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Casciato, Dennis A y Territo, Mary C. Manual de Oncología Clínica. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2013.
Epidemiología
• El riesgo de sufrir CAP aumenta rápidamente con la edad.
• Un aumento de la mortalidad acompaña al aumento de la incidencia.
• 1991 en E.U.A se registró una tasa máxima de mortalidad ajustada
por la edad de 27 por cada 100 000.
Incidencia de 1% Incidencia de 1%
a los 67 años a los 72 años
(raza negra) (caucásicos)
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Etiología
• Se desconoce la causa del CAP, aunque son varios los
factores que se han asociado a un mayor riesgo:
Demografía
Hormonas
Otros factores
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Demografía
Riesgo
intermedio
• Taiwán • Suecia
• Japón* • E.U.A
• Europa Riesgo
Riesgo menor
máximo
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Los hombres de raza negra se
afectan con una frecuencia
de 30% mayor que los
hombres caucásicos!!!
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Antecedentes Familiares de CAP
• En padre o hermano aumentan el riesgo del paciente
7 veces por encima del de la población general, si se
le diagnosticó a los 50 años.
Familiar de
Riesgo
primer
relativo ÷ 4
grado
Diagnóstico
a los 70
años
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Hormonas y Otros Factores de Riesgo
Disminución del
aporte de vitamina D
Exposición laboral al
cadmio
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Anatomía Patológica
• Adenocarcinoma
Más
frecuente
• CCT
• Carcinoma microcítico
Poco • Carcinoma epidermoide Vesical Linfoma
frecuentes • Sarcoma
Colon Melanoma
Otras
Pulmonar
neoplasias
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Localización
• El CAP tiende a ser multifocal
• Frecuentemente se origina en la zona periférica de la próstata
(cápsula quirúrgica) 75%
• Resección transureteral (RTUP)
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Mecanismo de Diseminación
• La biología de los ACPA depende del grado tumoral.
Metástasis a
distancia sin Metástasis por
afectación cadenas linfáticas
ganglionar
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Anatomía de la Próstata
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Síndromes Paraneoplásicos Asociados
Fibrinólisis Alteraciones
sistémica neuromusculares
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Diagnóstico
Signos y Síntomas
• CAP temprano es asintomático
• Se detecta por tacto rectal (TR) y
concentración plasmática del PSA;
rara vez en RTUP por hiperplasia
• Disuria, tenesmo, nicturia, oliguria,
goteo posmiccional y hematuria
• Aparición súbita y progresión rápida
de obstrucción urinaria
• Dolor lumbar o pélvico Metástasis
• Alteraciones neurológicas como
paraplejía y la incontinencia
Metástasis raquídeas extradurales
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Diagnóstico
Exploración Física
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Diagnóstico Diferencial del
Aumento de Tamaño de Próstata
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• Infección bacteriana • Infección bacteriana,
• Disuria, dolor y fiebre tb, micótica o
• Dolor a la palpación protozoaria
• Próstata sin dureza • Masa similar al CAP
• Urocultivo (+) • Se requiere biopsia
Prostatitis
Prostatitis
crónica y
aguda granulomatosa
Otras Hiperplasia
posibilidades nodular (HPB)
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Fosfatasa
Biopsia
ácida*
Gammagrafía
PSA
ósea
Pruebas
Habituales TC y RM
Diagnósticas
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Pruebas para el Diagnóstico
Pruebas habituales
Análisis de orina
Hemograma completo
PFH y renales
Fosfatasa alcalina
Calcio
Radiografías de tórax
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Antígeno Prostático Específico (PSA)
Falsos positivos:
15% de pacientes con hiperplasia
Serina proteasa y marcador nodular, también en inflamación,
característico de la próstata cirugía o endoscopia prostática.
La biopsia prostática eleva el PSA
durante 6-8 semanas.
Rara vez el cáncer de páncreas,
parótidas o de mama.
Su determinación aumenta
las biopsias y el diagnóstico
Incrementa el rendimiento
del TR y de la afección
limitada al órgano particular
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PSA libre
• Fracción del PSA que no está unida a las antiproteasas del plasma
• Disminución del cociente entre el PSA libre y el PSA total se asocia a
probable CAP
• Pacientes con PSA elevado y sin signos sospechosos en palpación se
recomienda observación tras una biopsia (-) si el cociente PSA libre: PSA
total >25%
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Índices de Densidad del PSA
• Son modificaciones matemáticas del PSA
• La zona de transición (ZT) tiene una localización
central; es una de las partes productoras de PSA y
suele aumentar de tamaño en la HPB
• Ajuste de [ ] plasmática de PSA por el volumen:
– Densidad de PSA = PSA/volumen de glándula
– PSA ZT = PSA/volumen de ZT
Estadificación,
Valor
PSA detección
predictivo
sistemática y
positivo y 4-10 ng/ml ahorro de
negativo
biopsias
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Utilidad Clínica del PSA
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Técnicas de Biopsia
Biopsia 6-12 biopsias de Aspecto hipoecoico en la ERT
(30% isoecoico)
con aguja base, vértice y parte
gruesa PSA >4 ng/ml = 24%
media, a lo largo de
guiada dos líneas laterales
PSA >4 ng/ml + TR sospechoso
por ETR paralelas + lesion hipoecoica = 45%
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Gammagrafía ósea TC y RM
• Positiva • Extensión tumoral a
• Baja probabilidad ganglios o pelvis
• PSA <10 ng/ml • Pared lateral de pelvis en
• Asintomático TR
• Puntuación de Gleason
elevada
• PSA >20 ng/ml
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Sistema de Estadificación TNM
Etapas Clínicas del Cáncer de Próstata
Estadificación del Riesgo
Bajo riesgo: PSA <10 ng/ml, Gleason <=6, estadio clínico I-IIA
Riesgo alto: PSA >20 ng/ml, Gleason 8-10, estadio clínico III-IV
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Factores Pronósticos
Grado tumoral
Sistema de puntuación
Pronóstico
de Gleason
7 8-10
2-6 bien
moderadamente pobremente
diferenciado
diferenciado diferenciado
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Factores Pronósticos
Extensión
Afectaciónde
más de la
glándulas
cápsula
seminales
prostática
Valores de
Herramientas
PSA elevados
predictivas
y su cinética
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Prevención y Detección
Precoz
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Tratamiento
Generalidades y
Filosofía
Evolución
Médicos difieren
El tratamiento prolongada : Enfermedad del
en uso de RT,
de todos los sobrevivencia a 15 adulto mayor
Cirugía,
estadios es años desde el (fallecen por otras
manipulación
controvertido diagnostico incluso afecciones )
hormonal.
