DERRAME PLEURAL

Es una acumulación del líquido en espacio pleural, comprendido entre pleura parietal y
visceral.

Normalmente posee líquido formado por capilares de la pleura parietal y sale por
linfáticos. Se asocia a:

 síntesis excesiva de liquido

 falta de drenaje linfático.

ANATOMIA

La pleura es una membrana serosa que recubre interior de cavidad torácica, siendo
parietal y visceral. Entre ambas hojas se comprende el espacio virtual “cavidad
pleural”, normalmente lleno de líquido (5 - 15ml), este líquido se forma por un balance
entre filtración capilar y absorción linfática donde:

 Arterias; intercostales, pericardio frénicas y frénicas superior

 Linfático; visceral y parietal principal responsable en el drenaje
 inervación; solo la pleura parietal parte costal y borde de diafragmática reciben
inervación de intercostales de modo que el dolor se persive en pared torácica,
mientras que pleura diafragmática parte central se inerva por nervio frénico de
modo que su afectación genera dolor en hombro, vértice pulmonares y cuello.

FISIOPATOLOGIA

el espacio pleural esta ocupado por liquido (5 - 15ml) formado por un ultrafiltrado del
plasma, donde ambas pleuras actúan como membranas semipermeables generando:

 Concentración de glucosa (micromolecula) similar en liquido pleural y plasma

 Concentración de albumina (macromolecula) reducido en liquido pleural

Este líquido constantemente se forma y constantemente se filtra. Por lo que un

derrame ocurre cuando existe alteración de formación o drenaje.

puede alterarse por:

A. AUMENTO DE PRESION HIDROSTATICA: presión dada por el mismo peso del fluido
sanguíneo, que puede aumentar en: ICC, pericarditis constrictiva,
taponamiento pericárdico o sobrecarga de volumen.
Genera trasudado.
B. DESCENSO DE PRESION ONCOTICA: es la presión dada por las proteínas
plasmáticas que tiende a retener agua en el capilar. siendo secundario a:
 síndrome nefrótico
 desnutrición o hepatopatías crónicas.
 C. AUMENTO DE PRESION NEGATIVA DE ESPACIO PLEURAL: ocurre en atelectasias
pulmonares masivas, aunque por si solo no generen el derrame sino que se
acompañen de otras causas sobreañadidas.

D. AUMENTO DE PERMEABILIDAD EN MICROCIRCULACION: cuando existe un

proceso inflamatorio en el espacio pleural ante el cual se generan
“anafilotoxinas” apartir de inmunocomplejos que son fagocitados por
polimorfonucleares y neutrófilos generando:
 prostaglandida que aumenta permeabilidad capilar y dolor.
 exudado

ejemplo: inflamaciones, infecciones, neoplasias. etc

E. DETERIORO DE DRENAJE LINFATICO: mecanismo mas común de la persistencia del

derrame pleural, por obstrucción a nivel de:
Zona sub-pleural
Zona mediastinica.
También en rotura de conducto torácico “quilotorax”

F. MOVIMIENTO DE FLUIDOS DESDE EL PERITONEO: ocurre cuando existen defectos

diafragmáticos de escaso tamaño o através de linfáticos por mediastino
Ejemplos
 ascitis
 obstrucción urinaria
 síndrome de Meigs
 procesos pancreáticos.

Radiológicamente se sospecha si:

 Borramiento del ángulo costofrenico

Posterior en radiografía lateral, visible desde los 75ml
Lateral en radiografía posteroanterios, visible desde 150ml
 opacidad en base pulmonar con línea cóncava o “menisco”, que aparece en
cantidades mayores.

También se puede presentar como:

 derrame sub-pulmonar
 derrame encapsulado, cuando paciente está en decúbito lateral y liquido no se
moviliza. se localiza con ecografía torácica.
 derrame masivo (desplaza mediastino)
Clínicamente, suele tener

 Dolor pleurítico por irritación de pleura parietal

 disnea, en acumulaciones grandes
 fiebre si es de etiología infecciosa.

