Está en la página 1de 61

ASKEP STROKE

Ns. Riki Ristanto, M.Kep


Catatan Penting.....tentang SEL OTAK :
1. Pengguna Glukosa dan Oksigen
terbesar (70%)
2. Kerusakan sel bersifat
IRREVERSIBLE
3. Pengatur kerja fungsi tubuh
4. Nilai normal CBF= 53 ml/100 mg
jaringan otak/menit
PENGERTIAN

• Terganggunya
aliran darah ke
otak
• Terjadi tiba-tiba

Kerusakan
neurologis
di otak
Terganggunya
aliran darah ke
otak

Sumbatan Pecah PD
STROKE HEMORAGIK
 Disebabkan oleh kenaikan
tekanan darah yang akut
menyebabkan pecahnya
PD
 Bisa juga disebabkan
karena penyakit lain yang
menyebabkan
melemahnya pembuluh
darah (aneurisma)
• Bisa intrakranial/ intracerebral
(ruang subarahknoid/dalam
jaringan otak)
• Pecahnya pembulu darah otak
mengakibatkan : perembesan
darah ke dalam jaringan
parenkim otak yg akan
berdampak penekanan,
pergeseran, pemisahan
jaringan otak yg berdekatan,
pembengkakan, sehingga
terjadi infark otak, edema dan
mungkin herniasi
STROKE ISCHEMIC
• Disebut juga stroke oklusif
• Disebabkan oleh
penyumbatan pembuluh
darah otak, oleh:
• Emboli (lemak, udara dll)
• Aterosklerosis (lemak
didinding PD)
• Trombotik (atrial vibrilasi,
ventricle vibrilasi,
hiperkoagulasi pada
polisitemia, arteritis)
• Terjadi pada pembulu darah yang
mengalami oklusi
• Dampaknya adalah terjadi edema
dan kongesti di sekitar oklusi
• Trombosis terjadi pada org tua yg
sedang tidur/bangun tidur
• Terjadi akibat penurunan aktivitas
simpatis dan penurunan TD yg dpt
menyebabkan iskemia cerebral
• Tanda dan gejala neurologis akan
memburuk secara bertahap
setelah 48 jam pasca trombosis
FAKTOR RESIKO SERANGAN STROKE
 Usia: insiden stroke sebanding dengan peningkatan usia, usia > 55 thn
- insidennya
 Hipertensi: tingginya TD sebanding dengan peningkatan serangan stroke
 Jenis kelamin: pria 19% > wanita
 TIA (Transient Ischemic Attack): 60% serangan stroke ischemic dadahului
oleh TIA
 Obesitas: kolesterol tinggi, emboli lemak (saat fraktur)
 Penyakit Jantung: fibrilasi
 Pengguna kontrasepsi oral
 Merokok
 Penyakit DM (kerusakan PD akibat paparan kadar gula tinggi)
 Narkoba (kokain)
 Konsumsi Alkohol
TANDA – GEJALA STROKE HEMORAGIK
• Manifestasi klinisnya cepat
• Mayoritas klien kehilangan
kesadaran (peningkatan TIK)
• Sebelum kehilangan
kesadaran, klien akan
mengalami nyeri kepala dan
dizziness
• Gejala fisik neurologis yang
muncul tergantung pada
tempat perdarahan dan
volume perdarahan
TANDA – GEJALA STROKE ISCHEMIC
• Gejala yang muncul bervariasi, tergantung tempat serangan
iskemik
• Unilateral weaknesses: hemiparesis (lumpuh separuh)
• Unilateral sensory complaints: numbness, paresthesia (mati
rasa)
• Aphasia: gangguan bicara
• Monocular visual loss: gangguan penglihatan salah satu mata
Facial droop
One-sided motor weakness (right arm)
PATOGENESIS STROKE HEMORAGIK
 Hemoragik merupakan penyebab ketiga stroke
 Hipertensi menyebabkan pecahnya arteri dan
menyebabkan perdarahan dan membentuk suatu
massa, menyebabkan desakan jaringan otak dan
peningkatan TIK sehingga fungsi otak terganggu
 Peningkatan TIK menyebabkan ketidaksadaran dan
meninggal
PATOGENESIS STROKE ISKEMIK

