‘Titulo original: ANATOMY OF ANOREXIA © 2000 Lion’s Crown, Ltd. © de la edici6n en castellano: 2004 by Editorial Kairés, S.A. Primera edicién: Junio 2004 LS.B.N.: 84-7245- 527-0 Depésito legal: B-25.278/2004 Fotocomposicién: Beluga y Mleka, s.c.p. Cércega 267. 08008 Barcelona Impresi6n y encuadernacién: Romanya-Valls. Verdaguer, |. 08786 Capellades Todos los derechos reservados. No estd permitida la reproduccisn total ni parcial de este libro, ni la recopilacién en un sistema informitico, ni la transmisin por medios electrénicos, mecinicos, por fotocopias, por registro 0 por otros métodos, salvo de breves extractos a efectos de reseffa, sin la autorizacién previa y por escrito del editor o el propietario del copyright.SUMARIO T3 PHDCIGG snccecrese acEe De TS, Identidad: {quién nos inventa? Las cuatro fases de la anorexia Origenes obsesivos de la anorexia nerviosa ......... 42 EI papel de los padres en la prevencién dela ahorexiven Tas hijas owwesssswewawa es EI sistema familiar y el papel de la hija anoréxica Los origenes sociales de la feminidad_ ........ . Influencias biolégicas ............ Cuando las causas colisionan_...... 10. La anorexia y la asistencia a la universidad . 11. Tratamientos posibles ................00 eee 12. Transferencia y creacién de una alianza terapéutica 138 13. Los padres y la reparentalizaci6n .............. IA CMGSPIAPACIOD cencmennnes mys ema RT 15. El embarazo y la anoréxica recuperada CARS ITCT rc ceceaceocmsnreeearsome sca 17. Un caso excepcional ... 18. El psicoterapeuta afectuoso-; autoritario 19. La anorexia en una familia no disfuncional ... 20. Las victimas de incesto y la anorexia nerviosa_... . 282 i Fp 30/90)Sumario BplOg0 se cise sige sys oe sige oe aye oe Hie oe US 3 ore aes 309 Apéndice A: el papel de la medicaci6n .............. 311 Apéndice B: recursos para la anorexia nerviosa .. 316 BiDNOS ETA acai cetacean ens aes ei «319 Indice 321ANATOMIA DE LA ANOREXIAINTRODUCCION La anorexia nerviosa, al igual que todos los trastornos ali- mentarios en los que las victimas experimentan drdsticos cam- bios de peso y apariencia, ha fascinado e intrigado al ptblico a lo largo de los ultimos veinte afios. El nimero de nuevas victi- mas no parece disminuir, ni el apetito de informacién por par- te del ptiblico, a la vez que observan a los ocho millones de victimas y escuchan sus historias. Durante los tiltimos quince aiios, los programas de entre- vistas televisivas que han tratado de la anorexia se han con- vertido en moneda corriente, y en las revistas aparecen articu- los que exploran nuevos enfoques acerca de la enfermedad y persiguen a las celebridades que la padecen. La anorexia sigue siendo una epidemia perjudicial para sus victimas y un depor- te espectaculo para el publico no afectado. Tal vez el interés a veces macabro del ptiblico sea una com- binaci6n del pavor de que sus hijas, hermanas, esposas o amigas pudieran contraer el trastorno; algunas personas puede que se interesen por la enfermedad a causa de su propia incapacidad para perder peso y el deseo inconsciente de estar mas delgadas se libere al presenciar el desastre y la locura que comportan su consecuci6n; a otras puede preocuparles que su propia obsesién de delgadez y pérdida de peso se transforme en anorexia. No obstante, y a pesar de toda la atenci6n y el interés que la anorexia recibe, siguen existiendo misterios que carecen de 13Anatomia de la anorexia respuesta: ,por qué hay personas que la contraen? (se estima que el numero de mujeres que se recuperan de la anorexia va de un optimista 48% a un pesimista 20% y menos). {Es la ano- rexia una forma de locura? Qué es lo que resulta tan podero- so en la enfermedad que hace que las personas anoréxicas arruinen o acaben con sus vidas a cambio de la escualidez? Pero, por desgracia, la tinica palabra que escuchamos repe- tir una y otra vez es “control”. La ofmos en los programas de televisién y la leemos en los articulos de la prensa, continua- mente. Pero “control” es una férmula tan hueca que deja in- tacta la complejidad y la naturaleza misteriosa del trastorno. El término “control” ha sido desvirtuado para sugerir que la per- sona anoréxica busca controlar su propia vida o la de los de- mas miembros de la familia. Esta tergiversaci6n la hace pare- cer alguien egoista y manipulador. De hecho, “control”, tal y como se utiliza en este caso, hace referencia a regular las pro- pias ansiedades y a mantener una sensacion de organizacion mental. Anatomia de la anorexia ofrece al lector una comprensién acerca de los origenes y predisposicién interna mental-emo- cional del proceso de la enfermedad. Muestra una visi6n in- terna de los cambios mentales que las victimas de la enferme- dad atraviesan a lo largo de su descenso hacia algo parecido a la demencia. Esa enfermedad cambia a sus victimas a diario. Las enferma mas y mas, y es raramente “superada”. He iden- tificado las etapas de la enfermedad, que se describen explici- tamente. El lector comprobara los efectos de la herencia, la quimica, la familia, y las tendencias sociales, y cémo todos esos factores interactian para crear una enfermedad casi in- tratable. A lo largo de los tiltimos veinte afios he tratado a casi tres- cientas anoréxicas y he escrito acerca de varias de esas jéve- nes. Me alegra afirmar que he conseguido un 90% de recupe- raciones, aunque por desgracia con un fallecimiento (la American Psychiatric Association [Asociacién Psiquidtrica 14Introduccion Norteamericana] estima la tasa de fallecimientos en 5-9%). Yo defino la “recuperacién” como la eliminacién de la preocupa- cién obsesiva de perder mds peso de lo que es un nivel médi- camente aceptable, y al establecimiento de objetivos realistas acerca de la alimentacién y la apariencia, que resultan en una recuperacién gradual del peso normal y de las pautas de ali- mentaci6n. Los nuevos requisitos legales del sistema ptiblico de salud en Estados Unidos han reducido enormemente la posibilidad de ampliar las hospitalizaciones y los beneficios de atencién psicoterapéutica ambulatoria. Estos cambios implican un au- mento de las responsabilidades que las familias deberan asu- mir en el proceso de recuperacion de las anoréxicas. El cambio Positivo desde 1989 ha sido la aparicién de Prozac, seguido de Zoloft, Paxil, Effexor, Luvox, Celexa, Serzone, y de mas me- dicamentos nuevos para asistir a las pacientes en su recupera- cidn, junto con una psicoterapia eficaz. Hace veinte afios, 1a anorexia era tinicamente conocida por algunos médicos e investigadores en psiquiatria y psicologia. En la actualidad, todo el mundo, desde la cajera del supermercado al que trabaja en la gasolinera, parece saber de qué se trata. Contamos con documentaci6n escrita que data de incluso el siglo xi, acerca de individuos que muestran los sintomas de lo que claramente era un comportamiento anoréxico. Hay do- cumentos vaticanos que registran mds de cien casos de muje- res canonizadas por lo que aparentemente era un comporta- miento extremadamente virtuoso, Ilegando incluso a morir por dar sus alimentos a otros (Bell, 1989). No obstante, la anore- xia nunca se consideré como una enfermedad comin. En el pasado, la enfermedad se consideré como demasiado ins6lita como para registrar las concordancias entre casos anoréxicos. Sdlo a partir de la década de 1970 hemos visto alcanzar a la anorexia las proporciones de epidemia que tiene actualmente: una de cada doscientas cincuenta chicas, segin la American Psychiatric Association (DSM IV). 15a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Introduccién cas que crecen en nuestra sociedad se hacen conscientes a par- tir de la edad de cinco afios de que la idoneidad, y por tanto la aceptacion, significa “estar delgada”. Las chicas de hoy en dia son la segunda generacién que crece con dicho mensaje. Sin embargo, son la primera que lo recibe no sdlo de los medios de informaci6n sino también al observar a sus madres y hermanas mayores preocupandose acerca de ganar o perder peso. Resulta inherentemente natural a la feminidad tratar de atraer a los hombres a fin de que la especie se aparee y repro- duzca. El patrén de feminidad esta determinado por normas sociales de seduccién femenina. Hace siglos, por ejemplo, se consideraba como atractivas a mujeres mds corpulentas. Las mujeres aspiraban a esa apariencia. En nuestra sociedad ac- tual, se considera que la mujer mds atractiva es la que cuenta con la menor cantidad de tejido graso. Ese es el mensaje actual de la sociedad para las mujeres, no para los hombres. Para que los hombres resulten atractivos a los ojos de las mujeres, de- ben ser altos (algo que no resulta modificable tras la primera adolescencia), tener la cabeza Ilena de pelo y ganar un buen sueldo, La mayor parte del atractivo masculino no es cosméti- co. Los hombres rara vez creen que su apariencia fisica es im- portante para atraer a las mujeres, de la misma manera que tampoco creen en que deban parecer jévenes. Los hombres de- ben convertirse en adictos al trabajo, intentar conseguir poder sobre los demas en el trabajo, o bien comprar caros coches que representen estatus, a fin de atraer a las mujeres. Y por ello los hombres s6lo constituyen el 5% de las personas que padecen anorexia. Los hombres que he tratado de anorexia se identifi- caban, por diversas razones, con el mensaje social dirigido a las mujeres, siendo profundamente obsesivos-perfeccionistas, y/o sufriendo de otros trastornos psiquiatricos graves. Por otra parte, la anorexia masculina tiene el mismo desarrollo que la femenina. En los tltimos dieciséis afios, desde la publicacién de mi li- bro Treating and Overcoming Anorexia Nervosa (1982), han 17Anatomia de la anorexia tenido lugar dos importantes cambios en el tratamiento de los trastornos alimentarios. El primero es la introduccion y utili- zaci6n de nuevos medicamentos que estimulan el uso cerebral de serotonina. E] segundo es el cambio en la politica de sani- dad: en concreto, la restriccién de la hospitalizacién para los pacientes de anorexia nerviosa, dejando en manos de padres y familiares los cuidados de esta peligrosa, temible y divisora enfermedad en casa. Cualquier nuevo libro sobre este tema de- berfa poder ayudar a los padres a implicarse de manera activa en el tratamiento en casa. Necesitan un modelo teédrico de la enfermedad que tenga sentido para ellos, familiarizarse con los medicamentos de que se dispone en la actualidad, y una gufa ética para utilizarlos. Lo que sigue a continuacién es una hoja de ruta que esboza los aspectos médicos, fisicos, culturales, familiares y psicolé- gicos del proceso de la propia enfermedad. Mis fuentes son las propias pacientes, las muchachas y mujeres que he tratado a lo largo de los ultimos veinticinco afios, desde que la primera, asustada y flaca quinceajfiera entré en mi consulta con un eso- térico diagnéstico de anorexia nerviosa. El principal objetivo de este libro es ayudarle a identificar a la anoréxica que puede haber en su vida antes de que sea demasiado tarde, y ensefiar- le lo que puede hacer para asistirla en la recuperacién. Como terapeuta que trata a personas anoréxicas, me han preguntado en muchas ocasiones, tanto médicos como el ptiblico en gene- ral: «; Qué es lo que la causa?». Espero que este libro ayude a desmitificar esta enfermedad que destroza la vida de quienes la padecen.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Anatomia de la anorexia Confianza: dependencia y apego. Identidad: _ resultado de una confianza e intimidad acerta- das. Intimidad: _ relacién con los demas. Cuando los nifios pequefios desarrollan un sentido de la confianza, y mas tarde de la intimidad 0 cercania con los de- més, y un sentido del yo o identidad, no son vulnerables ni ten- dentes a convertirse en “criaturas de la cultura” en su forma mas extrema tal como viene ejemplarizada en los medios de informacion: revistas, peliculas, y demas. Pero los individuos que son seducidos por las tendencias populares permiten que dichas tendencias definan la mayor parte de su identidad. La confianza es el cimiento fundamental de la identidad y la intimidad. La confianza basica se desarrolla, claro esta, durante la infancia, cuando los hijos aprenden que aquellas personas de las que dependen para su cuidado son de fiar, consistentes y res- ponsables. Eso se traduce en: «Estoy a salvo porque me alimen- tan y cambian, me sostienen y mecen». Mas tarde puede tomar la forma de: «Estoy a salvo porque estoy en los brazos de al- guien, o en el regazo de alguien», o: «Veo esos pies o piernas fa- miliares cerca». Cudntas veces nos ha hecho gracia ver a un nifio pequefio agarrar ansioso la pierna equivocada en unos grandes almacenes atestados, para gran sorpresa del extraifio... y de la criatura. En el desarrollo de esta confianza basica pueden interferir muchas situaciones. Algunas de ellas pueden resultar familia- res: la enfermedad o incluso la muerte de la madre poco des- pués del parto; la enfermedad crénica de otro miembro de la familia que utiliza los cuidados de la familia; el divorcio, que deja a la hija al cuidado de un padre que sufre de abandono; la pérdida del cuidador o nifiera original; o un primer cuidador que no se comporta amorosamente con el nifio. Las tendencias heredadas y bioldégicas de una hija, que impliquen depresion y ansiedad también pueden interferir en el fluido consistente de 20Los principios un comportamiento favorable y estructurador, ahogando toda Ja buena voluntad, el amor y la energia del padre decidido a criar a su hija con seguridad. Si por cualquier razén fracasase el desarrollo de la confian- za, la dependencia y el apego, la nifia debera darse confianza a s{ misma, regular su propia ansiedad e inventar una falsa y pre- matura independencia basada en la autoconfianza de una nifia. Las hijas que se ven obligadas a cuidar de si mismas son nifias que no confian en los adultos porque no se les ensefié el alivio de una corriente continua de carifio. De la misma manera que los nifios pequefios prefieren los colores primarios y aprenden a apreciar los sutiles colores te- rrosos s6lo cuando crecen, también los nifios que desconfian prefieren puntos de vista en blanco y negro; no hay espacio para las tonalidades de gris. Eso suele resultar en que la nifia desconfiada se convierte en una perfeccionista, triunfando sin sentir orgullo, en una estudiante de sobresaliente que se siente como si fuese de aprobado. La autoestima parece inalcanza- ble. La nifia suele sentirse inconsolable a causa de las pérdidas o fracasos experimentados por cualquier miembro de la fami- lia. Por lo general desarrolla un comportamiento obsesivo 0 perfeccionista. Algunos de estos rasgos, como el comportamiento perfec- cionista, puede parecer un don a ojos de los padres. Pueden considerar a su hija como alguien independiente, que no nece- sita demasiado apoyo por parte de una familia ya abrumada con otros problemas. Una hija que va bien en el colegio y que es socialmente extrovertida no da la impresién de ser proble- matica. Cuando la nifia alcanza la pubertad, puede interpretar el de- sarrollo de su pecho y sus perfodos menstruales como una se- fial que indica el final de una infancia incompleta. Puede sen- tir que debe apartarse de la familia para completar esa nifiez y buscar algtin tipo de identidad para sf misma. La mayoria de las adolescentes, si no todas, se dirigen hacia el exterior 0 se 21Anatomia de la anorexia rebelan contra algunos de los valores familiares para afirmar su propia independencia. La hija que no desarrollé con éxito una saludable dependencia en su mas tierna infancia no tiene lugar al que acudir emocionalmente en el que colmar su nece- sidad de desarrollar un sentido de identidad, y por ello debe di- rigir su atenci6n a la cultura mds amplia y a sus mensajes para jovenes y mujeres. La mayoria de dichos mensajes tratan de ser delgada y de deshacerse de las grasas innecesarias 0 no de- seadas. Y ella, de entre todas sus semejantes, se convierte en la devota mas ferviente de este mensaje cultural. No hay mas que hojear cualquier némero de una revista femenina y fijarse en las figuras de las modelos mas populares, asi como los progra- mas de televisién dirigidos a la mujer, y las peliculas, y vere- mos mujeres bastante delgadas con rostros prematuramente ajados, que indican que su peso es enfermizamente bajo. Los mensajes que enfatizan el peso normal como algo atractivo y saludable quedan ahogados por la descarga cerrada del “men- saje de la delgadez”. La muchacha que no contrae la anorexia nerviosa es que de nifia desarrollé un uso saludable de la dependencia y que con- ffa en sus padres para