ANALISIS:

1) bioquímico: distinguir entre exudado y trasudado. por toracosentesis.

trasudado-. Filtrado plasmático con escaso contenido proteico (albumina) y
abecés restos celulares, ocurre en fallo de síntesis y reabsorción de líquido.
 insuficiencia cardiaca.
 cirrosis hepática
 síndrome nefrotico
exudado-. Liquido maso menos denso, generado en procesos inflamatorios, con
alto contenido proteico e inflamatorio.
 derrames paraneumonicos
 derrames malignos
 infecciones virales
 TEP (tromboembolismo pulmonar)
 tuberculosis (frecuente en jóvenes de algunos países)

en sospecha de exudado; “criterios de light”.

 relación proteínas de líquido pleural/proteínas suero > 0,5
 LDH en liquido/LDH suero >0,6
 LDH en líquido mayor de 2/3 del que existe en suero.

en sospecha de trasudado “gradiente proteico”:

 proteico en sangre/proteínas en suero (liquido pleural > 31 g/lt

otros criterios, para trasudado son:

 glucosa
Derrame reumatoide => concentración <30mg/dl
Neoplasias => concentración <60mg/dl
 Amilasa
Aumentada en pancreatitis crónica, ruptura esofágica, neoplasias
 PH
Elevado en derrames para neumónicos
 LDH, colesterol, triglicéridos

Cuando el líquido de la toracosentesis es sanguinolento, se debe de medir los

eritrocitos:
  < 1% no orientativo.
 > 1% orienta a derrame malignos debido a, las 3 “T”:
 Tumor, causa mas frecuente.
 Trauma, puede generar un hemotorax, derrame con eritrocito
mayor al 50%. se debe colocar un “tubo de toracostomia” y s
drena mas de 200ml/h considerar toracostomia.
 TEP (tromboembolia pulmonar)

2) celular según tipo celular nos puede orientar:

Neutrófilos en procesos agudos; neumonías, embolismo, pancreatitis,
tuberculosis inicial.
Mononucleares en procesos crónicos; linfoma, tuberculosis tardia, sarcoidosis,
insuficiencia cardiaca.
Linfocitos (>50%) orienta a origen tuberculoso o tumoral
eosinofilos (>10%) orienta a:
 principalmente aire o sangre en espacio pleural
 derrame pleural benigno por asbesto
 fármacos; nitrofurantoina, metrotrexano.
 parásitos; paragonomiasis

Células mesoteliales (>5%) se descarta pleuritis tuberculosa

3) microbiológico: según tinción GRAM, determinación BAAR (bacilo acido alcohol

resistente) y el cultivo.
Todo realizado sobre liquido de toracosentesis, sin aun así no se llega al
diagnóstico se optara; según sospecha; de:
 Biopsia cerrada o ciega; en sospecha de tuberculosis, 80% de
especificidad para “granuloma caseificante” y si se combina con cultivo
de biopsia, aumenta a 90%.
 Derrame malignos se realizará una “toracoscopia” (técnica quirúrgica
mínimamente invasiva)
 Toracotomía, si aun si no hay etiología se descartara; TEP y se valorara
realización de broncoscopia.

TIPOS DE DERRAMES

A. INSUFICIENCIA CARDIACA: causa mas frecuente de derrame trasudado.

Es bilateral.
Requiere de toracocentesis cuando
 derrame unilateral
  fiebre
 dolor pleurítico
 no sede con tratamiento de insuficiencia cardiaca.

Diagnostico por clínica y confirmarble con presencia de:

 precursor N-terminal del péptido natriurético cerebral mayor a 1500

pg/ml en líquido pleural.

B. DERRAME PLEURAL DE CIRROSIS HEPATICA: principalmente ocurre por pase del

líquido ascítico desde la cavidad abdominal a la pleura por el diafragma.
Secundariamente se asocia a disminución de presión oncotica.

C. DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO: asociada con infecciones bacterianas

pulmonares no tuberculosas. son la causa mas común de exudado y el
seguimiento es por ecografia.
Si es menor de 10mm no se drena, pero si es mayor si, además hay riesgo de
que genere un “empiema” si posee; PH < 7,20 o glucosa < 60 mg/dl. y el
control es ecográfico.
Este, es un líquido purulento con neutrófilos que posee cultivo o tinción GRAM
positiva. Los agentes más relacionados son:
 H. influenzae
 S. aureus

El principal tratamiento es el “tubo de drenaje”, que se colocara ante la

existencia de:

 estadios precoces
 organismos visibles en tinción GRAM
 glucosa menor de 60 mg/dl
 PH menor de 7,20
 derrame loculado.

en un inicio el empiema, está libre en la cavidad, sin embargo con el tiempo

comienza a formar bridas o tabiques, evitando que se drene. se confirma con
ecografía y para facilitar tu drenaje se puede optar por:
 lisis por fibrinoliticos
 toracoscopia y desbridamiento de toda la cavidad
 decorticacion (extirpación del tabique)
D. DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO
Causa mas común de exudado en países “jóvenes” siendo unilateral y debido a
reacción de hipersensibilidad al antígeno.
se puede observar:
 linfocito mayor al 50%, en inicios posee neutrófilos.
 glucosa mayor de 60 mg/dl

su diagnóstico puede darse por:

 ADA (adenosin deaminasa) elevado, aunque también en empiemas,

artritis reumatoide. Es una enzima que interviene en metabolismo de las
purinas, liberando amonio NH3, siendo valor normal en líquido pleural
de 40 o 43U/l. elevándose en enfermedades de respuesta inmune tipo
celular.
en países con alta prevalencia, un exudado con ADA elevado se
considera diagnóstico, en ausencia de “empiema, artritis reumatoide.
 interferón Y (mas especifico); producido por los linfocitos T
sensibilizados hacia TH1, participa en reclutamiento de monocitos y
activación de macrófagos que forman un granuloma alrededor del
micobacterium evitando su diseminación.
 PCR en busca de ADN de micobacterium tuberculosis más especifico.

E. DERRAME PLEURAL NEOPLASICO

Representa:
 segundo tipo de exudado más frecuente
 mayormente relacionado con metástasis de carcinoma de pulmón,
mama y linfoma.
 causa más frecuente de derrame hemático

el diagnóstico es meramente citología siendo mas rentable en

“adenocarcinoma”, aunque si sale negativo y duda persiste se realisa una,
“toracoscopia”.

se debe valorar la quimio pero si no se puede relizar y paciente cursa con

disnea intensa no atribuible a otro, se opta por tratamiento sintomático,
“pleurodesis química”, que puede ser con:

 tetraciclina => doloroso y ya no empleado

 talco => de elección por toracoscopia o toracotomía
 bleomicina => con mayor índice de recidiva

pleurodesis química es un proceso en el cual se genera una unión de pleura

parietal y visceral por fibrosis entre ambas y se recomienda en:
  neoplasia maligna confirmada
 esperanza razonable de sobrevida
 derrames pleurales recurrentes de mas de la mitad del hemitorax
 disnea que mejora con evacuación de liquido
 pulmón que se expande hasta pared torácica.

F. DERRAME PLEURAL LUPICO

exudado bilateral con predominio izquierdo con PH y glucosa normales
Diagnostico con detección de:
 ANA elevado (anticuerpos antinucleares) presente en enfermedades
autoinmunes.
 complemento bajo
 células LE; célula fagocitica (macorfago o neutrófilo) autoinmune que a
fagocitado el material nuclear de otra célula y se observa ocupando su
porción central.
G. DERRAME PLEURAL REUMATOIDE
Caracterizado por
 predominio en varones, unilateral derecho
 exudado con linfocitos
 PH bajo
 glucosa menor de 30 mg/dl
 complemento bajo
 recuento alto de factor reumatoide.

H. QUILOTORAX
Cuando existe rotura del conducto torácico, ocacionado por traumatismos, y
otros por tumores mediastinicos. Se caracteriza por:
 triglicéridos mayor de 110 mg/dl, si esta entre 50 – 110, es dudoso y
mejor detectar la presencia de “quilomicrones” patognomónico.
 aspecto lechoso
Tratamiento
 drenaje endotoracico
 nutrición rica en triglicéridos con acidos grasos de cadena media que
pasa directo a la sangre sin pasar por linfa
 nutrición parenteral
 si secundaria a noplasia; quimio o radioterapia

si persiste 10 – 15 dias se ligara el conducto torácico

Complicaciones
 desnutrición
 inmunosupresión.