• Adanya sumbatan menyebabkan terputusnya aliran


darah otak (Normalnya= 53 ml/100 mg jaringan
otak/menit)
• Penurunan CBF (Cerebral Blood Flow) memicu
proses biokimia yang bersifat eksitotoksik dan
menyebabkan kematian sel saraf
• Gejala yang muncul tergantung pada posisi
otak mana yang mengalami kerusakan/kematian
DIAGNOSIS STROKE
• Proses diagnosis serangan
stroke dapat menggunakan:
• Magnetic Resonance
Imaging (MRI)
• Computed Tomography
Scan (CT-Scan)
• CT-Scan dan MRI dapat
menunjukkan adanya infark (> 2
mm) atau perdarahan (untuk
membedakan jenis stroke)
• Tes kadar Glukosa
• EKG
PROGNOSIS STROKE ISKEMIK

1/3 pasien kembali


Tergantung: tipe
pulih, 1/3 fatal, 1/3
dan luas serangan,
sisanya mengalami
usia, dan tingkat
kecacatan jangka
keasadaran
panjang

Klien yang mendapat terapi dengan tepat


dalam waktu 3 jam setelah serangan, 33%
kemungkinan akan pulih dalam waktu 3
bulan
PROGNOSIS STROKE HEMORAGIK