moderar los impulsos extremos que ex- perimenta todo adolescente. No es seducida por los extrafios mensajes que nuestra cultura envia a los adolescentes en tér- minos de estilos de indumentaria, comportamiento sexual, y todo el resto de demandas en el campo de las caracteristicas antisociales y los papeles poco realistas destinados a las muje- Tes. La muchacha que no es capaz de acudir a sus padres en busca de refugio frente a esas demandas sociales, a menudo atemorizantes, depende de sus propios recursos a la hora de elegir su camino particular en busca de identidad y seguridad. Una nifia que se torna anoréxica esta utilizando su cuerpo para expresar su necesidad de perfeccion. No obstante, no todos los casos de anorexia nerviosa tienen lugar en la pubertad. La pubertad sdlo es el primero de los nu- 22a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.2. IDENTIDAD: {QUIEN NOS INVENTA? Los hijos inician la vida como antropélogos mudos. Estu- dian el mundo de los adultos y reaccionan ante él como si fue- se la tinica verdad. No osan desconfiar de sus cuidadores, tan- to si se trata de padres, una nodriza, una tia, una hermana mayor, 0 en ocasiones (pero raramente) de un padre, abuelo, padrastro o tio. Estos cuidadores miran a los nifios a los ojos 0 no los miran; se alegran de verlos 0 no; parecen interesados en los nifios o no les hacen caso; los tocan con suavidad 0 con brusquedad; les hablan con suavidad o bien bruscamente, o ra- ramente. Los adultos estén contentos o disgustados. Y se muestran alegres a veces, siempre 0 nunca. Los nifios creen que los adultos les mandan. Ellos, los ni- fios, se sienten responsables de las actitudes de sus padres res- pecto a ellos. Si los nifios se portan bien, entonces son amados; si no, no lo son. Para los nifios, los adultos nunca se equivocan. Los nifios saben quiénes son por la manera en que los mayores reaccionan ante ellos. A veces, los nifios ayudan a los adultos a estar juntos. A veces, los nifios deben alegrar y ayudar a los adultos. Lo hacen muy bien y los adultos les aman por ello. A veces, los adultos aman a los nifios por lo que son. A veces, los adultos aman a los nifios por lo que hacen por ellos. Aunque los nifios conocen a muchos tipos distintos de adultos, hay 24Identidad: ; Quién nos inventa? algo que resulta constante: los nifios estudian de cerca a los adultos para saber quiénes son ellos mismos. En términos mas concretos, los padres deben ayudar a sus hijos a experimentar la vida, y esta orientacién empieza cuan- do los adultos se concentran en el nifio. Un contacto ocular fre- cuente y Carifioso entre los padres y el hijo le esta diciendo a éste, a un nivel no verbal, que es interesante y valioso para los padres. Eso fomenta el desarrollo de la autoestima. Ademds del contacto ocular, el tono de la voz es la segunda pista que utilizan los nifios para saber cémo son considerados por los padres. El nifio busca calidez, confianza y autoridad en el tono de voz de sus padres. Cuando los nifios crezcan, interpretaran las palabras que acompaiien el contacto ocular y los tonos de voz para desarrollar ideas y sentimientos ulteriores acerca de cémo son considerados por sus padres. A los hijos les gusta escuchar que son guapos, interesantes, inteligentes, listos, etc. Los hijos son expresivos; abrazan y be- san a los adultos, dicen a los adultos que les quieren. Estos adul- tos pueden ser padres, hermanos mayores, abuelos, tutores, 0 cualquiera en quien el nifio crea y confife. Y los nifios se sentiran complacidos, contrariados, o confundidos a causa de lo que ob- serven en los adultos. Si escuchan cosas buenas sobre ellos, se sentiran bien. Si escuchan cosas malas, se sentiran mal. Si, no obstante, los nifios escuchan cosas buenas sobre si mismos, pero no las creen, no se sentiran mejor. Y lo que es peor, si los nifios no escuchan decir nada sobre ellos, o incluso Ilegan a sentir que sus modelos adultos acuden a ellos en busca de apoyo, se torna- ran invisibles. Invisibles porque carecen de los mensajes de identidad que son tan importantes a la hora de conformar una personalidad joven, que “Ilenan” al nifio con un sentido del yo. Un sujeto individual contiene rasgos de cardcter, habitos, com- portamientos. .. en otras palabras, una personalidad. Los nifios a los que no se les ofrece este apoyo se quedan “indescritos”, y sustituyen su falta de identidad de la unica manera que conocen: construyen una falsa para engafiar a quienes les rodean. 25a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Identidad: ;Quién nos inventa? go demasiadas caderas, la nariz torcida», «Podria utilizar una camiseta en lugar de sujetador». Todos sus comentarios eran distorsiones acerca de su rostro y su cuerpo, pero que sentia como si fuesen reales. Lo afirmaba con un intenso autodespre- cio. No buscaba consuelo. Cuando llegé su madre a buscarla para regresar a casa, la invité a que entrase en mi despacho y le pregunté si creia que su hija era fea o guapa, contesté de in- mediato: «Es guapa. jEs preciosa!». Le pregunté si en alguna ocasi6n le habia dicho a su hija que pensaba que era preciosa. Me contest6: «No, nunca quise que se le subiese a la cabeza». A las nifias raramente, dirfa que nunca, se las malcria con cumplidos que son sinceros. Necesitan toda la ayuda que pue- dan obtener, tanto si es acerca de su apariencia, como de su in- teligencia, cardcter o personalidad. Eso no significa que al re- forzar positivamente a nuestras hijas, les estamos dando ideas fantasiosas 0 grandiosas acerca de sf mismas. Significa que debemos apoyar de manera explicita las cualidades positivas con las que cuentan. La mayoria de los manuales de los supervisores empresa- riales aconsejan que antes de que el supervisor critique a un subordinado, en primer lugar deberd decir lo que el subordina- do hace bien antes de manifestar la critica. Como los padres deben corregir tan a menudo a sus hijos, no siempre tienen tiempo para incluir un comentario positivo acerca de sus bue- nas cualidades. Por eso es tan importante hacerlos cuando la oportunidad se presenta, para que puedan contar con una re- serva de elogios para poder escuchar, tolerar y soportar la cri- tica, en lugar de utilizarla para confirmar una sensacién gene- ral de no ser buenos. Para las nifias en crecimiento, esos aspectos de ella de los que se habla directamente son ciertos (aunque se comporte de manera desafiante y descrefda). Esos aspectos de ella que no se comentan son inferidos por la nifia como negativos. Ninguna hija piensa: «Soy lista, soy interesante, soy atractiva. Lo que pasa es que mis padres se han olvidado de mencionarlo». 27Anatomia de la anorexia Depresion biolégica y anorexia Cuando un profesional cualificado diagnostica que un nifio © nifia esta clinicamente deprimido 0 ansioso, aparte de lidiar con la falta de entusiasmo, desdicha, nerviosismo excesivo, te- mor y timidez de sus hijos, los padres deberian comprender que éstos creen ser distintos de otros nifios, que su mente no funciona de la misma manera. Para los nijios, “diferente es in- ferior”. Si se examina la dindmica familiar en el curso de una evaluacion psicolégica y da como resultado que es saludable —que los miembros de la familia se muestran abiertos y hones- tos, que los padres (si estan casados) tienen una relacién basi- camente de carifio, que no son aparentes problemas de rela- ci6n extraordinariamente emocionales que pudieran ser los responsables de una desdicha o frustracién a largo plazo— y no parece ser la responsable de la depresién o ansiedad en un nifio, y especialmente si existe algtin miembro de la familia con un historial que muestra sintomas del mismo problema, entonces se concluye un diagnéstico de causas “quimicas”, “biolégicas” o “hereditarias”. A veces, este tipo de diagnosis provoca que se sugiera utilizar medicacién como parte del tra- tamiento. Por lo general, en esos casos, que varfan segtin los individuos, especialmente en el caso de nijios, el tratamiento mas eficaz para ayudar al nifio a través de la depresién acos- tumbra a ser una combinaci6n de psicoterapia individual y me- dicacién. También puede recomendarse un proceso psicotera- péutico separado con los padres del nifio sobre la depresién y Ja actitud a mantener, o bien una terapia familiar conjunta, que incluya al nifio. La ansiedad hereditaria y psicoldégica y la depresién afec- tan al desarrollo del sentido de identidad de una nifia, que no creerd en las cosas buenas que se digan sobre ella, por mucho que conffe en sus padres. Los padres deberan competir con la depresién o la ansiedad continuamente a fin de evitar trastor- nos ulteriores comunes entre las j6venes, como los alimenta- 28Identidad: ; Quién nos inventa? trios, los obsesivo-compulsivos, la agorafobia y las paralizan- tes sensaciones de inferioridad, junto con una autoestima ex- tremadamente baja. Se trata de un circulo vicioso: los trastor- nos tienen un impacto negativo sobre la identidad, y una identidad negativa crea nuevos trastornos que no hacen sino devaluar mas la autoestima. Un ejemplo de ello: Susie es una nifia ansiosa, que duda en participar en las actividades deportivas del colegio. Cuando otras nifias se burlan de ella, se siente deprimida y avergonza- da. Desarrolla trastornos psicosomaticos e hipocondria a fin de permanecer lejos de la escuela. Empieza a considerarse a si misma como alguien enfermizo y ffsicamente més débil que el resto de las nifias. Su familia se halla entre la espada y la pared, pues haga lo que haga tiene todas las de perder: hacer caso omi- so de sus quejas significard que no la creen, echando més lefia al fuego de un inventario de identidad (el conjunto de ideas que la nifia alberga acerca de sf misma) ya bastante negativo; si las cree s6lo conseguira convencer mas a Susie de que su “‘debili- dad” fisica es real. A continuacién desarrolla dolores de est6- mago psicosomaticos, preocupando gravemente a la familia: las consecuencias podrian conducir a fobias alimentarias y a mas atencidn hacia sus problemas por parte de la familia. Susie ha conseguido ya suficiente atencién de su familia para compensar la baja estima en que la tienen sus compafieras de colegio. Cualquier tipo de atencién es preferible a una baja autoestima. Su sentido de identidad proviene de la atencién negativa y de la sensacién de inferioridad, pero esta acostum- brada a esta pauta relacional familiar. Al igual que la mayorfa de las personas cuando se trata de relaciones, Susie sigue las formas familiares mediante las que es tratada y considerada por otros miembros de su familia, por muy malas que sean, en lugar de utilizar otras nada familiares, que podrian resultar de- sorientadoras e incémodas. Los trastornos de origen quimico (causados por aminas de funcionamiento defectuoso, como la serotonina, por nombrar 29a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Identidad: ;Quién nos inventa? bilidad forzada les impide llamar la atencién a Susie, sienten resentimiento hacia ella, la fuente de su culpabilidad y de su amabilidad producto de la primera. Y vuelven a enfadarse. Los padres se ven asi atrapados en un ciclo de ira-culpabilidad-re- sentimiento. Su hija se protege de las “‘bajadas” hostiles de la montafia rusa emocional en la que se encuentran los padres, haciéndoselo “pagar” mas, mediante mas “subidas” de culpa- bilidad por sus enfados y resentimientos expresados anterior- mente. Todo ello aleja cada vez mds a Susie de la posibilidad de poder entablar amistades con sus iguales en el colegio; como esté tan inmersa en el sistema que esta desarrollando en casa, se ve menos atrafda por la posibilidad de desarrollar amistades apropiadas en la escuela. EI desarrollo de la identidad de Susie no invierte en un sa- ludable crecimiento social, sino en un comportamiento defen- sivo, en una lucha pasiva-agresiva con sus padres. Al nivel mas profundo, se siente avergonzada por ello y se odia a sf misma. La vergiienza y el autodesprecio se han convertido en parte de su identidad. Toda esta situacién que he descrito empez6 con una tenden- cia quimico-bioldgica-hereditaria hacia la ansiedad excesiva. {Por qué no nos limitamos a medicar a Susie para que desapa- rezca la ansiedad? Las dos razones mas obvias son: (1) Susie se sentiria inferior por tener que tomar pastillas; y (2) antes de que la aparicién de la ansiedad pudiera ser identificada, Susie ya habia desarrollado actitudes psicolégicas negativas hacia sf misma por ser asustadiza y timida. Naturaleza-herencia frente a cultura-familia y experiencia infantil Utilizando la historia de Susie como ejemplo, nos queda pendiente la vieja pregunta de {qué fue antes, el huevo o la ga- llina? La frase clave es “fue antes”. Todo aquel interesado en 31a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.3. LAS CUATRO FASES DE LA ANOREXIA A fin de explicar la anorexia, podemos dividir el avance del trastorno en cuatro fases. Estas fases siguen la pista de la en- fermedad mientras los pensamientos, sensaciones y personali- dad de Ja victima se distorsionan y ésta pierde su individuali- dad bdsica como persona, que no vuelve a aparecer hasta que se recupera. Pero primero necesitamos dejar claro qué es la anorexia. Son muchas las descripciones de la anorexia, desde un punto de vista médico, que detallan los efectos del avance de la en- fermedad en el cuerpo. Médicamente, la anorexia se caracteri- za por la pérdida de peso, seguida de un descenso de la tempe- ratura corporal y la presién sanguinea, de una disminucién del ritmo cardiaco, de una pérdida de las reglas menstruales y del cabello, de la aparicién de fatiga y de otras sefiales de desnu- tricién. Con la pérdida de peso, van apareciendo y agravando- se nuevos sintomas. La Ultima fase, letal, para las pacientes anoréxicas es la insuficiencia de la funcidn hepatica, la renal y, finalmente, la cardfaca. Una segunda manera de describir el avance de la anorexia es a través de las acciones 0 comportamientos de la victima que causan la pérdida de peso. Con el avance de la enferme- dad, la persona anoréxica consume cada vez menos calorias. 33Anatomia de la anorexia Puede aumentar la practica de ejercicio. Asi como los esfuer- zos para perder peso abusando de practicas laxativas para “limpiarse de alimentos”, y de diuréticos para deshidratar el cuerpo (creando la falsa percepcién de perder todavia mas peso). Todo ello, combinado con un temor irracional a los ali- mentos con contenido proteinico y con los intentos de sustituir el azticar con edulcorantes artificiales, da como resultado al- guien que padece una desnutricién aguda, con una elevada de- ficiencia de proteinas, que practica demasiado ejercicios con poca masa muscular y que se mata de hambre. Ninguna de esas descripciones acaba de encajar completa- mente en lo que le parece que es la anorexia a la muchacha que la padece, ni tampoco responden a la pregunta mds importan- te: gpor qué resulta tan dificil detener el comportamiento ano- réxico? Las cuatro fases de la enfermedad que describo a con- tinuaci6n incluyen el trauma tanto fisico como psicolégico de la enfermedad, demostrando que ambas visiones de la anore- xia no pueden ir separadas. Mas bien, lo que le sucede al cuer- po de la muchacha y lo que ésta le esté haciendo son dos pro- cesos que se alimentan entre si. Si no se trata, esta cadena de causa y efecto puede acabar matandola. Primera fase: la etapa del éxito La anorexia suele comenzar con un deseo por parte de la anoréxica de perder peso, de estar delgada y, por tanto, de ser socialmente aceptada por sus iguales. La primera fase de la en- fermedad no indica un comportamiento anormal. Mas bien, concuerda con la tendencia adoptada por la mayorfa de las chi- cas que consideran que ganar peso es algo inaceptable y un ene- migo que debe ser combatido mediante un asalto general. A la mayoria de las personas normales 0 con exceso de peso les parece que hacer dieta es algo deprimente y aburrido, y que les priva de uno de los grandes placeres de la vida. Casi 34Las cuatro fases de la anorexia todas abandonan las dietas antes de alcanzar sus objetivos. Las que continian fervientemente acaban volviendo a sus viejos habitos y vuelven a ganar el peso que tanto les cost6 perder. La mayoria de las personas que hacen régimen no esta emocio- nalmente predispuesta a la anorexia. La persona predispuesta a la anorexia nerviosa es perfeccionista, y el objetivo de perder peso se convierte en un esfuerzo absorbente que resulta en un “superrégimen”. Mientras la persona perfeccionista a dieta contintie per- diendo peso, al principio se ver4 recompensada con elogios, comentarios de admiracién y envidia por parte de los demas: «Me resulta tan dificil perder peso; no sé cé6mo lo consigues», o: «Lo que darja por tener tu figura. Siempre abandono el ré- gimen antes de acabarlo». Su sensacién de éxito refuerza rapi- damente sus restrictivas pautas alimentarias. Los retortijones de hambre parecen un precio pequefio a cambio de la sensa- cién de estar haciendo lo correcto, y de éxito, y a menudo se interpretan como prueba de triunfo. Segunda fase: la etapa de seguridad compulsiva La segunda fase empieza con el objetivo de perder un kilo a la semana. El concepto de “peso ideal” desaparece. A la ano- réxica le sucede que cuanto mds delgada estd, mds obesa se siente. Ha cruzado la frontera de la psicopatologia, o enferme- dad mental. Se empieza a preocupar de medirse los brazos, la cintura, los muslos, probandose tallas cada vez mas pequefias, y con escasa capacidad de pensar en otra cosa. Mira a las de- mas chicas de su edad y se imagina mds gorda que ellas. In- venta esta “distorsién de la imagen corporal” a fin de mantener la misién de perder peso. Si puede convencerse de que esta gorda, podra seguir creyendo que es crucial llevar a cabo una “cruzada contra la grasa’, que se convertiré en una parte im- portante de su empobrecido sentido de identidad. 