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Linfoma de Hodgkin

Comprende un grupo diferenciado de neoplasias que se originan casi siempre en una


unica adenopatiao cadena de adenopatias y que se diseminan habitualmentede forma
secuencial a las adenopatias contiguas anatomicamente. Diferncias con el no Hodgkin:
1. se caracteriza morfológicamente por la presencia de unas células neoplásicas gigantes
distintivas denominadas células de Reed-Sternberg, que semezclan con células
inflamatorias reactivas, no malignas.
2. caracteristicas clinicas diferenciadas, incluyendo manifestaciones sistemicas como la
fiebre.
3. patron tipico de diseminacion permite un tratamiento distinto del de la mayor parte de
los linfomas.

Etiología y patogenia: Se ha reconocido desde hace tiempo que las variantes de células LH
de las celulas de RS que se encuentran en el linfoma deHodgkin de predominio linfocitico
nodular expresan marcadores de celulas B, lo que apoya su origen de celula B. estudios
que se han llevado a cabo en celulas de RS microdisecadas obtenidas de casos de linfoma
de Hodgkin tipo celularidad mixta y esclerosisnodular. El analisis de la secuencia del ADN
amplificado de dichas celulas ha mostrado que cada celula de RS de un determinado caso
posee los mismos reordenamientos del gen de las
inmunoglobulinas que sus vecinas y que los reordenamientos de los genes de las
inmunoglobulinas han sufrido hipermutaciones somaticas. Como consecuencia, se esta
ahora de acuerdoen que el linfoma de Hodgkin es una neoplasia que procede de las
células B del centro germinal.
Las celulas de RS son aneuploides pero carecen de las translocaciones cromosomicas que
son frecuentes en otros linfomas B del centro germinal, y tienen patrones de expresion
genica que se parecen poco a las celulas B normales. Los acontecimientos que
transforman las celulas y alteran su aspecto y sus programas de expresion génica están
asociados a El genoma del VEB esta presente en las celulas de RS en hasta el 70% de los
casos del tipo celularidad mixta, y en una pequena fracción del tipo esclerosis nodular, la
integracion del genoma del VEB es identica en todas las celulas de RS en un determinado
tumor, indicando que la infeccion precede a la transformacion y, por lo tanto, puede tener
relacion con esta (celularidad mixta). la hiperactivacion de NF-􀁧B (factor de transcripcion
que normalmente estimula la proliferación de las celulas B y las protege de las senales
proapoptoticas) puede tener una funcion central en la genesis, crecimiento y
supervivencia de las celulas de RS.

Los estudios moleculares han mostrado que se trata de un tumor de origen B.


Clasificacion: 5 subtipos
a) esclerosis nodular;
b) celularidad mixta;
c) predominiolinfocitico;
d) rico en linfocitos, (raros)
e) deplecion linfocitica.(raros)

Morfologia: La condicion sine qua non para el linfoma del Hodgkin es la célula de Reed-
Sternberg (RS), grande (de 15 a 45 μm de diametro) con un nucleo grande multilobulado,
nucleolos excepcionalmente prominentes, y un
citoplasma abundante, en general ligeramente eosinofilo.
Especialmente características son las células con dos
núcleos en espejo o lóbulos nucleares, cada una de las
cuales contiene un gran nucléolo acidófilo (tipo inclusión)
rodeado por una zona clara distintiva; esto le confiere
un aspecto de ojo de búho.

Estadificación clínica de los linfomas Hodgkin y no Hodgkin (clasificación de Ann Arbor)*


Estadio Distribución de la enfermedad
I Afectacion de una unica region ganglionar (I) o afectacion de un unico organo o tejido
extralinfatico (IE)
II Afectacion de dos o mas regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma solo (II) o
con afectacion
limitada de tejidos o de organos extralinfaticos contiguos (IIE)
III Afectacion de regiones ganglionares a ambos ladosdel diafragma (III), que puede incluir
el bazo (IIIS), afectacion limitada de tejido o de órganos extralinfaticos contiguos (IIIE) o
ambas (IIIES)
IV Focos multiples diseminados de afectacion de unoo mas organos o tejidos
extraganglionares, con o sin afectacion linfatica

Rasgos esenciales para distinguirlos: son la morfologia, el inmunofenotipo y la frecuencia