Tergantung
Infark pada
pada ukuran
spinal cord, jika
hematom,
control motoric
hematom > 3 cm
dan sensasi yeri
dan hematom
terganggu,
yang massive,
prognosis jelek
bersifat lethal
SASARAN TERAPI STROKE
 Terapi yang diberikan  Fase akut (Golden period:
tergantung jenis strokenya 3–6 jam): menghilangkan
(iskemik atau hemoragik) sumbatan/ clots,
 Sasaran: perbaikan aliran menghentikan kerusakan
pembuluh darah otak seluler akibat iskemik/
hipoksia, lanjut dengan
 Berdasarkan waktu Therapeutic window: 12 –
terapinya: 24 jam
 Terapi pada fase akut  Pada stroke hemoragik:
 Terapi pencegahan terapi tergantung latar
sekunder atau belakang setiap kasus
rehabilitasi hemoragiknya
TERAPI STROKE ISKEMIK
TERAPI STROKE HEMORAGIK
ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
Pengkajian:
 Anamnesis
 Usia, jam serangan, kapan terakhir masih terlihat normal
 Keluhan utama: kelemahan anggota gerak sebelah badan, pelo, tidak
dapat berkomunikasi atau penurunan tingkat kesadaran
 Riwayat penyakit saat ini
 Serangan mendadak saat aktivitas
 Awalnya nyeri kepala, gejala kelumpuhan separuh badan
 Riwayat penyakit dahulu
 Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, DM, penyakit
jantung (ACS, fibrilasi), merokok, pengguna kontrasepsi hormonal.
 Pengkajian pemakaian obat-obatan: antihipertensi, antilipidemia
 Riwayat penyakit keluarga
Adanya riwayat keluarga hipertensi, DM, riwayat stroke generasi
sebelumnya
 Pengkajian psiko-sosio-spiritual
 Mekanisme koping klien, adanya perubahan peran, rasa ketakutan dan
kecemasan, pola persepsi dan konsep diri
 Pola tata nilai dan kepercayaan
 Status ekonomi klien, peran social klien
 Pemeriksaan fisik
 Data umum
Keadaan umum, Tingkat kesadaran, GCS
 Fungsi serebri
Status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa
 Pemeriksaan Saraf Kranial:
Saraf I – XII
 Sistem motorik
Hemiplegia-hemiparesis kontralateral, fasikulasi, tonus otot, kekuatan
otot, keseimbangan-koordinasi
 Pemeriksaan reflek
Pemeriksaan reflek dalam dan reflek patologis
 Gerakan involunter
Tic, tremor, dystonia, kejang,
 Sistem sensorik
Gangguan penglihatan, pendengaran, gangguan merasakan sentuhan,
gangguan pengecapan rasa
Pemeriksan B1 – B6
 B1 (Breathing)
Batuk, peningkatan produksi sputum, sesak, penggunaan otot bantu
nafas, peningkatan RR, sianosis, hipoksia
 B2 (Blood)
TD, N, CRT, MAP
 B3 (Brain)
Tingkat kesadaran, fungsi serebri, saraf kranial, motoric, sensorik, reflek
 B4 (Bladder)
Inkontinensia urine
 B5 (Bowel)
Kesulitan menelan, penurunan nafsu makan, inkontinensia alvi
 B6 (Bone)
Kehilangan control volunter, hemiplegia, hemiparesis, ggg mobilitas
fisik
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana Intervensi Selama Fase Serangan Akut:
 Jaga kepatenan jalan nafas dan berikan oksigen sesuai
kebutuhan
 Monitoring TTV
 Pertahankan TD: 150/100 mmHg, untuk menjaga perfusi
jaringan otak
 Lakukan suction untuk membersihkan secret, hindari melakukan
suction > 10dtk pada hidung untuk mencegah terjadinya
peningkatan TIK
 Monitoring TIK utamanya pada 72 jam pertama pasca serangan
 Posisikan pasien dalam keadaan miring dengan bagian kepala
lebih tinggi 15 – 30 derajat
 Monitoring tingkat kesadaran, respon pupil, respon motoric dan
sensorik, respon saraf kranial, reflek.
 Berikan lingkungan yang tenang (batasi kunjungan)
 Monitoring keseimbangan cairan dan elektrolit
 Pertahankan komunikasi dengan klien
 Kolaborasi:
 Pemasangan kateter
 Pemasangan infus
 Persiapkan untuk pemberian obat-obatan: antikoagulan,
antiplatelet, diuretic, antihipertensi, antikejang sesuai resep
Rencana Intervensi Pada Fase Post Acut
 Rubah posisi klien setiap 2 jam sekali (mika-miki), posisi
prone selama 30 menit (sehari 3 kali)
 Berikan perawatan kulit, mulut, dan mata
 Berikan latihan ROM untuk mencegah kontraktur
 Pasangkan stoking antiembolisme dan ganti setiap hari
 Monitoring gag reflek dan kemampuan menelan pasien
 Berikan diet secara bertahap mulai dari diet cair hingga
makanan lunak yang mudah dikunya dan di telan
 Berikan posisi duduk saat makan dengan posisi kepala
sedikit kedepan dan fleksi
 Letakkan makanan pada sisi mulut yang masih normal
Rencana Intervensi untuk perawatan fase kronik
 Ajarkan klien untuk menyentuh dan selalu meggunakan dua sisi
tubuh pada setiap pergerakan (mencegah neglect syndrome dan
resiko injury)
 Ajarkan klien untuk membiasakan scanning lingkungan untuk
mendapatkan gambaran utuh dari lingkungan sekitarnya (klien
hemianopsia)
 Dekati klien dari sisi normalnya
 Tempatkan benda-benda kebutuhan klien pada jarak lapang
pandang kemampuan klien
 Lakukan perawatan mata pada mata klien yang mengalami visual
deficit
 Ajarkan mobilisasi sesuai kemampuan klien
 Berikan intake cairan yang cukup dan makanan tinggi serat
 Dukung klien untuk ekspres feeling
 Dukung kemandirian klien saat beraktifitas
 Berikan atau ajarkan penggunaaan alat bantu gerak (walker)
 Rujuk klien ke speech theraphy
ANALISA DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN PADA KASUS STROKE
No Data Etiologi Masalah
1 Data Subyektif: Penurunan reflek batuk dan muntah Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
 Klien mengatakan sesak nafas (dispnea) Paralisis otot
Data Obyektif:
 Adanya suara nafas tambahan (ronchi,
wheezing, crackle)
 Perubahan pola irama dan frekuensi nafas
 Batuk tidak efektif
 Sianosis
 Kesulitan berbicara
 Penurunan suara nafas
 Sputum berlebihan
 Ortopnea
2 Data Subyektif: Penurunan absorbs cairan sekunder Kekurangan volume cairan
 Haus akibat kelemahan
Data Obyektif: Gangguan menelan
 Perubahan status mental Gangguan tingkat kesadaran
 Penurunan turgor kulit Asupan cairan yang tidak adekuat
 Penurunan jumlah urine
 Kulit dan membrane mukosa kering
 Hematokrit meningkat
 Suhu tubuh meningkat
 Nadi meningkat, TD menurun
 Kelemahan
3 Data Subyektif: Kesulitan mengunyah Ketidakseimbangan nutrisi: kurang
 Klien manolak makan Gangguan menelan dari kebutuhan tubuh
1
 Adanya persepsi ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
 Klien mengatakan adanya perubahan rasa
 Klien mengatakan merasa cepat kenyang
setelah mengkonsumsi makanan
Data Obyektif:
 BB < 20% BB ideal
 Asupan makanan kurang dari kebutuhan
metabolic
 Kehilangan rambut yang berlebihan
 Bising usus hiperaktif
 Kurangnya minat terhadap makanan
 Membrane mukosa pucat
 Tonus otot buruk
 Rongga mulut terluka
 Kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan
atau mengunyah
4 Data Subyektif: Afasia Hambatan komunikasi verbal
Data Obyektif: Disartria
 Tidak ada kontak mataatau kesulitan dalam Ketidakmampuan bicara secara jelas
kehadiran tertentu
 Klien kesulitan mengungkapkan pikiran secara
verbal
 Klien kesulitan mengolah kata-kata atau kalimat
 Klien kesulitan mempertahankan pola
komunikasi yang biasa
 Klien tidak dapat bicara