35Anatomia de la anorexia Ese pensamiento la obliga a aumentar sus comportamien- tos de pérdida de peso. Puede andar mas, afiadir irracionales cantidades de ejercicios estresantes, como subir més tramos de escaleras, o utilizar una maquina de preparacién fisica hasta extenuarse. Puede aumentar sus objetivos de pérdida de peso hasta mas de un kilo semanal, y al contrario que las personas normales que siguen un régimen, considera cada kilo perdido como una sefial de que necesita perder todavia mas, como si estuviese ganando peso por error. El resto de chicas y mujeres parecen més delgadas que ella, independientemente de cual sea la realidad. Su compulsién de perder peso se convierte en lo mas im- portante. Es como si el resto de sus problemas, y sus relacio- nes, desapareciesen y su unico problema fuese perder peso. Se convierte en una obsesién, algo en lo que esta pensando casi siempre. Como se ha convertido en una obsesién debe conti- nuar refugidndose en perder peso a fin de reducir su ansiedad. Se ve obligada a utilizar su comportamiento de pérdida de peso una y otra vez para regular sus miedos obsesivos, reales 0 no, que pueden agobiarla de ansiedad. Asi que repite las pau- tas compulsivamente para rechazar sus ansiedades, que siem- pre parecen estar a punto de echarsele encima. Toda esta actividad mental deja poco tiempo para los ami- gos y la familia. La anoréxica ha empezado a desapegarse emo- cionalmente de los demas al ir adentrandose en la lucha del hambre de su cuerpo. Este hambre es el mensaje del cerebro de que perder mas peso provocard la incapacidad corporal de usar calorias para mantenerse caliente y energetizado, para mante- ner el tejido muscular, un ritmo cardiaco normal, y la presién sanguinea. Las arrugas en la piel empiezan a aparecer en sus brazos y detras de las rodillas, o donde los brazos se unen a los hombros. Ella las confunde con grasa. De hecho, esas arrugas indican que ha encogido su cuerpo mas de lo que puede contra- erse la piel. Por su parte, ésta se ha convertido en algo asi como un jersey de una talla superior, con pliegues y arrugas. 36a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Anatomia de la anorexia Por desgracia, la anoréxica malinterpreta todas estas altera- ciones corporales. Todo lo que comprende es que ahora nece- sita menos calorfas para alimentarse, lo cual se traduce en: «Tengo mas apetito, pero como menos, y no por ello pierdo peso. Si me abandono a este apetito, aumentaré de peso hasta estar gorda». {Cémo puede la anoréxica hallar refugio y seguridad fren- te aesos miedos? Comer todavia menos y hacer ejercicio se ha convertido en la tinica soluci6n a su alcance para obtener se- guridad. Su obsesién con obtener seguridad frente a esos te- mores lleva a los comportamientos de proteccién atin mas exa- gerados que se ve obligada a ejecutar. La segunda fase es en realidad un intento cada vez mas de- sesperado de evitar la inseguridad, que estd destinado a fraca- sar. Dejard a nuestra victima obsesiva, compulsiva, alejada de los demas, avergonzada y deprimida ante su estado mental. Tercera fase: la etapa afirmativa Sucede a menudo que las chicas que desarrollan anorexia tienen un historial de ser simpdticas, protectoras, obedientes, agradables, y de evitar conflictos, no se afirman fuera de su cir- culo familiar inmediato (donde algunas de ellas son tiranos). La tercera fase se desarrolla cuando a la joven con anorexia la cri- tican muchas de las personas que la rodean por estar demasiado delgada. Ha desestimado sus consejos, y ahora se renuevan sus demandas de que deje de perder peso y empiece a ganarlo. Llegada a cierto punto se da cuenta de que por primera vez en su vida desafia a todos los que la rodean. Ha dejado de te- mer el conflicto. No le preocupa nada de lo que nadie pueda pensar acerca de sus acciones. No siente la necesidad de agra- dar. No obstante, es consciente de que sdlo se siente c6moda en esta actitud desafiante recién descubierta a la hora de de- fender su anorexia. 38a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Anatomia de la anorexia Esta fase afirmativa alerta a los padres acerca de la tenaci- dad de la enfermedad, y es la sefial externa de que la pesadilla de la anorexia empieza a arreciar. Por otra parte, su hija esté encantada, realmente maravillada con su nueva voz. La enfer- medad le ha proporcionado una nueva sensacién de poder que ni siquiera pudo llegar a imaginar cuando empezé a perder peso. Su especial delgadez se ha fundido con su especial se- guridad. Abandonar una seria perder la otra. Cuarta fase: la etapa de la pseudoidentidad Tarde o temprano la pérdida de peso de la anoréxica se tor- na manifiesta para la familia y para la comunidad, debiendo adaptarse para aprender a “aceptarlo”. La anorexia no deja lu- gar a la privacidad. Algunas victimas ocultan su especial del- gadez con capas de ropa; otras se sienten tan orgullosas de ella que la exhiben mostrando su cuerpo todo lo posible: pantalo- nes cortos, camisetas de tirantes en verano y ajustadas mallas en invierno. Este exhibicionismo se transforma en arma, en una declaracién de guerra contra otras muchachas y mujeres, a fin de dejar bien claro quién cuenta con mayor determinacién, y quién puede controlar mejor su apetito. Tal vez eso explique la hostilidad que sienten algunas mujeres frente a una delgadez exhibicionista. Aunque las amistades y las vecinas ven a la “chica esquelética” con frustracién y preocupaci6n, otras se sienten contrariadas a causa de su competitividad patolégica. Pero todas esas personas —amistades, profesores, médicos, sa- cerdotes, consejeros, parientes~ se refieren a ella como “la anoréxica’”. A pesar de su respuesta, tanto si es de rabia como de preocupaci6n o frustraci6n, todas ellas reaccionan. Ahora la chica ha conseguido lo que cree que es su identidad, una manera de ser considerada especial, definida. Esta pseudoi- dentidad Ilena el vacio que ha sentido secretamente durante un tiempo acerca de si misma. 40Las cuatro fases de la anorexia La cuarta fase no se caracteriza por la aparicién de nuevos comportamientos, si no mas bien por la nueva sensacién de poder de la anoréxica, de su propia notoriedad, que no hace sino profundizar en su conviccién de que estd en el camino co- rrecto. Ahora siente que su personalidad tiene un efecto y que esta claramente definida por los demas. Aprecia su nueva defi- nicién. Pero sus “logros” son rara vez apreciados a un nivel consciente. No dudard en discutir esas descripciones y genera- lizaciones, que le hacen parecer intrigante y manipuladora. Y puede que no sea consciente de nada de todo ello. Ayudarla de manera amable y sensible a hacerla conscien- te de sus necesidades y de los esfuerzos patolégicos en los que se ha embarcado es labor de la psicoterapia. Ayudarla a descu- brir formas alternativas y mas sanas de colmar sus necesidades implica el desarrollo de una confianza especial y de un apego especial por quienes intentaran ayudarla. {Por qué se agrava esta enfermedad? {Por qué no pueden su- perarla las victimas? Aunque una pequefia minoria se recupera sin ayuda ajena, algunos expertos calculan que al menos un 70% no se recupera nunca completamente, y que la tasa de fa- lecimientos por anorexia nerviosa puede ser incluso del 9%. La respuesta puede hallarse en la naturaleza de la enferme- dad. Al ir avanzado ésta se torna mds valiosa para la persona- lidad, a pesar de lo que se pierde en términos de salud, rela- ciones y logros reales. La anorexia empieza con un deseo de adelgazar, una necesidad de sentirse segura, de eliminar dudas y una pobre autoestima, junto con las preocupaciones acerca del futuro. El resultado del comportamiento anoréxico produ- ce una sensacion de afirmacién e identidad. Recuperarse de la anorexia nerviosa significarfa perder temporalmente el propio yo, perder todo lo que se ha conseguido a través de la enfer- medad. 414, ORIGENES OBSESIVOS DE LA ANOREXIA NERVIOSA PEGGY Peggy media un metro sesenta y siete centimetros y pesaba treinta y ocho kilos y medio. Ahora se hallaba de pie frente a un espejo de cuerpo entero, en mi consulta. Su postura no era la de una persona que intentase verse bien. Su postura era des- garbada, echaba el est6mago hacia afuera y metfa la barbilla en el pecho replegado. Exageraba la curvatura en forma de “S” de su espalda. Se apretaba las manos contra la cara posterior de los muslos. —Mire... {Ha visto lo gorda que estoy? |Fijese en mis mus- los! ;Y en mi est6émago! Yo me sentia fascinado por el enorme esfuerzo que ella em- pleaba en crear una representacién desalentadora e inexacta de si misma frente al espejo y frente a mf. Sonref. Peggy se sentia frustrada conmigo. —jBueno, entonces qué? ¢, Ve la grasa o no la ve? —Cuando me miro en el espejo —dije con el tono de voz mas alegre que pude~ intento ponerme todo lo derecho posible, es- condiendo mi estémago y elevando el pecho y los hombros. Me pongo frente al espejo de la mejor manera posible. Cuan- do ti te miras a ti misma en el espejo, intentas verte de la for- ma mis horrorosa posible. Yo también podria hacerlo —dije 42Origenes obsesivos de la anorexia nerviosa imitando su postura-, pero ,qué sentido tendria verme a mi mismo con tan mala pinta? { Y qué sentido tiene para ti? —Soy realista. No intento ocultar lo que hay. —No, no eres realista. S6lo estas posando, creando una ima- gen poco atractiva contra la que luchar. Distorsionas la colum- na vertebral, aplastas tus muslos chupados por detras para dar la impresién de que son peligrosamente anchos, y pretendes que las arrugas de los codos, las rodillas y las de debajo de los brazos son de grasa. La piel te va grande como un jersey de otra talla. Te has encogido hasta el limite de tus posibilidades, asi que la piel se te pliega en las articulaciones. No osas verte demasiado delgada, ni siquiera suficientemente delgada, por- que entonces no tendrias raz6n de ser. Perderias tu identidad de “guerrillera contra la grasa’. Y entonces ya no sabrias qué hacer de ti misma, qué pensar, qué temer, ni qué desear. Estoy seguro de que te resultaria aterrador contemplarte tal cual eres. {En qué pensarias si dejases a un lado tu miedo de estar dema- siado gorda? Se encogid de hombros durante unos instantes de retirada tactica. —Pero es que estoy demasiado gorda —protest6 débilmente. Y empezé a repetirlo como si fuese un estribillo. Su voz iba adquiriendo un poco mas de fuerza con cada repeticién. Se iba apartando de mi realidad, interiorizandose, replegandose en si misma, a fin de apoyar su propia y obsesiva realidad. {Por qué se encerré en si misma? Seguro que nos parece una elecci6n bastante tonta y que no redunda en su beneficio. En ausencia de apegos interpersonales, Peggy se habia torna- do autoestimulante. Habia inventado sus propios significados para pensamientos, acciones y sucesos. En su mente, todo lo que le sucedia, todo lo que alcanzaba su vida, estaba causado por ella misma. Por consiguiente, mantenfa su propia mente bajo constante observacién, porque si podfa controlar todo lo que sucedfa en su mente a través de sus acciones y pensa- mientos, entonces podria controlar su vida. Si convertia todas 43a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Origenes obsesivos de la anorexia nerviosa halla sometido a una repetici6n infinita porque, como hemos visto, carece de “linea de meta”. Mientras que la personalidad adictiva puede “colocarse” 0 emborracharse lo suficiente, la obsesiva nunca llegar “alli”. Una obsesi6n no tiene “arreglo”. Asi pues, vemos que aunque el empefio de perder peso pue- de resultar adictivo, la anorexia nerviosa no retine todos los criterios como para poder calificarla de adiccién. A continua- cién, considerando el significado de “compulsiva” tal como aparece en la “fase de seguridad-compulsiva” (véase capitulo 3), es posible clasificar la anorexia nerviosa como “un trastor- no obsesivo con caracteristicas compulsivas y adictivas”. La anoréxica estd obsesionada con perder peso y adelgazar, y las acciones que provocan la pérdida de peso se experimen- tan como logros. Cuando la anoréxica se da cuenta de que ha perdido peso, experimenta una sensaci6n de satisfaccién pero no de consumaci6n; siempre hay mds peso que perder. En este empeifio vigilante, la anoréxica percibe continuamente una ne- cesidad de perder peso a fin de mantener la obsesi6n centrada. Aqui también podemos ver en qué se diferencia la obsesién de la adiccién. No se da, en ningtin momento, ni siquiera una sa- ciedad temporal; cualquier satisfaccién es puramente momen- tdnea. Este interminable e insaciable empefio acaba moldeando la identidad de la anoréxica: “guerrillera contra la grasa”. La mente humana necesita identificar a su enemigo antes de po- der pelear contra él. En este caso, el enemigo se identifica como la grasa corporal. Por eso las anoréxicas ven grasa don- de no la hay. Eso es lo que provoca la famosa distorsi6n en la percepci6n del propio cuerpo que se halla asociada a la ano- rexia. Las personas que son incapaces de crear apegos o confiar en los demas son emocionalmente incapaces de recibir ayuda, seguridad o consuelo por parte de otras personas. Por ejemplo, si no sé cémo confiar en otras personas, entonces ,cémo pue- do creerte cuando me dices que soy guapa o lista, o que he 45a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Origenes obsesivos de la anorexia nerviosa JOHN John inicié el tratamiento a los veinticuatro afios de edad. Habia desarrollado anorexia; media un metro ochenta y seis centimetros, pero su peso habia quedado reducido a cuarenta y siete kilos y medio. No presentaba un historial de trastornos ali- mentarios previos. Cuatro afios antes de entrar en mi consulta habia desarrollado sindrome de colon irritable, junto con duode- nitis (un deterioro temprano del revestimiento del estémago que podria acabar provocando una tilcera). A causa de ambas dolen- cias, todos los alimentos que eran beneficiosos para el estéma- go de John le causaban inflamacion intestinal, dolor y diarrea. De igual manera, todo lo que coma que era bueno para su in- testino dafiaba su est6mago. John padecia un dolor constante. Llegé un momento en que perdié la fe en todos los médicos y dietetistas a los que acudié en busca de ayuda y empezé a apartarse de las relaciones que le rodeaban. Temfa comer cual- quier cosa por miedo a realizar una eleccién equivocada que le provocase uno u otro tipo de dolor fisico. Reducir su ingesta de alimentos en un esfuerzo por evitar el dolor le provocé una ex- tremada pérdida de peso, que ignoré hasta que otras personas se preocuparon por su aspecto. John se reconcilié con la idea de que simplemente ahora era una persona mas delgada de lo que acostumbraba. Adelgazar no habia sido su objetivo, pero eso fue exactamente lo que ocurrié. Esta transformacién tuvo lugar a lo largo de un periodo de varios meses, durante los que su males- tar digestivo se redujo mucho, al igual que su consumo de ali- mentos. Al ir retrayéndose de los consejos de los demés (unos consejos que habfan fracasado a la hora de aliviar su sufrimien- to primario), también se retrajo de sus apegos emocionales ha- cia las personas, prefiriendo evitar el dolor a toda costa. La pérdida de peso contribuye a aumentar la obsesién y el retraimiento social (Ansel Keys, 1950).