardimat be atached ‘COMPRA DOBLE / DUPLICATE POCESSING Getic que eae na ol ramaccon nel omer stl sib Icey that mde only one anes at the merchant ted PAGO POR OTROS MEDIOS /CHARGE PAID BY OTHER MEANS Gentico que realcé una coma enelcomeci nscado arriba, peo pac por otto mecio (conta, cn cheque con oi teeta deceit ‘unto copia sel recibo caret atl made 8 ansaccon a the mercant deta led above, butt pais by other maa Aached the payment seceich DIFERENCIA EN IMPORTE, MONEDA o CUOTAS / THERE IS A DIFFERENCE IN AMOUNT, CURRENCY OR INSTALLMENTS Importe conecta es USS/S. impor facturado es USS /$ Adjunto comprobante de venta, Correct amounts USS. Charged amounts USS, Attached sa copy of muy sales ticket. DEBITOS AUTOMATICOS CANCELADOS /CANCELED RECURRING TRANSACTION Certfico que canceléel servicio antiba detalladeelia__/ {mesidia“ao) Adjunto comprobante de baja del débito. certify that the charge was cancelled on (mm/dd/yy). Attached is document to prove transaction was cancelled, MERCADERIA NO RECIBIDA 0 SERVICIO NO PRESTADO /| HAVE NOT RECEIVED THE SERVICES / MERCHANDISES FOR WHICH I HAVE BEEN CHARGED Centifico que pedi a metcadeia al comercio ariba detallada hace mas de 30 dias y aun no la he ecibido. Adjunto capia del ecibovfactura {certify thatl requested merchandise at merchant detaled abave,moretan 30 days.ago.anduntllnow have notreceived it. Attached isacopy cof myinvokce. ‘CREDITO NO PROCESADO / CREDIT NOT PROCESSED. Elcomercio arniba indicada no procesd el crédito correspondiente. Adjunto copla del recibo de crédito, [Merchant detailed above did nol process a credit ‘ransaction receipt Attached isa copy of credit transaction receipt RESERVA CANCELADA o DEVOLUCION DE MERCADERIA / CANCELLED RESERVATION/ MERCHANDISES FOR WHICH | HAVE BEEN CHARGED Tih cancelé adecuadamente [a reservacién garantizads, se le cob la vansaccién no cumplida y puede proveer al Cédiga de cancelacicn ‘lefechadelacancelacion, mes/dia/ano).ImporteminimoUSs25) CCihpropety canceled the quararteed ransaction cThwasbilled3No-Show wansaction andc/h providescancelationCode_____and cancelation date im/del'yy) Amount minimum OBSERVACIONES: Firma de! tarjetahabiente Aclaracion de firma Cédula de identidad (Card Holder's Signature) eet) SOLID CONVERTER PDF > omamnenas paca te