NEUMOTORAX

Un neumotorax es la presencia de aire en la cavidad pleural que

ocasiona el colapso parcial o completo del pulmon por la acumulacion de

aire en el espacio pleural. Este trastorno debe sospecharse en todo

traumatismo cerrado de la pared toracica. El neumotorax puede ser

cerrado o abierto. El asociado a traumatismo se acompana de hemotorax,

un cuadro que se llama hemoneumotorax.

Tipos de neumotorax

Neumotorax cerrado

El neumotorax cerrado se asocia a herida externa. La forma mas

comun es el neumotorax espontaneo, que es la acumulacion de aire en

el espacio pleural sin precedente aparente. Esta causado por la rotura

de pequenas vesiculas (blebs) pulmonares situadas inmediatamente

por debajo de la pleura visceral. La causa de las vesiculas se

desconoce. Este trastorno se da frecuentemente en varones delgados,

fumadores de cigarrillos de entre 20 y 40 años de edad. En esta

afeccion existe una tendencia a la recidiva.

Lesiones traumaticas

frecuentes del torax y sus mecanismos

MECANISMO DE LESION

LESION ASOCIADA MAS HABITUAL

Traumatismo cerrado

Golpe con el volante al torax

Fracturas costales, torax pendulante, neumotorax,

hemoneumotorax, contusion cardiaca, contusion pulmonar,

taponamiento cardiaco, desgarro de vasos grandes

Lesion del hombro causada por el cinturon de seguridad

Fractura de clavicula, dislocacion del hombro, fracturas

costales, contusion pulmonar, contusion pericardica,

taponamiento cardiaco

Lesion por aplastamiento (p. ej., maquinaria pesada,

aplastamiento del torax)

Neumotorax y hemoneumotorax, torax pendulante, desgarro y

rotura de grandes vasos, disminucion del retorno venoso al

corazon con disminucion del gasto cardiaco

Traumatismo penetrante

Herida de bala o de objeto punzante en el torax

Neumotorax abierto, neumotorax a tension, hemoneumotorax,

tamponamiento cardiaco, lesion esofagica, desgarro traqueal,

desgarro de grandes vasos

Cuidados urgentes:

Traumatismo toracico

ETIOLOGIA

VALORACION DE LOS HALLAZGOS

INTERVENCIONES

Cerrado

Respiratoria

Inicial

Accidente de coche

Atropello de peaton

Caida

Asalto con objeto romo

Aplastamiento

Explosion
Penetrante

Cuchillo

Bala

Palo

Flecha

Otras armas

■ Disnea, distres respiratorio

■ Tos con o sin hemoptisis

■ Cianosis de cara, boca, lecho ungueal, membranas

mucosas

■ Desviacion de la traquea

■ Aire audible por la herida del torax

■ Disminucion de los ruidos respiratorios en el lado de la

lesion

■ Disminucion de la saturacion de oxigeno

■ Secreciones espumosas

Cardiovascular

■ Pulso rapido y filiforme

■ Disminucion de la presion arterial

■ Presion del pulso estrechada

■ Presion arterial diferente en los dos brazos

■ Venas del cuello distendidas

■ Ruidos cardiacos apagados

■ Dolor toracico

■ Ruidos cardiacos sincronicos con auscultacion de crujidos

■ Arritmias

Hallazgos superficiales
■ Equimosis

■ Abrasiones

■ Herida abierta del torax

■ Movimiento asimetrico del torax

■ Enfisema subcutaneo

■ Asegurar una via aerea permeable

■ Administrar oxigeno a flujos elevados con mascara sin reinhalacion

■ Establecer un acceso endovenoso con dos cateteres de calibre grande. Iniciar recuperacion
de liquidos según necesidad

■ Eliminar coagulos para acceder a la herida

■ Cubrir la herida aspirativa del torax con cinta adhesiva de

material no poroso en sus tres lados

■ Estabilizar los objetos enclavados con apositos abultados. No sacarlos

■ Valorar cualquier lesion importante y tratarla adecuadamente

■ Estabilizar los segmentos de costillas flotantes con la

mano y aplicar posteriormente trozos largos de cinta

adhesiva horizontalmente a lo largo y ancho de la zona

pendular

■ Colocar al paciente en posicion de semi-Fowler o sobre el

lado afectado si su respiracion es asi mas facil despues de

haber descartado una lesion de columna vertebral

Evolutiva

■ Control de constantes vitales, nivel de conciencia,

saturacion de oxigeno, ritmo cardiaco, estado respiratorio,

volumen de miccion

■ Anticipar la intubacion en caso de distres respiratorio

■ Liberar los apositos si aparece neumotorax a tension una

vez se ha cubierto la herida aspirativa del torax

Otras causas de neumotorax cerrado son:

1. Lesion pulmonar por ventilacion mecanica.

2. Lesion pulmonar por insercion de un cateter en subclavia.

3. Perforacion del esofago.

4. Lesion pulmonar por costillas rotas.

5. Rotura de vesiculas o bullas en pacientes con EPOC.

Neumotorax abierto

El neumotorax abierto aparece cuando el aire entra al espacio pleural a

traves de una abertura de la pared toracica (fig. 27-5, B). Las

principales causas son punaladas, heridas de bala y toracotomias

quirurgicas. A una herida penetrante del torax se la denomina a

menudo herida succionante del torax.