* John empez6 no sélo * «Ansel Keys y sus colaboradores publicaron en 1950 un estudio definitivo 47Anatomia de la anorexia a equiparar la disminucién de la ingesta alimentaria con menos dolor, sino también (por asociacién) con pesar menos. En su caso, aumentar de peso significaba comer mas; 0, en su légica abreviada, ganar peso significaba sufrir dolor. John estaba decidido a no comer lo suficiente como para aumentar de peso, aunque comprendia que se hallaba grave- mente desnutrido. Pero para él ya no tenfan importancia las consideraciones acerca de su salud, ni las personas que le ha- blaban del tema. A causa de la capacidad mental de abreviar pasos de cara a un objetivo, habilidad o accién, John empezé a creer que estar delgado significaba estar a salvo. Pasar del re- traimiento a la anorexia era un camino mucho més seguro que seguir las falsas promesas de aquellos a los que habfa consul- tado acerca de su salud. John desarrollé una anorexia nerviosa “atipica”. Para comprender el fenémeno de la obsesién, primero de- bemos examinar a la persona cuyas experiencias la condujeron a “romper” con todos los apegos, confianzas y dependencias de los dem4s. Algunas personas nunca desarrollan esta cone- xi6n; otras la desarrollan y la pierden debido a sucesos abru- madores que tienen lugar en sus vidas (como en el caso de John). Si estos individuos son chicas o mujeres, entonces tien- den a sucumbir ante el sefiuelo de la obsesién por la cuestién del peso corporal. Ese es el desarrollo més plausible para la mujer que ha roto relaciones de confianza, porque nuestra so- ciedad sugiere que tener exceso de peso es el peor fracaso que una mujer puede sufrir. Otros sucumben a la obsesién por la contaminaci6n y se pasan la vida lavandose las manos, 0 se tornan incrédulos obsesivos que pasan a ser inspectores 0 co- rrectores (comprobando hasta la saciedad botones, cremalle- sobre Ia biologfa de la inanicién, en el que definieron los efectos psicolégi- cos de la inanicién humana y establecieron su existencia independiente de la neurosis y la psicosis» Sours (1980), p. 211. Véase “Bibliografia” 48Origenes obsesivos de la anorexia nerviosa ras, la llave de paso del gas, las cerraduras, etc.). Por desgra- cia, algunas personas son victimas de todas estas obsesiones. Podrfamos preguntarnos si no seria ése el caso de Howard Hughes, pero sin estudiarlo a fondo no pasa de ser una mera conjetura. En el proceso de la mente humana, el “significado” es la forma en que el individuo interpreta la experiencia personal, y las acciones, pensamientos y acontecimientos que acompafian dicha experiencia. Una vez que la mente utiliza una idea im- portante para hallar significado, continia expandiendo el uso de este modo de interpretacién para incluir cada vez més de lo que piensa o procesa. Por ejemplo, si (a causa de una experien- cia de la vida o de una falta de desarrollo de la relacién de con- fianza) nunca acabo de sentirme seguro, podria traducir una sensaci6n temporal de inseguridad social en preocuparme de si he cerrado la puerta de mi casa. Siguiendo la pauta que acabo de exponer, cada vez hay mas cosas de las que hago, pienso y siento que se me presentan bajo la forma de una preocupacién consciente acerca de si cerré la puerta de mi casa. Una manera de revisar este modo de pensar, que se deno- mina “pensamiento obsesivo”, es ayudar a la persona a volver a conectar, a volver a depender y a volver a confiar en la gen- te de la que se ha separado 0 con la que nunca desarroll6é un apego suficiente. Esas personas suelen ser figuras clave en la vida temprana del sujeto, como son padres y hermanos. Para que la pensamiento obsesivo se desarrolle es necesario que tenga lugar el proceso de desapego de las relaciones. La pauta que he delineado anteriormente y que me condu- jo de sentirme socialmente inseguro a obsesionarme con la cuesti6n de si la puerta estaba o no cerrada, es un proceso al que denomino “abreviacién”. La abreviacién es la manera en que la mente de una persona se ensefia a pasar directamente del paso uno al ocho, a causa de pautas de pensamiento apren- didas. La abreviacién ocurre tanto a nivel mental como emo- cional. 49Anatomia de la anorexia Puede observarse un saludable ejemplo de abreviacién cuan- do aprendemos a conducir un coche. Al principio, el conductor novato se ve desbordado por la abrumadora conciencia de todas las tareas implicitas en controlar un vehiculo: manejar el volan- te de manera que el coche esté centrado en la calle, a la vez que se aprieta el pedal del freno y el del acelerador a fin de controlar la velocidad, permanecer visualmente consciente de la posicién y los movimientos de otros coches en la calle, desplazarse por dicha calle con otros vehiculos sin chocar con ellos... son con- sideraciones mentales separadas y muy agobiantes. Cuando el conductor va adquiriendo experiencia, la mente coordina sus movimientos requiriendo cada vez menos pensa- miento consciente acerca de lo que hace. Aprendiendo me- diante la practica o la repetici6n, la mente del conductor abre- via el pensamiento que necesit6 al principio sobre cada paso individual. El conductor experimentado conduce el vehiculo con naturalidad. La abreviacién nos permite aprender nuevas habilidades sin abarrotarnos la mente con los pasos detallados de cada ta- rea que aprendimos en el pasado. La abreviacién también es lo que transfiere los pensamientos de esos detalles ahora innece- sarios a nuestro archivo mental, el inconsciente. La anorexia nerviosa incluye el uso patolégico o insano de la abreviacién. Durante la primera fase, el enfermo s6lo come menos a menudo por una raz6n justificada: para adelgazar has- ta adquirir lo que la cultura sugiere que es la apariencia fisica correcta. Las acciones implicitas en adelgazar (por ejemplo, restringir la ingesta de calorias y el consumo de grasas, y au- mentar el ejercicio) vienen dictadas culturalmente y no son ob- sesivas en su cardcter o practica. El paso al comportamiento patoldgico tiene lugar durante la segunda fase, la “etapa de seguridad compulsiva”, cuando la persona a dieta necesita, o se ve obligada, a seguir perdiendo peso a fin de aliviar sentimientos de insuficiencia, preocupa- ci6n, ansiedad u otras emociones negativas. 50a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Anatomia de la anorexia Nadie apuesta tan alocadamente como el jugador que mas ha perdido. Nadie intenta triunfar con menos esfuerzo que la per- sona que crénicamente se siente en la peor posicién. A eso lo de- nominamos estado de “desesperacién”. Cuanto mds crénica es la anorexia, mds pierde la victima en términos de autoestima, amistades y esperanzas de un futuro feliz. Cuando eso tiene lu- gar, la persona anoréxica depende més y mds de sus obsesivas reglas anoréxicas. Al menos le queda eso. Se convierte en poco més que la suma de sus caracteristicas anoréxicas. La anorexia nerviosa es tinica entre los trastornos obsesi- vos porque la sociedad invita a las j6venes y a las mujeres a in- tentar perder mas peso del que conviene. La sociedad apoya el enviar a esas jévenes y mujeres en direcci6n a una privacién que enfermaré a aquellas predispuestas a esa trampa obsesiva. Muchas veces las mujeres bromean acerca de ello: «Ya me gustarfa a mf tener un poco de esa anorexia». Y yo siempre les aseguro que la anorexia es de talla tinica: devastadora. 52a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Anatomia de la anorexia vez menor, con el pretexto politico de que de esa manera se be- neficiard de ella una poblacién mas amplia. Como si esos factores no bastasen para limitar la seguridad de los hijos en crecimiento, las j6venes y mujeres se hallan so- metidas a presion para obligarlas a ser inusualmente delgadas, para estar por debajo de su peso genético y su peso de fertili- dad. La demanda final a menudo puede acabar con la salud mental de cualquiera. Las revistas femeninas pergefian excu- sas nuevas cada semana a fin de defender la delgadez requeri- da por la industria de la moda. Hollywood no les va a la zaga, tanto si se trata de su “politica oficial” como de una iniciativa personal de las actrices, tratando de competir por un sentido cultural de adecuacién 0 superioridad (después de todo, pade- cen la misma sensaci6n de inseguridad acerca del peso que la poblacién femenina general). Las modelos y las actrices se han convertido en las ovejas traidoras que conducen al resto de las mujeres al “matadero” del odio de sus propios cuerpos. La avalancha de series modernas 0 antiguas acerca de vein- teafieros que aparecen en la televisién estan repletas de un len- guaje intimo que raramente existe en la vida real. Los quincea- fieros (asi como los preadolescentes) escuchan alusiones a la masturbacién, los genitales y el sexo en general, y sienten que necesitan sentirse tan c6modos como esos actores con ese tipo de comunicaci6n, 0 serén inmisericordemente dejados atras. Esas series estan mas bien dirigidas a audiencias “cuarento- nas”, entre las que pueden resultar cémicas y entretenidas. Por cada adolescente que se “siente al dia” socialmente acerca de dichos temas, son muchas las chicas que se asustan y que casi pierden toda esperanza. Las modelos y actrices delgadas probablemente tienen el mismo efecto en la poblacién general en términos de alcanzar el peso “correcto”. La desesperaci6n de los individuos de este Ultimo grupo por estar lo suficientemente delgados les hace abandonar la competicién. Finalmente, se tornan imprudente- mente gordos a causa de su desesperacién. 54El papel de los padres... Esta claro que son muchas las fuerzas que apoyan 0 minan el desarrollo de familias saludables. Pero en la actualidad exis- ten todavia menos elementos de apoyo, y el énfasis en los fac- tores culturales debilitadores de la confianza, en las expectativas de bienestar, la delgadez, la competicién y la independencia ex- trema tienen sus efectos, sobre todo en los nifios y los adultos jOvenes. Todos esos factores también socavan la autoestima en la identidad parental, y enajenan y compiten con los padres a la hora de establecer y mantener valores sensibles para sus hijos. {Cuando tienen las mujeres emocionalmente capaces la oportunidad de convertirse en madres carifiosas, competentes y que saben poner los limites donde tienen que estar? {Cudn- do tienen los hombres la oportunidad de ser padres carifiosos, cAlidos y pacientes? {Cuando tienen hombres y mujeres la oportunidad de ser padres que se apoyan mutuamente? Para algunos, la respuesta es nunca. Para otros, es tan pronto como cuando se convierten en hermanas o hermanos mayores. Y para otros mas, s6lo es cuando ya tienen a los hijos criados. Pero para la mayoria de la gente, esta maduraci6n generacional tiene lugar en algtin momento entre la conciencia del embarazo y el nacimiento del bebé... ; Vaya, menos mal! Muchos hombres y mujeres reaccionan de maneras distin- tas cuando se convierten en padres. Cuando nacié mi primera hija, recuerdo haber regresado a casa muy excitado y apabu- llado. Caminaba por la habitacién repitiendo: «Mi hija... Es mi hija... Mi hija...». Su nacimiento cambié profundamente mi sentido de identidad. Ahora era un padre, con responsabili- dades afiadidas que afectarfan a mi cardcter y personalidad. No volveria a ser el mismo. Pero jen qué me convertiria? ;Qué le ocurriria a mi pasado, a mi infancia; a las relaciones con mi hermano, con mis padres,; a mi propio sentido de identidad? {C6mo iba eso a afectar a “mi” personalidad y al tipo de padre en que me convertiria? {Qué clase de esposo iba a ser a partir de ahora? 55Anatomia de la anorexia Cuando tratamos de comprender un trastorno psicolégico, solemos examinar los factores hereditario-biolégicos, los fac- tores de desarrollo y familiares y las presiones sociales pasa- das y presentes que afectan a los individuos. La identidad de los padres no es un trastorno psicolégico, sino un resultado de los mismos factores, de la reaccién perso- nal ante ellos y de la personalidad presente en una circunstancia dada. La progenitura es gratificante, estresante y exigente. Todo padre es hijo de alguien. Todo padre esta sujeto a las mismas presiones genéticas, evolutivas y sociales, y ademas tie- ne la responsabilidad del desarrollo de otra persona. La respon- sabilidad del desarrollo de otro ser suele sacar a relucir aspectos de la propia personalidad y cardcter que resultaban invisibles y que no se experimentaron antes del nacimiento de un hijo. La lista incluye seguir el modelo de los propios padres: «La mane- ra en que te trataron es la que utilizards para tratar a tus propios hijos, compensando un tratamiento parental inaceptable»; o: «La manera en que te trataron nunca es la que utilizards para tra- tar a tus hijos»; 0, la mds complicada, a la que denomino: «Mi hijo parece mi padre». Aunque algunos, consciente o inconscientemente, copian el tratamiento parental que recibieron de nifios y adolescentes, otros evitan cualquier cosa que se parezca a la manera en que sus padres los trataron, compensando a sus hijos por las oca- siones en que se abus6 de ellos mismos de nifios. Por ejemplo, la hija que tuvo un buen comportamiento de nifia (tal vez con resentimiento) fomenta el espfritu rebelde en sus propios hijos. EI nifio al que se le prodigé poco afecto y tolerancia propor- ciona a sus hijos un afecto ilimitado y permite que se encar- guen de sus cosas desde edad muy temprana. Esos perfiles parentales pueden dividirse en tres categorias basicas: padre “‘imitador”, padre “compensador” y padre “equili- brado”. 56El papel de los padres... EI padre imitador Algunos padres, consciente 0 inconscientemente, duplican el tratamiento que recibieron de nifios y adolescentes al criar a sus propios hijos. Toda solucién simple atrae sus propios pro- blemas. La madre imitadora puede descubrir la existencia de una separacién cada vez mayor entre ella y su hija al aplicar reglas culturalmente obsoletas a la hija. Los padres imitadores pueden estar tratando de provocar un comportamiento rebelde, e incluso delictivo, en sus hijos. Acontinuacién aparece un ejemplo de padres imitadores. MEGAN Megan era hija de unos padres de clase trabajadora. Traba- jaban demasiado y tenian poco aguante. Su padre era taxista y su madre trabajaba en una tintorerfa. Megan solfa tener que pa- sar las tardes en la parte de atras de la tintorerfa, donde debfa hacer los deberes o: «Hallar una manera constructiva de man- tenerse ocupada». Esta rutina dio comienzo cuando tenia tres afios de edad. Su madre la refifa, la miraba encolerizada e in- cluso a veces le daba de bofetadas sélo por hacerle una pre- gunta cuando estaba ocupada con un cliente. Al crecer tuvo que ponerse a ayudar en la tienda y a cocinar en casa. Los ami- gos y el tiempo para jugar no existfan. De adulta, Megan se cas6 con un electricista que ganaba el dinero suficiente como para que pudieran comprar una modesta casa, y que ella sdlo trabajaba media jornada. Cuando Megan dio a luz a su hija, Toni, le molestaba que a veces ésta vomitase y de vez en cuando le daba una azotaina a causa de su frustracién. En otras ocasiones obligaba a su espo- so a pasear a la nifia en brazos hasta que ésta dejaba de llorar. Megan se dio cuenta del “problema” que era su hija. Toni fue al colegio, y de vez en cuando iba a casa de otras nifias al salir de clase. Se dio cuenta de que otras madres trataban mejor a sus hijas. Se adapté a la negatividad de su madre tornandose s7a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.El papel de los padres. Megan fue pasivamente abandonada por todo el mundo en su intento de atraer el apoyo de su propia madre y de su espo- so. Su hija también parecia abandonarla. Megan se deprimi6 y rara vez salia de casa, excepto cuando debja hacer algtin recado. Por su parte, Toni se asust6 e irrité ante el repliegue de su madre. De alguna manera le parecia que ser refiida era preferible a ser ignorada. Le alarm6é pensar que tal vez habia derrotado a su madre. Un dia su padre le comentd enfadado: «Mira, nifia, no eres el tinico miembro de esta fami- lia que tiene problemas». A Toni empezé6 a preocuparle su ma- dre, algo de lo que nunca se hubiera crefdo capaz. Comenzé a comer mas, sobre todo dulces, pasteles y dénuts. Empez6 a ga- nar peso. Sus amigos se burlaban de ella por parecer gorda. Co- menz6 a vomitar después de comer, para evitar engordar. Si iba a algun restaurante con sus amigos, echaba un vista- zo al aseo de sefioras para vez si gozaba de suficiente privaci- dad para vomitar sin ser vista. Noté que la necesidad de comer iba en aumento y que las cantidades de comida que consum{fa eran cada vez mayores. Los vémitos se tornaron mds y més frecuentes e importantes. Contar con un lugar “seguro” donde