de los elementos neoplasicos (celulas de RS) y la naturaleza
de la respuesta tisular.
1. tipo esclerosis nodular. mas frecuente, tanto en hombres como en mujeres, afecta a las
adenopatías cervicales inferiores, supraclaviculares y mediastinicas, adolescentes o
adultos jovenes, y el pronostico global es excelente. Características: presencia de una
variante particular de la celula de RS, la célula lacunar, es grande y tiene un nucleo
multilobulado con multiples nucléolos pequenos y un citoplasma palido y abundante. En
el tejido fijado con formol, el citoplasma a menudo se retrae,
dando lugar a que las celulas se encuentren en espacios vacios, o en lagunas; presencia de
bandas de colageno que dividen el tejido linfoide en nodulos circunscritos, fibrosis puede
se escasa o abundante, y el infiltrado celular puedemostrar una proporcion variable de
linfocitos, eosinofilos,
histiocitos y celulas lacunares. Las celulas clasicas de RS rara vez se ven. El inmunofenotipo
de la variante lacunar es identico al de lavariante clasica de la celula de RS. Estas celulas
expresan CD15
y CD30 y, generalmente, no expresan antigenos específicos pan-B o pan-T.
2. tipo celularidad mixta: pacientes mayores de 50 anos y representa el 25%, predominio
en varones. Las celulas clasicas de RS sonabundantes dentro de un infiltrado celular
heterogeneo, que incluye linfocitos pequenos, eosinofilos, celulas plasmaticas e histiocitos
benignos, la mayor parte de los pacientes con celularidadmixta tienen enfermedad
diseminada y manifestacionessistemicas.
3. tipo predominio linfocítico: 5%, gran numero de pequenos linfocitosreactivos
mezclados con un numero variable de histiocitos benignos, a menudo con nodulos
grandes mal definidos, eosinofilos, neutrofilos y celulas plasmaticas, son escasos o estan
ausentes, y las celulas de RS clasicas son muy dificiles de encontrar. Dispersa entre las
celulas reactivas se encuentra la variante linfohistiocitica (LH) de la celula de RS, que tiene
un nucleodelicado y multilobulado: palomita de maíz (c. de palomita). El patron tipico de
crecimiento nodularpueda tratar de, una neoplasia de celulas B foliculares (variantesLH
tiene los genes IgH reordenados ysomaticamente mutados). presentan adenopatiacervical
o axilar aislada y tienen un pronostico excelente
El diagnóstico histológico de enfermedad de Hodgkinse apoya en la identificación
definitiva de células de RS o de sus variantes en el marco de unas células reactivas
adecuadas. El inmunofenotipo desempena una funcion
importante para ayudar a distinguir. En todas las formas, la afectacion del bazo, el higado,
la medula osea y de otros organos puede producirse a lo largo de la evolucion y adoptar la
forma de nodulos irregulares que
estan compuestos de una mezcla de celulas de RS y de células reactivas similares a las
observadas en las adenopatias. En la enfermedad avanzada, el bazo y el higado
aumentados de tamano por la infiltracion tumoral.

Clinica: aumento indoloro de tamano de las adenopatías. Jovenes con los tipos
histologicomas favorables tienden a presentar estadios I o II generalmente carecen de
manifestaciones sistemicas. enfermedad diseminada (estadios III y IV) frecuentemente
tienen sintomas sistemicos como fiebre, perdida de peso no explicada, prurito y anemia.
El pronostico tras la aplicacion de radioterapia y quimioterapia intensiva en los pacientes
con esta enfermedad, incluyendo los que tienen enfermedad diseminada, suele ser muy
bueno. Con las modalidades actuales de tratamiento, el estadio clínico es el indicador más
importante del pronóstico. La tasa de supervivencia a 5 anos de los pacientes con estadio
I-A o II-A es cercana al 100%. Inclusoen enfermedades avanzadas (estadio IV-A o IV-B), la
supervivencia libre de enfermedad a los 5 anos es de alrededor del 50%. Supervivientes:
tienen un riesgo mucho mas elevado de desarrollar determinadas neoplasias, incluyendo
cancer de pulmon, melanoma y cancer de mama
Diferencias clínicas
Linfoma de Hodgkin Linfoma no Hodgkin
Mas a menudo localizada en Mucho mas frecuente
un unico grupo axial de la afectacion de multiples
adenopatias (cervical, adenopatias perifericas
mediastinico, paraaortico)
A menudo se disemina Diseminacion no contigua
por contiguidad
Las adenopatias mesentericas Las adenopatias mesentérica
y el anillo de Waldeyer rara y el anillo de Waldeyer estan
vez estan afectados afectados con frecuencia
Es rara la afectacion Frecuente afectacion
extraganglionar extraganglionar

Neoplasias Mieloides
se originan a partir de células progenitoras hematopoyéticas y dan lugar, habitualmente, a
proliferaciones monoclonales que sustituyen a las células medulares normales. 3
categorias generales:
1.En las LMA, las celulas neoplasicas estan bloqueadas en alguna fase precoz del
desarrollo de la celula mieloide.Las celulas mieloides inmaduras (blastos), que pueden
mostrar evidencias de diferenciacion granulocitica, eritroide, monocitica, o
megacariocitica, se acumulan en la medula, reemplazando a los elementos medulares
normales, y frecuentementecirculan en la sangre periferica.
2.Síndromes mieloproliferativos crónicos, el clon neoplasico conserva la
capacidad de sufrir una diferenciacion terminal pero muestra un crecimiento aumentado
o alterado. Con frecuencia existun aumento en uno o mas de los elementos formes
(hematies, plaquetas y/o granulocitos) en sangre periférica
3.síndromes mielodisplásicos, se produce una diferenciacion terminalpero de forma
desordenada e ineficaz, dando lugar alaspecto displasico de los precursores medulares y a
las citopeniasen sangre periferica.
Tanto lossindromes mielodisplasicos como los mieloproliferativos cronicos
a menudo se transforman en un cuadro de leucemia mieloide aguda, y algunos pacientes
se presentan con trastornosque tienen caracteristicas tanto de sindrome mielodisplasico
como de sindrome mieloproliferativo.