2
 Ketidakmampuan menggunakan ekspresi tubuh
dan wajah
 Verbalisasi yang tidak sesuai
 Bicara pelo
 Keinginan menolak untuk bicara
5 Data Subyektif: Penurunan aktivitas Konstipasi
 Adanya nyeri abdomen Kelemahan otot abdomen
 Adanya perasaan penuh dan tekanan pada
rectum
 Peningkatan tekanan abdominal
 Mual
 Nyeri saat defekasi
Data Obyektif:
 Perubahan pada suara abdomen
 Perubahan pola defekasi
 Bising usus hipo/hiperaktif
 Distensi abdomen
 Massa abdomen dapat dipalpasi
 Mengejan saat defekasi
 Tidak mampu mengeluarkan feses
6 Data Subyektif: Kerusakan neuromuscular Hambatan mobilitas fisik
Data Obyektif: (kelemahan, paralisis)
 Penurunan waktu reaksi
 Klien kesulitan membolak-balikan tubuh
 Dispneu saat beraktivitas
 Perubahan cara berjalan
 Pergerakan menyentak
3
 Keterbatasan kemampuan melakukan
ketrampilan motoric halus dan kasar
 Keterbatasan rentang pergerakan sendi
 Ketidakstabilan postur tubuh
 Gerakan tidak terkoordinasi
7 Data Subyektif: Kehilangan kemampuan Inkontinensia urine total
Klien tidak menyadari inkontinensia pengendalian sfingter
Data Obyektif:
 Aliran urine konstan terjadi pada waktu yang tak
terduga
 Kurang kesadaran perineal atau pengisian
kandung kemih
 Nokturia
 Ketidakberhasilan terapi refraktori
inkontinensia
8 Data Subyektif: Kerusakan neuromuscular Deficit perawatan diri
Data Obyektif: Intoleransi aktivitas
 Ketidakmampuan untuk mandi Kelemahan
 Tubuh dalam keadaan kotor
9 Data Subyektif: Perubahan penerimaan Gangguan persepsi/ sensori
 Distorsi sensori Penyebaran dan integrase sensori
Data Obyektif:
 Perubahan pola perilaku
 Perubahan kemampuan menyelesaikan
masalah
 Perubahan ketajaman sensori
 Disorientasi
4
 Hambatan komunikasi
 Gelisah
 Konsentrasi buruk
10 Data Subyektif: Perubahan sensasi Kerusakan integritas kulit
Data Obyektif: Hambatan mobilitas
 Adanya kerusakan pada kulit Inkontinensia alvi/ urine
 Invasi struktur tubuh Status nutrisi buruk
11 Data Subyektif: Penurunan tingkat kesadaran Risiko aspirasi
Data Obyektif: Gangguan menelan
 Gangguan menelan Penurunan reflek batuk dan muntah
 Sfingter osefagus bagian bawah yang tidak
kompeten
 Penurunan tingkat kesadaran
12 Data Subyektif:  Hambatan mobilitas fisik Risiko jatuh
-  Perubahan persepsi/sensori
Data Obyektif:
 Adanya penurunan tingkat kesadaran
 Adanya gangguan keseimbangan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN PADA KASUS STROKE


1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d penurunan reflek batuk dan muntah, paralisis otot
2. Kekurangan volume cairan b/d penurunan absorbs cairan sekunder akibat kelemahan, gangguan menelan, gangguan tingkat kesadaran
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d kesulitan mengunyah, gangguan menelan
4. Hambatan komunikasi verbal b/d afasia, disartria, ketidakmampuan bicara secara jelas
5. Konstipasi b/d penurunan aktivitas, kelemahan otot abdomen

5
6. Hambatan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuscular (kelemahan, paralisis)
7. Inkontinensia urine total b/d kehilangan kemampuan pengendalian sfingter
8. Deficit perawatan diri b/d kerusakan neuromuscular
9. Gangguan persepsi/ sensori b/d perubahan penerimaan, penyebaran, dan integrase sensori
10. Kerusakan integritas kulit: ulkus dermis b/d imobilitas total
11. Risiko aspirasi b/d penurunan tingkat kesadaran, gangguan menelan, penurunan reflek batuk dan muntah
12. Risiko jatuh b/d hambatan mobilitas fisik