poder vomitar se convirtié en una preocupaci6n para ella. Le daba la impresion de que asi saboteaba los intentos de su ma- dre de castigarla. Al cabo de un tiempo Toni ya fue incapaz de saber qué era lo que le resultaba mas gratificante: consumir grandes cantidades de comida, vomitar o la “aventura” de en- contrar una manera solapada de vomitar sin ser descubierta. Se hallaba bien asentada en los vémitos cuando se le hizo eviden- te que vomitando no sdlo evitaba engordar, sino que podia uti- lizarlo para perder peso, incluso para convertirse en la mas delgada de sus amigas. Toni habja sido una adepta-del vomitar sin ser descubierta, pero cuando empezé a adelgazar, esa actividad se hizo percep- tible. Al principio, sus amigas la felicitaron al perder los pri- meros cinco kilos. Después desaparecieron los elogios y em- pez6 a ser objeto de criticas por “ir demasiado lejos” y parecer 59a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.El papel de los padres... les criaron de pequefios. Por ello compensardn a su hijo por la manera en que ellos fueron agraviados de nifios. Por ejemplo, el hijo que se comporté bien, y que tal vez se resintié por ello, ani- mara a la rebeldia en su propio hijo. El que recibié poco afecto y tolerancia, dard a su hijo un afecto ilimitado y le permitiré que se ocupe de sus propios asuntos desde edad muy temprana. El padre compensador puede descubrir un dia que su hijo se ha convertido en un tirano, y entonces convertirse en un re- sentido sirviente de un hijo que carece de limites. Aqui el pro- blema radica en que el padre esté compensando inconsciente- mente al hijo “agraviado”, él mismo, al malcriar a su propio hijo, que nunca fue agraviado. Es probable que el padre compensador se descubra a si mismo (misma) “agraviado” por su propia progenie de la mis- ma manera en que se sintid respecto a sus propios padres. A eso lo llamo el aprieto de “mis padres, yo mismo”, porque co- loca al padre en la misma posici6n insatisfactoria, tanto res- pecto a sus propios padres como respeto a su hijo. Los padres compensadores pueden desarrollar inadvertida- mente en sus hijos desconfianza y un comportamiento obsesivo. Este es un caso de estudio de un padre compensador. ALBA Alba crecié en Costa Rica. Sus padres eran estrictos. Su pa- dre dominaba a su madre, pero su madre dominaba a Alba uti- lizando leyes, obligaciones y reglas acerca de todo, desde la manera de vestirse, hablar, estar de pie y comer, hasta como jugar con sus amigas. Su madre incluso elegia a sus amigas. Cuando Alba se licencié en la universidad se fue a vivir a Estados Unidos. Entré a trabajar en un banco y se casé6 con un compafiero de trabajo. Alba queria desesperadamente tener una hija. Estaba segura de que iba a saber educarla. Le daria todo lo que su madre nunca le dio a ella: posibilidad de elegir, permiso para todo, elogios, afecto, incluso deferencia. Amy, su hija, se convirtid en una nifia independiente, muy buena en los 61Anatomia de la anorexia estudios, con muchos amigos. Pero era dificil y temperamen- tal en casa. A veces Amy daba la impresién de ser igual que la tiranica madre de Alba. No obstante, Amy obtenfa tan buenos resultados en tantos campos que a Alba le parecia que no tenia derecho a criticarla. Crefa haber evitado todos los errores que su madre cometié con ella. Hizo justo lo contrario al criar a su hija. Nunca la hirié de la manera en que lo hizo su propia ma- dre. Apoyo a su hija de todas las maneras en que una madre puede hacerlo. La compensé por todos los agravios que ella habia sufrido de nifia por parte de su madre. Aqui el problema radicaba en que Amy no era Alba. Esta se engafiaba confun- diéndose a sf misma y sus propias necesidades con las de Amy. Habia compensado a la victima equivocada. Amy desarrollo anorexia nerviosa a los quince afios de edad. Cuando Amy cumplié quince afios, se enamoré de un chi- co de su clase. La joven no sabia cémo llamar su atencidn y se decia a si misma: «Qué pena que en esta escuela no haya un curso de ligue». Le sonreia, topaba con él, le preguntaba por los deberes, pero el chico se limitaba a alejarse rapidamente tras contestar muy correctamente a sus preguntas. Amy no sa- bia qué hacer. Una noche, se miré en el espejo, tratando de decidir qué se pondria al dia siguiente. Primero rebuscé entre su ropa en el armario, y luego decidi6é consultar las revistas de moda. Em- pezé con las dos mas populares entre las chicas preadolescen- tes, pero enseguida dedic6 su atencion a las de mujeres. Las hojeé en busca de articulos que hablasen sobre “cémo pescar a un hombre que ni siquiera sabe que existes”. Cuanto mas estu- diaba las revistas, mds examinaba las figuras de las modelos. Se empap6 bien y tom6 notas mentalmente: «Tienen las pier- nas increfblemente largas, deben ser muy altas». Se percaté de que en muchos casos aparecian las medidas y datos de las mo- delos. «jUno setenta y siete! Ahora me lo explico. Pero no en- tiendo cémo pueden estar tan delgadas y tener unos pechos tan grandes. Cuando yo pierdo peso los mios se vuelven mas pe- 62El papel de los padres... quefios. Es donde primero se nota que he adelgazado. No pue- de ser cosa de hacer ejercicio». Amy se acercé al espejo. Se puso bien derecha y se estiré todo lo que pudo. Se calz6 los zapatos de tacén. «Si, un poco mejor», pens6. Tirdé los hombros hacia atrds para sacar pecho, pero sus senos seguian pareciendo pequefios. Y sus piernas no parecian suficientemente largas. Se humedecié los labios y le estampé6 un beso al espejo. «Suficientemente llenos —pensé-. Si no puedo alargarme las piernas, si que puedo adelgazarlas para que parezcan mas largas. Entonces se fijara en mi. Me pondré minis elasticas. Los chicos siempre miran el dobladillo para comprobar hasta dénde pueden ver. -Entonces se fijara en mf -—se repitié en voz alta. Justo entonces Ilamaron a la puerta, suave y dubitativa- mente. «Es ella», pensé con desdén. —Pasa. Su voz reflejé el desprecio que sentia hacia su madre. Amy olvid6 que slo llevaba puesta su ropa interior y los tacones de aguja. A su madre le sorprendi6 el aspecto de su hija. Amy ha- bia perdido cinco kilos, pero antes de eso ya era delgada: me- dia un metro sesenta y site y pesaba cuarenta y ocho kilos. Ahora, con cuarenta y tres ya se pasaba de delgada. A su ma- dre le parecié esquelética. —iY bien? {Qué estas mirando? Su madre, siempre timida, especialmente cuando su hija utilizaba aquel tono molesto, respondié con una pregunta: —jHas perdido peso? Estas demasiado delgada. —Si lees mis revistas de moda verds que no estoy mas del- gada que esas modelos. Siempre tienes que estar preocupdn- dote. Sdlo voy a la moda, eso es todo. El tono de Amy era tan desdefioso que su madre apenas pudo componer una expresi6n de desaprobacién cuando salié por la puerta. Se sintié asustada e impotente. Necesitaba tiem- po para pensar una estrategia con la que hacer frente a ese nue- vo y aterrador problema. 63Anatomia de la anorexia El padre equilibrado La tercera categoria implica el equilibrio por parte de los padres. Este grupo no cae en la primera ni en la segunda tram- pa. Los padres equilibrados mantienen una combinacién de carifio, apoyo, sensibilidad y conciencia de las necesidades de sus hijos. No envian mensajes alarmantes ni apurados a sus hi- jos, y marcan los limites apropiados cuando consideran que éstos estén cometiendo un error. Esta claro que esta categoria es la mas gratificante tanto para los padres como para los hijos. Se trata de un equilibrio dificil de alcanzar, pero que vale la pena intentar. La hija de padres equilibrados no estan predis- puesta a los trastornos alimentarios. Los padres pueden intentar lograr un mayor equilibrio con- centrandose en las necesidades de la hija y mostrando los si- guientes comportamientos: 1. Carifio y calma frente a comportamientos provocadores como saltarse una comida u otros excesos. 2. Autoridad. Tomar la iniciativa, sentar limites y poner re- glas. 3. Autoconfianza, que se expresa a través de un comporta- miento optimista y de hablar en un tono normal; ofrecer apoyo y utilizar expresiones positivas. 4. Comunicacion. Especialmente importante con los temas dificiles, a pesar de los esfuerzos por parte del hijo de des- viar o rechazar el comentario. Es necesario recordar que comunicarse con un hijo no es lo mismo que controlarlo. Modificar la identidad parental Finalmente, cuando un hijo esta enfermo, podemos tener que modificar nuestras técnicas parentales. Los cambios en su 64a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.6. EL SISTEMA FAMILIAR Y EL PAPEL DE LA HIJA ANOREXICA Una familia cambia cuando uno de sus miembros coquetea con la inanicién, y esos cambios suelen seguir una pauta. Cuando se diagnostica por primera vez, la familia se torna an- siosa, se preocupa y suele alarmarse. Son reacciones normales de una familia a la que se le ha comunicado que uno de sus miembros ha desarrollado una enfermedad seria, posiblemen- te crénica, y a veces incluso fatal: la propia y voluntaria des- nutrici6n. La familia lo pasa mal al tener que aceptar que su hija (o hijo) est4 inmersa en un comportamiento tan irracional, desa- tinado y “demente”. La rabia se mezcla con el miedo. A me- nudo los padres y hermanos se descubren en una montafia rusa emocional de miedo-ira-culpabilidad hacia la victima. Los Unicos temas que dominan las conversaciones familiares con los hijos anoréxicos tienen que ver con la comida y la practica de ejercicio. Es corriente que otros miembros de la familia tra- ten de comer mas para “‘animar” a comer al miembro anoréxi- co. A veces, toda la familia, sobre todo la madre, gana peso a fin de intentar con paciencia que coman los afectados. En ultima instancia, la familia acaba descubriendo que to- das esas estrategias han fracasado y que la victima se ha con- vertido en una fuente de ira para todos los miembros. Al con- 66a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Anatomia de la anorexia legio y vieron a su hija de un metro sesenta y siete centimetros de altura, que habja salido de casa pesando cincuenta y cuatro kilos y medio, con aspecto palido y poco cabello. La tiltima vez que la vieron habia sido ocho semanas atrds. La noticia sobre el deterioro de su salud coincidié con la “semana de los padres”, un evento que esperaban llenos de alegria. En el trayecto en coche desde el colegio hacia el hogar hubo una intensa discusién. Myra despotricé acerca de lo in- justos que habian sido en el colegio universitario al suspen- derla hasta que ganase peso, y se eché a llorar. Sus padres la escucharon pasivamente durante las dos primeras horas, inten- tando ver el punto de vista de su hija y dejando de lado su as- pecto demacrado. Myra iba sentada en el asiento de atras. Am- bos padres, que ocupaban los delanteros, evitaban darse la vuelta al hablar con ella. Al cabo de dos horas, su padre interrumpié una de las dia- tribas de Myra diciendo: —Imagino que la postura de la decana es que el colegio de- clina el papel de guardian porque se sienten incapaces de im- pedirte que sigas perdiendo peso. -jTonterias! -replicé Myra-. jEn el campus hay chicas mas delgadas que yo y nadie las ha echado! En ese momento, el padre de Myra, que se habfa detenido en un seméforo, se dio la vuelta, la miré y grité: —jSabes lo que pareces? {Es que no te das cuenta de lo que te has hecho a ti misma? Myra rompi6 a llorar. -No sé por qué todo el mundo la toma conmigo. Si, he per- dido un poco de peso, pero {por qué tanto jaleo? {Es ésa una raz6n para echarme del colegio? ,Qué arreglaran con ello? El padre de Myra se qued6 momentaneamente paralizado ante la légica de su hija acerca del tema secundario de la poli- tica administrativa del colegio, pero se recuperé al recordar el tema principal. —La decisién del colegio de “echarte”, como tii dices, es un 68El sistema familiar... han dicho que tienes un aspecto terrible, 0 es que les pareces normal? Silencio. -Y bien? —repitié—. Qué han dicho de tu aspecto las otras estudiantes? —Dicen que estoy demasiado delgada. —jComprendes la gravedad de todo esto? Se te ha pedido que abandones el colegio. Tus amigas piensan que estds dema- siado delgada, y a mf me da la impresi6n al mirarte de que te estas muriendo de hambre. ;Te parece todo tan raro? —A mi no me parece que estoy tan delgada —dijo Myra man- samente. —Creo que mientes. Creo que sabes perfectamente lo serio que es todo esto y que sientes demasiada vergiienza para ad- mitirlo. La madre de Myra permanecié al margen de este enfrenta- miento, tranquila. Crefa que su marido hablaba con demasiado dureza a su hija y que esa aspereza la “enfermaria” mds. Traté de mediar utilizando lo que le parecié un buen argumento: —Peter, tenemos mucho tiempo para hablar de todo esto en casa. Tenemos un problema o, mejor dicho, Myra tiene un pro- blema, y creo que deberfamos buscar ayuda profesional para ella. Myra la corté en seco: —{,Qué quieres decir con eso de la “ayuda profesional”? Ya vi a un consejero de los servicios estudiantiles y no me hizo sentir diferente. ;Qué crees que podra hacer alguien mas? Silencio. Nadie sabia qué hacer y los comentarios de Myra consiguieron que todos se sintiesen impotentes. Habia ganado la anorexia de Myra. Por lo general, los padres se hallan presentes cuando em- pieza el insidioso comportamiento de pérdida de peso. Existe una zona difusa en la que los padres no saben si se hace nece- 69Anatomia de la anorexia saria 0 no su intervencién. La propia victima puede no ser consciente de que se siente obligada a perder peso y que el ob- jetivo de perder unos pocos kilos ya no existe. Puede que tan- to ella como sus padres sean incapaces de determinar cuando Ja pérdida de peso se convierte en enfermedad. Para entonces, Ja hija ha pasado ya por un periodo de pérdida de peso sin que nadie se opusiese. Y por eso ahora no tolerard un cambio en esa actitud. Los padres lo pasan muy mal al tener que modificar su ac- titud de aceptacién, para pasar a la objecion frente al régimen seguido por su hija. En el caso de Myra, estaba claro. El largo viaje en coche desde el colegio hasta su casa, junto con el diagnéstico del psicélogo del colegio, comprimié el inicio de la lucha entre Myra y sus padres. Ella utilizaba la negacién para defender su enfermedad. Sus padres, armados con la im- presién de observar su “stibito” cambio junto con la categéri- ca afirmaci6n de la escuela de que padecfa anorexia nerviosa, trataron de enfrentarse a ella con la realidad de su situaci6n. Pero el miedo, la ira y la culpabilidad de los padres resultaban ineficaces frente a las desafiantes lagrimas de Myra y su de- presién. Una estrategia que modifique esas pautas requiere una ree- valuacién de las relaciones familiares, psicoterapia individual para Myra, y terapia familiar o terapia de pareja para sus pa- dres. Cémo se ve afectado el sistema familiar por el trastorno En una familia tipica, asi es como responden sus miembros ante la anorexia: La madre suele sentirse inmovilizada, culpable y asustada, y mas adelante se enfadard con su hija, pero una vez pasado el arrebato, 0 expresado, retornard al resto de los otros estados. 70EI sistema familiar... EI padre se halla tipicamente confundido, desconcertado, resentido; siente lastima de sf mismo y esté preocupado por su hij La hija est furiosa, y defiende su comportamiento anoré- xico (alimentacién restringida, practica excesiva de ejercicio) cuando se enfrenta a sus padres. Fieramente independiente y dependiente al mismo tiempo, secretamente se siente avergon- zada de sf misma. Fuera de la familia, se siente facilmente in- timidada por los demas si el tema de conversaci6n no es su ali- mentacién y peso. Dejard que sean otros quienes elijan qué pelicula ir a ver y a quién llamar para salir en grupo. Los hermanos estan enfadados, frustrados, desconcertados y decepcionados respecto a su hermana anoréxica. También se sienten inconscientemente temerosos de que la enfermedad de su hermana les reste atencién familiar, ya que la hermana se convierte en el centro de la familia. Pueden tornarse insultan- tes con ella, como resultado de este miedo, que no tarda en transformarse en celos. Pueden intentar demostrar a sus padres que ellos son mejores hijos, y que los padres no deben “mimar demasiado” a su hermana por ser tan “terca” acerca de lo que come y lo que pesa. Los padres se enfrentan a un doble dilema: 1. {Cuan estrictos 0 tolerantes deben ser con su hija anoréxi- caa la hora de controlar lo que come y la cantidad de ejer- cicio que practica? ;Deben “entrometerse” o “mantenerse al margen”? 