Leucemia mieloide aguda: adultos mayores, con


una mediana de edad de unos 50 anos, astenia y palidez, sangrado anormal e infecciones,
en raras ocasiones, la LMA se presenta con una masa tisular (el llamado sarcoma
granulocitico). Idealmente, el diagnostico y la clasificacion delas LMA se basa en los
resultados de estudios morfologicos, histoquimicos, inmunofenotipicos y cariotipicos. De
estas pruebas, el cariotipo es el que mejor predice el pronostico

Clasificación. Las LMA son distintas en lo que respecta a la genética, la línea predominante
de diferenciación, y la madurez de las células. Estas dos ultimas caracteristicas sirven
como base a la clasificacion franco-americano-britanica (FAB), la experiencia ha
demostrado que la clasificación de la FAB tiene un valor pronostico limitado, mientras que
determinadas anomalías cromosómicas recurrentes, la exposición previa a fármacos, y el
antecedente de un síndrome mielodisplásico predicen el mejor pronóstico. Como
consecuencia,
se ha propuesto una nueva clasificacion de la OMS que toma en consideracion distintas
variables. Las categorias de la FAB se usan en la clasificacion de la OMS para los tumores
que carecen de estos factores pronósticos significativos.
Histoquímica. Los casos con diferenciacion granulocitica son tipicamente positivos para la
enzima mieloperoxidasa, que se detecta mediante la incubacion de las celulas con
sustratos de peroxidasa. Los bastones de Auer son intensamente peroxidasa positivos, y
pueden ayudar a detectar supresencia cuando son raros. La diferenciacion monocitica se
demuestra mediante la tincion de esterasas lisosomicas inespecíficas

inmunofenotipo: mayor parte expresa la combinación de antigenos mieloides, como


CD13, CD14, CD15, CD64 o CD117 (c-KIT) El CD33 es expresado por las células
progenitoras pluripotenciales pero lo mantienen los progenitores mieloides. Dichos
marcadores son utiles para distinguir la LMA de la LLA y para identificar las LMA mas
primitivas (p. ej., el subtipo M0). Ademas, los anticuerpos monoclonales reactivos con los
antigenos plaquetarios son muy utiles para el diagnostico del subtipo M7, leucemia aguda
megacariocitica.
Fisiopatologia: se asocian con mutaciones adquiridas de factores de transcripcion que
inhiben la diferenciacion mieloide normal, dando lugar a un acumulo de celulas en fases
precoces del desarrollo. De especial interes es la translocacion t(15;17) en la leucemia
promielocitica aguda, que es consecuencia de la fusion del gen del receptor del acido
retinoico alfa (RARA) en el cromosoma 17 con el gen PML en el cromosoma 15. El gen
uimerico produce unas proteinas de fusion anormales PML/RARA que bloqueanla
diferenciacion mieloide en la fase promielocitica, probablemente inhibiendo la funcion
normal de los receptores RARA. Es de destacar que dosis farmacologicas de acido
retinoico, un analogo de la vitamina A, son capaces de sobreponerse al bloqueo y
permiten la diferenciación terminal de los promielocitos neoplasicos a neutrofilos y la
apoptosis. Debido a que los neutrofilos viven una media de 6 horas, el resultado es la
rapida eliminacion de las células Tumorales

Morfología: los blastos o los promielocitos de la LMA representanmas del 20% de la


celularidad medular. Los mieloblastos (precursores de los granulocitos) tienen una fina
cromatina nuclear, de tres a cinco nucleolos, y finos granulos azurofilos en el citoplasma.
Estructuras caracteristicas enforma de bastones que se tinen de rojo (bastones de Auer)
pueden verse en los mieloblastos o en celulas mas diferenciadas;son especialmente
prevalentes en la leucemia promielociticaaguda, estos bastones se evidencian solo en los
mieloblastos neoplasicos y, por lo tanto, son pistasdiagnosticas utiles cuando estan
presentes. En otros subtipos de LMA predominan los monoblastos, eritroblastos o
megacarioblastos.

Pronóstico. La LMA es una enfermedad devastadora. Los tumores con aberraciones


cariotipicas de buen pronostico (t[8;21])inv[16]) se asocian con una posibilidad del 50% de
supervivencia libre de enfermedad a largo plazo, pero la supervivencia libre de
enfermedad global es solo del 15 al 30% con quimioterapia convencional.