RENCANA INTERFENSI DIAGNOSA KEPERAWATAN PADA KASUS STROKE


No Diagnosa Kriteria Hasil Rencana Intervensi Keperawatan
1 Ketidakefektifan 1. Batuk klien efektif Tindakan Mandiri
bersihan jalan nafas b/d 2. Klien mampu 1. Kaji keefektifan pemberian oksigen
penurunan reflek batuk mengeluarkan secret 2. Kaji frekuensi, kedalaman, dan upaya pernafasan
dan muntah, paralisis secara efektif 3. Kaji adanya nyeri, batuk tidak efektif, mucus kental, dan keletihan
otot 3. Mempunyai jalan nafas 4. Auskultasi dada untuk mengetahui adanya suara nafas tambahan
yang paten 5. Tentukan kebutuhan penghisapan oral dan trakea
4. Memiliki suara nafas yang 6. Pantau status oksigen pasien (SaO2), status hemodinamik (MAP),
jernih (vesikuler) dan irama jantung pada sebelum dan sesudah penghisapan lender
5. Irama dan frekuensi 7. Catat jenis dan jumlah secret yang dikumpulkan
pernafasan dalam rentang 8. Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung (oksigen,
normal inhaler dll)
9. Informasikan untuk tidak merokok
10. Instruksikan kepada klien tentang batuk dan teknik nafas dalam
untuk memudahkan pengeluaran secret

6
11. Ajarkan klien dan keluarga tentang makna perubahan sputum ,
karakter, jumlah, dan bau.
12. Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran secret
13. Jika klien tidak mampu ambulasi, pindahkan klien posisi klien tiap
dua jam sekali
14. Atur posisi klien yang memungkinkan untuk pengembangan
maksimal rongga dada (semi fowler)
15. Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan secret
Tindakan Kolaborasi
1. Rujuk pada ahli terapi pernafasan, bila perlu
2. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter
3. Lakukan nebulizer ultrasonic
4. Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal
2 Kekurangan volume 1. Klien mengatakan tidak Tindakan Mandiri
cairan b/d penurunan haus 1. Pantau warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan
absorbs cairan 2. Mukosa membrane lembab 2. Pantau hasil lab yang relevan dengan keseimbangan cairan (kadar
sekunder akibat 3. Klien mampu berkeringat hematokrit, BJ urine, osmolalitas serum)
kelemahan, gangguan 4. Turgor kulit kembali < 2 3. Kaji adanya vertigo atau hipotensi postural
menelan, gangguan detik 4. Kaji orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu
tingkat kesadaran 5. Nadi: 60 – 90 kali/ menit 5. Pantau status hidrasi (kelembapan membrane mukosa, kekuatan
6. TD: 100 – 130/ 60 – 90 nadai, tekanan darah ortostatik)
mmHg 6. Timbang BB/ hari dan pantau kecenderungannya
7. Produksi urine 50cc/ jam 7. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output cairan
8. Asupan cairan klien 2500 – 8. Lakukan hygiene oral secara sering
3000 cc/ hari 9. Tingkatkan asupan cairan oral ( sediakan sedotan, buat jus
kesukaan klien, susu, es krim)
Tindakan Kolaborasi

7
1. Laporkan dan catat haluaran urine kurang dari …….ml
2. Laporkan dan catat haluaran urine lebih dari …….ml
3. Laporkan bila ada abnormalitas elektrolit
4. Beri terapi IV sesuai program
5. Pasang kateter urine
3 Ketidakseimbangan 1. Klien mampu Tindakan Mandiri:
nutrisi: kurang dari mempertahan kan BB, atau 1. Tentukan motivasi klien untuk mnegubah kebiasaan makan
kebutuhan tubuh b/d menambah BB pada 2. Pantau nilai lab: alnumin, elektrolit
kesulitan mengunyah, tanggal…. 3. Ketahui makanan kesukaan klien
gangguan menelan 2. Klien mampu menjelaskan 4. Tentukan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
komponen diet bergizi 5. Timbang BB pada interval yang tepat
adekuat 6. Ajarkan metode untuk perencanaan makan
3. Klien menoleransi diet yang 7. Ajarkan klien dan keluarga tentang makanan bergizi dan tidak
dianjurkan mahal
4. Klien melaporkan tingkat 8. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan
energi yang adekuat bagaimana memenuhinya
9. Buat perencanaan makan dengan klien (jadwal makan, lingkungan
makan, kesukaan dan ketidaksukaan makanan)
10. Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan
klien dari rumah
11. Tawarkan makanan porsi besar disiang hari ketika nafsu makan
tinggi
12. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan saat makan
13. Hindari prosedur invasive sebelum makan
14. Suapi pasien, jika perlu
15. Kaji dan dokumentasi derajat kesulitan mengunyah dan menelan
16. Ubah posisi klien semi fowler untuk memudahkan menelan