2. ,Cémo lidian con el resto de los hermanos cuando reciben quejas al aplicar ambas estrategias? También deben adop- tar una postura consecuente con el resto de los hijos y asignarles un papel respecto a su hermana. Los padres so- portan ademas la carga adicional de tener que equilibrar su atenci6n hacia los otros hijos mientras se concentran en la hija anoréxica. 71a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.El sistema familiar... Crear un equipo parental La primera tarea a la hora de crear un equipo parental sdli- do y eficaz es dejar de lado nuestro ego e identidad. No somos padres desde el alma, por mucho que amemos a nuestros hijos. Ser padre es una combinacién de aptitud y estilo, basado en nuestros propios roles modelo. Todos esos elementos son revi- sables. Cuando los padres hacen de padres con su hija anoré- xica deben hacerlo con una sola voz. Este importante aspecto de cambio requiere mucha comunicacién entre los padres sin que esté presente la hija. Los padres deben resolver sus dife- rencias en privado y ofrecer consejo o sentar limites juntos. Por ejemplo, puede que su hija desee continuar las clases de danza aunque todavia no ha recuperado su peso. Al hablar pri- mero de cual deberd ser su decision, los padres cuentan con la oportunidad de sopesar los pros y los contras de esta actividad sin tener que discutirlos delante de la hija. Si la anoréxica esta siendo criada por padres divorciados, entonces éstos deberan poner a un lado sus diferencias para poder combatir a la anorexia. Es muy importante recordar que la anorexia se convierte en una entidad, en una voz muy po- tente en la mente de la victima. Los padres y los terapeutas son los tinicos que cuentan con el poder oral para competir con esa voz, para apartar a la joven de ella y conducirla hacia la salud. Si la anoréxica esta siendo criada por un solo padre, éste (0 ésta) necesitar4 un sistema de ayuda suplementaria para poder cambiar el estilo de su relaci6n. Se trata de una labor costosi- sima, y la ayuda externa es vital. La escasa tasa de recupera- cién (sobre el 25-35%) podria atribuirse a la infravaloracién de la cantidad de energia y esfuerzo requerido por parte de los padres, terapeutas e incluso hospitales. El concepto mds importante que deben tener siempre pre- sente los padres, los terapeutas y demas personas implicadas es que la anoréxica esté mentalmente enferma. Puede sonar un poco crudo, pero esto ayudaré a los padres y a otros cuidado- 73a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.El sistema familiar... inseguridad esta en ella; cuando siente inseguridad, ansiedad 0 una baja autoestima, pero no consigue relacionar esas emocio- nes hasta con una causa externa (como puede ser sacar malas notas en un examen 0 no ser invitada a una fiesta). A fin de equilibrar el sistema familiar, los padres deben ser agresivos a la hora de animar a su hija demasiado indepen- diente u hostil para que confie en ellos en la cuestién de sus comidas, peso y ejercicio, y para que se fie de su juicio. Aqui no existe margen para equivocarse o para la ambigiiedad en la propia respuesta a una decision que hay que tomar o en una disputa entre padres e hija. No tiene por qué interpretarse como tratamiento injusto 0 duro, sino que mas bien debe con- siderarse como una respuesta firme, expresada con carifio. —Mami, no puedo comerme el pollo, engorda demasiado. —No engorda y necesitas alimentarte para ganar peso. Sé que te asusta pero debes intentar ganar peso, aunque te resulte dificil. Desde el punto de vista de la anoréxica, su pregunta es: «Es esta voz que resuena en mi cabeza y que me dice que no coma mas fuerte que las voces de quienes me rodean?». ;Re- compensara a los padres hacer caso de este consejo? Desde luego que no. Su hija tratara de revolverse, de resistir, de hacer que los padres se sientan culpables. La anoréxica no se da por vencida sin luchar. La lucha puede durar meses. Este periodo de resistencia es el periodo de “prueba”, el tiempo necesario para convertir una confianza débil en un apego positivo y una saludable depen- dencia. El estrés de la lucha puede hacer que los padres se en- frenten entre si, o que los hermanos se enfrenten a la anoréxi- ca oa los padres. La enfermedad trae consigo divisiones en el seno de la familia, a pesar de todo lo que se intente. A este pe- riodo de prueba, cuando la enfermedad ataca el sistema fami- liar, lo denominaremos “conflicto productivo”, como opuesto a divisibilidad aleatoria. 75Anatomia de la anorexia Angustia, negacién y caos en el sistema familiar Resulta mucho mis facil ocultar una enfermedad mental en la familia que hacer lo mismo con una de tipo fisico. Durante horas, 0 incluso dias, los padres pueden evitar la percepcién de una enfermedad mental, sobre todo si su hijo o hija realiza co- mentarios razonables la mayor parte del tiempo, como ocurre en el caso de la anorexia, los trastornos de la ansiedad, las fo- bias, la bulimia e incluso la depresién episddica, por nombrar s6lo unos cuantos. En los padres existe un deseo inconsciente de que la enfermedad ha de formar parte de una adolescencia normal, junto con la impaciencia, la terquedad e incluso el comportamiento caprichoso. Médicamente, este tipo de deseo se denomina negacién. La negaci6n funciona para ocultar la angustia, el miedo y la desesperacién experimentada por la fa- milia cuando se diagnostica la enfermedad, o ésta se “hace en ptiblico”. Esta negacién elevaba las expectativas parentales acerca de su hija a la de una chica “normal”. Convierte su tris- teza en relaci6n con la hija en fastidio, enojo e ira. Esos senti- mientos resultan mas faciles de tolerar pero no facilitan la re- cuperaci6n, sino que crean caos y divisién entre los miembros de la familia. Esos sentimientos también confunden a la pa- ciente identificada, provocando que se retraiga todavia mds profundamente en su enfermedad en busca de proteccién. Su retraimiento puede provocar mas enojo en la familia y acelerar el ciclo de caos. Cuando éste es el caso, normalmente hay que buscar ayuda profesional externa, que realizard las funciones de 4rbitro/in- térprete para la familia. Ello proporciona cierta distancia con respecto al conflicto inmediato para todos los miembros de la familia, con lo que el problema puede ser contemplado desde una perspectiva adecuada. Los hermanos “abandonados”, in- cluso una esposa que ha sido “‘descuidada”, pueden expresar sus sentimientos durante una sesi6n de terapia familiar. Cuan- do un miembro de la familia enferma, el resto no puede con- 16El sistema familiar... vertirse en santo. Para conseguir que tenga lugar un cambio debera crearse una corriente de carifio que alcance a todos los miembros de la familia. Los padres no quieren creer que tienen una hija mental- mente enferma; los hermanos mas jévenes se niegan a creer que su hermana mayor, a la que admiran, sea “defectuosa”. Los hermanos mayores suelen desarrollar un sentimiento de culpabilidad en relacién con su hermana pequefia. Tal vez la descuidaron, la excluyeron o se pasaron intimidandola. La an- gustia y el desasosiego suelen afectar a todos los miembros. Cuando la angustia es insoportable, la negacién la sustituye con expectativas “normales” y enfado dirigidos hacia el miembro de la familia mentalmente enfermo. En el caso de la anoréxica, suele tomar la forma de: «Mientes acerca de lo que comes». También se utiliza el castigo, separando todavia mas a la anoréxica desconfiada de quienes la rodean. Los genios salen a relucir, se vierten lagrimas. La desesperacién se apo- dera de la situaci6n. El “terca y loca” sustituye al “chiquilla perdida y enferma” en las mentes, sensaciones y conversacio- nes de la familia. Si esta reacci6n no llega a ser arbitrada, se convierte en el ciclo crénico del sistema familiar que produce anorexia crénica, asi como otros trastornos psiquidtricos cré- nicos. Una hija anoréxica en la familia se halla bajo la influencia de un trastorno psicolégico 0 psiquidtrico. Debemos entender que no le es posible ver las cosas y reaccionar frente a las si- tuaciones de la manera en que lo hacemos el resto de nosotros. No recordar esto nos separa todavia mas de nuestro contexto comin, nos defrauda, nos hace sentir enfadados y frustrados con la anoréxica, y hace que su recuperacién sea menos pro- bable. Al aumentar la presién sobre la familia para que simultane- amente amen a su hija y puedan mantener una perspectiva acerca de su enfermedad, también es necesario no meterse con ella, insultandola o manteniendo un comportamiento agresivo. 7Anatomia de la anorexia La raz6n por la que la mayoria de las familias se dirigen a los psicoterapeutas en busca tanto de terapia individual como fa- miliar es la abrumadora naturaleza de las demandas de pacien- cia, comprensién y comportamiento “correcto” que la enfer- medad les pide. Necesitan ayuda, supervisién, comprensién, interpretaci6n y consejo de manera continua. Para combatir esta enfermedad, la familia necesitard una enorme energia psi- colégica y muchisimo compromiso. 78a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Anatomia de la anorexia nido problemas con sus amigos, y en casa fue como una madre para su hermana pequeiia (cuatro afios menor). Siempre estaba preocupada por el bienestar de los dems. Era una delicia». La madre explicéd que Kim habia padecido anorexia a los doce afios. Le duré unos ocho meses, pero nunca fue tan grave que necesitase hospitalizacién. Le habfa tratado una psiquiatra in- fantil que le gustaba. Cuando recuperé su peso y empezé a ir al instituto, mantuvo un peso bajo, en esa fina linea entre del- gada y “sospechosa”. Eso mantuvo en guardia a sus padres du- rante cuatro aiios, sin que nunca pudieran descartar la reapari- cién de la anorexia. Cuando fue a la universidad, sus padres se preocuparon, pero no lo expresaron en voz alta. Kim regresé para el dia de Accién de Gracias con tres kilos menos. Ambos padres protestaron, la madre con mas fuerza que el padre. Kim replicé recordandoles que se habian preocupado continuamente mientras estuvo en se- cundaria sin que ocurriese nada. Deseché las protestas como “re: acciones exageradas” ante una fluctuacién de peso normal. Los padres se echaron atrds frente a su regafiina. Después de todo, con la excepcién de su anorexia a los doce afios, Kim siempre habia demostrado ser competente en todo lo que hacia. Esa idea parecia tener sentido para ellos. Tampoco querian creer que Kim pudiera estar otra vez enferma. En ese momen- to de su vida significarfa tener que dejar la excelente universi- dad en que habfa conseguido entrar. Se sintieron muy orgullo- sos de ella cuando le comunicar6n que su solicitud habia sido aceptada. Su madre le trajo el sobre con membrete. Cuando Kim vio aquel sobre tan abultado, grité lena de alegria: «jLo consegui! Este sobre tan grande contiene los formularios de matriculaci6n, los cursos y otros documentos. jEl sobre delga- do s6lo lleva una educada carta de denegacién!». Abrié el so- bre y volvié a chillar: «jSi! {Lo consegui!». Se sintieron orgu- llosos de ella y claro esta, compartieron la noticia con todos los miembros de la familia y amistades. Kim era su hija mayor, la primera en ser aceptada en una universidad de primera. 80Los origenes sociales de la feminidad Cuando Kim regres6 durante las vacaciones de Navidad, ha- bia perdido otros tres kilos y no Ilegaba a cuarenta kilos. Sus pa- dres se enfadaron. Les habia engafiado. A Kim le comunicaron que no podria regresar a la universidad para el trimestre invernal a menos que ganase cinco kilos en las préximas seis semanas. Kim estaba Ilorosa y dijo que reaccionaban con exageraci6n, pero sus protestas no fueron escuchadas. Pasé gran parte del dia en su cuarto. Sus padres sospecharon que hacia gimnasia secre- tamente tras la puerta cerrada. Lo que les sorprendié fueron las llamadas telef6nicas de los chicos que habfa conocido en la uni- versidad. Cuando su madre le pregunté por su popularidad, con- tenta por la oportunidad de poder hablar con Kim sobre un tema distinto del de su peso y apariencia, la joven replic6 que algunos ran “amigos”, y que no queria saber nada de los que se intere- saban por ella romdnticamente. A la madre le sorprendié su in- diferencia hacia esos chicos. Decidié preguntar sobre ello a Kim, en sesién, en mi consulta. —Carifio, ,no te interesan los chicos? Ya sé que no saliste con ninguno mientras estabas en secundaria, pero lo achaqué a tu perfeccionismo acerca de las notas, y asf fue. La madre trataba de sonar positiva y entusiasta, pero le es- taba ofreciendo a su hija una oportunidad de expresar la posibi- lidad de que fuese lesbiana. A Kim no se le pasé por alto, y con un mohin amargo y desdefioso, le respondié con sequedad: —No, madre, no soy lesbiana. Soy... nada. Quiero decir que sexualmente no soy nada. Lo que pasa es que no me interesa, ni tampoco los chicos. —Pero eres tan mona, siempre lo has sido, todo el mundo lo decia, no sdlo tu padre y yo, jy ti también! Asu madre le entristecia lo que acababa de contarle su hija. —Yo nunca me he sentido guapa. Nunca pensé que fuese verdad. Siempre crei que sdlo queriais ser agradables. Y cuan- do lo dices... bueno, soy tu hija. {Qué otra cosa podrias decir? Papa casi nunca dice nada, y cuando lo dice parece forzado, falso. Puede que él sea el mas honesto. 81a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Los origenes sociales de la feminidad en conseguir una apariencia completamente “perfecta”. Son muchas las mujeres que parecen gastar tiempo y dinero persi- guiendo un fisico “perfecto”; dieta, ejercicio y cirugia plastica son s6lo parte de este frenético empefio. {Cudl es la “mejor” apariencia que una mujer puede conseguir? , Y por qué se pone tanto empefio en ello? El ego masculino es bastante fragil en términos de ir tras las mujeres. Si un hombre no ve a una mujer visualmente de- seable, no responderd sexualmente. Por ello resultaria saluda- ble para las mujeres buscar maneras de ser percibidas como sexualmente deseables, a fin de agitar la libido masculina de manera que preserve la especie. Irénicamente, como la socie- dad se va tornando mas andrégina, la libido masculina dismi- nuye ante la carencia de roles definidos y de reglas de conten- cién. Como las mujeres se tornan més afirmativas, la frdgil libido masculina se arruga. Cuando las mujeres pasan a ser menos valoradas por los hombres, y la feminidad lo es también menos por las mujeres, la competicién entre mujeres por el cuerpo mejor sustituye a la competicién por atraer a los hombres. La fuerza original de una feminidad seductora con propésitos de apareamiento ha sido distorsionada por distintos elementos sociales y converti- da en una fuerza femenina en busca de una superioridad fisica no femenina entre las mujeres, dejando a la seduccién —y a los hombres— fuera de lugar. El impulso por el “éxito fisico”, in- cluso bajo su nueva y retorcida forma, huesuda 0 musculosa, sigue reteniendo el poder y la energia del impulso natural de la feminidad seductora. {Qué es lo que ha retorcido ese impulso y por qué? Los pri- meros cambios observables en la figura “ideal” de la mujer Ile- garon a principios de la década de 1950, cuando en las princi- pales revistas de moda aparecieron modelos francesas delgadisimas. Solian tener la piel muy blanca, y Ilevaban el ca- bello negro recogido por detras para afiadir intensidad a su apariencia. Por lo general las mujeres o bien desaprobaban 83Anatomia de la anorexia esta figura ideal o se burlaban de ella, como ocurrié cuando se importé a Twiggy de Inglaterra. Pero las nuevas y delgadisi- mas modelos habfan llegado para quedarse. Las mujeres deja- ron de burlarse de ellas y empezaron a sentir la necesidad de cambiar su propia apariencia, siguiendo el ejemplo de las del- gadas modelos que no dejaban de aparecer mensualmente en las revistas femeninas. Curiosamente, la anorexia siempre ha estado presente, aunque las cifras de afectados eran pequefias y se consideraba una enfermedad bastante rara hasta princi- pios de la década de 1970, cuando empezé a asumir propor- ciones epidémicas en Gran Bretaiia, Estados Unidos (una de cada 250 mujeres), Canada y, ahora, Japon. Esto no ha cam- biado a pesar de que las modas lo han hecho. Y las modelos delgadas tampoco han abandonado las paginas de las revistas femeninas. Cuando el “/ook desalifiado” asom6 sus todavia mas delga- das orejas en el otofio de 1994, las mujeres acabaron por har- tarse, y la industria de la moda se eché atras por Navidades. Nadie del mundo de la moda ha vuelto a hablar de ese estilo. No obstante, las modelos esqueléticas siguen ahi, mientras la industria de la moda continiia pergefiando nuevas razones para explicar por