sin tratamiento
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Criterios para vigilancia activa
PSA ≤ 10ng/ml
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Cirugía
Estadio T1-T2
Opciones terapéuticas
• Espera vigilante
T1a y T1b: descubren de manera casual • Vigilancia activa
por histología de muestras de RTUP por • Prostactectomía
hiperplasia sintomática radical
T1c: biopsia prostática por concentración • RT
anómala de PSA en paciente con
exploración normal
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Estadio T3
En exploración prostática : afectan a las vesículas
seminales o se extienden localmente mas allá de la
próstata
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Prostactectomía
Retropúbica:
El cirujano hará una incisión empezando justo debajo del ombligo
que llegará al hueso púbico.
Esta cirugía demora entre 90 minutos y 4 horas.
Perineal:
Corte en la piel entre el ano y la base del escroto .
Dicho corte es más pequeño que el que se realiza con la técnica
retropúbica.
Dura menos y ocasiona menos pérdida de sangre.
Es más difícil para el cirujano preservar los nervios alrededor de
la próstata o retirar nódulos linfáticos cercanos con esta técnica
Laparoscópica
• Los métodos laparoscópicos conllevan
realizar varias incisiones más pequeñas y se
usan instrumentos quirúrgicos especiales y
largos para extraer la próstata
• Tiene sus ventajas sobre la Prostactectomía
radica al abierta, incluyendo menos pérdida
de sangre y dolor, estadías más breves en el
hospital y períodos de recuperación más
cortos.
Complicaciones de la
Prostactectomía Prostactectomía Linfadenectomía
radical para la
Radical y la • Incontinencia leve en estadificación
Linfadenectomía 10 a 20% • Linfoceles
• Incontinencia grave 1 • Embolia pulmonar
a3% • Infeccion de la herida
• Potencia sexual 60 a • Linfedema
70 %
Enfermedad Contraindicaciones de
persistente/recurrente Prostactectomía
tras la extirpación radical y
• 10 a 40% Linfadenectomía
• Radioterapia de • Edad fisiológica ≥ 70-75
rescate años
• Metástasis en los
• Riesgo elevado de ganglios pélvicos
recidiva: radioterapia • Enfermedad diseminada
postoperatoria inicial
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RT en Estadios Tempranos (T1 a T3)
Estadios T1 y T2
Otras indicaciones de RT
Tratamiento posquirúrgico de privación
androgénica de un promedio de 6 meses • Situación medica del paciente
a 3 años mejora la supervivencia que impide cirugía
• Afectación ganglionar
Técnica tridimensional conformal y la RT (linfadenectomía )
con modulación de la intensidad mejoran
• Afectación pélvica maligna
resultado
residual tras cirugía prostática
Estadios T3 a T4 : 2 a 3 años de • Riesgo elevado de recidiva
tratamiento posquirúrgico de privación después de PRR
de andrógenos mejoran supervivencia
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Complicaciones RT
7000 cGY administrado en 7 a 8 semanas
Impotencia : 50 %
Estenosis uretral : 1 – 5%
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Tratamiento de Privación Androgénica
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Orquiectomía
Irreversible
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Agonistas de LHRH
Como la leuprorelina y la
goserelina
22,5 mg de leuprorelina
10.8 mg de goserelina
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Combinación de Antiandrógenos con
Agonistas de la LHRH
Prolongación pequeña
de la supervivencia por
bloqueo androgénico
total
Bicalutamida 50 mg
por día v.o.
Casciato, Dennis A y Territo, Mary C. Manual de Oncología Clínica. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2013.
Otros Fármacos
Progestágenos: acetato de megestrol 40 mg v.o. 4 veces al día
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Quimioterapia
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Tratamiento con la Vacuna Autóloga Contra
Células Dendríticas Sipuleucel – T (Provenge)
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Inhibidor de la liasa
del CYP17 abiraterona
MDV3100
(Enzalutamida) inhibidor
de la translocación
nuclear del receptor
androgénico
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Problemas Clínicos Especiales
Citopenias:
Anemia:
afectación de
normocrómica
la medula
normocítica
ósea o por RT
En el tejido
prostático Fibrinólisis
abundan: sistémica y
activadores de CID
la plasmina
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Uropatía Obstructiva y Uremia
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Esclerosis con Huesos Densos en la
Radiografía
Es diagnóstico de CAP
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Extensión Extraósea
Tratamiento con RT
Casciato, Dennis A y Territo, Mary C. Manual de Oncología Clínica. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2013.
Gracias por su atención!!!