8
17. Letakkan makanan pada sisi mulut yang sehat untuk memudahkan
menelan.
Tindakan Kolaborasi
1. Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan pemenuhan
kebutuhan nutrisi klien
2. Diskusikan dengan dokter tentang kebutuhan pemberian makanan
melalui slang
3. Konsulkan dengan ahli terapi okupasi untuk klien yang mengalami
kesulitan menelan dan mengunyah
4 Hambatan komunikasi 1. Klien mampu Tindakan Mandiri
verbal b/d afasia, mengkomunikasikan 1. Kaji dan dokumentasikan:
disartria, kebutuhannya pada 2. Jelaskan kepada klien mengapa ia tidak dapat berbicara atau
ketidakmampuan perawat/ keluarga dengan memahami pembicaraan
bicara secara jelas frsutasi minimal 3. Anjurkan kepada klien dan keluarga tentang penggunaan alat
2. Mengkomunikasikan bantu bicara
kepuasan dengan cara 4. Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberi
komunikasi alternative stimulasi komunikasi
5. Dorong klien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk
mengulangi permintaan
6. Berikan penguatan positif dengan sering atas upaya klien untuk
berkomunikasi
7. Anjurkan klien untuk ekspresi diri dengan cara lain dalam
menyampaikan informasi kepada staf dan keluarga
8. Bina kontak satu persatu dengan klien
9. Gunakan kertas, Bahasa tubuh dll untuk memfasilitasi komunikasi
dua arah yang optimal
10. Bicara perlahan, jelas, dan tenang menghadap kea rah klien

9
11. Ketika berbicara, yakinkan bahwa mulut dapat dilihat
12. Dapatkan perhatian klien melalui sentuhan
13. Berikan petunjuk dengan jelas dan sederhana
14. Libatkan klien dan keluarga dalam mengembangkan rencana
komunikasi
15. Berikan perawatan dengan sikap rileks, tidak terburu-buru, dan
tidak menghakimi
16. Dengarkan komunikasi klien dengan penuh perhatian
Tindakan Kolaborasi
1. Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan terapi wicara
2. Bantu klien/ keluarga untuk memperoleh alat bantu dengar/ bicara
5 Konstipasi b/d 1. Pola eliminasi dalam Tindakan Mandiri:
penurunan aktivitas, rentang yang diharapkan 1. Kaji mengenai program defekasi, aktivitas, pengobatan, dan pola
kelemahan otot 2. Feses lunak dan berbentuk kebiasaan klien
abdomen 3. Klien dapat mengeluarkan 2. Kaji dan dokumentasi: frakuensi, warna dan konsistensi feses;
feses tanpa bantuan keluarnya flatus; adanya distensi abdomen.
4. Klien melaporkan 3. Identifikasi factor (tirah baring) yang dapat berkontribusi terhadap
berkurangnya nyeri dan terjadinya konstipasi
mengejan 4. Ajarkan pada klien tentang efek diet (cairan dan serat) pada
eliminasi
5. Tekankan pentingnya menghindari mengejan selama defekasi
(untuk mencegah limbung, perubahan TTV, dan perdarahan)
6. Jelaskan masalah dan asional dari setiap tindakan kepada klien
7. Anjurkan klien untuk meminta obat nyeri sebelum defekasi untuk
memfasilitasi pengeluaran feses tanpa nyeri
8. Anjurkan aktivitas optimal untuk merangsang eliminasi defekasi
klien