qué prefieren un cuerpo de chico enfundado en ropas de mujer. El efecto de este fendmeno en las mujeres ayu- da a crear trastornos alimentarios. Hace que muchas mujeres acaben odiando sus cuerpos, no porque no sean atractivos para los hombres, sino porque estén perdiendo en la intensa com- peticién entre mujeres por un cuerpo normalmente inalcanza- ble y enfermizamente delgado. Quienes caen en la desespera- cién por alcanzar este objetivo corren el peligro de decantarse hacia el otro lado, y pasar a formar parte de la subcultura psi- coldgica de las mujeres obesas y los tragones compulsivos. Casi todas las chicas j6venes y mujeres estén expuestas a mensajes culturales similares y la mayoria no desarrolla ano- rexia ni ningun trastorno alimentario. Esta claro que la indus- tria de la moda y la cultura pop (incluyendo a las delgadas ac- 84Los ortgenes sociales de la feminidad trices de Hollywood) son sélo una parte de un cuadro mas grande que conforma las razones que socavan la feminidad fi- sica. {De dénde obtienen las jévenes su primer sentido de la fe- minidad? Este tipo de pregunta cuenta con todos los nimeros para entrar a formar parte de la controversia “naturaleza-cultu- ra”. {Sera que el modelo a imitar de la madre, abuela, tia o la hermana mayor proporciona la base sobre la que la joven pue- de comportarse sintiéndose femenina? Tal vez habria que dife- renciar “comportamiento” femenino (manera de vestirse, mo- dales, etc.) de “sentirse” femenina. La mayoria de las chicas asumen que se hardn mujeres aproximadamente como sus ma- dres. Si sus madres parecen satisfechas con su situacién en la vida, esas chicas seran optimistas acerca de sf mismas y de sus futuros. Si sus madres se sienten descontentas, oprimidas, maltratadas, descuidadas o deprimidas, las hijas no tienen ilu- sién por crecer y ocupar esos papeles indeseables. Esas mu- chachas pueden querer identificarse con sus padres, que lo lle- van mejor que las madres. Si las chicas son apoyadas por sus padres, desarrollan con- fianza en si mismas. Si se identifican con el éxito de su madre, entonces su propia busqueda del éxito resultaré menos con- flictiva que si han de identificarse con sus padres. Si esto fue- se asi, deberian abandonar su sentido de la feminidad para po- der triunfar en el “estilo masculino”. Los hijos cuyos padres no actian como mediadores cultu- rales, incluso como censores culturales, son vulnerables a los hiperbélicos mensajes de cualquier cosa, desde los extremos de la musica rap y rock hasta la violencia televisiva y cinema- tografica. El poder de los padres para intervenir frente a los mensajes culturales negativos, insensatos e incluso peligrosos depende de la confianza, el aprecio y la dependencia que han fomentado en sus hijos y recibido de ellos. La figura social- mente “ideal” de las mujeres es uno de esos temas. Los padres desempeiian un papel importantisimo a la hora 85a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Anatomia de la anorexia {Desarrollaria Louise anorexia nerviosa entre la pubertad y la adolescencia tardia? Es probable que nuestra cultura canali- zase su ansiedad y posiblemente su depresién (nifios que saben que son menos felices y que estén menos tranquilos que los otros nifios se deprimen y se sienten inferiores a causa del con- traste) en un trastorno emocional del comportamiento. La ano- rexia es la candidata mas probable, pero también lo podrian ser Ja bulimia, la obesidad, el trastorno obsesivo-compulsivo, la fobia, la sensaci6n de inferioridad, la depresién, la alienacién y otros problemas si no se tratan lo antes posible. Evitar las predisposiciones biolégicas a los trastornos psicolégicos Antes de que un trastorno bioldégico se desarrolle por com- pleto como reaccién al “no sentirse bien” de un nifio, se pue- den tomar varias medidas preventivas. 1. Reconocer el “no sentirse bien” del nifio, sea cual sea la forma en que se identifica miedo, insomnio, timidez, te- mor, ataques de pdnico, dependencia excesiva de estar con uno de los padres, etc. Reconocer como padres que hay que tomarselo en serio, que el nifio no esta actuando. Describir al hijo las sensaciones y preguntarle si le parece que son esas las que tiene. Dejar que hable, y asentir con la cabeza como estando de acuerdo en que “si, eso debe ser terrible”. Eso crea un vinculo entre padres e hijos cuando el comportamiento del trastorno suele separarlos. Este vinculo impide el dolor del hijo al interiorizarse en el subconsciente, tornandose “raro” o desarrollando un comportamiento trastornado. 2. Hablar entre los esposos y con los padres, los amigos, sacer- dotes, 0 con todos a la vez, para obtener apoyo y no sentirse aislados o asustados por el comportamiento del hijo. 96a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Anatomia de la anorexia lo percibird como “deshacerse de grasa” y su pérdida del perfo- do menstrual como una prueba de que esta adelgazando bastan- te. El aspecto esquelético del torso y las extremidades “de- mostrarén” un paréntesis cada vez mayor entre su apariencia actual y el peligro de engordar. Intentar parecer mds femenina pudo ser la razén inicial de empezar a perder peso, pero esa ra- z6n y sus pensamientos de feminidad se han visto oscurecidos por el estado mental obsesivo en el que ahora se halla. Esta sustituci6n implica un gran cambio del interés, que pasa de “interno” a “externo”. La forma extrema en que se da esta in- trospecci6n es un estado narcisista, que coloca una barrera entre uno mismo y los demds. La persona narcisista deja de preocu- parse por los dems, excepto por sus reacciones negativas 0 po- sitivas y las consecuencias que tendran en el narcisista, que es la Unica manera en que la obsesiva se “preocupa” de los demas. La anorexia nerviosa crea un estado mental narcisista 0 au- menta uno ya existente. La mayor parte del tratamiento, que estudiaremos en capitulos posteriores, intenta reducir el estado “narcisista-obsesivo”, esa “introspeccién” extrema que aleja de la capacidad de desarrollar aprecio por los demas. Este cambio suele tener lugar durante la tercera fase de la enfermedad, a lo largo de la “etapa afirmativa” (véase el capi- tulo 3). Una manera de determinar cuanto narcisismo/obsesi- vidad se ha desarrollado es evaluar la intensidad de la rebeldfa y reserva que un sujeto utiliza para defender su enfermedad. ELLEN A Ellen la trajeron a tratamiento cuando tenia catorce afios. Media un metro setenta centimetros y pesaba treinta y dos ki- los y medio. Era muy simpatica extrovertida, y afirmaba que nunca se habfa pesado y que no se preocupaba de su peso. In- cluso ahora podia verse que Ellen debia de haber sido muy guapa con su peso original de cincuenta kilos. Su madre me mostr6 fotos suyas de entonces para hacerme comprender su congoja ante el deterioro fisico de su hija. 100a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.La anorexia y la asistencia a la universidad ¢Tiene que ir mi hija a vivir a la universidad? En primer lugar pongamos atencién a la pregunta. ;Quién debe y quién no debe ir a vivir a un colegio mayor o universi- tario? Esta pregunta es importante en el caso de chicas que cuenten con un historial de trastornos alimentarios, aunque también puede aplicarse a otros problemas emocionales. Em- pezaremos asumiendo que si una familia puede permitirselo, y su hija esta académicamente cualificada para la universidad, entonces debe matricularse. Culturalmente, en Estados Unidos también asumimos que es preferible un colegio mayor o uni- versitario residencial, lejos de casa. No obstante, aunque las condiciones académicas y la economia familiar lo permitan, hay muchos adolescentes demasiado inmaduros emocional- mente para llevar a cabo la ruptura requerida con el hogar. La seguridad de la adolescente, tanto para ella misma como para su familia, es un criterio a tener en cuenta. Pero también hay otros. Hasta qué punto esta preparada para la ausencia del apoyo y afecto diarios, y para el fin de la supervisi6n parental? Las estudiantes de primer afio no son adultas. A los dieciocho 0 diecinueve ajfios de edad siguen siendo adolescentes —en par- te nifias y en parte adultas—, que contintan su lucha entre am- bas polaridades. Existen ciertas demandas que dan paso a una situaci6n irreal que las apoya de manera artificial. En particular, entre las estudiantes de primer afio, y tam- bién entre otras mayores, se dan los excesos a los que llegarén algunas de ellas para demostrar que pueden hacer lo que “papé y mama” nunca les permitieron. Algunos de los com- portamientos que reflejan esos miedos son beber en exceso, vomitar, drogarse hasta perder el conocimiento, hasta la paré- lisis, la ceguera temporal, y otros estados generales no funcio- nales. El miedo a perder la proteccién parental, a desconocer cémo les ird tras la universidad; el miedo a cémo enc: el mundo del trabajo y en sus carreras; el miedo a la intimidad con el sexo contrario; la necesidad de una saludable amistad 109a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.La anorexia y la asistencia a la universidad -,Cémo ha podido ser tan estipida? ;Cémo puede hacerse eso a si misma... y a nosotros? Tras contar esa conversacién durante una sesin de terapia, la madre de Joy le pregunté al terapeuta qué deberfan hacer. Al revisar el historial de Joy con ambos padres, el terapeu- ta concluy6 que Joy hab{a cedido al volver a ganar peso, pue- de que como una concesién ante el enfado de su padre o por- que todavia se sentfa atrapada en su enfermedad. Su apariencia externa era un engajfio, destinado a apaciguar los temores de sus padres. Pero seguia estando enferma, ya que era incapaz de lidiar con sus propios miedos y abreviaba el resto de miedos en ese cajén de sastre del “me siento gorda”. —Joy es una anoréxica crénica -coment6 el terapeuta—. Eso significa que resistiré ante cualquier esfuerzo por cambiar su comportamiento alimentario y su peso con todos sus recursos y energifas. -Tal como lo dice parece que no tenga remedio —-comenté la madre. -No sé si tiene remedio o no. Lo que sé es que hard falta una cantidad enorme de energia para cambiar el tridngulo. Su padre levanté la vista para mirarlo y enarcé las cejas: {Qué quiere decir con eso de “cambiar el tridngulo”? —Ahora mismo, su hija se siente formando parte de un tridngulo isésceles. Ya saben, es el triangulo que tiene dos la- dos largos y otro mas corto que los une. —{,Qué tiene que ver la geometria con la pérdida de peso de mi hija? —inquirié el padre molesto. —Su hija tiene la sensacién de que se trata de ella y su ano- rexia contra el mundo. —Da la impresidn de que esté mds apegada a ella que a no- sotros, 0 incluso al resto de sus actividades. ~Lo esta. -jCémo podemos conseguir que sienta mds apego por no- sotros que por la enfermedad? -Ese es un objetivo muy ambicioso. Competimos con la 113a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.La anorexia y la asistencia a la universidad universidades también se diferencian en la actitud proactiva y reguladora que mantienen en relacién con permitir la perma- nencia en el campus de estudiantes con problemas emocionales y sobre todo, con trastornos alimentarios. Algunas suspenden o expulsan a las estudiantes con ese tipo de trastornos si parecen correr peligro; otras ignoran el tema. Hoy en dia, la cafeteria de la universidad es un sitio muy poco relajado para las estudiantes. Los chicos/hombres no han cambiado demasiado desde la secundaria: comen para satisfa- cer su apetito. La idoneidad o la competitividad simplemente no tienen cabida en sus mentes. Las chicas/mujeres pasan por una experiencia totalmente distinta en la cafeteria. Es un terreno de pruebas para la fuerza de voluntad. Las chicas se fijan en lo que las otras llevan en sus bandejas, en lo que comen y en cuando comen. La comida es un tema de conversaci6én: «Este fin de semana me he pasa- do comiendo en la fiesta de la asociacién. Me costard dos se- manas perder lo que he engordado». Los comentarios autodes- preciativos son comunes: «Cémo me gustarfa tener tu figura». La anoréxica en recuperaci6n es especialmente vulnerable a todas estas conversaciones. Le entran ganas de “volver a ju- gar”. Puede sentir resentimiento. Son muchas las anoréxicas que me han preguntado: «; Por qué debo ganar peso cuando to- das las que me rodean tienen derecho a perderlo?». Ahi es donde los padres parecen estar confusos. Todos asu- mimos con naturalidad que cuando alguien se estd “recuperan- do” esté mejorando y se siente encantado de estar “mejor” de lo que solia estar. Sufre menos, supera una incapacidad y nun- ca desearé regresar a su estado “enfermo”. Para comprender el concepto de “celos” de quienes estan mds enfermos que noso- tros, debemos aplicar un modelo de adiccién. La adiccién mas comtin es fumar. Nadie se altera mas que el fumador que aca- ba de dejarlo cuando otros fuman a su alrededor. Lanza pero- ratas acerca de cémo lo dejé y recrimina el comportamiento de quienes no lo han conseguido. Una parte sustancial de su ener- 117a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Anatomia de la anorexia me dijeron que podrian llegar a sentir miedo y enfado hacia una paciente a causa de sus sintomas letales. Asi pues, hasta principios de la década de 1980 fue una en- fermedad que carecia de un entorno adecuado de tratamiento. Los psiquiatras ambulatorios y los terapeutas no médicos no estaban formados, y los hospitales médicos y psiquidtricos no habjan determinado formas de lidiar con pacientes que se ma- taban de hambre y que consideraban al personal hospitalario como enemigos en lugar de como personas que intentaban ayudarlas. En muchas ciudades surgieron grupos de autoayuda, en ge- neral iniciados por madres de chicas con anorexia. La Ameri- can Anorexic Association (Asociacién Americana Anoréxica) empez6 en Nueva Jersey, de la mano de Estelle Miller; en Bos- ton, Patricia Warner fundé ANAS Anorexia Nervosa and As- sociated Disorders (Anorexia Nerviosa y Trastornos Asocia- dos); en Chicago, Vivian Meehan inicié la ANAD (National Association of Anorexia Nervosa and Associated Disorders, Asociacién Nacional de la Anorexia Nerviosa y Trastornos Asociados); y en Pittsburgh, Anita Sinicrope fundé6 PENED (Pittsburgh Educational Network for Eating Disorders, Red Educativa de los Trastornos Alimentarios de Pittsburgh). Algunos de estos grupos formaron secciones nacionales en otras ciudades a fin de ayudar a los apurados padres y familiares de las anoréxicas. A partir de entonces, las anoréxicas empeza- ron a buscar tratamiento para sf mismas, convencidas por los de- bates ptiblicos en los medios de informacién de que no eran “unas chaladas”. Entre las organizaciones formadas por enton- ces las més notables son la National Association of Anorexia Nervosa and Associated Disorders, o ANAD, situada en High- Jand Park, Illinois; y la American Anorexia/Bulimia Association (Asociacién Americana de Anorexia/Bulimia), o AA/BA, ahora en la ciudad de Nueva York (véase «Apéndice B»). Poco a poco, las asociaciones médicas, psiquidtricas y de los profesionales de la psicoterapia empezaron a prepararse 126a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Tratamientos posibles diera encontrar un terapeuta en quien confiar y con quien tra- bajar. Ainsley era una nifia timida y carilarga, que se comunicaba mediante expresiones faciales (por lo general negativas) en lu- gar de utilizar palabras. Su madre explicaba que en casa «Es como si Ainsley nos pidiese que leyésemos su mente para sa- ber cuales son sus gustos y aversiones. Habla en voz baja y sus frases son breves, normalmente sélo respondiendo a nuestras preguntas. En casa inicia muy pocas conversaciones. Tenia una unica amiga en el colegio, que se cambi6 a otro el afio pa- sado. Ahora parece que no tiene ninguna amiga.» El peso de Ainsley habja disminuido en nueve kilos, pero su médico seguia creyendo que seguramente le irfa mejor con una terapia ambulatoria, a menos que ocurriese una urgencia médi- ca, Ademas, recomendé que los padres viesen a un segundo te- rapeuta que les aconsejase y les instruyese sobre cémo rees- tructurar sus posturas, demandas y limites para facilitar que Ainsley abandonara su comportamiento anoréxico. De hecho, asi crearian un tipo de estructura hospitalaria en casa. Los pa- dres de Ainsley tuvieron pocas resistencias a la hora de rees- tructurar el sistema familiar, con el apoyo del terapeuta, y la pérdida de peso se detuvo durante varias semanas, seguidas de un perfodo de estabilizacin. Finalmente, Ainsley empezé a ga- nar entre medio kilo y un kilo a la semana, hasta que alcanzé su peso normal. El resto de sus problemas de personalidad requirieron de mucho mas tiempo que la resolucién de sus problemas de peso, como suele ocurrir, y Ainsley estuvo en terapia durante dos afios mds tras recuperar su peso normal. MARGO A Margo la enviaron de vuelta a casa desde la universidad como resultado de una pérdida de peso de mas de once kilos que la dejé esquelética. La universidad habia intentado ayu- darla mediante un consejero de los servicios estudiantiles, 131a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Transferencia y creacion... ciente no puede engajiarse o burlarse, sino que hay que des- mantelar su resistencia dejando claro lo que implica el proce- so y la relaci6n terapéutica. Siempre pongo sobre aviso a cual- quiera que viene a mi consulta, como en el caso de Jenny (véase el capitulo 11). —Le resultard muy dificil seguir el tratamiento conmigo. —jPor qué? Porque no sabra quién ser cuando hable conmigo. Esta acostumbrada a ser la responsable, la afectuosa, externamente segura, 0 la tirana. Pero lo que no sabe es cémo recibir ayuda. A menudo la paciente reacciona con una expresién desa- gradable ante las palabras “ayuda” o “recibir”, o ambas. —Su reaccién sugiere que en cinco 0 seis semanas deseara dejar de acudir a las sesiones, cancelarlas por adelantado o abandonar la terapia. —jPor qué iba a querer hacer algo asf? —Porque la pequefia Jenny en su interior, que siempre ha de- seado poder depender de alguien y que ha sido siempre asfixia- da por su pesimismo, empezard a asomar. Primero usted trataré de hablar lo suficiente como para taparla, pero luego ya no po- dra. Empezaré a sentirse inc6moda conmigo, y con la terapia, porque la debilitaré y hard mas fuerte a la pequefia Jenny. Le pondré dificil intentar negar su deseo de dependencia demos- trandole que soy alguien de quien puede depender. Los ojos se le Ilenaron de lagrimas mientras escuchaba lo que le esperaba. —{Siente esa tristeza ahora? La razon por la que se le llenan los ojos de lagrimas e incluso considera la opcién de llorar es porque he dejado un espacio para la pequefia Jenny. Las lagrimas cubrieron las mejillas de Jenny, que bajé la vista al suelo. ~Esas son lagrimas preciosas porque las est4 dirigiendo a alguien mas, no a una habitaci6n vacia. Le hardn sentirse bien. Esa es la Gnica manera en que conseguira algo de mf, en que recibird algo de mf; contard con alguien que la escuchard. 