Carta de Consentimiento informado

Yo, _____________________________________________________ indico que la Estudiante de

Educación Inicial:___________________________________________ me ha explicado que
realizara un trabajo con mi menor hijo: _________________________________________ el mismo
que consistirá, en realizar observaciones sobre su conducta, entrevista al menor y a sus padres y
aplicación de pruebas psicopedagógicas. Después de obtener los resultados me brindarán
recomendaciones que favorezcan al desarrollo de mi menor hijo.
Se respetará mi decisión de aceptar o no colaborar con el trabajo, pudiendo retirar a mi menor hijo
en cualquier momento, sin que ello implique alguna consecuencia desfavorable para mí.
Por lo expuesto, declaro que:
- He recibido información suficiente sobre el trabajo.
- He tenido la oportunidad de efectuar preguntas sobre el trabajo.
Se me ha informado que:
- Mi participación es voluntaria
- Puedo retirarme del estudio, en cualquier momento, sin que ello me perjudique.
- Mis resultados personales no serán informados a nadie.

Por lo expuesto, acepto formar parte del trabajo.

Trujillo, ___ de _______________ del 2018

__________________________________ ____________________________________
Firma del participante Nombre del (la) evaluador (a)
Teléfono para contactarlo _____________