Un neumotorax abierto debe cubrirse con un aposito ventilado. (Un

aposito ventilado es aquel que esta asegurado por tres de sus lados,

dejando el cuarto lado sin fijar.) Esto permite al aire escapar a traves

de la abertura disminuyendo la posibilidad de neumotorax a tension. Si

el objeto que causa la herida abierta del torax esta aun en su sitio, no

debe extraerse hasta que este presente el medico. El objeto

impactante debe estabilizarse con un aposito abultado.

Cuidados urgentes: Lesiones

toracicas

LESION

DEFINICION

MANIFESTACIONES CLINICAS

TRATAMIENTO DE URGENCIA

Neumotorax

Aire en el espacio pleural

Disnea, disminucion del movimiento de la pared toracica

afectada, disminucion o ausencia de murmullo vesicular en el

lado afecto, hiperresonancia a la percusion

Insercion de un cateter toracico con sistema de drenaje

toracico

Hemotorax

Sangre en el espacio pleural, normalmente se da junto con el

neumotorax

Disnea, disminucion o ausencia de murmullo vesicular,

matidez a la percusion, shock

Insercion de un cateter toracico con sistema de drenaje

toracico, autotransfusion de sangre recogida, tratamiento de la

hipotension si es necesario

Neumotorax a tension

Aire en el espacio pleural que no sale. El aumento continuo de

la cantidad de aire desplaza los organos mediastinicos y

aumenta la presion intratoracica (vease la fig. 27-6)

Cianosis, necesidad de aire, agitacion violenta, desviacion de

la traquea hacia el lado sano, enfisema subcutaneo, distension

de las venas del cuello, hiperresonancia a la percusion

Urgencia medica: descompresion con aguja seguida de

colocacion de insercion de un tubo toracico con sistema de

drenaje toracico

Torax pendular

Fractura de dos o mas costillas adyacentes en dos o mas sitios

con perdida de la estabilidad de la pared toracica

Movimiento paradojico de la pared toracica, distres

respiratorio, hemotorax asociado, neumotorax, contusion

pulmonar

Estabilizar el segmento pendular con intubacion en algunos

pacientes; fijar el torax con cinta adhesiva; oxigenoterapia;

tratar las lesiones asociadas; analgesia

Taponamiento cardiaco

La sangre se acumula rapidamente en el saco pericardico,

comprime el miocardio, porque el pericardio no se distiende, e

impide el efecto correcto de bombeo del corazon

Ruidos cardiacos distantes y apagados, hipotension, venas del

cuello distendidas, aumento de la presion venosa central

Urgencia medica: pericardiocentesis con reparacion quirurgica

segun lo apropiado

Enfermedades de la pleura. A, fibrotorax resultado de un exudado

inflamatorio y del derrame pleural. B, neumotorax abierto resultado

del colapso del pulmon por lesion de la pared toracica y entrada de

aire exterior.

Neumotorax a tension

El neumotorax a tension es un neumotorax que acumula

rapidamente el aire en el espacio pleural, determinando una elevacion

de la presion intrapleural con gran tension sobre el corazon y los

grandes vasos. Puede ser resultado de un neumotorax cerrado o

abierto (fig. 27-6). En una herida abierta del torax, un colgajo puede

actuar como una valvula unidireccional; asi el aire puede entrar

durante la inspiracion y no puede salir con la espiracion. La presion

intratoracica aumenta, el pulmon se colapsa y el mediastino se

desplaza hacia el lado sano, que queda comprimido posteriormente. A

medida que la presion aumenta, el gasto cardiaco se altera por la

disminucion del retorno venoso y por la compresion de la vena cava y

la aorta. El neumotorax a tension puede ocurrir con la ventilacion

mecanica y los esfuerzos de reanimacion. Tambien puede ocurrir

cuando los tubos de drenaje se clampan o se obturan en un paciente

con un neumotorax. En este caso, desclampar o desobstruir los tubos

soluciona el problema.

El neumotorax a tension es una urgencia medica con repercusiones

cardiacas y respiratorias. Si la tension del espacio pleural no se libera,

el paciente puede morir por falta de debito cardiaco e hipoxemia

grave. Las enfermeras y los medicos estan aprendiendo a colocar

agujas de gran calibre y tubos de drenaje en la pared toracica para

liberar el aire atrapado.

Hemotorax

El hemotorax es la acumulacion de sangre en el espacio intrapleural.

A menudo se asocia con neumotorax abierto, lo que se denomina

hemoneumotorax. Las causas del hemotorax incluyen el traumatismo

toracico, la neoplasia pulmonar, las complicaciones de la terapia

anticoagulante, el embolismo pulmonar y la rotura de adherencias

pleurales.

Neumotorax a tension. Cuando la presion pleural en el lado

afectado aumenta, se produce un desplazamiento del mediastino

con compromiso cardiaco y respiratorio.