143a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Anatomia de la anorexia Dio varias patadas al suelo. —Me imagino que si se va a poner a actuar como una mo- cosa traviesa debo darme cuenta de ello. Eso no significa que usted no me guste o que nuestra relaci6n esté en peligro. Sélo quiere decir que esta usted mostrandome una parte de sf mis- ma que nunca pudo mostrar en casa con sus padres porque te- mia su reaccion. La transferencia de Jenny era muy intensa. Hacfa poco que la habian dado de alta en el hospital donde la habfan ingresado cuando descendié peligrosamente de peso. El hospital calificé su pronostico de “aceptable”, no muy optimista. Vivia sola en un apartamento que sus padres mantenjan. La veia cinco dias ala semana. Y me dijo de manera muy clara: —Es usted la Gnica persona con la que hablo cada dia. Eso podia tener sus ventajas al igual que sus inconvenien- tes. Cinco sesiones a la semana pueden incrementar los senti- mientos de transferencia de la paciente hasta que la terapia se convierte en un campo de batalla en el que se percibe al tera- peuta literalmente como a los padres de la paciente. Un entor- no asi puede ser de mucha ayuda porque se puede avanzar mu- cho y pronto. No obstante, un nivel de interaccién tan intenso también puede ser una amenaza para los limites de la relacién paciente-terapeuta. Jenny ten{a un sentido estricto de los limi- tes inculcado desde su “distante y adecuada” relacién con sus padres, y por lo tanto verla tan a menudo era un riesgo menor. Una paciente con un sentido menor de los limites no debe vi- sitarse mds de dos veces a la semana. Limites y dependencia La primera cuestién con la que debe enfrentarse el terapeu- ta es comprender cémo mantener sus propios limites y no tor- Narse ansioso, a la vez que permite a la paciente acercarse emocionalmente. El contacto fisico, incluso una palmada en la 148a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.13. LOS PADRES Y LA REPARENTALIZACION Me gustaria tratar las maneras en que los padres pueden apoyar el cambio terapéutico a fin de ayudar a que sus hijas se recuperen de su tenaz alteracién. La mayoria de los sistemas familiares de las anoréxicas cuentan con relaciones caracteristicas que fomentan una conti- nuacién del trastorno. Los miembros implicados cooperan sin saberlo entre si para impedir el cambio, aunque todos estén de acuerdo en que dicho cambio es necesario. Antes de repasar ejemplos de casos que ilustran cambios correctos en los siste- mas familiares, me gustaria hablar de familias que han caido en ciertas trampas. Algunas trampas que impiden el cambio familiar terapéutico A veces todos sabemos la manera correcta de hacer algo, pero nos impedimos hacerlo, tanto si somos conscientes 0 no del impedimento. DOROTHY Y ANNE Anne, hija de Dorothy, desarroll6 anorexia a los catorce 152a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Anatomia de la anorexia de que su tocdlogo no estard precisamente encantado de lo poco que pesa al final del primer trimestre. Tal vez deberia Ila- marle para confirmar las cifras. Su peso final en el parto debe rondar los sesenta y un kilos... como minimo. ,Sabe que el bebé, la placenta y el agua pesan casi siete kilos? En un tono procedente del pasado que casi parecié un gri- to, dijo: -jEso significa que tras el parto pesaré cincuenta y cuatro kilos y medio! —Usted fue la que dijo que queria hacerlo bien y no volver- se loca por ello. —jPero si ya lo estoy ahora! —Eso es lo que la ha asustado desde que descubrié que es- taba embarazada. { Verdad que no la ha sorprendido nada de lo que le he dicho? Respiré hondo. —No. Imagino que queria que me lo dijese usted. No se lo voy a poner facil. —jCudndo me lo puso facil? Se rid. —Sélo queria avisarle. Isabel limit6 su aumenté de peso durante dos semanas mas, hasta que su doctor le dijo que estaba dilatada dos centimetros y que eso ponja en peligro el embarazo. Me lo contd en nues- tra sesién del dia siguiente. Tuve una sensacién de estar corriendo un riesgo que no hab{a experimentado en ajios. En principio, algunos colegas me habjan advertido de que trataba a pacientes que podian morir. Una psiquiatra me dijo: «Steve, ,por qué quieres con- tinuar con una prdactica que es casi para pacientes con tenden- cias suicidas?». Le aseguré que no crefa que se tratase de chi- cas suicidas. No obstante, tuve reuniones con internistas y pediatras para determinar qué sefiales de alarma podrian re- querir procedimientos para salvar la vida a esas pacientes a fin de minimizar la tasa estadistica de muertes de 5-9% exis- 208a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Anatomia de la anorexia También oigo el latir del corazén del bebé. Ahora todo pa- rece tan real. Sé que no sdlo se trata de engordar. Sé que estoy creando a otra persona en mi interior. ANNALYSE Annalyse crecié en una estricta familia de origen aleman que poseia unos almacenes de comercio en una poblacién pe- quefia. Cuando cumplié dieciocho aiios, algunos clientes co- mentaron a sus padres que su hija, que se ocupaba de la caja registradora, parecia extrafiamente delgada. Varios de ellos se interesaron por su salud. Los padres no se habjan fijado en la pérdida de siete kilos, que dejé a Annalyse con cuarenta y un kilos y un metro setenta centimetros de altura. La traté durante cuatro afios, incluyendo temas centrados en si tenia o no derecho a pedir lo que deseaba o a rechazar lo que no queria. Carecia de lenguaje para solicitar, pedir o re- chazar. No podfa hacerlo en casa, y cuando empezé a salir con chicos, uno de ellos la manoseé y ella permanecié sentada, sin hacer nada, lorosa pero quieta. No protestd. Dejé de salir con chicos y empezé a perder peso. Annalyse estaba determinada a ser tan delgada que nadie pudiera considerarla atractiva. Hacia el final del tratamiento, habia ganado peso hasta al- canzar los cincuenta y dos kilos, y podia pedir aquello que queria la mayor parte del tiempo. Su casa era el lugar mas di- ficil para ello pues su familia estaba dominada por la madre de su madre, que s6lo hablaba aleman. Annalyse nunca vio afir- marse a su propia madre, asi que para ella, que carecia de mo- delo a seguir, también era muy dificil afirmarse en casa. A los veintiséis afios se cas6 con un hombre alto, fuerte y ca- tifioso. Jack era el hijo y el socio del negocio de construccién de su padre. Queria tener hijos lo antes posible. Tenfa treinta y cua- tro afios y no querfa ser demasiado viejo cuando los nifios fue- sen adolescentes. Era planificador. Annalyse me llamé pidiendo cita cuando estuvo embarazada de seis meses de su primer hijo. Tenia veintisiete afios y llevaba ocho meses casada. 212a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Anatomta de la anorexia Asintié. —A propésito, {de dénde cree que ha sacado esas ideas acerca de no ser interesante? Cree que es porque est4 casada con un hombre mucho mis interesante que usted? —No. Pero es probable que recuerde que tenia dieciocho afios cuando me sentfa también asf en casa. Siempre cref que mi hermana era mas interesante que yo. —Ahora puede elegir, algo que no pudo hacer en la infancia. Esta usted creando su propia familia. Puede decidir cémo ser considerada por su esposo y sobre todo por sus hijos. Si la ad- miran, entonces mucho mejor para todos. Si la desdefian sera muy perjudicial también para todos. -iY no se dard cuenta de que finjo confianza? —Nuestros hijos nos encuentran creibles. Nuestro comporta- miento consistente es irresistiblemente crefble. Los nifios nece- sitan creer en sus padres o se quedan sin nadie en quien creer. —(, Aunque yo no crea en mi misma? —Si se comporta como si creyese en si misma, y sus hijos creen en ese comportamiento (y lo haran), entonces su con- fianza en usted se torna contagiosa. Usted empezaré a creer en sf misma a pesar de sus dudas iniciales. Después, su autoesti- ma aumentard y todo el mundo se beneficiar con ello. Las anoréxicas recuperadas que experimentan dificultades con el embarazo y sus cambios de peso y apariencia suelen ser una minoria. La mayorfa me envia tarjetas con fotos de sus fa- milias, diciéndome que todo va bien. Postparto: la anoréxica recuperada como madre (Qué clase de madres son las mujeres que padecieron ano- rexia de adolescentes o de jévenes? La respuesta, claro estd, es variada. Todo depende de cémo se las ayud6 a recuperarse de su anorexia, y de cudn carifioso y comprensivo sea su marido. 216a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Asistentes tos acerca del miembro afectado de su familia sin sentirse cul- pables. Suele ocurrir que las estrategias que han sido de ayuda en una familia pueden ser de utilidad para otras familias. Pero los grupos de autoayuda para las propias victimas, los grupos que carecen de un lider profesional, atraen a miembros que tienen intenciones ocultas o inconscientes: «Conseguiré que todas las del grupo aumenten de peso menos yo», 0: «Cui- daré de las otras pero no aceptaré ayuda de nadie». A veces digo que esos grupos son como “ocho terapeutas en busca de una paciente”. No son una buena idea. Los asistentes no profesionales Varias son las trampas que aguardan a los bienintenciona- dos asistentes que trabajen solos con una anoréxica. Es algo que resulta especialmente cierto para el asistente no formado profesionalmente. A esas trampas las Ilamaremos “amores de- saboridos”, 0 “cuidados inquietos”, o “necesidad de rescate”. Todas se desarrollan a partir de los sentimientos experimenta- dos por alguien relacionado con una anoréxica a través de la familia, de la amistad 0 de una institucién (religiosa, escuela, universidad, equipo, asociaciones estudiantiles femeninas, etc.). Ver a alguien que te preocupa matarse de hambre, indife- rente a su propio comportamiento destructivo, suscita todo un espectro de sentimientos: miedo, frustracién, ira, culpabilidad, desesperanza y negacion. El miedo es la primera respuesta mds natural. Cuando ve- mos a alguien en peligro, nos movilizamos de manera natural para ayudarle. Si ignora nuestra ayuda o la rechaza, nos senti- mos frustrados, y tras repetidos intentos por superar esa resis- tencia nos enfadamos con ellos. Tenemos pensamientos como: «Me ha mentido», «Me ha ignorado», «Es demasiado terca», «Cree que no sé de qué estoy hablando», 0: «Cémo se atreve a ignorarme». 221a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Anatomia de la anorexia pabilidad, entonces pueden imitar el estilo terapéutico que he- mos visto anteriormente. Este concepto es todavia mas dificil de explicar a los abuelos. Estos son blancos todavia mas faciles para la resistencia porque no estan familiarizados con la personalidad cotidiana de la ano- réxica, a menos que vivan en la misma casa 0 que la cuiden con regularidad. También ellos quedan intimidados, perdiendo su in- tuicién y sabiduria viscerales cuando realizan comentarios tan bienintencionados como: «Peroz, qué es lo que te sucede? Comes tan poco, tienes un aspecto terrible, jcomo si acabases de salir de un campo de concentracién! {Te has vuelto loca?». Las amistades también pueden ser facilmente intimidadas. Tienen miedo de perder la amistad al enfurecer a su amiga del- gaducha, o de decir algo “mal” y que enferme todavia mas. Al cabo de un tiempo, algunos amigos y amigas adoptan un enfo- que de sentido comtin, verbalizan su preocupacién acerca del aspecto de la amiga y sugieren que deberia ganar peso y con- seguir ayuda profesional. Cuando se ignora este consejo, las amistades se desapegan y a menudo guardan cierta distancia con la anoréxica. Los amigos utilizan estas defensas para mi- nimizar la sensacién de incompetencia y fracaso provocada por la actitud y terquedad de su amiga. Pero deben recordar que no es probable que ellos consigan “curar” a su amiga anoréxica, y que no son responsables 0 ca- paces de ayudar en esta drea. Eso les ayudaré a evitar senti- mientos negativos o temores en relaci6n con su amiga. No obs- tante, deben evitar hablar acerca de sus propias dietas o planes para perder peso, 0, puestos ya en ello, cualquier discusién so- bre el peso o la comparaci6n de los pesos y de las figuras. Los facultativos suelen caer en una trampa distinta. Su co- metido es proporcionar directrices y esperar que las pacientes las sigan. Después de todo, para eso acude una paciente a visi- tarse con el médico: para obtener un diagnéstico, un procedi- miento y directrices. La anoréxica va a visitar al médico, y si €ste descarta cualquier otro problema que pueda ser el respon- 230a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Anatomia de la anorexia fiana hasta ir al retrete a las diez. Por la noche comia un cuen- co de arroz, grano a grano. Lo mismo hacia con las judias ver- des y los guisantes. La cena se alargaba mas de tres horas. A lo largo de los siguientes tres afios intent6 matricularse en universidades menos prestigiosas. Todas la aceptaron. Ini- cié un trimestre en cada una, pero dejé de asistir a las clases a mediados del mismo. Cuando Graham me Ilam6 para concertar una cita, habl6é con voz mecdnica, vacfa de toda expresi6n, entonacién o modula- cién. Llegé vestida sencilla pero pulcramente. No establecié contacto ocular, pero miré en direccién a mi rostro. Sus contes- taciones fueron breves y cautelosas. «Si», «No», «Tres afios», «Dos hermanas», tipicas. Pregunté acerca de su cautela. —jResponde siempre con tanta brevedad? Si. —jSiente apego por alguien? —Por mi madre. —jSe comunica con ella de manera mds expresiva que con- migo? —No. —jCémo siente ese apego o aprecio por ella? —Simplemente esté ahi. No es nada maravilloso. —{ Qué es lo que podria convertirlo en maravilloso? Graham sigui6 sentada en silencio. Era una respuesta de- masiado peligrosa y opt6 por no contestar. Evocaria senti- mientos que no queria sentir. Graham acudi6 regularmente a sus citas durante seis meses de la misma manera més bien descolorida con la que se pre- senté en nuestro primer encuentro. No aumenté de peso. Le hice muchas preguntas de esas que requieren respuestas muy largas para acabar obteniendo respuestas muy cortas. Luego anulé varias citas seguidas, asf que le pregunté: —jQuiere seguir viéndome? No siento ninguna mejoria ni cambio en su pauta de comportamiento, ni siquiera una relaja- cién de su cautela hacia mi. 238