10
9. Berikan privasi dan keamanan untuk pasien selama eliminasi
defekasi
10. Sediakan cairan sesuai dengan pilihan klien
Tindakan Kolaborasi
1. Konsultasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan serat dan cairan
dalam diit klien
2. Konsultasi dengan dokter tentang penurunan atau peningkatan
frekuensi bising usus
6 Hambatan mobilitas 1. Klien memperlihatkan Tindakan Mandiri
fisik b/d kerusakan mobilitas 1. Kaji kebutuhan klien terhadap bantuan pelayanan kesehatan
neuromuscular 2. Memperlihatkan 2. Ajarkan klien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas
(kelemahan, paralisis) penggunaan alat bantu 3. Ajarkan dan bantu klien dalam proses berpindah
secara benar dengan 4. Berikan penguatan positif selama aktivitas
pengawasan 5. Ajarkan klien bagaimana mekanik tubuh yang benar saat
3. Melakukan aktivitas beraktivitas
kehidupan sehari-hari
6. Ajarkan dan dukung klien latihan ROM aktif pasif
secara mandiri dengan alat7. Ajarkan membuat jadwal latihan
bantu Tindakan Kolaborasi
4. Berjalan dengan 1. Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program latihan
menggunakan langkah yang 2. Berikan analgesic sebelum memulai latihan
benar sejauh……
5. Klien dapat berpindah
tempat
7 Inkontinensia urine 1. Menunjukkan kontinensia 1. Pantau eliminasi urine, termasuk frekuensi, konsistensi, bau,
total b/d kehilangan urine volume, dan warn ajika perlu
kemampuan 2. Identifikasi factor yang menyebabkan episode inkontinensia
pengendalian sfingter
11
2. Klien mampu berespons 3. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang penyediaan kursi
tepat waktu terhadap buang air, pispot, dan urinal portable
keinginan berkemih 4. Anjurkan klien dan keluarga untuk menetapkan rutinitas berkemih
3. Klien mampu berkemih di pada waktu tertentu berdasarkan pola eliminasi klien
tempat yang tepat 5. Anjurkan klien dan keluarga untuk melakukan perawatan kulit dan
hygiene untuk mencegah kerusakan kulit
6. Ajarkan manajemen eliminasi urine:
a. Ajarkan klien tantang tanda dan gejala infeksi saluran kemih
b. Ajarkan klien untuk segera berespons terhadap keinginan
berkemih
c. Ajarkan klien dan keluarga untuk mencatat haluaran urine
d. Ajarkan klien untuk minum 200 ml cairan saat makan, diantara
waktu makan, dan petang hari
7. Pasang pakaian pelindung/ pengalas, jika perlu
8. Modifikasi pakaian yang mudah dan cepat dilepas
9. Bantu klien untuk eliminasi dan berkemih tepat waktu pada
interval yang diprogramkan
10. Gunakan kekuatan sugesti untuk membantu berkemih
11. Hindari meninggalkan klien di toilet selama lebih dari 5 menit
8 Deficit perawatan diri 1. Klien menunjukkan mampu Tindakan Mandiri
b/d kerusakan melakukan perawatan diri 1. Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu perawatan diri
neuromuscular 2. Mengungkapkan secara 2. Kaji kebersihan mulut dan tubuh klien setiap hari
verbal kepuasan tentang 3. Pantau kebersihan kuku
kebersihan tubuh dan 4. Ajarkan klien dan keluarga menggunakan metode alternative untuk
hygiene oral mandi dan hygiene oral
3. Klien mampu melakukan 5. Dukung kemandirian klien dalam melakukan hygiene, bantu jika
perawatan mulut diperlukan

