Evaluación pediátrica OT

Observación clínica

Nombre: __________________________ Diagnóstico:

Fecha de Nacimiento:
_______________________ cuidador:
_________ DOE: _________
_______________________ Teléfono #:
Edad: __________
________________________ Correo electrónico:
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Significativa Historia / Médico:

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medicamentos:
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alergias:
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Equipo de adaptación / adaptaciones actuales:

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Otras terapias:
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observaciones:
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Habilidades Asistir _ Tasa de respuesta Las interacciones sociales _ Comportamiento _ _

adecuada _ apropiadas _ _ _ _ WNL arrojar _ retirado _ _ presente inexistente _ _
inconsistente _ impulsivas retrasos leves amigable conversador apropiada agresiva _

distractible _ alerta retrasos moderados _ _ frustra con facilidad

graves retrasos
_ letárgico
_ Que no responde

Nivel de Actividad _ Cooperación _ _ adecuada con El conocimiento de los eventos ambientales _ _ por lo

algunas indicaciones _ con general moderadamente _ _ en ocasiones inexistentes

WNL _ _ activa
pasiva numerosas indicaciones _ resiste

Conciencia de los demás _ _ Fiabilidad de las puntuaciones _ El pronóstico de la intervención terapéutica

adecuada justas _ pobres _ buena cuestionable _ pobres favorable _ _ _ vigilado desfavorable

_ Inexistente

Evaluaciones llevadas a cabo:

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BUEN MOTOR

La dominancia de la mano La traducción funcional En mano Manipulación _ _ Shift _ _ funcional

izquierda _ _ derecha _ _ _ independiente funcional independiente con independiente con la

con la ayuda _ la ayuda _ _ incapaces ayuda _ _ incapaces

_ ambidiestro incapaces

Oposición _ _ Agarrar Espacio Web abierta _ _ _ cerrada

funcional herramienta descansaba en el espacio web

_ Palmar supinate _ radial transversal
independiente con la
palmar comprensión _ pronate digitales _
ayuda _ _ incapaces trípode estática _ trípode dinámico

Coordinación Bilateral _ _ / Rotación Complejo sencilla _ _

funcional independiente con funcional independiente con la
la ayuda _ _ incapaces ayuda _ _ incapaces

MOTOR GRUESO

El tono muscular _ La fuerza muscular _ _ La movilidad funcional _ Reflejos _ _ Bilateral de la extremidad superior _ _

_ hipotónica buena feria _ pobres _ _ independiente con integrado buena feria _ pobres

hipertónica _ la ayuda _ incapaces

ausente
normales

De pie / saltar en un pie _ _ apropiado Salto _ _ retrasó la Escaleras _ _ retrasó la Saltarse _ _ apropiado

para la edad tardía edad apropiada edad apropiada para la edad tardía

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Sentado Balance: Estático Dinámica Tolerancia actividad

_ normales _ normales _____ minutos

_ bueno _ bueno
_ justa _ justa
_ pobres _ pobres
_ rastro _ rastro

Equilibrio de pie: Estático Dinámica Tolerancia actividad

_ normales _ normales _____ minutos

_ bueno _ bueno
_ justa _ justa
_ pobres _ pobres
_ rastro _ rastro

INTEGRACIÓN SENSORIAL
Procesamiento Sensorial
_ gravitacional _ postural

La modulación sensorial _
_ vestibular _ auditivo _
orales _ táctil _ visual _
buscador sensorial que evita _ _
olfativo _ gustativa
sensorial sensorial en estado

latente
_ Defensiva sensorial / hiper-sensible

Percepción Visual / MOTOR

Deficiencias visuales _ Sigue Moving Target _ Ojos convergen _

horizontalmente _ verticalmente _
Si _ No
ninguno
diagonalmente _ periféricamente
_ Lleva gafas _ lleva
contactos _ otro

Ojos divergen _

Localiza visualmente Si _ No

_ Pizarra de papel a _ de libro en

papel

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HABILIDADES SOCIALES

Juega con sus Juega con los juguetes Juega en patio / Gimnasio _ _
compañeros _ _ funcional funcionales _ _ _ funcional independiente con la
independiente con la independiente con la ayuda _ _ incapaces
ayuda _ _ incapaces ayuda _ incapaces

Fruncidos / organiza los materiales necesarios para la actividad
funcional _ _ _ independiente con la ayuda _ incapaces
ayuda _ _ incapaces
actividad finaliza _ _ funcional independiente con la
funcional _ _ _ independiente con la ayuda _ incapaces
Soluciona un problema una actividad funcional

Observa Precauciones de seguridad Participa en individuo o grupo funcional Ocio _ _ _ independiente

funcional _ _ _ independiente con la con la ayuda _ incapaces
ayuda _ incapaces

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Se lava las manos Dries _ _ Dedo Feeds _ _ Las bebidas de paja _ _ Las bebidas Copa _ _
funcional independiente con funcional funcional independiente funcional
la ayuda _ _ incapaces independiente con la con la ayuda _ _ independiente con la
ayuda _ _ incapaces incapaces ayuda _ _ incapaces

Feeds auto funcional el uso de Conjuntos en marcha de comidas Contenedores / Manipula broches de la ropa funcional _
utensilios _ _ _ independiente con Utensilios _ _ funcional independiente con la ayuda _ _ _ _ independiente con la ayuda _
la ayuda _ incapaces incapaces incapaces

Traslados desde y hacia Aseo _ _

funcional independiente con la ayuda
_ _ incapaces

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Preocupaciones de los padres:

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Diagnóstico / Impresiones:
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Recomendaciones: Terapia Ocupacional es recomendada: ____

Terapia Ocupacional no es recomendada: ____

Frecuencia: ________________ Duración: _________

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evaluador Fecha

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