12
6. Libatkan keluarga dalam pemberian asuhan
7. Fasilitasi klien saat melakukan hygiene
Tindakan Kolaborasi
1. Tawarkan pengobatan nyeri sebelum mandi
2. Gunakan ahli fisioterapi dan terapi okupasi
9 Gangguan persepsi/ 1. Klien mampu berinteraksi Tindakan Mandiri
sensori b/d perubahan secara sesuai dengan orang 1. Kaji lingkungan terhadap kemungkinan bahaya terhadap
penerimaan, lain dan lingkungan keamanan
penyebaran, dan 2. Klien memperlihatkan 2. Pantau dan dokumentasikan perubahan status neurologis pasien
integrase sensori pengaturan pikiran yang 3. Pantau tingkat kesadaran klien
logis 4. Identifikasi factor yang menimbulkan gangguan persepsi sensori
3. Klien mampu 5. Pastikan akses terhadap penggunaan alat bantu sensori (alat bantu
menginterpretasikan dengar, kacamata)
gagasan orang lain dengan 6. Tingkatkan jumlah stimulus untuk mencapai input sensori yang
benar sesuai
4. Klien mampu 7. Orientasikan klien pada orang, tempat, waktu, dan situasi dalam
mengkompensasi deficit setiap interaksi
sensori dengan 8. Beri satu arahan yang sederhana dalam satu waktu pada klien
memaksimalkan indra yang 9. Tarik perhatian klien melalui sentuhan
tidak rusak 10. Jangan memindahkan barang-barang di dalam kamar klien tanpa
memberitahukan klien
Tindakan Kolaborasi
Rujuk klien ke pusta terapi okupasi
10 Kerusakan integritas 1. Menunjukkan Tindakan Mandiri
kulit: ulkus dermis b/d penyembuhan luka: 1. Kaji luka:
imobilitas total penyatuan ujung luka/ a. Lokasi, luas, kedalaman
penyusutan luka b. Adanya eksudat (kekentalan, warna, bau)
13
2. Drainase purulent dan bau c. Ada/ tidak granulasi
luka minimal d. Ada/ tidak jaringan nekrotik (warna, bau, banyaknya)
3. Tidak ada lepuh dan e. Ada/ tidak perluasan luka ke jaringan bawah kulit/ membentuk
maserasi pada kulit saluran sinus
4. Nekrosis tidak ada 2. Inspeksi luka pada setiap mengganti balutan
5. Eritema disekitar luka 3. Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan, tanda-tanda
minimal dehisensi atau eviserasi pada luka
6. Klien dan keluarga 4. Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topical
menunjukkan rutinitas 5. Lakukan perawatan luka
perawatan kulit 6. Lakukan massage di area sekitar luka untuk merangsang sirkulasi
Tindakan Kolaborasi
1. Konsultasi pada ahli gizi tentang makanan TKTP
2. Rujuk ke perawat terapi enterostoma
11 Risiko aspirasi b/d 1. Klien menunjukkan Tindakan Mandiri
penurunan tingkat kemampuan menelan 1. Auskultasi suara paru sebelum dan sesudah makan
kesadaran, gangguan 2. Klien menoleransi asupan 2. Pantau tanda-tanda aspirasi selama proses pemberian makan
menelan, penurunan oral dan secret tanpa 3. Pantau tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek muntah, dan
reflek batuk dan aspirasi kemampuan menelan
muntah 3. Mempunyai bunyi paru 4. Berikan waktu klien untuk menelan
yang bersih dan jalan nafas 5. Sediakan kateter penghisap di samping tempat tidur klien dan
yang paten lakukan penghisapan selama makan, jika perlu
6. Libatkan keluarga selama klien makan
7. Berikan dukungan dan penenangan
8. Tempatkan klien pada semi fowler atau fowler tinggi saat makan
dan 1 jam setelahnya
9. Posisikan miring bagi klien yang tak mampu posisi semi fowler,
dengan bagian kepala ditinggikan

14
10. Potong makanan kecil-kecil
11. Berikan makanan dalam jumlah sedikit
Tindakan Kolaborasi
1. Sarankan konsultasi kepada ahli patologi bicara
2. Konsulkan pada ahli terapi okupasi
12 Risiko jatuh b/d 1. Klien tidak jatuh Tindakan Mandiri:
hambatan mobilitas 2. Klien dan keluarga mampu 1. Identifikasi factor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan
fisik menciptakan lingkungan (penurunan kesadaran, deficit motoric dan sensorik)
yang aman 2. Lakukan pengkajian risiko jatuh pada klien
3. Klien dan keluarga mampu 3. Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan
mengidentifikasi risiko yang potensi jatuh
meningkatkan kerentanan 4. Pantau cara berjalan, keseimbangan, dan tingkat keletihan pada
terhadap jatuh saat ambulasi
4. Klien dan keluarga mampu 5. Reorientasikan klien dengan realita dan lingkungan sesegera
menghindari cedera fisik mungkin jika diperlukan
akibat jatuh 6. Bantu klien saat ambulasi, minta bantuan orang lain jika klien
sempoyongan
7. Jika klien beresiko jatuh, tempatkan klien di ruangna dekat dengan
meja perawat
8. Sediakan alat bantu untuk berjalan (tongkat, wolker)
9. Gunakan restrain fisik untuk membatasi risiko jatuh
10. Berikan penerangan yang adekuat
11. Sediakan alat pemanggil bantuan bagi klien yang memerlukan
bantuan
12. Atur tata letak barang-barang di tempat yang mudah dijangkau
klien
Tindakan Kolaborasi

15
1. Kolaborasi dengan ahli farmasi bila ada obat yang memberikan efek
samping klien jatuh (obat yang berefek hipotensi ortostatik)
2. Rujuk ke ahli fisioterapi untuk latihan cara berjalan, dan latihan fisik
untuk memperbaiki mobilitas, keseimbangan, dan kekuatan.

16

También podría gustarte